Ambulant erworbene Pneumonie - Universitätsklinikum Regensburg

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UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG
Antibiotikatherapie
in Klinik und Praxis Update 2010
Ambulant erworbene
Pneumonie
A. Schneidewind
Infektiologie
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
CAP (Community aquired Pneumonia)
•  Definition
–  Akute mikrobielle Infektion des
Lungenparenchyms
•  Definition
Lungenparenchyms
–  Erwachsene, nicht immunsupprimiert
•  Definition
Lungenparenchyms
–  Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen
•  Definition
Lungenparenchyms
–  Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen
–  Hiervon abzugrenzen:
akute Bronchitis / AECOPD
•  Epidemiologie
–  200.000 KH-Behandlungen / Jahr
–  400.000 - 600.000 Episoden von CAP /
Jahr
–  400.000 - 600.000 Episoden von CAP /
Jahr
–  Letalität: ambulant (< 1%),
stationär (~ 14%)
S3-Leitlinie (1)
Pneumologie 2009; 63: e1-e68
S3-Leitlinie (2): Erreger
•  Erregerspektrum
–  Häufig (40-50%):
Pneumokokken
•  Erregerspektrum
–  Häufig (40-50%):
–  Gelegentlich (5-10%):
Pneumokokken
H. influenzae, M. pneumoniae
Enterobacteriaceae, resp. Viren
–  Selten (<5%):
Legionella spp., S. aureus,
C. pneumoniae
–  Kein Erregernachweis in ca. 25%
– 
– 
– 
– 
– 
Vortherapie in den letzten 3 Monaten selektioniert resist. Erreger
Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen)
Alter>65: Risikofaktor für Enterobacteriaceae
Pflegeheim/Dialyse: MRSA, multires. Enterobacteriaceae (VRE)
COPD: vermehrt H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis,
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - aber meist Viren!
S3 Leitlinie (3): Resistenzlage
•  Aktuelle Resistenzlage Deutschland
–  Pneumokokken
•  <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2
•  ~ 18% Resistenz gegen Makrolide
•  Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV
–  Pneumokokken
•  <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2
•  ~ 18% Resistenz gegen Makrolide
•  Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV
–  H. influenzae
•  Betalaktamaseproduktion < 10%
•  Makrolid-Resistenz ~ 10%
•  Keine Resistenzen gegen Fluorochinolone III/IV
–  M. catarrhalis
•  Betalaktamaseproduktion ~ 95%
–  Enterobacteriaceae
•  E. coli
- Resistenz: Amox/Clav 80%
• 
- Resistenz: Pip/Comb 8%
• 
- Resistenz: Fluorchinolone 22%
•  ESBL in 5% (Klesiella spp. ~10%)
S3-Leitlinie (4): Symptomatik
•  Symptomatik
–  malaise
–  Fieber oder Hypothermie
–  Husten / eitriger Auswurf
–  Dyspnoe
–  Myalgien / Arthralgien / Cephalgien
•  Symptomatik
–  malaise
–  Fieber oder Hypothermie
–  Husten / eitriger Auswurf
–  Dyspnoe
–  Myalgien / Arthralgien / Cephalgien
 Positiver Vorhersagewert < 50%
•  Untersuchung
–  Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF
–  Palpation: Tachyardie / Hypotonie
–  Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall
–  Auskultation: Fein- mittelblasige RGs /
Bronchialatmen
•  Untersuchung
Bronchialatmen
 Positiver Vorhersagewert < 50%
•  Untersuchung
Bronchialatmen
 Entsprechend sollte auch im
ambulanten Bereich bei V.a. CAP ein
Rö-Thorax angestrebt werden.
Symptome und Befunde
einer
akuten unteren Atemwegsinfektion
einer
Röntgen-Thorax
in 2 Ebenen
einer
Röntgen-Thorax
in 2 Ebenen
Non-CAP
CAP
einer
Röntgen-Thorax
in 2 Ebenen
Non-CAP
akute Bronchitis
Influenza
AECOPD
CAP
einer
Röntgen-Thorax
in 2 Ebenen
Non-CAP
akute Bronchitis
Influenza
AECOPD
CAP
einer
Röntgen-Thorax
in 2 Ebenen
Non-CAP
akute Bronchitis
Influenza
AECOPD
CAP
Verzicht auf Rö möglich bei:
•  nicht lokalisiertem
Auskultationsbefund
•  entsprechender klinischer
Einschätzung
•  keinen Komorbiditäten
•  keinen sonstige DD-Überlegung
•  normalen Vitalparameter
S3-Leitlinie (5): Stratifizierung
•  CAP Entitäten
–  aCAP: ambulant behandelt
–  hCAP: hospitalisiert
–  sCAP: schwergradige Erkrankung
•  Risikostratifizierung
–  Klinisches Urteil
–  CRB-65-Index
–  Modifizierter ATS-Score
Einfache Risikobestimmung?
CRB-65
•  Confusion [Desorientiertheit]
•  Respiratory rate [Atemfrequenz]
–  >= 30/min
•  Blood pressure [Blutdruck]
–  Syst. RR < 90 mmHG oder diast. RR <= 60 mmHg
•  Alter >= 65 Jahre
Risikogruppen im CRB-65
CRB-65
0
1-2
3-4
Letalität
Insgesamt
Hospitalisiert
Niedrig
1%
2%
Erhöht
8%
13 %
Hoch
31 %
34 %
Management
ambulant
KlinikEinweisung /
Abklärung
sofort
stationär /
Intensiv
Confusion
Respiratory Rate > 30,
Blood Pressure < 90/60,
Age >= 65
Lim et al., Thorax, 2003; Ewig et al, Thorax 2009
Modifizierter ATS-Score
•  Major Kriterien
–  Intubation und maschinelle Beatmung
–  Katecholamintherapie > 4h
•  Minor Kriterien
–  Schwere akute respiratorische Insuffizienz
–  Multilobäre Infiltrate
–  Systolischer RR < 90 mmHg
(PaO2/FiO2 < 250)
•  sCAP mit Behandlung auf der ITS wenn
–  1 Major oder 2 Minor Kriterien vorliegen ODER
–  CRB-65 Index ≥ 2
Diagnostik bei CAP
•  Anamnese
•  Körperliche Untersuchung
–  Auskultation, Perkussion
•  Rö-Thorax (2 Ebenen)
•  Labor
(incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
Diagnostik bei CAP nach CRB-65
"hospitalisiert"
sCAP
"schwer"
Rö-Thorax (2 Ebenen)
Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
+/- Sputumdiagnostik
Blutkulturdiagnostik (2 Paare)
Ggf. Legionellen-Ag im Urin
Ggf. Pleurapunktion
Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression)
CRB-65 ≥2
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
hCAP
CRB-65 =1
"ambulant"
CRB-65 =0
•  Anamnese
aCAP
"hospitalisiert"
sCAP
"schwer"
Ggf. Pleurapunktion
CRB-65 ≥2
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
hCAP
CRB-65 =1
"ambulant"
CRB-65 =0
•  Anamnese
aCAP
"hospitalisiert"
sCAP
"schwer"
Ggf. Pleurapunktion
CRB-65 ≥2
• 
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• 
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• 
• 
• 
hCAP
CRB-65 =1
"ambulant"
CRB-65 =0
•  Anamnese
aCAP
"hospitalisiert"
sCAP
"schwer"
Ggf. Pleurapunktion
CRB-65 ≥2
• 
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• 
• 
• 
• 
• 
hCAP
CRB-65 =1
"ambulant"
CRB-65 =0
•  Anamnese
aCAP
S3-Leitlinie (6): Management
•  Ambulante CAP (CRB-65 = 0)
•  Ambulante CAP (CRB-65 = 0)
–  Ohne Risikofaktoren
(keine AB <3Mo; keine Begleiterkrankungen, stabil)
•  Diagnostik: RöTh2E; Labor; keine MiBi
•  Therapie: Amoxicillin 3x1g p.o. (alternativ Makrolid,
Doxycyclin) Dauer 5-7 Tage, Re-Evaluation nach 48h
–  Mit Risikofaktoren
(AB<3Mo, internistische VE, jedoch kardio/resp. stabil)
•  Diagnostik: RöTh2E, MiBi nur bei Rezidiv-CAP oder AB-Vorb.,
Labor entsprechend VE/Vormedikation
•  Therapie: Amoxicillin/Clavulans. p.o. (Levo-/Moxifloxacin),
Dauer 5-7 Tage
•  Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2)
–  Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund
•  Erreger: wie aCAP, etwas mehr Enterobacteriaceae und L.
pneumophila , P. aeruginosa sehr selten
•  Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; CRP oder PCT Tag 0 & 4;
Laborroutine, art. BGA oder O2-Sättigung,
•  Mikrobiologie: 2x BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf.
Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten
Patienten und Transportzeit<4h
•  Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam +
Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 5-7 Tage, kann bei
PCT <0,1µg/l beendet werden
CAP:
Warum Doppelt-Abdeckung?
CAP:
•  Erfassung betalactamresistenter Erreger
–  Legionellen
–  Chlamydien
–  Mycoplasmen
CAP:
•  Erfassung betalactamresistenter Erreger
–  Legionellen
–  Chlamydien
–  Mycoplasmen
•  Anti-entzündlicher Effekt?
–  in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für
Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber Cefuroxim
nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)
•  Schwergradige CAP (CRB-65 = 2-4, ATS-Score)
•  Erreger: wie aCAP, häufig Bakteriämien, mehr S. aureus
Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa
selten (jedoch mit hoher Letalität, RF strukurelle
Lungenerkrankung)
•  Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; PCT Tag 0 & 4;
Laborroutine, art. BGA
•  Mikrobiologie: 2 Paar BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf.
Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten
Patienten und Transportzeit < 4h, Bronchoskopie bei
Immunsuppression, V.a. MRE oder V.a. Bronchusstenose
•  Therapie: Breitspektrumbetalactam + Makrolid oder
Flourochinolon III/IV für 8-10 Tage (oder 5 Tage nach
Entfieberung)
Die Einleitung der
Therapie sollte nicht
durch diagnostische
Maßnahmen unnötig
verzögert werden!
Erstgabe Antibiose
innerhalb von 4-6 h!
Risiko für Pseudomonas ?
•  Schwere strukturelle chronische
Lungenerkrankungen
•  Schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder
vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in
den letzten 3 Monaten
•  Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa
•  Bronchiektasen
•  Mukoviszidose
•  Schwergradige CAP (CRB-65=(2)3-4, ATS-Score)
–  Kein Pseudomonasrisiko
•  Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid
oder Flourochinolon III/IV für 8 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l
und klinischer Besserung beendet werden
–  Pseudomonasrisiko
•  Therapie: Cefepim, Piperacillin/Tazo, Imipenem, Meropenem
plus Levo- oder Ciprofloxacin (Alternativ Kombination mit AG
und Makrolid), Deeskalation nach Antibiogramm, Therapie bei
Pseudomonas 15 Tage, hier Monotherapie dann möglich
Risiko für MRSA ?
•  S. aureus selten bei klassischer CAP
•  MSSA und MRSA häufig (bis zu 40%) bei „Healthcare
associated Pneumonia“ (HCAP)
•  Erreger der CAP bei MRSA-kolonisierten Patienten
(insbesondere cMRSA = PVL-MRSA)
•  Häufige antibiotische Vorbehandlungen (bes.
Fluorochinolone)
•  Aspiration / Bettlägrigkeit
•  Z.n. ZNS-Operationen/-Traumata
HCAP: Health Care ass. Pneumonia
• 
• 
• 
• 
Nur scheinbar „ambulant“ erworben
MRSA und resistente Gramnegative (z.B. ESBL)
Mortalität wie bei Patienten mit HAP
Therapie wie bei Patienten mit HAP
S3-Leitlinie (10): Therapieversagen
•  Unterscheidung / Management
–  Progrediente Pneumonie
•  Klinische Verschlechterung <72h (hohe Letalität)
•  Maßnahme: Antibiotika empirisch eskalieren
–  Verzögert ansprechende Pneumonie
•  Fehlendes Erreichen klinischer Stabilität <72h
•  Maßnahme: Diagnostik intensivieren

Ambulant erworbene Pneumonie - Universitätsklinikum Regensburg

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