Early Breast Cancer State of the Art 2015

Early Breast Cancer
State of the Art 2015
Certified Interdisziplinary
Breast Cancer Center
Karl Landsteinerinstitute for
Gynaecologic Oncology
und Senology
General Hospital
Hietzing, Vienna
ESO Bucharest 2015
Guidelines in Early Breast Cancer
NCCN Guidelines 2/2015
Surgery
Breast
Axilla
Breast conserving surgery
Mastectomy ± reconstruction
prophylactic mastectomy + reconstruction
Sentinel SN
complete axillary lymph node dissection ALND
Radiotherapy
Adjuvant therapy
endocrine
premenopausal
postmenopausal
chemotherapy
antibodytherapy
bone therapy
ESO Bucharest 2015
Early Breast Cancer – Treatment Decision
Process
1. Histology by vacuum biopsy
2. Information about the following characteristics of
the tumour
clinically
Correlation of Breast size and tumour
lymph nodes axilla and supraclavicular
mammography and ultrasound
size, multicentricity, axillary lymph nodes
tumour biology
hormone receptor, Her 2, Ki. 67, grading
histology
invasive, DCIS, lobular, ductal, other
3. Family history of breast and/or ovarian cancer
ESO Bucharest 2015
DCIS
•
•
•
•
Surgery
Complete removal of the DCIS (no tumour on ink)
No indication for SN biopsy or ALND
Mastectomy + reconstruction in BRCA positive
patients or large DCIS
Adjuvant Treatment
Antihormonal treatment in ER positive DCIS
Tamoxifen in premenopausal patients
Aromataseinhibitors (AI) in postmenopausal
patients
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer
neoadjuvant treatment
Breast conserving surgery is not possible because of
tumour size
Tumour biology requires chemotherapy pre- or post
surgery
High response rate to treatment might be expected
Patient will accept neoadjuvant treatment
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer
neoadjuvant treatment
Triple negative breast cancer
Her 2 positive breast cancer
Lymph node positive breast cancer
Relative contraindications
Tumours not requiring chemotherapy at all (Luminal A)
Patients preference for mastectomy
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer
neoadjuvant treatment
Chemotherapy
4 x EC → 12 x paclitaxel weekly or 4 x docetaxel
± Trastuzumab every 3 weeks for 1 year beginning
with the taxane or 6x TCH (BCIRG 006)
Antihormonal therapy
May be considered in ER positive postmenopausal
patients with an AI for at least 6 months or until PD
ESO Bucharest 2015
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer:
breast conserving surgery (BCS)
•
•
•
•
BCS is the standard operation procedure in early
breast cancer
80 – 85 % of all patients can have BCS
SN Biopsy is the state of the art in clinically node
negative breast cancer patients
Postoperative breast radiotherapy is integrated part
of the therapeutic concept
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer:
breast conserving surgery (BCS)
Contraindications
•
•
•
•
•
Complete removal of the tumour impossible
Unfavourable breast tumour correlation for an
acceptable cosmetic outcome
Inflammatory breast cancer after neoadjuvant
chemotherapy
BRCA 1 or 2 Mutation carrier
Contraindication against postoperative radiotherapy
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer:
Sentinel node biopsy (SN)
•
•
•
•
•
•
Contraindications
T 3 or T4 tumours
cN+ tumours
3 or more positive SN
(After neoadjuvant treatment with positive axillary
lymph nodes at the time of diagnosis)
If SN is not detectable
Inflammatory breast cancer after neoadjuvant
chemotherapy
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer:
modified radical mastectomy (ME)
Reconstruction
Immediate reconstruction should be offered to all
patients not receiving radiotherapy (DCIS, N-)
Skin and/or nippel sparing ME and reconstruction with
an implant is a safe option
Smoking, diabetes and obesity are relative
contraindications with a high complication rate
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer:
Indication for genetic testing (BRCA 1+2)
•
•
•
•
•
•
•
3 breast cancer cases within the family
2 breast cancer cases before the age of 50
1 breast cancer case before the age of 35
1 breast cancer case before the age of 50 and 1 ovarian cancer at any age
2 ovarian cancer cases at any age
male and female breast cancer at any age
(Triple negative Breast Cancer Patients)
ESO Bucharest 2015
Breast and ovarian cancer risk in BRCA 1
or BRCA 2 Mutation carriers
87%
Cancer risk (%)
100
Population risk
BRCA Mutation carriers
80
50%
60
44%
40
20
2%
Breast cancer
<50. LJ
8%
<1%
Breast cancer Ovarian cancer
<70. LJ
<70. LJ
Lancet 1994;343:692-695
NEJM 1997;336:1401-1408
AJHG 2003;72:1117-1130
AJHG 1995;56:265-271
Science 2003: 643-646
JCO 2005 23 (8): 1656-63
Breast and ovarian cancer risk in BRCA 1
or BRCA 2 Mutation carriers
Breast cancer risk (%)
BRCA Mutation increases risk of second cancer
64%
60
Population risk
BRCA Mutation carriers
40
27%
20
11%
3.5%
0
Breast cancer risk
after 5 years
Breast cancer
risk up to 70
years
JNCI 1999;15:1310-6
JCO 1998;16:2417-25
Lancet 1998;351:316-21
JCO 2004;22:2328-35
Lancet 1994;3343:692-5
Incidence and age at diagnosis of
breast and ovarian cancer in women
with BRCA 1 or BRCA 2 mutation
ESO Bucharest 2015
Risk reduction with prophylactic surgery
in BRCA 1 or 2 mutation carriers
ESO Bucharest 2015
ESO Bucharest 2015
ESO Bucharest 2015
Early stage breast cancer
Postoperative radiotherapy
• After breast conserving surgery
• After mastectomy and positive axillary
lymph nodes
• After DCIS and BCS
Ärztekammerseminar 2015
Effect of RT following BCS in N+/N? disease
Local recurrence
Breast cancer death
Any death
Ärztekammerseminar 2015
21
Effect of RT following BCS in N- disease
Local recurrence
Breast cancer death
Ärztekammerseminar 2015
Preliminary results. Not for publication or citation
Any death
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
local relapse
Isolated local recurrence by pathological nodal status (pN)
pN0
49 events in 1277 women
pN1-3
399 events in 3316 women
Ärztekammerseminar 2015
pN4+
487 events in 2813 women
23
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Breast cancer specific survival
Breast cancer mortality by pathological nodal status (pN)
pN0
414 events in 1354 women
pN1-3
pN4+
2015 women 1986 events in 2876 women
1552Ärztekammerseminar
events in 3344
24
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Overall survival
Any death by pathological nodal status (pN)
pN0
903 events in 1354 women
pN1-3
pN4+
1934 Ärztekammerseminar
events in 3344
2015women 2134 events in 2876 women
Preliminary results. Not for publication or citation
25
Early stage breast cancer
radiotherapy in older patients
PRIME II n= 1326
Age ≥ 65 yrs. BCS, T ≤ 3 cm N-, R0 ER +
Local relapse *
WBR+endocrine
Endocrine therapy
1,3 %
4,0 %
p=0.0002
1%
4%
after 5 years
2%
9%
after 10 years
OS *
Local relapse 70+²
n.s.
*Lancet Oncology 2015
² Hughes et al NEJM 2004
Ärztekammerseminar 2015
Early stage breast cancer
radiotherapy – possible exclusions
• Women older than 65 years of age and low risk
tumours (ER pos, N-, G1+2, Ki 67 < 20 %) have
no benefit of radiotherapy in terms of OS, DDFS
and BCSS
• Women in this subgroup with antihormonal
treatment have an absolute local relapse risk of
about 2 – 4 %.
Ärztekammerseminar 2015
Early stage breast cancer
adjuvant treatment
Low risk
Intermediate
High risk
Postmenopause
Premenopause
< 35 a
N
N0
N1
N 2,3
ER
+++
+
-
PR
+++
+
-
1
2
3
Ki 67
< 20 %
20-30 %
> 30 %
Her 2
Negative
Age
Grading
Ärztekammerseminar 2015
Positive
Biology of the tumour
Grading
HR
Her 2 neu
Ki 67
Luminal A
1,2
Pos
Neg
↓
Luminal B
2,3
Pos
Neg
↑
Luminal B
2,3
Pos
Pos
Her 2 neu
2,3
Neg
Pos
Basal like
Triple neg.
3
Neg
Neg
ESO Bucharest 2015
↑↓
↑↓
↑
Histology of the SN
Immunohistochemistry
HE
Clinical
interpretation
pSN 0
neg
neg
neg
pSN(i+)
pos
neg
neg
pSN mic (0,2-2mm)
pos
pos
neg
pSN +
pos
pos
pos
Immunhistochemistry not necessary in SN biopsy
ESO Bucharest 2015
HR positive early stage breast cancer in
premenopausal patients – low risk
(luminal A)
Low risk Stage I
Age
35 +
Grading
1 or 2
Her 2
negative
Ki 67
< 20 %
treatment
Tamoxifen 20 mg p.d. 5-10 years
ESO Bucharest 2015
HR positive early stage breast cancer in
premenopausal patients
intermediate risk (luminal B)
intermediate risk Stage I
Age
35 +
Grading
1 or 2
Her 2
negative
Ki 67
> 20 %
treatment
Tamoxifen 20 mg p.d. 5-10 years ± chemotherapy
ESO Bucharest 2015
HR positive early stage breast cancer in
premenopausal patients
high risk (luminal B)
high risk Stage I
Age
< 35 or 35 +
Grading
2 or 3
Her 2
negative
Ki 67
> 30 %
treatment
Amenorrhea after CHT
Bisphosphonates
chemotherapy
Yes
no
Aromatase Inhibitors (AI)
Ovarian Function Supression
(OFS)+ AI
Clodronate, Ibandronate or Zoledronic acid q 6 months 5 y
ESO Bucharest 2015
St. Gallen in Vienna 2015
ER positive premenopausal patients
• Tamoxifen alone X 5-10 years sufficient for low risk women
• Not every premenopausal woman needs chemotherapy
• The following evidence based treatment options are
availabel:
Tamoxifen 5-10 years
(Attom, Atlas)
5 y Tamoxifen 5 y Letrozol (MA 17)
OFS + Tamoxifen
(SOFT, E 3193)
OFS + AI
(SOFT, TEXT)
ESO Bucharest 2015
St. Gallen in Vienna 2015
ER positive premenopausal patients
• Consider OFS + Tamoxifen or OFS + AI for higher risk
women like Chemotherapy recipients who remain premenopausal
multiple positive nodes
age < 35 years
• Optimal duration of OFS based therapy is uncertain suggests 3 – 5 years
ESO Bucharest 2015
St. Gallen in Vienna 2015
ER positive postmenopausal patients
adjuvant endocrine treatment options
•
•
•
•
•
AI for 5 years
AI for 2 years
→ Tam for 3 years
Tam for 2 years → AI for 3 years
Tam for 5 years → AI for 5 years
Tam for 10 years
ESO Bucharest 2015
ER positive Early stage Breast Cancer postmenopausal
Chemotherapy
antihormonal
treatment
Extended therapy
Bisphosphonates
High Risk,
Stage II + III,
G2,3
Intermediär
Low risk Stage I G1
yes
±
Oncotyp DX ?
No
AI
Tam →AI
AI / Tam
Yes
probably yes
probably not
Clodronate 2x800 mg p.o. or Zoledronic acid 4 mg i.v.
every 6 months for 3 - 5 years
ESO Bucharest 2015
Her 2 neu positive Early stage
Breast Cancer
HR positive
premenopausal
HR negative
Postmenopausal
premenopausal
postmenopausal
Herceptin 6 mg/kg i.v. or s.c. 1 A every 3 weeks for 1 year
Chemotherapy
Antihormonal treatment
4x EC → 12xTaxol
weekly
4x EC → 4x
Docetaxel
6x Docetaxel/Carbo
Tam oder GnRH +
AI / Tam
±
4x EC → 12xTaxol weekly
4x EC → 4x Docetaxel
6x Docetaxel/Carbo
AI
no
ESO Bucharest 2015
Her 2 neu positive Early stage Breast Cancer
neoadjuvant chemotherapy
p CR after 4 cycles
Docetaxel 75 → 100 mg/m²
Herceptin 8 → 6 mg/kg
Pertuzumab 840 →420 mg
ER positive
Er negative
26 %
63 %
Neoadjuvant Docetaxel + Herceptin + Petuzumab is FDA approved
ESO Bucharest 2015
Triple negative Early stage Breast Cancer
Low risk Stage Ia, Ib N-
Chemotherapy
Bisphosphonates
EC, TC, CMF
Clodronate 2x800 mg p.o. or Zoledronic acid 4 mg i.v.
every 6 months for 3 - 5 years
ESO Bucharest 2015
Triple negative Early stage Breast Cancer
High Risk, Stage II + III,
G2,3
Chemotherapy
Bisphosphonates
4x EC → 12xTaxol weekly
4x EC → 4x Docetaxel
3x FEC → 3x Docetaxel
Clodronate 2x800 mg p.o. or Zoledronic acid 4 mg i.v.
every 6 months for 3 - 5 years
ESO Bucharest 2015
Triple negative Early stage Breast Cancer
and Carboplatin
pCR after neoadjuvant chemotherapy with
carboplatin
GeparSixto
OR 1,94 p=0,005
CALGB 40603
OR 1,76 p=0,0018
BRCA ½ pos
61 % pCR with 4 cycles of Cisplatin
ESO Bucharest 2015
Triple negative Early stage Breast Cancer
• Vast majority of women with stag I-III TNBC will receive
adjuvant chemotherapy
• Triple negative subtype should not impact on choice of
therapy
• BRCA 1 or 2 mutation carriers with TNBC might benefit
from Platinum therapy
• Patient preference and co-morbidity play a role, particularly
in low risk settings (Stage IA or IB, N-)
ESO Bucharest 2015
Additional Important News
• GnRH to preserve ovarian function in very young breast
cancer patients under chemotherapy
• Bone density measurement in postmenopausal patients and
indication for bisphosphonates • 4 cycles of EC followed by either 12x weekly paclitaxel or
4x 3 weekly docetaxel is the most effective chemotherapy
regimen in early breast cancer patients with an indication
for chemotherapy
ESO Bucharest 2015
Additional Important News
• 4 cycles of EC are as effective as 6 cycles
• Chemotherapy in patients older than 65 years is indicated in
the triple negative subgroup with positive nodes
• Patients older than 65 years and ER + N+ tumours do not
benefit from additional chemotherapy to endocrine therapy.
• Denosumab significantly delayed the time to first clinical
fracture compared to placebo (HR 0,50, 95 % CI 0,39-0,65,
p<0.001)
ESO Bucharest 2015
ESO Bucharest 2015
State of the Art in Diagnose und Therapie des Mammakarzinoms
Prävention
• Lifestyle
• Chemoprävention
Diagnostik
•
•
•
Screening
familiäres Risiko
Genetik
Nachsorge
•
•
Tumormarker
Bildgebung
Therapie
• Operative Therapie
Axilla – Sentinel Node
Mastektomie – Sofortrekonstruktion
• Medikamentöse Therapie
Antihormonelle Therapie
Chemotherapie
Antikörpertherapie
Knochenschutztherapie
• Strahlentherapie
intraoperativ, postoperativ
ESO Bucharest 2015
Das Mammakarzinom (Frauen)
Inzidenz und Mortalität 1983 – 2011 Alterstandardisiert
auf 100 000
80,00
Inzidenz
Mortalität
60,00
+31,7 %
40,00
-31,8 %
20,00
ESO Bucharest 2015
11
20
09
20
07
20
05
20
03
20
01
20
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
19
83
0,00
Krebsvorsorge – Krebsfrüherkennung (Screening)
• Krebsvorsorge will die Entstehung von Krebs verhindern
(Lebensstil, HPV Impfung, Nichtrauchen…)
• Krebsfrüherkennung will Krebsvorstufen erkennen und
durch die frühzeitige Behandlung die Entstehung von Krebs
oder invasivem Krebs vermeiden, kann aber die Entstehung
der Krebsvorstufen nicht verhindern
(Pap, Kolonoskopie, Mammographie…)
ESO Bucharest 2015
Beeinflussbare Risikofaktoren
7 fache Risiko ⇧
! Übergewicht 20 kg ⇧
60% Risiko ⇧
! Alkohol 10 g/Tag ⇧
7% Risiko ⇧
! Späte Erstgeburt
⇧
! Hormonersatztherapie, Pille
⇧
! regelmäßige körperliche Aktivität
⇩
! Rauchen
! Stillen
! Anzahl
4 % Risiko/Jahr ⇩
der Kinder
7% Risiko/Geburt ⇩
ESO Bucharest 2015
Life Style - Exercise
Physical activity
sedentary
moderate
regular exercise
3-4 hours / week
RR
95 % CI
1,00
0,93
0,63
0,71 – 1,22
0,42 – 0,95
N Engl J Med 1997: 336; 1269
ESO Bucharest 2015
Life Style - Obesity
Mortality from Breast Cancer according to BMI
RR
95 % CI
18,5 - 24,9
1,00
25,0 - 29,9
1,34
1,23 - 1,46
30,0 - 34,9
1,63
1,44 - 1,85
35,0 - 39,9
1,70
1,33 - 2,17
≥40,0
2,12
1,41 - 3,19
N Engl J Med 2003:348;17
Adipositas erhöht das Brustkrebserkrankungsrisiko um 50 % – 250 % bei postmenopausalen Frauen
ESO Bucharest 2015
Life Style - Phytoöstrogene
Soy intake
praemenopausal
postmenopausal
RR
95 % CI
0,86
0,70
0,77
0,75 – 0,99
0,58 – 0,85
0,60 – 0,98
1,00
0,70
0,70 – 1,50
0,50 – 1,10
J Natl Cancer Inst 2006;98:430
Phytoestrogens
Isoflavones
Lignans
Am J Clin Nutr 2004; 79: 282
ESO Bucharest 2015
Life Style - Vitamine
Vitamin C
Vitamin E
Vitamin A
RR
95 % CI
1,03
0,99
0,84
0,87 – 1,21
0,83 – 1,19
0,71 – 0,98
N Engl J Med 1993: 329; 234
10 g Alkohol täglich (1 Drink pro Tag) erhöht das Brsutkrebserkrankungsrisiko um 7 %
ESO Bucharest 2015
Pille und Mammakarzinom
Relatives Risiko
95 % KI
Pillenanwenderin
1,24
1,15 - 1,33
1-4 a nach Pilleneinnahme
1,16
1,08 – 1,23
5-9 a nach Pilleneinnahme
1,07
1,02 – 1,13
10+a nach Pilleneinnahme
1,01
0,96 – 1,05
Dauer der Einnahme, Alter bei Beginn und Zusammensetzung
sind von untergeordneter Bedeutung
Mammakarzinominzidenz 2011
20-29a
30-34a
35-40a
24 / 0,52 %
50 / 1,09 %
139 / 3,04 %
ESO Bucharest 2015
Pille und Mammakarzinom
Alter bei Beginn
Zusätzliche Brustkrebsfälle 10 Jahre nach
Pilleneinnahme bei 1 000 Frauen
16 – 19 a
0,05 Brustkrebsfälle
20 - 24 a
0,15 Brustkrebsfälle
25 - 29 a
0,47 Brustkrebsfälle
30 – 34 a
1,10 Brustkrebsfälle
35 - 39 a
2,10 Brustkrebsfälle
ESO Bucharest 2015
Mammakarzinominzidenz pro 1 000 Frauen
zwischen 50 und 70 Jahren in Abhängigkeit der
Dauer einer HRT
KEINE HRT
5 JAHRE HRT
10 JAHRE HRT
15 JAHRE HRT
MAMMAKARZINOME
45 / 1 000
47 / 1 000
51 / 1 000
57 / 1 000
ESO Bucharest 2015
Risiko von 1 000 Frauen am
Mammakarzinom zu erkranken
Keine
bis 65 Jahre
zusätzliche Brustkrebsfälle
95 % CI
Ö/G - KOMBINATION
5 Jahre
10 Jahre
50
56
69
6
5–7
19
18-20
Lancet 2003; 362: 419
ESO Bucharest 2015
Women´s Health Initiative (WHI)
CEE + MPA vs Placebo
Myocardial infarct
Insult
Breast cancer
VTE
Colorectal cancer
Bone fractures
10 000 women years
+ 7
+ 8
+ 8
+ 18
- 6
- 5
JAMA 2002; 288: 321
ESO Bucharest 2015
Risiko von 1 000 Frauen am
Mammakarzinom zu erkranken
KEINE
bis 65 Jahre
50
ÖSTROGENMONO
5 Jahre
51,5
Zusätzliche
Brustkrebsfälle
95 % CI
1,5
0–3
Lancet 2003; 362: 419
ESO Bucharest 2015
10 Jahre
55
5
3–7
Women´s Health Initiative (WHI)
CEE vs Placebo
Apoplexie
Hüftfraktur
Mammakarzinom
Pulmonalembolien
Herzanfälle
Kolorektales Karzinom
jährliche Fälle / 10 000 Frauen
+ 12
signifikant
- 6
signifikant
- 7
unklar
+ 7
unklar
- 5
neutral
+ 1
neutral
ESO Bucharest 2015
Kumul. Brustkrebsrisiko /1000
70
keine HRT
5 Jahre HRT
10 Jahre HRT
60
50
40
30
20
Übergewicht
Alkohol
Sport
10
0
45
50
55
60
Alter (Jahre)
65
70
JAMA, Nov. 5. 1997 Vol 278, No. 17
JAMA, Feb. 18, 1998 Vol 279, No. 7
ESO Bucharest 2015
N. Engl. J. Med. 1997 Vol 336, No. 18
Chemoprävention
• Frauen mit einem Brustkrebserkrankungsrisiko für die
kommenden 5 Jahre von ≥ 1,66 % profitieren von einer
präventiven Therapie mit einer Reduktion von ca 50 % bei
ER positivem Mammakarzinom
• Die Risikokalkulation erfolgt über
www.cancer.gov/bcrisktool/
Tamoxifen 20 mg/tgl.
Raloxifen
60 mg/tgl.
Exemestan 25 mg/tgl.
5 Jahre
5 Jahre
5 Jahre
ESO Bucharest 2015
prä + postmenop.
post + Osteoporose
post
Chemoprävention - Risikokalkulation
www.cancer.gov/bcrisktool/
Anamnestisch DCIS oder LCIS
BRCA 1 oder BRCA 2 Mutation
Alter
Alter bei Menarche
Alter bei der 1. Lebendgeburt
Wieviele Mammakarzinome bei Verwandten 1. Grades
(Mutter, Geschwister, Kinder)
• Brustbiopsien schon gehabt
Anzahl
atypische Hyperplasie
• Rasse
•
•
•
•
•
•
ESO Bucharest 2015
Chemoprävention - Tamoxifen
20 Jahres Daten der IBIS I Studie
Tamoxifen
Placebo
NNT
Alle Mammaca
7,8 %
12,3%
22
ER + Mammaca
4,9 %
8,3 %
29
kein Effekt bei ER – Mammakarzinomen
und unter Hormonersatztherapie
Kontraindikationen
Thromboembolien
Pulmonalembolie
Insult
Herzinfarkt
ESO Bucharest 2015
Chemoprävention - Tamoxifen
Nebenwirkungen Zweitkarzinome
Absolute Zahlen
RR
Korpuskarzinom
+9
1,45
Basaliom
+ 32
1,39
Colorectal
-12
n.s.
Pulmonalembolie
+8
n.s.
Beinvenenthrombose
+17
1,75
Endometrium
Bei abnormer vaginaler Blutung Indikation zu Cur. + HSK
Kein Screening mittels Vaginalschall (falsch positiv !)
ESO Bucharest 2015
BRCA 1 und BRCA 2
Mutationsträgerinnen
•
•
•
•
BRCA 1 und BRCA 2 sind Tumorsupressorgene
Mutationsträger können der Vater oder die Mutter sein
Die Mutation wird autosomal dominant vererbt
Die Mutation wird auf die nächste Generation
weitergegeben im Verhältnis 50:50
• Bei nachgewiesener Mutation kann die restliche Familie
einfach getestet werden
• Nachkommen ohne Mutation haben das gleiche
Erkrankungsrisiko wie die Durchschnittsbevölkerung
ESO Bucharest 2015
Verwandschaftsgrade
Verwandschaftsgrad
Verwandte2
erster Grad
Mutter, Vater
Schwester, Bruder
Tochter, Sohn
zweiter Grad
Großmutter, Großvater
Tante, Onkel ,Nichte, Neffe
Halbschwester, Halbbruder
dritter Grad
Urgroßmutter, Urgroßvater
Großtante, Großonkel
Cousine, Cousin ersten Grades
ESO Bucharest 2015
BRCA 1 und BRCA 2
Genetische Testung
1. Die Kriterien müssen erfüllt sein
2. Die Person muss volljährig sein und der genetischen
Testung nach erfolgter Beratung zustimmen
3. Der Test ist sehr aufwendig und kann bis zu einem Jahr
dauern
4. Nur eine nachgewiesene Mutation ist mit dem hohen
Erkrankungsrisiko verbunden
5. Es gibt Mutationen, von denen man die klinische
Bedeutung noch nicht weiß (unspezifische Varianten)
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BRCA 1 und BRCA 2
Genetische Testung
1. Es wird immer als erstes eine Erkrankte genetisch getestet
2. Bei nachgewiesener Mutation kann die restliche
Blutverwandtschaft leichter getestet werden
3. Nachgewiesene Genträger und Genträgerinnen können
ein spezielles Früherkennungsprogramm absolvieren
4. Genträgerinnen können sich auch prophylaktischen
Operationen an der Brust und den Adnexen unterziehen
5. Genträgerinnen können bei Erkrankung mit einer
speziellen Therapie behandelt werden (PARP-Inhibitoren)
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Operative Therapie
• Axilla – Sentinel Node
• Mastektomie – Sofortrekonstruktion
• Schnittrandbeurteilung
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Sentinel node (SN) - Axilla
Kein SN nur Axilla
Alleiniger SN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T1, T2 Tumore
Tumorektomie + Irradiatio
1 oder 2 positive SN
SN möglich
bei Mastektomie
postneoadjuvanter Therapie
Multizentrizität
Schwangerschaft
nach Voroperationen
DCIS>5 cm+Mastektomie
•
•
•
•
•
•
•
T3 / T4 Tumore
bei klinisch positivem LKN
3 oder mehr positive SN
inflammatorisches Karzinom
Mastektomie + positiver SN
postneoadjuvante Therapie bei
prätherapeutisch positiven LKN
bei kosmetischen Voroperationen
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Mastektomie - Sofortrekonstruktion
•
•
•
•
Mastektomie
Sofortrekonstruktion
• Skin sparing Mastektomie
ausgedehntes DCIS
+ Implantat + Stratice
Ungünstige Tumor/
Mamilla wird erhalten
Brustgrößen-korrelation
keine Irradiatio
Inflamm. Mammakarzinom
Nichtraucherin
BRCA 1 oder 2 positiv
kein Diabetes mellitus
• Körpereigenes Gewebe
Latissimus dorsi
Rectuslappen
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Schnittrandbeurteilung
Ein Mammakarzinom ist im Gesunden entfernt wenn die
Tumorzelle nicht unmittelbar an der Tuschemarkierung liegt.
Es genügt eine gesunde Zelle zwischen Tumor und
Schnittrand
ASCO Guidline 5/2014
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Medikamentöse Therapie des
Mammakarzinoms
• Antihormonelle Therapie
• Chemotherapie
• Antikörpertherapie
• Knochenschutztherapie
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Nachsorge beim Mammakarzinom
Postoperative
Jahre
Anamnese
1,2,3
4,5
6+
Ja
Ja
Ja
Mammographie
jährlich
Labor,
Tumormarker
Nur bei Verdacht auf Metastasierung, nicht zur
Dokumetation der Rezidivfreiheit
Bildgebende
Verfahren
Nur bei klinischem Verdacht
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Nachsorge und Früherkennung
• Frühe Erkennung lokoregionärer Rezidive
• Physische und psychische Gesundung
Psychosoziale Rehabilitation
Symptom orientiert zu konzipieren
Individuellen Bedürfnissen anzupassen
• Diagnose und Therapie von Folgen und
Nebenwirkungen der Krebsbehandlung
• Bei Verdacht gezielte Suche nach
Fernmetastasen
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Lokalrezidivdiagnose
Differentialdiagnose Narbe Rezidiv
• Klinische Tastuntersuchung
• MRT Untersuchung Zeitintervall zur
Operation und Bestrahlung (6-12 Monate)
• Stanzbiopsie
• Ultraschall
• Mammographie
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ZIELE DER TUMORNACHSORGE
Zweitkarzinome
Kontralaterales Mammakarzinom
0,5 % – 1 % pro Jahr
Bei Genmutation BRCA 1 oder BRCA 2
29 % nach 10 Jahren
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JÄHRLICHES REZIDIVRISIKO DES
MAMMAKARZINOM
JAHR 0-4 JAHR 5-9 JAHR 10 +
ER +
3,25 %
2,77 %
2,84 %
ER -
6,28 %
1,83 %
1,06 %
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Mammakarzinominzidenz 2008
Alter
Summe
15-44
45-49
50-55
Be4290174 2314089
völkerung
Inzidenz
4570
527
%
100 %
12 %
56-60
60-65
65-69
1.368 752
32 %
496
430
447
70 +
607333
524
2 541 davon 261 DCIS
55 %
10,3 %
644
1502
33 %
In Österreich erkrankt pro Jahr 1 von 539 Frauen im Alter zwischen 45 und 69
Jahren an Brustkrebs
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Mammakarzinommortalität 2009
Grundzahlen
Alter
Summe
15-44
45-49
50-55
56-60
60-65
65-69
70 +
Todesfälle
1594
69
61
105
83
141
181
951
%
100 %
4%
571
36 %
60 %
Reduktion der Mortalität um 25 % würde ca 400 Todesfälle weniger pro Jahr
bedeuten
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Frauen ab 75 ?
• Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, dass in dieser
Altersgruppe Frauen vom Screening bezüglich geringerer
Brustkrebssterblichkeit profitieren.
Warum ?
• Das Risiko an anderen Erkrankungen zu Sterben ist
wesentlich höher
• Veränderungen in der Brust können wesentlich besser und
leichter getastet werden
• Die Prognose von Brustkrebs ist in höherem Alter günstiger
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• Die Österreichische Krebshilfe empfiehlt allen Frauen die
Teilnahme am österreichweiten Brustkrebsfrüherkennungsprogramm
• Die Österreichische Krebshilfe hofft auf aktive
Unterstützung des Programmes durch die HausärzteInnen,
FrauenärztInnen und RadiologInnen
• Die Österreichische Krebshilfe fordert und unterstützt die
Information der Ärzte und der Bevölkerung über das
Brustkrebsfrüherkennungsprogramm
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Mammographie jährlich ?
• Die jährliche MG bringt keinen Vorteil bezüglich der
Brustkrebssterblichkeit gegenüber der zweijährigen MG
• Die jährliche MG erhöht die Strahlenbelastung
• Die jährliche MG erhöht die Zahl falsch positiver Befunde
• Deshalb gibt es weltweit die jährliche MG in keinem
Brustkrebsfrüherkennungsprogramm
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Brustkrebsrisiko und Alter
Metaanalyse aus 74 Studien
Pharoah et al. Int J Cancer 1997
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St. Gallen Chemotherapie Consensus 2011
Luminal A
Luminal B Luminal B
ER neg
ER neg
Her 2 neu - Her 2 neu + Her 2 neu + Her 2 neu -
T1a
T1b
T1c
T2
LKN +
1-3
nicht empfohlen
4+
optional
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empfohlen
NCCN Chemotherapie
Empfehlungen
ER pos*
ER pos
ER neg
ER neg
Her 2 neu - Her 2 neu + Her 2 neu + Her 2 neu T1a
T1b
T1c
T2
LKN +
nicht empfohlen
optional
* Oncotype DX als Entscheidungshilfe
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empfohlen
Endokrine Therapie
Prämenopause
• Tamoxifen 20 mg tgl. durch 5 Jahre
• Tamoxifen 20 mg p.o. 5 a + GnRH Analoga 3 a
Postmenopause
• Aromatasehemmer für 5 Jahre
• Tamoxifen für 2 a dann Aromatasehemmer für 3 a
• Aromatasehemmer für 2 a dann Tamoxifen für 3 a
Beginn einer endokrinen Therapie NACH
Abschluß einer Chemotherapie
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Antikörpertherapie und Knochenschutz
• Bei allen Her 2 neu positiven Mammakarzinomen wird
Herceptin 6 mg/kg kg i.v. alle 3 Wochen für 12 Monate
gegeben
• Bei allen postmenopausalen Frauen und prämenopausalen
Frauen > 40 a die GnRH Analoga erhalten kann
Zoledronsäure 4 mg i.v. alle 6 Monate gegeben werden.
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HRT und Ovarialkarzinom
Absolute Zahl
zusätzlicher
Ovarialkarzinome nach
5 Jahren HRT
Absolute Zahl
zusätzlicher
Ovarialkarzinome nach
10 Jahren HRT
Erhöhte Inzidenz
1 von 1 000 Frauen
unter HRT ab 50 a
1 von 600 Frauen unter
HRT ab 50a
Erhöhte Mortalität
1 von 1 700 Frauen
unter HRT ab 50 a
1 von 800 Frauen unter
HRT ab 50 a
The Lancet 2-2015 online
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