Rheinische Kliniken Essen

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Krankenhaus:
Rheinische Kliniken Essen
Institutionskennzeichen:
260510542
Anschrift:
Virchowstraße 174
45147 Essen
Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2006-0031 K
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: GREEN & IBEX Zertifizierung
GmbH
Datum der Ausstellung: 16.03.2006
Gültigkeitsdauer:
15.03.2009
Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ®
3
Einleitung
5
Basisteil
7
A
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
7
B-1
Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
B-2
Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
Systemteil
22
D
Qualitätspolitik
22
E
Qualitätsmanagement und dessen Bewertung
26
F
Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
31
G
Weitergehende Informationen
34
H
Ausstattung
35
Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Rheinische Kliniken Essen
38
1
Patientenorientierung in der Krankenversorgung
38
2
Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
46
3
Sicherheit im Krankenhaus
51
4
Informationswesen
57
5
Krankenhausführung
61
6
Qualitätsmanagement
66
2
Vorwort der KTQ®
Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das
getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Krankenhausgesellschaft
(DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenversicherungen1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund – Verband der
Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen
Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens
wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und
vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt.
Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und
den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf
die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner
1
Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-ErsatzkassenVerband e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die SeeKrankenkasse.
3
Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbstund Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der
vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf
folgen die individuelle Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte
Leistungen beschrieben werden, die Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses, die Daten der Qualitätssicherung, die Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung sowie eine Beschreibung des krankenhausinternen Qualitätsmanagements und darüber hinaus wird zu jedem der insgesamt 70 Kriterien des KTQKataloges ein Abstrakt dokumentiert.
Wir freuen uns, dass die Rheinischen Kliniken Essen mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.
Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Prof. Dr. F.-W. Kolkmann
Dr. H. D. Scheinert
Für die Bundesärztekammer
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen
Dr. M. Walger
M.-L. Müller
Für die
Für den Deutschen Pflegerat
Deutsche Krankenhausgesellschaft
4
Einleitung
Die Rheinischen Kliniken Essen vereinen unter einem Dach vier Kliniken, die ein universitäres Behandlungsangebot bieten.
Wir befinden uns in der Trägerschaft des Landschaftsverbandes Rheinland und sind
zugleich Klinik/Institut der Universität Duisburg-Essen.
Unsere Arbeit stellt den Menschen in den Mittelpunkt: Bei der Behandlung und Pflege der
Patientinnen und Patienten orientieren wir uns an den physischen, psychischen und sozialen Bedürfnissen. Wir streben stets eine mitmenschliche Beziehung zu unseren Patienten
an. Wir haben Respekt vor ihrer Persönlichkeit und berücksichtigen ihr Recht auf Selbstbestimmung. Besonders wichtig ist uns, ihre gesunden Anteile zu fördern und ihre Fähigkeit zum Umgang mit ihrer Krankheit zu stärken. Unser Haus strebt, wo immer möglich,
eine ganzheitliche Behandlung an. Diesem Ziel dient die Einbeziehung von Angehörigen
und Bezugspersonen in die Behandlung und die enge Abstimmung mit weiterbetreuenden
Einrichtungen und Selbsthilfegruppen.
5
Das Behandlungsangebot der Kliniken ist stationär, ambulant und tagesklinisch breit gefächert:
¾ Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie hilft Menschen, die sich in akuten Krisensituationen befinden, unter Depressionen oder Ängsten leiden, durch psychotische Episoden, Persönlichkeitsstörungen oder gerontopsychiatrische Probleme belastet sind.
¾ Die Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin hat ihren Schwerpunkt in der
Behandlung der Opiatabhängigkeit. Aber auch Patienten mit Alkohol-, Tabletten- oder
Cannabisabhängigkeit finden kompetente und verständnisvolle Hilfe.
¾ Patienten mit Essstörungen aller Art und somatoformen Störungen wenden sich an die
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
¾ Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kinder- und Jugendalters behandelt
Kinder ab dem 5. Lebensjahr z.B. mit Entwicklungsverzögerung, Verhaltensstörung,
Essstörungen und Hyperkinetischem Syndrom. Besonders wichtig ist uns die Behandlung drogenabhängiger Kinder und Jugendlicher.
Kinder fühlen sich Wohl im Projekt Unart in der Klinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Senioren finden kompetente Hilfe in unserer Gerontopsychiatrischen Tagesklinik
Als Universitätsklinik betreiben wir qualifizierte Forschung und Lehre. Unsere Forschung zielt
auf die Verbesserung der Diagnostik und Therapie sowie das Verständnis der Ursachen psychischer Erkrankungen ab. Neueste Forschungsergebnisse fließen in die Versorgung der Patientinnen und Patienten ein.
Wir verstehen unsere Arbeit als Dienstleistung nach innen und außen. Die Mitarbeiterorientierung wird als Erfolgsfaktor gesehen und ist in gemeinsamen Führungsgrundsätzen verankert.
Wir begegnen unseren Mitarbeitern mit Offenheit, Respekt und Wertschätzung. Wir setzen
Vertrauen in ihre Kompetenz. Zugleich vermitteln wir ihnen Sicherheit bei der Erfüllung ihrer
Aufgaben, so dass sie über alle relevanten Probleme offen sprechen und konstruktive Kritik
vorbringen können. Wir schaffen ein Klima und eine Organisation, die wechselseitige Information und Kommunikation sicherstellen. Wir schaffen eine Arbeitsatmosphäre, in der die Mitarbeiter ihre individuellen Fähigkeiten bestmöglich einbringen können. Dabei unterstützen wir
ihre persönliche und fachliche Weiterentwicklung. Wir verteilen Verantwortung und Aufgaben
entsprechend der Kompetenz der Mitarbeiter. Bei der Delegation von Aufgaben geben wir
klare Ziele vor, fördern ihre eigenverantwortliche Umsetzung und überprüfen die Ergebnisse.
Unser Qualitätsmanagement orientiert sich an dem Qualitätsentwicklungsmodell der European Foundation for Quality Management (EFQM).
6
Die Strukturdaten der Rheinischen Kliniken Essen
Basisteil
A
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1.1
Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadresse)
Virchowstraße 174
45147 Essen
www.rk-essen.lvr.de
A-1.2
Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?
260510542
A-1.3
Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?
Landschaftsverband Rheinland
A-1.3.1
Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan?
Sonstige
A-1.3.2
Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen?
: ja nein
A-1.4
Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
: ja nein
A-1.4.1
Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie
Rehabilitationsklinik
: Psychiatrische Einrichtung
: Tagesklinik
: Pflegeeinrichtung
: Dialysezentrum
: Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen
: Arztpraxen
Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften)
: Sonstige
7
A-1.4.2
Gibt es an Ihrem Krankenhaus
eine Krankenpflegeschule
eine Kinderkrankenpflegeschule
eine Krankenpflegehilfeschule
A-1.5
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. 2004)
300
A-1.5.1
Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug1
0
A-1.6
Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:
Stationäre Patienten:
Ambulante Patienten:
Davon Privatpatienten:
A-1.7 A
Schlüssel
nach
§ 301
SGB V
2900
3000
3100
2.614
9.090
192
Fachabteilungen
Name der Klinik
Allgemeine Psychiatrie
Psychosomatik/Psychotherapie
Zahl1
der
Betten
Zahl der
Betten
Zahl
Stationäre
Fälle
Poliklinik/
Ambulanz
ja (j) /
nein(n)
2038
306
Hauptabt.
(HA)
oder
Belegabt.
(BA)*
HA
HA
Ja
Ja
Notfallaufnahme
vorhanden?
ja(j) /
nein (n)
Ja
Ja
193
61
46
270
HA
Ja
Nein
* Nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen
1
1
Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen.
Bei Intensivmedizin getrennte Angabe der Betten nach Intensivstation/Wachstation
8
A-1.8
Besondere Versorgungsschwerpunkte
Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher
Klarschrift)
Unser Krankenhaus leistet mit drei hochspezialisierten Fachabteilungen eine
umfassende Versorgung auf universitärem Niveau für die Stadt Essen und
darüber hinaus:
In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bieten wir hochspezialisierte
Behandlungsangebote u. a. für Schizophrenien, Depressionen, Borderlineerkrankungen, Demenz und Abhängigkeitserkrankungen. Der Klinik obliegt die
Pflichtversorgung für 210.000 Einwohner der Stadt Essen.
Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters ist
u. a. spezialisiert auf die Behandlung von Kindern mit hohem Aggressionspotential, mit Depressionen, Essstörungen und Süchten. Die Pflichtversorgung
für Kinder und Jugendliche bis 14 Jahren ist für die gesamte Stadt Essen und
für Jugendliche ab 14 Jahren für einen Teil der Stadt Essen sichergestellt.
Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hält ein überregionales Versorgungsangebot für Essstörungen, psychisch mitverursachte
körperliche Erkrankungen sowie psychische Störungen wie Ängste und posttraumatisches Stress-Syndrom vor.
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung
: ja nein
9
A-1.9
Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)
Jeder Fachabteilung ist eine Ambulanz angegliedert. Die Ambulanzen bieten
zusammen für mehr als 9000 Patienten pro Jahr u. a. hochspezialisierte Leistungen für folgende Krankheiten bzw. Problemstellungen an:
¾ Erwachsenenpsychiatrie: z.B. chronischer Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit, Abhängigkeit von Opiaten und anderen illegalen Drogen,
Demenzerkrankungen (z.B. Alzheimer-Erkrankung), chronische Schizophrenie, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)
¾ Kinder- und Jugendpsychiatrie: z.B. Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten für Kinder mit Aufmerksamkeits-, Hyperaktivitäts-, Teilleistungs- und
Entwicklungsstörungen
¾ Psychosomatik und Psychotherapie: z.B. funktionelle Magen-DarmErkrankungen, Psychotherapie für türkeistämmige Patienten, Transsexualität
A-2.0
Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der
Berufsgenossenschaft?
Dieser Gliederungspunkt ist für unser psychiatrisches Fachkrankenhaus nicht
relevant und wurde im Bericht nicht ausgeführt.
Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft
ja : nein
10
A-2.1
Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten
A-2.1.1
Apparative Ausstattung
Apparative Ausstattung
Vorhanden
Computertomographie
Ja
Verfügbarkeit 24
Stunden sichergestellt
Ja
Magnetresonanztomographie
Herzkatheterlabor
Ja
Ja
Ja
Ja
Szintigraphie
Ja
Nein
Positronenemissionstomographie
Elektronenzephalogramm
Angiographie
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Nein
Ja
Nein
Ja
Sonographie
Ja
Ja
Röntgen
Ja
Ja
Broncho-/Endoskopie
Ja
Nein
Echoskopie/TEE
Ja
Nein
Mikrobiologie
Ja
Nein
Schlaflabor
Kernspin
Apparategemeinschaft
Zugang als Klinik / Institut der
Universität Duisburg-Essen
11
A-2.1.2
Therapeutische Möglichkeiten
Therapeutische Möglichkeit
Somatische Therapieverfahren
Dialyse
Logopädie
Ergotherapie
Schmerztherapie
Eigenblutspende
Vorhanden
Ja
Ja
Ja
Ja
Nein
Thrombolyse
Ja
Bestrahlung
Ja
Elektrokrampftherapie (EKT)
Physiotherapie
Bewegungsbad
Balneophysikalische-Therapie
Ja
Ja
Ja
Ja
Psychotherapeutische Therapieverfahren
Gruppenpsychotherapie
Einzelpsychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Familientherapie
Psychotraumatologische Psychotherapie
Therapie bei Persönlichkeitsstörungen
nach Dialektisch-BehavioralemTherapiekonzept
Trainingsverfahren
Autogenes Training
Progressive Muskelentspannung nach
Jacobson
Kognitives Training
Gedächnistraining
Coping Skills Training
Haushaltstraining
ADL-Training (Training der Aktivitäten
des täglichen Lebens)
Computertraining
Vorhanden
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
12
Andere Therapieverfahren
Ergotherapie
Soziotherapie
Psychoedukation
Musiktherapie
Kunsttherapie
Motopädie
Gestaltungstherapie
Vorhanden
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
A-2.1.3
Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten?
Operativer Bereitschaftsdienst
: Präsenzbereitschaft
: Rufbereitschaft
Blutdepot in Klinik
Blutdepot außerhalb/ extern
: Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden
: Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt
A-2.1.4
Welche weiteren Leistungsangebote bestehen?
Stomatherapeuten
Diabetikerschule
Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung
ambulante Pflege
unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Geburtsvorbereitungskurse
unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die
Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen
unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum
Inkontinenzberatung
Pflegetelefonberatung
Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege
Mutter-Kind-Behandlung
Sonstige
Tagesstätten
13
B-1
Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
B-1.1
B-1.2
Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung
-
B-1.3
Gerontopsychiatrie (Alterspsychiatrie)
Depressive Erkrankungen
Abhängiges Verhalten und Sucht
Schizophrene Psychosen
Psychotherapie
Borderline-Persönlichkeitsstörungen
Angst- und Zwangserkrankungen
Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung
Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie verfügt über Spezialstationen:
- Station für die Behandlung von Depressionen unter der Leitung von Prof.
M. Gastpar,
- Station zur qualifizierten Entgiftungsbehandlung bei Drogenabhängigen unter der Leitung von Prof. N. Scherbaum,
- Station zur qualifizierten Behandlung bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit unter der Leitung von PD Dr. med. U. Bonnet,
- Station für die Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen unter
der Leitung von Frau Dr. S. Krug
B-1.4
Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung
Unsere Institutsambulanz sichert die kontinuierliche Betreuung z.B. bei organischen Psychosen, affektiven Störungen und somatoformen Störungen im
Alter.
Erwachsenen Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) bieten wir eine hochspezialisierte Sprechstunde.
Für Opiatabhängige wurde ein Substitutionsangebot, einschl. psychiatrischer,
psychologischer und psychosozialer Betreuung aufgebaut.
14
B-1.6
Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr
Fälle
absolute
Anzahl
1
2
3
4
5
6
ICD-10
Nummer
(3stellig)
F11
F10
F20
F33
F32
F43
7
8
9
10
F25
F31
F60
G30
97
88
88
53
485
279
261
251
150
112
in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)
Psychische und Verhaltensstörungen durch Opiate
Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
Schizophrenie
Chronische depressive Störung
Depressive Episode
Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
Schizoaffektive Störungen
Manisch-depressive Störung
Spezifische Persönlichkeitsstörungen
Alzheimer Krankheit
B-1.1
B-1.2
-
B-1.3
Angststörungen
Psychosen
Essstörungen
Adoleszentenkrisen (Krisen beim Erwachsenwerden)
Verhaltens- / Persönlichkeitsstörungen
emotionale Störungen
Entwicklungsverzögerungen
Somatoforme Störungen
Unsere Klinik ist spezialisiert auf die Behandlung von Kindern mit:
- Aggressionsneigung
- sozialen Schwierigkeiten
- Depressionen
- Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)
- schweren Sozial- und Schulängsten
- psychomotorischen Erkrankungen
- Sauberkeitsproblemen (Einnässen)
- Abhängigkeitserkrankungen für alle stoffgebundenen Süchte.
Akut- und Krisenintervention bei Psychosen, Selbstverletzungen, Suizidalität (Selbsttötungsgefahr) etc. stellt eine weitere Spezialisierung dar.
15
B-1.4
Wir bieten eine zwölfmonatige Therapie anhand des Schulungsprogramms
"Obeldicks" (Reinehr, 2003) für übergewichtige Kinder an: durch eine Kombination aus Ernährungs-, Verhaltens-, Bewegungs- und Ergotherapie sollen
die Lebensgewohnheiten verändert werden, um dadurch eine dauerhafte
Gewichtsstabilisierung zu erreichen.
B-1.6
ICD-10
Nummer
(3-stellig)
1
F92
Fälle
absolute
Anzahl
75
2
F43
50
3
F90
26
4
5
F93
F12
23
17
6
7
8
9
10
F32
F50
F91
F60
F20
14
14
10
8
7
Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
Hyperkinetische Störungen (Aufmerksamkeits-DefizitHyperaktivitäts-Syndrom (ADHS))
Emotionale Störungen des Kindesalters
Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide
(z.B. Marihuana)
Depressive Episode
Essstörungen
Störungen des Sozialverhaltens
Spezifische Persönlichkeitsstörungen
Schizophrenie
B-1.1
B-1.2
-
Essstörungen
Funktionelle Magen-Darmerkrankungen
Psychische Mitverursachung bei körperlichen Erkrankungen
Sexualität und Transsexualität
Psychische Störungen wie Ängste, Zwänge, Depressionen
16
B-1.3
Unsere Spezialisierung im Bereich der Essstörungen umfasst u.a.:
- Anorexia nervosa („Magersucht“)
- Bulimia nervosa (z.B. Ess-Brechsucht)
- Adipositas und Binge-Eating-Störung (Esssucht)
Die Spezialisierung bei Erkrankungen mit psychischer Mitverursachung umfasst u.a.:
- Diabetes mellitus
- Asthma bronchiale
- Migräne
- Neurodermitis und
- chronische Schmerzen
Weiterhin behandeln wir Patienten mit psychischen Belastungen durch unheilbare Krankheiten, posttraumatischen Störungen und Belastungen bei
Transplantationen.
B-1.4
Die Diagnostik und Behandlung bei Zuwanderern aus stellt ein spezialisiertes
Angebot unserer klinikeigenen Ambulanz, insbesondere für türkischsprachige
Patienten, dar.
In Kooperation mit einer Reihe von externen Partnern (z.B. Polizei) bieten wir
in unserer Traumaambulanz Beratung, Unterstützung und Behandlung für
Menschen nach traumatischen Erfahrungen und Erlebnissen (z.B. Unfälle,
Tod eines nahen Angehörigen, gewalttätige Angriffe, sexuelle Übergriffe).
B-1.6
ICD-10
Nummer
(3-stellig)
1
2
3
4
5
6
7
F50
F32
F45
F41
F33
F40
F43
Fälle
absolute
Anzahl
150
41
28
14
13
8
8
8
F54
4
9
10
F22
F31
1
1
Essstörungen
Depressive Episode
Somatoforme Störungen
Andere Angststörungen
Chronische depressive Störung
Phobische Störungen (z.B. Angst vor Tieren)
Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei
anderenorts klassifizierten Krankheiten
Anhaltende wahnhafte Störungen
Manisch-depressive Störung
17
B-1.8
Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung
Schl.
nach
§ 301
SGB V
2900
3000
3100
Fachabteilung
B-1.8.1
Durchschnittliche Verweil
dauer (VD)
(Angabe in Tagen)
26,47
51,7
44,8
Gibt es in Ihrer
Abteilung spez.
Kinderbetten?
ja(j)/nein(n)
Nein
Ja
Nein
Stehen in Ihrer Abt.
Kinderkrankenschw./
-pfleger zur Verfügung?
ja(j)/nein(n)
Nein
Ja
Nein
Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V
Anzahl der Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr:
684 Behandlungsfälle
B-1.9
B-2
Spezifisch für die Fachabteilung:
Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhau-
ses
B-2.1
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter
Fallzahl) im Berichtsjahr:
0
B-2.3
Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)
Hochschulambulanz (§ 117 SGB V)
Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V)
Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V)
9.090
18
B-2.4
2900
3000
3100
Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12.2004)
Abteilung
Ärztliche
Leitung
ja (j)/
nein (n)
Anzahl
der beschäftigten Ärzte
insgesamt
Anzahl
der
Ärzte
in der
Weiterbildung
Anzahl
Ärzte
mit
abgeschlossener
Weiterbildung
Anzahl
der
Ärzte
mit
fakultativer
Weiterbil1
dung
Gesamt
Ja
Ja
Ja
22
14
8
44,00
16
10
5
31,00
6
4
3
13,00
6
Anzahl
der
Ärzte
im
Praktikum
Liegt
eine
Weiterbildungsbefugnis
vor
Ja (j)/
nein (n)
Ja
Ja
Ja
1
7,00
Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):
5
B-2.5
2900
3000
3100
1
Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.2004)
Abteilung
Anzahl
der beschäftigten Pflegekräfte
insgesamt
Prozentualer Anteil
der examinierten
Krankenschwestern
/-pfleger
(3 Jahre)
Gesamt
103
53
15
171,00
88,99
62,69
100
84
Prozentualer
Anteil der
Krankenschwestern/pfleger mit
entsprechender
Fachweiterbildung
(3 Jahre plus
Fachweiterbildung)
8,83
7,56
0
5
Prozentualer
Anteil
Krankenpflegehelfer/
in
(1 Jahr)
Wird Hilfspersonal
eingesetzt
Ja (j)/
nein (n)
1,7
0,94
0
1
Nein
Nein
Nein
Facharzt mit Zusatzbezeichnung
19
B-2.6
Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an
der Gesamtzahl, der Dipl.-Psychologen)
25 %
B-2.7
Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen?
Ärztlicher Dienst
Pflegedienst1
Medizinisch-Technischer Dienst
Funktionsdienst
Klinisches Hauspersonal
Wirtschafts- und Versorgungsdienst
Technischer Dienst
Verwaltungsdienst
Sonderdienste
33,25 VK im KHG-Bereich, 66,62 VK im Gesamtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre
und Ambulanzen)
159,92 VK im KHG-Bereich, 161,83 VK im
Gesamtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre
und Ambulanzen)
und Ambulanzen)
und Ambulanzen)
9,48 VK im KHG-Bereich, 9,48 VK im Gesamtkrankenhaus
4,7 VK im KHG-Bereich, 5,2 VK im Gesamtkrankenhaus (incl. Forschung, Lehre und
Ambulanzen)
0
und Ambulanzen)
und Ambulanzen)
Sonstiges Personal
Personal der Ausbildungsstätten:
Studentische und wissenschaftliche Hilfskräfte:
1
4,94
3,06
Zum Pflegedienst werden in der Psychiatrie auch die Heilerziehungspflege und die Altenpflege ge-
zählt.
20
B-2.8
Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag 31.12.2004)
Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie
Anzahl der Mitarbeiter im OP
Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst
Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene
Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung
Anzahl der Stomatherapeut(en)
Anzahl der Diabetesfachschwester(n)
Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege
Anzahl der Qualitäts-/ Prozessberater
4
1
Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches)
- 3 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Weiterbildung zur Pflegedienstleitung
- 38 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Weiterbildung zur Stationsleitung
- 2 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Weiterbildung zur Abteilungsleitung
- jeweils 2 Mitarbeiter des Pflegedienstes mit Studium der Biologie, Theologie,
Sozialpädagogik,
- Jeweils ein Mitarbeiter des Pflegedienstes mit folgenden
Zusatzqualifikationen: IT-Techniker, Dipl. Päd. Erwachsenenweiterbildung,
Heilpraktikerin für Psychotherapie, Gestaltsoziotherapie, Staatl. gepr.
Hauswirtschaftlerin, Graphikerin, Yogalehrerin, Trauer und Sterbebegleiterin,
Ernährungsberaterin, Gesundheits- und Sozialökonomin, Staatl. anerk.
Heilpädagogin, Dipl. Sozialarbeiterin, Sozialtherapeut, Dipl.
Rehabilitationspädagoge, Ökotrophologin, Pharmazeutisch Technische
Assisstentin, NLP, Altentherapeutin, Grundschein Gebärdensprache,
Lehrerin für Krankenpflege, Magister für Englisch, Dipl. Psychologin,
Tanztherapeutin, Dipl. Gesundheitswissenschaftlerin, Master of Public
Health
- ein Mitarbeiter mit Bachelor "Ocupational Therapie"
- 2 Mitarbeiter mit Meisterausbildung und Ausbildungsqualifikation (in der
Technik)
B-2.9
Weitere Berufsgruppen (Stichtag 31.12.2004)
Anzahl der Sozialarbeiter
Anzahl der Dipl.-Psychologen
10
4
Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches)
5 Heilpädagogen
2 Physiotherapeuten
2 Kunsttherapeuten
1 Musiktherapeut
6 Bewegungstherapeuten
12 Ergotherapeuten
21
Systemteil
D
Qualitätspolitik
Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt:
D-1
Qualitätsphilosophie des Krankenhauses
Ziel aller Qualitätsmanagementaktivitäten unserer Klinik ist die ständige Überprüfung und messbare Verbesserung aller Prozesse und Strukturen zum Wohle der Patientinnen und Patienten und
deren Angehörigen. Aus diesem Grund haben sich die Rheinischen Kliniken Essen für die Anwendung des EFQM-Modells entschieden.
Anhand der EFQM-Qualitätskriterien
wird die Klinik regelmäßig einer systematischen Bestandsaufnahme unterzogen
werden Stärken und Verbesserungsbereiche identifiziert und
Verbesserungsmaßnahmen vereinbart
Das Verfahren wurde psychiatriespezifisch angepasst. In einer ersten Selbstbewertung wurde ein
innerbetrieblicher Konsens zu den Stärken und Verbesserungsbereichen unserer Klinik erreicht
und zahlreiche Verbesserungsprojekte abgeleitet.
Als weitere Grundlage konkreter Qualitätsziele haben wir ein Leitbild und eine Vision entwickelt.
Wesentliche Aussagen der Vision sind:
„Im Jahr 2010 sind wir ein patientenorientiertes, modernes, sympathisches, bekanntes, universitäres Kompetenzzentrum des LVR mit einer wachsenden, sich weiterentwickelnden Organisation. … Regional ist unser Behandlungsangebot vollständig und bietet eine umfassende integrierte Basisversorgung durch zufriedene und engagierte Mitarbeiter."
Grundlegende Elemente des Qualitätsmanagements z.B. Patienten- und Angehörigenbefragungen,
werden in den Kliniken des Landschaftsverbandes Rheinland im Verbund praktiziert. Ziel des Verbundes ist es, gemeinsam Methoden zu entwickeln und Ergebnisvergleiche zu ermöglichen.
D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses
Die Rheinischen Kliniken Essen haben folgenden Qualitätsentwicklungsplan festgelegt:
Einrichtung von Qualitätsmanagement-Strukturen
Qualifizierung der Führungsebenen in Bezug auf EFQM
Durchführung regelmäßiger EFQM-Selbstbewertungen
Aufbau eines Prozessmanagementsystems in Abstimmung mit dem Krankenhausinformationssystem der Klinik
Durchführung von Befragungen von Patienten, Angehörigen, Kooperationspartnern und
Mitarbeitern
Ableitung und Umsetzung von Verbesserungsprojekten (nähere Ausführungen hierzu
unter Gliederungspunkt F)
22
D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen
Patientenorientierung
Wir berücksichtigen die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten sowie ihrer
Angehörigen nach:
Integration der Patienten in die Behandlungsplanung,
Aufklärung über Diagnostik und Therapie,
multiprofessioneller Behandlung,
Anwendung aktueller Leitlinien und Standards,
angemessener Unterbringung und Verpflegung,
ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungsangeboten,
Zusammenarbeit mit nachsorgenden Institutionen und Behandlern zur Sicherstellung der
Behandlungskontinuität.
Verantwortung und Führung
Die Steuerung des Qualitätsmanagements ist Aufgabe der Betriebsleitung. Konsequenterweise ist
Qualitätsmanagement ein ständiger Tagesordnungspunkt bei den wöchentlichen Besprechungen
der Betriebsleitung. Darüber hinaus ist die Qualitätsentwicklung auch Gegenstand der jährlichen
Klausurtagungen. Im Rahmen der EFQM-Einführung hat die obere und mittlere Führungsebene ein
EFQM-Assessorentraining absolviert.
Wirtschaftlichkeit
Das Handeln orientiert sich an wirtschaftlichen Grundsätzen. Im Einzelnen bedeutet dies:
Flexiblen Personaleinsatz
Sachkostenanalysen
Zeitnahes Controlling
Finanz- und Investitionsplanung
Energieeinsparung
Abfallmanagement
Prozessorientierung
Zur kontinuierlichen Verbesserung betreiben die Rheinischen Kliniken Essen ein Prozessmanagementsystem. Einbezogen werden Behandlungs- und Unterstützungsprozesse z.B. Speiseversorgung, die analysiert und optimiert werden. Durch wechselseitige Hospitation zwischen den Rheinischen Kliniken wird gegenseitiges Lernen gefördert.
23
Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
Die Berücksichtigung der Mitarbeiterinteressen ist ein zentrales Element des EFQM-Ansatzes und
konkretisiert sich in der Klinik zum Beispiel durch
Mitarbeitergespräche,
Mitarbeiterbefragungen,
Frauenförderung,
flexible Arbeitszeiten,
Möglichkeit der Teilzeitbeschäftigung,
Vorschlagswesen,
Angebot und Unterstützung von Fort- und Weiterbildungen,
Beteiligung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an Projektarbeit,
Einarbeitungskonzepte für neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Zielorientierung und Flexibilität
Die Betriebsleitung legt Ziele für das Geschäftsjahr in jährlichen Strategietagungen fest. Die Erreichung der Ziele wird durch das Controlling zeitnah überprüft, um bei Bedarf Zielanpassungen vornehmen zu können.
Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP)
Wesentliches Grundelement des Qualitätsmanagements der Rheinischen Kliniken Essen ist die
Organisation aller Abläufe nach dem Plan-Do-Check-Act-Zyklus. Alle Projekte und Maßnahmen
werden systematisch geplant und umgesetzt. Anschließend wird überprüft, inwieweit der geplante
Soll-Zustand erreicht wurde und ggf. Korrekturmaßnahmen erforderlich sind.
Einige ausgewählte Instrumente, die dem KVP dienen sind:
Regelmäßige Befragungen der Interessensgruppen
Regelmäßige Überprüfung wesentlicher Schlüssel- und Unterstützungsprozesse
Erhebung von Prozess- und Ergebniskennzahlen.
Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
Primärer Ansatz der Klinik zur Vermeidung von Fehlern ist die fortlaufende Weiterqualifizierung der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, um sie zur fehlerfreien Erfüllung ihrer Aufgaben zu befähigen.
Grundsätzlich werden Fehler als Chancen aufgefasst, aus denen gelernt wird.
Instrumente zur Erfassung und Vermeidung von Fehlern sind zum Beispiel:
Meldewesen für Arzneimittelnebenwirkungen (Mitarbeit beim AMSP - Arzneimittelsicherheit
in der Psychiatrie)
Meldungen von besonderen Vorkommnissen (z.B. Stürze, Suizide und Suizidversuche von
Patientinnen und Patienten)
Leitlinien und Standards
Rundverfügungen und Dienstanweisungen
Beschwerdemanagement
Vorschlagswesen
24
Prozessanalysen im Rahmen des Prozessmanagements
Auswertung von Statistiken
Begehungen in den Bereichen Brandschutz, Arbeitssicherheit, Hygiene usw.
Besprechungen, Dienstübergaben, Supervisionen, Fallkonferenzen usw.
D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik
Interne und externe Kommunikation zu Qualitätsthemen wird intensiv betrieben. Dabei bedient sich
die Klinik folgender Instrumente:
Informationsveranstaltungen
Regelmäßige Kommunikation mit einweisenden und nachsorgenden Ärzten und Einrichtungen
Internet (www.uniklinikum-essen.de/fakultaet.html)
Flyer, Broschüren
Intranet
Mitarbeiterzeitungen
25
E
E-1
Qualitätsmanagement und dessen Bewertung
Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus
stellt sich wie folgt dar:
Verbundorganisation
Der Landschaftsverband Rheinland (LVR) hat mit seinen neun psychiatrischen Fachkrankenhäusern und einem Fachkrankenhaus für Orthopädie zur Einführung des Qualitätsmanagements in den
Rheinischen Kliniken ein Vorgehen im Verbund gewählt. Die Vorteile eines Verbundes liegen darin,
Umsetzungsschritte und Maßnahmen von einrichtungsübergreifender Bedeutung koordiniert und
effizient durchführen zu können.
Ein Projektlenkungsausschuss bestehend aus Mitgliedern der Betriebsleitungen aller Kliniken, der
Leitungsebene des Gesundheitsdezernates und einer zentralen Projektleitung steuert den Aufbau
und die Entwicklung des Qualitätsmanagements im Verbund.
Der Arbeitskreis der Qualitätsmanagement-Beauftragten der LVR-Kliniken arbeitet mit der zentralen Projektleitung zusammen, entwickelt innovative Vorschläge, erarbeitet Umsetzungsstrategien
für Projekte und spricht Empfehlungen an den Projektlenkungsausschuss aus.
Klinikinterne Organisation:
1. Qualitätskonferenz
Als Entscheidungs- und Steuerungsgremium der internen Qualitätsentwicklung besteht eine Qualitätskonferenz, die für die Steuerung des Qualitätsmanagements verantwortlich ist. Ständige Mitglieder der Qualitätskonferenz sind die Mitglieder der erweiterten Betriebsleitung und die Qualitätsbeauftragten.
Die Qualitätskonferenz hat folgende Aufgaben:
die Entwicklung der Qualitätspolitik
die Gesamtstrategie des Qualitätsmanagements
die Entwicklung und Priorisierung von Qualitätszielen (Qualitätsplanung)
die Einleitung von Qualitätsverbesserungsprojekten
die Umsetzung von Ergebnissen/Vorschlägen aus den Qualitätszirkeln/Projekten und anderen qualitätssichernden Arbeitsgruppen der Klinik
die Kontrolle der Ergebnisse qualitätsverbessernder Maßnahmen und Projekte
die Einsetzung und Beauftragung von Qualitätszirkeln
26
2. Qualitätsmanagementbeauftragte
Die Qualitätsmanagementbeauftragten sind als Stabsstelle der Betriebsleitung zugeordnet und
haben folgende Aufgaben:
Beratung der Betriebsleitung in allen qualitätsrelevanten Fragen
Organisation und Koordination von Projekten und qualitätsverbessernden Maßnahmen
Entwicklung von Methoden/Instrumenten des Qualitätsmanagements
Dokumentation und kontinuierliches Informationsmanagement (kontinuierlicher Informationsaustausch, regelmäßige Berichterstattung, Prozess- und Ergebnisdokumentation),
Moderationsaufgaben (Qualitätszirkel)
Durchführung von Informationsveranstaltungen und Schulungen.
3. Leitungskräfte der Abteilungen und Bereiche
Qualitätsmanagement ist in Übereinstimmung mit den Grundsätzen des EFQM-Modells eine Führungsaufgabe. Deshalb wählten die Verantwortlichen der Rheinischen Kliniken Essen einen Topdown-Ansatz zur Einführung des Qualitätsmanagements in den Kliniken.
Entscheidungen über Zielsetzungen zum Qualitätsmanagement werden von der Krankenhausbetriebsleitung erarbeitet und an die nächste Führungsebene weitergegeben.
Beruhend auf der Gesamtstrategie legen die Leitungen der Fachbereiche abteilungsbezogene
Qualitätsziele in Abstimmung mit der Krankenhausbetriebsleitung fest.
Die jeweiligen Abteilungsleitungen informieren ihre Mitarbeiter in Abteilungskonferenzen über die
Qualitätsstrategie der Klinik und die sich daraus ableitenden Verbesserungsmaßnahmen.
4. Projektorganisation
Alle Projekte der Klinik werden in der Qualitätskonferenz diskutiert und verabschiedet. Jede Projektarbeit beginnt mit einem schriftlichen Projektauftrag der Krankenhausleitung, die auch einen
Projektleiter benennt. Dieser ist für die Zusammenstellung der Projektgruppe und für die Durchführung des Projekts verantwortlich. Der Projektfortschritt wird regelmäßig über den Qualitätsmanagementbeauftragten und den Projektleiter an die Krankenhausbetriebsleitung rückgemeldet. Ein
systematisches Projektcontrolling wird über eine Meilensteinplanung und Zwischenberichte gewährleistet. Beschäftigte aller Abteilungen haben die Möglichkeit, an abteilungsinternen und abteilungsübergreifenden Projekten mitzuarbeiten und ihre praktischen Erfahrungen einzubringen. Die
jeweiligen Vorgesetzten und die Qualitätsmanagementbeauftragten unterstützen die Projektarbeit
und stehen für Fragen bereit.
27
5. Beschwerdemanagement
Wichtige Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten erfährt die Krankenhausleitung über das Beschwerdemanagement, welches Patientinnen und Patienten sowie deren Bezugspersonen die
Möglichkeit gibt, persönlich oder schriftlich Anregungen und Kritik zu äußern.
In den Rheinischen Kliniken Essen steht ein Ombudsmann als Ansprechpartner für die Patientinnen und Patienten zur Verfügung. Er hat die Aufgabe, den Patientinnen und Patienten Hilfestellung
bei Beschwerden und Anregungen zu geben.
Des Weiteren existiert beim Landschaftsverband Rheinland eine Geschäftsstelle für Beschwerden
und Anregungen, die die Beschwerden aus allen Kliniken bearbeitet und zur Beurteilung dem
Krankenhausausschuss vorlegt.
28
E-2
Qualitätsbewertung
Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur
Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbstoder Fremdbewertungen):
Das EFQM Exzellenz-Modell
Das EFQM-Modell (www.efqm.org) ist ein Qualitätsmanagementmodell, welches alle wichtigen
Bereiche eines Krankenhauses über 9 Kriterien erfasst. Es dient dazu, Verbesserungspotentiale in
den betrieblichen Abläufen und Ergebnissen zu identifizieren und zeigt auf, wie Qualität in den einzelnen Bereichen weiter entwickelt und verbessert werden kann.
Im Jahre 2002 erfolgte in den Rheinischen Kliniken Essen die erste EFQM-Selbstbewertung. Es
wurden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, die in abteilungs- und/oder berufsgruppenübergreifenden Projekten umgesetzt wurden (siehe Punkt F).
Freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung
Die Klinik beteiligt sich an einer Reihe von freiwilligen Verfahren der externen Qualitätssicherung,
die ein breites Spektrum von Ansätzen umfasst.
Projekt des Bundesgesundheitsministeriums „Benchmarking in der psychiatrischen Akutversorgung"
Beteiligung am bundesweiten Kompetenznetz Schizophrenie
Begehungen durch die Psych-KG Kommission
Benchmarking Qualifizierter Entzug
Rheinlandvergleich psychiatrischer Kliniken
Vergleich der Bundesarbeitsgemeinschaft psychiatrischer Fachkrankenhäuser
Krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren
Die Klinik bereitet sich zurzeit auf die Zertifizierung nach dem Modell der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) vor. Das Modell der KTQ hinterfragt mit etwa 700
Fragestellungen 6 große Themengebiete im Krankenhaus: Die größte Beachtung erfährt die Patientenorientierung sowohl bezüglich der Zahl an Fragen als auch bezüglich des Einflusses auf die
Bewertung. Durch die bereits erfolgte Selbstbewertung wurde eine Reihe von Prozessen weiter
optimiert.
29
E-3
Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V
Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen
Für psychiatrische Kliniken werden derzeit keine verpflichtenden Maßnahmen
zur externen Qualitätssicherung angeboten.
30
F
Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
In den Rheinischen Kliniken Essen sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:
Patientenbezogene Projekte:
¾
¾
¾
¾
Kundenorientierung
Öffentlichkeitsarbeit
Patientenbefragung
Gewalt, Angst und Mobbing unter Jugendlichen auf Station
Mitarbeiterbezogene Projekte:
¾ Interne Kommunikation
¾ Mitarbeiterbefragung
¾ Anerkennungs- und Anreizsysteme
Arbeitsablaufbezogene Projekte:
¾ Multiprofessionelle Behandlungsplanung
¾ Relevante Indikatoren
¾ Projekt des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales: Benchmarking in der psychiatrischen Akutversorgung
Detaillierte Beschreibung ausgewählter Projekte
1. Mitarbeiterbefragung:
Eine Mitarbeiterbefragung wurde 2003/2004 durchgeführt. Hierbei entwickelte eine Projektgruppe
den Fragebogen unter Mitwirkung der wesentlichen Berufsgruppen aus allen Rheinischen Kliniken,
des Gesundheitsdezernats und Vertretungen der örtlichen Personalräte und des Gesamtpersonalrates. Der anschließend in der Befragung eingesetzte Fragebogen enthält Fragestellungen mit
konkretem Bezug zur Verbundorganisation des Trägers und zum psychiatrischen Fachgebiet der
Klinik. Außerdem ist bei der Entwicklung des Instrumentes auf einen Bezug zwischen den einzelnen Fragen und den EFQM-Kriterien geachtet worden.
Die avisierte Rücklaufquote von 50% der Beschäftigten wurde übertroffen. Die Ergebnisse wurden
der Krankenhausleitung, den Abteilungsleitern der verschiedenen Fachbereiche und allen Mitarbeitern in einer Informationsveranstaltung vorgestellt. Abteilungsbezogen wurden Arbeitsgruppen gebildet, die mindestens eine Verbesserungsmaßnahme für ihre jeweilige Abteilung festlegten. Z.B.
hat die Betriebsleitung auf den Wunsch der Mitarbeiter nach mehr Transparenz reagiert und eine
halbjährliche Infostunde der Betriebsleitung eingerichtet.
31
2. Patienten- und Angehörigenbefragung:
In Analogie zum Verfahren bei der Mitarbeiterbefragung wurde der Fragebogen und das Erhebungsverfahren in einer klinikübergreifenden Projektgruppe durch benannte Experten aus den wesentlichen Fachabteilungen der Rheinischen Kliniken erarbeitet und abgestimmt.
Die Befragung wurde als Stichprobenerhebung durchgeführt: Alle entlassenen Patientinnen und
Patienten und deren Angehörigen wurden innerhalb eines Zeitraumes von 2 Monaten 2004 befragt.
Aufgrund der Ergebnisse der Befragung wurden Maßnahmen zur Verbesserung des Intimschutzes
und der Privatsphäre auf einer Station eingeleitet, eine weitere Station hat sich entschlossen nach
realisierten Verbesserungen - wie Einrichtung einer Psychoedukationsgruppe - eine erneute Befragung in diesem Jahr durchzuführen.
3. Benchmarkprojekt:
Hierunter wird ein methodisches Vorgehen bezeichnet, das Leistungen und Arbeitsergebnisse
mehrerer Organisationen miteinander vergleicht, um so Prozesse des Lernens voneinander zur
kontinuierlichen Leistungsverbesserung zu nutzen.
Das Projekt „Benchmarking in der psychiatrischen Akutbehandlung" wird durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales gefördert. Der Landschaftsverband Rheinland führt damit ein
Verfahren zur systematischen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität in den 9 psychiatrischen
Kliniken ein.
Die Behandlungsergebnisse werden auf der Grundlage von standardisierten Verfahren miteinander
verglichen, um Stärken und Schwächen der beteiligten Kliniken und Elemente guter Praxis zu identifizieren und daraus Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung abzuleiten.
Die modellhafte Erprobung des Benchmarkings konzentriert sich auf die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer Erkrankung in den Diagnosen Schizophrenie, Depression im höheren Lebensalter und Alkoholabhängigkeit.
Die Behandlung wird von den zuständigen Ärzten und Pflegekräften anhand vorgegebener Skalen
dokumentiert und statistisch ausgewertet.
Das Projekt bildet einen wichtigen Meilenstein auf dem Weg zu einer konsequenten Orientierung
der Rheinischen Kliniken auf eine bestmögliche Behandlungsqualität.
Das Verbundvorhaben fügt sich damit ein in die laufenden Aktivitäten der Rheinischen Kliniken
zum Ausbau ihres Qualitätsmanagements.
Das Projekt hat eine Laufzeit von 3 Jahren und wurde am 01.10.2003 begonnen.
32
4. Gewalt, Angst und Mobbing unter Jugendlichen auf Station:
Ähnlich der gesellschaftlichen Entwicklung müssen wir uns mit immer mehr Bereitschaft, Gewalt
und Mobbing auch auf der Station auszuüben, auseinandersetzen. Aufgrund der speziellen Probleme des einzelnen Patienten, wird er in der Schule entweder gemobbt, mobbt selber oder schaut
still zu, wenn andere Schüler Gewalt erfahren. Kernpunkte des Projektes waren z.B.:
¾
¾
¾
¾
Erkennen von eigenen Gefühlen wie z.B. Wut, Angst, Gewaltphantasien, aber auch Traurigkeit
Bewusstwerden der eigenen Verhaltensstrategien in Konfliktsituationen
Veränderte Frustrationstoleranz
Sinnvolles Verhalten in bedrohlichen Situationen, dabei eigene Stärken und Schwächen erkennen
¾ Gegenseitiges Interesse zeigen, Toleranz und Akzeptanz anwenden
Der Ausgrenzung einiger auf der Station konnte somit erfolgreich entgegengewirkt werden. Ein
anderes intern formuliertes Ziel, nämlich die Förderung der Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen, ist auch erreicht worden.
5. Kundenorientierung:
Innerhalb der Projektarbeit berücksichtigten wir insbesondere die beiden Kundengruppen der Patienten und der Angehörigen. Getrennt für beide Gruppen erarbeiteten wir deren Erwartungen an die
Klinik, aktuell bestehende Probleme, bereits vorhandene gute Lösungen sowie potentielle Lösungsmöglichkeiten für noch bestehende Problemstellungen. Hierfür führten wir einen Abgleich mit
den klinikeigenen Zielsetzungen (Leitbild) durch. Ergebnisse der Projektgruppe sind Vorschläge
und Verbesserungsmaßnahmen zu folgenden Aspekten:
¾ Behandlungsqualität und moderne Therapiestandards (medizinisch, pflegerisch, paramedizinisch)
¾ Informationen zur Behandlung (z.B. Begründung, Aufklärung, Darstellung von Alternativen,
Entlassungstermin)
¾ Abläufe und Organisation (z.B. kurze Wartezeiten)
¾ Autonomie (z.B. partnerschaftliches Miteinander)
¾ Hotelfunktionen (z.B. Aufnahme in ansprechendem Ambiente)
¾ Atmosphäre (z.B. Achtung der Intim- und Privatsphäre)
33
G
Weitergehende Informationen
Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:
Dipl. Math. Jane E. Splett-Bambynek, Kaufmännische Direktorin
Email: jane.splett-bambynek@lvr.de
Esengül Pohl, Pflegedirektorin
Email: esengül.pohl@lvr.de
Prof. Dr. Markus Gastpar, Ärztlicher Direktor
Email: m.gastpar@uni-essen.de
Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen):
Ansprechpartner für Fragen des Qualitätsmanagement sind die Qualitätsbeauftragten:
Dipl. Betriebswirtin Yvonne Jurski-Brand,
Dr. med. Hans Georg Krumpaszky
Email: rke-qmb@lvr.de
Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):
Homepage Rheinische Kliniken Essen: www.rk-essen.lvr.de
Landschaftsverband Rheinland: www.lvr.de
34
H
H-1
Ausstattung
Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen
Anzahl der Einbettzimmer
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
Dusche
und
WC
7
1
6
6
12
Anzahl der Zweibettzimmer Mit:
Anzahl der Dreibettzimmer
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
6
Dusche
und
WC
7
11
15
4
Waschgelegenheit
und WC
1
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Dusche
und
WC
3
3
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Dusche
und
WC
5
Anzahl der Mehrbettzimmer
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
35
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
1
Waschgelegenheit
und WC
Dusche
und
WC
12
4
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Dusche
und
WC
2
1
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
Dusche
und
WC
6
1
Waschgelegenheit
und WC
4
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
36
Mit:
Waschgelegenheit
und WC
3
Dusche
und
WC
Mit TV und
Telefon
ohne TV
und Telefon
mit TV ohne
Telefon
ohne TV mit
Telefon
H-2
Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung
H-2.1
Für alle Fachabteilungen
2900
3000
3100
Abteilung
Notfallkoffer u.a. verfügbar
Ja
Ja
Ja
37
Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Rheinische Kliniken Essen
1
Patientenorientierung in der Krankenversorgung
1.1
Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1
Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Alle Patienten werden nach einem Stationskonzept aufgenommen. Dazu gehören eine Einschätzungsphase sowie die enge Abstimmung mit dem Niedergelassenen. Die Kooperation
ermöglicht direkte Einweisungen, abgestimmte Behandlung und kurzfristige Krisenintervention. Eine Selbsthilfegruppe für Abhängigkeitskranke koordiniert die Aufnahme für 3 Plätze.
Patienten können im Vorfeld der Aufnahme ihre Station/Tagesklinik besichtigen und/oder
sich über Printmedien und Internet informieren. Ein Rooming-in für kranke Mütter mit Kindern wird angeboten.
1.1.2
Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Die rund um die Uhr besetzte Pforte hilft als erste Anlaufstelle Patienten, Angehörigen und
Besuchern. Am Aufnahmetag werden Patienten über den Stations- und Klinikalltag umfassend informiert. Viele Stationen verfügen darüber hinaus über Informationsmappen. Auf
den meisten Stationen übernehmen - als Teil des Therapiekonzeptes - Patienten die Funktion des Patientensprechers und helfen (neuen) Mitpatienten im Behandlungsalltag. Hinweisschilder erleichtern die Orientierung.
38
1.1.3
Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten
nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Aufnahmen werden - soweit möglich - interprofessionell geplant, vorbereitet und durchgeführt. Die Wartezeiten sind aufgrund von Terminvergaben gering: z.B. administrative Aufnahme unter 5 Minuten. Wartebereiche sind bedarfsorientiert ausgestattet (Zeitschriften,
Kinderspielzeug). Patienten werden - wenn notwendig - auf die Station begleitet. In der Regel empfängt eine der zukünftigen Bezugspersonen den Patienten. Patienten, die auf eine
psychotherapeutische Behandlung bei Niedergelassenen warten, wird stützende Behandlung angeboten.
1.1.4
Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der
psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Jeder Fachabteilung ist eine Ambulanz angegliedert. Der internen Vernetzung dienen regelmäßige fachübergreifende Besprechungen z.B. zur elektiven Aufnahme. Externe Vernetzung - einschließlich Behandlung vor Ort - zur Optimierung der Versorgung wird systematisch verfolgt: z.B. bei Trauma-, Schmerz-, Brustkrebs- und Transplantationspatienten.
Absprachen zur Weitervermittlung (z.B. spezifisches therapeutisches Setting) existieren.
Kooperationen mit Selbsthilfegruppen, Ämtern (Jugendamt) und Behörden (Justiz) sichern
die Kontinuität der Behandlung.
39
1.2
Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung.
1.2.1
Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Der psychische und körperliche Befund wird unter Wahrung der Intimsphäre des Patienten
erhoben. Schwerpunkt der Aufnahme ist die Erfassung psychischer und sozialer Fragestellungen, der Therapiewünsche und Ressourcen des Patienten. Die Daten werden im Krankenhausinformationssystem erfasst. Ein Facharzt untersucht alle neuen Patienten innerhalb von 24 Stunden. Bei den einrichtungsübergreifenden Kooperationen werden die Ergebnisse zeitnah übermittelt. Die Einschätzung und die Behandlungsplanung werden z.B.
in Visiten regelmäßig überprüft.
1.2.2
Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Vorbefunde und Vorbehandlungen werden im Rahmen der ambulanten Vorbereitung der
stationären Aufnahme systematisch erfasst: z.B. Wirksamkeit einer vorhergehenden Therapie. Aufnahme, Verlegung, Entlassung, Laborkommunikation und Diagnosenverschlüsselung werden im Krankenhausinformationssystem (KIS) erfasst. Therapeutische Informationen werden fast im ganzen Haus im Sinne einer elektronischen Patientenakte erfasst. Ältere Arztbriefe stehen über KIS - z.B. bei Wiederaufnahme von Notfallpatienten - für den Arzt
vom Dienst schnell zur Verfügung.
40
1.2.3
Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung
der Behandlungsziele.
Innerhalb von 24 Stunden wird das Behandlungskonzept vom Facharzt festgelegt. Für geplante Aufnahmen werden im Vorfeld mit dem Patienten Festlegungen zum Behandlungsablauf und -ziel getroffen. Für gut umschriebene Krankheitsbilder wurden strukturierte Behandlungsabläufe entwickelt: z.B. Essstörungen, Suchterkrankungen. Die Steuerung der
Behandlung erfolgt in Visiten, Zielplankonferenzen, Team- und Fallbesprechungen etc. Patienten werden hierin eingebunden, z.B. per Behandlungsvertrag. Die Behandlung wird sowohl über EDV als auch auf Papier dokumentiert.
1.2.4
Integration von Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
In die Behandlungsplanung ist der Patient wie auch sein Umfeld aktiv einbezogen. Kulturelle und religiöse Besonderheiten werden gezielt erfragt und berücksichtigt. Hierbei helfen
fremdsprachige Mitarbeiter und Formulare in anderen Sprachen. Umsetzbare und notwendige Behandlungsziele werden in Einklang gebracht, um die aktive Beteiligung des Patienten und seines Umfeldes sicherzustellen. Sorgfältige Aufklärung, Motivationsförderung und
Vertrauensaufbau über feste Bezugspersonen sind bewährte Praxis.
1.3
Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1
Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Die Behandlung erfolgt nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen. In Ergänzung zu
den Leitlinien der Fachgesellschaften werden evidenzbasierte, interprofessionelle Behandlungsstandards, Therapieschemata etc. entwickelt und eingesetzt. Eine medikamentöse
Therapie ist immer Teil eines patientenindividuellen Gesamtkonzepts, welches soziotherapeutische Maßnahmen einschließt. Vorgehen und Ergebnisse der Behandlung werden trägerübergreifend verglichen (Benchmarking) und optimiert. Jeder Station ist ein Facharzt in
Oberarztfunktion zugeordnet.
41
1.3.2
Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt.
Die Behandlung der Patienten ist wissenschaftlich fundiert. Angewendet werden die Leitlinien der maßgeblichen Fachgesellschaften und hausinterne evidenzbasierte Standards,
Therapieschemata, Stationskonzepte etc. Ein breiter Zugang hierzu wird gewährleistet, z.B.
via Intranet/Internet. Standards, Stations- und Behandlungskonzepte etc. werden über
Fortbildungen vermittelt und regelmäßig (z.B. jährlich) angepasst. Mitarbeiter beteiligen
sich an der Leitlinienentwicklung der Fachgesellschaften.
1.3.3
Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Die Krankenzimmer sind größtenteils wohnlich eingerichtet. Die Strukturierung des Zeitablaufs ist Bestandteil der Behandlung ebenso wie die (positive) Beeinflussung des Beziehungsumfeldes (Familiengespräche, Elternabende) und die Gestaltung der therapeutischen
Beziehung (Bezugsgruppenpflege). Die Selbstverantwortung der Patienten wird schrittweise gefördert, z.B. durch Förderung des Selbsthilfegedankens, das Stationsparlament. Kritik
und Vorschläge werden aufgegriffen: z.B. Stationsregeln anpassen, krankheitsbezogene
Literatur bereitstellen.
1.3.4
Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Patienten können je nach Standort und eigenem Krankheitsbild zwischen drei und fünf Menüs wählen (einschließlich Menüs für Vegetarier, Muslime u. a.). Darüber hinaus können
Patienten - je nach Therapiesetting - selbst einkaufen und kochen. Das Essen wird in aller
Regel gemeinsam eingenommen. Auch aus therapeutischen Gründen wird auf störungsfreie Essenszeiten geachtet. Die Behandlung von Essstörungen stellt einen Schwerpunkt
unseres Behandlungsangebotes dar. Therapeutische Maßnahmen umfassen Ernährungsgruppen, Essprotokolle, Visiten über Essprotokolle etc.
42
1.3.5
Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Der Koordinierung der Behandlung dienen sowohl organisatorische als auch inhaltliche
Regelungen. Diese umfassen z.B. regelmäßige Oberarzt- und Chefarztvisiten, Fallvorstellungen und Teambesprechungen. Berufsgruppenübergreifende Therapiesettings, Leitlinien
und Standards dienen der inhaltlichen Koordination. Die Koordination wird durch das Krankenhausinformationssystem unterstützt. Gefährdete Patienten werden zu Untersuchungen
von geschulten Mitarbeitern begleitet.
1.3.6
Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Operative Maßnahmen werden nicht durchgeführt.
1.3.7
Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.
In allen Abteilungen gibt es regelmäßige berufsgruppenübergreifende Abstimmungen (Therapeutenkonferenzen, Organisationskonferenzen, Fallsupervisionen etc.). Multidisziplinäre
Koordination wird mit dem Universitätsklinikum praktiziert: z.B. bei Schmerzbehandlung,
Transplantationen. Für gegenseitige spezifische Konsile (Transplantationen) existieren umfangreiche Anforderungen. Die Einbindung in das Universitätsklinikum ermöglicht umfassende Konsiliaruntersuchungen, die sogar teilweise am gleichen Tag möglich sind.
43
1.3.8
Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.
Die Regelungen zur Visite berücksichtigen medizinische Notwendigkeiten und Patientenbedürfnisse. Visiten werden in speziellen Räumen durchgeführt und variieren in der Besetzung von interprofessionell über berufsspezifisch bis zum 4-Augenprinzip. Die Häufigkeit
richtet sich nach dem erwarteten Therapiefortschritt: z.B. erfordern Veränderungen bei
Psychotherapie einen längeren Zeitraum. Stundenpläne legen die Visiten für alle Beteiligten fest. Dies trägt zum störungsfreien Ablauf bei. Durchführungsnachweise (z.B. Checkliste) werden geführt und kontrolliert.
1.4
Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1
Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Die Entlassung wird frühzeitig unter Beteiligung des Patienten und dessen Angehörigen
geplant als Bestandteil des therapeutischen Konzepts. Der Entlassungsvorbereitung dient
eine Checkliste mit ärztlichen, pflegerischen und sozialdienstlichen Maßnahmen Nachbetreuende erhalten ärztliche Entlassungsberichte, pflegerische Überleitungsberichte und
Sozialberichte. Zwei Tage vor Entlassung erfolgt eine telefonische Kontaktaufnahme. Der
Sozialdienst hilft Patienten bei der Entwicklung von Zukunftsperspektiven (z.B. Ausbildungsfragen).
44
1.4.2
Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in
einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten.
Die Entlassungsvorbereitung wird frühzeitig mit dem Patienten bzw. seinen Angehörigen
(Betreuer, etc.) begonnen. Zur Vorbereitung gehört eine Absprache zwischen allen Beteiligten bezüglich des Termins und mitzugebender Unterlagen, zu informierenden Stellen und
Personen. Der Patient erhält einen Kurzarztbrief sowie wichtige Befunde in Kopie. Bei Bedarf erfolgt auch eine Absprache mit den niedergelassenen Behandlern. Darüber hinausgehende Auskunftswünsche - z.B. der Angehörigen - bedürfen der Schweigepflichtentbindung durch den Patienten.
1.4.3
Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Die Kontinuität der Behandlung wird krankheitsspezifisch gelöst: z.B. ambulante Behandlung vor und nach dem stationären Aufenthalt (Essstörungen) bzw. ärztliche Betreuung in
nachsorgenden Einrichtungen (geriatrische Patienten). Nachsorgende Einrichtungen ermöglichen Probeübernachtungen (bei betreutem Wohnen) und sind auf Station präsent.
Selbsthilfegruppen (Narcotics-Anonymous) bieten Gruppen auf Station an oder arbeiten in
Qualitätszirkeln (Transsexuelle) mit. Der Sozialdienst begleitet eingeleitete Maßnahmen in
der ambulanten Behandlungsphase.
45
2
Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1
Planung des Personals
Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern.
2.1.1
Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Die jährliche Personalbedarfsplanung berücksichtigt therapeutische Aspekte, Richtlinien
der Psychiatriepersonalverordnung, den Forschungs- und Lehrauftrag sowie Drittmittelprojekte. Der abteilungsinterne Personalbedarf wird regelmäßig hinterfragt (Belegungszahlen,
Ausfallzeiten u.a.) und mitarbeiterorientiert angepasst. Hierzu helfen differenzierte Arbeitszeitmodelle (z.B. für Pflegende). Fluktuationsraten werden ermittelt und intern transparent
gemacht. Vergleiche zur Personalplanung - speziell mit Psychiatrien - werden jährlich angestellt.
2.2
Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter.
2.2.1
Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Karriereentwicklung und -förderung sind Gegenstand von Zielvereinbarungen im jährlichen
Mitarbeitergespräch: Eigeninitiative wird gefördert und aufgabenorientierte Fortbildung vereinbart. Die Gespräche werden entsprechend den Vorgaben eines Leitfadens geführt. Ein
Mentoringprogramm fördert die Karriereentwicklung von Frauen. Ein umfangreiches Fortbildungsangebot seitens des Trägers sowie Delegation in außerklinische Arbeitskreise,
Teilnahme an Projekten und Fortbildung zu Führungsaufgaben sind weitere Maßnahmen
der Personalentwicklung.
46
2.2.2
Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Dem Grundsatz "Behandlung und Pflege nach neusten Erkenntnissen" folgend wird die
fachliche Kompetenz aktiv gefördert. Im ärztlichen Bereich ermöglicht die interne Weiterbildung den Erwerb der in der Facharztordnung geforderten Kenntnisse. Im Bereich der Pflege existiert ein Jahresfortbildungsprogramm. Die zuständige Fortbildungsbeauftragte erfasst die absolvierten Fortbildungen. Die Qualifikation wird für Verwaltungsmitarbeiter in
Stellenbeschreibungen, im Pflegedienst in Funktionsbeschreibungen festgehalten (z.B.
Forschungspfleger).
2.2.3
Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Entsprechend der fachlichen Anforderungen und der Mitarbeiterwünsche wird ein umfassendes Fort- und Weiterbildungsangebot aufrechterhalten: interne Facharztausbildung
Psychiatrie (curricular mit 400 Theorie-Stunden), Jahresprogramm für Pflege- und Erziehungskräfte, berufsgruppenübergreifendes Angebot seitens des trägereigenen Instituts für
Fort- und Weiterbildung, dessen Personalamts und des Amts für Informationsverarbeitung
und Kommunikationstechnik. Die Fortbildungen werden ausgewertet und sind z. T. extern
zertifiziert (z.B. Landesärztekammer).
2.2.4
Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Mitarbeiter können an hausinternen Fortbildungen (auch innerhalb der Trägerschaft) kostenfrei teilnehmen und werden dafür freigestellt. Darüber hinaus gibt es einen Fortbildungszuschuss von €100,- pro Mitarbeiter und Jahr für externe Fortbildungen. Jeder Mitarbeiter
hat Anspruch auf fünf Tage Fortbildungsurlaub Fortbildungen beim Träger können ohne
Tages- und Kostenbeschränkung absolviert werden. Für die Supervisionen gibt es ein
Budget pro Fachabteilung. Das Haus beschäftigt eine Fortbildungsbeauftragte für die Pflege.
47
2.2.5
Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar.
Die Klinik unterhält eine wissenschaftliche Fachbibliothek, die von einer Bibliothekarin betreut wird. Es werden mehr als 12.000 Bücher und 105 fortlaufend abonnierte Fachzeitschriften bereitgehalten. Fachliteratur kann aus der Bibliothek ausgeliehen bzw. eingesehen werden. Die Fachzeitschriften sind in den Bibliotheken zugänglich. Über das Internet
kann eine Reihe von Fachzeitschriften kostenlos abgerufen werden (Lizenz der UniBibliothek). Die Bibliotheken sind prinzipiell immer zugänglich. Alle Mitarbeiter haben Internetzugang.
2.2.6
Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Der Klinik ist eine staatlich anerkannte Schule für Ergotherapie angegliedert. Die Ausbildung folgt einem Phasenkonzept, einschließlich eigenverantwortlicher Patientenbehandlung. Der Lernerfolg wird u. A. durch halbjährliche Schülergespräche und Besuche der
Lehrkräfte an den Einsatzorten sichergestellt. Halbjährliche Schulkonferenzen unter Beteiligung der Schulleitung, der Klinikleitung, des Trägers, der Lehrkräfte und Schülervertretern
sorgen für Praxis-Theorie-Vernetzung. Eine Anerkennung durch den Weltverband der Ergotherapeuten besteht.
48
2.3
Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1
Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Vom Leitbild abgeleitete Führungsgrundsätze werden dem Handeln der Führungskräfte
zugrunde gelegt. Wesentliche Grundsätze sind respektvoller und offener Umgang miteinander sowie kooperatives und kompromissbereites Verhalten. Die Betriebsleitung sieht
Beteiligung und selbstständiges Handeln der Mitarbeiter als ein wichtiges Kriterium an und
fördert dies über Einbeziehung in strategische Planungen, Beauftragung mit Projektleitung.
Strukturierte Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen werden mit allen Mitarbeitern
einmal jährlich geführt.
2.3.2
Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten.
Differenzierte Arbeitszeitmodelle dienen der Einhaltung geplanter Arbeitszeiten bei Erfüllung dienstlicher Anforderungen: Das Spektrum reicht vom Schichtmodell (Ärzte), arbeitsanfallgesteuertem Personaleinsatz (Teilzeitkräfte in der Pflege), Heimarbeit (Schreibdienst)
bis zur Gleitzeitregelung (Verwaltung). Je nach Bereich erfolgt die Arbeitszeiterfassung
unterschiedlich: z.B. Selbsterfassung in einer Tabelle. Der Personaleinsatz berücksichtigt
die Mitarbeiterwünsche (z.B. langfristige Urlaubsplanung bei Pflegenden).
2.3.3
Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Der Einarbeitung dienen neben einem übergreifenden Leitfaden Einführungskurse, schriftliche Anleitungen (z.B. für die Arzt-vom-Dienst-Tätigkeit), Hospitationen, assistierte Gespräche, Mentoren, Mitarbeiter-Tandems sowie umfangreiche Informationsangebote im Intranet.
Ein System von Standards (Pflege) sowie berufsgruppenübergreifende Therapiekonzepte
und Arbeitsanweisungen unterstützen dies. Eine Einarbeitungscheckliste und Mitarbeitergespräche am Ende der Probezeit sichern den Erfolg der Einarbeitung.
49
2.3.4
Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.
Aufbauend auf einem trägerweiten Vorschlagswesen wurde eine klinikinterne Ideenbörse
probeweise eingerichtet. Prämien werden aufgrund eines transparenten Bewertungsschemas vergeben. Eine Projektgruppe hat ein allgemeines System zu Anreizen und Anerkennungen entwickelt. Vorschläge und Beschwerden werden auch in Routinebesprechungen
vorgebracht. Kontroversen werden positiv genutzt, um gemeinsam Verbesserungen zu erzielen. Die jährlichen Mitarbeitergespräche umfassen die Vereinbarung von Änderungen/Verbesserung in der Organisation.
50
3
Sicherheit im Krankenhaus
3.1
Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1
Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Eine zentrale Einrichtung des Trägers und externe Dienstleister (z.B. arbeitsmedizinische
Untersuchungen, Gefahrenstoffkataster) unterstützen unser Haus bei der Gewährleistung
von Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit. Eine Dienstanweisung regelt betriebsärztliche und
Arbeitssicherheitsfragen. Eine Rundverfügung legt fest, dass Arbeitsunfälle erfasst, untersucht, gemeldet (u. A. Sicherheitsbeauftragter, Betriebsleitung) und zentral beim Träger
ausgewertet werden. Bei insgesamt wenigen Unfällen handelt es sich hauptsächlich um
Wegeunfälle.
51
3.1.2
Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Unser Haus verfügt über eine automatische Brandmeldeanlage, die viermal jährlich gewartet wird. Einmal im Jahr findet eine verpflichtende Einweisung aller Mitarbeiter zum Brandschutz statt. Die Feuerwehr überprüft die Anfahrtswege regelmäßig und unangekündigt im
Rahmen des vorbeugenden Brandschutzes. Klinikinterne Brandschutzbegehungen aller
Stationen werden regelmäßig durchgeführt. Die Brandschutzordnung wurde im Jahre 2005
aktualisiert. Handlungsanweisungen, z.B. für die Pfortenmitarbeiter, leiten das Verhalten im
Brandfall an.
3.1.3
Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum
Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Das Haus ist in den Katastrophenplan des Universitätsklinikums integriert. Ansprechpartner
für nichtmedizinische Notfallsituationen ist die Feuerwehr. Ein Plan für hausinterne Notfallsituationen existiert. Dort sind Informationsweiterleitung, Zuständigkeiten und Abläufe festgelegt: z.B. Handlungsanweisung für die Pforte. Bei internen Notsituationen, z.B. tätlicher
Angriff, kann über ein System von Notfallpiepern bzw. Notklingeln um Hilfe gerufen werden.
Bei technischen Problemen ist der Technische Dienst jederzeit auch über die Rufbereitschaft zur Stelle.
3.1.4
Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Das Notfallmanagement wird durch Klinikstandards geregelt: z.B. Medizinischer Notfall,
Notfallkoffer-Ausstattung, Notfallmaßnahmen-Reanimation sowie Notfallpieper. Das Notfallmanagement ist Teil der Einarbeitung/Vorbereitung und wird durch regelmäßige Fortbildungen in Theorie und Praxis aufgefrischt (Pflege). Alle Stationen und Ambulanzen verfügen über Notfallkoffer zur Herz-Kreislauf-Reanimation. Zusätzlich werden Sauerstoffgeräte
(Oxator) bzw. Defibrillatoren vorgehalten. Eine Station verfügt über einen Eingriffsraum mit
Narkosemöglichkeit.
52
3.1.5
Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Sowohl bei Eigengefährdung als auch bei Fremdgefährdung stehen Räumlichkeiten für die
intensive Überwachung zur Verfügung. Standards regeln sowohl die personelle Besetzung,
als auch die Patientenversorgung, z.B. werden Therapieverträge mit Patienten abgeschlossen. Für alle Stationen gilt die Verpflichtung zu regelmäßigen Rundgängen (z. T. mehrmals
in der Stunde). Zum Umgang mit kritischen Situationen und zu Fixierungen werden regelmäßige Fortbildungen durchgeführt.
3.2
Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1
Organisation der Hygiene
Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Der Ärztliche Leiter und die Hygienefachkraft sind für die Einhaltung der Vorgaben bezüglich Hygiene verantwortlich. Ein umfangreicher Hygieneordner, der auch über Intranet einsehbar ist, wurde im Jahre 2005 neu erstellt. In allen relevanten Bereichen sind Hygienepläne und Desinfektionspläne vorhanden (z.B. Untersuchungszimmer). Die Umsetzungskontrolle erfolgt durch die Hygienefachkraft direkt - über unangekündigte, protokollierte Begehungen - als auch indirekt, z.B. über Verbrauchsbeobachtung von Händedesinfektionsmitteln.
53
3.2.2
Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Jede Station führt ein Infektionsbuch. Die Daten dieser Bücher werden zentral über die Hygienefachkraft zusammengefasst. Meldepflichtige Erkrankungen werden sofort an das Gesundheitsamt weitergeleitet. In diesen (selten) vorkommenden Fällen entscheidet der hygieneverantwortliche Arzt zusammen mit der Hygienefachkraft über notwendige Maßnahmen. Die Hygienefachkräfte aller Häuser unseres Trägers treffen sich regelmäßig, um Hygienefragen zu besprechen und Lösungen zu bieten.
3.2.3
Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Hygienesichernde Maßnahmen werden geplant und entsprechend den Vorgaben des Hygieneordners durchgeführt. Geregelt ist z.B. die Vorgehensweise bei Isolierungsmaßnahmen, das Tragen von Schutzkleidung, die laufende Desinfektion und Reinigung, die Entsorgung etc. Auf dem umfassenden Hygieneordner aufbauend, greift die innerbetriebliche
Fortbildung das Thema Hygiene auf. Die Hygienefachkraft stellt durch regelmäßige Beteiligung in den Teams auf Station sicher, dass Fragen zum Thema Hygiene fundiert vor Ort
besprochen werden können.
3.2.4
Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Voraussetzung für ein erfolgreiches Hygienemanagement im Hause sind standardisierte
Arbeitsabläufe, z.B. als Standards für die Pflege, und Verfahrensweisen. Hinzu kommen die
Einhaltung der Unfallverhütungsvorschriften (UVV) und Empfehlungen des Robert-KochInstitutes (RKI). Die Hygienefachkraft führt Überprüfungen vor Ort durch. Seitens des Trägers werden die Hygienerichtlinien regelmäßig überprüft und ggf. angepasst. Die Hygienemaßnahmen externer Lieferanten (z.B. Sterilisation) sind transparent und qualitätsgesichert.
54
3.3
Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch
unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1
Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut
und Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Arzneimittel werden über die Apotheke des Klinikums beschafft. Bestellte Medizinprodukte
müssen dem gemeinsamen Standard des Trägers genügen (z.B. bezüglich ökologischer
Aspekte) und werden zentral beschafft. Mitarbeiter können sich an Bemusterungen und
Festlegung von Standards beteiligen. Ein regelmäßig durchgeführter Tag der Beschaffung
dient der Information und der gegenseitigen Abstimmung der Häuser zum Thema Beschaffung.
3.3.2
Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Die Arzneimittelversorgung - rund um die Uhr - wird von der Apotheke des Universitätsklinikums sichergestellt. Die Zusammenarbeit umfasst die Überprüfung der Arzneimittelvorräte
aller belieferten Stationen und Ambulanzen mittels Begehungen (einschließlich Notfallkoffer). Der Überprüfung liegen die Apothekenbetriebsordnung und die Rundverfügung des
Trägers zum Umgang mit Arzneimitteln zugrunde. Über (neue) Nebenwirkungen wird durch
die Apotheke informiert. Nicht-ärztliches Personal, z.B. Erzieherinnen, werden bei Bedarf
im Umgang mit Arzneimitteln geschult.
3.3.3
Anwendung von Blut und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Nur in Ausnahmesituationen werden in unserer Klinik Bluttransfusionen in Kooperation mit
dem Uniklinikum durchgeführt. Entsprechend dieser Kooperation wird der Transfusionsverantwortliche vom Universitätsklinikum gestellt. Das Qualitätsmanagementsystem zum Umgang mit Blut und Blutprodukten des Universitätsklinikums wird im Rahmen der Kooperation auch für unser Haus angewendet.
55
3.3.4
Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Der Umgang mit Medizinprodukten wurde berufsgruppenübergreifend geregelt. Geräteverantwortliche und Gerätebeauftragte der jeweiligen Kliniken sichern die Erfüllung der Forderungen des Medizinproduktegesetzes: Meldung von Störungen und Zwischenfällen, Einweisung der Benutzer und anderes. Die Abteilung Versorgung, Wirtschaft und Technik leistet technische Unterstützung, z.B. bezüglich Wartung. Die Verträge mit dem Klinikum beinhalten umfassen, regelmäßige Kontrollen für passive Medizinprodukte (z.B. Notfallkoffer).
3.3.5
Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Umweltschutz wird vom Träger als Querschnittsaufgabe angesehen und über das Umweltamt koordiniert. Konsequenterweise wird ökologisch eingekauft, z.B. Mehrwegmaterial,
Großgebinde, Verwendung leerer Gebinde zur Entsorgung. In der Klinik besteht eine
durchgehende Abfalltrennung. Jährlich wird eine Abfallbilanz erstellt, das Gefahrgutkataster
gibt Aufschluss über die Verwendung von gefährlichen Stoffen. Der Energieverbrauch wird
trägerweit verglichen. Um sowohl Wasser als auch Energie einzusparen, wurde eine eigene
Warmwasseraufbereitung installiert
56
4
Informationswesen
4.1
Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation
und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1
Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor
und findet Berücksichtigung.
Die Führung der Patientendokumentation über EDV- und Papierakten ist standardisiert.
Jede Akte hat z.B. eine feste Reihenfolge nach Inhaltsverzeichnis und eine farbliche Kennzeichnung der Einträge). Für Routine-Arbeitsprozesse existieren spezifische Formulare.
Die EDV unterstützt über Workflows die Dokumentationsqualität, z.B. Plausibilitäts- und
Vollständigkeitsprüfung. EDV-Schulungen werden sowohl zentral vom Träger als auch bedarfsorientiert vor Ort angeboten. Zur Verbesserung des Dokumentationswesens wird der
EDV-Anteil weiter ausgebaut.
4.1.2
Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Alle relevanten Behandlungsmaßnahmen werden zeitnah in dem einheitlichen Dokumentationssystem erfasst. Die Dokumentationsqualität wird durch Standards, Leitfäden und kontinuierliches Vorgehen gewährleistet, z.B. dokumentiert die Pflege täglich über drei Schichten. Zwischen den Berufsgruppen besteht bezüglich der Erhebung von anamnestischen
Daten in der EDV eine Arbeitsteilung. Die korrekte Datenübermittlung nach den gesetzlichen Vorgaben wird täglich zwischen den Beteiligten überprüft und gewährleistet.
57
4.1.3
Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Die Akten der letzten 10 Jahre sind für den Arzt vom Dienst jederzeit zugänglich. Außerhalb der Öffnungszeiten hat er einen Schlüssel zum Archiv. Das Krankenhausinformationssystem bietet zusätzlich Informationen, z.B. Arztbriefe der letzten zwei Jahre. Das Archiv
prüft mindestens einmal jährlich die Vollständigkeit des Patientenaktenbestandes. Im
Schreibdienst werden Entlassungsliste, diktierte Arztbriefe und eingegangene Akten verglichen.
4.2
Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1
Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
ein strukturiertes Besprechungswesen mit Tagesordnung und ggf. Protokoll dient der Weitergabe von Informationen. Berufsgruppenübergreifende Besprechungen gehören ebenso
zur hausinternen Abstimmung wie berufsgruppenspezifische Konferenzen. Der Informationsweitergabe dienen sowohl die Besprechungen und Protokolle wie auch die Mitarbeiterzeitung ("was ist los?"), die Infostunde der Betriebsleitung sowie abteilungsinterne Medien
(z.B. E-mail-Wochenbericht der Verwaltungsleitung).
58
4.2.2
Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Zentrale Auskunftsstelle für alle Besucher, Gäste und Patienten ist die durchgehend besetzte Pforte. Die Pforte ist gleichzeitig Telefonzentrale und wird täglich mit aktuellen Informationen versorgt (z.B. Funktionsverteilungspläne und Telefonverzeichnis auf EDV). Die
Pforte verfügt im Notfallordner über alle wichtigen Notfallinformationen, u.a. zum Brandschutz, Sterbefall, Verwaltung des Schlüsselbestandes. Die Pfortenmitarbeiter werden auf
ihre Aufgabe vorbereitet und weitergebildet: beispielsweise durch Fortbildung zur Gesprächsführung.
4.2.3
Information an die Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen.
Die Öffentlichkeitsarbeit wird über die Pressestelle des Trägers koordiniert. Die Öffentlichkeitsarbeit ist wöchentlicher Tagesordnungspunkt der Betriebsleitung Über die InternetSeite, Klinikflyer und das Magazin "Stationen" bieten wir vielfältige Information. Für Selbsthilfegruppen stellen wir Informationen und Räume zur Verfügung, regelmäßig finden kulturelle Veranstaltungen in Kooperation mit dem Sozialpsychiatrischen Förderkreis statt, monatlich laden wir Fachkollegen und interessierte Bürger zu wissenschaftlichen Vorträgen
ein.
4.2.4
Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt.
Datenschutz und Schweigepflicht sind umfassend geregelt. Z.B. hat die Klinik bezüglich
des EDV-Zugriffs auf die Patientendaten ein Zonen-/Rollenkonzept festgelegt, welches sicherstellt, dass Ärzte und Pflegende nur Patienten der jeweils eigenen Station einsehen
können. Verfahrensregelungen für die Datenübermittlung wurden trägerseitig in einem
Handbuch für Information und Kommunikation zusammengefasst. Eine trägerweite Projektgruppe zu Datensicherheit / Datenschutz befasst sich mit der Weiterentwicklung im Sachgebiet.
59
4.3
Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1
Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen.
Alle Stationen und Ambulanzen sind an das Krankenhaus-Informations-System rund um die
Uhr angeschlossen. Alle Mitarbeiter sind geschult und in die EDV eingewiesen. Eine EDVHotline unterstützt und berät die Nutzer. Daten werden regelmäßig durch das Controlling
ausgewertet. Unsere Forscher können zusätzlich auf das Wissenschaftsnetz der Universität zugreifen.
60
5
Krankenhausführung
5.1
Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1
Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Im Leitbild der Klinik sind u.a. der Daseinszweck, der Versorgungsauftrag sowie die Selbstverpflichtung zu ethischen Werten niedergelegt. Das Leitbild wurde unter Beteiligung der
Mitarbeiter erarbeitet. Die Führungsgrundsätze der Klinik nehmen auf das Leitbild Bezug,
um die Verbindung zur Führungspraxis herzustellen. Im Pflegebereich erfolgte mit ähnlicher
Motivation eine Konkretisierung des Leitbildes für einzelne Stationen. Projekte greifen Zielsetzungen des Leitbildes auf: z.B. Optimierung der Behandlungsplanung mittels Prozessmanagement.
5.2
Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1
Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Eine Zukunftswerkstatt aller rheinischen Kliniken entwickelt trägerübergreifende Strategien.
Darauf baut eine Vision für die Weiterentwicklung der Klinik bis 2010 auf. Die Vision umfasst die Kunden-, Mitarbeiter-, Finanz- und Prozessperspektive. In jährlichen Klausurtagungen der Betriebsleitung wird die strategische Planung unter Berücksichtigung der Ergebnisse des Controllings weiterentwickelt. Strategische Entscheidungen werden z.B. über
die halbjährlichen Infostunden der Betriebsleitung allen Mitarbeitern kommuniziert.
61
5.2.2
Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind benannt und bekannt. Im Leitfaden für neue
Mitarbeiter werden z.B. Organigramme, Ansprechpartner, Servicestellen kommuniziert.
Neue Herausforderungen werden über trägerweite Projekte angegangen, z.B. Einführung
des Krankenhausinformationssystems, Aufbau des Qualitätsmanagement nach dem Modell
der European Foundation for Quality Management. Durch detaillierte Planung, angemessene Ressourcen, klare Verantwortlichkeiten und verbindliches Berichtswesen wird der Erfolg
gesichert.
5.2.3
Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Entsprechend den Vorgaben der Eigenbetriebsverordnung wird ein jährlicher Wirtschaftsplan erstellt und mit dem Träger abgestimmt. Innerbetrieblich werden Investitions-, Personal- und Sachkosten budgetiert. Budgetiert wird auf der Abteilungsebene mit der dazugehörigen Budgetverantwortung, z.B. der Abteilungsärzte. Den größten Stellenwert haben Personalkosten. Die Einhaltung der internen Budgets wird monatlich bzw. quartalsweise überprüft. Forschungsmittel - z.B. der Deutschen Forschungsgemeinschaft - unterliegen den
Vorgaben der Drittmittelgeber.
62
5.3
Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung.
5.3.1
Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Der Betrieb der Kliniken erfolgt entsprechend den Regelungen einer Betriebssatzung des
Trägers bzw. einer Geschäftsordnung der Betriebsleitung. Die klinikweite Koordination wird
über wöchentliche Tagungen der Betriebsleitung sichergestellt. Der zielgerichteten Abstimmung und Informationsweitergabe dient ein strukturiertes berufsgruppenspezifisches
und -übergreifendes Besprechungswesen. Die Gremienarbeit wird über Tagesordnung,
Protokolle und Wiedervorlagelisten gesteuert. Zur Kommissionsarbeit (z.B. Hygienekommission) sind Mitarbeiter delegiert.
5.3.2
Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Regelmäßige und strukturierte Beratungen mit Tagesordnung und Protokoll dienen der effektiven Abstimmung und Koordination. Die Betriebsleitung als kollegiales Leitungsorgan
trifft Entscheidungen von übergreifender Bedeutung gemeinsam. Zur Entscheidungsfindung
werden ggf. einzelne Betriebsteile bzw. deren Repräsentanten hinzugezogen. Die Verwaltungsleitung, die die Geschäftsführung für die Betriebsleitung innehat, überprüft, ob die in
der Betriebsleitung beschlossenen Maßnahmen durchgeführt werden.
63
5.3.3
Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im
Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Potentielle Risiken wirtschaftlicher und anderer Natur werden systematisch überwacht: Die
Betriebsleitung erhält regelmäßig Analysen über wesentliche Kennzahlen, z.B. Soll-IstVergleiche zu Personalstand- und betriebswirtschaftliche Daten, Leistungsdaten. Besondere Vorkommnisse, z.B. Entweichungen, Patientenstürze etc. werden im standardisierten
Meldewesen erfasst und trägerweit verglichen. Durch die Mitarbeit im Psychosoziale Beirat
der Stadt Essen erhält die Klinikleitung Informationen zum Versorgungsgeschehen der
Stadt insgesamt.
5.3.4
Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen
und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Umgangsstil, Information, Kommunikation und Motivation werden in schriftlichen Führungsgrundsätzen festgehalten. Teamentwicklung, Beteiligung der Mitarbeiter bei Neueinstellungen, Supervision und eine Politik der offenen Tür bei Führungskräften sind Ausdruck der
praktischen Umsetzung dieser Grundsätze. Jährliche Mitarbeitergespräche und schriftliche
Mitarbeiterbefragungen dienen der (gegenseitigen) Rückmeldung sowie dem Vertrauensaufbau.
5.4
Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1
Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Ethische Festlegungen werden trägerweit formuliert: z.B. zu Zwangsmaßnahmen, zur Elektrokrampfbehandlung. Die grundsätzlichen ethischen Werte sind darüber hinaus im Leitbild formuliert. Für den Umgang mit Randgruppen wurden spezifische ethische Grundsätze
erarbeitet. Ethische Fragestellungen sind regelmäßiges Thema in Teamsitzungen: z.B. der
Umgang mit mangelnder Mitwirkung der Patienten bei Suchterkrankungen.
64
5.4.2
Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt.
Unser Haus ist für die akute psychiatrische Behandlung ausgelegt. Patienten, deren Zustand sich soweit verschlechtert, dass Lebensgefahr besteht, werden in ein somatisches
Haus - im Allgemeinen in das Universitätsklinikum Essen - zur weiteren Behandlung verlegt, zumal unser Haus nicht über die notwendigen, intensivmedizinischen und palliativen
Behandlungsmöglichkeiten verfügt.
5.4.3
Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Verstorbene Patienten werden unter Achtung ihrer Würde versorgt. Wünsche und Bedürfnisse der Angehörigen und/oder des Verstorbenen, z.B. religiöser/kultureller Art, werden
berücksichtigt. In einem vorbereiteten Zimmer wird Angehörigen ausreichend Zeit zum ungestörten Abschiednehmen gegeben. Den Angehörigen wird psychologische und seelsorgerische Unterstützung angeboten. Bei Todesfällen werden auch die Mitarbeiter betreut,
z.B. durch außerordentliche Stationsversammlungen und Krisengespräche.
65
6
Qualitätsmanagement
6.1
Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung
und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1
Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Seitens des Trägers wurde bereits 1998 beschlossen, ein Qualitätsmanagementsystem
aufzubauen. Trägerweit und klinikintern wurden Strukturen aufgebaut, z.B. Lenkungsausschuss Qualitätsmanagement, Qualifizierungen nach dem Modell der Europan Foundation
for Quality Management (EFQM) durchgeführt, Kunden und Mitarbeiter befragt. Durch
Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell wird die gesamte Klinik in Qualitätsmanagementaktivitäten eingebunden.
6.1.2
Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von Qualitätsziele um.
Die Qualitätsziele orientieren sich an der Vision der Klinik, werden in die Systematik von
EFQM übertragen und auf konkrete Maßnahmen bezogen, z.B. Optimierung der Behandlungsplanung. Qualitätsziele werden darüber hinaus in Stationskonzepte, Therapiekonzepte und ähnliches übersetzt. In den Stationskonzepten, die für alle Stationen vorliegen, werden vom Leitbild des Hauses, dem Leitbild der Pflege und dem Leitbild der Station spezifische Qualitätsziele abgeleitet. Eines besagt z.B., dass Patienten ihre Krankheit annehmen
und Krankheitseinsicht entwickeln.
66
6.2
Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1
Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Qualitätsmanagement stellt ein trägerweites Projekt dar. Die Betriebsleitung steuert mit
Unterstützung der Stabsstelle Qualitätsmanagement hausintern die Aktivitäten. Mitglieder
der erweiterten Betriebsleitung ebenso wie eine größere Zahl von Mitarbeitern absolvierten
Qualitätsmanagementschulungen (z.B. EFQM-Assessor). Qualitätsverbesserungen werden
durch Projektgruppen angegangen (z.B. relevante Qualitätsindikatoren). Verbindliche Vorgaben sichern den Projekterfolg (z.B. Meilensteine, Berichterstattung).
6.2.2
Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssicherung angewandt.
Der internen Qualitätssicherung dient eine Reihe von Maßnahmen, z.B. Meldung besonderer Vorkommnisse, Fallvorstellungen, Supervisionen. Trägerweit wird ein Benchmarkingprojekt zu den Versorgungsabläufen und -Ergebnissen bei drei Patientengruppen durchgeführt: Schizophrenie, Depression und Alkoholabhängigkeit. Durch einen trägerweiten Vergleich (Benchmarks) soll die beste Behandlungspraxis identifiziert werden, um gegenseitiges Lernen anzuregen. In der Substitutionsbehandlung wird eine vertraglich vereinbarte
Qualitätssicherung durchgeführt.
67
6.3
Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1
Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.
Zur Qualitätssicherung werden medizinische und betriebswirtschaftliche Daten erhoben
und ausgewertet. Die ärztliche Basisdokumentation wird für Auswertungen zur Ergebnisqualität trägerweit als auch abteilungsbezogen genutzt (z.B. Wiederkehrerrate, Abbruchrate). Hausintern werden Daten zu Qualitätsindikatoren der Ergotherapie und Sozialarbeit
sowie zu Wartezeiten (z.B. administrative Aufnahme) und Reaktionszeiten auf Funkrufe
erhoben. Trägerweit werden umfangreiche Vergleiche zur Strukturqualität durchgeführt
(Personalmessziffern etc.).
6.3.2
Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.
Befragungen der Mitarbeiter, Patienten sowie deren Angehörigen und der wesentlichen
Kooperationspartner werden dazu genutzt, qualifizierte Rückmeldungen zur Leistungsqualität der Kliniken zu erfassen und für Qualitätsverbesserung zu nutzen. z.B. wurde in der
Verwaltung als Konsequenz der Mitarbeiterbefragung sowohl eine Info-Stunde als auch
eine Teamentwicklung der Abteilungsleitungen und Stabsstellen ins Leben gerufen. Die
Ergebnisse der jährlichen Befragungen der Patienten der Methadonambulanz werden der
Stadt Essen zurückgemeldet.
6.3.3
Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Für Beschwerden ist als unbürokratischer Adressat ein Ombudsmann ansprechbar. Trägerweit ist eine Beschwerdestelle eingerichtet Der Krankenhausausschuss als Aufsichtsgremium ist ebenfalls Ansprechpartner für Patienten. Kummerkästen sind auf allen geschlossenen Stationen vorhanden. Beschwerden gegenüber der Beschwerdestelle und
dem Ombudsmann werden trägerweit ausgewertet und alle zwei Jahre als vergleichende
Statistik rückgemeldet. Auf Beschwerden wird umgehend reagiert: Z.B. führte eine Beschwerde zur kurzfristigen Wiedereröffnung eines Raucherzimmers.
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Rheinische Kliniken Essen

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