Anforderungsschein Chimärismusanalyse IKT Ulm

Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm
Helmholtzstraße 10, 89081 Ulm/Donau
Prof. Dr. med. H. Schrezenmeier
Einsender
Chimärismusanalyse
Dr. med. P. Schauwecker und Kollegen
Helmholtzstraße 10
89081 Ulm
Tel. 0731 / 150 - 625
Fax 0731 / 150 - 545
Patient / in
Akkreditiert nach DIN EN ISO 15189
Kostenträger
□ GOÄ-Rechnung an Einsender/Klinik
Diagnose
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Klinische Angaben
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Granulozytengabe
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SLT-Gabe
Infektiös
 ja
Dringende Indikation
 nein
Transplantationsdatum ...........................
Probenabnahme
Spender-Name / ID-Nr.
Geschlecht ♂ / ♀
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 ja
 nein
.............................................. ♂ / ♀
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Datum
Uhrzeit
Arzt - Name / Stempel / Unterschrift
Transplantation
Indikation
PBSCT
KMT
Erstuntersuchung
Subpopulationen
Material
Peripheres Blut
E •
Unsepariert
Verlaufskontrolle
Knochenmark
E •
Granulozyten
CBT
V.a. Abstoßung
Sonst. ______________
HLA-ident
HLA-different
V.a. Rezidiv
Verwandt
Z.n. SLT am_________
Fremd
Sonst. ______________
*
Lymphozyten
Sonst. ______________
V.a. GvHD
Retransplantation
Untersuchungsmaterial: E = EDTA
• Bei +2°C bis +8°C lagern
* Bei Erstuntersuchung Vergleichsmaterial vom Spender erforderlich
Material
Probenannahme
Probeneingang
10 ml EDTA-Blut oder 5 ml EDTA-Knochenmark
Montag bis Donnerstag bis 12:00 Uhr oder nach telefonischer Anmeldung
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Datum
Uhrzeit
Unterschrift / Bestätigung Probeneingang
Freiraum für Etiketten / Zusatzinformation
Dokument: : 13013 / 5 - : Anforderung Chimärismusanalyse IKT Ulm (FB-UL-L-760)
Hinweise:
Geltungsbereich: Ulm-Stammzelllabor;Ulm-Externe Kliniken;
Gültige bzw. genehmigte Formblätter sind elektronisch signiert und daher ohne Unterschrift gültig.
Gültig ab: 25.08.2016
Status: gültig
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