Kita - Antrag auf Kostenübernahme

zu senden an:
Kreis Stormarn
Fachdienst Eingliederungshilfe
23840 Bad Oldesloe
Antrag auf Kostenübernahme nach §§ 53 ff SGB XII
für die Betreuung in einer Kindertagesstätte
Hiermit beantrage ich für meine/n Tochter/Sohn _________________
die Kostenübernahme für die Betreuung in der Kindertagesstätte
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Name
_____________________________________
Anschrift
Geplante Maßnahme:
Geplanter Beginn:
Einzelintegration
______________
Integrationsgruppe
Verlängerung
über den ____________ hinaus
Angaben zum Kind:
Name:
Anschrift:
Geburtsdatum und –ort:
Staatsangehörigkeit ?
asylberechtigt ?
aufhältlich bei den Eltern ?
ja
nein
ja
nein
bei nein:
aufhältlich wo, bei wem, seit wann ?
Pflegeeltern ?
_______________
_________________________
Name
_________________________
Anschrift
seit: __________________
Aufenthaltsort vor Aufnahme in die Pflegefamilie:
Pflegestufe ?
Geschwister ?
______________________________________
nein
ja, und zwar Pflegestufe ______
nein
ja
Name, Alter Geschwister:
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Angaben zu den Eltern:
Mutter:
Vater:
Name:
Geburtsdatum
Anschrift:
Telefonnummer/n:
Mein/Unser Kind erhält z. Zt. folgende ergänzende Maßnahmen:
Ergotherapie
Logopädie
Physiotherapie
Psychotherapie
Sprachförderung in der Kindertagesstätte
Teilnahme an einer Musikgruppe
Teilnahme im Turn-/Sportverein
Schwimmen
Leistungen des Jugendamtes
Sonstige:
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Bei meinem/unserem Kind liegen folgende ärztliche Diagnosen vor:
______________________________________ vom _____________ (Datum)
______________________________________ vom _____________ (Datum)
______________________________________ vom _____________ (Datum)
______________________________________ vom _____________ (Datum)
______________________________________ vom _____________ (Datum)
Bei meinem/unserem Kind wurden folgende fachärztliche
Untersuchungen gemacht:
- Kinderzentrum Pelzerhaken
- Sozialpädiatrisches Zentrum, Lübeck (UKSH)
- Werner Otto Institut, Hamburg
- Institut Kneisner, Hamburg
- Zentrum für Kindesentwicklung (Institut Flehmig)
- Kinder- und Jugendpsychiatrische Praxis
- Orthopädie
- HNO-Arzt
- Augenarzt
- Kontrollen im Krankenhaus
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
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Meine/Unsere Wünsche und Erwartungen an die beantragte Maßnahme:
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Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass dir für die Gewährung der beantragten Hilfe erforderlichen
Daten unter Berücksichtigung der Bestimmungen der Datenschutzgesetze erfasst, gespeichert und
bearbeitet werden.
Im Rahmen der Mitwirkungspflicht entbinde/n ich/wir alle Ärzte, Therapeuten, Kindertagesstätten und
Entwicklungszentren, die mein/unser Kind betreut oder behandelt haben von der Schweigepflicht
gegenüber dem Kreis Stormarn.
Gleichzeitig entbinde/n ich/wir auch den Fachdienst Gesundheit und das Amt für Soziale Dienste des
Kreises Stormarn von der Schweigepflicht gegenüber dem Fachdienst Eingliederungshilfe des Kreises
Stormarn.
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Ort, Datum
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Unterschrift/en
Dem Antrag sind aktuelle Arzt- und Therapieberichte sowie
Diagnostikberichte Sozialpädiatrischer Zentren beizufügen.
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