Anmeldeformular - Dorffreunde Bergheim

Mitgliedsantrag
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei „Dorffreunde
Bergheim e.V.“ zum nächstmöglichen Termin.
Gleichzeitig erkenne ich durch meine Unterschrift die Satzung der
„Dorffreunde Bergheim e.V.“ an.
Name:
Vorname:
Straße & Hsnr.:
PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
Email:
Tel.:
Ich ermächtige die Dorffreunde Bergheim e.V., den Mitgliedsbeitrag (aktuell
17,50€) von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut
an, die von den Dorffreunden Bergheim e.V. auf mein Konto gezogene
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zusätzlich möchte ich
 jährlich ______€
 einmalig ______€
von meinem Konto als Spende einziehen lassen.
Bank:
Kontonr. (IBAN):
BLZ (BIC):
Ort:
Datum:
Unterschrift
Bei Minderjährigen über 16 Jahren: Unterschrift eines Erziehungsberechtigten:
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