(Microsoft PowerPoint - Vorlage Anforderungsschein Risikofaktor f

Anforderungsschein für Labordiagnostik
Einsender: Stempel des Therapeuten
Probenkennung:
Patientenname:
____________________________
Vom Labor auszufüllen:
Geburtsdatum:
____ / ____ / ____
Synotexx-Labornummer: ________
Probenbezeichnung: _____________
Probeneingang: ____ / ____ / ____
Rechnungsadresse:
Name:
____________________________
Strasse:
____________________________
PLZ / Ort:
____________________________
Profil Risikofaktor für Arteriosklerose (HPLC):
Homocystein in Plasma
€ 38,20
(alle Preise verstehen sich inklusive der gesetzlichen Mehrwertssteuer)
Datum / Unterschrift: _____________________________