Begutachtung von Hörschäden - Deutsche Gesellschaft für

Begutachtung
von
Hörschäden
Jürgen Alberty
Klinik und Poliklinik
für
Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten
Universitätsklinikum Münster
Alberty 2003
Übersicht
• Gutachtliche
Fragestellungen
• Untersuchungsmethoden
• Quantifizierung des
Hörverlustes
• Kausalität
– Chronisches Schalltrauma
(Lärmschwerhörigkeit)
– Stumpfes Schädeltrauma
• Tinnitus
– „Objektivierung“
– Bewertung
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Gutachtliche Fragestellungen
• Überprüfung des Hörvermögens
– Bemessung eines Hörverlustes
(z.B. im sozialen Entschädigungsrecht)
– Eignung für bestimmte Tätigkeiten
• Ursache eines Hörverlustes
– Zusammenhangsfrage
– Abgrenzung verschiedener Faktoren
• Therapeutische Möglichkeiten
– Hörgeräteversorgung
• Prognose eines Hörverlustes
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Rechtsgebiete
• Sozialrecht
– gesetzliche Unfallversicherung
(UV/SGB VII)
– Schwerbehindertengesetz
(SchwbG)
– Bundesversorgungsgesetz
(BVG)
– Gesetzliche
Rentenversicherung
• Zivilrecht
– Haftpflichtversicherung
– Private Unfallversicherung
• Dienstvorschriften
– z.B. Seediensttauglichkeit
– z.B. Wehrdienstfähigkeit
– z.B. Verbeamtung von Lehrern
• u.v.m.
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Untersuchungsmethoden
• Psychoakustische Hörtestverfahren
– Stimmgabelprüfungen
– Hörweitenprüfung
– Tonschwellenaudiometrie
– Sprachaudiometrie
– Rekruitmentnachweise
• Objektive Audiometrie
– Otoakustische Emissionen
– BERA
– Impedanzaudiometrie
• Tinnitusanalyse
• Simulationsprüfungen
• u.v.m.
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Hörweitenprüfung
•
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Prüfung des Abstands aus
dem 4-silbige Zahlwörter zu >
50 % korrekt verstanden und
nachgesprochen werden
• Stellenwert
– Orientierende Prüfung des
Hörvermögens!
– Plausibilitätsprüfung
für die Ton- und SprachAudiometrie
Quantifizierung des Hörvermögens
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Tonschwellenaudiogramm
Hauptsprachbereich
Hauptsprachbereich -- Soziales
Soziales Gehör
Gehör
• Bestimmung der Hörschwelle für Töne
• Vergleich von Knochenleitung und Luftleitung
• Aussage über Sprachgehör eingeschränkt
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Hörverlust aus dem Tonaudiogramm
Tabelle Röser 1980
regelmäßiger Verlauf der
Hörschwellenkurve
(Hochtonverluste
Typ Lärmschwerhörigkeit)
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Tabelle Röser 1973
unregelmäßiger Verlauf der
Hörschwellenkurve
Sprachaudiogramm
• Überprüfung des Sprachgehörs
• 50 %iges Zahlwortverständnis
• Verständnisquote für Einsilber
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Berechnung des HV
aus dem
Sprachaudiogramm
• Einfaches
Gesamtwortverstehen
Addition der Verständnisquoten für
Einsilber bei 60, 80 + 100 dB
a1-Wert
x1
Alberty 2003
x1
x1
Tabelle „Bönninghaus + Röser 1973“
a1-Wert
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Berechnung des HV
aus dem
Sprachaudiogramm
- gewichtet -
• Gewichtetes Gesamtwortverstehen (nach Feldmann)
3 x Verständnisquote bei 60 dB
2 x Verständnisquote bei 80 dB
1 x Verständnisquote bei 100 dB
Summe dividiert durch 2
x3
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x2
x1
Bemessung des
Hörverlustes aus Tonund Sprachaudiogramm
• Bemessung vorrangig nach
dem Sprachaudiogramm
• Heranziehen des
Tonaudiogramms nur in
besonderen Fällen
– geringe Hörverluste
– geringe Deutsch-Kenntnisse
• Berechnung HV zunächst
getrennt für jedes Ohr
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Vorgehensweise
Sprachaudiogrammm:
Gewichtetes Gesamtwortverstehen
< 20 %
> 40 %
20 - 40 %
Tonaudiogramm:
Tabelle Röser 1980
Sprachaudiogramm:
Einfaches GV
(nicht > 20 %)
(nicht < 40 %)
Prozentualer Hörverlust
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Bemessung der MdE
aus dem Hörverlust beider Ohren
• Tabelle nach Feldmann
– auch bei asymmetrischem Hörverlust
• Tabelle nach Brusis und Mertens
– bei symmetrischem Hörverlust
– Schwerhörigkeitsgrade
• Vorschadenstabelle nach Brusis und Mertens
– falls Vorschaden abgrenzbar
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Feldmann-Tabelle
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Tabelle bei Vorschaden
des Gegenohres
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Topodiagnostik
von Hörstörungen
• Differentialdiagnose
• Kausalität
• Therapieoptionen
• Prognose
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Nachweis einer
Schalleitungs-Schwerhörigkeit
• Ohrmikroskopie
– Verlegter Gehörgang
– pathologischer Mittelohrbefund
• Stimmgabelprüfungen
– Lateralisation des WegerVersuch ins kranke Ohr
– Rinne negativ
• Tonschwellenaudiogramm
– Differenz von Knochen- und
Luftleitung
• Impedanzaudiometrie
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Diagnose einer
Innenohr-Schwerhörigkeit
• Nachweis eines pathologischen
Lautheitsausgleichs (Rekruitment)
„Überschwellige Audiometrie“
– SISI-Test
– Geräuschaudiogramm
– Bekesy - Audiometrie
– u.v.m.
• Direkter Nachweis eines
Haarzellschaden im Corti-Organ
„Oto - Akustische - Emissionen“
– TEOAE
– DPOAE
– cave: nicht bei Schalleitungsstörung
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Pathophysiologie der cochleären
Schwerhörigkeit
Lautheit
aktives Innenohr
wenig Lautheitsgewinn
Goßer Lautheitsgewinn
= Rekruitment
passives Innenohr
30
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60
Schalldruck
dB SPL
SISI-Test
Short Increment Sensitivity Index
Index des prozentualen Erkennens von 1 dB
Lautstärkeschwankungen eines kontinuierlichen Tons
monauraler Test
ab Hörverlust von
40 dB HL einsetzbar
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Otoakustische Emissionen
• Direkter Nachweis einer
Funktionsstörung der
Äußeren Haarzellen
• Cave:
Intakte Schalleitung im
Mittelohr!
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Diagnose einer
Neuralen Schwerhörigkeit
• BERA
– Latenzzeit
verlängert
• Überschwellige
Audiometrie
– Hörermüdung
• Impedanz Audiometrie
– Reflex-Decay
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Aggravation und Simulation
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Objektive Bestimmung der Hörschwelle
Schwellen - BERA/CERA
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Hörverlust durch
Schalleinwirkung
• Lärmschwerhörigkeit
• (Akustischer Unfall)
• Akutes Lärmtrauma
• Explosionstrauma
Schallpegel
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• Knalltrauma
Expositionszeit
Lärmschwerhörigkeit
(BK 2301)
• Statistik
– 37% aller anerkannten
Berufskrankheiten (1998)
– 28.137 Rentenempfänger
(1994)
• Auftraggeber
– Träger der gesetzlichen
Unfallversicherung
• Geregeltes Verfahren
– Königsteiner Merkblatt
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Haftungsbegründende
Kausalität
• Nachweis der
Lärmexposition!
– Ermittlungen des TAD
• Äquvalenzschallpegel
85 dB(A) oder mehr
• Dauer der Lärmexposition
• Risikomaß nach v. Lüpke
– Anamnestische Angaben
• Vertäubungsphänomen
• Lärmqualität
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Haftungsausfüllende Kausalität
Entwicklung der Hörstörung
• Fortschreitender Hörverlust
parallel zur beruflichen
Lärmexposition
250
0
20
40
• Charakteristischer Verlauf
der Schwellenkurven
60
80
100 dB
Alberty 2003
500
1000
2000
4000
8000
Hz
Haftungsausfüllende Kausalität
-Lärmschwerhörigkeit Gutachtliche Auswertung der Befunde
• Vorgeschichte
• Reine Innenohrschwerhörigkeit mit
Betonung des Hörverlustes
in den hohen Frequenzen
• Nachweis eines positiven Rekruitment
• Abgrenzung anderer Hörstörungen
Diagnose einer Lärmschwerhörigkeit
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Knalltrauma
• Schallparameter
– 160-190 dB(A) ; Dauer 1-3 ms
– Einwirkrichtung!
• Symptome:
– Vertäubung!
– Tinnitus
– ggf. Schmerz
• Unfallfolgen:
– reiner Innenohrschaden mit
Hochtonsenke bis Steilabfall
• Verlauf:
– Besserungstendenz
– Progredienz fraglich
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Explosionstrauma
• Schallparameter
– 160 - 190 dB; Einwirkzeit >3 ms
– z.B. Sprengung
– Richtung der Einwirkung!!
• Symptome:
– Hämatotympanon
– Trommelfellruptur
– ggf. Ossikelluxation
• Unfallfolgen:
– Kombinierte Schwerhörigkeit
– Innenohr häufig Steil- oder
Schrägabfall
• Verlauf:
– ggf. chronische Entzündung!
– Progredienz möglich
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Stumpfes Schädeltrauma
• ohne ohrnahe
Fraktur
• Pyramidenlängsfraktur
• Pyramidenquerfraktur
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Stumpfes Trauma ohne Fraktur
• Ort + Richtung der Gewalteinwirkung
– Unfallhergang!!
– äußere Zeichen
• Symptome
– Auftreten der Hörstörung sofort?
– Sonstige otoneurologische Symptome
– Schädigungsmechanismus wie Knalltrauma: meist
Hochtonsenke, evtl. Steilabfall, selten flacher Kurvenverlauf
– Seitendifferenzen bei lateralem Trauma
• Ausschluß anderer Ursachen!!
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Pyramidenlängsfraktur
• Berstungsfraktur bei lateraler
Gewalteinwirkung
• (Sofort)symptome
– Blutung aus GG
– Trommelfellruptur
– Hämatotympanon
• Unfallfolgen
– einseitige Schalleitungsschwerhörigkeit
– Innenohrbeteiligung
möglich
• radiologischer Nachweis problematisch
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Pyramidenquerfraktur
• Berstungsfraktur bei
dorsaler Gewalteinwirkung
• (Sofort)symptome
– sofortige Taubheit
– Ausfall-Nystagmus
– (Hämatotympanon)
• Unfallfolgen
– einseitige Taubheit
– (kompensierter) einseitiger
Vestibularisausfall
– evtl. Fazialisparese
– evtl. Anosmie!
• radiologischer Nachweis
problematisch
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Tinnitus
• Nachweis
• Kausalität
• Schadensbewertung
Alberty 2003
Tinnitus
Anamnese
• Spontane Angabe?
• Beschreibung
– Klangcharakter
– Lokalisation
– Zeitverlauf
• Umstände einer Lästigkeit
– Verdeckung durch
Umgebungsgeräusche
– Ein- und
Durchschlafstörungen
– Hinweise auf eine
fehlende Kompensation
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Tinnitusvergleich
tonaler Tinnitus
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rauschender Tinnitus
Verdeckung
von
Tinnitus
• Tinnitusverdeckung
mit kontinuierlichen
Tönen (n. Feldmann)
– Konvergenztyp
– Kongruenztyp
– Distanztyp
– Persistenztyp
Alberty 2003
Tinnitus
Kausalität
• Zeitliche Korrelation zum Schadensereignis
– Brückensymptom(e)
• Weitere otoneurologische Befunde
– Hörschaden
– Vestibularis
– Frakturen
• Korrelation zur Hörschwelle
– Tonhöhe
– Lautheit
• Beispiel Lärmschwerhörigkeit:
– Tonhöhe im geschädigten Frequenzbereich
– Verdeckungsprüfung: meist Konvergenztyp
Alberty 2003
Tinnitus
Schadensbemessung
GdB/MdE
0 - 10
ohne nennenswerte psychische
Begleiterscheinungen
20
mit erheblichen psychovegetativen
Begleiterscheinungen
30 - 40
mit wesentlicher Einschränkung der
Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit
(z.B. ausgeprägte depressive
Störungen)
min. 50
mit schweren psychischen
Störungen und sozialen
Anpassungsschwierigkeiten
Alberty 2003
Fazit
• Begutachtung von Hörschäden
– Differenzierter Einsatz
audiometrischer Testverfahren
– Standardisierte Bewertung
• Begutachtung von Tinnitus
– Audiometrische Verfahren zur
Plausibilisierung
– Gutachtliche Bewertung des
komplexen Tinnitus oft
interdisziplinäre Aufgabe
Alberty 2003