Patienten-Faxanmeldung (0212 547-2028)

Städtisches Klinikum Solingen gGmbH
Zentrale Notfallambulanz
Chefarzt Dr. P. Tralls
tralls@klinikumsolingen.de
Gotenstraße 1 · 42653 Solingen
Patienten-Faxanmeldung (0212 547-2028)
Ungeplante/ notfallmäßige Einweisung
Datum:
Uhrzeit:
____.____.______
___:___
Einweisende Praxis/ Einricht. (Stempel):
Patientenname:
_______________
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Geschlecht :
♀ □ ♂□
GB-Datum:
____.____._______
Rückrufnummer Praxis/ Einricht. bei Fragen:
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(z.B. infektiös, SS,
bes. Allergien)
Behinderungen/
Sonstiges:
___________________________________
Einweisungsgrund:
_____________________________________________________
□ Transportmittel:
□ Notarzt
□ RTW
□ KTW
□ Taxi
□ Selbst/ Angehörige
□ Stat. Behandlung in Klinik für __________________________________ erforderlich
□ Abklärung, ob stat. Behandlung erforderlich / □ Folgende Maßnahmen erforderlich:
____________________________________________________________________
 Tel. Kontakt ZAE jederzeit möglich! Koordinierende Pflegekraft ZAE:
0152 09004936
Direkter Arztkontakt (Mobilruf zuständiger Arzt ZAE) via Telefonzentrale: 0212 547-0
Auszufüllen im Städt.
Klinikum Solingen:
Triage-Tel 17-557
□
Schockraum-Tel 17-550
□
Info an:
Ärztlicher Leiter ZAE
Stellv. ÄL (Innere)
Stellv. ÄL (Chirurgie)
Allgemeinchirurg v.D.
Neurochirurg v.D.
Unfallchirurg v.D.
Internist v.D.
Psychiatr. Konsildienst
Neurolog. Konsildienst
Erreicht:
17-621
17-770
17-212
17-675
17-850
17-676
17-702
17-607
17-757/ 808
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Bemerkung SKS Patientenmanagement:
06/2009
Fax entgegengenommen
(HZ): ____