300-3002=Einm.Sozialhilfe - Landratsamt Weilheim

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Anleitung zum Ausfüllen
1. Hinweise der Fachabteilung:
 Bitte füllen Sie das Formular wie unten erwähnt vollständig aus und reichen Sie
dieses mit den erforderlichen Unterlagen (siehe unter Punkt 2.3) ein.
2. Hinweise zum Formular:
2.1. Bitte füllen Sie das Formular wie folgt aus:
o Füllen Sie das Formular aus. Am Ende des Vordrucks befindet sich der
Button (Schaltfläche) „Weiter“. Wenn Sie diesen anklicken, öffnet sich
ein neues Fenster und Sie können wählen zwischen:
 Speichern: Speichert ein pdf-Dokument auf Ihrem PC ab
 Zwischenspeichern: Speichert ein html-Dokument auf Ihrem PC
ab. Sie können dieses html-Dokument als Vorlage für
Abänderungen bzw. ein erneutes Ausfüllen des Formulars
verwenden
 Drucken: Ausdruck des Formulars
o Reichen Sie das ausgefüllte Formular wie nachfolgend unter
Einreichung beschrieben ein
o Diese Funktionen sind ab der Acrobate Reader Version 5.0 aktiv.
2.2. Antragsform:
o Bei diesem Formular handelt es sich um einen formgebundenen
Antrag. Deshalb ist das Formular auszudrucken und eigenhändig zu
unterschreiben bzw. elektronisch zu signieren. Der Antrag hat ohne
Unterschrift keine Rechtswirkung!
2.3. Einreichung:
o Sie können den Antrag wie folgt beim Landratsamt Weilheim-Schongau
einreichen:
o Persönlich, per Postweg, per Telefax (siehe Internet-Seite des
Landratsamtes Weilheim-Schongau - www.weilheim-schongau.de)
o Elektronisch: Gemäß Zugangseröffnung im Impressum des
Webauftritts des Landratsamtes Weilheim-Schongau
(www.weilheim-schongau.de/Inhalt/Impressum).
Bitte lesen Sie die Hinweise zum Ausfüllen des Antrags sorgfältig durch!
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Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Leistungen werden frühestens ab Beginn des Monats bezahlt, in dem der Antrag gestellt wurde.
Leistungen können für Schüler bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn
diese eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und keine Ausbildungsvergütung
erhalten. Gleiches gilt für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen. Unter dem Begriff
“Kindertageseinrichtung“ sind sowohl Kindergärten als auch alle anderen Formen der
Kinderbetreuung bei Tagesmüttern oder ähnlichen Einrichtungen zu verstehen.
Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (siehe VI) können für Kinder und
Jugendliche beantragt werden, die noch nicht volljährig (unter 18 Jahre) sind.
Bitte geben Sie an, für welches Kind, welchen Jugendlichen oder jungen Erwachsenen die Leistungen
beantragt werden. Mit dem Antrag können mehrere Leistungen beansprucht werden.
Bitte beachten Sie: Für jedes Kind oder Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu
stellen.
Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
Mit der Bewilligung werden die Kosten für alle eintägigen Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung bis
zum Ende der Bewilligungszeitraums übernommen.
Zu den Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht werden
(z. B. Sportschuhe, Badezeug).
Klassenfahrten
Berücksichtungsfähig sind sowohl Kosten für mehrtägige Fahrten der Schule im Rahmen der
schulrechtlichen Bestimmungen als auch entsprechende Fahrten von Kindertageseinrichtungen.
Schülerbeförderung
Berücksichtigt werden die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs
entstehenden Beförderungskosten, soweit diese nicht durch Zuschüsse Dritter gefördert werden und der
Schüler auf Beförderung angewiesen ist.
Ergänzende angemessene Lernförderung
Bitte fügen Sie dem Antrag die von der Schule ausgefüllte Bestätigung „Lernförderung“ bei.
Ohne die Bestätigung der Schule (Lehrer/Lehrerin), welcher Lernförderbedarf zur Erreichung des
Klassenziels besteht, kann über den Antrag nicht positiv entschieden werden.
Die Kosten für die Lernförderung müssen angemessen sein. Die Angemessenheit richtet sich nach den bei
Ihnen vor Ort bestehenden Angeboten. Dem Antrag ist daher ein Kostenvoranschlag der Nachhilfekraft
beizufügen.
Folgende Personengruppen können beispielsweise zur Durchführung der Lernförderung geeignet sein:





eine pensionierte Lehrkraft,
jemand, der das Fach als Lehramt studiert,
eine ältere Schülerin oder ein älterer Schüler mit guten Noten,
eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter eines Wohlfahrtsverbandes (Caritas, Diakonie, Arbeiterwohlfahrt etc.),
ein Träger der Weiterbildung (z.B. Volkshochschule).
Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass der Schüler/die Schülerin regelmäßig am Angebot des
gemeinschaftlichen Mittagessens teilnimmt.
Für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen, reichen Sie bitte ein Schreiben der Einrichtung als
Nachweis ein, aus dem die Kosten für das gemeinschaftliche Mittagessen hervorgehen. Geben Sie
zusätzlich mit an, an wie vielen Tagen im Monat das Kind durchschnittlich in der Kindertageseinrichtung die
Mahlzeit einnimmt. Die Angaben sind erforderlich, damit der Bedarf berechnet werden kann.
Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe
von 1,00 Euro selbst zu erbringen (Kosten der Haushaltsersparnis).
300-503/WM – Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
V.P.A. GmbH, Staudach 24, 84323 Massing, www.hmv-vpa.de
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Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Mit dieser Leistung soll es Kindern und Jugendlichen ermöglicht werden, sich in Vereins- und
Gemeinschaftsstrukturen zu integrieren und insbesondere Kontakt zu Gleichaltrigen aufzubauen.
Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für:
-
Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z. B. Fußballverein)
Unterricht in künstlerischen Fächern (z. B. Musikunterricht)
Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z. B. Museumsbesuche)
Die Teilnahme an Freizeiten (z. B. Pfadfinder, Theaterfreizeit)
Als Nachweis kann die Zahlungsaufforderung oder eine schriftliche Bestätigung des Anbieters/Vereins über
die zu erwartenden Kosten dienen.
Anschrift:
Hier bitte unbedingt
Zutreffendes
ankreuzen!
Adresse erscheint
dann automatisch
auf Antrag beim
Anschriftenfeld.
Landratsamt Weilheim-Schongau
-SozialamtBauerngasse 9
86956 Schongau
Anschrift:
Jobcenter Weilheim-Schongau
Karwendelstraße 1
82362 Weilheim i. OB
zum Antrag
300-503/WM – Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
V.P.A. GmbH, Staudach 24, 84323 Massing, www.hmv-vpa.de
I.
Angaben z. Antragsteller/Antragstellerin
Name
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Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Eingangsstempel der Behörde
Wohnort
Bitte zutreffende Adresse auf Seite 2 des Hinweisblattes ankreuzen!
Landratsamt/Jobcenter
Zutreffendes bitte
ankreuzen!
Telefon
Antrag auf Leistungen
für Bildung und Teilhabe
II. Angaben z. Leistungsberechtigten (Kind, Schülerin/Schüler)
Name
Vorname
männlich
Geburtsdatum
weiblich
Staatsangehörigkeit
Der Antragsteller/die Antragstellerin bezieht:
(Bitte jeweils Nachweise, z. B. Bescheid, vorlegen!)
Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II)
nein
ja
BG-Nr.:
Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe)
nein
ja
Aktenz.:
Leistungen nach dem Wohngeldgesetz
nein
ja
Aktenz.:
Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz
nein
ja
Aktenz.:
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
nein
ja
Aktenz.:
Es werden folgende Leistungen beantragt:
für eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
für mehrtägige Klassenfahrten
(Bitte eine Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt vorlegen.)
für Schülerbeförderung
Nr. 300-501/WM – Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe – Stand: 07/2012
hmV.P.A. GmbH, Staudach 24, 84323 Massing
www.hmv-vpa.de / info@hmv-vpa.de
(Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter III.)
für eine ergänzende angemessene Lernförderung
(Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter IV. und reichen Sie die von der Schule ausgefüllte Bestätigung „Lernförderbedarf“ ein.*)
Bitte fügen Sie dem Antrag eine formlose Bestätigung der Nachhilfekraft über die Kosten pro Förderstunde bei.)
für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung
(Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter V.)
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
(Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten o. ä. – soweit bereits bekannt, machen Sie bitte ergänzende Angaben unter VI.)
für Schulbedarf
*) Das Formular „Bestätigung der Schule“ finden Sie ebenfalls auf der Homepage des Landratsamtes!
Das Kind bzw. die/der Jugendliche, junge Erwachsene besucht:
eine allgemein- oder berufsbildende Schule (Name und Anschrift der Schule)
eine Kindertageseinrichtung (Name und Anschrift der Kindertageseinrichtung)
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III. Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung
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Für den Schüler/die Schülerin entstehen Kosten für den Schulweg in Höhe von
Euro monatlich.
Für den Schüler/die Schülerin wird ein Zuschuss von Dritten (z. B. vom Kreis oder Land) zu den Beförderungskosten
in Höhe von
Euro monatlich gewährt.
Fügen Sie bitte jeweils entsprechende Nachweise bei (z. B. Bescheid/Rechnung/Quittung).
IV. Ergänzende Angaben zur Lernförderung
Es werden Leistungen durch das zuständige Jugendamt im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe erbracht
(§ 35 a Achtes Buch Sozialgesetzbuch – SGB VIII).
Ja
Nein
V. Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
Der Schüler/Die Schülerin nimmt regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Das Kind besucht im Zeitraum von
bis
und nimmt im Monat durchschnittlich an
eine Kindertageseinrichtung
Tagen am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Bitte fügen Sie einen Nachweis über die monatlichen Kosten bei.
VI. Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Das Kind bzw. die/der Jugendliche nimmt im Zeitraum von
Aktivität teil:
bis
an folgender
Aktivität/Vereinsmitgliedschaft
Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins
Die Kosten hierfür betragen
Euro
im Monat
im Quartal
im Halbjahr
im Jahr.
(Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei (Zahlungsaufforderung, Bestätigung über Mitgliedsbeitrag, schriftliche Bestätigung über die zu
erwartenden Kosten.)
Bankverbindung
Bank
Kontoinhaber
Bankleitzahl
Konto-Nummer
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
Den Hinweis zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.
Unterschrift d. Antragstellerin/Antragstellers
Ort, Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des/der Leistungsberechtigten
Hinweis zum Datenschutz:
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden auf Grund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben.
Mit der Verarbeitung, einschließlich Übermittlung sowie Nutzung und zum Zweck der Abrechnung (§ 67 Abs. 5 und 6 SGB X) der für die Bildungs- und Teilhabeleistungen erforderlichen Daten an die Leistungsanbieter durch den Sozialleistungsträger bin ich einverstanden. Ich willige ferner darin ein, dass die vorgenannten Stellen Daten in Form eines Datenabgleichs austauschen dürfen. Ich wurde darüber belehrt, dass diese Einwilligung freiwillig erfolgt und jederzeit mit
Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.
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