Ermächtigung zum LEV \(SEPA\)

Mitgliedsnummer (falls vorhanden): __________
SEPA- Lastschriftmandat
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrifteinzug
Name und Anschrift des Kontoinhabers:
An (Zahlungsempfänger)
Marburger Bund Niedersachsen
Berliner Allee 20, 30175 Hannover
Postfach 3906, 30039 Hannover
Gläubiger-ID DE 75 ZZZ00000540267
Hiermit ermächtige ich den Marburger Bund – Landesverband Niedersachsen –
den jährlichen Mitgliedsbeitrag
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an,
die von dem Marburger Bund – Landesverband Niedersachsen – auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts
________________________________________________
IBAN __________________________________________ BIC ______________________
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im
Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Eventuell entstehende Rückbuchungskosten sind
von mir zu erstatten.
Ort, Datum ____________________
Unterschrift ________________________
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.