Qualitätsbericht 2004

Transcription

Qualitätsbericht 2004
für das
St.-Antonius-Hospital
Eschweiler
Vorwort
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Leserinnen und Leser,
Der Qualitätsbericht soll es vor allem den Patienten, aber auch fachkundigen Dritten wie
niedergelassenen Ärzten, ermöglichen, sich ein Urteil über die Art und Güte der an
Krankenhäusern geleisteten Arbeit und die Häufigkeit von Komplikationen in einem
Krankenhaus zu bilden. Der Bericht ist für das Jahr 2004 zum ersten Mal gesetzlich
vorgeschrieben – ein Schritt, der nach Meinung des St.-Antonius-Hospitals Eschweiler
längst überfällig war: Das Ziel des „mündigen Patienten“, der aktiv bei der
Wiederherstellung seiner Gesundheit mitbestimmt und dazu natürlich auch
entsprechend informiert sein muss, ist durch den Qualitätsbericht einen weiteren Schritt
näher gerückt.
Jedoch schreibt das Gesetz eine bestimmte Form des Qualitätsberichtes vor, die
unserer Meinung nach den Bericht hier und da etwas schwer verständlich macht. Wir
haben uns bemüht, unseren Bericht durch Erläuterungen und Ergänzungen möglichst
verständlich zu machen und haben, wo die Vorgaben es zuließen, die komplizierten
medizinischen Begriffe durch eine verständliche Sprache ersetzt. Noch steckt der
Qualitätsbericht mit seinen vielen Vorschriften in den Kinderschuhen, doch er ist ein
lernendes Instrument, d.h. die Vorgaben werden sich sicherlich immer mehr so
wandeln, dass eine fundierte Information auch für solche Patienten möglich ist, die sich
ansonsten weniger mit dem Thema Medizin beschäftigen.
Wir hoffen, mit dem vorliegenden Qualitätsbericht zur Transparenz beitragen zu
können, die die durchgängig hohe Behandlungsqualität in unserem Hause fair und
unparteiisch dokumentiert.
An dieser Stelle sei den Mitarbeitern gedankt, die die umfangreiche Datenerfassung
und Auswertungsarbeit zur Erstellung dieses Berichtes geleistet haben. Wir sind
überzeugt, dass sich die Arbeit gelohnt hat und zu mehr Transparenz und damit zum
Wohle des Patienten auszahlen wird.
Mit freundlichem Gruß
Elmar Wagenbach
Geschäftsführender Vorstand
Inhaltsverzeichnis
I
Basisteil
A
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten
04
B-1
Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten
09
Klinik für Allgemein- und Thoraxchirurgie
09
Klinik für Gefäßchirurgie
12
Klinik für Unfallchirurgie
15
Klinik für Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
18
Klinik für Innere Medizin
22
Klinik für fachübergreifende Frührehabilitation
25
Klinik für Hämatologie / Onkologie
28
Klinik für Frauenheilkunde
31
Klinik für Geburtshilfe
34
Klinik für Urologie und Kinderurologie
37
Klinik Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
40
B-2
Fachübergreifende Struktur- und Leistungsdaten
42
C
Qualitätssicherung
44
II
Systemteil
D
Qualitätspolitik
50
E
Qualitätsmanagement
50
F
Qualitätsmanagementprojekte
54
G
Weitergehende Informationen
55
Basisteil
Basisteil
A
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1.1
Allgemeine Merkmale des Krankenhauses
Straße:
Dechant-Deckers-Str. 8
PLZ und Ort:
52249 Eschweiler
Postfach:
13 60
Postfach-PLZ und Ort:
52233 Eschweiler
E-Mail-Adresse:
gbl@sah-eschweiler.de
Internetadresse:
www.sah-eschweiler.de
A-1.2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen:
A-1.3
Name des Krankenhausträgers
Krankenhausträger:
A-1.4
Katholische Kirchengemeinde St.-Peter und Paul, Eschweiler
Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
Akad. Lehrkrankenhaus:
A-1.5
260 530 604
( Ja )
Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Anzahl Betten.
A-1.6
446
Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:
Stationäre Patienten:
ca. 15.400
Ambulante Patienten:
ca. 25.000
Qualitätsbericht aktuell 16.08.2005.doc
Seite 4 von 58
Basisteil
A- 1.7 A Fachabteilungen
Version 1.0 2004, Seite 5 von 58
Basisteil
A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG
(nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr
Basisteil
A-1.8
Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote
Die Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote der einzelnen Fachabteilungen werden
im Abschnitt B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten dargestellt.
Euregio-Brust-Zentrum
Mit der Anerkennung des Euregio-Brust-Zentrum (EBZ) durch das Land
NRW wird das Hospital für seine jahrelangen Bemühungen rund um die
Verbesserung der Versorgung von an Brustkrebs erkrankten Frauen
belohnt. Das EBZ hat sich schon seit dem Jahre 2002 erfolgreich
Qualitäts- und Zertifizierungsverfahren auf der Basis der ISO 9001:2000
sowie den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Senologie und der
Deutschen Krebsgesellschaft unterzogen.
Zu den Vorgaben zur Anerkennung gehört neben einem internen Qualitätsmanagement und
einer aussagekräftigen Dokumentation (auch der Behandlungsergebnisse), dass mindestens
150 Erstoperationen pro Jahr und mindestens 50 Eingriffe je Operateur durchgeführt werden,
außerdem die Bildung regionaler Netzwerke mit niedergelassenen Gynäkologen sowie weiteren
Spezialisten.
Es müssen alle diagnostischen Verfahren, Bestrahlung, Chemotherapie und psychologische
Betreuung auf hohem Niveau gewährleistet sein. Darüber hinaus ist eine systematische und
umfassende Information der Patientinnen zu gewährleisten, die in alle Entscheidungen
einzubeziehen sind. Durch die Festlegung der Anzahl der behandelten Patientinnen soll nicht
zuletzt das Vertrauen in die Erfahrung der behandelnden Ärzte gestärkt werden.
A-1.9
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
(Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)
• Chefarzt-Ambulanzen (in den Chefarztpraxen)
• Instituts-Ambulanzen (Ambulante Behandlung durch das Krankenhaus)
• Ambulantes Operieren nach § 115b SGBV
• Physiotherapie (ambulante Krankengymnastik, Massagen, Bewegungsbäder u.ä.)
• Vor- und nachstationäre Behandlungen (in Zusammenhang mit stationären Aufenthalten)
• Zentrale Notfallaufnahme (Erstbehandlung von Notfällen aller Bereiche und Entscheidung,
ob stationäre Aufnahme erforderlich ist)
• Teilstationäre Dialyse
A-2.0
Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der
Berufsgenossenschaft?
Unfallchirurgie
Plastische Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Basisteil
A-2.1
Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten
A-2.1.1
Apparative Ausstattung
A-2.1.2
Therapeutische Möglichkeiten
Basisteil
B-1
B-1.1
Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
Name der Fachabteilung:
Allgemeinchirurgie, Thoraxchirurgie
Zentrum für minimalinvasive Chirurgie
B-1.2
Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:
Die Klinik bietet ein großes Spektrum an chirurgischen Leistungen. Sie sichert einerseits die
chirurgische Grundversorgung der Bevölkerung und hat andererseits außergewöhnliche
"Spezialitäten" vorzuweisen.
B-1.3
Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:
Im Rahmen der Allgemein- und sogenannten Viszeralchirurgie werden gut- oder bösartige
Tumoren, deren Tochtergeschwülste und weitere Erkrankungen des gesamten
Verdauungstraktes,
der
Bauchspeicheldrüse,
der
Gallenblase,
Schilddrüse
und
Nebenschilddrüse, Bauchwand- und Leistenbrüche und Enddarmerkrankungen chirurgisch
behandelt.
Die Thoraxchirurgie befasst sich mit gut- und bösartigen Lungentumoren, der
monitorunterstützten Diagnostik unklarer Prozesse im Brustraum, Erkrankungen des Brustfells,
der Behandlung eines Lungenkollapses sowie der Implantation von Schrittmachersystemen und
venösen Medikamententrägern.
B-1.4
Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:
Die Klinik hat sich mit großem Erfolg in der minimalinvasiven ("Schlüsselloch"-) Chirurgie
spezialisiert, die an Gallenblase, Blinddarm und Milz, bei Verwachsungen der Bauchhöhle,
Leisten- und Zwerchfellbrüchen, zur Behandlung der krankhaften Fettsucht und zur Beseitigung
von Darmteilen und Hämorrhoiden Anwendung findet.
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Basisteil
B-1.5
Mindestens die Top-10 DRG
(nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr
B-1.6
Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im
Berichtsjahr
Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.
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Basisteil
B-1.7
Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der
Fachabteilung im Berichtsjahr
Basisteil
B-1.1
Gefäßchirurgie
B-1.2
Die Gefäßchirurgie umfasst die gesamte Diagnostik von Schlagader-, Venen- und
Lympherkrankungen. Kleinere Operationen (Krampfadern, Shunt-Anlagen) werden
ambulant vorgenommen. Viele komplizierte Eingriffe erfordern jedoch stationäre
Behandlung. Es stehen zur angiologischen und phlebologischen Diagnostik modernste
technische Geräte, wie Farbduplex-Sonographie, extrakranielle und periphere UltraschallDopplersonographie, Lichtreflexionsraeographie etc. zur Verfügung. All diese Geräte
ermöglichen Gefäßuntersuchungen ohne Belastung des Patienten. Weitergehende
Gefäßdiagnostik wird in Zusammenarbeit mit der Radiologischen Praxis am St.-AntoniusHospital vorgenommen.
B-1.3
Einen Schwerpunkt der Abteilung bildet die Operation an Halsschlagadern zur Verhütung
von Schlaganfällen. Aortenanarysmen (Aussackungen an der Bauchschlagader) sind ein
weiterer
Schwerpunkt
der
Abteilung.
Ebenso
ist
die
Behandlung
von
Durchblutungsstörungen an Beinschlagadern ein Hauptgebiet. Hierbei kommen sämtliche
konservative und operative Behandlungsverfahren zur Anwendung inklusiver moderner
minimalinvasiver
Techniken
wie
Ballonkatheterausdehnungen
(PTA)
oder
Gefäßstützeneinbringung (Stent). Die medikamentöse Auflösung von Blutgerinnsel, durch
Lyse, die Behandlung von Krampfadern und von Komplikationen der Zuckerkrankheit in
Zusammenarbeit mit der diabeteologischen Abteilung innerhalb der Inneren Medizin des
Hauses runden das Spektrum ab. Insbesondere ist hier die crurale Bypasschirurgie
unterhalb des Kniegelenkes zu nennen.
B-1.4
Die Gefäßsprechstunde kümmert sich speziell um Patienten mit allen Arten von
Gefäßkrankheiten. Um ein Fortschreiten von Durchblutungsschwierigkeiten zu verhindern und
ggf. ohne einen operativen Eingriff auszukommen, liegt ein Schwerpunkt bei der Anleitung zum
Gefäßtraining, womit auch der Heilungsprozess und die Durchblutung nach Operationen
gefördert werden.
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 13 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Unfallchirurgie
B-1.2
Die Klinik behandelt Verletzungen, Verletzungsfolgen und Erkrankungen des
Bewegungsapparates nach Erfordernis operativ oder konservativ (nicht operativ). Sie ist
zum
Schwerverletztenverfahren
der
Berufsgenossenschaften
und
zum
berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren zugelassen.
B-1.3
Dabei finden alle modernen Osteosyntheseverfahren (operative Behandlungsverfahren
bei Knochenbrüchen) Anwendung. Weitere Schwerpunkte sind die Endoprothetik
(Kunstgelenke von Hüfte, Knie und Schulter), die minimalinvasive Chirurgie der
Gelenke („Schlüssellochchirurgie“), insbesondere der Schulter und des Kniegelenkes
(einschließlich Bänder und Menisken), die Chirurgie des Fußes und die Behandlung von
Sportverletzungen. Dabei kommen modernste Techniken zur Anwendung, wie
Korrekturoperationen oder Verlängerungen von knöchernen Strukturen nach der
Methode von Ilizarov. Erkrankungen wie Fersensporn, Tennisellenbogen, Kalkschulter
und verzögert heilende Knochenbrüche werden mittels extrakorporaler Stoßwellen
behandelt. Eine enge Zusammenarbeit mit Ärzten und Therapeuten der Klinik für
fachübergreifende Frührehabilitation fördert stationär und im ambulanten Reha-Zentrum
einen raschen Genesungsprozess.
B-1.4
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 16 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Plastische-, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
B-1.2
1979 als eine der erst gegründeten Kliniken für Plastische Chirurgie, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie in Nordrhein-Westfalen gegründet, verfügt die Klinik über
Tradition und langjährige Erfahrung im gesamten Spektrum der Plastischen Chirurgie.
B-1.3
Die Klinik bietet ein breites Spektrum operativer Verfahren zur Behandlung von
Patienten mit verschiedensten Erkrankungen und Verletzungen/Verletzungsfolgen an.
Darunter finden sich sämtliche handchirurgischen Verfahren einschließlich
endoskopischer Eingriffe („Schlüsselloch-Chirurgie“), der gesamten Nervenchirurgie der
Extremitäten und sämtlicher Verfahren zur Knochenbruchbehandlung im Bereich der
Hand.
Ein rund um die Uhr verfügbares mikrochirurgisch versiertes Operationsteam ermöglicht
die Replantation abgetrennter Extremitäten bis in den Fingerbereich sowie freie
Gewebeverpflanzungen, etwa zum Brustersatz oder zur Wiederherstellung verletzter
Weichteilregionen. Neben der Behandlung von Tumoren der Körperoberfläche zählen
zu den weiteren Schwerpunkten, Eingriffe wie Nasenkorrekturen, Face-Lift, nicht
kosmetische Brustvergrößerungen oder -verkleinerungen, Fettgewebeabsaugungen
oder Bauchdecken- und Oberschenkelstraffungen. Wiederherstellungsoperationen des
Gesichts, der Brust und der Gliedmaßen runden das Programm ab. Eine enge
Zusammenarbeit mit den anderen Kliniken ist selbstverständlich und für den Erfolg der
Behandlung unverzichtbar.
Mikrochirurgie
Replantationen
Gewebetransplantationen
Periphere Nervenchirurgie
Brustchirurgie
Brustrekonstruktion mit Prothesen und Eigengewebe
Brustreduktionsplastiken
Brustaufbauplastiken und Bruststraffung
Behandlung von Brustasymmetrien
Tumorchirurgie
Sämtliche Tumorformen an der Hand
Tumore der Haut, Weichteile und Knochen
Malignes Melanom
Basaliome
Basisteil
Handchirurgie
Jegliche Form von Unfallverletzungen und Missbildungen
Elektive Handchirurgie:
Dupuy’trensche Kontraktur
Tendovaginitis stenosans (Springfinger)
Rhizarthrose
Kahnbeinerkrankungen (Pseudarthrose)
Mondbeinerkrankungen (Lunatummalazie)
Ganglien (Überbeine)
Nervenchirurgie:
Nervenrekonstruktionen
Behandlung von Nervenkompressionssyndromen
(z.B. KTS, Loge de Guyon Syndrom, Sulcus ulnaris
Syndrom)
Allgemeine Defekte:
Dekubitus
Instabile Narben
Nekrosen
Verbrennungen
Ästhetische Chirurgie:
Lider
Ohren
Face-Lift
Nasenplastiken
Fettgewebsabsaugung
Bauchdecken
Brustkorrekturen
Endoskopische Chirurgie
B-1.4
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 20 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Innere Medizin
B-1.2
In der Klinik - der größten des Hospitals - werden Patienten mit Erkrankungen aus dem
gesamten Spektrum des Faches behandelt.
B-1.3
Dazu gehören insbesondere Diagnostik und Therapie bei Erkrankungen des MagenDarm-Traktes, der Bauchspeicheldrüse und der Leber sowie Stoffwechselerkrankungen
wie z. B. Diabetes mellitus in einem eigens dafür konzipierten Diabetes-Zentrum. Zur
Untersuchung des gesamten Magen-Darm-Traktes stehen modernste endoskopische
Einrichtungen zur Verfügung.
Weitere Schwerpunkte sind die Betreuung von Patienten mit Erkrankungen der Lunge
und der Nieren, wobei alle modernen diagnostischen Verfahren eingesetzt werden. Bei
Nierenversagen kommt die akute oder chronische Dialyse (Blutwäsche) zum Einsatz,
nach Möglichkeit auch im ambulanten Dialysezentrum. Erkrankungen des arteriellen
und venösen Blutgefäßsystems werden im Kardiovaskulären Zentrum untersucht und
behandelt. Dort stehen modernste Ultraschallgeräte und ein Magnetresonanztomograph
(MRT) der neuesten Generation zur Verfügung. Dieser wird in zunehmenden Maße
auch im kardiologischen Bereich eingesetzt, wo Herzerkrankungen aller Art
diagnostiziert und (bei Bedarf in Zusammenarbeit mit der RWTH Aachen) therapiert
werden. Angeschlossen ist ein Zentrum für Herzschrittmachertherapie. Je nach
Erfordernis werden Patienten auf der internistischen Intensivbehandlungseinheit
überwacht und versorgt. Abgerundet wird das Spektrum der Klinik durch ein umfassend
ausgestattetes Schlaflabor, das zu den wenigen qualitätszertifizierten Einrichtungen
dieser Art in NRW zählt.
Auf der nuklearmedizinischen Therapiestation, die den Bereich der Endokrinologie der
Inneren Abteilung in Zusammenarbeit mit Fachärzten für Nuklearmedizin betreut, erfolgt
die sogenannte „Radio-Jod-Therapie“. Damit ist es möglich, krankhafte Vergrößerungen
der Schilddrüse ohne Operation zu heilen.
B-1.4
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 23 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Klinik für fachübergreifende Frührehabilitation
B-1.2
Zentraler Arbeitsschwerpunkt der Klinik ist die ärztlich geleitete Betreuung von
Patienten aller Fachbereiche des Hospitals durch eine dort frühzeitig einsetzende
Rehabilitation unter Einbeziehung von Pflege, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie,
Trainingstherapie, Sozialdienst, Seelsorge und weiterer Fachgruppen.
B-1.3
Bei Bedarf werden die Patienten auf die klinikeigene Rehabilitationsstation
übernommen, die auf kurzen Wegen komplexe Rehabilitationsbehandlungen
ermöglicht. In allen anderen Kliniken des Hospitals finden darüber hinaus regelmäßige
Rehabilitationsvisiten statt, die durch konservativ-orthopädische und physikalische
Visiten ergänzt werden können. Die Kooperation mit orthopädie- und
orthopädieschuhtechnischen sowie rehatechnischen Fachbetrieben stellt eine wichtige
Ergänzung im Sinne der Reha-Vernetzung dar.
In dem modern konzipierten Reha-Zentrum (Trainingsraum, Lehrküche, Bewegungsbad
etc.) werden alle Formen ambulanter Rehabilitation (orthopädisch, traumatologisch,
neurologisch, kardiologisch) durchgeführt.
-
B-1.4
Akutrehabilitative Versorgung von Patienten der anderen Kliniken des
Hospitals
Rehabilitative Beratung anderer Kliniken und Krankenhäuser
Physiotherapie
Logopädie
Ergotherapie
Trainingstherapie
Orthopädietechnische, orthopädieschuhtechnische und
rehabilitationstechnische Hilfsmittelversorgung aller Fachabteilungen des
Hospitals
Orthopädische Betreuung aller Kliniken des Hospitals
Rheumatologische Beratung aller Kliniken des Hospitals
Ambulante muskulo-skelettale Rehabilitation
Ambulante kardiologische Rehabilitation
Leistungs- und Freizeitsportler werden individuell einschließlich Leistungsdiagnostik
betreut. Unter ärztlicher Leitung steht das Vorbeugungs- und Fitnessprogramm
„MedFitZ“ (Medizinisches Fitness-Zentrum), das sich ganz besonderes an Patienten
und ältere Mitbürger richtet.
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 26 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Hämatologie / Onkologie
B-1.2
Die Klinik für Hämatologie (Heilkunde der Blutkrankheiten) und Onkologie
(Krebsheilkunde) betreibt insgesamt 30 Betten innerhalb des Krankenhauses, auf
denen hämatologische und onkologische Patienten mit Erkrankungen des gesamten
Fachgebietes betreut werden. Das Ziel der Arbeit der Abteilung Hämatologie und
Onkologie ist die umfassende Betreuung und Behandlung krebskranker Menschen.
Neben einer Behandlung auf neuestem wissenschaftlichen Stand steht hier der Mensch
mit seinen Sorgen, Fragen und begleitenden Problemen im Vordergrund.
B-1.3
Das Behandlungsspektrum umfasst das gesamte Gebiet der Hämatologie und
Onkologie mit Schwerpunkten in der Behandlung von akuten und chronischen
Leukämien, maglignen (bösartigen) Lymphomen, Mammakarzinomen (Brustkrebs) in
enger Zusammenarbeit mit der Abteilung für Gynäkologie im Rahmen des EuregioBrust-Zentrum als DMP sowie Magen-Darm-Tumoren und Bronchialkarzinomen
(Lungenkrebs).
In Zusammenarbeit mit der Klinik für Urologie erfolgt eine interdisziplinäre Behandlung
von Patienten mit Hodentumoren. Für die Durchführung von Stammzellen- und
Knochenmarktransplantationen arbeitet die Fachabteilung für Onkologie eng mit der
Universitätsklinik Köln zusammen.
B-1.4
In Kooperation mit der Universität Düsseldorf werden Behandlungen im Sinne einer
Hochdosis-Chemotherapie durchgeführt. Tumorpatienten und deren Angehörige
werden bei Bedarf psychotherapeutisch betreut; sterbende Patienten können im Sinne
der Hospiz-Idee begleitet werden.
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 29 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Frauenheilkunde
B-1.2
Es wird das gesamte Spektrum der Frauenheilkunde abgedeckt. Alle gutartigen und
bösartigen Krankheiten werden nach modernsten Standards behandelt.
B-1.3
Schwerpunkte bilden das Mammakarzinom, dessen Therapie im Rahmen des EuregioBrust-Zentrums in Kooperation mit der Abteilung für Onkologie (Krebsheilkunde) erfolgt,
sowie die Diagnostik und Therapie von Inkontinenzbeschwerden. Es werden alle
gängigen Operationsverfahren angewendet einschließlich minimalinvasiver Chirurgie,
Karzinomchirurgie und der vaginalen Operationstechniken.
B-1.4
Kooperatives Netzwerk im Euregio-Brust-Zentrum
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 32 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Geburtshilfe
B-1.2
Es wird das gesamte Spektrum der Geburtshilfe abgedeckt.
B-1.3
In der Geburtshilfe werden jährlich 700 Entbindungen betreut. Maßgeblich ist die
familienorientierte Geburtshilfe, die Möglichkeit der Unterstützung durch alternative
Heilmethoden, wie Homöopathie, Akupunktur und Bachblütentherapie. Die Geburtshilfe
folgt dem Konzept der integrativen Wochenbettpflege (Betreuung über den
Krankenhausaufenthalt hinaus) und des 24 Stunden-Rooming-in (das Neugeborene
kann jederzeit zur Mutter geholt werden).
B-1.4
Stillzimmer, Familienzimmer, Unterbringung in Zweibett-Zimmern als Standard,
reichhaltiges Buffet morgens und abends und eine entspannte Atmosphäre tragen zur
harmonischen Geburt und positiv erlebten ersten Tagen mit dem Neugeborenen bei.
Als Zusatzleistung werden Stoffwechsel-Screening, Hüft-Ultraschall und NeugeborenenHörtest angeboten. Neugeborenen-Gelbsucht kann durch spezielle UV-Therapie begegnet
werden.
Geburtsvorbereitung
Informationsabende für werdende Eltern
Kreißsaalführung
Geburtsvorbereitungskurse (Storchenbiß e.V. und Hebammenpraxen)
Schwangerschaftsgymnastik (Storchenbiß e.V. und Hebammenpraxen)
Vorsorge durch Hebammen (Link zur Hebammenliste)
Geburtsvorbereitende Akupunktur
Geschwisterschulung (Storchenbiß e.V.)
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 35 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Urologie und Kinderurologie
B-1.2
Die Fachabteilung für Urologie und Kinderurologie deckt das gesamte konservative und
operative Leistungsspektrum des Fachbereichs ab.
B-1.3
Von besonderer Bedeutung ist hierbei die in enger interdisziplinärer Bindung
durchgeführte Tumorbehandlung einschließlich organerhaltender Nierentumorchirurgie,
radikaler Operationen an der Prostata und moderner Verfahren des
Harnblasenersatzes.
Weitere Schwerpunkte stellen die aktuellen Methoden der Harn- u.
Nierensteinbehandlung einschließlich Steinzertrümmerung mit von außen angewandten
Stoßwellen (Lithotripter) dar.
Die Kinderurologie mit Diagnostik und Therapie angeborener Fehlbildungen des
Harntraktes bildet eine weitere Säule im Gefüge dieser Klinik. Ein großer Teil der
Operationen wird ambulant durchgeführt. Alle modernen Techniken einschließlich
minimalinvasiver Verfahren („Schlüssellochchirurgie“) finden Anwendung.
B-1.4
Eine eigens eingerichtete Sprechstunde für ambulante Operationen optimiert die
Möglichkeiten, Operationen ohne stationären Aufenthalt durchzuführen.
Die kinderurologische Sprechstunde ist ausschließlich unseren kleinen Patienten
vorbehalten. Zusätzlich leistet die Abteilung für Kinderurologie besondere
Funktionsdiagnostik beim Kind zur Erkennung von Fehlbildungen und Erkrankungen
des Harntraktes.
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
Seite 38 von 58
Basisteil
B-1.7
Basisteil
B-1.1
Hals- Nasen- Ohrenheilkunde (Belegabteilung)
B-1.2
Die Klinik wird als Belegabteilung durch regelmäßig im St.-Antonius-Hospital
praktizierende Fachärzte geführt. Im Vordergrund der Behandlung stehen
Mandeloperationen bei Kindern und Erwachsenen, Nasenscheidewandkorrekturen,
gehörverbessernde
Operationen,
funktionelle,
kosmetische
und
wiederherstellungschirurgische Eingriffe im HNO-Bereich sowie die spezielle
Tumorchirurgie. Konservative (nicht-operative) Behandlungen (z. B. beim Hörsturz)
können ebenfalls stationär erfolgen.
B-1.3
B-1.4
Basisteil
B-1.5
B-1.6
Berichtsjahr
B-1.7
Seite 41 von 58
Basisteil
B-2
B-2.1
Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V
Gesamtzahl im Berichtsjahr:
B-2.2
1748
Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen
(nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr
Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das
Gesamt-Krankenhaus.
B-2.3
Sonstige ambulante Leistungen
Ambulante orthopädische, traumatologische, neurologische und kardiologische
Rehabilitation durch die in gleicher Trägerschaft befindliche Euregio-Reha-Zentrum
gGmbH.
Podologie (medizinische Fußpflege)
Physikalische Therapie, Ergotherapie, EAP
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Basisteil
B-2.4
Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)
Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 10
B-2.5
Personalqualifikation im Pflegedienst
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)
Basisteil
C
C-1
Qualitätssicherung
Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen
Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet.
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus
Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
an
folgenden
Basisteil
C-2
Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren
nach § 115 b SGB V
Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007
Berücksichtigung.
C-3
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart:
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden
Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
C-4
Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management Programmen (DMP)
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:
Für das DMP Programm „Brustkrebs“ werden die Qualitätssicherungsmaßnahmen
nach folgenden Zertifizierungen durchgeführt:
-
DIN EN ISO 9001 : 2000
DKG/DGS (OnkoZert)
Basisteil
C-5.1
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Basisteil
Basisteil
Basisteil
C-5.2
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das
Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser
Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände
gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der
Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ).
Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils
auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität
sichergestellt wird.
(Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im
Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten
wurde.)
Es wurden keine Leistungen mit einer Mindestmengenvereinbarung erbracht.
Systemteil
Systemteil
D
Qualitätspolitik
Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im
Krankenhaus umgesetzt:
1.
a.) Patientenwünsche kennen und umsetzen
b.) Wünsche und Erwartungen der einzelnen Berufsgruppen
2. Qualität als Führungsaufgabe ansehen
3. Qualifizierte und motivierte Mitarbeiter
4. Kommunikation und Transparenz erhöhen
5. Effizientes und systematisches Arbeiten ausbauen
6. Prozessorientierung und Verbesserungen erreichen
7. Fehler als Chance für Verbesserung begreifen
8. Dauerhaftes Qualitätsmanagement
9. Messung der Qualität
10. Partnerschaften suchen und pflegen
E
E-1
Qualitätsmanagement und dessen Bewertung
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im
Krankenhaus
Das
St.-Antonius-Hospital
möchte
perspektivisch
ein
umfassendes
Qualitätsmanagementsystem für das gesamte Haus entwickeln und dieses sukzessive in allen
Bereichen implementieren. Dies ist ein langfristiges Ziel, da die vorgegebenen Strukturen
durch die gemeinsame Erarbeitung der Inhalte mit den betroffenen Mitarbeitern vor Ort, mit
Leben gefüllt werden sollen, um die beschriebenen Prozesse auch realistisch und lebbar
abzubilden. Auch ist das QM-System, welches in der Gesamtorganisation Grundlage sein soll
und nach dem perspektivisch eine Zertifizierung angestrebt werden könnte, noch festzulegen.
Die für das EBZ und an unserem Standort angewandten QM-Systeme/Strukturen der
involvierten Klinikbereiche sind:
- DIN EN ISO 9001 : 2000
- DKG/DGS (OnkoZert)
Ziel ist es, dies in eine klinikübergreifende Gesamtsystematik für das St.-Antonius-Hospital zu
überführen.
Das System der DGS und DKG enthält - basierend auf dem Wissen der interdisziplinären
Fachgesellschaften - ein komplettes Qualitätsmanagement und eine wissenschaftliche
Qualitätssicherung. Zunächst sollen die Bewerber sich mit Hilfe von Fragebögen vorab
qualifizieren. Anhand der Ergebnisse dieser Vorzertifizierung entscheiden die Gutachter, ob
die Klinik überhaupt zu dem Verfahren zugelassen wird. Im zweiten Schritt evaluieren
Gutachter von DGS und DKG die Einrichtung nach klinisch-wissenschaftlichen Kriterien. Es
erfolgen zwei Überwachungs-Audits nach jeweils einem abgelaufenen Jahr, danach findet die
Systemteil
Re-ISO-Zertifizierung im dritten Jahr statt. Diese erneute Kontrolle findet nach drei Jahren
statt. Nur wenn die Klinik bzw. das Brustzentrum zu diesem Zeitpunkt die
Maximalanforderungen erfüllt, wird das „endgültige“ Zertifikat vergeben. 1 Im Jahr 2004 hat das
gesamte EBZ – mit allen Standorten - das zweite Überwachungsaudit zur DIN EN ISO 9001 :
2000 erfolgreich durchgeführt. Drei EBZ-Standorte, darunter auch das St.-Antonius-Hospital
Eschweiler, haben das erste Überwachungsaudit durch OnkoZert absolviert.
Der Qualitätsbericht ist gleichzeitig Grundlage und Ergebnisbewertung durch die
Führungskräfte, dem so genannten Management-Review. Aus diesem Grund enthält er die
Ergebnisse der Audits und die entsprechend eingeleiteten Maßnahmen zur Verbesserung der
aufgeführten Schwachstellen im System.
E-2
Qualitätsbewertung
Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von
Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):
Qualitätsmanagementbericht EBZ 2004
Bericht zur Bewertung des Qualitätsmanagement für die Betreuung von Patientinnen mit
Brustkrebserkrankungen im Euregio-Brust-Zentrum.
Die Internen Audits wurden im St.-Antonius-Hospital im Februar und März 2004 durchgeführt.
Entsprechend der zentralen Vorgaben wurden in diesem Jahr die gynäkologischen Ärzte und
gynäkologischen Stationen, die gynäkologische Ambulanz und die lokalen Führungskräfte
auditiert. Das interne Audit wurde durch die lokale Qualitätsbeauftragte des EBZ-Standortes
Eschweiler durchgeführt. Die Managementbewertung der Ergebnisse des internen Audits fand
im Mai 2004 statt.
Patientenzufriedenheitsbefragung Feldstudie
Im Jahr 2004 wurden durch die Feldstudie an alle Patientinnen des EBZ Fragebögen zur
Patientenzufriedenheit versandt.
Patientenbefragung onkologische Ambulanz
Im Jahr 2004 wurden in der onkologischen Ambulanz eine Befragung aller dort behandelten
Patienten durchgeführt. Die Fragebögen wurden durch das Ambulanzpersonal an die Patienten
ausgegeben und auch dort wieder gesammelt. Die Auswertung erfolgte durch die
Pflegedirektion.
Patientenbefragung im Gesamthaus in 2004
Systemteil
E-3
Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V
Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungs-verfahren in
tabellarischer Form darstellen.
Stellvertretend für alle qualitätsüberwachten Verfahren
Qualitätsindikatoren für das Modul 15/1 dargestellt.
seien
an
dieser
Stelle
Gynäkologische Operationen „Übersicht Qualitätsindikatoren“
die
Systemteil
Systemteil
F
Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im
Berichtszeitraum durchgeführt worden:
Projektgruppe „Aktualisierung lokales QMH – EBZ Standort Eschweiler“
Projektgruppe Fotodokumentation „Mamma-Patientinnen“
Projektgruppe „OP-Status Gynäkologie & Geburtshilfe“
Projektgruppe „Hygiene“
Projektgruppe „Standardordner“
Projektgruppe „Wundmanagement“
Projektgruppe „Standards zur Vor-/Nachbehandlung von Untersuchungen i. d. Inneren Medizin“
Projektgruppe „Dokumentation“
Projektgruppe „Pflegestandards“
Beschwerdemanagement Patienten
Beschwerdemanagement Mitarbeiter
Benchmark
durch
den
Krankenhauszweckverband
Verweildaueranalyse der Mitgliedshäuser.
zur
Leistungsstruktur
und
Systemteil
G
Weitergehende Informationen
Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht :
Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent;
Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen):
Allgemein und Thoraxchirurgie
Chefarzt Prof. Dr. med. Hans-Wolfgang Menges
Sekretariat
Chirurgische Ambulanz
Email: ACH@SAH-Eschweiler.de
02403 76-12 08
02403 76-12 01
Gefäßchirurgie
Chefarzt Dr. med. Rudolf Müller
Sekretariat
Email: GCH@SAH-Eschweiler.de
02403 76-1811
Unfallchirurgie
Chefarzt Dr. med. Werner Birtel
Sekretariat
Email: UCH@SAH-Eschweiler.de
02403 76-12 07
Plastische Chirurgie
Chefarzt Dr. med. Hans-Elmar Nick
Sekretariat
Email: PHW@SAH-Eschweiler.de
02403 76-12 55
Innere Medizin
Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Uwe Janssen
Sekretariat
Email: INN@SAH-Eschweiler.de
Fachübergreifende Frührehabilitation
Chefarzt Dr. med. Eberhardt Schneider
Sekretariat
Email: REHA@SAH-Eschweiler.de
Hämatologie und Onkologie
Chefarzt Prof. Dr. med. Roland Fuchs
Sekretariat
Email: ONK@SAH-Eschweiler.de
02403 76-12 27
02403 76-17 01
02403 76-12 81
Systemteil
Gynäkologie und Geburtshilfe
Chefarzt Prof. Dr. med. Christian Karl
Sekretariat
Email: GYN@SAH-Eschweiler.de
Urologie und Kinderurologie
Chefarzt Prof. Dr. med. Joachim Steffens
Sekretariat
Email: URO@SAH-Eschweiler.de
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Belegärzte Dr. med. Mathias Mevissen,
Dr. med. Jürgen Schlee, Dr. med. Klaus Bohne
Praxis Langwahn
Email: HNO@SAH-Eschweiler.de
02403 76-12 35
02403 76-12 61
02403 76-12 57
02403 02-50 21
Geschäftsleitung:
Hr. E. Wagenbach
Dipl.-Betriebswirt
Geschäftsführender Vorstand
Email: gbl@sah-eschweiler.de
02403 76-1101
Betriebsleitung:
Hr. A. Prickarz
Dipl.-Betriebswirt
Kaufm. Direktor
Hr. Dr. E. Vohn
Med. Direktor
02403 76-1103
02403 76-1103
Pflegedirektion:
Fr. Brenner
Pflegedirektorin
Email: PDL@SAH-Eschweiler.de
02403 76-1152
Systemteil
Telefonzentrale / Vermittlung
02403 76-0
Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):
www.sah-eschweiler.de
Systemteil
Anfahrt:
Autobahn:
Autobahn A 4 Köln - Aachen - Niederlande
(Anschlussstellen Eschweiler und Eschweiler-Weisweiler)
Autobahn A 44 Ruhrgebiet - Düsseldorf - Brüssel - Paris - Antwerpen
(Anschlussstellen Alsdorf-Hoengen und Aldenhoven)
Flughäfen:
Köln-Bonn 70 km
Düsseldorf 80 km
Lüttich (B) 70 km
Maastricht-Aachen (NL) 50 km
Mönchengladbach 50 km
Bahnanbindung:
Hauptbahnhof Eschweiler 1 km

Qualitätsbericht 2004

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