Noch geht die Niere: Was essen?

Das Kreatinin steigt – Was tun?
20. November 2009 in Wien
Irmgard Landthaler - München
Irmgard Landthaler
Diätassistentin
Praxis für Ernährungsberatung
Neuhauser Strasse 15
80331 München
Tel.: +49 89 23259967
Fax: +49 89 23259968
Mobil: +49 170 3247008
e-mail: i.landthaler@t-online.de
home: www-i-landthaler.de
10.12.2009
Noch geht die Niere:
Was essen?
Noch geht die Niere: Was essen?
1
Noch geht die Niere: Was essen?
Irmgard Landthaler - München
„Niereninsuffizienz ist insofern einzigartig, als dass eine
Ernährungstherapie mehrere Krankheitsfolgen gut
steuerbar macht und daher die gleiche klinische
Relevanz besitzt wie andere medizinische Therapien.“
Toigo, Clin. Nutr. 2000
Jede Form einer Diät ist ein Medikament!
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
2
Potentielle Vorteile
einer diätetischen Proteinrestriktion
Irmgard Landthaler - München
•
Verminderte glomeruläre Hyperfiltration
•
Rückgang der Proteinurie
•
Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme
•
Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr
•
Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr
gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß
•
Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose)
•
Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?)
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
3
Nierengesunde Ernährung,
warum es sich auch lohnt!
Irmgard Landthaler - München
•
•
•
•
•
•
Patienten sind sehr motiviert
Patienten können selber etwas tun
Patienten vor falscher „Diät“ schützen
Mangelernährung verhindern
Phosphatproblem frühzeitig erkennen und behandeln
Kosten reduzieren
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
4
Das Kreatinin steigt – Was tun?
Irmgard Landthaler - München
Stoffwechsel von
Kreatinin, Harnstoff
und Harnsäure
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
5
Kreatinin ist ein Produkt des
Muskelstoffwechsels
Irmgard Landthaler - München
Die Kreatininkonzentration im Blut hängt somit sowohl von der
Nierenfunktion als auch der Muskelmasse ab:
Schlanke Menschen haben einen niedrigeren Kreatininwert, der
eine bessere Nierenfunktion vortäuschen kann, während
muskulöse Menschen eine höhere Kreatininkonzentration trotz
guter Nierenfunktion aufweisen.
Der individuelle Verlauf der Kreatininspiegel ist als
Verlaufsparameter gut geeignet.
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
6
Stadieneinteilung der chronischen
Niereninsuffizienz
Irmgard Landthaler - München
Stadium
Beschreibung
1
Nierenschädigung mit
normaler bis erhöhter GFR
2
Nierenschädigung mit gering
gradigem Funktionsverlust
3
Kreatinin + PAnstieg
Nierenschädigung mit
mittelgradigem
Funktionsverlust
4
Nierenschädigung schwerer
Funktionsverlust
5
Nierenversagen
GFR
ml/min/173m²
GFR > 90
ml/min
60 – 89
30 – 59
15 - 29
< 15 oder
Dialyse
GFR = glomeruläre Filtrationsrate
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
7
Wichtige Punkte in der Ernährungstherapie
Irmgard Landthaler - München
•
•
•
•
•
•
•
•
10.12.2009
Eiweiß
Ernährungszustand/Energiezufuhr
Kalium
Kochsalz
Flüssigkeit
Phosphat und Calcium
Akzeptanz
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Noch geht die Niere: Was essen?
8
Gefährdet zuviel Eiweiß die Niere?
Offene Fragen:
Irmgard Landthaler - München
0,8 g kg/KG = Normal?
Pro Kilogramm ………Gewicht?
bis 2 g kg/KG = Kein Problem?
Resulat:
Reichlich Protein bei reduzierter
Nierenfunktion ungünstig!
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
9
Zu viel Eiweiß bedeutet:
Irmgard Landthaler - München
Eiweiß/Harnstoff
Energie
Fett/Cholesterin
Phosphat
Kochsalz
Harnsäure/Purine
Säuren/Azidose
Nierensteine
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
10
Eiweißbilanzierte Kost
Umsetzung in die Praxis
Irmgard Landthaler - München
Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im
Alltag für Nierenpatienten, die nicht intensiv
diätetisch betreut werden können, sollte gelten:
So vegetarisch wie möglich!
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
11
Eiweißbilanzierte Ernährung
Irmgard Landthaler - München
Wenn Sie sich der Patient für eine
eiweißkontrollierte Kost entscheidet,
muss er bereit sein:
• sich sehr intensiv mit der Zusammensetzung Ihrer
Ernährung zu beschäftigen,
• sehr viel Sorgfalt dazu aufwenden, dass keine
Mangelzustände auftreten.
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
12
Vorsicht!
Irmgard Landthaler - München
Eiweiß-Restriktion bedeutet nicht Kalorien-Restriktion, sondern
nur eine Änderung der Nährstoff-Verteilung:
Mehr Kohlenhydrate und Fett, weniger Eiweiß!
Mangelernährung bei Dialysebeginn, bedeutet ein
deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko!
Die bedeutendste Ursache liegt im Rückgang der
spontanen Eiweißzufuhr!
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
13
Spontane Nahrungszufuhr nimmt im Laufe der
Progression der Niereninsuffizienz ab!
T ä g lic h e P ro te in a u fn a h m e [g /k g K G ]
Irmgard Landthaler - München
1,2
1
1,01
0,85
0,8
0,70
0,6
Spontane
Kalorienzufuhr
22 kcal/kg/Tag
0,54
0,4
0,2
0
> 50
25 - 50
10 - 24
< 10
Kreatinin-Clearance [ml/min]
Ikizler JASN 1995;6:1386-1391
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
14
Beurteilung des Ernährungszustandes
Irmgard Landthaler - München
• Ödeme
• Zystenniere
• Adipositas
(Evt. Keine Gewichtsabnahme auf der Waage)
Bei den Patienten sollte der Eiweiß- und
Energiestatus regelmäßig durch verschiedene
Messungen bestimmt werden.
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
15
Das richtige Gewicht?
Irmgard Landthaler - München
Eine moderate Gewichtsreduktion
wirkt sich günstig auf Blutdruck und auf die
Proteinurie aus
Da Fasten beim urämischen Patienten eine stark
katabole Stoffwechselsituation hervorrufen kann,
sollte auf eine starke Gewichtsreduktion verzichtet
werden!
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
16
Kalium
Irmgard Landthaler - München
Erst wenn die Nierenfunktion schon sehr schlecht ist,
treten Kaliumstörungen allein aufgrund der
Nierenfunktionseinschränkung auf.
Andere Ursachen sind z.B.
Azidose oder Medikamente z.B. ACE-Hemmer
Behandlung:
Kaliumrestriktion über Nahrung
Gabe von Kaliumbinder
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
17
Metabolische Azidose
Irmgard Landthaler - München
•
•
•
•
•
Vermehrter
Knochenabbau
Vermehrter Muskelabbau
Erhöhtes Kalium
PTH steigt
Ca sinkt
• Ausgleich durch
Natriumbicarbonat Tabletten
– Kochsalzbeladung (pro Tbl.
273mg Na)
• Bicarbonathaltige
Mineralwasser
• Klärung, ob zu hohe
Proteinzufuhr Ursache für
metabolische Azidose ist
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
18
Optimale Blutdruck-Einstellung
Irmgard Landthaler - München
Der Blutdruck ist der
bedeutendste
Progressionsfaktor hinsichtlich
des Fortschreitens von
Nierenschäden und
diabetischer Retinopathie!
Patient,
S-Kreatinin 2 mg%,
Urin-Eiweiss 2 g/d,
RR 160/100 mmHg:
5 Jahre bis Dialyse
Derselbe Patient,
RR 125/80 mmHg:
15 Jahre bis Dialyse
(Dr. J. Franke)
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
19
Würzen - Statt Salzen!
Irmgard Landthaler - München
Viele
Hochdruckmedikamente
(vor allem ACE-Hemmer
und Diuretika)
wirken viel besser, wenn
sie mit einer
kochsalzarmen Kost
kombiniert werden.
10.12.2009
Wenn Sie „Natrium“ auf
einer Verpackung finden,
müssen Sie den Wert
mal 2,5 rechnen,
dann bekommen Sie den
Salzgehalt.
Noch geht die Niere: Was essen?
20
Die richtige Trinkmenge!
Irmgard Landthaler - München
Studien deuten eher darauf hin, dass bei
Nierenkranken (nicht bei Gesunden) eine
Trinkmenge von über 2 l/Tag die Nierenfunktion
mittel- bis langfristig verschlechtert!
Hebert AJKD 2003; 41(5) : 962-71
MERKE
Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch
wieder ausscheiden kann.
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
21
Gefährdet zuviel Eiweiß
„und Phosphat“ die Niere?
Irmgard Landthaler - München
Es existieren Hinweise, dass die Hyperphosphatämie
per se einen Progressionsfaktor der
Niereninsuffizienz darstellt.
Eiweißreich = Phosphatreich!
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
22
Eiweiß und Phosphat
Fett
Irmgard Landthaler - München
Energie
Eiweiß und Phosphat
Kalium
Kalium
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
23
Was wir dagegen tun können:
Irmgard Landthaler - München
• Vitamin D
• Phosphatarme Ernährung
• Phosphatbinder
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
24
Nierenerkrankungen vorbeugen das können Sie tun:
Irmgard Landthaler - München
•
•
•
•
•
Optimale Blutdruckeinstellung
Eiweiß – Normalisierung
Optimale Blutzuckereinstellung
Fettstoffwechselstörung behandeln
Nicht Rauchen!
Ziel:
10.12.2009
Folgeerkrankungen vermeiden!
Noch geht die Niere: Was essen?
25
Noch geht die Niere: Was essen?
Irmgard Landthaler - München
Schon 1918 wies Vollhardt in seinem Handbuch der
inneren Medizin darauf hin, dass durch
• Eiweißreduktion bei
• ausreichender Energiezufuhr sowie
• salzarmer Diät
die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz
reduziert werden kann.
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
26
Spielregeln
Irmgard Landthaler - München
• Modifikation und keine Revolution!
• Kontrolle des Ernährungszustandes
• Begleitende Ernährungsberatung
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
27
Leitlinien zur Ernährung
bei chronischer Niereninsuffizienz
Irmgard Landthaler - München
Leitlinie 27:
Indikation zur Nierenersatztherapie
Eine Mangelernährung bei Patienten mit Niereninsuffizienz
(GFR < 15 ml/Min), die nur durch eine
verminderte Aufnahme von Eiweiß und Kalorien
erklärt werden kann und auch nicht behoben werden kann, stellt
eine Indikation für die Nierenersatztherapie dar.
10.12.2009
Noch geht die Niere: Was essen?
28