Hygieneplanung beim ambulanten Operieren, Umgang mit MRSA

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Hygieneplanung beim ambulanten Operieren,
Umgang mit MRSA und Anforderungen an die
RLT-Anlagen
Akademie für öffentliches Gesundheitswesen,
Düsseldorf, 19. Oktober 2006
Prof. Dr. Walter Popp
Krankenhaushygiene
Universitätsklinikum Essen
Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene
1
Themen
Gesetze, Richtlinien, Empfehlungen
Hygieneplan
MRSA
RLT-Anforderungen
2
Rechtsvorschriften beim ambulanten Operieren
SGB V
§ 115b Abs. 1: QS beim ambulanten Operieren erforderlich
IfSG
§ 6: Meldepflichten
§ 23: Infektionsstatistik
§ 36: Hygieneplan, Begehungen durch Gesundheitsamt
MPG und MPBetreibV
Sachkenntnis, erforderliche Mittel, validierte Verfahren
Staatliche
Arbeitsschutzvorschriften
ArbeitsstättenV, Arbeitsschutzgesetz
BioStoffV und TRBAs
GefahrstoffV und TRGSe
BGliche Arbeitsschutzvorschriften
BGV A1
BGV A2
BGR 250 = TRBA 250
ÖGDG (NW)
§ 17: Hygieneüberwachung
KHV NRW
§ 3: Hygieneplan, Vorgehen bei Infektionen regeln
§ 8: Erfassung der Sekundärheilungen in den operativen Disziplinen
Regelungen der
Selbstverwaltung
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und
bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach §
115b Abs. 1 SGB V: u.a. Hygieneplan, Infektionserfassung
Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen
(1994): u.a. Hygieneplan, Sterilisator
BMV: Arthroskopie-Vereinbarung (1994): räumliche Anforderungen
Vertrag KV Nordrhein/Kassen zu Katarakt-OPs
G-BA: Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung, 2005
Krankenhaushygiene
G-BA:- Qualitätsprüfungsrichtlinie
vertragsärztliche Versorgung, 2006
3
Vertrag zwischen KV Nordrhein und diversen Kassen bzgl.
ambulant durchgeführter Katarakt-Operationen (Rhein Ärztbl
4/2006, 90ff)
Zertifizierung durch TÜV Rheinland (BZH Freiburg, DEKRA Stuttgart,
i-med-cert Dortmund, TAW Cert Altdorf, TÜV Nord Cert Essen) nach
Audit für 3 Jahre, jährliche Überwachungsaudits.
„Gegenstand … ist … abgestimmte Projektskizze sowie das
Handbuch zum Qualitätsmanagement…“
Hygienerahmenplan jeder Praxis mit Organigrammen,
Ablaufschemata, Schulungen, Fehlerlenkung.
Orientierung an DIN EN ISO 9001:2000.
Teilweise veraltete Vorgaben (Stand 2002 lt. KV).
Ziel: Anerkennung durch Überwachungsbehörden
4
Arbeitsschutz
Grundprinzipien:
Arbeitgeber ist verantwortlich.
Arbeitgeber muß Gefährdungsermittlungen machen, Risiken beurteilen,
Betriebsanweisungen erstellen, Mitarbeiter schulen/unterrichten, Dokumentation.
Fachkräfte für Arbeitssicherheit und Betriebsärzte sind zu bestellen.
Arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen sind anzubieten.
Impfungen sind anzubieten.
Erste Hilfe ist zu regeln: D-Arzt-Verfahren, Augen- und HNO-Arzt-Verfahren.
Erste Hilfe ist zu dokumentieren und mindestens 5 Jahre aufzubewahren.
Persönliche Schutzausrüstung ist zu stellen.
Sie ist vom Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren.
Die Berufskleidung ist vom Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren, wenn sie
kontaminiert ist.
Berufskrankheiten sind anzuzeigen.
Insbes. BK-Nr. 3101 (Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im
Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder
durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Masse besonders
ausgesetzt
war)
5
Arbeitsstätten-Verordnung vom 12. August 2004
Inhalte u.a.:
Arbeitsstätten müssen den hygienischen Erfordernissen entsprechend
gereinigt werden.
RLT-Anlagen müssen regelmäßig sachgerecht gewartet und auf ihre
Funktionsfähigkeit geprüft werden.
Mittel und Einrichtungen zur Ersten Hilfe bereitstellen.
Nichtraucherschutz.
Umkleide-, Wasch- und Toilettenräume sind für Männer und Frauen
getrennt einzurichten oder es ist eine getrennte Nutzung zu ermöglichen.
Oberflächen müssen leicht zu reinigen sein.
…
6
Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention
BGV A1 (Januar 2004)
Pflichten des Unternehmens
§ 2 Grundpflichten des Unternehmers
§ 3 Beurteilung der Arbeitsbedingungen, Dokumentation,
Auskunftspflichten
§ 4 Unterweisung der Versicherten (jährlich)
Pflichten der Versicherten
Organisation des betrieblichen Arbeitsschutzes
§ 19 Bestellung von Fachkräften für Arbeitssicherheit und
Betriebsärzten
§ 20 Sicherheitsbeauftragte
7
Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention
Erste Hilfe
§ 24 Allgemeine Pflichten des Unternehmers
Sachmittel und Personal zur Verfügung stellen
Erforderliche ärztliche Versorgung veranlassen
Durchgangsarzt (es sei denn, dass der erstbehandelnde Arzt festgestellt
hat, dass die Verletzung nicht über den Unfalltag hinaus zur Arbeitsunfähigkeit
oder die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich nicht mehr als eine Woche
beträgt)
Augen- bzw. HNO-Arzt
Erste Hilfe dokumentieren, 5 Jahre aufheben
Persönliche Schutzausrüstung
§ 29 Bereitstellung
8
Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit
Betriebsgröße
Grundbetreuung /
Anlassbezogene
Betreuung
Regelbetreuung
Alternativbetreuung
Bis zu 10 Beschäftigte
ja
ja
ja
Mehr als 10 bis 50
Beschäftigte
nein
ja
ja
51 und mehr Beschäftigte
nein
ja
nein
Gefährdungsbeurteilung
alle 5 Jahre durch
Betriebsarzt oder
Fachkraft für
Arbeitssicherheit,
Auch bei neuen
Arbeitsverfahren oder
baulichen
Veränderungen.
Einsatzzeiten
vorgeschrieben (0,25 h
pro Jahr und Person).
Dazu zählen nicht
arbeitsmed.
Vorsorgeuntersuchungen
und Fahrzeiten.
Betreuung durch Dachoder
Standesorganisation, z.B.
BGW-Dienst:
-Erstbegehung durch
Fachkundigen,
-Teilnahme an
Fortbildungsmaßnahme
(6 h),
-Selbständige Fortführung
der
Gefährdungsbeurteilung,
-Betreuung durch
Betriebsarzt oder
Fachkraft bei Bedarf.
Beschäftigte:
Auch geringfügig Beschäftigte, Zivis, Leiharbeitnehmer, ABM-Kräfte, Ein-Euro-Jobber, Familienangehörige,
Umrechnung anhand der Stundenzahl.
NichtUniversitätsklinikum
freie Mitarbeiter, Medizinstudenten,
Honorarkräfte, Unternehmer selbst.
Essen - Krankenhaushygiene
9
TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen, November 2003
Gefährdungsbeurteilung durch Arbeitgeber
Zuordnung zu Schutzstufen 1 – 4
Schutzstufe 2 u.a.:
Injektionen usw., Wundversorgung, OP, Umgang mit benutzten Instrumenten,
Entsorgung, Reinigung und Desinfektion
Schutzstufe 3 u.a.:
Erreger der Risikostufe 3, offene Lungen-Tbc
Schutzmassnahmen:
Baulich, technisch
Organisatorisch, hygienisch
u.a. Hygieneplan erstellen
Keine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe, wenn hyg. Händedesinfektion
erforderlich (ehemals in VBG 103 = BGV C 8)
Persönliche Schutzausrüstung
Vom Arbeitgeber zu stellen und zu reinigen/desinfizieren
Auch Arbeitskleidung bei Verschmutzung durch Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren
Schutzkleidung nicht mit nach Hause nehmen
10
TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen, November 2003
Verhalten bei Unfällen
Schriftlich festlegen
Abstimmen mit Betriebsarzt und Hygieneverantwortlichen
Auch Postexpositionsprophylaxe festlegen
Verletzungen dokumentieren und der vom Arbeitgeber benannten Stelle (z.B. Betriebsarzt)
melden
Desinfektionsmittel müssen gelistet sein
Betriebsanweisung
Regelmässige Unterweisung
Arbeitsmed. Vorsorgeuntersuchungen
Impfungen anbieten
11
Richtlinien und Empfehlungen beim ambulanten Operieren
DIN
DIN EN 556, DIN EN 866, DIN EN 554, DIN EN ISO 17664, DIN 58946, 58947,
58948, 58952, 58953 u.a.: Sterilisation, Aufbereitung von Medizinprodukten
DIN 1946-4: RLT-Anlagen
VDI
VDI 2167: RLT-Anlagen
VDI 6023: Wasserinstallationen, z.B. Hygieneplan
Umweltbundesamt
Legionellen (2006)
DVGW
W 551: Legionellen
RKI-Richtlinie
C 1.1: Händehygiene
C 1.2: Schutzkleidung
C 2.1: Reinigung und Desinfektion von Flächen
C 2.2: Aufbereitung von Medizinprodukten
C 5.3: Operationen und andere invasive Eingriffe
Fachgesellschaften
DGKH: Aufbereitung MP, RLT-Anlagen
DGSV: Fachkunde u.a.
Arbeitskreis Krankenhaushygiene des AWMF
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Hygienepläne
Vorgeschrieben nach
TRBA 250, Kap. 4.1.2.3
IfSG, § 36
Grundsätzlich Gestaltung offen (Tabellen, Text).
Ist-Analyse, Gefährdungsermittlung, Soll-Definition
Empfehlung:
Regelung der wichtigen Fragen am Arbeitsplatz!
Zugänglich über Intraweb! (Aushänge oft nicht aktuell.)
Regelmässig aktualisieren, dokumentieren.
Auch Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten, Dokumentation regeln.
Eventuell ausdehnen auf Personalschutz, Betriebsanweisungen: Ein Plan
für alles!
Regelmässige Schulungen, dokumentieren!
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Hygieneplan für den ambulanten OP
Empfehlungen der TRBA 250
Allgemeine
Personalhygiene
Ambulantes Operieren
Dienst- und
Schutzkleidung
+
Hygienische
Händedesinfektion
+
Händewaschen,
Händepflege
+
Schutzhandschuhe
+
Sofortmaßnahmen bei
Verletzungen
+
HIV
Hepatitis B,C
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Nadelstichverletzung:
1. Desinfektion
2. Sofortige Vorstellung in der Rettungsstelle oder beim Durchgangsarzt
Blutprobe von Verletztem und Spender
3. Serologische Diagnostik
Schnellstmöglich!
Hep. B und C, HIV
4. Transport ins Labor
Ggfs. mit Taxi (Kosten übernimmt BG)
Ggfs. Probe des Spenders anonymisieren
5. Labor-Ergebnis und Konsequenzen
Ergebnis der Laboruntersuchung nach 2 Stunden möglich!
Hepatitis B:
Impfung bis 48 h nach Ereignis
Anti-HBs < 10 IU/L nicht ausreichend, bei 10-100 IU/L reicht Impfung (auch wenn Spender HBsAgneg.)
Hepatitis C:
Derzeit keine Postexpositionsprophylaxe verfügbar
Verfolgen über 6, 12 und 26 Wochen oder PCR einmalig nach 4 Wochen
Falls Antikörper kommen: Postexpositionsprophylaxe z.B. mit Interferon und Ribavirin
HIV:
Postexpositionsprophylaxe 2-24 h nach Ereignis, nach 72 h sinnlos
Postexpositionsprophylaxe, off-label-use, Kosten trägt BG
Falls Spender und Verletzter neg.: Kontrolle nach 6, 12 und 26 Wochen
6. Meldung an BG
(Mülder: Nadelstichverletzungen. Der bagatellisierte „Massenunfall“. Dt Ärztebl 102, 2005, A558-561
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Allgemeine
Desinfektionsmaßnahmen
Reinigungs- und
Desinfektionsmittel,
Konzentrationen usw.
+
Umgang mit Flächenund Instrumentendesinfektionsmitteln
+
(begrenzt) viruzid?
Flächendesinfektion im OP
zwischen und nach den
Eingriffen?
Desinfektion und
Sterilisation der
Geräte, Instrumente
usw.
+
Falls externer Aufbereiter: Anund Ablieferung, Sammlung der
Instrumente.
(begrenzte) Viruzidie?
Geschirr-, Wäsche-,
Bettenaufbereitung
+ Wäsche
+ Betten
Desinfektion von
Raum und Mobiliar
+
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Funktionsbereiche
Bereichskleidung
+
Personaleinschleusung, Kleiderordnung,
OP-Schuhe
Chirurgische
Händedesinfektion
+
Eher 3 Minuten!
Instrumenten- und
Geräteaufbereitung
+
falls externer Aufbereiter: An- und
Ablieferung, Sammlung der Instrumente
Sterilgutlagerung: Ort, Fristen
(begrenzte) Viruzidie?
Instrumente klassifiziert nach
Risikogruppen?
PCs, Flachbildschirme?
CJK-Risiko? Aufbereitung?
Isoliermaßnahmen
usw. bei bestimmten
Krankheiten
+
Meldepflichten
Vorgehen bei MRSA: Isolierung, zeitliche
Abfolge, Schutzkleidung
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Diagnostik, Pflege,
Therapie
Schutzkleidung
?
Haut- und
Schleimhautdesinfektion
+
Patientenvorbereitung
+
Punktionen und Injektionen
Infusionen
Blasenkatheter
ZVKs
Vorbereitung am Vortrag
Rasieren präoperativ (möglichst in OPAbteilung, am OP-Tag, keine
Nassrasur)
Einschleusen in OP
Spezielle klinische
Tätigkeiten
?
Wiedervorstellung
Verbandwechsel?
Mund-Nasen-Schutz im OP-Saal
Handschuhe
Schutzbrille (Aerosole, Sekretspritzer,
evtl. HIV und Hep. C)
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Ver- und
Entsorgung
Mikrobiologische
Diagnostik
Lebensmittel,
Speisen
-
Sterilgut
+
Geschirr,
Instrumente,
Wäsche
+ Wäsche
Abfall
+
Kontrolluntersuchungen
-
Probenabnahmen
und -transport
+
falls externer Aufbereiter:
An- und Ablieferung,
Sammlung der
Instrumente.
(Begrenzte) Viruzidie?
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Sonstiges speziell für ambulantes Operieren
Inhalt
Ggfs. Vorschrift
Regelung
Anästhesie
Aufbereitung, Reinigung, Desinfektion
Röntgen
Desinfektion
Arthroskopie
Arbeitsanweisung
Meldepflicht bei
Vorkommnissen mit
Medizinproduktegesetz
§ 3 MPBetreibV und
MPSV
Meldung geregelt?
Vorkommnis definiert?
Infektionserfassung
§ 23 IfSG
Gibt es ein Erfassungssystem? Zahlen?
Validierung
MPBetreibV
Sterilisator, RDGs, Folienschweißgerät
RLT-Anlage
DIN 1946-4, VDI 6022
Filterwechsel geregelt?
Überwachungsuntersuchungen?
Ausfall geregelt?
Dezentrale Geräte?
Personal
Qualifikationen?
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten?
Hygiene- und QM-Verantwortliche?
Regelmäßige Teambesprechungen: Termine,
Teilnehmer, Themen, Dokumentation?
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Sonstiges speziell für ambulantes Operieren
Inhalt
Was?
Regelung
Überwachungsuntersuchungen
Wasser?
Evtl. nach TWVO (Gesundheitsamt)
Watercooler, Trinkbrunnen
RDGs für
Instrumente
Validierung
Regelmässige Prüfung: Bioindikatoren, Thermologger
Wartung
Sterilisator
Validierung
Regelmässige Prüfung: Leercharge, Bowie-Dick-Test,
Vakuumtest, Bioindikatoren
Wartung
RLT
Nach VDI 6022: Schulung, Befeuchterwasser,
Hygieneinspektionen, Legionellen, Wartung
Partikel, Luftströmung nach DIN 1946-4
DesinfektionsmittelDosier-Gerät
Wartung
Titrierung, Keimnachweis
Fäkalienspüle
Wartung
Thermologger
Endoskope?
Durchspül-Untersuchungen, Abstriche?
21
22
TRBA 250, Neuerung 2006, Kap. 4.2.4
Sichere Instrumente in folgenden Einsatzbereichen:
- Patienten mit Infektionen entsprechend Risikogruppe 3 und
4.
- Behandlung fremdgefährdender Patienten.
- Rettungsdienst und Notaufnahme.
- Gefängniskrankenhäuser.
- Wenn Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge
übertragen werden können, z.B. Blutentnahmen und
sonstige Punktionen zur Entnahme von Körperflüssigkeiten.
Ausnahme: geringes Risiko in Absprache mit Betriebsarzt,
festgelegte Arbeitsabläufe, jährliche Schulungen, sicheres
Entsorgungssystem.
23
24
25
MRSA beim Operieren
(RKI 1999, Kat. I B)
Notwendige diagnostische und kleinere therapeutische
Eingriffe, soweit vertretbar, im Patientenzimmer.
Elektive und invasiv-diagnostische Eingriffe möglichst
vermeiden.
Operative Eingriffe handhaben wie Operationen der
Gruppe C.
Alternativ am Ende des OP-Programms.
Immer direkt danach Desinfektion.
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MRSA beim Operieren
Wartebereich separiert?
Regelungen zur Wundkontrolle und zum
Verbandwechsel?
Werden bekannte MRSA-Träger wiedererkannt (Akte
kennzeichnen)?
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Aufgaben der Raumlufttechnik
Physiologisch günstiges Raumklima schaffen.
Hygienisch einwandfreie Qualität der Innenraumluft schaffen.
Lasten (Stoffe, Gerüche, Feuchte, Wärme) abführen.
Gegen gesundheitlich nachteilige und belästigende Stoffe und
Einflüsse schützen.
Keine Beeinträchtigung der Gesundheit oder Störungen der
Befindlichkeit, der thermischen Behaglichkeit oder
Geruchsbelästigungen.
(VDI 6022-1, S. 8)
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RLT-Anlage und Geräte
Gesamtheit der Bauelemente, die zur ventilatorgestützten
Lüftung eines oder mehrerer Räume erforderlich sind. Im Sinne
dieser Richtlinie gehören dazu auch anlagentechnische Gruppen
wie z.B. zentrale und dezentrale RLT-Geräte, Endgeräte etc.
Dezentrale RLT-Geräte
Sind im Gegensatz zu zentralen RLT-Geräten jeweils nur einem
Raum zugeordnet. Sie versorgen den Raum mit Sekundärluft
oder Außenluft. Dazu können zählen
•Ventilatorkonvektoren/Fan Coil Geräte,
•Schrankgeräte,
•Luft-Kältemittel-Anlagen/Splitanlagen…
(VDI 6022-1, S. 5, S. 7)
29
Krankheitsbilder durch RLT-Anlagen
Befeuchterlunge
Legionellose
Befindlichkeitsstörungen
Sick-Building-Syndrom
Allergien
Krankenhausinfektionen
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Schema einer Klimaanlage
31
Zweistufige RLT-Anlage: 2 Filter.
Dreistufige RLT-Anlage: 3 Filter – letztes Filter endständig.
Filtergüte:
1. Filter: F5 oder F7.
2. Filter: F7 oder F9.
3. Filter: H13 oder H14, sog. S-Filter.
32
33
DIN 1946-4: Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische
Anlagen in Krankenhäusern, 1999
Raumklasse II: Zweistufige RLT-Anlage: 2 Filter.
Raumklasse I: Dreistufige RLT-Anlage: 3 Filter.
Filterstufen:
1. Filterstufe: saugseitig nahe Außenluftansaugung.
2. Filterstufe: druckseitig am Anfang der Zuluftleitung.
3. Filterstufe endständig - Deckenfeld (im OP) oder im Auslaß.
Druckhaltung → Strömungsrichtung der Luft halten.
Strömung der Luft: Sterilflur → OP-Saal → Ein/Ausleitung →
Flur.
34
„Klassische“ Untersuchungen zu RLT-Anlagen und Krankenhausinfektionen:
Lidwell und Kollegen
Über 8.000 Hüft- und Knie-Gelenksersatz-Operationen
Erfassung der Wundinfektionen
Lidwell, O.M. et al: Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee
replacement: a randomised study. Br Med J 285, 1982, 10-14
Lidwell, O.M.: Ultraclean air, wound contamination and sepsis in joint replacement surgery. NATNews Juli
1984, 17-20
Lidwell, O.M. et al: Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: influence of
ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. J Hyg, Camb 93, 1984, 505-529
Lidwell, O.M. et al: Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. Acta Orthop Scand
58, 1987, 4-13
OP-Bedingung
Wundinfektionsrate
Ohne Antibiose
Mit Antibiose
Keine RLT-Anlage
3,4 %
0,8 %
RLT-Anlage
Normale OP-Kleidung
1,6 %
0,7 %
Ganz-Körper-Schutzanzug mit
Luftversorgung
0,9 %
0,1 %
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Aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen zu RLT-Anlagen in
Krankenhäusern (Literatur)
Kappstein, I.: Literaturübersicht über die Bedeutung der Luft als
Erregerreservoir für postoperative Infektionen (POI) im OP-Gebiet.
2001
Auswertung von über 100 Literaturzitaten
Ergebnis: Das Konzept der DIN 1946/4 stand nie auf einer rationalen Basis.
Folgerungen:
1. Es gibt keine Daten aus klinischen oder mikrobiologischen Studien,
mit denen die Luft als relevantes Erregerreservoir für endemische POI
ohne Implantation großer Fremdkörper (z.B. Gelenke) gelegt werden
könnte.
2. Es gibt hinreichende Daten dafür, daß die Luft bei Operationen mit
Implantation großer Fremdkörper als Erregerreservoir für endemische
POI von Bedeutung ist.
36
Kappstein 2001 – Fortsetzung der Folgerungen:
3. Es gibt überzeugende Daten dafür, daß eine Kontamination der Luft im
unmittelbaren Bereich von OP- und Instrumentiertisch eine direkte
oder indirekte Kontamination des OP-Feldes zur Folge hat.
4. Es gibt eine Vielzahl dringender Hinweise dafür, daß die Luft bei der
Erregerübertragung während der OP im Zusammenhang mit
epidemischen POI von großer Bedeutung sein kann; es handelt sich
dabei allerdings um seltene Ereignisse.
5. Es gibt keinen Hinweis darauf, daß die Luft in den an den OP
angrenzenden Räumen einen Einfluß auf die POI-Rate hat.
37
Kappstein 2001 – Folgerungen bzgl.
Anforderungen an RLT-Anlagen im OP:
1.
2.
3.
4.
RLT-Anlagen müssen den Bereich von OP- und Instrumentisch mit
keimarmer Luft versorgen.
Eine stabile turbulenzarme Verdrängungsströmung ist erforderlich, die
groß genug ist, den Schutzbereich von OP- und Instrumententisch vor
einer Vermischung mit der angrenzenden Raumluft zu schützen.
Dieser zentrale Schutzbereich muß auch bei Personalbewegungen
und Öffnen der Türen stabil bleiben.
Alle anderen Räume der OP-Abteilung außer den OP-Sälen können
mit den heute in Bürogebäuden üblichen RLT-Anlagen ausgestattet
werden, insbesondere sind dabei Schwebstofffilter (HEPA-Filter) nicht
erforderlich.
38
Engelhart, S. et al.: Impact of portable air filtration units on exposure of
haematology-oncology patients to airborne Aspergillus fumigatus spores
under field conditions. J Hosp Infect 54, 2003, 300-304
Anlaß:
Prüfung von portablen Luftfiltergeräten NSA Model 7100A/B Environmental Air
System (National Safety Associations Limited, Memphis, TN, USA)
Methode:
Untersuchungen auf Aspergillus fumigatus Sporen auf einer hämatologischen
Station
Ergebnis:
Innenraum-Mittelwert ohne Gerät: 8,1 KBE/m3 (<0,8 – 42 KBE/m3)
Außenluft-Mittelwert: 9,4 KBE/m3 (<0,8 – 50 KBE/m3)
Innenraum-Mittelwert mit Gerät: 5,3 KBE/m3 (<0,8 – 41 KBE/m3)
Somit nur Reduktion um ein Drittel
Außerdem laut und warm – geringe Patientenakzeptanz
Somit derzeit nicht zu empfehlen
39
105 Operationen, 3 OP-Säle mit Laminar Air-flow (3 Filter)
Vergleich: Räume mit (2 Filter) und ohne RLT-Anlage
Messung OP-Feld (max. 50 cm Distanz)
Keime: MAS-100 (Merck), 37°C, 48 h
Partikel: APC plus (Biotest)
Feinstäube: P-Trak Ultrafine Particle Counter (TSI)
Morgens vor Arbeitsbeginn
Vor jeder OP(Lagerung)
Vor erstem Schnitt
Während OP
Nach OP
Operationsart (septisch-aseptisch)
Personenzahl
Türöffnungen
Abdeckung (Einmal – Einmal mit Baumwolltüchern kombiniert)
Gesprächsfrequenz (gering: nur Notwendiges – erhöht: mehr)
Zustimmung Ethik-Kommission
40
Mediane der Messwerte
RLT-Anlage
n
KBE/
m3
Partikel/m3
> 0,5 µ
>5µ
Feinstaub
/cm3
Keine
10
250
21.500.000
13.900
12.600
2. Filter F7 / F9
11
210
2.500.000
35.500
6.100
OP-Feld: täglich
morgens vor
Arbeitsbeginn
22
5
29.300
1.900
1
OP-Feld: täglich
während OP
105
5
42.400
1.800
1
40
600
20
6.000
Faktor Reduktion
41
Feinstaub in Partikel/cm3
Messung
Median
Spanne
Keine RLTAnlage
12.600
5.300 – 20.400
Zweistufige
RLT-Anlage
6.100
33 – 13.500
Morgens vor
Arbeit
1
0-500
Vor erstem
Schnitt
2
0 - 170
Während OP
1
0 – 40.000
Nach OP
2
0 - 460
Laminar-AirFlow, OP
42
Partikel/cm3 (Median) am OP-Feld mit und ohne Koagulation
Partikel
Mit
Koagulation
Ohne
Koagulation
>1µ
267.000
19.000
0,014
> 0,5 µ
964.000
39.000
0,006
> 0,3 µ
4.034.000
111.000
0,002
940
1
Feinstaub
p
< 0,001
43
Kein signifikanter Einfluß von
Operationsart (septisch-aseptisch),
Personenzahl,
Türöffnungen,
OP-Dauer,
Gesprächsfrequenz.
Partikel > 5 µ/m3 und KBE/m3 signifikant niedriger bei
Einmalabdeckung.
44
Folgerungen:
Tatsächlich hohe Luftqualität im OP-Feld auch unter realen OP-Bedingungen.
Relativ geringer Einfluß von OP-Art (septisch/aseptisch), Personenzahl,
Häufigkeit der Türöffnungen und Umfang des Sprechens.
Bessere Luftqualität durch Einmalabdeckung.
Hohe (Ultra)Feinstaub-Belastung bei Gewebekoagulation mit Risiko z.B. einer
Virus-Exposition (z.B. Papillomviren).
Personalschutz klärungsbedürftig, z.B. FFP3-Masken.
Vereinfachte Überwachung der RLT-Anlage durch Messungen auf OP-TischNiveau naheliegend.
Dadurch höhere Überwachungsfrequenz möglich.
Vorschlag: Überwachung insbesondere durch Partikelmessung mit SurrogatPartikeln von > 5 µ für Bakterien und Ultrafeinstäuben für Viren.
45
DIN 1946-4:
Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. März
1999
11 Wartung und Kontrolle der RLT-Anlagen nach der Inbetriebnahme
11.2 Hygienische Kontrollen
Veranlassung durch Betreiber.
Vorher Reinigung und Flächendesinfektion der Zuluftleitungen einschl. der
Luftauslässe hinter der 3. Filterstufe sowie der von der RLT-Anlage versorgten
Räume
Hygienische Untersuchung jährlich (siehe B2):
Partikelzählung (Raumklasse I, direkt in Zuluft, mind. 3 Messungen je
Zuluftauslass)
Luftkeimmessung (nur Raumklasse I, direkt am Zuluftdurchlass, Blut-Agar oder
CS-Agar, 36°C und 48 h, ggfs. 20°C und 120 h)
Strömungsrichtung
Befeuchterwasser (< 1.000 KBE/ml, 20°C und 36°C und 44 h)
Nach jedem Wechsel der 3. Filterstufe:
Partikelmessung
Ggfs. Luftkeimmessung
Nach Reparaturen mit möglichen hygienischen Auswirkungen Hygieniker zuziehen.
Immer auch Befeuchterwasser untersuchen.
46
Hygienische Abnahmeprüfung und hygienische Kontrollen nach DIN 1946 Teil
4 Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern (1988).
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaus- und Praxishygiene der
Sektion Hygiene und Gesundheitswesen (III) der DGHM
Bundesgesundhbl 6/1989, 239-241
Bewertung:
3. Filterstufe
Luftpartikelkonzentration
(> 0,5 µm/m3)
Luftkeimkonzentration
(KBE/m3)
Richtwert
Grenzwert
Richtwert
Grenzwert
S-Filter
4.000
10.000
4
10
R-Filter (1)
40.000
100.000
4
10
R-Filter (2)
400.000
1.000.000
4
10
(1)
(2)
Durchlassgrad 0,1 %
Durchlassgrad 2 %
47
RKI: Richtlinie Krankenhaushygiene
Kap. 5.1 und 4.3.3: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und
anderen invasiven Eingriffen (September 2001)
„2.1.3 Raumlufttechnische Anlagen
Eine Minderung des Infektionsrisikos durch Luftführungssysteme mit
turbulenzarmer Verdrängungsströmung mit extrem keimarmer Luft ergibt
sich nur bei aseptischen Eingriffen mit besonders hohem Infektionsrisiko
(z.B. Endoprothesenimplantation) (Kat. I B). Die Größe des durch
turbulenzarme Verdrängungsströmung zu schützenden Bereichs richtet
sich nach der Art der operativen Eingriffe. In der Regel umfasst er den OPTisch und die Instrumententische.
Sofern eine RLT-Anlage installiert ist oder wird, kann abweichend von der
DIN 1946, Teil IV die Raumklasse I nur für die Operationsräume
vorgesehen werden, in den anderen Räumen kann sie nach Raumklasse II
ausgeführt werden (Kat. I B).“
48
DGKH-Leitlinie: Ausführung und Betrieb von raumlufttechnischen
Anlagen (RLT-Anlagen) in Krankenhäusern (Entwurf, Stand 2002)
OP-Räume:
Vertikale, turbulenzarme Verdrängungsströmung (TAV) mit einem primären
Turbulenzgrad von < 5 %
Sog. TAV- oder LAF-Decken (Laminar Air Flow), z.B. mit Gewebeauslass,
über dem Schutzbereich
Schutzbereich von 2,8 x 2,8 m anstreben
Dementsprechend Deckengröße von 3,2 x 3,2 m
Angrenzende Schürzen von mindestens 5 bis 50 cm Länge unverzichtbar
Endständige Filterstufe Schwebstofffilter der Klasse 14 nach EN1422
Richten der sterilen Instrumente und Materialien für OP im Schutzbereich
(unter TAV-Decke), ggfs. eigene TAV-Nischen bei separatem Richten
49
Relative Feuchte im OP nicht über 50 % (wegen der
dampfdiffusionshemmenden Schutzkleidung des Personals)
Ansonsten keine Entfeuchtung in Räumen erforderlich
Wegen der guten Luftfiltrierung und der staubarmen Raumluft kann im
Winter für die meisten Krankenhausräume auf eine Befeuchtung verzichtet
werden (ansonsten Zielwert 30 %)
TAV-Betrieb auf Nutzungsdauer beschränken
Befeuchtung kann in Nicht-Nutzungszeiten ganz ausgestellt werden
Bei OP-Betrieb Temperatur des Zuluftstromes mind. 0,5 K unter
Umgebungstemperatur
50
Hygienische Abnahme und periodische Überwachung:
Voraussetzung: technische Abnahme und Grundreinigung
Begehung der RLT-Anlage und der versorgten Räume
Hygienische Untersuchung in den relevanten Bereichen
Partikelmessungen
Vierteljährliche Prüfung der Strömungsrichtungen während des OPBetriebes (Räume gegeneinander, auch TAV-Decke gegen Raum –
Lerneffekt!
Luftkeimbestimmungen nach Entscheidung des Krankenhaushygienikers
51
VDI 6022: Hygiene-Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen:
Wesentliche Aussagen
Personal (Inspektion, Wartung, Instandsetzung):
Schulung erforderlich
Kategorie B: 1 Tag
Befähigung zur Hygiene-Kontrolle
Kategorie A: 2 Tage
Befähigung zur Hygiene-Inspektion
Inhalte der Schulung:
hygienische und mikrobiologische Grundlagen, hygienische
Problemzonen in RLT-Anlagen, Überwachung von RLT-Anlagen,
vorgeschriebene Messungen, gesundheitliche Schäden
52
Hygiene-Kontrolle:
In „kurzen Zeitabständen“
Personal mit Qualifikation der Kategorie B
Sichtkontrolle der Anlagenteile auf Hygienemängel wie z.B. Keimwachstum,
Verschmutzung, Rostbildung, Kalbablagerung und Beschädigungen
Untersuchung des Befeuchterwassers alle 14 Tage:
Dip-Slides
Richtwert 1.000 KBE/ml
Untersuchung des Kühlturmwassers alle ½ Jahre:
Richtwert 10.000 KBE/ml
Dokumentation!
53
54
55
Hygiene-Inspektion:
Bei Abnahme
Alle 2 Jahre (Anlagen mit Befeuchtung)
Alle 3 Jahre (Anlagen ohne Befeuchtung)
Qualifikation der Kategorie A
Begehung der gesamten Anlage einschließlich repräsentativer versorgter
Räume, Bestimmung von Klimaparametern, Sichtkontrolle
Legionellen-Konzentration im Befeuchterwasser: 1 KBE/ml
Legionellen-Konzentration im Kühlturmwasser: 10 KBE/ml
56
VDI 2167- 1: Technische Gebäudeausrüstung von Krankenhäusern.
Heizungs- und Raumlufttechnik. Dezember 2004. Entwurf
Geltungsbereich:
Krankenhäuser allgemein
Tageskliniken
Arztpraxen mit Eingriffsräumen
Schutzbereich:
Operationsfeld/tisch
Patientenabdeckung
Offene Material- und Instrumentiertische
Steril eingekleidetes OP-Team
Größe des Deckenfeldes:
3x3m
Bei Spezialkliniken ggfs. kleinere Auslässe oder Schutzkonzepte
57
Musterlastanordnung zur OP-Qualifizierung nach VDI 2167-1
Unter dem OP-Tisch ist der Verteiler für die Referenzlast sichtbar.
58
DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische
Anlagen in Krankenhäusern. Entwurf. April 2005
Anwendungsbereich:
Krankenhäuser, Tageskliniken, Arztpraxen mit
Eingriffsräumen, ambulante OP-Zentren
Raumklasse I: dreistufige Filterung, 3. Filterstufe endständig.
Erste Filterstufe mind. F5, möglichst F7.
Zweite Filterstufe mind. F9.
Dritte Filterstufe ausschließlich Schwebstofffilter Klasse H13.
Immer mit Differenzdruckmanometer.
59
DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in
Krankenhäusern. Entwurf. April 2005
Operationsräume:
Alle Räumen und Flächen einschließlich Fluren mindestens Raumklasse II,
OP-Räume Raumklasse I.
OP-Räume werden unterschieden:
Mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) zur Erzielung eines
Schutzbereiches für OP-Tisch und Instrumentiertisch (Raumklasse Ia)
Mit Mischströmung oder Verdrängungsströmung (Raumklasse Ib).
Im Rahmen der Planung hat der Betreiber die beabsichtigte Nutzung der
Operationseinheiten/en mit differenzierten Angaben zu den Operationsarten
(z.B. Implantation alloplastischer Materialien), Operationsdauer, Größe des oder
der Operationsfelder und Anzahl, Platzierung der OP-Tischsäule, Größe und
Anordnung der Instrumentiertische sowie Immunstatus der zu operierenden
Patienten schriftlich festzulegen. Auf der Basis dieser Daten erfolgt dann die
Festlegung der Luftführungssysteme durch den Hygieniker.
60
OP-Raumklasse Ia:
Schutzbereich umfaßt OP-Feld/er, Instrumentiertische mit offen liegenden
Sterilgütern und das steril eingekleidete OP-Team.
Im allgemeinen Schutzbereiche von >3 m x 3 m, entsprechend Zuluftdeckensysteme
von 3,2 m x 3,2 m. Ggfs. Schürze bis 2,10 m.
Zuluftgeschwindigkeit > 0,23 m/s.
Zulufttemperatur < Ablufttemperatur.
Raumheizung über Heizflächen.
Schalldruckpegel der RLT-Anlage < 45 dB(A).
Beispiele:
Orthopädische und Unfall-Chirurgie(z.B. TEP, Wirbelsäulenchirurgie),
Allgemeinchirurgie (z.B. Hernien-Netzimplantate),
Herz-/Gefäßchirurgie (z.B. Gefäßprothesen),
Neurochirurgie,
Urologische Chirurgie (z.B. Penisprothesen),
Gynäkologie (z.B. Mammaprothesen),
Transplantationen (z.B. ganze Organe),
Tumoroperationen mit großflächig-offenem Operationsfeld,
Operationen
mit Zeitsummen, TAV erfordern für Asepsis.
61
OP-Raumklasse Ib:
Beispiele:
Diagnostische Arthroskopie,
Mediastino- und Thorakoskopie,
Linksherzkatheter-Untersuchungen,
Schrittmacher-Implantationen.
62
Rot: äußere 4 Eckpunkte des Laminarisators (z.B. Gewebeverteilter), später entfernt
Schwarz: 10 cm Abstand nach innen
Orange: Seitenhalbierende
Weiß: Schnittpunkt in Mitte
Grün: Mitte der Lampendurchführung
63
DIN EN 13779: Lüftung von Nichtwohngebäuden – Allgemeine
Grundlagen und Anforderungen an Lüftungs- und Klimaanlagen.
Mai 2005
Ersetzt DIN 1946-2!
Gilt für Planung, Bau sowie Betrieb von Lüftungs- und Klimaanlagen in
Nichtwohngebäuden, die für den Aufenthalt von Menschen bestimmt
sind.
Enthält die Definition der Parameter, die für derartige Anlagen relevant
sind.
Wohngebäude sowie Gebäude mit freier Lüftung liegen nicht im
Anwendungsbereich des Dokumentes.
64
DIN EN 13779
Klassifizierung der Außenluft (AUL)
Kategorie
Beschreibung
AUL 1
Saubere Luft, nur zeitweise staubbelastet (z.B. Pollen)
AUL 2
Luft mit hohem (Fein-)Staubgehalt
AUL 3
Luft mit hoher Konzentration gasförmiger Verunreinigungen
AUL 4
Luft mit hohen Konzentrationen gasförmiger Verunreinigungen und
Staub
AUL 5
Luft mit sehr hohen Konzentrationen gasförmiger Verunreigungen
oder Staub
Sauber: WHO- und nationale Luftqualitäts-Kriterien eingehalten.
Hoch: um Faktor von maximal 1,5 übertroffen.
Sehr hoch: um Faktor von mehr als 1,5 übertroffen.
65
DIN EN 13779
Klassifizierung der Raumluftqualität (RAL)
Kategorie
Beschreibung
RAL 1
Spezielle Raumluftqualität
RAL 2
Hohe Raumluftqualität
RAL 3
Mittlere Raumluftqualität
RAL 4
Niedrige Raumluftqualität
Diverse Quantifizierungsmöglichkeiten
66
DIN EN 13779
CO2-Konzentration in Räumen
Kategorie
Erhöhung der CO2-Konzentration gegenüber
der Außenluft-CO2-Konzentration, in ppm
Üblicher Bereich
Standardwert
RAL 1
< 400
350
RAL 2
400 – 600
500
RAL 3
600 – 1000
800
RAL 4
> 1000
1200
Alternativ auch Klassifizierung nach empfundener Luftqualität möglich (decipol,
entsprechend CR 1752 – sehr schwer umsetzbar)
67
DIN EN 13779
Empfohlene Filterklassen je Filterstufe (entspr. EN 779)
Außenluftqualität
Raumluftqualität
RAL 1
(spezial)
RAL 2 (hoch)
RAL 3
(mittel)
RAL 4
(niedrig
F9
F8
F7
F6
AUL 2 (Staub)
F7/F9
F6/F8
F6/F7
G4/F6
AUL 3 (Gase)
F7/F9
F8
F7
F6
AUL 4 (Staub
und Gase)
F7/F9
F6/F8
F6/F7
G4/F6
F6/GF/F9
F6/GF/F9
F6/F7
F4/F6
AUL 1 (reine
Luft)
AUL 5 (sehr
hohe Konzentration)
GF: Gasfilter oder chemisches Filter
68
Umluftkühlgerät, Stand 2003
69
Folgerungen
Planung: Welche OPs sollen gemacht werden?
Wie wird die Entwicklung in den nächsten 10-20 Jahren sein?
Gemeinsame Nutzung durch verschiedene Fachgebiete?
Ist eine RLT-Anlage erforderlich, ggfs. in welcher Güte?
Narkosegasabsaugung? BG-Zulassung?
Reichen Umluftkühlgeräte?
Fensterlüftung?
Eher zu RLT-Anlage tendieren!
RLT-Anlage:
Zwei- oder dreistufig?
Kühlung?
Befeuchtung? (eher nicht)
Laminar flow, Deckenfeldgröße?
Überwachung:
Partikelmessung – unter Gewebedecke, auf Tischniveau?
Strömungsrichtungen
Temperatur im und neben dem Luftstrom?
Befeuchterwasser nach VDI 6022
Legionellen im Kühlturmwasser
70
Veranstaltungen der Krankenhaushygiene am
Tagesmodule Hygienebeauftragte
24. Oktober 2007
23. November 2007
5 Termine in 2007
14. März 2007
Ein Kessel Buntes – aktuelle Themen der Krankenhaushygiene
Ganztagesveranstaltung
15. Und 16. März 2007
Kurs: Hygiene in der ambulanten Pflege
71

Hygieneplanung beim ambulanten Operieren, Umgang mit MRSA

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