Schnittstellenmanagement Der Patient und seine Behandlungsdaten

Schnittstellenmanagement
Der Patient und seine
Behandlungsdaten
Eva Weißbrodt
Gesundheits- und Krankenpflegerin der Nephrologie, Praxisanleiterin,
Fortbildungsbeauftragte Nephrologisches Zentrum Villingen-Schwenningen
Eva Weißbrodt 10.2009
Welche Patientendaten
erhalten wir, bzw. liegen vor,
bei einem Patiententransfer?
Eva Weißbrodt 10.2009
Patientendaten
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Letzte(-s) Dialyseprotokoll(-e)
Arztberichte
Medizinische Befunde
Notfallausweis
Marcumarausweis
Diabetikerausweis, -tagebuch
Eva Weißbrodt 10.2009
Können wir so ganzheitlich
und individuell auf den
Patient abgestimmt pflegen?
Eva Weißbrodt 10.2009
Dialyseprotokoll
Behandlungsinformationen
• 1-3 HD auf einem Blatt
Inhalte:
• Technische Parameter
• Behandlungsparameter
• Gefäßzugang
• Verlaufsparameter
• Behandlungs-, Versicherungsstatus
Eva Weißbrodt 10.2009
Reicht uns das in der Pflege?
Benötigen wir nicht noch
andere Daten?
Eva Weißbrodt 10.2009
Bedeutende Gesetze für die
Pflege:
Das Krankenpflegegesetz (KrpflG)
z Vom 04. Juni 1985
z Änderung vom 16. Juli 2003, das zum
01.01.2004 in Kraft trat
Eva Weißbrodt 10.2009
KrpflG, Artikel 1,
Abschnitt 2, § 3, Absatz 2
Die Ausbildung für die Pflege soll insbesondere
dazu befähigen,
1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich
auszuführen:
a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs,
Planung, Organisation, Durchführung und
Dokumentation der Pflege,
b) Evaluation der Pflege, Sicherung und
Entwicklung der Qualität der Pflege,....
Eva Weißbrodt 10.2009
Die Pflege ist verpflichtet:
zur:
• Pflegeplanung
• Dokumentation unserer Beobachtungen
und Maßnahmen
• Überprüfung unserer Pflegeergebnisse
Eva Weißbrodt 10.2009
Die Pflege ist verpflichtet:
Früher nur:
Verpflichtet zur geplanten Pflege
am Patienten.
Eva Weißbrodt 10.2009
Sind die gesetzlichen
Anforderungen in der Pflege
bei Ihnen in der Dialyse
erfüllt?
Eva Weißbrodt 10.2009
Dialyseprotokoll
Kommunikationsfelder
• Bemerkungen zur Dialyse
• Angeordnete und verabreichte
Medikamente zur Dialysebehandlung
• Visite, Anordnungen
• Pflegerische Aspekte
Eva Weißbrodt 10.2009
Pflegebericht
Dokumentation aller Ereignisse vor,
während und nach jeder Behandlung.
• Informationen zu Pflegeproblemen.
• Auch ein Bericht, wenn keine
besonderen Ereignisse stattgefunden
haben.
•
Eva Weißbrodt 10.2009
Es gilt Juristisch
Nur das geschriebene Wort hat Geltung,
denn bei einem Rechtsstreit liegt die
Beweislast beim Kläger.
Beweislasterleichterung:
- Fehlerhafte Dokumentation
- Lückenhafte Dokumentation
- Gefälschte Dokumentation
Eva Weißbrodt 10.2009
Pflegeanamnese
Pflegeprobleme nach ATL‘s
• Pflegeprobleme werden definiert
• Regelmäßige Aktualisierung der
Pflegeanamnese
•
Zeitrahmen?
Eva Weißbrodt 10.2009
Sozialanamnese
Nicht nur Stammdaten
• Familie
• Beruf und Schule
• Transportmittel, Krankenfahrten
• Pflegedienste
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Sozialanamnese
Regelmäßige Aktualisierung der
Daten
• Anpassung bei Neustrukturierungen
• Veränderung der Lebensumstände
•
Eva Weißbrodt 10.2009
Dialyse“Gefäß“zugang
Daten zum Shunt, ZVK, PD-Katheter
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Grafische Darstellung der Punktion,
Punktionsverlauf
Klassifikation des Exits
Handlungsanweisung bei Infektionen
/ Komplikationen
Fotodokumentation
Pflegerische Qualitätskontrollen
Eva Weißbrodt 10.2009
Ernährung
Ernährungsanamnese
• SGA
Beratung und Aufklärung zu:
• Kalium
• Phosphat
• Flüssigkeit
•
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Medikamente
Beratung:
Einnahme
• Hilfsmittel
• Unverträglichkeiten
•
Eva Weißbrodt 10.2009
Die Grundsätze für die
Pflegedokumentation
Dokumentation nie beiläufig erledigen....
...Sie ist wichtiger Bestandteil der
durchgeführten Pflege und somit
der Patientenversorgung.
Eva Weißbrodt 10.2009
Dokumentationsgrundsatz
„Je außergewöhnlich das Ereignis,
desto penibler muss dokumentiert
werden.“
Eva Weißbrodt 10.2009
Fazit
Pflegedokumentation:
Pflege wird sichtbar und ist nachvollziehbar.
• Unser tägliches Pflegen wird belegt und
überprüft.
• Pflegeprofessionalität entsteht.
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Eva Weißbrodt 10.2009
Fazit
Pflegedokumentation:
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Pflegequalität ist greifbar, wird gewährleistet.
Vergütung der erbrachten Pflegeleistungen.
Instrument der Qualitätssicherung.
Ist die gesetzliche Absicherung der Pflege.
Wird gesetzlich gefordert.
Unterstützt die Pflegeforschung.
Eva Weißbrodt 10.2009
Fazit
Pflegedokumentation:
Zeigt die Notwendigkeit unseres Berufstandes
auf.
• Pflege erlangt ihre Autonomie dadurch,
schließlich sind wir die Pflegeexperten.
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Eva Weißbrodt 10.2009
Fazit
Merke:
Das gesamte Team um den Patienten
repräsentiert die Versorgungsqualität.
• Das gesamte Pflegeteam repräsentiert und
prägt die Pflegequalität.
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Eva Weißbrodt 10.2009
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit
Eva Weißbrodt
Eva Weißbrodt 10.2009