Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für

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Gewichtsabnahme bei Adipositas −
Klinische Nachweise für neuartige
Ansätze
Diese Fortbildungsmaßnahme wird durch einen unabhängigen Fortbildungszuschuss
von Novo Nordisk Global gefördert.
www.medscape.org/spotlight/weight-loss
Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für neuartige Ansätze
Diese Schulung ist für ein internationales Publikum von nicht-US-amerikanischen medizinischen Fachkräften gedacht, insbesondere Endokrinologen, Diabetologen, Allgemeinmediziner, Kardiologen und sonstige Gesundheitsdienstleister, die an der Betreuung von Personen mit Übergewicht und Adipositas beteiligt sind.
Ziel dieser Schulung ist, die globale Herausforderung der Fettsucht, neue Erkenntnisse zur Physiologie der Gewichtsregulierung
und neuartige Behandlungsmöglichkeiten zu besprechen.
In der Schulung werden die folgenden Inhalte vermittelt:
•
•
Eine Identifizierung angemessener Kommunikations-, Bewertungs- und Behandlungsstrategien für adipöse und übergewichtige Patienten
Eine Erklärung der Begründung für neue Therapien zur Gewichtsabnahme und der klinischen Nachweise dafür, dass eine
deutliche und dauerhafte Gewichtsabnahme die mit Adipositas verbundenen Komorbiditäten verhindern kann
Informationen über Autoren/Fakultätsmitglieder und Offenlegungserklärungen
WebMD Global verlangt von jeder Person, die an Fortbildungsangeboten beteiligt ist und deren Inhalt beeinflussen kann, alle
finanziellen Beziehungen der vergangenen 12 Monate, die einen Interessenkonflikt darstellen könnten, offenzulegen.
Xavier Pi-Sunyer, Dr. med., MPH
Professor für Medizin, Abteilung für Medizin; Direktor, New York Obesity Research Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York Presbyterian Hospital, New York, New York, USA
Offenlegung: Xavier Pi-Sunyer, Dr. med., MPH, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:
•
Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Zafgen
Walmir F. Coutinho, Dr. med.
Professor für Endokrinologie, Catholic University of Rio de Janeiro; Direktor für Forschung und Bildung, Staatliches Institut für
Diabetes und Endokrinologie, Rio de Janeiro, Brasilien
Offenlegung: Walmir F. Coutinho, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:
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Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Janssen Global Services LLC; Novo Nordisk
Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Janssen Global Services LLC;
Novo Nordisk
Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Novo Nordisk
Robert F. Kushner, Dr. med.
Professor für Medizin, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Direktor, Center for Lifestyle Medicine, Northwestern
Medicine, Chicago, Illinois, USA
Offenlegung: Robert F. Kushner, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt:
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Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Novo Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; RetroFit Technologies,
Inc.; Weight Watchers International, Inc.; Zafgen
Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Aspire Bariatrics
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GEWICHTSABNAHME BEI ADIPOSITAS − KLINISCHE NACHWEISE FÜR NEUARTIGE ANSÄTZE Gesprächsleiter Xavier Pi-‐Sunyer, Dr. med., MPH Professor für Medizin Abteilung für Medizin; Direktor, New York Obesity Research Center Columbia University College of Physicians and Surgeons New York Presbyterian Hospital New York, USA F. Xavier Pi-Sunyer, Dr. med., MPH: Hallo, mein Name ist Xavier Pi-Sunyer, Dr. med. Ich bin Professor für Medizin in der Abteilung
für Medizin an der Columbia University, College of Physicians and Surgeons, und ich arbeite zudem am New York Presbyterian
Hospital. Ich freue mich, Sie heute zu diesem Programm mit dem Titel „Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für
neuartige Ansätze“ begrüßen zu dürfen.
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Diskussionsteilnehmer Walmir F. CouQnho, Dr. med. Professor für Endokrinologie, Catholic University of Rio de Janeiro; Direktor für Forschung und Bildung, Staatliches InsNtut für Diabetes und Endokrinologie, Rio de Janeiro, Brasilien Robert F. Kushner, Dr. med. Professor für Medizin an der Northwestern University Feinberg School of Medicine; Direktor, Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine Chicago, USA Ich habe heute zwei langjährige Freunde und Kollegen zu Gast. Neben mir hier sehen Sie zunächst Dr. Robert Kushner. Er ist Professor für Medizin an der Northwestern University, Feinberg School of Medicine, und Direktor des Center for Lifestyle Medicine in
Chicago, Northwestern University, USA, und Walmir Coutinho, Professor für Endokrinologie an der Catholic University von Rio de
Janeiro in Brasilien.
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Adipositas weltweit bei Erwachsenen ab 18 Jahre: 2014 Prävalenz, %
Keine Daten
Nicht zutreffend
<10,0
10-19,9
20,0-29,9
≥30,0
hOp://www.who.int/en/ Ich möchte diese Diskussion damit beginnen, indem ich Ihnen etwas über die Prävalenz von Adipositas in der Europäischen
Union und weltweit erzähle. Zuerst möchte ich festhalten, dass der Beginn der Epidemie hier in den USA zu verorten ist. 69 % aller
US-Amerikaner sind heute adipös und übergewichtig. 35 % sind adipös. Dies stellt mit einem Produktivitätsverlust von ca. 4 Mrd.
US-Dollar ein großes Problem für die USA dar. Das Gleiche kann für die restliche Welt konstatiert werden. Zahlreiche Länder der
Europäischen Union schließen in dieser Hinsicht zu uns auf. In Lateinamerika, dem Erdteil, von dem Walmir stammt, ist es genauso
auf dem Vormarsch wie in China, Indien und Südostasien. Es ist ein weltweites Problem.
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Risiko einer komorbiden Erkrankung bei erhöhtem BMI T2DM Hypertonie KHK RelaQves Risiko 7 6 5 4 3 2 1 0 ≥21 22 23 24 25 26 27 28 29 BMI WilleO WC, et al. N Engl J Med. 1999;341(6):427-‐434. Warum macht uns das Sorgen? Es beschäftigt uns, weil es eine Verbindung zwischen Adipositas und komorbiden Erkrankungen
gibt. Als wie groß würden Sie das Problem einschätzen, Bob?
Robert F. Kushner, Dr. med.: Es ist ein großes Problem. Nicht übertragbare Krankheiten (non-communicable diseases, NCDs) sind
weltweit die Todesursache Nr. 1: kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs, Diabetes und Erkrankungen der unteren Atemwege. Adipositas ist mit 3 der signifikantesten, nicht übertragbaren Krankheiten verknüpft. Wenn Sie Dinge wie die nichtalkoholische Fettlebererkrankung, die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Arthritis, Lebensqualität, Depression usw. hinzufügen, stellt dies
ein signifikantes Problem dar. Und indem wir uns um Adipositas kümmern, haben wir gleichzeitig Einfluss auf diese fortlaufenden,
chronischen und nicht übertragbaren Krankheiten.
Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank. Walmir, wie kann bei komorbiden Erkrankungen eine Gewichtsabnahme helfen?
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Gewichtsabnahme, Stoffwechsel und weitere gesundheitliche Vorteile T2DM-‐PrävenNon; mit T2DM − bessere glykämische Kontrolle/
MedikaNonssenkung; Besserung bei Belastungs-‐
HarninkonNnenz, Mobilität, Gelenksschmerzen, gewichtsbezogener Lebensqualität; Besserung bei HKE-‐
Risikofaktoren (HDL-‐C, Triglyzeride, BP) ≥5 % Vorausgegangene Besserungen; Besserungen bei Schlafapnoe; T2DM-‐
Remission; Rückgang von HKE-‐Vorfällen; Rückgang der allgemeinen Sterblichkeit ≥10 % Vorausgegangene Besserungen; weiterer Rückgang von HKE-‐Vorfällen; weiterer Rückgang der allgemeinen Sterblichkeit und Rückgang des Krebsrisikos (mit chirurgischer Gewichtsabnahme) ≥15 % Sierra-‐Johnson J, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Jun;15(3):336-‐340; Blackburn G. Obes Res. 1995;3(suppl 2):211s-‐216s; Foster GD, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1619-‐1626; Greg EW, et al. JAMA. 2012;308:2489-‐2496; Sjostrom L, et al. J Intern Med.2013;273:219-‐234; Christou NV,et al. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:691-‐695; Wing RR, et al. J Urol. 2010;184:1005-‐1010. Walmir F. Coutinho, Dr. med., PhD: Dazu gibt es positive Befunde. Denn auch mit einer sehr geringen Gewichtsabnahme können
wir bei den meisten metabolischen Komplikationen von Adipositas wirklich eine signifikante Besserung erreichen. Sogar mit einer
Gewichtsabnahme um 5 bis 10 % sehen wir Verbesserungen beim Lipidprofil, bei der glykämischen Kontrolle von Patienten mit
Typ-2-Diabetes, eine bessere Kontrolle bei Bluthochdruck sowie bei vielen anderen Stoffwechseleigenschaften einer komorbiden
Adipositas.
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Bei der Entwicklung von T2DM eine Rolle spielende Mechanismen Hoher
Blutdruck Sitzende/inakQve Lebensweise T2DM Rauchen Hohe Feb-‐ und Cholesterinspiegel ÜbergewichQg hOp://www.ndep.nih.gov/am-‐i-‐at-‐risk/DiabetesRiskFactors.aspx Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank, Walmir! Welches sind die Mechanismen, die bei der Entwicklung und Progredienz von Diabetes eine
Rolle spielen? Wir wissen, dass heute viele Menschen zu viel essen und sich kaum bewegen. Wir wissen, dass diese Lebensweise in
der Kindheit und sogar schon während der Schwangerschaft beginnt. Eine gute Datenlage lässt den Schluss zu, dass Frauen, die
während ihrer Schwangerschaft adipös oder übergewichtig sind, dies an ihre Kinder weitergeben. Es ist eine große Progredienz zu
beobachten, und Frauen tendieren dann nach ihrer Schwangerschaft dazu, an Gewicht zuzulegen. Und wie wir wissen, nehmen
US-Amerikaner im Alter zwischen 20 und 60 Jahren pro Jahr zwischen 1/2 und 3/4 kg zu, was übrigens weltweit zu beobachten
ist. Es gibt umweltbedingte Einflüsse genau so wie zahlreiche biologische Faktoren. Bob, erzählen Sie uns etwas über die Verknüpfung zwischen Gehirn und Darm und wie sich diese auf Appetit und Hunger auswirkt.
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Die Verbindung zwischen Darm, Gehirn, Febgewebe und Körpergewicht Hypothalamus HomöostaNsche Kontrolle der Ernährung, des Energieverbrauchs und der Hormone Ghrelin Insulin FeOgewebe LepQn GRP NMB LepNn Nährstoffe CCK Darm Leber InkreNne Muskel GLP-‐1 PYY OXY Pankreas Ahima RS, et al. J Clin Invest. 2008;118(7):2380-‐2383. Dr. Kushner: Ja, Sie haben die biologische Komponente von Adipositas erwähnt, und ich glaube, dies ist das interessanteste Feld,
das in den vergangenen 10 Jahren untersucht worden ist. Dabei wurde der Frage nachgegangen, welchen Ursachen das Hungergefühl unterliegt. Was sind die Ursachen dafür, dass jemand ein Sättigungsgefühl entwickelt?
Wir wissen nun, dass zwischen den Hormonen im Darm und dem Gehirn eine Verbindung besteht. Beispiel: Ghrelin, das vom Magen produziert wird, ist ein Hormon, das bei uns ein Hungergefühl erzeugt. Ist der Spiegel hoch, sind wir hungrig. Personen, die
seit langem nichts gegessen haben, glauben, sie müssten verhungern. Sobald sie essen, klingt dieses Gefühl ab. Das liegt zum Teil
an der Reduzierung des Ghrelins. Es gibt außerdem einige Hormone, die bei uns ein Sättigungsgefühl erzeugen. Beispiele: PYY,
GLP-1, Oxyntomodulin usw. Dieses Zusammenspiel zwischen den Darmhormonen, die dem Appetitzentrum zugeführt werden,
stellt im Prinzip diesen homöostatischen Mechanismus dar, der uns sagt, wann wir essen oder nicht essen sollten.
Dies ist der Auslöser, der bei Personen, die Gewicht abzunehmen beginnen, eine Anpassung dieser Hormone vornimmt, die mit
abnehmenden Gewicht umso mehr Hungergefühle erzeugen. Teilweise wird dies durch diese Darmhormone ausgelöst, die dafür
sorgen, dass wir das ursprüngliche Gewicht wiedererlangen. Hier entsteht meiner Ansicht nach der falsche Eindruck, dass Personen, die wieder an Gewicht zunehmen, vom Verhalten her gesehen nicht mehr die Ziele des Programms verfolgen. Teilweise
kann dies wegen der eintönigen Ernährungsweise stimmen, aber es liegt gleichfalls an der biologischen Komponente von Adipositas: an der Wechselwirkung zwischen Darmhormonen und Gehirn.
Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank, Bob! Walmir, wenn wir all diese umweltbezogenen und biologischen Ursachen für Adipositas betrachten: Welches war die übliche Behandlung zur Erreichung einer Gewichtsabnahme und -erhaltung bei diesen Patienten?
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IntervenQonen zur Gewichtsabnahme bei übergewichQgen und adipösen PaQenten European Association for the Study of Obesity − Richtlinien zur
Behandlungspraxis
•  Ernährung –  Reduzierung der Energieaufnahme um 500-‐1000 kcal/Tag •  Körperliche AkNvität –  Zu Beginn 30 Min. mit mäßiger Intensität 3-‐5 Mal/Woche; schließlich Steigerung auf 60 Min. an den meisten Tagen •  VerhaltensintervenNonen •  Verhinderung von Komorbiditäten •  ArzneimiOeltherapie: –  BMI ≥30 kg/m² oder BMI ≥27 kg/m² + Risikofaktoren –  Als Zusatz zur Ernährung und zu Veränderungen des LebenssNls •  Bariatrische Chirurgie –  BMI ≥40 kg/m² oder BMI ≥35 kg/m² + Risikofaktoren –  In Betracht ziehen, wenn andere Versuche zur Gewichtsabnahme fehlgeschlagen sind; erfordert lebenslange medizinische Überwachung Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116. Dr. Coutinho: Es ist sehr wichtig, signifikante Veränderungen im Verhalten der Patienten zu erreichen. Es ist wichtig, die Patienten
zu körperlichen Aktivitäten oder sportlicher Betätigung anzuregen, und es ist sehr wichtig, das Essverhalten jedes Patienten auch
in Gegenwart von Medikamenten zur Bekämpfung von Adipositas zu verbessern. Je mehr Sie sich mit den Problemen bei der
Gewichtsabnahme und Verhaltensänderungen beschäftigen, desto mehr an Gewicht wird abgenommen werden können.
Dr. Pi-Sunyer: Bob, was sind dabei die praktischen Herausforderungen? Es gibt das traditionelle Behandlungsparadigma und jede
Person, jeder Arzt und jeder Ernährungsberater versucht sich daran. Aber was sind die damit verbundenen Herausforderungen?
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Barrieren und KomplikaQonen beim Adipositas-‐Management Psychisch AffekNve Störung Angststörung Aufmerksamkeitsdefizit-‐
Syndrom Schlafstörung Persönlichkeitsstörung Suchterkrankung PsychoNsche Störung KogniNve FunkNonsstörung Metabolisch T2DM Dyslipidämie Hypertonie NAFLD Gallenblasenerkrankung PCOS InferNlität Krebs Adipositas Mechanische OsteoarthriNs Schmerzen Refluxkrankheit ObstrukNve Schlafapnoe HarninkonNnenz Intertrigo Pseudotumor cerebri Plantar fasciiNs Monetär Bildung Beschäuigung Niedriges Einkommen Behinderung Lebens-‐/Krankenversicherung Programme zur Gewichtsabnahme Hilfen für übergewichNge Pflegebedüruige Kleidung in
Übergrößen Sharma AM. Obes Rev. 2010;11(11):808-‐809. Dr. Kushner: Dies ist für einen Arzt wahrscheinlich eine der für ihn entmutigendsten Behandlungen. Teilweise sind wir nicht darin
geschult, oder die meisten Anbieter sind für eine Behandlung von Adipositas nicht geschult. Es sind diese Wechselwirkungen, die
Fähigkeiten zur Interaktion, die Verhaltensänderung, das Verständnis der Darm-Gehirn-Achse, über das ich gerade gesprochen
habe, gemeinsam mit den Umweltbedingungen und den sozialen Faktoren. Alle diese Dinge müssen ineinandergreifen, damit
eine Gewichtsabnahme von Erfolg gekrönt ist.
Ich glaube, dass Ärzte gut in der Diagnose von Problemen, der Festlegung der Behandlung geschult sind, aber der Sachverhalt ist
nicht so einfach. Wenn Sie mit einer Person sprechen, die Gewichtsprobleme hat, wird sie Ihnen erzählen, dass man eine Reduktion zwar planen könne, es aber immer das Leben sei, was dann „plötzlich dazwischenkomme“. „Ich weiß, dass ich meinen Kalorienverbrauch reduzieren und dabei das Gleichgewicht halten muss, aber es kommen dann so viele Faktoren dazwischen, dass
ich einfach nicht dazu komme.“ Die größte Herausforderung für einen Arzt besteht darin, wie all dies in einer beschäftigten Praxis
bewerkstelligt werden kann. Wie die Aufgaben den Mitarbeitern übertragen werden können, denn der Arzt wird weder die Zeit
dazu haben, noch darin geschult sein. Die Zusammenarbeit mit dem Ernährungsberater, dem Psychologen, dem Krankenpfleger/
dem medizinischen Assistenten, um mit diesem teamorientierten Ansatz die Patienten bei ihrem Gewichtsmanagement zu unterstützen. Das ist meiner Ansicht nach das größte Dilemma, dem wir heute gegenüberstehen.
Dr. Pi-Sunyer: Ja. Besteht nicht eines der Probleme darin, Walmir, dass viele Ärzte nicht über solch einen Mitarbeiterstab verfügen,
mit dem sie zusammenarbeiten könnten?
Dr. Coutinho: Ja, das ist eine wichtige Einschränkung. Einige dieser verhaltensbezogenen Instrumente werden kaum eingesetzt,
weil Ärzte oder Ernährungsberater glauben, dass für die Implementierung einiger Instrumente zur Veränderung des Lebensstils
ein interdisziplinäres Team erforderlich sei.
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Dr. Pi-Sunyer: Sie könnten es selbst durchführen.
Dr. Coutinho: Sie könnten es selbst durchführen. Es ist sehr wichtig, dass alle medizinischen Fachkräfte dies verstehen.
Von der EMA vor 2015 zugelassene Behandlungen für das Gewichtsmanagement Orlistat 60 und 120 mg Zugelassen 23. Oktober 2008 Naltrexon 32 mg/ Bupropion 360 mg Verzögerte Wirkstofffreisetzung Zugelassen 22. Dezember 2014 hOp://www.ema.europa.eu/ema/ Dr. Pi-Sunyer: Die derzeit innerhalb der Europäischen Union durchgeführten Behandlungen umfassen die Verwendung von Orlistat und Naltrexon/Bupropion. Lassen Sie uns ein wenig darüber sprechen. Walmir, können Sie uns die Verwendung von Orlistat
und dessen Wirksamkeit skizzieren?
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Orlistat ist ein reversibler Inhibitor von Lipasen im Magen-‐Darm-‐Trakt Darmlumen Schleimhautzelle Lipase Lipase TG Orlistat FFA Lipase MG Gallensäuren Mizelle Guerciolini R. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997;21 Suppl 3:S12-‐23. Dr. Coutinho: Ja, Orlistat ist seit fast 20 Jahren weltweit erhältlich. Es verfügt über eine sehr gute Wirksamkeit für den Stoffwechsel, sogar bei einer nur geringen Gewichtsabnahme.
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XENDOS: Auswirkung einer Langzeitbehandlung mit Orlistat auf das Körpergewicht Wochen Änderung des Körpergewichts (kg) 0 0
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Orlistat + LebenssQl Placebo + LebenssQl Torgerson JS et al. Diabetes Care. 2004;27(1):155–161. Die von Orlistat erzeugte Gewichtsabnahme liegt im Bereich von 3-5 kg, Placebo abgezogen.
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Miblere Änderung der Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung mit Orlistat Die schwedische MulQmorbiditäten-‐Studie TC (mmol/l) LDL-‐C (mmol/l) HDL-‐C (mmol/l) TG (mmol/l) FG (mmol/l) HbA1c (%) † SBP (mmHg) DBP (mmHg) Placebo Woche 52 (Änderung in %) -‐0,52±12,4 -‐1,14±23,5 2,612±14,6 3,79±45,6 -‐0,14±16,1 -‐0,51±7,77 -‐2,1±10,5 -‐2,6±10,7 Orlistat 120 mg Woche 52 (Änderung in %) -‐3,34±13,4 -‐6,99±26,5 1,55±17,6 3,36±50,9 -‐5,05±16,3 -‐2,72±9,79 -‐2,7±11,7 -‐2,3±10,4 P Wert* P <0,05 P <0,05 NS NS P <0,01 P <0,05 NS NS *Unterschied zwischen den Gruppen bei Änderung ab Woche -‐2. †Hb1Ac wurde bei Woche -‐2 nicht gemessen, die Änderung bei HbA1c gilt von Woche 0 bis 52, Lindgarde F, et al. J Intern Med. 2000;248(3):245-‐254. Trotz dieser mäßigen Gewichtsabnahme kann Orlistat eine sehr signifikante Verbesserung bei vielen Stoffwechselprofilen erreichen. LDL-Cholesterin, zum Beispiel, wird mit Orlistat abgesenkt, der Blutdruck sinkt mit Orlistat, und bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zeigt sich eine signifikante Verbesserung der glykämischen Kontrolle, auch wenn keine Gewichtsabnahme erreicht wird.
Dr. Pi-Sunyer: Möchten Sie einige Worte zum Thema Sicherheit sagen?
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Gemeldete unerwünschte Ereignisse bei der Verwendung von Orlistat Nebenwirkung oder unerwünschtes Ereignis Erkrankun-‐ Atemwegs-‐, Brustraum-‐ gen des und mediasNnale Nerven-‐ Erkrankungen systems Sehr häufig Sehr häufig GastrointesNnale Erkrankungen Häufig Allgemeine Erkrankungen Erkrankungen Erkrankungen und des Stoffwechsel-‐ InfekNonen der Nieren Psychiatrische und Ernährungs-‐ und parasitäre Beschwerden reprodukNven Störungen und störungen Erkrankungen am Systems und Harnwege Verabreichungs
der Brust ort Häufig Sehr häufig Sehr häufig Häufig Häufig Häufig Sehr häufig Häufig Abdominale Schmerzen/
Rektale Schmerzen/
Beschwerden; ölige Beschwerden; Flecken am weicher Stuhl; Rektum; Flatulenz InfekNon der InfekNon der fäkale InkonNnenz; Kopf-‐ mit AustriO; fäkale InfekNon der oberen unteren abdominale Hypoglykämie schmerzen Dringlichkeit; Harnwege Atemwege Atemwege Distension; fe|ger/öliger Zahnerkrankung; Stuhl; Flatulenz; Zahnfleisch-‐ flüssiger Stuhl; erkrankung ölige DefäkaNon; erhöhte DefäkaNon Influenza Müdigkeit MenstruaNons-‐ störungen Angst hOp://www.ema.europa.eu/ema/ Dr. Coutinho: Ja, es kann zu Durchfall, fäkaler Inkontinenz führen, aber wenn die Patienten richtig über diese Risiken aufgeklärt
werden, können diese Nebenwirkungen vermieden werden.
Dr. Pi-Sunyer: Vielen Dank. Bob, was sagen Sie zu Naltrexon/Bupropion?
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Naltrexon SR/Bupropion SR MOA für die Auslösung einer nachhalQgen Gewichtsabnahme •  Präklinischer/klinischer Nachweis einer Synergie zwischen den Arzneimibeln –  SynergeNsche (durch Naltrexone/
Bupropion) Steigerung der POMC-‐
α-‐MSH AkNvität –  Bupropion steigert den Bupropion Dopaminspiegel im Hypothalamus durch eine Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin, was zu einer erhöhten POMC-‐AkNvität führt –  SynergeNsche Verringerung der Nahrungsaufnahme und des Körpergewichts Gewichtsabnahme Naltrexon β-‐Endorphin Greenway FL, et al. Obesity. 2009;17:30-‐39. Dr. Kushner: Diese beiden Medikamente sind bereits erhältlich. Sie sollten den meisten Ärzten geläufig sein. Das Einzigartige
hier ist, dass beide Medikamente für eine verzögerte Wirkstofffreisetzung miteinander kombiniert wurden und sich dabei die
Dosierung geändert hat. Durch diese Kombination erhalten Sie ein wirksames Arzneimittel zur Gewichtsabnahme. Naltrexon ist
ein Opiat-Antagonist; es wirkt auf den Mu-Rezeptor. Es wird für die Opiatsucht eingesetzt. Bupropion ist ein Antidepressivum, das
über dopaminerge Wege auch für die Raucherentwöhnung eingesetzt wird. Eine Kombination dieser beiden wirkt sich auf eine
Gewichtsabnahme aus, wobei das POMC und das Appetitzentrum angeregt werden.
Ich stelle mir die Wirksamkeit gerne als kategorisches Ansprechen vor. Ich bin der Ansicht, dass das die Patienten wirklich verstehen. Sie sagen: „Herr Doktor, wie groß sind meine Chancen, dass ich im Laufe des Jahres Gewicht abnehme?“
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Studienübergreifende Wirkung von Naltrexon SR/Bupropion SR auf das Körpergewicht ≥5 % Gewichtsabnahme 70 Prozent 45 * 60 50 ≥10 % Gewichtsabnahme * 35 * * 30 40 25 30 20 * * * 15 20 10 10 0 * 40 5 COR-‐I COR-‐II Placebo COR-‐BMOD NB32 COR-‐T2DM 0 COR-‐I COR-‐II Placebo COR-‐BMOD COR-‐T2DM NB32 mITT-‐LOCF; *P<0,001 ggü. Placebo Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376(9741):595-‐605; Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013;21(5):935-‐943; Wadden TA, et al. Obesity (Silver Spring). 2011;19(1):110-‐120; Hollander P, et al. Diabetes Care. 2013;36(12):4022-‐4029. Studien haben ergeben, dass bei Einnahme dieses Medikaments die Wahrscheinlichkeit einer Reduzierung Ihres Körpergewichts
um ca. 5 % bei ca. 50 % liegt. Die Wahrscheinlichkeit einer Reduzierung Ihres Körpergewichts um ca. 10 % am Ende des Jahres liegt
bei ca. 30 %. Die Studien sind nur für einen Zeitraum von 1 Jahr angelegt, sodass dies die längste Periode bezüglich der Wirksamkeit ist. Langfristig angelegte kardiovaskuläre Studien werden durchgeführt werden, um langfristige Aussagen machen zu
können.
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Naltrexon SR/Bupropion SR: häufigste, auf die Behandlung zurückzuführende unerwünschte Ereignisse COR-‐I COR-‐II Placebo N=569 NB16 N=569 NB32 N=573 Placebo N=492 NB32 und NB48 N=992 Übelkeit 5,3 % 27,2 % 29,8 % 6,9 % 29,2 % Kopfschmerzen 9,3 % 16,0 % 13,8 % 8,7 % 17,5 % Verstopfung 5,6 % 15,8 % 15,7 % 7,1 % 19,1 % Unerwünschte Ereignisse Schwindelgefühl 2,6 % 7,7 % 9,4 % 3,7 % 6,9 % Erbrechen 2,5 % 6,3 % 9,8 % 2,0 % 8,5 % Trockener Mund 1,9 % 7,4 % 7,5 % 2,6 % 9,1 % 9,8 % 21,4 % 19,5 % 13,8 % 24,3 % Übelkeit 0,4 % 4,6 % 6,3 % 0,2 % 6,0 % Schwindelgefühl 0,5 % 2,3 % 1,2 % 0,2 % 1,0 % PaQenten, die aufgrund eines TEAE die Behandlung abbrechen Kopfschmerzen 0,7 % 1,6 % 0,9 % 0,8 % 2,6 % Erbrechen 0,2 % 0,7 % 0,9 % 0 % 0,8 % Schlaflosigkeit 0,2 % 0,7 % 0,7 % 1,0 % 0,8 % Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376(9741):595-‐605; Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013;21(5):935-‐943. Das Nebenwirkungsprofil des Medikaments umfasst gastrointestinale Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und so weiter. Das Medikament muss langsam nach oben titriert werden, um diese Nebenwirkungen abklingen zu lassen. Wir werden erst im Laufe der
Zeit sagen können, wie die langfristige Wirksamkeit des Medikaments aussehen wird, aber so ist es mit allen Medikamenten: Sie
wirken erst bei der Einnahme. Wenn Sie die Medikation abbrechen, wird der Patient wahrscheinlich Hunger bekommen. Sie müssen die verhaltensbasierten und anderen Interventionsarten einsetzen, um das neue Gewicht beibehalten zu können.
Dr. Pi-Sunyer: Eines der Probleme scheint die Unfähigkeit zu sein, das neue Gewicht nach Einnahme eines Medikaments beizubehalten. Die Patienten verlieren an Gewicht und erreichen einen Tiefstpunkt im Allgemeinen nach ca. 6 Monaten, und dann nehmen sie wieder zu. Einige nehmen schneller wieder zu als andere. Aber wie Sie bereits sagten, wenn sie das Medikament absetzen,
nähern sie sich im Anschluss daran sofort an die Werte der Placebo-Gruppe an, aber dies kann nicht über einen Zeitraum von
mehreren Jahren durchgehalten werden. Was machen Sie dagegen, wenn Sie einen Patienten haben?
Dr. Kushner: Viele Patienten möchten für den Rest ihres Lebens bezüglich ihres Gewichts nicht auf Medikamente angewiesen
sein. Wenn ein Patient mich fragt, ob er für den Rest seines Lebens auf Medikamente angewiesen sein würde, antworte ich mit
einem Vielleicht. Ich sage weder Ja noch Nein, sondern Vielleicht. Ich sage ihnen, wir sollten dieses Zeitfenster nutzen, wenn sie
Medikamente einnehmen, um die Ernährungsbehandlung, die körperliche Aktivität, die verhaltenbezogenen Stimuli und die umweltbezogene Kontrolle zu verstärken, sodass sie bei einem Absetzen der Medikamente aus irgendeinem Grund sich komplett auf
ihren entsprechenden Lebensstil konzentrieren können. Die Herausforderungen, die der biologischen Komponente von Adipositas geschuldet sind, sind diese internen Mechanismen oder Anpassungen, die sich gegen Sie richten und dafür sorgen, dass Sie
wieder zunehmen. Daher denken wir über Medikamente zur langfristigen biologischen Kontrolle nach.
Dr. Pi-Sunyer: Gibt es noch etwas, was Sie dem hinzufügen möchten, Walmir?
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Dr. Coutinho: Ja, ich glaube, ein sehr wichtiges Merkmal einer Medikation zur Gewichtsabnahme ist, dass diese zur Gewichtsabnahme beitragen und den Patienten dabei unterstützen kann, das neue Gewicht zu halten, jedoch nicht dafür geeignet ist, für
eine solch starke Gewichtsabnahme zu sorgen, wie sich das der Patient in der Regel wünscht. Der Patient erwartet eine Gewichtsabnahme von ca. 30-35 %, die Medikation zur Gewichtsabnahme ist jedoch für solch eine starke Gewichtsabnahme nicht geeignet.
Dr. Kushner: Lassen Sie mich noch etwas hinzufügen. Ich stimme Ihnen zu und glaube, dass es sehr wichtig ist, sich mit den
Patienten über die Durchschnittswerte der Studien oder ähnliche Dinge zu unterhalten, aber wir beide wissen, dass die Studienergebnisse sehr heterogen sind bzw. viele Unterschiede aufweisen. Wir haben bei uns in der Praxis Patienten, die die Ergebnisse der
Studie übertreffen, weil wir nicht unter Laborbedingungen arbeiten. Wir setzen die Medikamente und Interventionen in Abhängigkeit vom jeweiligen Patienten ein. Es ist meiner Ansicht nach wichtig, dass Patienten vernünftige Erwartungen haben und sich
darüber bewusst sind, dass die Ergebnisse stark schwanken können.
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Dr. Pi-Sunyer: Kürzlich wurde eine neue Arzneimittelklasse zur Gewichtsabnahme durch die wissenschaftlichen Anstrengungen
vieler Forscher entwickelt: Glukagon-artige Peptid-1-Rezeptor-Agonisten, die am Rezeptor des Glukagon-artigen Peptid ansetzen.
Das Glukagon-artige Peptid ist ein Peptid, das sich im Darm befindet und bei einer Freisetzung Signale an das Gehirn sendet. Es
werden daneben auch Signale an den Magen gesendet. Diese haben mit der Fähigkeit dieser Arzneimittelklasse zu tun, zur Gewichtsabnahme beizutragen. Bob, möchten Sie etwas dazu sagen?
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LiragluQd-‐Zulassung für das Gewichtsmanagement •  FDA-‐Zulassung: 23. Dezember 2014 •  EMA-‐Zulassung: 22. Januar 2015 •  Health-‐Canada-‐Zulassung: 26. Februar 2015 •  Mexiko-‐Zulassung: Oktober 2015 •  Indiziert als ein Zusatz zur Ernährung und Bewegung als Hilfe für das Gewichtsmanagment bei Erwachsenen mit: –  Adipositas (30 kg/m2 oder mehr) –  Übergewicht (BMI zwischen 27 und 30 kg/m2) und gewichtsbedingte KomplikaNonen wie Diabetes, abnormal hohe FeOspiegel im Blut, Bluthochdruck oder obstrukNve Schlafapnoe. hOp://www.ema.europa.eu/ema/ Dr. Kushner: Ich glaube, dass Liraglutid genau wie das andere von mir erwähnte Medikament Naltrexon/Bupropion eines der
GLP-1-Agenzien ist, mit denen Ärzte sehr vertraut sind. Wir verwenden es für Diabetes; nun hat es natürlich zahlreiche weitere
Wirkmechanismen, die sich bei Adipositas wirksam einsetzen lassen.
Dr. Pi-Sunyer: Gibt es noch etwas, was Sie dem hinzufügen möchten? Haben Sie es einmal versucht?
Dr. Coutinho: Ja, wie Sie bereits es bereits beschrieben haben, Xavier, dachten die Leute zu Beginn, dass die Gewichtsabnahme
durch eine periphere Nebenwirkung erzeugt worden wäre. Aber nun ist geklärt, dass es im zentralen Nervensystem eine Wirkung
entfaltet. Es hat sich bei Nagetieren gezeigt, dass es in den meisten relevanten Bereichen im zentralen Nervensystem wirksam den
Appetit kontrolliert, wie z. B. Eminentia mediana und Nucleus tractus solitarii und so weiter.
Dr. Pi-Sunyer: Wir erhalten so langsam gute Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten zum GLP-1-Rezeptor-Agonisten.
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SCALE Adipositas und Prädiabetes: Auswirkungen von LiragluQd auf das Gewicht nach 56-‐wochige 70 P < 0,001 60 10 9 63 % 8 7 40 P < 0,001 30 27 % 20 10 P < 0,001 5 4 33 % 3 2 1 10 % 0 Änderung des Körpergewichts in % 6 kg Prozent 50 Gewichtsabnahme ≥ 5 % Gewichtsabnahme > 10 % 0 Änderung des Körpergewichts (kg) LiragluNd 3 mg (N=2437) Placebo (N=1225) Pi-‐Sunyer X, et al. N Engl J Med. 2015;373:11-‐22. Die Ergebnisse der SCALE-Studie, eine 56-wöchige, weltweite Studie mit diesem Medikament zur Gewichtsabnahme, zeigten ein
gutes Ansprechen auf dieses Medikament. Es gab eine Reduzierung von 7,1 % gegenüber dem Anfangsgewicht bei diesen Personen mit einem BMI von ca. 38. Es zeigte sich ein gutes, wirksames Ansprechen.
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LiragluQd: In Phase-‐III-‐Studien gemeldete TEAEs Organklassen Erkrankungen Stoffwechsel-‐ Psychiatri-‐ des MedDRA-‐
des und Ernährungs-‐ sche Systems Immunsystems störungen Störungen Erkrankun-‐ gen des Herz-‐ Nerven-‐ erkrankungen systems GastrointesQnale Erkrankungen Erkrankungen Allgemeine Erkrankungen der Haut und des Erkrankungen und Leber-‐ der Nieren und Galle-‐Störungen Unterhaut-‐ Beschwerden am Harnwege zellgewebes Verabreichungsort Sehr häufig Übelkeit; Erbrechen; Durchfall; Verstopfung Häufig Hypoglykämie Trockener Mund; Verdauungsstörungen; GastriQs; gastroösophageale Refluxkrankheit; Cholelithiasis Schmerzen im Oberbauch; Flatulenz; Aufstoßen; Magendistension Gelegentlich Dehydrierung Selten Schlaflosig-‐ keit AnaphylakQsche ReakQonen Schwindel-‐ Gefühl Dysgeusie Tachykardie PankreaQQs CholezysQQs ReakQonen an der InjekQonsstelle; Asthenie; Ermüdung UrQkaria Unwohlsein Akute Nieren-‐ insuffizienz, Nierenfunk-‐ Qonsstörung hOp://www.ema.europa.eu/ema/ Wir haben nicht nur die Wirksamkeitsdaten, sondern auch signifikante Sicherheitsdaten, da die Frage der Sicherheit bei der
Einführung der GLP-1-Rezeptor-Agonisten als Medikament für Typ-2-Diabetes aufgeworfen wurde. Es gab einige Fragen diesbezüglich. Zunächst verursachte es etwas Übelkeit oder Erbrechen. Dann erhöhte es etwas das Risiko für Cholezystitis, Gallenblasenerkrankung. Es erhöhte auch das Risiko von Pankreatitis.
Die Frage war, ob Liraglutid eher als Medikament zur Gewichtsabnahme oder zur Diabetesbehandlung eingesetzt werden sollte,
und ob es bei einer Erhöhung der Dosis zu Problemen mit der Sicherheit kommen könnte. Das Ergebnis lautete: Nein. Das Sicherheitsprofil der SCALE-Studie zur Gewichtsabnahme ähnelte stark dem Gewichtsabnahmeprofil früherer Studien, der LEADER-Studien mit GLP-1-Rezeptor-Agonisten. Sie erhalten ein etwas erhöhtes Vorkommen von Pankreatitis, die beim Absetzen des
Medikaments, also recht schnell, vorübergeht. Es gibt einen etwas erhöhten Spiegel an Lipase im Blut in diesem Zusammenhang.
Frühzeitig treten Übelkeit oder Erbrechen auf, was mit der Zeit vergeht, wenn das Medikament kontinuierlich genommen oder
etwas nach unten titriert wird. Das funktioniert wirklich sehr gut.
Bob, wie würden Sie diese inkretinbasierten Therapien ansetzen, wenn Sie solche Patienten in der Sprechstunde haben?
Dr. Kushner: Wir haben dazu noch kein Vorgehen. Wir befinden uns im Hinblick auf die Behandlung von Adipositas und die Wahl
des Medikaments noch im Anfangsstadium, aber wir haben Algorithmen. So wie ich es sehe, ist Xavir zumindest in den USA das
fünfte Medikament, das für die Gewichtsabnahme und Beibehaltung der Gewichtsabnahme zugelassen ist. In der EU und in anderen Teilen der Welt ist es vielleicht das 3. Medikament, das auf dem Markt erhältlich ist. Für mich ist es bei der Behandlung von
Patienten, die Probleme mit ihrem Gewicht und mit Adipositas haben, eine zusätzliche Medikation, die uns zur Verfügung steht.
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Die Inkretintherapie ist aufgrund ihrer einzigartigen Wirkung bei der Blutzuckerkontrolle insbesondere für Patienten mit Diabetes
und Adipositas ein sehr attraktiver Ansatz. Denn nun habe ich ein Medikament, das sowohl bei Diabetes als auch bei Adipositas gute Erfolge zeitigt. Wie haben andere Patienten, die möglicherweise eine kardiovaskuläre Vorgeschichte oder eine erhöhte
Herzfrequenz haben und so weiter; bei ihnen können einige der anderen Medikamente zu einer Verschlechterung führen,
während dieses Medikament für den Patienten von Vorteil ist. Das muss zwar noch ordnungsgemäß bestimmt werden, aber hier
habe ich ein neues Medikament, das ich berücksichtigen und mit dem Patienten für eine gemeinsam zu treffende Entscheidung
besprechen kann.
Dr. Pi-Sunyer: Walmir, haben Sie dieses Medikament bereits ausprobiert? Haben Sie es als neuartiges Arzneimittel verwendet?
Dr. Coutinho: Ja. Da ich aus Lateinamerika komme, wo zulassungsüberschreitende Verschreibungen sehr verbreitet sind, haben
viele Ärzte klinische Erfahrungen mit übergewichtigen Patienten ohne Typ-2-Diabetes.
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Die Studien zeigten, dass es sehr wirksam und sehr attraktiv ist. Wie Bob gerade erwähnt hat, ist es ein weiteres wichtiges Instrument zur Behandlung dieser Patienten.
Dr. Kushner: Ich möchte noch eine Sache erwähnen, Xavier. Es ist natürlich, und wir hatten das noch nicht erwähnt, ein täglich
injizierbares Medikament. Von den erhältlichen Medikamenten ist dieses dasjenige, das nicht zur oralen Einnahme verfügbar ist,
es muss täglich injiziert werden. Das ist ein wichtiger Punkt, wenn wir mit unseren Patienten sprechen.
Dr. Pi-Sunyer: Korrekt. Glücklicherweise gibt es dazu einen recht guten Injektionspen.
Dr. Kushner: Das stimmt. So einen gibt es.
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Dr. Pi-Sunyer: Eine ziemlich kleine Nadel, was sich für Patienten als hilfreich erwiesen hat. Lassen Sie uns ein wenig über die Richtlinien und Stellungnahmen sprechen. Bob, Sie und ich waren im Ausschuss für die Langfristplanung, und wir haben Richtlinien für
die USA verfasst. Möchten Sie etwas zum Verfahren und zu den Endergebnissen sagen?
Dr. Kushner: Es gibt sicherlich eine Menge Richtlinien innerhalb der EU, in Australien, in den USA usw. Die Endocrine Society
hat auch gerade Richtlinien veröffentlicht. Ich würde sagen, dass die Richtlinien aus den verschiedenen Ländern mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede aufweisen.
Richtlinien mit Empfehlungen für das Management übergewichQger PaQenten •  IdenQfizierung von PaQenten mit einem BMI von ≥25 kg/m² (Übergewicht) •  Verhinderung einer weiteren Gewichtszunahme •  Medizinisches Modell – 
– 
– 
– 
LebenssNlmanagement Ernährung Körperliche AkNvität Verhaltensänderung •  Intensivierung der Arzneimibeltherapie, falls indiziert –  BMI ≥30 kg/m² oder ≥27 kg/m² mit einer Komorbidität •  Bariatrische Chirurgie, falls indiziert –  BMI ≥40 kg/m² oder ≥35 kg/m² mit einer Komorbidität Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116. Ich glaube, die allgemeine Richtlinie für Ärzte ist Nummer 1: Die Identifizierung der Personen mit einem BMI von mehr als 25, der
Versuch, eine weitere Gewichtszunahme zu verhindern, sicherlich frühzeitig zu intervenieren und bei einem BMI von mehr als 30
mit Adipositas sicher zu intervenieren. Verwendung eines medizinischen Modells, beginnend mit dem Lebensstilmanagement,
der Ernährung, der körperlichen Aktivität und der Verhaltensänderung. Falls indiziert, Intensivierung bis zu einer Arzneimitteltherapie. Wir haben über die Arzneimitteltherapie gesprochen, haben aber nicht die Indikation dafür erwähnt. Das ist recht universell.
D. h. ein BMI über 30 oder ein BMI ab 27 mit einer Komorbidität.
Schließlich bei Bedarf eine Intensivierung bis zu einer bariatrischen Chirurgie, BMI ab 40 oder ab 35 mit einer Komorbidität. Ich
glaube, im Prinzip sollte es so sein: Verwendung eines medizinischen Modells, evidenzbasierter Informationen und proaktive
Herangehensweise.
Dr. Pi-Sunyer: Walmir, Sie kommen sehr viel herum, reisen in der ganzen Welt. Was können Sie über Richtlinien in anderen Ländern sagen, insbesondere in Lateinamerika, mit dem Sie sehr vertraut sind?
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Dr. Coutinho: Sie neigen dazu, die gleichen Empfehlungen auszusprechen, jedoch mit einer lokalen Einfärbung. In Brasilien ist
Sibutramin immer noch erhältlich, es wurde nicht zurückgezogen. Es gibt Empfehlungen weiterer Medikamente, die von anderen
Richtlinien nicht akzeptiert werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), zum Beispiel, können gemäß den lateinamerikanischen Richtlinien empfohlen werden, wenn Adipositas mit einer Depression oder einer Essstörung mit periodischen
Heißhungeranfällen assoziiert ist.
Dr. Pi-Sunyer: Walmir, was sagen Sie Ihren Patienten bezüglich der erforderlichen Gewichtsabnahme, um für diese Patienten
einen Nutzen zu erzeugen?
PraxisorienQerte Ziele einer Gewichtsabnahme bei übergewichQgen PaQenten •  Festlegung von Zielen und Unterbreitung von Vorschlägen zur Änderung des LebenssNls, die realisNsch, individuell angepasst und langfrisNg angelegt sind •  Eine Gewichtsabnahme von 5-‐15 % (oder 0,5-‐1 kg pro Woche) über einen Zeitraum von 6 Monaten ist realisNsch und nachweislich gesundheitsfördernd •  Eine höhere (20 % oder mehr) Gewichtsabnahme kann für PaNenten mit einer schwereren Form von Adipositas (BMI ≥ 35 kg/m²) in Betracht gezogen werden •  Die Beibehaltung der Gewichtsabnahme und die Verhinderung und Behandlung von Komorbiditäten sind die 2 Hauptkriterien für einen Erfolg Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116. Dr. Coutinho: Es gestaltet sich sehr schwierig, diese Patienten davon zu überzeugen, dass sie mit einer Gewichtsabnahme von
5-10 % zufrieden sein sollten. Wir können auf gute Belege zurückgreifen, die uns zeigen, dass mit einer Gewichtsabnahme von
5-10 % bei den meisten metabolischen Komplikationen von Adipositas ein vorteilhafter Effekt erzielt wird.
Dr. Pi-Sunyer: Bob, wie können Patienten ihr neues Gewicht halten? Wir können offenbar sehr gut an Gewicht abnehmen, haben
aber Probleme beim langfristigen Halten dieses neuen Gewichts. Was sagen Sie Ihren Patienten? Wenn sie nach einem Jahr vorstellig werden, ändern Sie dann ihre Ernährung? Sagen Sie ihnen, sie sollten mehr Sport treiben? Geben Sie ihnen ein Medikament?
Wie gehen Sie vor?
Dr. Kushner: Wie wir bereits gesagt haben, ist das eine große Herausforderung. Bereits ganz am Anfang sprechen wir mit den
Patienten darüber, dass diese Erkrankung sie ein Leben lang begleiten wird, was viele Organisationen bestätigt haben. Ich weise
dabei besonders darauf hin, dass es wie bei anderen Medikationen auch Zeiten geben wird, in denen es scheinbar Rückschritte
gibt, aber wir uns auf das langfristige Ziel konzentrieren, es bewusst langsam angehen lassen, uns auf die Kontrolle der Mikrou-
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mgebung beschränken, denn das ist es, wo wir Einfluss haben. Dass sie über ihren Arbeitsplatz nachdenken, sich bei der Selbstüberwachung proaktiv verhalten sollten. Wir können auf recht gute evidenzbasierte Informationen zurückgreifen, die auf die große
Bedeutung der Selbstüberwachung hinweisen: Kalorien, portionsweise Nahrungsaufnahme, häufige Arztbesuche, Festlegen von
Gewichtsgrenzen, die uns sagen, wann wir uns wieder umstellen müssen. Wir konzentrieren uns wirklich sehr auf Strategien, Taktiken und Methoden zur Gewichtskontrolle. Wir müssen uns von Willensstärke und von der Frage der Motivation usw. unabhängig
machen. Wir versuchen, ihnen die Fähigkeiten beizubringen, die für eine langfristige Gewichtskontrolle erforderlich sind.
Und das stellt eine große Herausforderung dar. Wie Walmir bereits sagte, wollen sie mehr an Gewicht abnehmen, als sie aller Wahrscheinlichkeit nach können, sofern sie sich nicht einer bariatrischen OP unterziehen. Es ist wirklich eine andauernde Diskussion
mit den Patienten.
Dr. Pi-Sunyer: Walmir, haben Sie jemals iPhones, Smartphones, Beschleunigungsmesser oder andere Geräte eingesetzt, um die
Einhaltung durch die Patienten zu verbessern, die Nachhaltigkeit zu stärken?
Dr. Coutinho: Ja, jedes dieser neuen Geräte, die Sie gerade aufgezählt haben, ist von Vorteil, und es gibt einige kleinere Studien,
deren Ergebnisse nahelegen, dass diese Geräte tatsächlich zum langfristigen Erfolg beim Gewichtsmanagement beitragen. Wir
können alle gut gebrauchen. Es ist schwierig, dem adipösen Patienten beim ersten Arztbesuch oder beim ersten Mal, wenn Sie ihn
sehen oder ihm eine Medikation verschreiben, eine bestimmte Ernährungsweise und Sport nahelegen, zu sagen, dass er diese Anti-Adipositas-Medikamente sein Leben lang nehmen werden wird. Es ist sehr schwierig, aber wir können zumindest versuchen zu
verhindern, dass der Patient sein Medikament absetzt, indem wir ihm erklären, dass es nicht nur zur Gewichtsabnahme beiträgt,
sondern ihm auch hilft, das neue Gewicht zu halten.
Dr. Pi-Sunyer: Bob, was halten Sie von Makronährstoffen? Diese ganze Aufgeregtheit in den Medien über fettarme, kohlenhydratarme Ernährung. Was sagen Sie Ihren Patienten?
Dr. Kushner: Wir haben zusammen an den Richtlinien gearbeitet, und wie Sie bereits erwähnt haben, wurde diese Fragestellung aus einer wissenschaftlichen Perspektive heraus behandelt. Ich glaube, das war einer Ihrer zentralen Aufgabenbereiche bei
der Ausarbeitung der Richtlinien. Wir haben herausgefunden, dass die Zusammensetzung der Makronährstoffe nicht so wichtig
war, wie die Kontrolle der Kalorien. Wenn ich mich mit Patienten unterhalte, konzentriere ich mich auf die Kontrolle der Kalorien
mithilfe der Überwachungsgeräte, über die wir gesprochen haben, also etwa Smartphones oder Tablets, damit sie verstehen,
worum es bei Kalorien überhaupt geht. Es geht also darum, diese unter Kontrolle zu bekommen, und dann erst schauen wir uns
die Zusammensetzung der Makronährstoffe an oder, wie ich es formulieren möchte, den Kraftstoffmix. In den Richtlinien ist diese
Zusammensetzung weniger wichtig, als die Kontrolle der Gesamtkalorienanzahl.
Dr. Pi-Sunyer: Walmir, was sagen Sie einem Patienten, wenn er meint, er habe nicht so viel Geld für eine gute Ernährung übrig?
Dr. Coutinho: Das ist eine schwierige Situation, aber auf eine gute Ernährung zu achten, erfordert nicht wirklich ein gutes finanzielles Auskommen. Die Ernährung kann auf viele verschiedene Weisen angepasst werden, sodass es jedem Patienten möglich ist,
die Verschreibung einzuhalten.
Dr. Pi-Sunyer: Lassen Sie mich das Gesagte zusammenfassen. Ich möchte mich bei meinen zwei Kollegen hier bedanken, dass sie
sich für unsere Podiumsdiskussion zur Verfügung gestellt haben. Sie haben etwas über die in der Europäischen Union erhältlichen
Medikamente und die neue Arzneimittelklasse, die Inkretin-Medikamente, die GLP-1-Rezeptor-Agonisten erfahren. Diese Medikamente steigern die Aktivität von GLP-1, dem Glukagon-artigen Peptid-1, das Hungergefühle unterdrückt und das Sättigungsgefühl erhöht und über einen zentralen Mechanismus wirkt. Es wirkt über direkte Signale an das Gehirn, an die Appetitzentren im
Gehirn, die dazu beitragen, die Nahrungsaufnahme bei diesen Patienten zu hemmen.
Ich hoffe, dass Sie mit diesen 3 in Europa erhältlichen Medikamenten und mit einer guten Strategie, die wir Ihnen im Hinblick
auf die Behandlung Ihrer Patienten, die Betreuung Ihrer Patienten und die Haltung des neuen Gewichts Ihrer Patienten erläutert
haben, in der Lage sein werden, ihre Komorbiditäten zu senken. Vielen Dank, auch an Sie beide!
Dr. Kushner: Vielen Dank!
Dr. Coutinho: Vielen Dank!
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Abkürzungen
AE = unerwünschtes Ereignis (UE)
BMI = Body Mass Index
BP = Blutdruck
CAD = koronare Herzkrankheit
CCK = Cholecystokinin
CHD = koronare Herzkrankheit (KHK)
COR-BMOD = CONTRAVE Obesity Research − Verhaltensmodifikation
COR-I = CONTRAVE Obesity Research-I
COR-II = CONTRAVE Obesity Research-II
COR-T2DM = CONTRAVE Obesity Research − Diabetes mellitus des Typs 2
DBP = diastolischer Blutdruck
EMA = Europäische Arzneimittelagentur
FA = Fettsäure
FDA = Food and Drug Administration (USA)
FG = Nüchternglukose
GI = gastrointestinal
GLP-1 = Glukagon-artiges Peptid 1
GRP = Gastrin-ausschüttendes Peptid
HbA1c = glykiertes Hämoglobin
HDL-C = „High Density Lipoprotein“ [Lipoprotein hoher Dichte] -Cholesterin
HKE = Herz-Kreislauf-Erkrankung
HTN = Hypertonie
LDL-C = „Low Density Lipoprotein“ [Lipoprotein geringer Dichte] -Cholesterin
LIRA = Liraglutid
LOCF = Last-Observation-Carried-Forward
MC4R = Melanocortin-4-Rezeptor
MG = Monoglycerid
mITT = modified Intent-To-Treat
MOA = Wirkmechanismus
Seite 29
MSH = Melanozyten-stimulierendes Hormon
NAFLD = nichtalkoholische Fettlebererkrankung
NMB = Neuromedin B
OXY = Oxyntomodulin
PCOS = polyzystisches Ovarialsyndrom
POMC = Proopiomelanocortin
PYY = Peptid YY
SBP = systolischer Blutdruck
SCALE = Satiety and Clinical Adiposity -- Liraglutide Evidence in Non-Diabetic and Diabetic People
SR = retardierte Wirkung
T2DM = Diabetes mellitus des Typs 2
TC = Gesamtcholesterin
TEAE = auf die Behandlung zurückzuführendes unerwünschtes Ereignis
TG = Triglyzerid
XENDOS = XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects
Haftungsausschluss
Dieses Dokument ist ausschließlich zu Schulungszwecken bestimmt. Für das reine Lesen dieses Dokuments werden keine
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Die angebotene Schulung kann nachgestellte fallbasierte Szenarien beinhalten. Die in den Szenarien beschriebenen Patienten
sind erfunden und Ähnlichkeiten mit lebenden Personen sind nicht beabsichtigt und sollten nicht abgeleitet werden.
Die hier angebotenen Inhalte reflektieren nicht zwangsläufig die Ansichten von WebMD Global, LLC, oder von Unternehmen,
die dieses Fortbildungsprogramm auf medscape.org fördern. Es werden womöglich therapeutische Produkte, die nicht von
der Europäischen Arzneimittel-Agentur für den Gebrauch in Europa zugelassen sind, oder der nicht-zugelassene Gebrauch von
zugelassenen Produkten besprochen. Vor dem Gebrauch eines jeglichen hier diskutierten therapeutischen Produkts sollte ein Arzt
konsultiert werden. Die Leser werden aufgefordert, alle Informationen und Daten vor der Behandlung von Patienten oder vor der
Anwendung einer der in diesem Fortbildungsangebot beschriebenen Therapien zu überprüfen.
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Gewichtsabnahme bei Adipositas − Klinische Nachweise für

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