Anmeldung Lastschrift Formular

Förderkreis Theo-Burauen-Haus e.V.
Seniorenzentrum Theo – Burauen – Haus
Peter – Bauer - Str. 2
50823 Köln
Telefon 0221/ 5733-202
Beitrittserklärung
Zuname.......................................................................
Vorname......................................................................
PLZ / Ort......................................................................
Straße.........................................................................
Geb. Datum..................................................................
Telefon/E-Mail...............................................................
Eintrittsdatum................................................................
Ich zahle einen monatlichen Beitrag (Mindestbeitrag 3,00 € )
von € ...................................................
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige hiermit den Förderkreis Theo-Burauen-Haus e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Förderkreis Theo-Burauen-Haus e.V. auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Dieses SEPA-Lastschrift Mandat gilt für den Vertrag mit
Förderkreis Theo-Burauen-Haus e.V.
Straße und Hausnummer
Peter-Bauer-Str. 2
Postleitzahl und Ort
50823 Köln
Kontoinhaber/in Vorname und Name
……………………………………………………………
Kreditinstitut
……………………………………………………………
IBAN
………………………………………………………….
Kreditinstitut ( BIC )
………………………………………………………….
Gläubiger-Identifikationsnummer Förderkreis Theo-Burauen-Haus e.V.
DE47ZZZ00000495278
Halb / jährlich einzuziehen
...............................................................
Datum / Unterschrift Kontoinhaber/in
Der Förderkreis Theo - Burauen – Haus e.V. ist ein gemeinnütziger Verein,
daher sind Ihre Mitgliedsbeiträge und Spenden voll steuerabzugsfähig.