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MESTRADO EM ODONTOLOGIA
DANIEL YAMANE HIRATA
AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO POR UMA
TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA: UM ENSAIO
CLÍNICO ALEATÓRIO DE 12 MESES
Guarulhos
2013
DANIEL YAMANE HIRATA
AUMENTO DE COROA CLÍNICA ESTÉTICO POR UMA
TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA: UM ENSAIO
CLÍNICO ALEATÓRIO DE 12 MESES
Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos
para obtenção do título de Mestre em Odontologia
Área de Concentração: Periodontia
Orientadora: Profa. Dra. Poliana Mendes
Duarte
Co-orientador: Prof. Dr. Marcelo de Faveri
Guarulhos
2013
Ficha catalográfica elaborada pela
Biblioteca Fernando Gay da Fonseca.
H282a
Hirata, Daniel Yamane
Aumento da coroa clinica estético por uma técnica minimamente evasiva: um ensaio clínico
aleatório de 12 meses / Daniel Yamane Hirata, 2013.
102 f.: il.; 31 cm
Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Centro de Pós – Graduação e Pesquisa,
Universidade Guarulhos, 2013.
Orientador: Prof. Dra. Poliana Mendes Duarte
Bibliografia: f. 44-47
1. Gengivoplastia, 2. Procedimentos cirúrgicos 3. Gengivectomia 4. Cirurgia estética. I.
Título. II. Universidade Guarulhos.
CDD – 617
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, que sempre me apoiaram em todos os momentos da minha vida e
ensinaram o valor da educação e do trabalho bem realizado. Minha eterna gratidão!
À minha esposa, que sempre ilumina meu caminho em tempos difíceis. Te amo!
À minha orientadora, Profa. Dra. Poliana Duarte, que não mediu esforços durante a
elaboração desta dissertação e no meu desenvolvimento profissional. Muito Obrigado
Professora!
AGRADECIMENTOS
A todos que participaram de forma fundamental para que este estudo fosse realizado:
Dra. Fernanda Vieira Ribeiro, Dra. Vanessa Renata Santos, Tamires Szeremeske e
Prof. Dr. Marcelo Faveri. Muito Obrigado!
Aos Professores que participaram na minha formação e que compartilharam de forma
integral seus conhecimentos e experiências. Muito Obrigado!
A Profa. Dra. Magda Feres que coordena muito bem este excelente grupo de
docentes.
A todos os meus colegas, pela amizade e bons momentos que passamos juntos!
Aos funcionários da Pós Graduação, Cinthia e Samantha, que sempre estavam
dispostas a ajudar.
E aos pacientes, pela paciência e compreensão durante todo trabalho realizado.
RESUMO
A exposição gengival excessiva (EGD) tem um impacto negativo em um sorriso
agradável. A técnica de aumento de coroa clínica pode melhorar de forma efetiva a
EGD e o contorno gengival desigual causado pela erupção passiva alterada.
Atualmente, modalidades cirúrgicas minimamente invasivas têm se tornado o padrão
para tratamento em diversas áreas da Medicina e Odontologia. Portanto, o objetivo
deste estudo é comparar os resultados clínicos da abordagem convencional com
elevação de retalho (OF) e minimamente invasiva sem elevação de retalho (FL) no
tratamento de EGD em 12 meses. Um estudo clínico randomizado do tipo bocadividida foi realizado em 28 pacientes (210 dentes) que apresentavam EGD.
Quadrantes superiores contralaterais receberam aumento de coroa estético usando as
técnicas OF e FL. Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados nos sítios
vestibulares no início do estudo e em 3, 6 e 12 meses após as cirurgias: Índice de
Placa Visível, Índice de Sangramento Gengival, Posição da Margem Gengival
Relativa (PMGr), Nível de Inserção Clinica Relativa (NICr), Profundidade de
Sondagem (PS), Sangramento à Sondagem (SS) e Altura da Gengiva Queratinizada
(AGQ). Os níveis do receptor ativador do ligante NF-КB (RANKL) e
osteoprotegerina (OPG) foram analisados no fluido gengival pelo método ELISA no
início e em 3 meses após as cirurgias. A percepção dos pacientes em relação à
morbidade e aparência estética foram avaliados durante e/ou após as cirurgias. As
dimensões dos tecidos gengivais e ósseos, obtidos por meio de tomografia
computadorizada, foram avaliadas no início e correlacionadas com as mudanças da
margem gengival (GM) para ambas as técnicas. A média do tempo cirúrgico foi
menor para o grupo FL do que para o grupo OF (p<0,05). Pouca morbidade e alta
satisfação com a aparência estética foram relatadas para ambos os procedimentos
(p>0,05). Houve um aumento na concentração de RANKL e OPG no grupo OF aos 3
meses (p<0,05) A média na profundidade de sondagem reduziu de forma significativa
para os grupos FL e OF em todos os tempos quando comparado ao tempo inicial
(p<0,05). Não houve diferenças entre os grupos em relação à redução da GM em
nenhum dos períodos (p>0,05). Em conclusão, as técnicas FL e OF produziram
resultados estáveis e similares em 12 meses. Assim, o aumento de coroa estético sem
elevação de retalho pode ser considerado uma alternativa terapêutica previsível para
tratamento de EGD.
Palavras-chave: gengivoplastia, procedimentos cirúrgicos, gengivectomia, cirurgia
estética
ABSTRACT
Excessive gingival display (EGD) has a negative impact on a pleasant smile. Crown
lengthening techniques can effectively improve EGD and uneven gingival contour
caused by delayed passive eruption. Currently, minimally-invasive surgical modalities
have become the standard approaches in many Medical and Dental fields. Therefore,
the aim of this study was to compare the clinical outcomes of conventional open-flap
(OF) and minimally invasive flapless (FL) approaches for treatment of EGD up to 12
months. A split-mouth, randomized controlled trial was performed in 28 subjects (210
teeth) presenting EGD. Contralateral maxillary quadrants were assigned to receive
esthetic crown lengthening using OF or FL techniques. The following clinical
parameters were evaluated at buccal sites at baseline, 3, 6 and 12 months postsurgeries: Plaque Accumulation; Marginal Bleeding (MB); Relative Gingival Margin
(rGM); Relative Clinical Attachment Loss (rCAL); Probing Depth (PD); Bleeding on
Probing (BoP) and Keratinized Gingival Height (KGH). The GCF levels of receptor
activator of NF-КB ligand (RANKL) and osteoprotegerin (OPG) were assessed by
ELISA at baseline and 3 months post-surgeries. Patient’s perception regarding
morbidity and esthetic appearance were evaluated during and/or after surgery. Soft
tissue and bone dimensions were obtained by computed tomography at baseline and
correlated with the changes in gingival margin (GM) for both techniques. The mean
surgical time was lower for FL than OF surgeries (p<0.05). Low morbidity and high
satisfaction with the esthetical appearance were reported for both surgical procedures
(p>0.05). There was an increase in the concentrations of RANKL and OPG in the OF
group at 3 months (p<0.05). The means probing depth reduced significantly for FL
and OF groups in all time-points, compared to baseline (p<0.05). There were no
differences between groups for the GM reduction at any time-point (p>0.05). In
conclusion, FL and OF surgeries produced stable and similar clinical results up to 12
months. Therefore flapless esthetic crown lengthening may be considered a
predictable alternative therapeutic approach for treatment of excessive gingival
display.
Key words: gingivoplasty, surgical procedures, gingivectomy, esthetic surgery
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
9
1.1. Análise estética
10
1.1.1. Simetria facial
10
1.1.2. Linha do sorriso
10
1.1.3. Linha mediana dental
10
1.1.4. Largura do sorriso
11
1.1.5. Plano gengival
11
1.1.6. Zênite gengival
11
1.1.7. Forma, proporção e cor do elemento dentário
12
1.1.8. Biótipo gengival
12
1.2. Sorriso gengival
13
1.3 Estabilidade dos tecidos periodontais após aumento de coroa clínica
15
1.4. Cirurgias Minimamente Invasivas
17
2. PROPOSIÇÃO
19
3. ARTIGO CIENTÍFICO
20
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
ANEXO 1
48
ANEXO 2
52
9
1. INTRODUÇÃO
Os principais objetivos do tratamento odontológico consiste na prevenção e tratamento
das doenças que acometem a cavidade oral. Portanto, a devolução da função mastigatória e saúde
bucal ao paciente devem ser os fatores preponderantes que compõem um tratamento de sucesso.
Entretanto, juntamente com a busca pela saúde bucal, a demanda por estética está crescendo
progressivamente no campo da Odontologia. Por esse motivo, a harmonia e simetria do sorriso
têm se tornado cada vez mais importantes na composição de um tratamento bem sucedido
(Magne et al., 2002).
Embora o alinhamento e coloração da coroa dental sejam muito relevantes para a
estética do sorriso, grande parte de um sorriso harmônico está relacionada à disposição e relação
do tecido gengival com a coroa clínica dos dentes. Portanto, saúde, coloração, morfologia e
contornos gengivais adequados são bem reconhecidos como elementos essenciais para a obtenção
de um sorriso agradável (Siberberg et al., 2009). Consequentemente, esses aspectos têm sido foco
dos tratamentos estéticos odontológicos nos últimos anos (Chu et al., 2009).
O estabelecimento de terapias seguras, previsíveis, minimamente invasivas e com alto
padrão de sucesso é um constante desafio para clínicos e pesquisadores. Diversos tratamentos
estéticos já foram amplamente difundidos na dentística restauradora e prótese dental, em destaque
o clareamento, facetas, lentes de contato e coroas cerâmicas. Porém, em alguns casos, somente os
procedimentos relacionados à dentística restauradora e prótese não conseguem promover a
harmonia do sorriso, necessitando de uma interação interdisciplinar para um resultado mais
favorável. Neste contexto, os procedimentos plásticos periodontais são capazes de colaborar
amplamente para o resultado mais favorável de um tratamento estético (Miller Jr., 1988;
Camargo et al., 2007Rossi et al., 2008;). O termo cirurgia plástica periodontal foi recomendado
pela Academia America de Periodontia (AAP) como o mais adequado para enquadrar as diversas
técnicas mucogengivais que objetivam restabelecer a função gengival aliada às condições
estéticas de normalidade (AAP, 2005). Dentre os procedimentos plásticos com finalidade estética
mais utilizados estão o peeling gengival, os enxertos gengivais para recobrimento radicular e
ganho de volume e espessura de tecido mole e as gengivoplastias.
1.1. Análise Estética
10
Análises minuciosas facial e intra-oral do perfil dental e gengival são fundamentais para
a elaboração de um plano de tratamento com envolvimento estético e para uma composição
harmônica do sorriso do paciente. A avaliação de alguns parâmetros clínicos específicos descritos
abaixo auxiliam a elaboração e identificação de elementos indesejáveis que podem comprometer
o resultado final do tratamento estético.
1.1.1. Simetria facial
Alguns parâmetros clínicos podem ser utilizados para a avaliação da simetria da face.
São eles: linha bipupilar, linha ofríaca e linha da comissura labial (Malafaia et al., 2009). Estas
linhas podem ser utilizadas como referência para orientar o plano oclusal, plano incisal e
contorno gengival. Uma linha perpendicular a linha bipupilar deve dividir a face em 2 partes
simétricas. Normalmente a face é dividida em terços, sendo que os terços médios e inferior são os
mais relevantes na avaliação estética (Ahmad., 2005; Silberberg et al., 2009).
1.1.2. Linha do sorriso
O posicionamento do lábio superior pode influenciar de forma significativa a exposição
do tecido gengival durante o sorriso (Peck et al., 1992). A linha do sorriso pode ser classificada
basicamente em 3 posições, tendo como referência a relação dos incisivos maxilares e tecido
gengival durante o sorriso: linha alta, linha média e linha baixa do sorriso (Silberberg et al.,
2009). Quando o paciente apresenta uma “linha baixa do sorriso” não ocorre nenhuma exposição
de tecido gengival durante o sorriso e uma exposição de 75% dos dentes. Em pacientes com linha
média do sorriso” ocorre a exposição das papilas interdentais e uma maior exposição dos dentes.
Os pacientes com “linha alta do sorriso” demonstram uma exposição variável de tecido gengival
e de 100% da coroa clínica dos dentes (Tjan e Miller, 1984; Joly et al., 2010). Pacientes com
“linha alta do sorriso” podem apresentar um “sorriso gengival”, que será melhor abordado
posteriormente.
1.1.3. Linha mediana dental
Em uma disposição estética ideal, a linha mediana dental deve coincidir com a linha
mediana facial. É verificado uma maior complicação de simetria quando a linha mediana
apresenta desvios verticais, isto é, não apresenta uma posição perpendicular ao plano oclusal.
11
Pequenos desvios em um posicionamento médio-lateral, ainda que não favoráveis, não
proporcionam maiores comprometimentos (Morr et al., 2004). Segundo Fradeani et al. (2004),
desvios na linha mediana podem ter uma prevalência em 30% da população.
1.1.4. Largura do sorriso
Nesta avaliação, o número de dentes expostos durante um sorriso deve ser observado.
Na maioria da população, é verificada uma exposição até segundo pré-molar durante o sorriso.
Entretanto, segundo Fradeani et al. (2004), uma visualização de primeiros molares durante o
sorriso pode ocorrer em 20% da população. Essa análise é importante para determinar a extensão
do procedimento cirúrgico em casos de gengivoplastias e recobrimentos radiculares.
1.1.5. Plano gengival
Em geral, o contorno das margens gengivais deve estar paralelo às bordas incisais e à
curvatura do lábio inferior. As margens gengivais dos incisivos centrais superiores e caninos
devem estar mais apicais quando comparados à margem dos incisivos laterais (Silberberg et al.,
2009). Em algumas situações clínicas, a borda incisal se encontra em uma posição correta,
necessitando apenas de gengivoplastia. Em outros casos, tanto a margem gengival quanto a borda
incisal estão inadequados, necessitando não apenas da gengivoplastia mas também de um
procedimento restaurador incisal (Joly et al., 2010).
1.1.6. Zênite gengival
O zênite gengival é a porção mais apical da margem gengival. Este ponto está
levemente distalizado em relação ao longo eixo do dente. Segundo Chu et al. (2009), a posição do
zênite gengival dos incisivos centrais e incisivos laterais devem estar aproximadamente 1mm e
0,4 mm distalizados, respectivamente, enquanto nos caninos o zênite deve estar centralizado.
1.1.7. Forma, proporção e cor do elemento dentário
Estética e simetria dos incisivos centrais são fundamentais durante o sorriso, uma vez
que alguma assimetria nestes elementos se torna muito evidente (Lombardi et al., 1973). Três
tipos de formatos dentais podem ocorrer: quadrado, ovóide e triangular. Muitas vezes, ocorre a
necessidade de um aumento de coroa clínica estético para a promoção de uma forma dental mais
12
adequada e um melhor nivelamento das margens gengivais. Outro fator importante a ser avaliado
num planejamento estético é a cor do elemento dentário. Quando for necessário alterar a cor do
dente, o clareamento dental ou/e laminados cerâmicos são geralmente os tratamentos de eleição.
1.1.8. Biótipo gengival
Dentre os diversos fatores a serem ponderados numa avaliação estética, o biótipo
gengival é um aspecto bastante relevante (Olsson e Lindhe., 1991; Fradeani, 2004; Januário et al.,
2008). O mesmo pode determinar a previsibilidade e estabilidade dos resultados obtidos com os
procedimentos restauradores e plásticos. É sabido que em biótipos gengivais finos podemos ter
maior incidência de complicações estéticas (Evans et al., 2008), principalmente por ocasionarem
exposições radiculares e de implantes. A avaliação do biótipo gengival pode ser realizada por
meio de uma sondagem transgengival, inspeção visual, instrumento ultrassônico ou pela
utilização de uma Tomografia Computadorizada Volumétrica -CBCT (Fu et al., 2011; Batista et
al., 2012).
A avaliação do biótipo gengival por meio da CBCT é um método não invasivo que pode
fornecer informações importantes do biótipo gengival e prognóstico clínico de um caso estético.
Em um estudo realizado por Januário et al. (2008), pacientes foram submetidos a dois exames
tomográficos. O primeiro exame consistia em uma tomografia convencional. Entretanto, para o
segundo exame, foi utilizado um afastador labial que tornou possível a visualização do tecido
gengival em nível tomográfico e o estabelecimento da relação das diversas estruturas
dentogengivais. Neste estudo, os autores foram capazes de avaliar e medir os seguintes
parâmetros: distância da crista óssea vestibular em relação a junção cemento-esmalte, distância
da crista óssea vestibular em relação à margem gengival e distância entre a junção cementoesmalte à margem gengival. Além disso, a espessura do tecido ósseo e gengival vestibular
também puderam ser nitidamente analisados. Outro fator observado por Batista et al. (2012) por
meio da utilização CBCT foi que em pacientes que apresentam um quadro de erupção passiva
alterada apresentam, freqüentemente, uma cortical vestibular mais espessa. Os biótipos gengivais
podem ser classificados em espesso, fino (Olsson e Lindhe, 1991) e intermediário (Joly et al.,
2010).
A condição que fornece maior estabilidade e previsibilidade consiste em um biótipo
gengival espesso. Este tipo gengival possui as seguintes características: tecido mole denso e
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fibroso, adequada faixa de tecido queratinizado, papilas curtas e largas, osso subjacente espesso,
ponto de contato interproximal na região do terço médio ou cervical, maior resistência à recessão
gengival (Olsson e Lindhe, 1991; Joly et al., 2010).
A condição que fornece uma maior incidência e magnitude de complicações é a de
biótipo gengival fino (Chen et al., 2008). Este perfil tecidual possui as seguintes características:
tecido mole delgado, pequena faixa de tecido queratinizado, papilas longas e afiladas, osso
subjacente fino e, muitas vezes, presença de fenestrações, ponto de contato interproximal na
região do terço incisal e perda de inserção associada a recessão gengival (Olsson e Lindhe, 1991;
Joly et al., 2010).
O biótipo gengival intermediário, por sua vez, é caracterizado pela presença de
características tanto do biótipo gengival fino quanto do espesso. Por exemplo, pacientes que
apresentem tecido mole delgado e osso subjacente espesso (Joly et al., 2010).
1.2. Sorriso gengival
Dentre as diversas alterações gengivais que podem comprometer a estética do sorriso,
pode-se destacar o excesso gengival ou exposição exacerbada de tecido gengival, quadro
denominado “sorriso gengival” (Coslet et al., 1977). Em pacientes que apresentam “sorriso
gengival”, qualquer assimetria ou irregularidade no alinhamento da margem gengival podem
causar um comprometimento estético. A importância do excesso gengival na autoestima foi
avaliada recentemente por Malkinson et al. (2012). Segundo os autores, um sorriso gengival pode
ter um efeito negativo sobre a percepção da atratividade, confiabilidade, inteligência e segurança
do paciente.
A exposição excessiva do tecido gengival apresenta diversos fatores etiológicos, dentre
eles: hipertonicidade dos músculos elevadores do lábio superior, crescimento excessivo da maxila
anterior e erupção passiva alterada.
Entre as principais condições que podem promover um quadro de “sorriso gengival”
está o funcionamento inadequado dos músculos elevadores do lábio superior. A contração
exacerbada destes músculos promove uma maior elevação do lábio superior, promovendo,
conseqüentemente, uma maior exposição do tecido gengival durante o sorriso. Terapêuticas
cirúrgicas são ferramentas possíveis no tratamento da exposição gengival associada à
14
hipertonicidade dos músculos elevadores do lábio superior (Humayun et al., 2010). Outra
possibilidade terapêutica, contemporânea, é a utilização da toxina botulínica (Indra et al., 2011).
O excesso vertical da maxila, por sua vez, é uma condição clínica causada pelo
crescimento acima do normal da maxila no sentido vertical (Chiche et al., 1994). Este
crescimento atípico resulta em dentes distantes da base esquelética da maxila com uma
disposição abaixo da borda inferior do lábio superior. Consequentemente, um sorriso gengival é
estabelecido. O tratamento para tal situação clínica deve envolver uma ação multidisciplinar,
envolvendo cirurgia ortognática, ortodontia, cirurgia plástica periodontal e procedimentos
restauradores.
O conceito de erupção passiva alterada define uma anormalidade eruptiva que promove
implicações periodontais e estéticas. Este é um quadro onde a gengiva marginal livre se posiciona
no sentido coronário da junção cemento-esmalte, recobrindo parte da coroa clínica dental e
resultando em dentes curtos e escondidos (Alpiste-Illueca, 2011). O recobrimento exagerado da
coroa dental pelo tecido gengival promove uma desarmonia dentofacial por duas razões
principais: forma e silhueta desagradável do elemento dentário e uma maior exposição gengival,
principalmente em pacientes com linha média ou alta do sorriso (Garber et al., 1996). A erupção
passiva alterada pode ser classificada em dois tipos, tendo como referência a posição da linha
mucogengival: tipo 1 e tipo 2. A erupção passiva alterada do tipo 1 é caracterizada por um
posicionamento coronário da margem gengival livre, sendo identificada por uma quantidade
adequada de gengiva queratinizada. A erupção passiva alterada do tipo 2 apresenta um
posicionamento coronário da margem gengival livre, porém apresenta uma faixa estreita de
gengiva queratinizada. Tanto a erupção passiva alterada do tipo 1 quanto do tipo 2 podem ser
subdividida em duas subcategorias: subcategoria A e subcategoria B. Na subcategoria A, a crista
óssea alveolar se apresenta apicalmente em relação à junção cemento-esmalte, enquanto na
subcategoria B se apresenta no nível da junção cemento-esmalte (Coslet et al., 1977). Por esse
motivo, torna-se de fundamental importância avaliar e diagnosticar o tipo de erupção passiva
alterada para o estabelecimento adequado do tratamento. Quando a exposição excessiva de tecido
gengival está associada à erupção passiva alterada, as técnicas cirúrgicas de aumento de coroa
clínica são capazes de corrigir efetivamente o problema estético.
Dentre as modalidades cirúrgicas periodontais, os procedimentos de aumento de coroa
clínica, compreendendo a remoção de tecido gengival com ou sem ressecção óssea, são
15
considerados abordagens terapêuticas muito comuns na prática clínica, tanto para o
restabelecimento do espaço biológico em casos de cáries ou fraturas, como para a correção de
condições estéticas (Garber e Salama, 1996; Ahmad, 1998). Embora a literatura apresente muitas
publicações de revisões de literatura, casos clínicos e série de casos clínicos (Rossi et al., 2008;
Silberberg et al., 2009; Marangos, 2011; Mahn, 2011) envolvendo aumento de coroa clínica
estético, não existem estudo clínicos controlados que comparem técnicas cirúrgicas aplicadas em
gengivoplastias/gengivectomias com finalidade estética para tratamento de “sorriso gengival”.
1.3 Estabilidade dos tecidos periodontais após aumento de coroa clínica
Orientado pelo estudo de Gargiulo et al. (1961), Cohen, em 1962, formulou o termo
“espaço biológico periodontal” para definir a distância compreendida entre o fundo do sulco
gengival e o topo da crista óssea alveolar (média de 2,04mm), que corresponde à soma das
medidas médias da inserção conjuntiva (média de 1,07mm) e epitélio juncional (média de
0,97mm). Uma vez que o espaço biológico é restabelecido após intervenções cirúrgicas
periodontais, é de fundamental importância que o posicionamento dos tecidos, estabelecido logo
após o procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínica estético ou não-estético, seja mantido
longitudinalmente. A estabilidade dos tecidos periodontais pós-aumento de coroa clínica parece
estar relacionada à técnica empregada, posição da margem gengival após intervenção cirúrgica
em relação à crista óssea e biótipo tecidual. Existem poucos estudos na literatura que avaliaram a
manutenção do posicionamento tecidual no período pós-cirúrgico e a estabilidade do
procedimento de aumento de coroa clínica ao longo do tempo (Brägger et al., 1992; Pontoriero e
Carnevale, 2001; Lanning et al., 2003; Deas et al., 2004). Evidências científicas são ainda mais
escassas sobre a estabilidade de cirurgias de aumento de coroa clínica exclusivamente estéticas,
restritas aos dentes anteriores.
Em 1992, Brägger et al. avaliaram as mudanças nos tecidos periodontais do nível obtido
imediatamente pós-cirurgia para 6 meses pós-cirurgia de aumento de coroa clínica em 25
pacientes (85 dentes). As indicações do aumento de coroa foram retenção e acesso para términos
subgengivais. Durante a cirurgia, a crista óssea alveolar foi remodelada de modo a criar uma
distância de 3 mm até a margem da futura reconstrução protética. Os resultados demonstraram
que as mudanças nos níveis de tecido gengival estabelecido no momento da cirurgia foram
16
mínimas em 6 meses. 12% dos sítios submetidos ao aumento de coroa clínica apresentaram 2-4
mm de recessão em 6 meses.
Pontoriero e Carnevale, em 2001, avaliaram as alterações nas posições das margens
gengivais que foram submetidas, previamente, a um aumento de coroa clinica com ressecção
óssea com finalidade restauradora. Foi verificado que, imediatamente após a cirurgia, um
significativo aumento de coroa clínica de 3,7 mm e 4,1 mm foi obtido nos sítios proximais e
vestibular/lingual, respectivamente. Após 12 meses, foi observada uma migração coronal
estatisticamente significante da margem gengival de 3,2 mm e 2,9 mm, respectivamente, para os
sítios proximais e vestibular/lingual. Em conseqüência deste crescimento tecidual, a quantidade
de estrutura dentária disponível imediatamente após a cirurgia foi reduzida em 0,5 mm nos sítios
proximais e em 1,2 mm nos sítios vestibular/lingual, após um ano. É importante notar que os
autores utilizaram a técnica do retalho reposicionado apicalmente e que a margem gengival foi
colocada abaixo da crista óssea na região interproximal e no nível ósseo na região
vestibular/lingual.
Um estudo realizado por Lanning et al. (2003) avaliou as alterações no posicionamento
dos tecidos periodontais após os procedimentos de aumento de coroa clínica. Neste estudo, 23
pacientes com indicações de aumento de coroa clínica foram avaliado imediatamente após a
cirurgia (baseline), em 3 meses e 6 meses após a intervenção. Os resultados demonstram que não
ocorreram mudanças estatisticamente significativas no posicionamentos da margem gengival nos
acompanhamentos de 3 e 6 meses. O espaço biológico apresentou uma dimensão vertical
adequada após 6 meses.
Em 2004, Deas et al. avaliaram a estabilidade dos tecidos periodontais em um
acompanhamento de 6 meses após o procedimento de aumento de coroa clinica com osteotomia.
Foi notada um correlação negativa entre o posicionamento do retalho no momento da sutura e a
quantidade de migração coronal do tecido gengival após o procedimento cirúrgico.
Como citado anteriormente, apesar de existir algumas evidências relacionadas à
estabilidade dos tecidos periodontais após procedimentos de aumento de coroa clínica (Pontoriero
e Carnevale, 2001; Lanning et al., 2003; Deas et al., 2004), não há, até o presente momento,
estudos que tenham observado as alterações teciduais após a realização de cirurgias para aumento
de coroa clínica com finalidade estética.
17
1.4. Cirurgias Minimamente Invasivas
No dias atuais, com o objetivo de diminuir a morbidade e transtornos trans- e pósoperatórios e aumentar a aceitabilidade dos pacientes por procedimentos cirúrgicos, técnicas
cirúrgicas minimamente invasivas têm sido sugeridas. Este conceito de “cirurgia minimamente
invasiva” foi descrito por Fitzpatric e Wickham (1990), compreendendo uma cirurgia com a
utilização de pequenas incisões. Este conceito foi refinado mais tarde por Hunter et al. (1994),
que conceituaram as cirurgias minimamente invasivas como uma técnica que permitia “detalhar o
alcance dos olhos e ampliar a extensão das mãos para a realização de procedimentos que,
anteriormente, poderiam ser efetivados apenas por meio de grandes incisões”. Um bom exemplo
são as cirurgias realizadas via laparoscopia.
Na área da Periodontia, os procedimentos minimamente invasivos foram descritos pela
primeira vez por Harrel e Rees (1995), que objetivaram um manuseio delicado dos tecidos moles
periodontais em uma cirurgia de acesso para raspagem ou procedimentos regenerativos. Alguns
fatores relacionados ao delicado manuseio dos tecidos moles e duros e à mínima extensão do
retalho cirúrgico são fundamentais para a identificação dos procedimentos minimamente
invasivos. Os mesmos devem promover mínimo prejuízo ao suprimento sanguíneo da região
operada e reduzido trauma aos tecidos moles diminuindo assim a morbidade trans- e pósoperatória. Apesar da abordagem cirúrgica minimamente invasiva ter sido descrita, inicialmente,
para utilização em procedimentos cirúrgicos de acesso à raspagem radicular (Harrel e Rees, 1995;
Harrel e Nunn, 2001), os princípios foram aplicados a outras finalidades terapêuticas, como, por
exemplo, para o tratamento de defeitos ósseos ou para aplicação em cirurgias plásticas
periodontais (Harrel e Rees, 1995; Harrel e Nunn, 2001; Harrel et al., 2005; Cortellini e Tonetti,
2007; Joly et al., 2010). Joly et al. (2010), apresentaram a abordagem cirúrgica minimamente
invasiva, objetivando a não elevação de retalho cirúrgico (flapless), para procedimentos de
aumento de coroa clinica estético. Outro estudo interessante visualizando procedimentos
minimamente invasivos nos tecidos gengivais foi conduzido por Braga et al. (2012). Logo após a
extrusão ortodôntica, os autores realizavam preparos intrasulculares e provisórios com extensões
de 1 a 1.5 mm abaixo das margens gengivais, com o objetivo de remodelar o contorno das
margens sem a utilização de incisões.
O presente estudo se justifica pelo fato de, até o momento, não existir na literatura
estudos longitudinais e controlados que tenham avaliado o efeito de uma abordagem cirúrgica
18
minimamente invasiva durante procedimentos de aumento de coroa clínica por razões estéticas.
Além disso, não há estudos que tenham comparado, de maneira controlada, a abordagem
minimamente invasiva com a abordagem cirúrgica convencional de aumento de coroa clínica, em
relação ao processo de reparo tecidual e a estabilidade da posição dos tecidos periodontais em
uma avaliação à longo prazo.
19
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia do aumento de coroa clínica estético pela técnica
convencional com elevação de retalho e pela técnica minimamente invasiva sem elevação de
retalho para o tratamento do tecido gengival excessivo na maxila, em 12 meses.
20
3. ARTIGO CIENTÍFICO
Open-flap versus flapless esthetic crown lengthening: 12-month clinical outcomes of a
randomized controlled clinical trial
Submetido ao Journal of Clinical Periodontology
Fernanda Vieira RIBEIRO1,2, Daniel HIRATA1, Vanessa Renata SANTOS1, Tamires
Szeremeske de MIRANDA1, Marcelo FAVERI1, Poliana Mendes DUARTE1
1
Department of Periodontology, Dental Research Division, Guarulhos University, Guarulhos,
São Paulo, Brazil
2
Dental Research Division, School of Dentistry, Paulista University, São Paulo, Brazil
Running title: Flapless esthetic crown lengthening
Key words: crown lengthening, gingivoplasty, surgical procedures, gingivectomy, esthetic
surgery
Address for correspondence and reprints (fax number and e-mail can be published)
Poliana Mendes Duarte
Universidade Guarulhos - Centro de Pós-Graduação e Pesquisa
Praça Tereza Cristina, 229 - Centro
Guarulhos - SP - Brazil
Zip code: 07.023-070
Telephone number: +55 (11) 2464-1758
Fax number: +55 (11) 2464-1758
e-mail: pduarte@ung.br
Conflict of Interest and Source of Funding: There is no conflicting of interest to
declare.
21
Abstract
Aim: To compare the clinical outcomes of open-flap (OF) and flapless (FL) esthetic crown
lengthening (ECL) for the treatment of excessive gingival display (EGD). Material and
Methods: A split-mouth randomized controlled trial was conducted in 28 subjects presenting
EGD. Contralateral quadrants received ECL using OF or FL techniques. Clinical parameters were
evaluated at baseline, 3, 6 and 12 months post-surgeries. The local levels of receptor activator of
NF-КB ligand (RANKL) and osteoprotegerin (OPG) were assessed by ELISA at baseline and 3
months. Patients’ perceptions regarding morbidity and esthetical appearance were also evaluated.
Periodontal tissue dimensions were obtained by computed tomography at baseline and correlated
with the changes in the gingival margin (GM). Results: Patients reported low morbidity and high
satisfaction with esthetical appearance for both procedures (p>0.05). There was an increase in
RANKL and OPG concentrations in the OF group at 3 months (p<0.05). The probing depths
reduced for both groups at all time-points, compared to baseline (p<0.05). There were no
differences between groups for the GM reduction at any time-point (p>0.05). Conclusions: FL
and OF surgeries produced stable and similar clinical results up to 12 months. FL ECL may be a
predictable alternative approach for the treatment of EGD.
22
Clinical Relevance
Scientific rationale for study: Excessive gingival display (EGD) has a negative impact on a
pleasant smile. This study presents the rationale for the use of a minimally-invasive flapless (FL)
technique for the treatment of EGD in the maxillary region where esthetic is of great concern.
Principal findings: Conventional open-flap and FL surgeries produced stable and similar clinical
results up to 12 months. Practical implication: A minimally-invasive approach without flap
elevation and with bone remodeling via incisions is a feasible, predictable and time-saving
method for the treatment of EGD in the maxillary region.
Source of funding: No financial support.
23
Introduction
Excessive gingival display (EGD) or “gummy smile” presents a negative impact on esthetical
appearance (Levine and McGuire 1997, Silberberg et al. 2009). It can be caused by the
hyperactivity of the upper lip elevator muscle, vertical overgrowth of the maxilla, gingival
enlargement and/or altered passive eruption. Altered passive eruption (APE) is a clinical
condition in which the gingival margin (GM) is positioned coronally on the anatomic crown due
to disorders in the eruptive patterns of the dentogingival unit, resulting in short clinical crowns
(Robbins 1999, Rossi et al. 2008).
The management of EGD may involve a variety of treatment modalities, depending on its
specific etiology (Foley et al. 2003, Rossi et al. 2008, Silberberg et al. 2009). If the EGD is
related to altered passive eruption or gingival enlargement, it can be effectively corrected by
periodontal surgeries (Rossi et al. 2008). Crown lengthening techniques, including the apicallypositioned flap and gingivectomy with bone remodeling as necessary, can improve EGD and
uneven gingival contour due to altered passive eruption (Camargo et al. 2007, Hempton and
Dominici 2010). These surgical procedures must be able to reduce the excessive gingival tissue,
expose the desirable clinical crowns and reestablish the appropriate biologic width (Camargo et
al. 2007, Hempton and Dominici 2010). Surprisingly, although the surgical management of EGD
has been presented by several case reports and case series (Hempton and Esrason 2000, Roshna
et al. 2005, Rossi et al. 2008, Borges et al. 2009), to date, no controlled clinical study has
compared surgical techniques for esthetic crown lengthening (ECL).
Traditional ECL procedures generally involve elevation of full-thickness flap to access and
remodel the bone crest to preserve the biological width (Hempton and Dominici 2010). These
methods are often time consuming, require sutures and may cause postoperative morbidity for
the patient. In order to reduce the undesirable outcomes of conventional surgeries and increase
patient acceptability, less-invasive techniques, able to achieve better or similar results to
traditional surgeries with less morbidity, are required. Since minimally-invasive therapeutic
modalities have become the standard approaches in many medical and dental fields (Rethman
and Harrel 2010), this study proposed a minimally-invasive surgical technique for ECL. This
technique is a modification of the conventional surgery in which the gingival and bone tissues
are remodeled without flap elevation. Therefore, this study aimed to compare the outcomes of
the conventional open-flap (OF) and the minimally-invasive flapless (FL) ECL for the treatment
24
of EGD up to 12 months. It was hypothesized that the FL surgery would yield similar results to
the OF technique up to 12 months.
Materials and methods
Inclusion and exclusion criteria
28 systemically healthy subjects were selected among 59 subjects screened from the population
referred to Guarulhos University, from January 2011 until July 2011. All subjects presented
esthetic concerns regarding EGD due to altered passive eruption in at least three upper teeth
(incisors, lateral, canines or premolars) per half contralateral quadrant. Subjects were > 21 years
old, had at least 20 teeth, no sites with attachment loss and probing depth (PD) > 3 mm and, fullmouth plaque (Ainamo & Bay 1975), bleeding on probing (BoP; Ainamo & Bay 1975) and
marginal bleeding (MB) index scores of < 15%. Exclusion criteria were pregnancy, lactation,
history of smoking, antimicrobial and anti-inflammatory therapies in the previous 2 months,
previous mucogingival surgery at the region to be treated, systemic conditions that could affect
tissue healing (e.g. diabetes) and use of orthodontic appliances.
All eligible subjects were informed of the nature, risks and benefits of the study and signed their
informed consent. This study protocol was previously approved by the Guarulhos University’s
Ethics Committee in Clinical Research.
Experimental design and treatment protocols
In this prospective, split-mouth, randomized clinical trial, 28 subjects (21 - 40 years old)
requiring correction of EGD received ECL using OF and FL techniques. A computer-generated
table randomly distributed the right quadrant to receive OF or FL techniques. Consequently, the
contralateral left quadrant was allocated to the other group. The operator has received the
information about the location of each technique at the moment of surgery. The following
treatments were performed:
OF (control group; n=28 sides/105 teeth): An internal beveled incision was performed at the
buccal sites of the involved teeth. Afterwards, a sulcular incision allowed gingival tissue
removal. A full-thickness mucoperiosteal flap was reflected to remove and remodel bone tissue
by means of surgical chisels, as necessary, until a 3mm distance was achieved between the bone
crest and cement-enamel junction (CEJ). The exposed root surfaces were carefully planed with
25
curettes. Interrupted sutures were performed at the papilla to allow GM stabilization in the CEJ
position.
FL (test group; n=28 sides/105 teeth): Internal beveled and sulcular incisions and gingival tissue
removal were performed as above described for the control group, replacing the GM in the CEJ
position. However, the alveolar bone was removed and remodeled, as necessary, using micro
chisels, via incisions, without flap elevation. The papilla was left intact. The root surfaces were
also carefully planed via incisions. The required distance of 3mm between the bone crest and the
CEJ was checked by inserting a periodontal probe into the incision. Sutures were not performed.
After both procedures, canines and central incisors should be at the same length, and the lateral
incisor should be 1mm shorter. Chlorhexidine gluconate mouthwash (0.12%) was prescribed
2x/day for 2 weeks. Analgesics were prescribed as needed to control possible postoperative
discomfort. The sutures of control quadrants were removed after 7 days. The surgical time for
test and control, starting after anesthesia, was computed.
Figures 1A to 1H illustrate both surgical techniques and their clinical results.
Examiner calibration
Clinical examinations were performed by one trained examiner (DH), calibrated as previously
described (Araujo et al. 2003). The intra-examiner variability was 0.16 mm for PD and 0.18 mm
for CAL. The parameters registered dichotomously (e.g. BoP) were calculated by the Kappa-Light
test and the intra-examiner agreement was > 0.85.
Clinical monitoring
Periodontal measurements were performed using a manual probe (North Carolina, Hu-Friedy Co,
Chicago, IL). An individual stent of ethylene-vinyl acetate copolymer was used as a reference
point for some clinical parameters. Grooves were drilled in the stent to standardize the localization
and direction of the probe. The following parameters were assessed on the mesio-buccal, middlebuccal and disto-buccal aspect of all included teeth at baseline, 3, 6 and 12 months post-surgeries:
plaque accumulation (PI; Ainamo & Bay 1975); MB: bleeding up to 15 seconds after probing
along GM; BoP: bleeding up to 15 seconds after probing, at least 1 min following MB recording;
PD: distance between the GM and the bottom of the gingival sulcus; Relative GM (rGM): distance
from a fixed landmark in the stent to the most cervical point of the GM; Relative CAL (rCAL):
26
distance from a fixed landmark in the stent to the bottom of the gingival sulcus; keratinized
gingiva height (KGH): distance from the GM to the mucogingival line. rGM was also assessed
immediately after surgery.
The relative bone level (rBL, i.e. the distance between a fixed landmark in the stent and the bone
crest [BC]) was recorded before and after the surgical procedures.
Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)
To evaluate the effects of surgeries on alveolar bone remodeling, the gingival crevicular fluid
(GCF) levels of receptor activator of NF-КB ligand (RANKL) and osteoprotegerin (OPG) were
assessed. One site from each quadrant was randomly chosen for GCF sampling at baseline and at
3 months post-surgeries. The GCF sampling protocol and volume measurement were performed
as previously described (Santos et al. 2010). The strips were stored at -80ºC for subsequent assays.
GCF samples were analyzed by ELISA for soluble RANKL (sRANKL) and OPG using
commercially available ELISA kits (Biomedica Medizinprodukte GmbH & Co KG, Wien,
Austria), according to the manufacturer’s recommendations (Santos et al. 2010). Results were
reported as total amount (pg) and concentration (pg/µl of GCF) of protein.
Cone-beam computed tomography (CBCT)
To evaluate the hard and soft tissues of the buccal periodontal apparatus, a soft tissue CBCT (STCBCT) was performed as previously described (Januário et al. 2008). At baseline, the CBCT
scans were taken with an iCAT (Imaging Sciences International, Inc., Hatfield, PA, USA) and the
images (sections of 1.0 mm apart) were acquired using suitable software. Briefly, the individuals
were submitted to a regular CBCT scan, wearing a plastic lip retractor in an inverted position and
retracting their tongues toward the floor of the mouth. These procedures prevented the
interference of the soft tissues of the lips, cheeks and tongue in the gingival tissue. The following
measurements were obtained in the buccal aspect of the middle image section of each tooth with
a digital caliper: bone thickness (BT, the width of the buccal bone at a distance of 3 mm apical to
the bone crest), CEJ to BC distance (CEJ-BC), gingival thickness (GT, the width of the buccal
gingival tissue at a distance of 3 mm apical to the bone crest), GM to BC distance (GM-BC) and
CEJ to GM distance (CEJ-GM).
Patient perceptions
27
Patient perceptions regarding morbidity and esthetic satisfaction were evaluated with a
questionnaire administered by an assistant (TSM). The questionnaire was obtained upon
completion of the procedure (pain) and at 7 days (pain/discomfort, swelling, hematoma, esthetical
appearance) and 6 months post-surgery (esthetical appearance). Responses were quantified with a
visual analogue scale (VAS) of 100 mm in which 0 indicated ‘no’ and 100 ‘plenty.’ In addition,
at 7 days and 6 months post-surgery, a questionnaire recorded patient satisfaction regarding the
type of treatment, in terms of esthetical appearance by selecting one of the following choices:
totally satisfied, partially satisfied or unsatisfied.
Statistical Analysis
To validate the clinical comparisons of this paper, a post hoc power calculation was performed
based on differences of 0.5mm in GM between groups at 12 months post-surgery, which was
considered the most relevant clinical parameter. A standard deviation (SD) of 0.5 mm was
determined based on the observed SD of the difference in GM changes between groups at 12
months, considering all buccal sites (interproximal and middle-buccal sites). Based on these data,
it was determined that 16 subjects per group would be necessary to provide an 80% power with an
alpha of 0.05. Since 28 subjects met the inclusion criteria, they were all included in the study. The
power calculation took into account the split-mouth design (Lesaffre et al. 2007).
The primary outcome variable was the mean changes in GM. Secondary outcomes included the
additional clinical parameters, patient perceptions and RANKL and OPG levels. Data were
examined for normality by the Shapiro-Wilk test. The data that did not achieve normality were
analyzed using non-parametric methods. The mean percentage of sites with visible plaque
accumulation, MB, BoP and the mean PD, rGM, rCAL, KGH and rBL were computed, separately,
for interproximal- and middle-buccal sites of control and test sides. Interproximal sites included
the mean of mesio- and disto-buccal measurements. The changes in the rGM from baseline to
immediately after surgery, 3, 6 and 12 months and in rBL from baseline to immediately after
surgery were calculated for both groups. Clinical differences between groups were compared
using the paired Student's t-test. Repeated measures ANOVA and Tukey test were employed to
detect differences within each group among time-points. The Mann-Whitney test was used to
evaluate VAS scores of patient’s perceptions. The satisfaction in terms of esthetical appearance
28
was compared by the χ2test. RANKL and OPG differences between groups and time-points were
compared using the Wilcoxon test.
A model of multiple linear regression (MLR) analysis was performed to estimate the association
between the dimensions of the soft and bone tissues obtained by ST-CBCT, the treatment
modalities and the changes in the GM. The outcome variable in this model was the
nonappearance of rebound of the GM in a coronal direction, at 12 months, included the surgical
modalities and the tomography measurements. The level of significance was set at 5% for all
analyses.
Results
The study population comprised 28 subjects, 8 males and 20 females (mean age: 27.5 ± 5.8
years). One subject did not return for the 3-month visit and was excluded from the statistical
analysis. A total of 27 subjects were monitored at 3 months. Five subjects did not return for the 6month and 12-month visits (Fig.2). Therefore, intention-to-treat clinical analyses were performed
in these five subjects (their 3-month data were carried forward). The subjects did not report
adverse effects such as fever and indisposition after surgery. The mean surgical time was lower
for FL (31 ± 12 min; range: 14 - 68 min) than for OF technique (mean 41 ± 14 min; range: 20 66 min) (p<0.05).
Patient perceptions
At 6 months, 11 patients perceived no differences between surgical techniques regarding
esthetical appearance; 9 patients reported the FL side as more esthetic than the OF side, while 3
patients preferred the appearance of the OF side. On the VAS, there were no differences between
groups for any statement (p>0.05). There were no differences between groups regarding
satisfaction with the esthetical appearance (p>0.05). In general, the patients reported low levels of
morbidity and high levels of satisfaction with the esthetical appearance for both surgical
procedures (Table 1).
ELISA
There were no differences between groups regarding the levels of RANKL and OPG at baseline
(p>0.05; Table 2). The concentrations of OPG were higher in the OF group than the FL group at 3
29
months post-surgery (p<0.05; Table 2). There was a significant increase in the concentrations of
RANKL and OPG in the OF group at 3 months, when compared to baseline (p<0.05; Table 2).
Clinical
For the middle-buccal sites, there were no differences between OF and FL for plaque
accumulation, MB and BoP at any follow-up visit (p>0.05). The PD and KGH means were
reduced significantly at all time-points, when compared to baseline for both treatments (p<0.05),
without differences between groups (p>0.05) (Table 3). Both therapies yielded an increase in the
mean rGM and rCAL at 3, 6 and 12 months (p<0.05), when compared to baseline. The mean rGM
was higher in the OF group, compared to the FL group at 3 months (p<0.05).
For the interproximal-buccal sites, the PD means decreased while the rGM means increased
significantly at all time-points for both treatments (p<0.05), when compared to baseline, without
differences between groups (p>0.05; Table 3). The mean percentage of plaque accumulation and
the mean values of KGH and rCAL did not change over time and did not differ between groups at
any time-point (p>0.05). The mean percentage of BoP was higher in the OF group than in the FL
group at 3 months (p<0.05). In addition, the mean percentage of BoP increased at 3 months for the
OF group, when compared to baseline.
There were no differences between groups for GM reduction (i.e. differences between the rGM
measurements at baseline and immediately after, 3, 6 and 12 months) at any time-point (p>0.05).
In addition, the GM reduction did not differ among time-points for any group (p>0.05; Table 4).
The mean levels of bone removal were 1.4 ± 0.8 mm and 1.2 ± 0.7 mm (p>0.05) for the middlebuccal sites of the OF and FL groups, respectively. In addition, the mean levels of bone removal
were 0.5 ± 0.4 and 0.4 ± 0.4 (p>0.05) for the interproximal-buccal sites of the OF and FL groups,
respectively.
ST-CBCT
The mean BT values were 0.9 ± 0.3 mm and 0.9 ± 0.4 mm while the mean GT values were 0.7 ±
0.3 mm and 0.6 ± 0.3 mm for the OF and FL sides, respectively. The mean CEJ-BC distances
were 1.2 ± 0.5 mm and 1.1 ± 0.5 mm, the mean CEJ-GM distances were 1.9 ± 0.8 mm and 1.9 ±
0.8 mm, while the GM-BC distances were 3.0 ± 0.8 mm and 3.1 ± 0.7 mm for the OF and FL
sides, respectively.
30
The MLR showed that the GT plus BT was the only variable that significantly increased the
probability of nonappearance of rebound of the GM in a coronal direction at 12 months, from the
position defined immediately after surgery (GT plus BT - odds ratio = 2.73; 95% CI 1.02 - 7.34;
p = 0.0000).
31
Discussion
This study evaluated, for the first time, the clinical effects of conventional OF and minimallyinvasive FL crown lengthening techniques for the treatment of EGD. Both surgical modalities
displayed successful clinical outcomes up to 12 months, with slight morbidity and suitable patient
satisfaction. Therefore, the hypothesis that the FL surgery for ECL would yield similar clinical
results to the OF technique was accepted. The choice for a surgical technique for crown
lengthening depends on a number of factors, including the proportion of the attached gingiva area.
All included patients presented an adequate zone of KGH that would remain even after the
removal of the required gingival tissue (Table 3). Therefore, both surgical procedures used in this
study were totally indicated for the selected patients.
Both the OF and FL approaches produced significant reductions in the excessive gingival tissue,
as observed by the increase in the rGM and rCAL levels and decrease in the PD and KGH
measurements over time, when compared to baseline (Table 3). Furthermore, this study assessed
the alterations in the GM as an immediate outcome of surgical crown lengthening and over a 12month healing period. The OF and FL procedures resulted in a post-surgical immediate mean
apical removal of the gingival tissue of 1.3 and 1.1 mm, respectively, considering all buccal
sites. At 6 and 12 months post-surgeries, the GM reduction achieved 1.0 mm for both groups
(Table 4). This finding shows that, once the level of the GM was defined by both surgical
procedures, its changes were minimal up to 12 months. At 3 months post-surgery, the middlebuccal GM of the OF group (6.8 mm) displayed a higher distance from the reference point,
compared to the FL group (6.5 mm). This negligible difference is probably just a consequence of
flap elevation in the OF group, which may place the GM more coronally during short-term
healing. Likewise, a slightly higher level of BoP was observed in the interproximal-buccal sites
of the OF group at 3 months, when compared to the FL group. This finding is possibly a result of
the tissue trauma/healing in the interproximal areas due to papilla elevation and suture.
Our clinical results are in agreement with a previous investigation (Brägger et al. 1992)
demonstrating that the changes in the GM from those defined after a conventional OF crown
lengthening were minimal at 6 months. Conversely, our findings are in contrast to those from an
earlier report that observed a tendency for the GM to grow coronally from the immediate
postsurgical level up to 12 months following crown lengthening surgery (Pontoriero and
32
Carvenale 2001). However, the authors performed an apically-positioned flap technique with
bone recontouring, where the GM was positioned subcrestally at interproximal sites and at the
bone crest at the buccal/lingual sites. Deas et al. (2004) demonstrated that a greater coronal
rebound of the gingival tissue occurred when the GM was positioned closer to the bone crest
during the crown lengthening surgery. However, a minor rebound occurred at 6 months when the
GM was sutured at 3mm from the bone. In our study, the GM was positioned at the level of the
CEJ and at 3mm from the bone crest during the OF and FL surgeries, providing a minimal
distance for the biological width (Gargiulo et al. 1961, Ingber et al. 1977, Brägger et al. 1992).
Using micro chisels, the FL approach allowed bone remodeling in an apical direction, via
incisions, when the bone crest was located at or close to the CEJ. As the access to bone in the FL
surgery is “blind”, the amount of bone removal was guided by means of probing. Therefore, the
minimally-invasive FL technique proposed here is not a mere gingivectomy, as an alternative to
the fullthickness flap, because it includes bone remodeling when necessary. The simple excision
of the gingival tissue without bone remodeling would probably result in the tissue regrowth
coronally during healing, if the bone crest was lesser than 3 mm apical to the post-surgical
position of the GM (Pontoriero and Carvenale 2001, Hempton and Dominici 2010). Thus, the
stability of the GM observed in the FL group at the same levels as those of the OF group is
attributed to the creation of a distance of 3 mm from the alveolar bone crest to the GM.
The comparable stability of the GM, up to 12 months, after the OF and FL surgeries was
reinforced by the MLR analysis. No surgical modality predicted the nonappearance of rebound of
the GM in a coronal direction at 12 months from the position defined during surgery.
Interestingly, among the characteristics of the periodontal tissues obtained by tomography, BT
plus GT was the only significant predictor for the nonappearance of GM rebound. It has been
suggested that the periodontal biotype may influence the extent of tissue alteration after crown
lengthening. A previous investigation has demonstrated that the coronal regrowth of the soft tissue
margin was more pronounced in subjects with thick tissue biotype (Pontoriero and Carvenale
2001).
Several studies have attributed a critical role to the receptor activator of NF-КB (RANK), its
ligand RANKL and OPG in regulating osteoclastogenesis and bone remodeling (Hadjidakis and
Androulakis 2006, Eriksen 2010). In this study, the levels of OPG and RANKL were assessed in
an attempt to verify the impact of OF and FL approach on short-term bone remodeling. The
33
results demonstrated an increase in the RANKL and OPG concentrations at 3 months after OF
surgery. In addition, the concentration of OPG was significantly higher in the OF than the FL
groups at 3 months. Therefore, it is supposed that flap elevation may induce an intensified bone
remodeling process.
Compared to the traditional OF, the minimally-invasive FL approach is expected to present
advantages with regard to time of surgery, blood supply, tissue manipulation and trauma,
technical complexity, wound stability, gingival architecture preservation and patient discomfort
and morbidity. Regarding time of surgery, the FL surgery resulted in a 25% reduction in surgical
time when compared to OF. Considering patient morbidity, both techniques promoted minor
discomfort, despite tissue reflection on OF side. Regardless of patient perceptions, we observed
that the FL approach permitted faster healing and lower tissue inflammation at 7 days, compared
to the OF approach, especially in the papilla areas (Fig. 1J). Although small, remaining scars
were noticed in the papilla area of the OF sides until 6 months (Fig. 1L). A gummy smile can
have an adverse effect on the perception of a patient’s attractiveness, friendliness,
trustworthiness, intelligence and self-confidence (Malkinson et al. 2012). Therefore, the
correction of EGD is an important element not only in the esthetic smile, but also in patient selfesteem. In this study, patients reported high satisfaction with esthetical appearance at 7 days after
both surgical approaches. These high levels of esthetical appearance satisfaction were also
maintained at 6 months post-surgery for both the OF and FL techniques, probably as result of the
minimal gingival regrowth over time.
In conclusion, the OF and the FL procedures produced stable and similar clinical results up to 12
months for the treatment of EGD.
34
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Table 1 - Patient’s perception regarding morbidity and esthetical appearance after both
surgical procedures.
Open-
Flapless
flap
Surgery day
VAS score
Pain during surgery
12.6 ± 23.5
(mm)
14.4 ±
23.9
Pain immediately after
14.2 ± 24.2
surgery
13.0 ±
23.3
7 days post-surgery
VAS score (mm)
Pain
18.6 ± 24.5
9.6 ± 16.8
Swelling
13.9 ± 19.1
11.3 ±
19.4
Hematoma
11.3 ± 19.8
8.3 ± 18.1
Improved appearance
86.4 ± 16.2
83.1 ±
20.3
Patient
Partially satisfied
8
6
satisfaction (n)
Fully satisfied
20
22
85.0 ± 18.8
87.9 ±
6 months post-surgery
VAS score (mm)
Improved appearance
15.5
Patient
Partially satisfied
14
17
satisfaction (n)
Fully satisfied
9
6
There were no differences between groups for any parameter by Mann-Whitney or χ2 tests
(p<0.05).
38
Table 2 - Mean (± SD) levels of RANKL and OPG at baseline and 3 months post-surgery.
Open flap
Flapless
Baseline
3 months
Baseline
3 months
sRANKL pg/site
9.0 ± 1.9
10.5 ± 2.9
9.8 ± 2.3
10.3 ± 2.8
sRANKL pg/µl
0.5 ± 0.2
0.9 ± 0.8*
0.7 ± 0.7
0.9 ± 1.0
OPG pg/site
12.4 ± 11.5
15.5 ± 19.2
9.6 ± 4.3
10.9 ± 3.4
OPG pg/µl
0.5 ± 0.4
1.2 ± 1.4*#
0.5 ± 0.6
0.7 ± 0.5
* Differences between baseline and 3 months within each group by Wilcoxon test (p<0.05).
# Differences between OF and FL groups at 3 months post-surgery by Wilcoxon test
(p<0.05).
39
Different letters indicate significant differences over time within each therapeutic
group (Repeated measures ANOVA and Tukey tests; p<0.05). * Differences between
OF and FL groups within the 3 month time-point (paired Student's t-test; p<0.05). OF:
open-flap; FL: flapless; MB: marginal bleeding; BoP: bleeding on probing; PD:
probing depth; rGM: relative GM; rCAL: relative clinical attachment level; KGH:
keratinized gingival height.
40
Table 4 - Mean (± SD) reduction in the GM from baseline to immediately after, 3, 6
and 12 months after surgery.
Groups
Sites
Time-point
OF (n=28)
FL (n=28)
p-value
0-immediately after
1.3 ± 0.5
1.1 ± 0.5
0.25
All buccal
0-3 months
1.2 ± 0.5
1.0 ± 0.5
0.19
sites
0-6 months
1.0 ± 0.5
1.0 ± 0.5
0.46
0-12 months
1.0 ± 0.6
1.0 ± 0.5
0.66
0-immediately after
1.0 ± 0.7
0.8 ± 0.6
0.11
Interproxim
0-3 months
0.8 ± 0.6
0.7 ± 0.5
0.34
al-buccal
0-6 months
0.7 ± 0.6
0.6 ± 0.5
0.54
sites
0-12 months
0.7 ± 0.6
0.6 ± 0.6
0.72
0-immediately after
1.5 ± 0.8
1.5 ± 0.8
0.91
Middle-
0-3 months
1.6 ± 0.7
1.4 ± 0.7
0.29
buccal sites
0-6 months
1.5 ± 0.7
1.4 ± 0.6
0.57
0-12 months
1.3 ± 0.8
1.3 ± 0.7
0.76
There were no differences between treatment groups at any time-point by paired Student's ttest (p>0.05). There were no differences over time by Repeated measures ANOVA and
Tukey tests (p>0.05) within each therapeutic group. OF: open-flap; FL: flapless
41
Figure 1. (A) Gingival display on full smile with an unsatisfactory gingival contour and
crown size discrepancies; (B) Internal bevel and sulcular incisions at the buccal aspect of
the anterior teeth in the open-flap (OF) side; (C) Full-thickness mucoperiosteal flap
elevation on the OF side; (D) Bone crest removal by means of surgical chisels to achieve a
3 mm distance between the bone crest and the cement-enamel junction (CEJ); (E)
Interrupted sutures on the OF side; (F) Excessive gingival tissue removal on the flapless
(FL) side; (G) Removal and remodeling of the alveolar bone crest using chisels, via
incisions, without flap elevation on the FL side; (H) Inserting a periodontal probe to check
the distance of the bone crest to the CEJ/gingival margin. (I) Immediate post-surgery view.
Note that sutures were not performed on the FL side; (J) Gingival aspect at 7 days postsurgery. Note a slight inflammation in the papilla of the OF side (L) Gingival aspect at 3
months after surgery. Note remaining scars in the papilla areas of the OF side (M) Gingival
aspect at 12 months post-surgery.
42
Figure 2. Flow chart of the study design
43
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Baseado nos achados deste estudo, pôde-se concluir que a técnica de aumento de coroa
clínica estético convencional com elevação de retalho ou minimamente invasiva sem
elevação de retalho resultam em resultados clínicos similares e estáveis para o tratamento
do tecido gengival excessivo na maxila em 12 meses, especialmente no que diz respeito à
estabilidade dos tecidos gengivais marginais. Assim, a técnica de aumento de coroa clínica
estético minimamente invasiva pode ser considerada uma alternativa viável para
tratamento de “sorriso gengival” devido erupção passiva alterada, capaz de poupar tempo
cirúrgico e produzir mínima morbidade e alta satisfação do paciente.
44
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48
ANEXO 1
Modelo Questionário de Percepção do Paciente
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CENTRADOS NO
PACIENTE
Questionário logo após término do procedimento:
LADO DIREITO:
1. Qual a intensidade de desconforto/dor durante a cirurgia do lado direito?
nenhuma
extrema
2. Qual a intensidade de desconforto/dor logo/imediatamente após a cirurgia do lado
direito?
nenhuma
extrema
LADO ESQUERDO:
3. Qual a intensidade de desconforto/dor durante a cirurgia do lado esquerdo?
nenhuma
extrema
4. Qual a intensidade de desconforto/dor logo/imediatamente após a cirurgia do lado
esquerdo?
nenhuma
extrema
Questionário após 7 dias do procedimento:
A) Medicação: Quantidade de analgésico:_______
B) Sinais/Sintomas após terapia: Você teve ____ no pós-operatório? Se sim, qual a
intensidade?
49
LADO DIREITO:
1. desconforto
nenhum
extremo
nenhum
extremo
nenhum
extremo
nenhum
extremo
nenhum
extremo
nenhum
extremo
nenhum
extremo
nenhum
extremo
2. sensibilidade
3. inchaço
4. hematoma
LADO ESQUERDO:
5. desconforto
6. sensibilidade
7. inchaço
8. hematoma
C) Satisfação: Quanto acha que o tratamento melhorou:
LADO DIREITO:
1. aparência estética do lado direito
nada
muito
50
De modo geral, você está satisfeito com o tratamento do lado direito?
( ) Muito satisfeito
Insatisfeito
( ) Satisfeito
( ) Neutro
( ) Moderadamente satisfeito
( )
LADO ESQUERDO:
1. aparência estética do lado esquerdo
nada
muito
De modo geral, você está satisfeito com o tratamento do lado esquerdo?
( ) Muito satisfeito
Insatisfeito
( ) Satisfeito
( ) Neutro
( ) Moderadamente satisfeito
( )
Questionário após 6 meses do procedimento:
Satisfação: Quanto acha que o tratamento melhorou:
LADO DIREITO:
1. aparência estética do lado direito
nada
muito
De modo geral, você está satisfeito com o tratamento do lado direito?
( ) Muito satisfeito
Insatisfeito
( ) Satisfeito
( ) Neutro
( ) Moderadamente satisfeito
LADO ESQUERDO:
1. aparência estética do lado esquerdo
nada
muito
De modo geral, você está satisfeito com o tratamento do lado esquerdo?
( )
51
( ) Muito satisfeito
Insatisfeito
( ) Satisfeito
( ) Neutro
( ) Moderadamente satisfeito
( )
GERAL:
1 - Acha que, em geral, o procedimento realizado teve alguma interferência positiva na sua
vida social (amigos, familiares, trabalho)?
nada
muito
2 - Acha que ficou mais bonito/estético de um lado (direito ou esquerdo) do que do outro?
Sim (
)
Não (
)
3 - Se SIM, qual preferiu?
Direito (
)
Esquerdo (
)
4 - O quanto melhor ficou um lado do que o outro?
nada
muito
52
ANEXO 2