Diabetische Entgleisung, Hyperosmolare Hyperglykämie

Diabetische Entgleisung, Hyperosmolare Hyperglykämie
Bei diabetischer Entgleisung immer Ursachensuche obligat!
Erkennen:
Mögliche Ursachen der Hyperglykämie:
Exsikkose; Nausea, Erbrechen
Perfusion; Trock. Schleimhäute
Schwäche, Sehstörung, Krämpfe,
Neurologie: Lethargie, Verwirrtheit, Koma, Hemiparese, Anfälle ....
Abd. Symptome (gespanntes Abd.)
Diagnostik:
BB, Differentialblutbild, (A)BGA
BZ, Na, K, Krea, HaSt, Mg2+, PO4
S-Osmolalität, Urin (Stix, etc.)
Weiteres:
• Kulturen der Infektionsfoci
• 2x2 Blutkulturen (Diagn. Infekt)
• Röntgen-Thorax (2 Ebenen)
• 12 Kanal EKG
Komorbiditäten:
Medikation:
• Akuter Infarkt
• ACTH-bildende Tumoren
• Zerebrovaskuläre Ereignisse
(TIA, Stroke , Blutung etc.)
• Cushing Syndrom
• Hyperthermie
• Hypothermie
• Mesenterialinfarkt
• Pankreatitis
• Lungenembolie
• Niereninsuffizienz
• Verbrennung
• Thyrotoxikosis
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Kalziumkanal-Blocker
Chemotherapie
Chlorpromazin
Cimetidin
Diazoxid
Glucokortikoide
Schleifendiuretika
Olanzapin
Phenytoin
Propranolol
Thiaziddiuretika
Parenterale Ernährung
Noncompliance
Infektionen:
•
•
•
•
•
Zellulitis
Infektion Zähne
Pneumonie
Harnwegsinfekt
Sepsis etc.
Substanz Missbrauch
• Alkohol
• Kokain
Erstdiagnose Diabetes
Diagnostische Kriterien
für diabetische Ketoacidose/Hyperosmolare Hyperglykämie
Milde
DKA
Mässige
DKA
Schwere
DKA
HH
>250
>250
>250
>600
7.25-7.30
7.00-7.24
<7.00
>7.30
Serum Bicarbonat (mval/L)
15 – 18
10 – 15
<10
>15
Urinketone
Positiv
Positiv
Positiv
Klein
Serum Ketone
Positiv
Positiv
Positiv
Klein
Hoch
Hoch
Hoch
Normal
bis Variabel
Variabel
Variabel
>320
>10
>12
>12
variabel
Wach
schläfrig
Stupor/
Koma
Stupor/
Koma
Blutzucker (mg/dL)
Arterieller pH
Beta-Hydroxybutyrat
Serumosmolalität (mOsm/kg)
Anionen Gap
Zerebrale Symptome
Legende:
DKA
Diabetische Ketoacidose
HHS
Hyperosmolare Hyperglykämie
Disposition:
Leichte DKA
Mässige DKA
Schwere DKA
HHS
amb: Management möglich
stat: Aufnahme, evtl. Intensiv
Intensivstation obligat
nach Klinik stat., ggf. Intensiv
ADA Recommendations Diabetes Care 2006; Stoner GD Am J Fam Phys 2005
Diabetische Entgleisung, Hyperosmolare Hyperglykämie
Protokoll dient zur Orientierung, immer individuell entscheiden
Initiale klinische Evaluation obligat, Beginn mit 1L 0.9% NaCl/h i.v.
Volumendefizit: Volumendefizit: ca. 100-200ml/kg KG (d.h. ca. 9 Liter)
Isotones Volumen nicht zu rasch (zunächst 1L/Std), dann 4-14mL/kg KG/h nach Volumenstatus
Ggf. weitere Komorbiditäten berücksichtigen (z.B. chron. Hyponatriämie etc.)
i.v. Volumen
Insulin
Kalium
Bestimmung Volumenstatus
i.v. Zugang
Adäquate
Nierenfunktion
sichern
(ca. 50mL/h Urin)
Schwere
Hypovolämie
Kardiogener
Schock
Insulin
0.1 U/kg KG
als i.v. Bolus
Milde
Dehydratation
Verabreiche
0.9%NaCl (1L/h)
Hämodyn.
Monitoring
Pressoren
Wenn Blutzucker
nicht um 50-70
mg/dL in der 1.
Stunde fällt,
verdoppeln der
i.v. Dosierung
Analysiere
korrigiertes
Serum-Natrium*
SerumNa* SerumNa* ∼
0.45% NaCl
(250-500mL/h)
Abhängig von
der Hydratation
SerumNa* 0.9% NaCl
(250-500mL/h)
Abhängig von
der Hydratation
Wenn Blutzucker bei
200-250mg/dL, wechseln zu 5%
Glucose Lsg und 0.45% NaCL Lsg.
(im Wechsel; 150 bis 250 mL/h
* Berechnungen:
0.1 U/kg/h i.v.
Kontinuierliche
Insulininfusion
Wenn BZ bei
300mg/dL,
reduzieren von i.v.
Insulin auf 0.050.1U/kg/h
(BZ zwischen250300mg/dL halten, bis
Plasma Osm. <315
mOsm und Patient
wach und orientiert)
Wenn S-Kalium
<3.3mval/L:
Pause Insulin
bis K+ >3.3mval/L
Gabe von
20-30mval K+/h
Wenn S-Kalium
≥5.3mval/L:
Keine K+-Gabe
Kontrolle K+
alle 2h
Wenn S-Kalium >3.3 und <5.3mval/L:
K+-Gabe von 20-30mval
pro 1L Infusionslsg.
Ziel S-K+: 4-5mval/L
Kontrolle K+ alle 2h
Hinweis für indadäquate
Volumentherapie (
hohe Letalität!):
• BZ-Abfall < 75mg/Stunde
Komplikationen:
• Mesenterialinfarkt, AMI, Low-Flow
Syndrom; DIC
• Rhabdomyolyse (Phosphat!)
• ARDS; Lungenödem
• Gehirnödem
Überprüfung E´lyte: BZ, Krea, HaSt alle 2-4h bis Patient stabil
Gelegentlich Kontrolle: (A)BGA, ggf. auch Phosphat, Mg2+, etc.
Substitution Phosphat / Mg2+ entsprechend Werte und Klinik!
Nach Stabilisierung der HH und wenn der Patient essen kann, Beginn
mittels Insulin s.c. (Insulininfusion für 1-2 h überlappend fortsetzen)
Bei Insulin-naiven Patienten Beginn mit 0.5-0.8 U/kg BW/Tag und
Anpassung nach Bedarf. Klärung der Ursache der Hyperglykämie!
Korrigiertes Serum-Na+ = S-Na + ((1.65 x BZ (mg/dL) -100)/100)
Effekt. Serum-Osmolalität = 2x gemessenes Na+ (mval/L) + ((Glucose in mg/dL)/18)
ADA Recommendations Diabetes Care 2006; Stoner GD Am J Fam Phys 2005