Aktuelle Trends im Hypertonie-Management

WISSEN AKTUELL · INTERVIEW
Aktuelle Trends im Hypertonie-Management
Die Kombinationstherapie ist
einfacher geworden
Was ist beim Einsatz von fixen Kombinationen in der Hypertoniebehandlung zu beachten? Welche Kombinationen eignen sich
besonders bei Hochrisikopatienten? Prof. Edouard Battegay,
Zürich, Prof. Markus G. Mohaupt, Bern und Prof. Franz H.
Messerli, New York, zu aktuellen Fragen und Trends in der
Hypertoniedruckbehandlung.
? Was sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Erkenntnisse in
der Hypertonie-Behandlung der letzten fünf Jahre?
Prof. Battegay: Eine wichtige Erkenntnis ist, dass auch ältere und
t
alte Personen von einer antihypertensiven Therapie profitieren.
at einen klaDie HYVET-Studie an über 80-jährigen Patienten hat
ür Patienten
Pati
ren Benefit bezüglich Morbidität und Mortalität für
dieser Altergruppe ergeben. Ausserdem hat sich das Spektrum
an Antihypertensiva erweitert, indem – mit den direkten Renininhibitoren – nach vielen Jahren erstmals wieder eine neue Substanzklasse hinzugekommen ist. Ausserdem haben wir Einsichten
dazu gewonnen, welche Kombinationen sich bei welchen Patienten besonders bewähren.
Prof. Messerli: Wir haben in den letzten fünf Jahren
n gelernt, dass
wertig sind,
sin was
nicht alle Klassen von Antihypertensiva gleichwertig
ät und Mortalität
die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität
angeht. Die Betablocker senken zwar den Blutdruck, haben jektion von MyokardMyo
doch keinen positiven Effekt auf die Reduktion
ziu
tagonisten, An
infarkt und Hirnschlag. Anders als Kalzium-Antagonisten,
Anane oder
od die ACE-Hemgiotensin-Rezeptorblocker bzw. Sartane
erte Stu
mer. Grosse prospektive randomisierte
Studien, darunter ALLt
HAT, ONTARGET, ASCOT und ACCOMPLISH, haben gezeigt,
lassen das Risiko für M
dass Vertreter dieser Substanzklassen
Myokardinfarkt und Schlaganfall markant reduzieren. Das Diuretikum Hysierung senkt nicht nur den
drochlorothiazid in der üblichen Dosierung
Blutdruck ungenügend, ess liegen bislang auch keine OutcomeDaten vor.
Prof. Mohaupt: Bestimmte
immte Erkrankungen, die bei
b einer Hy
Hypertoucht werden, haben sich als Indik
nie als Ursache gesucht
Indikator für ein
skuläres Risiko herausgestellt. Das gilt insbesonhohes kardiovaskuläres
tienten mit einer Nierenarterienstenose
dere für Patienten
Nierenarterienstenose. Bei diesen
dachten wir früher, dass wir sie nicht mit einem RAAS-Hemmer
n sollten, um die Nierenfu
behandeln
Nierenfunktion nicht zu verschlechute wissen wir, dass wir bei diesen Patienten, ACE-Hemtern. Heute
merr oder Angiotensin-Rezeptorblocker ein
einsetzen sollten, um die
ortalität zu senken und um die Nierenfunktion
Nieren
Mortalität
zu erhalten –
ings unter Kontrolle
Kont
allerdings
des Kreatinins.
re Errungenschaft
Errungenscha ist, dass der Stellenwert der 24-StunEine weitere
messung im Bew
den-Blutdruckmessung
Bewusstsein der Hausärzte gestiegen
ist.
der informierte arzt _ 03 _ 2011
Welche Bedeutung
ng hat die
?
kmessung aus
24-Stunden-Blutdruckmessung
klinischer Sicht?
Prof. Battegay: Es gibt Hinweise, dass
ck fast b
der Nachtblutdruck
besser mit der
eliert als der am Tag gePrognose korreliert
tdruck. Daneben gibt es
messene Blutdruck.
tientengruppen, die zu eibestimmte Patientengruppen,
öhten Nacht-Blutdruck neigen,
nem erhöhten
Prof. Dr. med.
m Beispiel bei einer sekundären Prof
wie zum
Ed
Edouard Battegay
tonie, bei Schlafapnoe-Syndrom,
Schlafa
Hypertonie,
Zürich
tonomer Neuropathie (also auch
bei autonomer
bei Diabetes oder Parkinson). 24-Stunden-B
en zeigen an, w
den-Blutdruckmessungen
wie stark der Blutdruck gewer
senkt werden
muss bzw. effektiv ges
gesenkt wird. Sie geben dem behalts
handelnden Ar
Arzt wichtige Anhaltspunkte
für die Optimierung der
apie.
Therapie.
Prof. Mohaupt:
t Die 24-Stunden-Blutdruckmessung
24-Stu
ist ein sehr
wic
H
wichtiges Werkzeugg der Hypertoniebehandlung
und wird aus klinische
nischer Sicht immerr w
wertvoller. Dank ihr lassen sich sowohl eine
Weisskitt
i als auch eine maskierte Hypertonie identiWeisskittelhypertonie
fizieren.
ko
immer mehr Fixkombinationen auf den
? Es kommen
rkt. Wa
Markt.
Was sind die Vor- und Nachteile?
Prof. Mohaupt:
Moh
Fixkombinationen bieten die Chance, die Anzahl
einzune
einzunehmender Medikamente zu reduzieren. Bekanntlich sinkt
die C
Compliance bzw. Therapieadhärenz mit der Zahl der verordnet
neten Medikamente, was gerade bei polymorbiden Patienten ein
Thema ist. Im Allgemeinen beträgt die Compliance bei Hypertoniepatienten nach einem Jahr noch rund 60%. Viele Patienten
sind aber nicht vollständig non-compliant, sondern lassen einfach
bestimmte Tabletten weg, ohne dies mit dem Arzt abzusprechen.
Langfristig haben wir, dank der in verschiedenen Wirkstoff- und
Dosisvarianten erhältlichen Fixkombinationen, mehr Gewissheit,
dass die Medikamente korrekt eingenommen werden.
Prof. Battegay: Fixkombinationen haben die Kombinationstherapie im Praxisalltag stark vereinfacht. Viele der verfügbaren Kombinationspräparate sind so ausgerichtet, dass die einzelnen Wirkstoffe nicht nur eine additive, sondern eine synergistische Wirkung entfalten. Dank der unterschiedlichen Pathophysiologie bzw. Mechanismen heben sich manchmal bestimmte Nebenwirkungen gegenseitig auf. Interessant ist auch, dass die
einzelnen Fixkombinationen in niedrigerer Dosierung verwendet werden können, wodurch sich bei oft genügender Wirkung
dann doch Nebenwirkungen auch reduzieren lassen. Mit dem
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Trend zu niedrigen Dosierungen wird es gleichzeitig einen Trend
zur Behandlung mit mehreren Substanzen gleichzeitig geben. Es
kommen sicher weitere Dreierkombinationen auf den Markt und
vielleicht auch mal eine Viererkombination.
Prof. Messerli: Ein gewisser Nachteil der Fixkombinationen ist
vielleicht, dass man ab und zu ein wenig an Flexibilität einbüsst.
Manchmal kommt es auch vor, dass der Arzt nicht mehr vor Augen hat, welche Wirkstoffe in der Fixkombination enthalten sind
und welche Nebenwirkungen diese verursachen können. Wenn
man sich dessen jedoch bewusst ist, sind sie ein sehr hilfreiches
Mittel im Praxisalltag.
Prof. Mohaupt: Eine bestimmte Fixkombination ist natürlich
nicht immer die optimale Kombination für alle Patienten. Manchmal muss man wieder einen Schritt zurückgehen und die Kombination verschiedener Antihypertensiva auf individueller Basis neu
zusammenstellen. Häufig empfiehlt sich bei älteren Patienten, mit
tiefen Konzentrationen in freier Kombination zu beginnen und
erst dann auf die Fixkombination zu wechseln, um dann langfristig die Compliance sicherzustellen.
? Empfehlen Sie Fixkombinationen auch als
Initialtherapie?
Prof. Messerli: Das hängt ganz von der klinischen Situation ab.
Wenn ein 92 Jahre alter Patient mit einem Blutdruck von 180/800
a
mmHg kommt, würde ich wohl kaum mit einer Fixkombination beginnen. Wenn der systolische Blutdruck um wenigstens
20 mmHg gesenkt werden sollte und der zum Beispiel 40-jähriination auch
ge Patient ansonsten stabil ist, gebe ich eine Fixkombination
von Anfang an. Eine derart starke Senkung kann man ja nicht anders als mit einer Kombination erreichen.
Prof. Battegay: Fixkombinationen als Initialtherapie
ialtherapie empfehlen
Hyperton und
sich grundsätzlich ab Stadium zwei oder dreii der Hypertonie,
u, erst
er nachdem
hdem die Hype
ich füge als persönliche Meinung hinzu,
Hyperätigt wurde.
wu
tonie in einer 24-Stunden-BDM bestätigt
Falls eine Weissit ausges
n kann,
kittelhypertonie nicht mit Sicherheit
ausgeschlossen werden
ation als Initialtherapie vorsichtig
tig
sollte man mit einer Fixkombination
rmeiden, den Blutdruck versehentsein. Man sollte unbedingt vermeiden,
lich zu tief zu senken.
tud ist die erste kontrollierte StuStu
? Die ACCOMPLISH-Studie
mbinationen b
h Senkung kard
die, die zwei Fixkombinationen
bezüglich
kardioisse miteinander vergleicht.
ver
Bedeute die
vaskulärer Ereignisse
Bedeuten
gebnisse einen Paradigmenwechsel
Paradigm
se in der
ACCOMPLISH-Ergebnisse
ndlun
Hypertonie-Behandlung?
Prof. Messerli: Die ACCOMPLISH-Studie wurde ja vorzeitig beil die Kombination des ACE-Hemmers B
endet, weil
Benazepril mit
pin eine 20% stärkere Reduktion der kardiovaskulären
Amlodipin
ität und Mortalität erbrachte
erbracht als die Kombination BenazeMorbidität
HTCZ. Dies hat viele Ärzte sehr über
pril/HTCZ.
überrascht. Denn traditionell
urde ein ACE-Inhibitor mit einem Diure
wurde
Diuretikum kombiniert. Jetzt
haben wir gesehen, dass die Kombination mit einem Kalziumantasten viel wirksam
gonisten
wirksamer ist. Meiner Meinung nach, sollten wir viel
ei
öfter die Kombination eines
RAAS-Inhibitors mit einem KalziumAntagonisten verwenden, da d
diese ganz offensichtlich ein besseres
sollt wir statt dessen eher als ThirdOutcome erzielt. Diuretika sollten
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econd-line-Antihyline- denn als Second-line-Antihynsetzen.
pertensivum einsetzen.
P
Prof.
Mohaupt:
upt: Die ACCOMPLISHSStudie hat erneut
rneu den Stellenwert der
er in Kombination mit
ACE-Hemmer
um
gonisten bestätigt, den
Kalziumantagonisten
scho aus früheren Stud
wir schon
Studien kannten, d
it der Zeit etwas verder jedoch mit
Prof. Dr. med.
loren gging. Eine neueree Subanalyse der
Markus G. Mohaupt
ACCOMPL
ACCOMPLISH-Studie hat gezeigt,
Bern
ass die Versch
dass
Verschlechterung der Nien aus ACE-Hemmer plus
plu Kalrenfunktion mit einer Kombination
et als mit einer Ko
ziumantagonist langsamer voranschreitet
Kombinamer plus HCTZ.
H
s
tion ACE-Hemmer
Amlodipin wirkt also stärker
nent, dass
da man auch
phroprotektivv als HCTZ. Zudem haben wir gelernt,
pie iindividualisiebeim Einsatzz von Fixkombinatione
Fixkombinationen die Therapie
ifizieren, die vielren muss. Wir sollten diejenigen Patienten ident
identifi
her ein Thiaziddiuretikum oder eher einen
eine Kalziumantagoleicht eher
nisten als Kombinationspartner benötigen.
Prof. Battegay: In der Schweiz war lange Zeit die Kombination eiDiuretik
nes Beta-Blockerss mit einem Diuretikum
die verbreitetste Kombin
nes ACE-Hemmers
ACE-Hem
bination, dann die eines
mit einem Diuretikum
und sch
schliesslich die eines Sartan
Sartans mit einem Diuretikum. Die
verw
in den USA schon länger verwendete
Kombination aus ACEmmer mit Amlodipin und vielleicht auch anderen DihydHemmer
nen (das ist aber nicht in grossen Studien überprüft),
ropyridinen
ist eine, die sich mit Sic
Sicherheit auch hier in der ganzen Breite der Hypertoniee dur
durchsetzen wird. Aber dennoch: Diuretika
sind k
keineswegs out
out. Ohne den Einsatz eines Diuretikums würde häufig eine Therapieresistenz resultieren.
Lass
sich die ACCOMPLISH-Erkenntnisse auch auf
? Lassen
dere Inhibitoren des Renin-Antiotensin-Systems überandere
agen?
tragen?
Prof. M
Messerli: Man kann sagen, dass ACE-Inhibitoren und
Angio
Angiotensin-Rezeptorblocker,
also ARBs oder Sartane, über
eine vergleichbare Wirksamkeit verfügen und bezüglich Wirksa
samkeit
quasi austauschbar sind. Normalerweise bin ich sehr
skeptisch, wenn die Benefits einer Substanzklasse auf eine andere übertragen werden, ohne die Nebenwirkungen zu berücksichtigen. Ich würde jedoch die gleichen Ergebnisse auch
für andere RAAS-Inhibitoren erwarten. Die Sartane jedoch
sind zweifellos die am besten verträglichste Klasse an Blutdrucksenkern, weshalb sie auch sehr breit verwendet werden.
Ich zögere nicht, einen Kalziumantagonisten mit einem Sartan
zu kombinieren.
Prof. Mohaupt: Sartane sind sicherlich in ihrer Wirkung den
ACE-Hemmern gleichzustellen, nach allem, was wir über die
beiden Klassen wissen, gerade auch was die Herzinsuffizienz
betrifft. Zudem scheinen Sartane ein insgesamt geringeres Nebenwirkungspotenzial zu haben als ACE-Hemmer. Allerdings
wurden in letzter Zeit Daten zur Sicherheit von Sartanen diskutiert, so dass ich eher mit einer Kombination aus ACE-Hemmer
und Kalziumantagonist beginnen würde, da hierzu die entsprechenden Daten vorhanden sind.
03_ 2011 _ der informierte arzt
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Prof. Battegay: Ich denke auch, dass man die ACE-Hemmer und
Sartane wechselseitig ersetzen kann. Ein grosser Vorteil ist die
geringere Nebenwirkungsrate, ein Nachteil der höhere Preis des
Medikaments.
? Bei welchen Patienten zeigen sich spezifische Behandlungsvorteile einer Kombination aus Sartan und Kalziumantagonist wie Amlodipin?
Prof. Messerli: Typische Kandidaten für eine Kombination aus Sartan und Kalziumantagonist sind Patienten mit Metabolischem Syndrom bzw. Patienten mit hohem Risiko, einen Diabetes mellitus
zu entwickeln. Also Patienten, bei denen wir primär kein Diuretikum einsetzen, da diese die Entstehung eines Diabetes begünstigen können. Sobald klar ist,
dass sie Morbidität und Mortalität genauso reduzieren wie die ACE-Hemmer,
sollten Sartane bei Hochrisikopatienten
den ACE-Hemmern vorgezogen werden. Ich verwende die Kombination Kalziumantagonist-Sartan auch in gan
ganz norhdruck,
malen
Fällen
von
Bluthochdruck,
also
Prof. Dr. med.
ikation vorwenn keine spezifische Indikation
Franz. H. Messerli
liegt. Ganz einfach, weil sie so extrem gut
New York
vertragen wird.
Prof. Battegay: Die Kombination aus einem Sartan und Amlodipin ist sicher bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie
von Vorteil. In Studien mit sowohl weichen Surrogatendpunkten
n mit linksals auch harten Endpunkten haben Sartane bei Patienten
olol einen Vorventrikulärer Hypertrophie im EKG gegenüber Atenolol
ität und MortaliM
teil bei der Reduktion der kardiovaskulären Morbidität
gt. Ähnli
tät sowie beim Rückgang der Hypertrophie gezeigt.
Ähnliche Daten
ienz bzw. fü
sind auch zur Progression einer Niereninsuffizienz
für die Prod
teinurie verfügbar, in dieser Indikation sind Sartane besser dokumm Betreff
reffend Diabetes
mentiert bei Hypertonie als die ACE-Hemmer.
er auch hier sind Kombinasind die Schlüsse nur indirekter Art, aber
nd Sartan
Hemtionen aus Kalzium-Antagonisten und
Sartanen sowie ACE-Hemmern gut etabliert.
Prof. Mohaupt: Bei Hochrisikopatienten
ienten kann man aus meiner Sicht
klar von einem Vorteil der Kombination
on Sartan-Kalziumantagonist
ie erst nach langer Zeit
ausgehen, weil hier eine Nebenwi
Nebenwirkung, die
ewicht fällt. Zurückhaltend
Zurü
d wäre ich dagegen
dageg
auftritt, geringer ins Gewicht
od allenfalls
falls mittleren
mittl
bei jungen Patienten mit einem niedrigen oder
un Kalziumantagoma
Risikopotenzial. Einee Kombination aus Sartan und
nsten natürlich als grosser Vorteil bei Patienten
nist erweist sich ansonsten
mer-Nebenw
mit ACE-Hemmer-Nebenwirkungen.
gewissen Grad steuern. Zweitens ist inzwischen klar dokumentiert,
ödeme erreicht, wenn
dass man einen Rückgang der Unterschenkelödeme
ügt. Drittens sind nicht
man dem aber einen RAAS-Blocker hinzufügt.
ten diesbezüglich
diesb
ch beschaff
b
alle Kalziumantagonisten
gleich
en. Die Takear: wenn Ih
ter Kalziumantagonisten
K
home-Message ist klar:
Ihr Patient unter
m, sond
Ödeme hat, geben Sie nicht ein Diuretikum,
sondern einen RAASInhibitor hinzu.
Prof. Battegay: An sich
ich sollte man die Nebenwirkung
rkung eines Medinem anderen M
andeln. Wenn
kaments ja nicht mit einem
Medikament behandeln.
n Sartan oder ein DRI diese Nebenwiraber ein ACE-Hemmer, ein
n kann, ist dies natürli
kung a priori verhindern
natürlich sinnvoll. Die Pasp
thophysiologie der Entstehung der Unterschenkelödeme spricht
on Unterschenkelöd
auch klar dafür. Inzidenz und Ausmass von
Unterschenkelödemen
ombination von Kalziumantagonisten
gonisten m
können durch Kombination
mit einem
er um etwa 50% ge
RAAS-Hemmer
gesenkt werden.
l zusätzlicher
? Welchen Nutzen bringt ein Diuretikum aals
Kalziuman
Partner zu einem Sartan und einem Kalziumantagonisten?
Prof. Battegay:
attegay: Ein Diuretikum trägt wahrschein
wahrscheinlich nicht dazu bei,
durch Kalziumantagonisten bedingte Unters
Unterschenkelödeme zu reen. Man sollte in diesem Sinne auch erwähnen, dass Diuretiduzieren.
m maximal aktivieren und damit zur Entstehung
ka das RAAS-System
der Ödeme
Ö
tragen können. Diuretika sind aber grundindirekt beitragen
sätzlich sicher
sic
nicht out. Sie sind ein
eine der möglichen Initialtherapien, einzeln ode
n. D
oder in Kombination.
Diuretika in einer Dreierkombinade
tion verwenden wir alleine deswegen,
weil die Definition einer Theenz das Austesten eeiner maximal dosierten Dreierkombirapieresistenz
nation inklusivee eines Diure
Diuretikums vorsieht.
Prof. Mohaupt:
M
Dreierkombinationen
ierk
mit einem Diuretikum sind
auch inte
i es Patienten gibt, die ganz spezifisch davon
interessant, weil
rofitieren
profi
tieren. Das sind Patienten mit einer Herzinsuffizienz oder einer Volume
Volumenüberladung etwa im Rahmen einer Niereninsuffizienz,
und eben au
auch Patienten, die ein erhöhtes Frakturrisiko haben, typierweise postmenopausale Frauen. Bei ihnen können Thiaziddiuscherweise
tika das Knochenfrakturrisiko deutlich reduzieren und so in einer
retika
Langzei
Langzeitbehandlung der Hypertonie einen Vorteil ausspielen.
Pro Messerli: Manchmal benötigt man die Gabe von SpironolacProf.
ton als vierte Substanz neben einem RAAS-Hemmer, einem Kalziumantagonisten und einem Thiazid-Diuretikum. Der wieder etwas
mehr hervorgetretene Stellenwert der Aldosteronhemmung ist eine
weitere wichtige Erkenntnis der Hypertonie-Behandlung der letzten Jahre.
w Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
mpfehlen Sie zum Management
Ma
der Nebenwirkungen
? Was empfehlen
umantagonisten?
der Kalziumantagonisten?
Prof. Messerli: Wenn man
n mit Ärzten über
üb Kalziumantagonisten
cht, bleibt das Thema periphere Ödeme ni
spricht,
nie aus. Natürlich gibt es
ese. Aber erstens sind sie dosisabhängig und
u lassen sich zu einem
diese.
der informierte arzt _ 03 _ 2011
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