Kurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde - Park

Mit freundlicher Empfehlung
G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG.
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vis
Re
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Nase und
Nasennebenhöhlen
Hans Behrbohm
Sonderauszugausgabe
aus
auszu
Kurzlehrbuch
Hals-Nasenhrbuch
buch H
Ohren-Heilkunde
n-Heilkunde
Heilkunde
Hanss Behrbohm,
bohm, Oli
Oliv
Oliver Kaschke,
deus Nawka
Tadeus
15 Abbildun
Abbildungen
Tabelle
2 Tabellen
Georg Thieme Verlag
Stuttgart · New York
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Bibliografische Information
Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet die komplette Originalausgabe in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte
bibliografische Daten sind im Internet über
http://dnb.ddb.de abrufbar
Autor
Prof. Dr. med. Hans Behrbohm
Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
und Plastische Operationen
Park-Klinik Weissensee
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité
Schönstr. 80
13086 Berlin
und Praxis am Kurfürstendamm 61
www.ku61.de
In Zusammenarbeit mit dem
Re
vis
Privat-Institut für medizinische Weiterbildung
und Entwicklungen auf dem Gebiet der
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Berlin e. V.
Müggelseedamm 256
12587 Berlin
ion
Die Publikation dieser Sonderauszugsausgabe wird unterstützt durch Fa. G. Pohl-Boskamp & Co. KG, Hohenlockstedt
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin
ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere
was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt.
Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation
erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass
Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei
Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kan
kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übererden. Jed
nommen werden.
Jeder Benutzer ist angehalten, durch
ng der Beip
sorgfältige Prüfung
Beipackzettel der verwendeten Pränd gegebenenfalls
ebenenfalls nach Konsultation eines Speziaparate und
estzustellen,
ellen, ob die dort g
listen festzustellen,
gegebene Empfehlung für
rungen oder die Beachtun
Dosierungen
Beachtung von Kontraindikationen
enüber der
er Angabe in diesem
die
Buch abweicht. Eine solche
gegenüber
üfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten PräPrüfung
ne auf den Markt gebracht worparaten oder solchen, die neu
nd. Jede Dosieru
Dosierung o
den sind.
oder Applikation erfolgt auf eiBenutze Autoren und Verlag appellieren
gene Gefahr des Benut
Benutzers.
den Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten
an jeden
em Verlag mitzuteilen.
mitzuteile
dem
rlag KG
© 2009 Georg Thieme Verlag
Rüdigerstraße 14
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Telefon: + 49/0711/8931-0
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Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten
1 2 3 4 5
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V
Inhalt
Nase und Nasennebenhöhlen
3
1
Einleitung
3
2
Entzündungen der inneren Nase und
der Nasennebenhöhlen
Entzündungen der inneren Nase
Entzündung der Nasennebenhöhlen
Nasenpolypen (Polyposis nasi)
Komplikationen bei Nasennebenhöhlenentzündungen
ion
3.1
3.2
Operationen der
Nasennebenhöhlen
Äußere Zugänge
Endonasale Operation
13
16
16
6
16
vis
3
4
4
8
12
Re
2.1
2.2
2.3
2.4
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
ion
vis
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vis
ion
Re
N
Nase
und
Nasennebenhöhlen
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2
Klinischer Fall
Chronische Rhinosinusitis
folg. Nun ist Schluss, ich will mich operieren lassen. Ich
habe schon ein wenig Angst vor der OP. Würdest du mich
vielleicht zu dem Vorgespräch begleiten?“
Voruntersuchung
Zwei Tage vor dem OP-Termin wird ein Atmungstest, ein
Riechtest und ein CT bei Frau R. durchgeführt. Hier zeigen sich eine Septumdeviation und stark vergrößerte
untere Nasenmuscheln. Die mittleren Nasenmuscheln
nehmen aufgrund
d ihrer
ihre starken Pneumatisierung fast
den kompletten
ein. Sie verlegen
n Raum der Nasenhöhle
Na
die Eingänge zu den Nasennebenhöhlen
und stören so
Nasennebe
Endoskopische Untersuchung der Nase (mit freundlicher Genehmigung von Andreas Friese, Berlin).
deren Belüftung.
tung. Ein Zeichen für
fü diese Belüftungsstörung
sind die im CT sichtbaren deutlich
verdickten Schleimd
häute der
Diese Befunde bestätigen die
er Kieferhöhlen. D
ose der chronischen
chronis
Diagnose
Rhinosinusitis. „Die OP wird
nicht lange dauern,“ beruhigt der Operateur seine Patientin, „Wir werden eine Septumbegradigung mit Verkleinerung der Nase
Nasenmuscheln und endoskopischer Sanierung der N
Nasennebenhöhlen vornehmen. Sie werden
sich wundern, w
wie gut sie danach wieder durch die Nase
atmen
men können!“
können
In der Kl
Klinik
Die OP wird
w
in Allgemeinanästhesie durchgeführt und
CT der Patientin: Kieferhöhlen mit deutlicher Schleimhauthauterte mitt
schwellung, vergrößerte untere und stark pneumatisierte
mittlere Nasenmuscheln.
dauer
dauert tatsächlich nur 40 Minuten. Der Eingriff verläuft
ohne Komplikationen. Die Ärzte setzen Frau R. eine
kleine Kunststofftamponade ins Siebbein ein, die dort
für einige Tage verbleibt. Außerdem werden für die erste
Geschmacklos
Zeit Silikonsplints mit Atmungsröhrchen in die Nase ein-
„Zunächst habe ich es gar nicht richtig gemerkt, aber seit
gebracht. So kann Frau R. sofort nach der Operation gut
e ich praktisch gar
mereren Jahren schmecke und rieche
durch die Nase atmen. Nach einigen Tagen werden die
ndig Kopfschmerz
nichts mehr. Außerdem habe ich ständig
Kopfschmerzen
Splints und die Tamponaden entfernt. Durch regelmä-
au R. ihrer Freundin. „Frü
und Schnupfen“, berichtet Frau
„Früher
ßige Inhalation von speziellen Aerosolen werden die
nd gegessen, aber es mac
habe ich gerne gekocht und
macht mir
Schleimhäute feucht gehalten, außerdem wird die Nase
nun überhaupt keinen Spaß mehr. Was noch sc
schlimmer
jeden Tag mehrmals abgesaugt.
cht mehr schlafen und bin
bi deshalb
ist: Ich kann nachts nicht
ss ich mich bei meiner
m
tagsüber so müde, dass
Arbeit nicht
Frei durchatmen
ann. Mein HNO
mehr richtig konzentrieren kann.
HNO-Arzt hat mir
Die Ärzte behalten die Patientin aufgrund der Nachblu-
tzünd
erklärt, dass ich eine chronische Entzündung
der Nasen-
tungsgefahr noch einige Tage stationär, dann ist alles so
nebenhöhlen habe, und dass deshalb meine Nasenmu-
weit verheilt, dass sie nach Hause gehen kann. Frau R.
scheln ständig angeschwollen sind. Das verursacht wohl
kann nun wieder frei durchatmen. Auch scharfe Nah-
all diese Symptome. Zuerst hat mir mein Arzt ein Nasen-
rungsmittel, von denen vor der OP jedesmal die Nase
spray gegeben, als es dadurch nicht besser wurde, hat er
zugeschwollen ist, kann sie nun wieder richtig genießen.
mir ein Antibiotikum verschrieben. Aber geholfen hat
Ihrer Freundin erzählt Frau R. einige Wochen nach der OP
auch das nichts, es wurde eher schlimmer. Sogar meine
bei einem Chili con carne: „Meine Lebensqualität hat sich
Katze musste ich weggeben, weil ich zusätzlich noch
um einiges verbessert und ich bin richtig froh, dass ich
Asthmabeschwerden bekam. Schließlich hat mir mein
mich für die OP entschieden habe!
Arzt sogar Kortison gegeben, allerdings auch ohne Er-
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Nase und Nasennebenhöhlen
1 Einleitung
Nase und Nasennebenhöhlen
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf-
1 Einleitung
Während unter der akuten Rhinosinusitis ein ent-
ten (AWMF).
zündlicher Prozess verstanden wird, der durch eine
Die entzündlichen Erkrankungen der oberen Luft-
behinderte Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen verursacht wird, muss für die chronische
haupt. Statistische Erhebungen belegen, dass z. B. im
Rhinosinusitis eine immunlogisch bedingte Schleim-
Jahr 2002 die akute Rhinosinusitis 6,3 Millionen Mal
und die chronische Form dieser Erkrankung 2,6 Mil-
hautentzündung, die über verschiedene aktivierte
Mediatorzellen
ellen abläuft, angenommen werden. Die
lionen Mal in Deutschland diagnostiziert wurden. In
Folge ist ein Umbau
der Schleimhaut mit Verdickung,
mbau d
den letzten Jahren wurden die Behandlungskonzepte
Sekretstau
tau oder
der Polypen. Im Mittelpunkt der thera-
ion
wege gehören zu den häufigsten Krankheiten über-
durch zahlreiche Studien überprüft und neue Er-
peutischen
steht der gestörte Mukozischen Bemühungen
Bem
Bemü
ühungen steh
kenntnisse gewonnen. Obwohl die meisten akuten
liarapparat
apparatt der Schleimhaut.
Schleimhaut In diesem Rahmen ha-
Erkrankungen der oberen Luftwege viraler Genese
ben
en pflanzliche
zliche
sind, werden zu ihrer Behandlung immer noch die
therapeutisch
eutisch angreifen,
angreifen sich durch eine gute Ver-
meisten Antibiotika verschrieben. Ist jede Entzündung mit der Anwesenheit von Bakterien eine bak-
träglichkeit
therapeutische Effektivität
ichkeit und hohe
h
auszeichnen,
große
zeichnen, eine g
gro Bedeutung.
terielle Entzündung? Wenn Antibiotika möglichst
Im Kurzlehrbuch H
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wird
gezielt eingesetzt werden sollen, welche Medikaa-
das aktuelle Wissen
Wiss auf diesem Gebiet komprimiert
mente können dann alternativ, additiv oder primär
mär
dargestellt. Es vermittelt
das moderne HNO-Wissen,
v
verwendet werden?
welches
elches in der
de Allgemeinarzt-, Pädiatrie- oder HNO-
die
genau
hier
Praxis täglich
täglic benötigt wird und kann dem Arzt somit
vis
ien bei
ei
Die pathogenetische Bedeutung von Bakterien
Sekretolytika,
Sekret
Sekreto
der Rhinosinusitis wird heute geringer eingeschätzt
geschätzt
zt
als Kompendium
dienen. Wir möchten Ihnen mit der
Komp
Kompen
ibiotischen
als vor Jahren und die Indikation zur antibiotischen
Therapie strenger gestellt. Eine Neubewertung
wertung
ertung der
vorliegenden
Publikation, die einen gekürzten Ausvorliegen
zug
ug au
aus dem Kapitel „Nase und Nasennebenhöhlen“
darstellt,
einen kurzen Ratgeber für die Praxis anbiedars
darste
sitis“ vom Mai 2007 der Arbeitsgemeinschaft
emeinschaft
chaft der
d
ten.
ten
Re
Therapieansätze erfolgte in der Leitlinie
ie „Rhinosinunosinu-
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
3
2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
2 Entzündungen der inneren Nase
und der Nasennebenhöhlen
Eine verzögerte Ausheilung kann auch auf eine Sinusitis hinweisen.
Therapie | Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Umso wichtiger ist die symptomatische Therapie:
2.1 Entzündungen der inneren Nase
2.1.1 Akute Rhinitis (Schnupfen, Common cold)
Physikalische Maßnahmen: Tiefenwärmeapplika-
Pathogenese | Die Infektion erfolgt durch Rhinovi-
Inhalationen mit ätherischen Ölen (z. B. hat Ka-
ren, es existieren über 100 Subtypen. Die Inkuba-
stroc
mille austrocknende
Wirkung).
tionszeit beträgt ca. 1–3 Tage. Ob die Infektion über
Abschwellende
wellende
de Na
Nasentropfen (z. B. Xylometazo-
Tröpfcheninfektion (feuchte Infektion) oder doch
d Konstriktion der glatlin), deren Wirkung auf der
erst durch mechanische Inokkulation, z. B. durch
ßmuskulatur ber
beru
ten Gefäß
Gefäßmuskulatur
beruht. Die Anwendung
Händeschütteln (trockene Infektion), erfolgt, ist nicht
ollte nicht
icht länger als 10 Tage erfolgen, da die
sollte
definitiv geklärt. Abkühlung und immunologische
Schleimhaut
aut sonst allein
alle durch das Weglassen
Schwächung begünstigen die Infektion.
mit einer reaktiven Schwellung reagiert. Bei
Da bei jeder Infektion der Nase die Schleimhaut der
Kleinkindern
einkindern und Sä
Säuglingen sind zentralnervöse
Nasennebenhöhlen mitreagiert, empfehlen viele
Nebenwirkungen
ebenwirkungen möglich, daher werden hier
vis
ion
tion durch Rotlicht, Kurzwelle auf das Gesicht.
Fachgesellschaften die generelle Verwendung des
deutlich
eutlich verd
verdü
ünn Lösungen verwendet. Zusätzverdünnte
err
Begriffes Rhinosinusitis (European Position Paper
lich sind iso- u
und hypertone Salz- und Sole-Na-
on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007).
trukKlinik | Typische Leitsymptome sind nasale Obstruk-
sentropfe hilfreich.
sentropfen
hi
n (Rhition, Hyposmie sowie wässrige, klare Sekretion
ein
haben einen
antimikrobiellen und sekretolyti-
Pflanzliche Sekretolytika, z. B. GeloMyrtol® forte,
g-eitrige
e
norrhö), die nach drei Tagen in eine schleimig-eitrige
schen Ef
Effekt.
Sekretion übergeht. Der banale Schnupfen verläuft in
b einer Wodrei Stadien, die normalerweise innerhalb
Antibiotika sind bei bakterieller Superinfektion
Antibi
Antibio
che ineinander übergehen:
na einer Woche indiziert. Kalkulierte Therapie
nac
nach
und ausbleibender Besserung der Symptome
Initialstadium: Das Allgemeinbefinden
den istt gestört,
gestör
m
mit Cephalosporinen der 2. und 3. Generation,
k, ggf.
Frösteln, Abgeschlagenheit und Kopfdruck,
Makroliden, Penicillin.
subfebrile Temperaturen, bei Kindern
indern auch Fieber,
trockene Schleimhäute in Nase
ase und
d Rachen, die
Prophylaxe | „Abhärtung“ durch Sauna und Sport,
ursachen.
en. Die NasenBrennen und Niesreiz verursachen.
gesunde Ernährung, Aufenthalt an der frischen Luft,
nd und blass.
blas
schleimhaut ist trocken, glänzend
regelmäßiges Händewaschen.
Re
4
Katarrhalisches (exsudatives)
atives) Stadium: Die
ie NaN
Na
ert,
rt, das Riechvermögen gesenatmung ist behindert,
EXKURS
ng durch den geringen Luftstört, der Stimmklang
Influenza, aviäre Influenza und und Influenza A
(H1/N1)
Eine Rhinitis kann auch eine Virusgrippe (Influenza)
begleiten oder einleiten. Typisch für die Influenza ist
der plötzliche Krankheitsbeginn mit Frösteln oder
Schweißausbrüchen, heftigen Kopfschmerzen und einem schweren allgemeinen Krankheitsgefühl. Der Patient fühlt sich extrem abgeschlagen und schwach. Muskel- und Gelenkschmerzen sind besonders in den
Beinen, den Armen und im Rücken ausgeprägt. Das
Fieber steigt schnell an und kann z. T. hohe Temperaturen bis über 40 °C erreichen. Das hohe Fieber bleibt
meist 3–4 Tage bestehen und fesselt den Patienten ans
Bett. Die Beschwerden in den Atemwegen sind meist
erändert (Rhinophonia clausa).
c
strom in der Nase verändert
ustand
stand verschlechtert sich
ssi
Der Allgemeinzustand
gleiNasenschleimha ist sstark geröchermaßen. Die Nasenschleimhaut
gro
tet, geschwollen und sezerniert große
Mengen
eines wässrigen Sekrets.
Schleimig-eitriges Stadium: Nach 3–4 Tagen
kommt es zu einer schleimigen, meist eitrigen
Sekretion. In den folgenden Tagen bessern sich
der Allgemeinzustand und der Geruchsinn. Die
allgemeinen und lokalen Symptome und Befunde
bessern sich nur allmählich, aber kontinuierlich.
Im Falle einer bakteriellen Superinfektion kommt es
zu einer gelb-grünlichen Sekretion und zu einem
Persistieren der Beschwerden für weitere 7 Tage.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
Sowohl die Übertragungswege als auch die Symptome
gleichen denen der saisonalen Influenza. Das klinische
Bild ist gekennzeichnet durch das Vorliegen aller drei
Kriterien: Fieber (> 38 °C), akuter Krankheitsbeginn,
Husten und/oder Dyspnoe. Chronische Erkrankungen
können durch die Influenza A (H1N1) verstärkt werden; hinzukommende Lungenentzündungen und das
Versagen der Atemwegsfunktionen können zu Todesfällen führen.
n.
Zur Behandlung
stehen auch hier, bei entsprechender
ndlung stehe
Empfindlichkeit
Erreger, die Neuraminidasehemdlichkeit
it der Erreger
mer Oseltamivir
mivir und Zanamivir
Zanamivi zur Verfügung.
n
deutlich schwerer als bei einer einfachen Erkältung.
Typisch ist der trockene und schmerzhafte Husten.
Häufig plagen den Kranken auch starke Hals- und
Brustschmerzen.
Mit der aviären Influenza (Vogelgrippe) stecken sich
Menschen selten bzw. nur nach engem Kontakt zu
infiziertem Geflügel an. Anamnestisch ist nach direktem Kontakt mit erkrankten oder toten Tieren, Tätigkeit auf einer Farm mit infizierten oder infektionsgefährdeten Tieren in den letzten 6 Wochen sowie
direktem Kontakt mit einem menschlichen Verdachtsfall zu fahnden. Bei Verdacht auf aviäre Influenza wird
eine Probe aus Nase und Rachen unter strengen Infektionsschutzmaßnahmen entnommen. Ist diese Probe
positiv, muss eine zweite Probe mittels PCR und Subtypisierung auf aviäre und humane Influenzaviren untersucht werden. Ist der Test auf aviäre Influenzaviren
(A/H5N1) positiv, muss der Fall dem zuständigen Gesundheitsamt und dem Robert-Koch-Institut gemeldet
et
werden. Die WHO hat im Juni 2006 Richtlinien zur
medikamentösen Behandlung von H5N1-Patienten
enten
veröffentlicht. Erkrankten können im Frühstadium
um die
e
antiviralen Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir
mivir (TaTamiflu) oder Zanamivir (Relenza) helfen, sofern
rn die Erreger gegen diese Medikamente nicht resistent
tent
ent sind.
Bei den im April 2009 erstmalig identifizierten
fizierten
n neuen
Influenzaviren (A/H1N1) handelt es sich
ch um eine neue
ne
Variante der sowohl bei Schweinen, Vögeln und
nd Menschen vorkommenden H1N1-Viren.
n. Schweine
hweine gelten
als „mixing vessel“ und können
nen sich
h mit Vogel-,
Mensch- und Schweine-Influenzaviren
nzaviren
n anstecken; bei
einer Mischinfektion können sich daher Gene unter
unteru
schiedlicher Influenzaviren mischen.
neuen
en. Bei den neue
neu
Influenzaviren handelt es sich
Mischh um einen solchen M
Mi
typ, der jedoch weltweit
eit bisher noch nie vom Tier
isoliert wurde, sodasss der im allgemeinen S
SprachgeSp
brauch verwendete Begriff „„Schweinegrippe“
Schweinegrippe irreführend ist.
Auffällig ist, dass nicht wie üblicherweise
v. a. Kleinüblicherweis
blicherwe
kinder und ältere Menschen, sondern
besonders zuvor
dern b
be
gesunde Menschen zwischen 20 und 40 Jahren betroffen sind. Als Grund hierfür wird vermutet, dass ältere
Menschen einen gewissen Schutz besitzen, da ihr Immunsystem schon häufiger Kontakt mit den H1N1Viren der saisonalen Influenza hatte.
Richtlinien zur Diagnostik und Therapie sowie zu den
erforderlichen Maßnahmen bei Verdachtsfällen sind
den Internetseiten der WHO und dem RKI zu entnehmen (http://www.rki.de; http://www.who.int).
2.1.2
2 Rhinitis aller
allergica
| Die al
Pathogenese
hogen
allergische Rhinitis ist eine Typ-IAllergie,
rgie, d. h. die Sy
Symptome treten sofort oder innerhalb weniger Min
Minuten an den Schleimhäuten oder
der Haut auf.
au Di
Die häufigste Ursache ist die Pollinose
(Heuschnupfen
Heuschnupfe
(Heuschnupfen),
d. h. eine Überempfindlichkeitsreaktion gegen
geg Pollen von Bäumen, Sträuchern, Gräsern und Getreide.
G
Allergien können saisonal oder
ganzjähr
ganzjährig auftreten. Über die saisonale Allergenexposition
ositio informiert der Pollenflugkalender. Ganzjährige Allergien
A
entstehen durch Inhalationsallergene
una
unabhängig von der Jahreszeit, z. B. Hausstaub,
M
Milbe, Schimmelpilze, Tierhaare.
Voraussetzung für eine allergische Reaktion ist eine
vorangegangene Sensibilisierung. Das Allergen wird
von Mediatorzellen der Schleimhaut aufgenommen.
Die Zelle präsentiert daraufhin Allergenpeptide an
ihrer Oberfläche. Diese werden von T-Helfer-Zellen
erkannt, welche daraufhin Zytokine aussenden.
Diese Botenstoffe stimulieren wiederum B-Zellen
zur Produktion von allergenspezifischen Immunglobulinen (IgE). Das IgE bindet nun an der Oberfläche
von Mastzellen und z. B. eosinophilen Granulozyten
und bildet ab jetzt eine „Andockstation“ für die nunmehr bekannten Allergene. Kommt es erneut zu einem Allergenkontakt, dann docken diese direkt an
das IgE an der Zelloberfläche an und lösen über die
Mastzelldegranulation die allergische Reaktion aus.
Durch die Ausschüttung von Histamin, Leukotrienen
und auch freien Radikalen entsteht die entzündliche
Schleimhautreaktion.
Klinik | Die allergische Reaktion kündigt sich mit
Juckreiz in der Nase, einer behinderten Nasenatmung, Hyposmie, Niesreiz bis hin zu Niesanfällen
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
5
2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
an. Es setzt eine wässrige klare Sekretion ein. Dazu
MERKE
gesellt sich Juckreiz im Bereich des Gaumens, Bren-
Die spezifische Immuntherapie ist die einzige kausale Behandlungsform. Der drohenden Entwicklung eines allergischen Asthma bronchiale kann
damit wirksam vorgebeugt werden.
nen in den Augen sowie häufig ein generalisiertes
Krankheitsgefühl.
Diagnostik | Wegweisend ist die Anamnese. Hauttests sind die sicherste und einfachste Methode zum
Allergienachweis. Beim Prick-Test werden 10 bis 20
Prinzip der spezifischen Immuntherapie (SIT):
Die spezifische Immuntherapie kann als subkutane
des Unterarms aufgebracht und danach mit der
apie (SCIT), durch Injektionen oder als
Immuntherapie
Prick-Lanzette in die Haut eingestochen. Alternativ
le Immunth
munth
sublinguale
Immuntherapie
(SLIT), durch Tropfen
kann ein Scratch-, Intrakutan-, Reibe- oder Epikutan-
ne Tablette
ette erfolgen. Das identifizierte Alleroder eine
test durchgeführt werden. Beim Provokationstest
wird ein vermutetes Allergen direkt auf die Nasenschleimhaut aufgebracht und die Reaktion der
Schleimhaut mit der Computerrhinomanometrie ge-
rd hierbei
rbei in starker Verdünnung
Verd
Ver
gen wird
in steigender
erung appliziert (Tab. 1.1
Dosierung
1 1). In einer ersten Dosis-
igerungsphase
phase wird die Dosis langsam gesteigert,
Steigerungsphase
m dann
nn als Erhaltungsd
um
Erhaltungsdosis in mehrwöchentlichen
Intervallen
vallen aufrechte
aufrechterha
aufrechterhalten zu werden. Bei der Cluswird die Erhaltungsdosis durch
ter-Immuntherapie
mmuntherapie w
vis
io
messen. Zusätzlich können spezifische IgE-Antikör-
n
verschiedene Allergene als Tropfen auf die Innenseite
per in vitro nachgewiesen werden.
Therapie | Wichtigstes Prinzip in der Therapie ist die
Injektionen in einer Woche kurzfristig
mehrfache
rfache Injektion
r-Allergenkarenz, allerdings ist diese bei vielen Aller-
erreicht.
ergien nicht erreichbar. Daher ist es wichtig, Aller-
Nach heutig
heutigem Verständnis führt die SIT zu einer
gikern praktikable Tipps zu geben, wie sie die Aller-
Umorientierung der allergeninduzierten LymphokinUmorientierun
tweise
genkonzentration vermindern oder ihr zeitweise
Folge ist eine Veränderung des Mengenproduktion.
roduktion. F
tportale,
e,
ausweichen können. Dazu gibt es Internetportale,
verhältnisse
verhältnis
verhältnisses von Interleukin-4 (IL-4) und Interfe-
ww.focus.
die sehr konkrete Hinweise anbieten (www.focus.
de/allergie).
ronron
γ (IFN-γ),
(IF
(IFN
ron-γ
welches die IgE-Synthese durch die
B-Zellen
Zellen steuert. Dadurch wird weniger IgE produ-
Die WHO hat in der sog. ARIA (Allergic Rhinitis and its
ziert.
pieempfehlung
pfehlun
Impact on Asthma) folgende Therapieempfehlung
angegeben:
leichte bis mittelstarke Symptomatik
tomatik
k (z. B. Erst-
Praxistipp
hen Rhinokonjunktiinokonjunktimanifestation einer allergischen
Eine Hyposensibilisierung kann zu überschießenden immunologischen Reaktionen
bis hin zum allergischen Schock führen.
Daher muss die Therapie von einem Allergologen durchgeführt werden, der im Notfall
adäquate Maßnahmen ergreifen kann.
vitis): orales H1-Antihistaminikum
inikum
m der 3. Generaratadin oder ein
tion, z. B. Levocetirizin, Desloratadin
Re
6
kum alss Nasenspray, gg
g
topisches Antihistaminikum
ggf.
ugentropfen
gentropfen
in Kombination mit Augentropfen
stärkere nasale Symptomatik:
ptomatik: Kombination e
eines
Antihistaminikumss per os mit einem topischen
top
to
Steroid, z. B. Mometason,
metason, Fluticason oder Triamcinolon
hochgradige nasale Obstruktion:
truktion: kurz
kurzz
kurzzeitiger Ein-
2.1.3 Chronische Rhinitis
Die chronische Rhinitis ist eine auf die Nasenschleim-
pfen m
satz abschwellender Nasentropfen
mit α-Sympa-
haut beschränkte unspezifische chronische Entzün-
thomimetika, Hyposensibilisierung mit Kurzzeit-
dung, die je nach klinischem Erscheinungsbild in
titration und co-saisonale Hyposensibilisierung.
eine chronisch-hyperplastische und eine chronisch-
Die Hyposensibilisierung erfolgt möglichst dann,
atrophische Form unterteilt werden kann.
wenn die natürliche Allergenbelastung möglichst
gering ist. Lässt sich diese bei saisonaler Belastung
Chronisch-hyperplastische Rhinitis
nicht umgehen, erfolgt eine co-saisonale Hypo-
Pathogenese | Multifaktorielle Schädigung der Na-
sensibilisierung.
senschleimhaut durch irritative Noxen, z. B. Tabakrauch, gewerbliche Noxen, Hitze und Kälte. Die Nasenschleimhaut ist auch bei endokrinen Störungen
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
Tabelle 1.1
Möglichkeiten der spezifischen Immuntherapie
Besonderheiten
subkutane
Immuntherapie SCIT
Indikation: Insektengift: 80–100 % erfolgreich, Pollen: 60–80 %, Hausstaubmilbe: 60 %; Schimmelpilz: 60 %, Tiere 60–80 %
Durchführung bei Kindern möglich
Therapieschema: wöchentliche Injektionen in der Dosissteigerungsphase (4–6 Wochen), danach
monatlich
Dauer der Behandlung: mindestens 3 Jahre für einen langfristigen Erfolg, Linderung der Symptome
bereits nach dem ersten Jahr
Nebenwirkungen: lokale Reaktionen, der Patient sollte 30 Minuten nach der Injektion beim Arzt
beobachtet werden
son, sonst ga
Zeitpunkt: bei saisonalen Allergien außerhalb der Saison,
ganzjährig
Kritik: immer noch Goldstandard
usstaubmilben
milben 60 %
Indikation: Pollen: erfolgreich 60–80 %, Hausstaubmilben
Durchführung bei Kindern möglich
son ein Zyklus von
vo 4
Therapieschema: einmal jährlich vor derr Blühsaison
4–7 Injektionen mit steigender
Dosierung
Lin
Dauer der Behandlung: mindestens 3 Jahre wiederholen, erste Lind
Linderung
meist nach einem Zyklus
Nebenwirkungen: wie bei SCIT
ens zwei
ei Monate vor der Sais
Zeitpunkt: außerhalb bzw. spätestens
Saison
te
Kritik: noch keine Langzeitresultate
spezifische
Immuntherapie
(Kurzzeit-SCIT)
sublinguale Immuntherapie
orale (SLIT) mit Tropfen
nach dem ersten Jahr bei 40–60 %, bei
Indikation: Pollen (Hasel, Erle,, Birke, Gräser). Erfolg nac
olgreich
Hausstaubmilben weniger erfolgreich
ignet
gnet
Für Kinder derzeit nicht geeignet
der alle zwei Tage Einnahme
Ein
Therapieschema: täglich oder
von Tropfen, unter der Zunge drei bis vier
Minuten einwirken lassen
tens drei Jahre ffü
ür ein
Dauer der Behandlung: mindestens
für
einen langfristigen Erfolg
ngs können
nnen Reizungen der Schleimhaut
S
Nebenwirkungen: anfangs
auftreten
ch während der Saiso
S
Zeitpunkt: außerhalb und auch
Saison; nur die ersten Anwendungen unter ärztlicher
bstständig
ig vom Patienten.
Kontrolle, später selbstständig
olge nicht sicher nachgewies
nachgewiese
Kritik: Langzeiterfolge
nachgewiesen
Indikation: bisherr nur bei Gräserpollen. Erfolg
Erfolgreich bei 60–80 % nach zwei Jahren
n fehlen noch, fü
für Kinde
Kinder derzeit noch nicht geeignet
Langfristigere Daten
für
ma: tägliche
gliche Einnahme der
de Tablette, die unter der Zunge für 4 Minuten ohne
Therapieschema:
elöst wird
ird
Schlucken gelöst
ung: vermutlich 3 Ja
Jah
Dauer der Behandlung:
Jahre für einen Langzeiterfolg
rkungen: Reizungen,
ungen, Schwellu
S
Nebenwirkungen:
Schwellungen der Schleimhaut
kt: Startt vier Monate vor der
de S
Zeitpunkt:
Saison; zunächst unter ärztlicher Kontrolle, später selbstständig
atienten
n
vom Patienten
Re
SLIT mit Tablette
vis
ion
Verfahren
betroffen,
roffen, z. B. Schwang
Schwange
Schwanger-
Schwellkörper des Septum nasi sind hyperplastisch.
schaftsrhinitis, und von Arzneimittelnebenwirk
Arzneimittelnebenwirkun-
Mit der Rhinomanometrie kann die Schleimhaut-
rtensiva (ACE-Hemmer, Betagen, z. B. bei Antihypertensiva
schwellung durch den Abschwelltest objektiviert
ine Septumdeviation k
ka
blocker, Reserpin). Eine
kann das
werden. Ausschluss einer Allergie, ggf. Ausschluss
ritativen
itativen Stoffen auf die Schleim„Aufprallen“ von irritativen
einer chronischen Sinusitis durch CT.
nd ist ein wichtiger
wicht
pa
haut begünstigen und
pathogeneti-
Therapie
bzw. Umstellungen
scher Faktor.
n Nas
Klinik | Neben einer behinderten
Nasenatmung be-
konservativ: topische Steroide, pflanzliche Sekretolytika.
steht häufig das Gefühl einer posterioren Rhinorrhö,
chirurgisch: zuerst Prüfen der Indikation zur Sep-
welche zum Teil durch wirkliche Hypersekretion der
tumplastik. Reduktion der unteren Nasenmu-
Nasenschleimhaut bzw. eine begleitende Pharyngitis
scheln.
verursacht wird. Reduzierter Allgemeinzustand, intermittierende Kopfschmerzen.
Diagnostik | Bei der Nasenendoskopie zeigen sich
Chronisch-atrophische Rhinitis
diffuse oder umschriebene Hyperplasien der Schleim-
mit zunehmender Atrophie der Nasenschleimhaut.
haut, besonders am hinteren Ende der mittleren Na-
Es besteht eine genetische Disposition. Chronische
senmuschel, die maulbeerartig verdickt ist. Auch die
Entzündungen, z. B. der Nasennebenhöhlen oder
Pathogenese | Chronisch-entzündliche Erkrankung
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
7
2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
Abb. 1.1 Pathomechanismus bei akuter
und chronischer Rhinosinusitis.
Blockierung
des Ostiums
Aufheben von Ventilation
und Drainage
entzündliche
Schleimhautschwellung
morphologische Störungen
des Mukoziliarapparates mit
– Ziliendegeneration und Verlust
– muköse Transformation
der seromukösen Drüsen
rheologische Sekret- und
ph-Veränderungen
bakterielle Infektion
ora
– sekundär durch bakterielle Flora
fektion
– primär durch rhinogene Infektion
ion
funktionelle Störung des
Mukoziliarapparates mit
– Sekretstagnation
– Bremsen des mukoziliären Transports
Tumoren des Nasopharynx, aber auch ein Nasenn--
en.
tropfenabusus können zu dieser Erkrankung führen.
Die chronisch-atrophische Rhinitis führt oft zu einer
raleuropa
aleuropa selten ist. Klinisch fällt eine atrophische und
Schleimhaut mit Fibrosierung des Epithels
trockene Schleim
Nasenmuschel atrophiert.
auf. Auch die knöcherne
k
Cavum nasi wird von grün-gelben bis brauDas weite Cav
Darunter kommt es zur Fäulnis
nen Borken
Borke ausgefüllt.
a
mit einer ffötiden, stinkenden Sekretion. Der Geruch
wird von dem Betroffenen nicht, wohl aber von der
Umgebung wahrgenommen und führt zu Problemen
Umgeb
persönlichen Umfeld.
im pe
Therapie:
The
– konservativ: instrumentelle Reinigung der Nase,
konsequente Nasenpflege durch Spülungen mit isotoner Sole- oder Salzlösung, Nasentamponaden z. B.
mit Polyspectran HC, Anwendung milder pflegender
Nasenöle (z. B. auf Sesamölbasis).
– chirurgisch: Verkleinerung des Cavum nasi durch Unterfüttern des Mukoperichondriums am Septum, oder
Medianverlagerung der lateralen Nasenwand und Fixierung durch Knochenspäne. Ziel der Operation ist
eine bessere Befeuchtung und Erwärmung der Inspirationsluft durch einen intensiveren Kontakt zur Mukosa.
vis
chronischen Pharyngitis.
erte Na-Klinik | Trockene Nasenschleimhaut, behinderte
ngt durch
senatmung, rezidivierende Blutungen bedingt
die atrophe, leicht verletzliche Schleimhaut
haut
aut (meist
aus der Schleimhaut des vorderen Septums),
ums), Hyposmie.
Therapie | Therapie einer ggf. vorhandenen
handenen Grundmhaut mit milden
erkrankung. Benetzen der Schleimhaut
Nasenölen (z. B. GeloSitin® Nasenpflege).
senpflege).
ge). Substitu-
urch mehrmaliges
ehrmaliges tägtion des Flüssigkeitsdefizits durch
er Solee- oder Salzlösung
Salzlösu
liches Aufsprühen von isotoner
Re
8
n.
in 0,95 %iger Konzentration.
Praxistipp
Salben gehören
n nicht in die Nase, allenfalls
alle
in
den Nasenvorhof
of beim Furunkel.
Furunk NasenspüNa
lungen haben einen Spüleffekt,
der zu einer
Spü
Sp
üleffekt, d
de
Verstärkung der Austrocknung
kann,
ung führen
f
insbesondere wenn sie mehrmals täglich erfolgen.
2.2 Entzündung der Nasennebenhöhlen
Die Ventilation und Drainage der Schleimhaut der
EXKURS
Nasennebenhöhlen über enge Sekretwege in der la-
Rhinitis atrophicans (Ozaena)
Eine besondere Form der atrophischen Rhinitis ist die
Ozaena, die früher häufig auftrat, heute aber in Zent-
teralen Nasenwand ist die wichtigste Voraussetzung
für deren normale Funktion. Kommt es zu einer Blockierung der Ostien, folgt der in Abb. 1.1 abgebildete
Circulus vitiosus.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
Bei der akuten Rhinosinusitis handelt es sich um ei-
mit kann gut zwischen Schleimhautschwellungen
nen entzündlichen Prozess, der durch eine behin-
(verbreitertes Vorderwandecho) und Empyemen
derte Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen ausgelöst wird. Der überwiegende Anteil der
(Rückwandecho) differenziert werden.
Röntgen-Übersichtsaufnahme | CT, DVT | CT und DVT
Entzündungen wird durch Viren, z. B. Rhino-, Influ-
(liefert eine vollständige Übersicht der aktuellen Pa-
enza- und Parainfluenzaviren, aber auch durch Chla-
thologie und der individuellen Anatomie, insbeson-
mydia pneumoniae und Mykoplasmen ausgelöst.
dere von Varianten mit pathogenetischer Bedeutung.
Wichtige bakterielle Erreger, die bei einer primären
Hinweis: Wegen der infektionsbedingten Schleimon b
hautreaktion
bei jeder Rhinosinusitis sollten CT-Un-
oder sekundären Infektion nachgewiesen wurden,
ngen für
fü
für eine
ein Operationsplanung nicht bei
tersuchungen
phylococcus aureus, Streptococcus pyogenes und
rbationen erfo
akuten Exazerbationen
erfolgen (geringe diagnosti-
Moraxella catarrhalis.
Die chronische Rhinosinusitis ist ein polyätiologi-
nz).
sche Relevanz).
T | Die
e MRT ist speziell
speziel
MRT
speziellen Fragestellungen vor-
sches Krankheitsbild. Hier spielen immunologische,
ehalten, z. B. orbitale, zentrale Komplikationen,
behalten,
über Mediatorzellen vermittelte entzündliche Vor-
ausschluss
Tumorausschluss.
obiologie | Im Rahmen
Ra
Mikrobiologie
der Nasenendoskopie
n ein Nasenabstr
Nasenabs
kann
Nasenabstrich
zur Keimbestimmung ge-
ion
sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Sta-
gänge eine wesentliche Rolle. Die Folge ist ein Umbau
der Schleimhaut mit Verdickung, Sekretstau oder
riicoccus epidermidis und aureus, Streptococcus viri-
nen werden.
wonnen
Labo | Das CRP d
Labor
dient als allgemeiner Entzündungs-
naedans, Moraxella catarrhalis, Haemophilus ssp., Anae-
parameter, eine erhöhte Leukozytenzahl weist auf
gative
robier, Pseudomonas aeruginosa und gramnegative
ne akute bakterielle
bak
ba
eine
Entzündung hin. Bei Verdacht
Enterobakterien.
rhin
rhi
auf eine rhinogene
Meningitis erfolgt eine Lumbal-
vis
Polypen. Das bakterielle Spektrum umfasst Staphylo-
punktion
punktion.
2.2.1 Allgemeine Diagnostik bei Entzündungen
ndungen
der Nasennebenhöhlen
2.2.2
2.2 A
Akute Sinusitis maxillaris
Anamnese | Aus der Anamnese ergeben
en sich
h bereits
Pathogenese | Eine akute Sinusitis maxillaris entPath
Patho
? Typisch
Typis
wichtige Hinweise: Schmerzen? Wo? Wann?
steh
steht zu 95 % rhinogen und ist meist viraler Genese.
sind z. B. Gesichtsschmerzen, die sich beim Beugen
Es kommt zu einer Entzündung mit deutlicher
des Kopfes nach vorn verstärken.
Schwellung der Nasenschleimhaut und zur Blockierung des Kieferhöhlenostiums (Abb. 1.1). Diese bei
MERKE
jeder Rhinitis stattfindende Beteiligung der Schleim-
Re
Eine akute Kieferhöhlenentzündung
ung kann zu au
ausstrahlenden Schmerzen in die Stirn führen. Ein
Eine
akute Sinusitis sphenoidalis
nach
dalis projiziert sich na
okzipital oder in die Mitte des Kopfes.
haut der Nasennebenhöhlen wird als katarrhalische
Entzündung bezeichnet, wenn sie ohne Fieber und
ohne eitrige Infektion verläuft. Das Übergreifen einer
Infektion des Zahnapparates (z. B. Wurzelspitzengranulome, Wurzelspitzenentzündungen) auf die be-
HNO-Untersuchung und klinische Zeichen | Der Un-
nachbarte Kieferhöhle kann zu einer dentogenen Si-
Nervenaustrit
Nervenaustrittspunk
tersucher prüft die Nervenaustrittspunkte,
die im
tis schmerzhaft
schmerzha
schmerzh
Falle einer akuten Sinusitis
sind. Ein
nusitis führen.
Klinik | Schmerzen im Bereich des Oberkiefers, die
ner entzündeten
ent
en
positiver Klopfschmerz über einer
Ne-
bis in die Stirn ausstrahlen können und sich beim
benhöhle ist ebenfalls ein wichtiges klinisches Zei-
Vorbeugen des Kopfes verstärken. Die Nasenatmung
chen. Patienten mit einer akuten Sinusitis frontalis
ist behindert, es besteht eine Hyposmie. Zusätzlich
geben einen deutlichen Schmerz bei Palpation des
können Zahnschmerzen, Krankheitsgefühl und sub-
Stirnhöhlenbodens an.
Nasenendoskopie | Nachweis einer akuten Entzün-
febrile bis febrile Temperaturen auftreten.
dung durch Eiter-, Sekretstraßen, entzündliche Rö-
Weichteile mit Wangen- und Lidabszess (Schwel-
tung, Ödeme, Polypen.
A-Mode-Sonografie | Mit der Sonografie im A-Mode
lung) und orbitale Komplikationen durch Einbruch
Als Komplikationen können Durchbruch in die
in die Orbita auftreten.
werden die Kiefer- und Stirnhöhle untersucht. Hier-
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
9
2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
Diagnostik | Im mittleren Nasengang zeigt sich typischerweise eine Eiterstraße, sie kann bei vollständiger Obstruktion des Ostiums auch fehlen. Die Nervenaustrittspunkte (2. Ast des N. trigeminus) sind
druckdolent, es besteht der klassische Kopf-BeugeSchmerz. Sonografie und Nasennebenhöhlen-Übersichtsaufnahme weisen die Schleimhautschwellung
bzw. Sekretspiegel nach. Bei Verdacht auf eine Pilzsinusitis erfolgt eine CT, um nach einem Pilzkonkrement zu fahnden. Bei rezidivierenden Sinusitiden ist
rance nach der Einnahme von GeloMyrtol® forte mithilfe der Funktionsszintigraphie über den regions of
interest (Kieferhöhlenboden, -wände und -ostium)
nachgewiesen werden.
Ein multifaktorielles Wirkspektrum, wie bei Myrtol
standardisiert, verbessert die mukoziliäre Clearance
und schützt vor Schleimhautschädigungen und Chronifizierung.
tisch
– sekretolytisch
tisch
– mukolytisch
tomotorisch
orisch
– sektretomotorisch
nflammatorisch
matorisch
– antiinflammatorisch
timikrobiell
obiell
– antimikrobiell
sch
– spasmolytisch
xidativ
– antioxidativ
vis
ion
eine koronare CT indiziert.
Die differenzialdiagnostische Unterscheidung zwi-
schen einer rhinogenen und dentogenen Sinusitis
ist mithilfe der Nasenendoskopie sowie der Beurteilung des Zahnstatus möglich.
Therapie | Physikalische Maßnahmen: Wärmeapplikation auf das Gesicht hilft beim Abschwellen der
Nasenschleimhaut
(Rotlicht,
Kurzwelle),
ebenso
Kopfdampfbäder mit ätherischen Ölen.
Praxistipp
enMedikamentöse Therapie: Abschwellende Nasen-
Bei einer
ein eitrigen
ei
Infektion wird die Therapie
mit einer kalkulierten Antibiotikatherapie begonnen. Zuvor Entnahme eines Abstrichs aus
gonnen
der Na
Nase zwecks Keimbestimmung. Nach 3
Tage
Tagen liegt das Resultat vor, dann ist ggf. die
Umstellung auf ein anderes Antibiotikums
Um
notwendig.
n
chen
tropfen für bis zu 10 Tage. Bei der katarrhalischen
Sinusitis sind Sekretolytika (z. B. GeloMyrtol® forte))
ausreichend. Ggf. Gabe eines Analgetikums (Parace--
n Sinusitis
tamol). Antibiotika sind bei einer eitrigen
mase-Hemindiziert: Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hem-
eneration
tion als
mern, Cephalosporine der 2. oder 3. Generation
orchinolone.
olone.
erste Wahl, alternativ: Makrolide, Fluorchinolone.
Früher wurde zur Entlastung eines Empyems häufig
Frü
EXKURS
e
eine
Kieferhöhlenspülung durchgeführt. Sie wird
Sekretolytika
Bei der Rhinosinusitis handelt es sich um ein multifakm
torielles Geschehen. Im therapeutischen
peutischen
chen Management
Manageme
en, dass ein Pharmakon iim
ist deshalb darauf zu achten,
ytischen
tischen und mukolytisc
Idealfall neben sekretolytischen
mukolytischen
auch sekretomotorische
aufweist. Wüne Eigenschaften aufweist
schenswert sind darüber
ber hinaus auch antiinflammatoantiinflam
antiinfla
rische, antioxidative und auch antimikrobie
antimikrobielle Eigenschaften. In Deutschland
and werden unterschiedliche
unter
u
Wirkstoffe zur Therapie der Rhinosinusitis
Rhinosinusit eingesetzt.
Rhinosinusiti
Allerdings sind nur für einige der verwendeten
Subserw
tanzen die Daten aus kontrollierten klinischen Studien
valide genug, um ihren Einsatz im klinischen Einsatz
empfehlen zu können.
Wie in der AWMF-Leitlinie „Rhinosinusitis“ publiziert,
ist für Myrtol standardisiert die Wirksamkeit auf der
Grundlage einer doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie bei der akuten Rhinosinusitis belegt. Es
konnte zudem eine Steigerung der mukoziliären Clea-
Re
10
heute seltener angewendet. Bei Verdacht auf eine
dentogene Sinusitis muss eine entsprechende Zahnsanierung erfolgen.
Mithilfe der Ballonsinuplastik können Engstellen mit
einem Katheter sondiert und danach mit dem Ballon
erweitert werden.
Operationsindikationen: Bei rezidivierenden Entzündungen oder chronischer Sinusitis erfolgt eine Infundibulotomie mit supraturbinaler Kieferhöhlenfensterung und ggf. intrakavitärer Sanierung, d. h. Abtragen
von Zysten, Polypen oder Pilzkonkrementen . Die
Kieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell-Luc, deren Ziel die Abtragung der gesamten Kieferhöhlenschleimhaut war, ist heute nur noch selten indiziert,
z. B. nach mehrfachen erfolglosen Voroperationen.
2.2.3 Akute Sinusitis frontalis
Pathogenese | Virale oder bakterielle Infektion der
Stirnhöhle durch eine Obstruktion im vorderen Siebbein, häufig bei Pneumatisationsvarianten mit pa-
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
thogenetischer Bedeutung, z. B. einem engen Recessus frontalis. Durch die fehlende Drainage und Ventilation entsteht bei bakterieller Infektion ein Stirnhöhlenempyem (Abb. 1.2).
Eine Sonderform ist die Barosinusitis: Sie kann durch
einen ausbleibenden Druckausgleich im Rahmen einer akuten Infektion, z. B. beim Fliegen oder Tauchen,
entstehen.
Klinik | Im Vordergrund stehen bohrende Schmerzen
im Bereich der Stirn, Klopfschmerzhaftigkeit und
Kopfbeugeschmerz. Die Nervenaustrittspunkte des
N. supraorbitalis sind druckschmerzhaft, Lidschwellungen deuten auf orbitale Komplikationen, Kopfschmerzen, Nackensteife und Meningismus auf zentrale Komplikationen hin.
Orbitale Komplikationen drohen besonders im Kindesalter, weil die Lamina papyracea sehr dünn ist.
Zentrale Komplikationen mit Meningitis und Hirn-
isi
abszess sind heute selten, kommen aber vor.
Abb. 1
1.2
.2 Akute Sinus
Sinusitis
Sinusi frontalis. Die CT der Nasennebenhöhlen
en zeigt eine akute Sinusitis frontalis mit Empyem. → Sekretspiegel.
MERKE
Eine Sinusitis frontalis ist eine Infektion an der
Schädelbasis. Sie muss konsequent und antibiotisch behandelt werden.
ndikationen kann die Stirnhöhle auch über äußere
Indikationen
o
Zugänge operiert
werden.
2.2.4
2.4 A
Akute Sinusitis sphenoidalis
Therapie | Es gelten prinzipiell die gleichen
eichen
n Thera-
Pathogenese, Klinik | Da die Keilbeinhöhle ein eigePath
Patho
usitis maxillaris.
maxillar
pieempfehlungen wie bei der Sinusitis
nes Ostium und einen von der Stirn- und Kieferhöhle
engang durch
rch abZusätzlich kann der mittlere Nasengang
un
unabhängigen Drainageweg besitzt, ist auch die ent-
ollen werden (hohe
schwellende Einlagen abgeschwollen
zündliche Symptomatik anders. Meist bestehen dif-
hkeit ist
st die MedialiEinlagen). Eine weitere Möglichkeit
fuse Kopfschmerzen, die zwischen oder hinter die
muschel.
hel. Ziel ist eine
sierung der mittleren Nasenmuschel.
Augen, nach okzipital oder in den Nacken ausstrah-
lockierung
rung der ödematöödema
temporäre Aufhebung der Blockierung
sen Schleimhautschwellung
Siebbein.
ng im vorderen Siebbe
Siebbei
len. Eine Eiterstraße im Rachen sowie Husten, der
sich im Liegen verstärkt, sind ebenfalls hinweisend.
Die Drainage erfolgt durch
endoch
h eine
eine endoskopische en
Eine Sonderform ist die Sinusitis sphenoidalis bei
nasale Operation. Die Entlastung mittels Bo
Bohrung
Boh
beatmeten Patienten auf Intensivstation, da die mu-
nhöhlenvorderwand (S
(St
durch die basale Stirnhöhlenvorderwand
(Stirnhöh-
koziliäre Clearance zum Erliegen kommt und das
ümmel-Beck) hat heute
heu
heut an Belenpunktion nach K
Kümmel-Beck)
Sekret der Schwerkraft folgt. Die Entzündung aszen-
deutung verloren.
diert später über das Siebbein. Komplikationen sind
Indikation zur OperaOperationsindikationen: Die Indikatio
das Übergreifen der Entzündung auf den N. opticus
n oder
ode chronischen
tion besteht bei rezidivierenden
mit Visusabfall, Abduzensparese und eine zentrale
Exazerbationen, bei orbitalen oder zentralen Komplikationen, Osteomyelitis des Stirnbeins, Schädelba-
Beteiligung (s. S. 13).
Therapie | Gezielte abschwellende Maßnahmen
sisfrakturen oder Mukozelen. Über 90 % aller Opera-
durch endoskopische Einlage von Spitztupfern mit
tionen der Stirnhöhle erfolgen heute endoskopisch
Tetracain/Adrenalin in den Recessus sphenoethmoi-
endonasal. Ziel ist eine dauerhafte Drainage und
dalis und anschließendes Absaugen, Antibiose und
Ventilation des Sinus frontalis. Dazu wird ausgehend
Analgesie („hohe Einlage“). Bei ausbleibender Besse-
vom Ausgangsbefund eine Stirnhöhlenoperation
rung erfolgt die endoskopische Erweiterung des Keil-
nach Draf I–III ausgeführt (s. S. 17). Bei besonderen
beinhöhlenostiums oder eine Trepanation der Keilbeinhöhlenvorderwand.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
11
2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
2.2.5 Chronische Rhinosinusitis
sche Proteine in ihren Granula (z. B. Major basic
Bei der chronischen Rhinosinusitis spielen immuno-
protein MBP, eosinophile Peroxidase EPO), die durch
logische und gewebespezifische Entzündungsreak-
Degranulation freigesetzt werden. Auch eine Pilz-
tionen eine entscheidende Rolle. In der Mukosa und
theorie gibt es: Eosinophile migrieren aus dem Epi-
im Nasensekret der Patienten finden sich vermehrt
thel in den Schleim und docken dort an T-Zellen an.
Mediatorzellen (z. B. Granulozyten, Mastzellen, T-
Sie degranulieren im supraepithelialen Sekretfilm
Lymphozyten) sowie eine erhöhte Konzentration
und setzen ihre zytotoxischen Zytokine, speziell
von Histamin, Leukotrienen (D 4, E4) und Prostaglan-
MBP, frei. Das MBP dockt an die bei den meisten
Menschen im
Nasensekret befindlichen Pilzelemente
mN
din D. Unterschieden werden eine neutrophil und
an und bildet
Horseshoe-Komplexe. Diese fühldet sog.
og. Ho
ten vorwiegend bei der von Eosinophilen dominier-
ren zu einer
Reaktion an der
iner entzündlich-toxischen
entz
ntzü
ündlich-to
ten Form auf und werden heute als eigenes Krank-
Epitheloberfläche
eine sekundäre
loberfläche
läche und induzieren
induz
induzi
heitsbild verstanden.
Klinik | Hyperplastische Schleimhaut mit Hyperse-
bakterielle
Infektion und letztlich die
erielle Invasion und Infe
Inf
kretion, behinderter Nasenatmung und Hyposmie.
Therapie | Die operative Sanierung z. B. durch eine
eine
sinuum sein kann. Auch Staine Polyposis
olyposis nasi et sin
vis
ion
eine eosinophil dominierte Form. Nasenpolypen tre-
chronische
ronische Rhinosinusitis,
Rhinosinusitis die wiederum Auslöser
endoskopische Operation ist wichtig. Ebenso wichtig
phylokokkus-Antigene
eine Rolle. Diese sind
okokkus-Antige spielen
s
nur in
n Nasenpolypen und nicht bei der chronischen
ist eine gezielte, befundorientierte und individuelle
Rhinosinusitis
Ihre Expression gilt als
osinusitis nachweisbar.
nachw
s-Nachbehandlung mit einer langfristigen, antiphlogis-
ein weiterer entzündungsinduzierender
Faktor.
entzü
entzü
tischen Therapie. Die medikamentöse Therapie er-
olon)
folgt mit topischen Steroiden (z. B. Triamcinolon)
EXKURS
KURS
bation
und Sekretolytika, bei akuter eitriger Exazerbation
United Airw
Airways
Das Konze
Konzep
Konzept der „vereinigten Atemwege – United airways““ im
ways
impliziert eine Interaktion der unteren und oberen Ate
Atemwege bei entzündlichen Erkrankungen. Ihre
Reak
Reakt
Reaktion auf schädigende Einflüsse ist ähnlich, zudem
leiden die unteren Atemwege, wenn die vorgeschalteleid
leide
ten oberen Atemwege krank sind. Diagnostik und Bete
handlung dieser Erkrankungen profitieren in jeder Alh
tersstufe von fachübergreifenden Überlegungen.
Die besonderen Merkmale der Entzündungsreaktion
bei Nasenpolypen ähneln der Entzündung in der Bronchialschleimhaut beim Asthma bronchiale. Auch hier
liegt eine verschobene Immunantwort in Richtung der
T-Helfer-Zellen vom Typ 2 (TH2) vor. Es besteht eine
hohe Koinzidenz von Polyposis nasi und Asthma bronchiale oder ASS-Intoleranz. Dies ist auch eine Erklärung
für den drohenden Etagenwechsel bei der chronischhyperplastischen Rhinosinusitis.
biotikum
m
sollte ein staphylokokkenwirksames Antibiotikum
gegeben werden (z. B. Amoxicillin plus Clavulanfloxacin.
oxacin.
säure, Cefuroxim, Clindamycin oder Levofloxacin.
2.3 Nasenpolypen (Polyposis nasi)
i)
Pathogenese | Nasenpolypen entstehen
stehen praktisch
aktisch
ebbein, aber
nie in der Nase, sondern meist im Siebbein,
ypenbildung
ldung beginnt
auch in der Kieferhöhle. Die Polypenbildung
ung, davon
avon ausgehend
mit einer Schleimhautentzündung,
nehmender
nder Flü
Fl
üssigkeitsssigkei
kommt es zum Ödem mit zunehmender
Flüssigkeitseinlagerung. Der Polyp senkt
nkt sich
h der Schwerkraft
Schwerkra
Re
12
folgend und entlang des Weges mit dem gerings
geringsten
Widerstand über den mittleren Nasengang in die
Nase ab. Es besteht eine
Entne vorwiegend eosinophile
eosinop
eosinoph
zündung.
kerung liegt die Häufigkeit
Häuf
In der Gesamtbevölkerung
von
ei Patienten mit
m einer AnNasenpolypen bei ca. 4 %, bei
bronc
bronch
algetikaintoleranz und Asthma bronchiale
liegt sie
hingegen bei 60 % (Sampter-Trias,). Nasenpolypen
sind auch typisch bei einer Mukoviszidose. Ursache
Klinik | Je nach Ausdehnung kommt es zu einer
scheint eine Inhibition der Zyklooxygenase zu sein.
behinderten Nasenatmung, Hyp- oder Anosmie.
Die Folge ist eine relative Überproduktion von Leu-
Kopfschmerzen sind seltener. Rheologische Verände-
kotrienen, die als starke Entzündungsmediatoren be-
rungen des Sekrets mit deutlicher Eindickung. Kli-
kannt sind.
nisch bieten die Polypen ein recht inhomogenes Bild,
Als weitere pathogenetische Faktoren für die Po-
vom Solitärpolypen bis hin zur diffusen Polyposis
lyposis nasi werden eosinophile Granulozyten diskutiert. Eosinophile Granulozyten enthalten zytotoxi-
nasi et sinuum sind alle Übergänge möglich (Tab. 1.2).
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
Diagnostik | Die Nasenendoskopie zeigt glasige, glatt
begrenzte, gegenüber der Schleimhaut blasse Raumforderungen. Sie sind zu Beginn im mittleren Nasengang zu endoskopieren und füllen später das Cavum
nasi aus. Weitere diagnostische Hinweise, besonders
präoperativ, bieten Computerrhinomanometrie, Olfaktometrie, allergologische Diagnostik und CT.
Therapie | Trotz aller therapeutischen Maßnahmen
Tabelle 1.2
Klassifikation der Nasenpolypen nach Stammberger
Gruppe Klinik
I
Choanalpolyp
II
isolierte große Einzelpolypen
III
Polypen bei chronischer Rhinosinusitis (nicht eosinophil dominiert, ohne Atemwegshyperreaktivität)
IV
Polypen bei chronischer Rhinosinusitis (eosinophil
min
dominiert),
diffuse Polyposis bei Analgetikaintolenz, allergischer
allerg
ranz,
chronischer Rhinosinusitis, Asthma
ronchiale
e
bronchiale
V
Polyposis
sis bei spezifi
spezi
fisch Erkrankungen
spezifischen
besteht eine hohe Rezidivneigung.
Topische Steroide sind aufgrund ihrer starken antientzündlichen Wirkung bei der nicht völlig obstruierenden Polyposis Mittel der ersten Wahl.
Pflanzliche Sekretolytika tragen zur Sekretolyse
und antientzündlichen Therapie bei.
Eine gezielte Gabe von Antibiotika erfolgt bei eit-
n
Medikamentöse Therapie:
erfolgt
folgt je nach
ach Befund in der Nasenendoskopie und
CT. Dass Spektrum reicht von der vorderen EthmoidEine perioperaektomie
mie bis zur Pansinusoperation.
Pansin
Pa
rigen Exazerbationen. Wegen der Staphylokok-
tive Antibiose ist zu empfehlen.
e
ken-Superantigene sind Amoxicillin und Clavu-
Eine Operation kann
kan die Neigung der Schleimhaut zu
lansäure Mittel der ersten Wahl.
einer TH2-versch
TH2-verschobenen Immunantwort nicht kau-
Bei bekanntem Allergen Allergenkarenz oder spe-
sal verände
verändern. S
Sie schafft aber die Voraussetzungen
ss auf
zifische Immuntherapie Ein positiver Einfluss
ffü
effekt
fürr eine effek
effektive Therapie mit topischen Steroiden.
inusitis
is
die Symptome einer chronischen Rhinosinusitis
langfris
Eine langfristige
endoskopische Befundkontrolle und
agonisten
en
mit Polyposis durch Leukotrien-Antagonisten
antientzü
antientz
ün
antientzündliche
Behandlung ist erforderlich. Die
ne adaptive
wird in einigen Studien belegt. Auch eine
Desaktivierung durch die langfristige
e Gabe nied-
langfris
ngfris
langfristigen
Nachsorge.
meisten Rezidive sind Ergebnis einer ungenügenden
glich errig dosierter Acetylsalicylsäure per os täglich
tienten Acetylsalicylsäure in steigender
ender Dosie-
2.4 Komplikationen bei Nasennebenhöhlenen
entzündungen
2.4.1 Orbitale Komplikationen
aphylaktischer
ktischer Reakrung. Wegen der Gefahr anaphylaktischer
Orbitale Komplikationen treten meist bei akuten Ent-
re Überwachung
berwachung der
tionen ist eine stationäre
zündungen des Siebbeins, aber auch in Verbindung
nduktionsphase
ionsphase Vora
Patienten während der Induktionsphase
Voraussetzung. Die Gabe von
on Methylprednisolon
hylprednisolon als
a
mit Kiefer- und Stirnhöhlenentzündungen auf. Die
Stoßtherapie oder in einer Low-Dose-DauertheLow-Dose-Dauer
Low-Dose-Dauert
Lamina papyracea des Siebbeins. Folgende Kompli-
rapie kann in Einzelfällen
elfällen
lfällen notwendig sein. Auch
kationen sind möglich:
eit. Ziel
el ist eine
e
höht die Chance auf Rezidivfreiheit.
induzierte ASS-Toleranz. Dazu erhalten die Pa-
Fortleitung der Entzündung erfolgt meist über die
ess Steroid mit einem A
An
kann ein topisches
Antihista-
Orbitaödem: teigige Lidschwellung, Ödem der
allergis
minikum der 3. Generation bei allergischer
Dis-
Bindehaut (Chemosis), keine Motilitätseinschrän-
position kombiniert
ert werden.
kung, der Visus ist normal.
pie hat sich n
ni
Eine antimykotische Therapie
nicht bewährt,
orbitale
insgesamt wurde die Rolle der Pilze b
bei der Entstehung von Nasenpolypen in der Vergangenheit eher
Durchwanderung der Lamina papyracea. Zur Lid-
überschätzt. Pilze lassen sich fast überall nachwei-
im medialen Lidwinkel, Fieber, Schmerzen bei
sen, so auch im Nasensekret. Sie sind jedoch nicht
Augenbewegungen.
Hauptverursacher der Polyposis.
subperiostaler Abszess: zu den bereits geschilder-
Chirurgische Therapie: Eine Vorbehandlung mit topi-
ten Befunden kommen eine Verdrängung des Bul-
schen Steroiden sollte erfolgen. Perioperativ erfolgt
bus und Schmerzen bei der Bulbusbewegung
eine Medikation mit Methylprednisolon, die aus-
hinzu. Je nach Läsion der Lamina papyracea be-
schleichend über 3 Wochen fortgesetzt werden
sollte. Die endoskopische Sanierung des Siebbeins
steht eine Protrusio bulbi, Doppelbilder möglich,
Periostitis:
umschriebene
infektiöse
schwellung gesellt sich Druckschmerzhaftigkeit
gleichzeitig entwickelt sich häufig ein Lidabszess.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
13
2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
2.4.2 Endokranielle Komplikationen
5
Zentrale Komplikationen können auf verschiedenen
8
6
Wegen entstehen (Abb. 1.3):
direkte Infektion per continuitatem (nach Trauma
oder Osteitis),
4
7
hämatogen,
Osteomyelitis.
Rhinogene Meningitis
Men
Klinik | Ausgeprägtes
usgeprägtes
ägtes Krankheitsgefühl, Kopfschmer-
vis
ion
hes Fieber,
eber, Nackens
zen, hohes
Nackensteife und Meningismus,
cheu, Erbrechen, Benom
Lichtscheu,
Benommenheit bis hin zum
3
2
1
Abb. 1.3 Pathomechanismen endokranieller Komplikationen bei Sinusitis frontalis (axiale Schnittebene). 1 Empyem
im Sinus frontalis, 2 epiduraler Abszess, 3 Dura, 4 subduraler
Abszess, 5 Gehirn, 6 Hirnabszess, 7 Infektion des Sinus sagittalis,
8 Beteiligung der Meningen.
a. Pleozytose
ozytose im Liquor,
Liquor erhöhter Liquordruck,
Koma.
tl. Keimnachweis
chweis im Liquor.
Liq
Liqu
evtl.
stik | Lumbalpunktion,
Lumbalpun
Lumbalpunk
Diagnostik
Blutkultur, MRT oder
Abgr
CT. Wichtig ist die A
Abgrenzung zu einer Virusmenind Liquoruntersuchung möglich
gitis, was anhand der
iehe Lehrbücher
Lehrbü
Lehrbüche der Neurologie).
ist (siehe
MERKE
Orbitaphlegmone: birgt die Gefahr der Erblindung
dung
h
und des Verlusts des Auges. Zudem kann durch
Vor
or der Lumbalpunktion
Lum
ist ein erhöhter Hirnauszuschließen.
druck auszu
m Sinuss
weitere endokranielle Fortleitung, z. B. zum
Therapie | Sanierung der Nasennebenhöhlen, Revi-
cavernosus, akute Lebensgefahr für den Patienten
entstehen. Mit Zunahme des Ödems entwickelt
n der Schädelbasis. Findet sich hierbei eine Läsion,
sion
sich eine Protrusio bulbi mit „brettharter“
ttharterr“ Lid-
wir
so w
wird sie z. B. mit Fascia lata abgedichtet. Hoch-
schwellung und Einmauerung des Bulbus,
s, MotiliMotil
dosi
dosie
dosierte
Therapie mit liquorgängigen Antibiotika,
tätseinschränkung, Doppelbilder,, Visusverlust.
ust.
Diagnostik | Nasenendoskopie (Eiterstraße
iterstra
aße im mitt-
B Flucloxacillin plus Ceftazidim/Metronidazol,
z. B.
leren Nasengang), koronare und
d axiale
e CT, Abstrich
quorkontrollen sind angezeigt.
o
oder
Ampicillin, Chloramphenicol. Regelmäßige Li-
stogramm,
mm, augenärztzur Keimbestimmung und Resistogramm,
ng der Bulbusb
liches Konsil (Visusprüfung, Prüfung
Bulbusbeweglichkeit).
Therapie | Je nach Befund
nd
d abschwellende MaßnahMa
Maß
ßn
Hirnabszess
men, „hohe Einlagen“, Medialisierung der mitt
mittleren
mittl
Nasenmuschel. Kalkulierte
Antibiotikatherapie
bis
ulierte
lierte Antibiotikatherap
Antibiotikathera
len Temperaturen.
Diagnostik | Kraniale CT mit typischer zentral hypo-
zur Keimbestimmung:
ng:
g: Aminopenicillin plus β-Lacta-
denser Läsion, die ringförmig Kontrastmittel anrei-
masehemmer i. v. oder
danach ggf. Umer Clindamycin, danac
chert und von einem perifokalen Ödem umgeben ist,
stellung als gezielte Therapie
Grundlage des
pie auf der G
Gru
Lumbalpunktion (meist ohne Befund, nicht bei intra-
Resistogramms.
Bei einer orbitalen Periostitis rechtzeitige endosko-
kranieller Druckerhöhung!), Blutkultur, neurologi-
Re
14
Klinik | Uncharakteristische Symptome (Leistungsknick, Kopfdruck, Vigilanzminderung) mit subfebri-
pische Ethmoidektomie, außerdem Methylpredniso-
sches Konsil.
Therapie | Rhinologische Herdsanierung mit breiter
lon i. v. Bei subperiostalem Abszess zusätzlich Trepa-
Drainage der Eintrittspforte, liquorgängige Antibio-
nation der Lamina papyracea.
tika, z. B. Flucloxacillin plus Ceftazidim/Metronidazol,
Bei Orbitaphlegmone endoskopische Sanierung aller
aber auch Ampicillin, Chloramphenicol.
Nasennebenhöhlen, Entnahme der Lamina papyracea und Schlitzung der Periorbita.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
15
Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
Stirnbeinosteomyelitis (Pott’s Poffy Tumor)
Pathogenese | Pott’s Poffy Tumor tritt als Komplikation einer Sinusitis frontalis auf. Es handelt sich um
einen frontalen, subperiostalen Abszess, der durch
Fortleitung einer rhinogenen Infektion auf die Diploëschicht des Os frontale entsteht. Von hier aus
droht die rasante Ausbreitung über die gesamte
a
Schädelkalotte mit der Gefahr multipler Durchbrüche nach endokraniell und nach subperiostal.
Klinik | Charakteristisch ist eine teigige, schmerz-
ion
hafte Schwellung über der Stirn, die weit über die
Grenzen der Stirnhöhle reicht. Die Patienten sind
schwer krank mit hohem Fieber, schlechtem Allge-
meinzustand, starken Kopfschmerzen, eingetrübtem
Bewusstsein (Abb. 1.4).
Diagnostik | Die CT zeigt typische unregelmäßige
Destruktionen und Aufhellungen der Kortikalis. In
der Knochenszintigrafie zeigt sich eine deutliche Ak-
n.
tivitätsanreicherung im osteomyelitischen Knochen.
che
Bei Lumbalpunktion und Labor zeigen sich typische
Entzündungszeichen
(Leukozytose,
stieg,
CRP-Anstieg,
vis
Pleozytose).
en BügellTherapie | Breitflächige Sanierung über einen
Re
nein. Gabe
schnitt bis in den gesunden Knochen hinein.
eines knochengängigen Antibiotikums, z.. B. Fosfomycin.
Abb. 1.
1.4
1
.4 Patient
Pat
mit Stirnbeinosteomyelitis. a Teigige,
schmerzhafte
und Rötung, die sich über die Grenzen
hmerzhafte Schwellung
Sc
Sch
der Stirnhöhle
fortsetzt. b intraoperativer Befund: Der osteornhöhle ffo
myelitische Kn
Knochen wurde vollständig entfernt, durch ein
Transplantat
Transplant aus Kalottenknochen ersetzt und mit Nähten, die
durch klein
kleine Bohrlöcher geführt wurden, fixiert.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
b
3 Operationen der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
3 Operationen der
Nasennebenhöhlen
Moderne äußere Operationsmethoden sind die:
osteoplastische Stirnhöhlenoperation über einen
Bügelschnitt,
KIM-Operation (kontralaterale, ipsilaterale und
Key Point
Mediandrainage) der Stirnhöhle mit Rekonstruktion des Stirnhöhlenbodens nach Behrbohm
(Abb. 1.5).
3.2 Endonasale
asal Operationen
Die endonasalen
nasalen
n Operationen
Oper
sollen Ventilation und
e der Nasennebenhöhlen
Nasennebenh
Drainage
verbessern. Poly-
ion
Über 90 % aller Operationen an den Nasennebenhöhlen erfolgen heute endonasal unter
der optischen Kontrolle von Endoskopen oder
dem Operationsmikroskop.
Von den endonasalen werden die äußeren Zugänge
in der Nasennebenhöhlen-Chirurgie unterschieden.
Diese Zugänge wurden früher häufiger gewählt und
verfolgten das Ziel einer vollständigen Entfernung
der Schleimhaut aus einzelnen Höhlen.
ysten und avitale Pilzkon
pen, Zysten
Pilzkonkremente werden abagen. Die parietale Schleimhaut
Schle
Schl
getragen.
wird belassen,
gro
roß
ße Reparationsfähigkeit
Reparatio
Reparati
da sie eine große
besitzt.
Unter dem Begriff FESS (f
((functional endoscopic sinus
3.1 Äußere Zugänge
surgery)
ry) werden alle
al e
endonasalen endoskopischen
Die wichtigsten Operationen über äußere Zugänge
Operationen
ationen am Syste
Sys
System der Nasennebenhöhlen zu-
aus der präendoskopischen Ära waren
sammengefasst.
mengefasst.
Kieferhöhlen-Radikaloperation nach Caldwell-Lucc
Die BES (biostatisc
(biostatische endoskopische Siebbeinopera-
und Denker,
tion) ist eine
ein verfeinerte
ve
Technik der FESS, die die
Stirnhöhlen-Operationen nach Riedel, Killian und
Statik der indiv
individuellen Archtektur des Siebbeins er-
Ritter-Jansen.
hält
ält um pos
postoperative Obliterationen und narbige
Re
vis
16
ner indi-Heute sind die äußeren Zugänge viel seltener
Schrumpfun
Schrumpf
Schrumpfungen zu vermeiden.
ziert, aber bei besonderen Problemen nichtt verzichtbar. Indikationen sind z. B.:
Die Ballon
Ballondilatation ist ein modernes Verfahren, mit
welchem
elchem stenosierte und blockierte Ostien, vor allem
mehrfach radikal voroperierte Patienten,
nten,
der S
Sti
Stirnhöhle, mithilfe eines Ballonkatheders erwei-
Patienten nach frontobasalen Frakturen,
turen,
tert werden.
Patienten mit rezidivierenden Mukouko- oder Pyoze-
Hy
Hybridoperationen stellen eine Kombination von en-
len.
d
doskopischer Mikrochirurgie und Ballondilatation
dar.
A
C
2
1
B
3
2a
Abb. 1.5 Prinzip der KIM-Drainage. mit Rekonstruktion des
Stirnhöhlenbodens mit Conchaknorpel. A Entnahme des Knorpels, B Anfertigung eines passenden Knorpeltransplantats, C
Rekonstruktion des Stirnhöhlenbodens bzw. der Lamina papyracea, 1 ipsilateraler transethmoidaler Weg, 2 kontralateraler Weg
über das Septum interfrontale (innere Wand der Stirnhöhle), 2 a
flankierende endoskopische Sanierung/Erweiterung des Recessus frontalis, 3 Mediandrainage (Typ III nach Draf, s. Abb. 1.6).
Prinzip der Erweiterung des Recessus frontalis durch Abtragen
von Infundibular- bzw. Aggernasi-Zellen bei den endoskopischen
Operationen FESS und BES.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
17
Nase und Nasennebenhöhlen 3 Operationen der Nasennebenhöhlen
b
Abb. 1.6 Endonasale Stirnhöhlenoperationen nach Draf
I–III.
Draf I: Erweiterung des Recessus frontalis
Draf IIa: Erweiterung des Zugangs mit Erhalt der vertikalen
Lamelle der mittleren Muschel
Draf IIb: Erweiterung des Zugangs durch Abtragen des medianen
3.2.1 Endonasale Kieferhöhlenoperation
c
odens von
vo der Lamina papyracea bis zum Septum
Stirnhöhlenbodens
me der vvertikalen Lamelle der mittleren
nasi unter Mitnahme
Muschel
rainage mit Abtragen
Abtrage des Stirnhöhlenbodens
Draf III: Mediandrainage
en beiden
en Laminae papyracea
zwischen
papyraceae und des angrenzenden
m nasale
le und des Septum si
sin
Septum
sinuum
frontale.
n
a
werden.
den. Über dieses
dies „Fenster“ können dann unter
Sichtt der 45 °-- oder 70 °-Optik intrakavitäre Opera-
Entfernung der medialen Wand des Infundibulum
tionsschritte
sschritte ausgef
ausgeführt werden.
ng
g
ethmoidale (Infundibulotomie). Durch die Abtragung
Endonasale Stirnhöhlenoperationen
Stirn
wurden von
ndider medialen Wand des dreidimensionalen Infundi-
Draf je nac
Sc
nach Schwere
der pathologischen Schleim-
bulums entsteht eine breite Öffnung zur Nase.
hautveränderu
utveränder
hautveränderungen
systematisiert (Abb. 1.6).
isio
Die Operation beginnt mit der Umschneidung und
le, wellJetzt kann das Ostium naturale der Kieferhöhle,
ev
rt
ches in das kaudale Infundibulum mündet, erweitert
a
b
Abb. 1.7 Zwei Phasen einer Ballondilatation der rechten Stirnhöhle.
a Der Ballonkatheter wurde durch den stenosierten Recesseus
frontalis in die Stirnhöhle vorgeschoben und der Ballon (siehe
kleine Markierungen) genau in Höhe der Stenose positioniert.
b Unter manometrischer Kontrolle wird der Ballon entfaltet und
die Stenose dilatiert.
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt
io
3 Operationen der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen
Abb. 1
.9 Bildlegende!!!!
Bildlegende!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle1.9
ende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!
Bildlegende!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegend
Bildle
gende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!!
vis
Abb. 1.8 Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Re
18
Abb. 1.10 Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
de!!!! Bildle
Bildleg
Bildlegende!!!! Bildledleg
dlege
gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!
Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt