Withholding statement / agreement for partnerships and trusts

Tax Form U.S. Withholding
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Withholding statement / agreement for partnerships and trusts
Name of safekeeping account holder
Safekeeping account number
Country of domicile
Registered address
1
Partner/Beneficiary information
Name of partners/
beneficiary/ies
Permanent residence address
and country of residence
Nationality
Type of
documentation
provided
(documentary
evidence/
Form W-8 BEN/
W-8BEN-E)
To be completed by the Bank
Partner/Beneficiary
is neither an
intermediary nor a
US person and is
not subject to
withholding or
reporting under
chapter 4 (FATCA)
Signature and stamp Relationship Manager
09259
Client No. (CIF)
125 638
6.15
133757
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Tax Form U.S. Withholding
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Applicable withholding rates according to the information already provided to you
You are informed on the withholding rates applicable to dividends and interest.
3
Agreement for pool reporting according to Revenue Procedure 2014-39, Qualified Intermediary Agreement.
Sec. 4.05(A) (Joint Account Treatment for Certain Partnerships and Trusts)
The partnership/trust confirms that under chapter 4 it classifies as certified deemed-compliant FFI, an exempt Beneficial
Owner, a NFFE or an owner documented FFI.
The partnership/trust agrees, upon request, to make available for inspection to the QI or the QI's auditor for the purposes of
the QI's compliance procedures as described in Section 10 of the QI Agreement, records that establish that it has provided
the QI with documentation (together with any associated withholding statements and other documents or information) of all
its partners/beneficiaries.
In the event the partnership/trust fails to make available to the QI or the QI’s auditor the records, documents and all other
information described in paragraph 2 within 90 days after the request the QI must correct its withholding by applying a 30%
withholding on US source income according to the applicable Treasury Regulations and file corrected and individualised forms
1042-S for each partner/beneficiary, i.e. each partners’/beneficiary’s identity will be disclosed to the Internal Revenue
Service (IRS).
The partnership/trust confirms having taken note of this requirement of disclosure and expressly agrees to it.
The partnership/trust furthermore confirms that the partnership/trust informed each partner/beneficiary about the QI’s
obligation to disclose their identity to the IRS in case of failure of providing the requested information and documents referred
to in paragraph 2 and that each partner/beneficiary agreed to the disclosure under the given circumstances.
This agreement is governed by Swiss law, to the exclusion of the conflict of laws provisions of Swiss private international law.
Place of jurisdiction is Zurich.
Place, date
Signature

125 638
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To be completed by the Bank
133757
Client no (CIF)
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Steuerformular US Quellensteuer
Withholding statement / agreement for partnerships and trusts
Nicht offizielle Übersetzung
Name des Depotinhabers
Depot-Nr.
Domizilland
Adresse
1
Information über Partner/Begünstigte
Name der Partner/
der/des Begünstigten
Wohnadresse und Wohnsitzland
Nationalität
Art der Identifikation
W-8BEN / W-8BEN-E /
Identifikationsdokumente
nach QI-Vertrag
Der
Partner/Begünstigte
ist weder ein
Vermittler
(intermediary) noch
eine US Person und
ist nicht reportingoder
withholdingplfichtig
gemäss Chapter 4
(FATCA)
2
Anwendbare Quellensteuersätze gemäss der Ihnen gemachten Angaben
Die anwendbaren Sätze der Quellensteuern auf Zins und Dividenden wurden Ihnen mitgeteilt.
3
Vereinbarung für das Pool Reporting gemäss der Revenue Procedure 2014-39, Qualified Intermediary
Agreement, Sec. 4.05(A) (Joint-Account Behandlung von bestimmten Partnerships und Trusts)
Das Partnership bzw. der Trust bestätigt, dass es/er unter dem Chapter 4 (FATCA) als FATCA-konform erachtetes,
zertifiziertes Finanzinstitut, als befreiter Nutzungsberechtigter, als nicht im Finanzbereich tätige Gesellschaft (NFFE) oder als
Finanzinstitut mit Eigentümererklärung klassiert.
In Übereinstimmung mit der in Sektion des QI Agreements beschriebenen Compliance-Massnahmen erklärt sich das
Partnership/der Trust damit einverstanden nach Aufforderung dem QI oder dem QI-Auditor diejenigen Dokumente Einsicht
zu gewähren, die belegen, dass der QI die Dokumentation (mit anderen dazugehörigen withholding statements, Dokumenten
oder Informationen) für alle Partner/Begünstigten erhalten hat.
Falls das Partnership/der Trust dem QI oder dem QI-Auditor keine Einsicht in die in Ziffer 3, Absatz 2 aufgeführte
Dokumentation innerhalb von 90 Tagen nach Aufforderung gewährt, ist der QI verpflichtet, den Quellensteuerabzug zu
korrigieren und einen Abzug von 30% auf jeglichem Einkommen aus US-Quellen gemäss den anwendbaren Treasury
Regulations vorzunehmen. Weiter muss der QI korrigierte und individualisierte Formulare 1042-S für jeden
Partner/Begünstigten einreichen, d. h. die Identität jedes Partners/Begünstigten wird dem Internal Revenue Service (IRS)
offengelegt.
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Das Partnership/der Trust bestätigt, dass er von den Offenlegungspflichten Kenntnis genommen hat, und erklärt sich damit
ausdrücklich einverstanden.
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Steuerformular US Quellensteuer
Das Partnership/der Trust bestätigt ferner, dass er jeden Partner/Begünstigten über die ihn betreffenden
Offenlegungspflichten des QI gegenüber dem IRS informiert hat, sofern die in Ziffer 3, Absatz 2 genannten Informationen
und Dokumente nicht zugänglich gemacht werden, und dass jeder Partner/Begünstigte mit der Offenlegung unter den
erwähnten Bedingungen einverstanden ist.
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6.15
Die vorliegende Vereinbarung untersteht schweizerischem Recht unter Ausschluss der kollisionsrechtlichen Bestimmungen
des schweizerischen internationalen Privatrechts. Gerichtsstand ist Zürich.
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