Patientensicherheit im OP - Universitätsspital Basel

Patientensicherheit im OP –
Die WHO-Checkliste
Diplomarbeit zur diplomierten Expertin NDS Anästhesiepflege HF
Franzisca Beutler
Frenkenstrasse 3
4434 Hölstein
Email : frbeutler@hotmail.com
April 2014
Mentorat : Kai Monte
Universitätsspital Basel
Fachkurs 12
Vorwort
Der Abschluss meines Nachdiplomstudiums in Anästhesiepflege beinhaltet das Verfassen einer Diplomarbeit. Schon bald nach dem Start des Nachdiplomstudiums
machte ich mir Gedanken, welches Thema sich wohl dafür eignen und was mich besonders interessieren würde.
Im Herbst 2012 erlebte ich zwei Schlüsselsituationen, die mich zu meinem Thema
hinführten. Beim durchstöbern der Zeitschrift „der Anästhesist“ las ich einen Bericht
zum Thema Patientensicherheit. Dieses Thema hatte mein Interesse sofort auf sich
gezogen. Kurz darauf erreichte mich eine Umfrage zum Thema Patientensicherheit
im OP von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz. Beim Versuch den Fragebogen korrekt und vollständig auszufüllen bemerkte ich, dass mir standardisierte Vorgehen, wie z.B. der WHO Check, der im Fragebogen unter anderem Thema war,
nicht bekannt waren.
Dies waren für mich die zwei wichtigsten Situationen, die mich dazu geführt haben,
mich mit dem Thema Patientensicherheit in meiner Diplomarbeit intensiv auseinander zu setzen.
Schlussendlich war da noch ein persönlicher Gedanke, der den Entscheid geprägt
hat. Ich habe mir überlegt, was mir am wichtigsten wäre, wenn ich mich einer Operation unterziehen müsste? Die Antwort war einfach und wahrscheinlich teile ich diese
Meinung mit sehr vielen Menschen. Ich möchte mich vor, während und nach der
Operation in grösster Sicherheit und in kompetenten Händen wissen.
Im Text wird die Männliche Form verwendet die weibliche ist damit aber ebenfalls gemeint
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
Seite 1
1.1 Fallbeispiel
Seite 1
1.2 Hinführung zum Thema
Seite 2
1.3 Fragestellung
Seite 3
1.4 Ziel der Arbeit
Seite 3
1.5 Abgrenzung
Seite 4
1.6 Methodik
Seite 4
2. Hauptteil
Seite 5
2.1 Patientensicherheit
Seite 5
2.2 Fehler/Schäden
Seite 5
2.3 Checklisten
Seite 12
2.4 Die WHO-Checkliste
Seite 13
2.5 Studienergebnisse
Seite 16
2.6 Die Vorteile und Nachteile der WHO-Checkliste aus Sicht
der Anästhesie
Seite 19
2.7 Meine Möglichkeiten als Anästhesiepflegefachperson dazu
beizutragen, dass der WHO-Check seine bestmögliche Auswirkung
für den Patienten hat
Seite 21
3. Schlussfolgerungen
Seite 23
4. Reflexion
Seite 24
5. Literatur-/Quellenverzeichnis
6.Glossar
7. Anhang
1. Einleitung
1.1 Fallbeispiel
In meinem Berufsalltag im Universitätsspital Basel erlebe ich immer wieder Situationen wie sie diese beispielhaft beschreibt:
Ich nehme am Morgen Frau Bucher1 als erste Patientin an diesem Tag in Empfang.
Gleich als erstes stelle ich mit einem schnellen Blick auf die mitgebrachte Patientenakte sicher, dass ich die richtige Patientin im Operationsvorbereitungsraum vom Lagerungspfleger empfangen habe und spreche sie mit ihrem Nachnamen an. Auf unserm Klemmbrett, auf welchem das Anästhesieprotokoll jeweils aufgebracht wird,
befindet sich unsere Sicherheits-Checkliste. Ein Teil der Checkliste ist der sogenannte „4-Augen-Check“, den ich anschliessend gleich wie gelernt durchgehe:
-
Können sie mir ihren vollständigen Namen nennen?
-
Wann haben sie Geburtstag?
-
Wann haben sie letztmals gegessen oder etwas getrunken?
-
Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
-
Etc.
Kaum bin ich mit dem Check fertig, stelle ich sicher, dass ich das Standardmonitoring
vervollständigt habe und rufe den Oberarzt mit dem ich im Saal eingeteilt bin. Er stellt
mit einer kurzen Frage sicher, dass ich den „4-Augen-Check“ gemacht habe, was ich
bejahe. Der Oberarzt stellt sich der Patientin noch kurz vor und weist mich an, der
Patientin die Maske mit Sauerstoff zu geben um sie zu präoxigenieren. Kurz darauf
schläft Frau Bucher nach der Gabe der Medikamente durch den Oberarzt ein.
1
Name geändert
FRANZISCA BEUTLER
1
1.2 Hinführung zum Thema
Sehr häufig erlebe ich dieses Vorgehen so. Nur selten wird auf meine Intervention,
den Check noch einmal gemeinsam durchzuführen, eingegangen.
Oft habe ich auch mich dabei ertappt, dass ich mich nicht weiter dafür eingesetzt und
nicht darauf bestanden habe, den „4-Augen-Check“ noch einmal in Anwesenheit von
zwei Fachpersonen durchzuführen. Da es glücklicherweise äusserst selten zu Zwischenfällen kommt, schwindet das Bestreben eines gemeinsamen Checks, zumal
dieser im hektischen Alltag noch einmal Zeit in Anspruch nimmt.
In meiner täglichen Praxis auf der Anästhesieabteilung am Universitätsspital Basel
erlebe ich immer wieder, dass der „4-Augen-Check“ im Alltag nicht, nicht vollständig
oder nur mit einer statt zwei anwesenden Anästhesie-Fachpersonen gemacht wird.
Dies wird häufig so gehandhabt obwohl klar geschult wird, dass der „4-Augen-Check“
mit zwei anwesenden Anästhesiepersonen zu erfolgen hat, daher auch der Name.
Dieser Umstand kann zu äusserst gefährlichen Zwischenfällen für den Patienten,
aber auch zusätzlich zu rechtlich unklaren Situationen für alle beteiligten Fachpersonen führen.
Genau solch eine Situation wurde am 15.03.2008 in der Online-Zeitschrift „Die Welt“
beschrieben. Im dort beschriebenen Fall wurde in einem deutschen Spital eine 78jährige Frau am Darm, anstelle ihres Beines operiert. Das gesamte beteiligte Operationsteam wurde per sofort freigestellt und entsprechende Ermittlungen gegen sie
eingeleitet (Springer, 2013).
Trotz der vielen Möglichkeiten, wie die Sicherheit des Patienten im Operationsbereich gewährleistet werden soll, kommt es immer wieder zu Zwischenfällen. Glücklicherweise handelt es sich oft um Bagatellen ohne weitere Folgen, doch kommt es
auch zu schwerwiegenden Behandlungsfehlern die eventuell hätten verhindert werden können.
FRANZISCA BEUTLER
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1.3 Fragestellung
Aufgrund dieser Erlebnisse in meinem Arbeitsalltag und meinem persönlichen Interesse am Thema der Patientensicherheit und im Besonderen an der WHO-Checkliste
habe ich folgende Fragestellungen formuliert:
Welches sind die Vor- und Nachteile der standardisierten WHO-Checkliste aus Sicht
der Anästhesie?
Wie kann ich als Anästhesiepflegefachperson dazu beitragen, dass der Check seine
bestmögliche Auswirkung für den Patienten im OP hat?
1.4 Ziel der Arbeit
Ich werde mein Wissen bezüglich Patientensicherheit im OP, im Besonderen über
die WHO Checkliste, vertiefen. Dabei möchte ich die Vor- und Nachteile derselben
erörtern und beschreiben.
Ich werde genau herausfinden und erläutern, wer wofür verantwortlich ist (Chirurgen,
Anästhesie, OP-Pflege, Lagerungspflege) respektive wie die Zuständigkeiten in der
Checkliste verankert sind.
Ich werde ergründen, wie und was ich als Pflegefachperson dazu beitragen kann,
dass der WHO-Check zur bestmöglichen Sicherheit des Patienten führt.
FRANZISCA BEUTLER
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1.5 Abgrenzung
In meiner Arbeit werde ich nicht detailliert auf Schwierigkeiten eingehen, die in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen (OP-Pflegefachpersonal, Chirurgen etc.) auftreten könnten, da es den Umfang meiner Diplomarbeit sprengen würde.
Andere standardisierte Vorgehensweisen werde ich in dieser Arbeit nicht näher bearbeiten. Der WHO-Check wird voraussichtlich noch dieses Jahr im Unispital eingeführt. In vielen Ländern und Spitälern ist er bereits umgesetzt und wird als Standard
betrachtet. Somit stellt er die grösste Relevanz für meine zukünftige Arbeit dar.
1.6 Methodik
Die Diplomarbeit setzt eine intensive Literaturrecherche und Auseinandersetzung mit
dem gewählten Thema voraus. Ich habe dazu die Internetsuchmaschine Google, die
Medizinische Datenbank „Pubmed“ und die Fachzeitschrift „Anästhesist“ konsultiert.
Ebenfalls hilfreich waren mir Herr Marc Lüthy, der mir zwei Schriftenreihen der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz zur Verfügung stellte und mein Mentor Herr Kai
Monte, der mir „CIRS“ Daten aushändigte.
FRANZISCA BEUTLER
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2. Hauptteil
2.1 Patientensicherheit
2.1.1 Definition
Von der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz wird die Patientensicherheit wie
folgt definiert: „Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten
Ergebnissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben.“
(Charles Vincent, Wiley-Blackwell & Stiftung für Patientensicherheit, 2012, S. 13)
In der Onlinedatenbank Wikipedia wird beim Suchwort Patientensicherheit folgende
Definition gegeben: “Der Begriff der Patientensicherheit umschreibt das Resultat einer fehler- und schadensfreien ärztlichen Behandlung und medizinischen Gesundheitsversorgung.
Die Patientensicherheit ist das Produkt aller Maßnahmen in den Arztpraxen, den Kliniken und den anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die darauf gerichtet
sind, Patienten vor vermeidbaren Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu bewahren. Die Patientensicherheit ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung in der Medizin.“ (Wikipedia, 2013)
2.2 Fehler/Schäden
2.2.1 Definition
Das Wort Fehler wird im deutschen Duden als etwas, was falsch ist, vom Richtigen
abweicht, beschrieben. Auch irrtümliche Entscheidungen oder Massnahmen können
laut Duden als Fehler bezeichnet werden (Duden, undatiert).
Das Wort Schaden definiert der Duden als etwas, das eine bestehende Situation in
negativer Art verändert. Auch Wörter wie Beschädigung oder direkt im ZusammenFRANZISCA BEUTLER
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hang mit der Gesundheit, die gesundheitliche Beeinträchtigung werden im Duden
erwähnt (Duden, undatiert).
Die Schlagwörter Fehler und Schaden im medizinischen Bereich zu definieren, stellt
eine hohe Herausforderung dar. Folgende Faktoren wirken sich erschwerend auf die
Definition eines „Fehlers/Schadens“ aus:
Eine erste Hürde zeigt sich im Kausalzusammenhang zwischen Behandlung und Erkrankung. Da Patienten, die sich in eine medizinische Behandlung begeben, in der
Regel krank sind, lässt sich schwer unterscheiden zwischen Schäden, die aufgrund
der Krankheit oder aufgrund der Behandlung entstanden sind. Unter Umständen
können spezielle Behandlungen oder Therapien nötig sein, die von sich aus eine
schädigende Auswirkung haben. Als Beispiel kann hier die Chemotherapie genannt
werden. Bei medizinischen Behandlungen können negative Folgen zu einem späteren Zeitpunkt auftreten oder sich erst nach einiger Zeit bemerkbar machen und der
Rückschluss auf die Herkunft des Schadens ist schwer. Es kann nicht wie bei einem
Gerät festgestellt werden, weshalb es nicht mehr wie gewohnt funktioniert zumal dies
auch bei Geräten oft nicht einfach ist. Beim Menschen ist es wesentlich komplexer.
Der Patient leidet oft an Vorerkrankungen, welche einen Eingriff oder eine Therapie
beeinflussen, oder die Grunderkrankung selbst erschwert einen Rückschluss auf die
Herkunft der Schädigung. Auch wenn ein Patient während einer Behandlung oder
einer Therapie zu Schaden kommt, kann dies oft nicht als absoluter Hinweis auf eine
mangelhafte Pflege oder Behandlung gesehen werden.
Eine weitere Schwierigkeit stellt die Messbarkeit des Schadens in der Medizin dar.
Es gibt kein umfassendes Instrument, welches einen Schaden oder Fehler genau
bewerten oder erfassen kann.
Zusammenfassend kann man also sagen, dass ein unerwünschtes Ereignis im medizinischen Bereich dann vorliegt, wenn die Schädigung eher auf die medizinische Behandlung als auf die Krankheit selbst zurückzuführen ist (Charles Vincent et al.,
2012).
FRANZISCA BEUTLER
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2.2.2 Fehlerentstehung
Fehlerentstehung nach Reason:
Der englische Psychologe James Reason, erarbeitete das Swiss Cheese Model of
System Accidents.
Das "Schweizer Käse Modell" geht davon aus, dass Fehler nur entstehen, wenn im
Käse Löcher entstanden sind und diese genau so zu stehen kommen, dass eine kritische Situation, Sicherheitsbarrieren immer wieder ungehindert passiert. Nur so
kann eine mögliche Gefahr auch zu einem Fehler werden. Die beschriebenen Käselöcher werden durch verschieden Faktoren beeinflusst und verhalten sich dynamisch.
Im untenstehenden Bild wird gezeigt, wie ein Risiko immer wieder Sicherheitsbarrieren wie die Verordnung, die kontrollierte Abgabe der Medikamente in einer Apotheke,
die Applikation und das Monitoring passiert, ohne dass es unterwegs aufgehalten
wird. Nur durch diese unglücklichen Umstände kann es wie hier zu einem unerwünschten Arzneimittelereignis kommen. Hätte eine Sicherheitsbarriere nicht ungehindert durchlaufen werden können (wäre zum Beispiel dem Apotheker die falsche
Verordnung aufgefallen) wäre das unerwünschte Ereignis verhindert worden.
Abbildung 1: Fehlerentstehung nach Reason
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Reason unterscheidet zwischen aktivem und latentem Versagen.
Unter aktivem Versagen beschreibt er das Tätigen von unsicheren Handlungen durch
Fachpersonen.
Beim latenten Versagen spricht er von Entscheidungen, die auf höheren Ebenen gefällt werden und das Handeln von Fachpersonen negativ beeinflussen können. Dazu
zählen zum Beispiel Fehler in der Organisation (Arztbibliothek, undatiert).
2.2.3 Fehler passieren, Zahlen und Fakten
Folgende Graphiken sind auf CIRS Meldungen abgestützt, die vor 8 Jahren am Universitätsspital in Basel erhoben wurden. CIRS-Fälle sind kritische Situationen, Beinaheunfälle, die einen Patienten schädigen können, aber nicht müssen. Sie werden
anonym auf einer Plattform gemeldet . Sie können von andern eingesehen und zum
Lernen aus Fehlern verwendet werden.
Bei der Erhebung hat man untersucht, welche Berufsgruppen CIRS-Meldungen erstatten, um welche Uhrzeit und zu welchem Moment im OP-Verlauf die meisten
CIRS-Handlungen entstehen und welche Interventionen am meisten davon betroffen
sind.
Der untenstehenden Abbildung ist zu entnehmen, dass die meisten Meldungen durch
Ärzte oder Apotheker gemacht wurden. Bei dieser Erhebung waren bei lediglich 11%
der Fälle Pflegepersonen die Meldungserstatter. Wenn ein CIRS-Fall gemeldet werden soll, wird in der Regel im Team abgesprochen, wer die Meldung verfasst. Häufig
erlebe ich, dass der zuständige Arzt diese Aufgabe übernimmt. Ob diese Tatsache in
der Erhebung eine Rolle gespielt hat, ist unklar.
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Bei 332 gemeldeten Fällen stellten sich die Meldungserstatter wie folgt zusammen:
n=332 Fälle
Keine
Angabe
13%
Arzt,
Apotheker
76%
Pflegeperson
11%
Pflegeperson
Arzt, Apotheker
Keine Angabe
Abbildung 2: CIRSMedical (Monte, 2006)
Uhrzeit beim Eintreffen des Ereignisses:
120
100
80
Anzahl Fälle
n=332
120
60
91
62
40
20
41
18
0
00-06
Uhr
06-12
Uhr
12-18
Uhr
18-24
Uhr
Keine
Angabe
Uhrzeit
Abbildung 3: CIRSMedical (Monte, 2006)
FRANZISCA BEUTLER
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Ebenfalls spannend ist die Statistik über die Uhrzeit in der die meisten CIRS-Fälle
auftreten (siehe Abbildung 3). Der „Peak“ wird am Vormittag zwischen 06.0012.00Uhr mit 120 von 332 Fällen erreicht. Am Nachmittag fällt die Häufigkeit mit 91
registrierten Ereignissen leicht ab. Die meisten CIRS-Fälle entstehen also tagsüber.
Dies erscheint auch logisch da die meisten elektiven Eingriffe tagsüber stattfinden.
Zeitpunkt des Ereignisses im OP Verlauf:
Abbildung 4: CIRSMedical (Monte, 2006)
Die Statistik über den Zeitpunkt des Ereignisses im OP Verlauf (Abbildung 4) gibt
Auskunft darüber, wo im OP Verlauf CIRS-Fälle entstehen. Die Graphik zeigt die
grösste Häufigkeit mit 148 Vorkommnissen in der Anästhesieeinleitung. Die Anästhesieeinleitung ist ein heikler Moment, da dort sehr viel beachtet und geklärt werden
muss. Die Medikamente und die Infrastruktur werden jeweils, der Operation und dem
Patienten angepasst, bereit gestellt. Zudem soll die Anästhesieeinleitung zügig erfolgen, zum einen, um den Patienten, der meist schon sehr aufgeregt ist, nicht noch
länger warten zu lassen und zum anderen, um die „Wechsel-Zeiten“, in denen der
Operationssaal leer steht, möglichst kurz zu halten. In diesem Umfeld kann leicht
etwas übersehen oder vergessen werden. Stress ist im Operationsbereich stets ein
FRANZISCA BEUTLER
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Thema und es ist erwiesen, dass unter Stress wesentlich mehr Fehler passieren als
ohne.
Die Ausleitungsphase stellt ebenfalls ein erhöhtes Risiko dar, da auch hier an vieles
gleichzeitig gedacht werden muss, alle Medikamente sollen bereit stehen und die
volle Konzentration ist erneut gefragt. Unter anderem wechselt man in dieser Phase,
bevor der Patient aufwacht, die Räumlichkeit. So kann der Operationssaal möglichst
rasch wieder gereinigt und für den nächsten Patienten hergerichtet werden. Man
wechselt die Räumlichkeit und begibt sich in den Ausleitungsraum und wechselt damit auch den Respirator. Leicht kann bei diesem Arbeitsablauf etwas vergessen werden.
Die Fälle, die unter dem Punkt „Nicht anwendbar“ zusammengefasst sind, sind jene,
die keiner der andern erwähnten Kategorien zugeteilt werden konnten.
Wo passieren die meisten Fehler:
Abbildung 5: CIRSMedical (Monte, 2006)
FRANZISCA BEUTLER
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Die meisten Fehler geschehen im Bereich der Medikamente. Sie werden oft bereits
bei der Bereitstellung verwechselt, mit falschen Etiketten beschriftet, im späteren
Verlauf verwechselt oder aufgrund ungenügender Kommunikation doppelt oder nicht
verabreicht. Auch im Bereich der Medikamente gibt es verschiedene Sicherheitsvorschriften, die Fehler verhindern sollen. Im Bereich der Skills, dem Atemweg und der
Technik gibt es einige Meldungen. Meldungen in denen der „Check“ betroffen waren,
werden mit 28 Fällen beziffert.
2.3 Checklisten
Checklisten sind also dazu gedacht, in risikoreichen Situationen eine Entlastung zu
bringen und die Vollständigkeit zu gewährleisten. Sie sollen insofern entlasten, als
dass man somit über genügend freie Kapazität verfügt um die Aufmerksamkeit auf
das Wesentliche zu lenken (Bezzola, Hochreutener & Schwappach, 2012).
Checklisten werden in der Luftfahrt beispielsweise schon seit Jahrzehnten verwendet. Auch der Beruf des Piloten fordert eine besonders hohe Konzentration in der
Start- und Landephase, ähnlich wie in der Anästhesie. In Berufen in denen ein erhöhtes Risiko besteht, dass etwas vergessen werden könnte, machen Checklisten Sinn,
geben einem Ablauf Struktur und verhindern, dass etwas vergessen wird.
Kein Pilot kann heute noch ein Flugzeug starten, ohne zuvor alle nötigen Sicherheitschecks abgeschlossen und die Checkliste abgearbeitet zu haben.
2.3.1 Definition
Im Deutschen Duden kann man zum Wort Checkliste folgende Aussagen lesen:
Mit dem Wort Checkliste ist eine Kontrollliste gemeint. Es kommt aus dem Englischen und stellt sich aus dem beiden englischen Wörtern check = Kontrolle und list=
Liste zusammen (Duden, undatiert).
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Auf der Internetseite Wikipedia liest man dazu folgende Definition:
Laut Wikipedia sind Checklisten eine besondere Form von Listen, welche dazu beitragen, einen Arbeitsablauf zu regeln und strukturieren. Sie enthält Punkte die abgearbeitet werden müssen und dient der Überprüfung der erledigten und unerledigten
Punkte (Wikipedia, undatiert).
2.3.2 Checklisten in der Anästhesie
Gemäss dem Dokument der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Reanimation SGAR/SSAR zum Thema Standards und Empfehlungen für die Anästhesie aus dem Jahre 2012 gehört das Verwenden einer Checkliste zum Standard
um die Patientensicherheit zu erhöhen und zu gewährleisten (Chevalley, C. et al.,
2013).
Checklisten sollen garantieren, dass keine sicherheitsrelevanten Informationen untergehen und dienen der Absicherung und Entlastung der Fachpersonen. Sie sind
ein Instrument, um die Vollständigkeit der nötigen Fragen, die vor der Operation respektive vor Anästhesieeinleitung geklärt werden müssen, zu garantieren. Checklisten
sind ebenfalls als Kommunikationshilfe dienlich, da klar vorgegeben ist welches die
relevanten Fragen sind, die unmittelbar vor Narkoseeinleitung im Anästhesie-/ und
Operationsteam besprochen werden sollen (Bezzola et al., 2012).
2.4 Die WHO-Checkliste
Die WHO Checkliste wurde entwickelt, um unerwünschte Ereignisse im Operationsbereich zu reduzieren. Ziel war es, eine Checkliste zu erstellen, die auch in der täglichen Praxis Anwendung findet. Sobald eine Checkliste zu umfangreich, kompliziert,
zu zeitaufwändig oder umständlich in ihrer Anwendung ist, wird sie häufig nicht oder
nicht korrekt angewendet. So waren die Ziele beim Erstellen der WHO-Checkliste
bald klar.
FRANZISCA BEUTLER
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Es sollte ein Werkzeug werden, welches folgende Eigenschaften vereint:
•
Einfachheit
•
Breite Anwendbarkeit
•
Messbarkeit
Die WHO-Checkliste sieht sich als eine Vorlage und es ist erwünscht, dass die
Checkliste von den jeweiligen Betrieben angepasst wird, so, dass sie sich möglichst
optimal und reibungsfrei in den Alltag integrieren lässt. Im Anhang ist die „Checkliste
Sichere Chirurgie“ der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz zu finden welche auf
der WHO-Checkliste basiert. Diese stellt ein Beispiel für eine „angepasste“ Checkliste dar.
Die originale WHO Checkliste sieht drei Schritte vor:
1.
Sign In
2.
Team Time out
3.
Sign Out
Schritt 1: Sign In:
Der erste Schritt, das „Sign In“, wird von einer zuvor definierten Person, oder dem
Checklisten-Koordinator in der OP-Schleuse durchgeführt. Die WHO sieht, um die
Einführung der Checkliste zu erleichtern, einen sogenannten Checklisten-Koordinator
vor. Dieser hat die Funktion den ersten Check beim „Sign In“ durchzuführen und ist
dafür verantwortlich, dass alle Punkte der Checkliste besprochen werden. Er soll
während der Einführungsphase die nötige Struktur in den Ablauf bringen. Der Checklisten-Koordinator ist jederzeit dazu befugt, den Ablauf zu stoppen und Unklarheiten
zu klären. Dabei lässt die WHO offen, wer im OP-Team diese Aufgabe übernehmen
soll.
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Zu einem späteren Zeitpunkt, wenn der Umgang mit der WHO-Checkliste routiniert
ist, kann die Funktion des Checklisten-Koordinators wieder aufgehoben werden. Der
Check wird dann jeweils vom Team selbständig durchgeführt. Alle Teammitglieder
sind gleichermassen für die Vollständigkeit des Checks mitverantwortlich.
Das „Sign In“ beinhaltet in einem ersten Schritt (noch in der OP-Schleuse) die Klärung der Patientenidentität, die Eingriffsart, der Eingriffsort und das Vorhandendsein
der Patientenaufklärung respektive der Operationseinwilligung. Zum Schluss muss
die Markierung der Operationsstelle überprüft werden.
Erst nach diesem ersten Check wird der Patient in den Einleitungsraum gebracht.
Im Einleitungsraum wird gemeinsam mit der zuständigen Anästhesiefachperson die
Durchführung der Anästhesie-Sicherheitskontrollen überprüft. Dazu gehört, dass der
Anästhesieangehörige das Vorhandensein von Monitoring, die Vollständig/- und
Richtigkeit der Medikamente etc. bestätigt. Das Pulsoximeter wird angebracht und
auf seine Funktionalität getestet. Als letzter Schritt des „Sign In“ werden patientenspezifische Risiken wie zum Beispiel bekannte Allergien oder einen möglichen
schwierigen Atemweg eingeschätzt.
Schritt 2: Team-Time-out:
Bevor die eigentliche Operation beginnt, soll das komplette Team welches an der
Operation beteiligt sein wird, ein „Team-Time-out“ durchführen. Die zuvor festgelegte
verantwortliche Person ruft zum „Time-out“ auf und alle an der Operation beteiligten
Personen müssen aktiv daran teilhaben und die einzelnen Checklistenpunkte mit klaren Aussage kommentieren. Jegliche Bedenken oder Anliegen sollen beim „Team
time-out“ von jedem geäussert und von allen Anwesenden ernstgenommen werden.
Zum Team-Time-out gehört die Vorstellung aller Personen, die an der Operation beteiligt sind. Dabei sollen sich alle Beteiligten mit Name und Funktion vorstellen. Als
nächstes muss die Patientenidentität, der Eingriffsort und die Eingriffsart überprüft
und potentiell kritische Ereignisse sollen antizipiert werden. Jede beteiligte Berufsgruppe soll die eigenen Bedenken oder Bedürfnisse anbringen. Es soll geprüft werFRANZISCA BEUTLER
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den, ob eine Antibiotikaprophylaxe nötig ist oder ob die verordnete Dosis bereits verabreicht wurde. Das Team-Time-out wird mit der Prüfung des Vorhandenseins der
erforderlichen Bilder wie zum Beispiel Röntgenbilder beendet.
Schritt 3: Sign out:
Im dritten Schritt dem „Sign out“ soll das gesamte OP-Team die wichtigsten Informationen, welche die Operation betreffen, noch einmal gesammelt werden. Dabei soll
der Eingriff klar benannt werden. Die korrekte Zählung der Tücher, Nadeln etc. wird
bestätigt. Die ordnungsgemässe Beschriftung/Bezeichnung von etwaigen Proben,
wie zum Beispiel Gewebeproben, wird kontrolliert. Intraoperative Probleme z.B. mit
Geräten oder Materialien werden besprochen. Zuletzt sollen kurz und prägnant die
wichtigsten Punkte für die postoperative Betreuung des Patienten besprochen werden.
2.5 Studienergebnisse
Sicherheit ist für jeden Patienten das oberste Gebot. Patienten unterziehen sich einer
Operation, um von einer Besserung respektive einer positiven Veränderung ihres
Gesundheitszustands profitieren zu können.
Im online publizierten Artikel von der Zeitschrift „der Anästhesist“ ist die Rede davon,
dass circa die Hälfte aller unerwünschten Ereignisse unter der Nutzung gewisser Sicherheitsbarrieren vermeidbar wäre.
In der Studie von Vries et. Al „Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on
Patient Outcomes“ konnte ein massiver Rückgang von unerwünschten Ereignissen
beobachtet werden. Allerdings gilt es zu beachten, dass Vries in seiner Studie das
SURPASS System untersucht hat. Dieses beinhaltet nicht nur eine Sicherheitscheckliste für den OP sondern berücksichtigt auch die Phase vor und nach der Operation,
also von Eintritt des Patienten bis zu seinem Austritt aus dem Krankenhaus.
FRANZISCA BEUTLER
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In der Studie wurde drei Monate vor und drei Monate nach Einführung des SURPASS Systems eine Erhebung durchgeführt. Die Erhebung fand an 7580 Patienten
(3760 vor Implementierung und 3820 danach) statt.
Hier eine Graphik dazu:
Abbildung 7: Mean Number of Complications in Intervention Hospitals and Control
Hospitals before and after Implementation of the Surgical Safety Checklist (de Vries
et al., 2010, 1933)
Die obenstehende Graphik verbildlicht den Rückgang der Komplikationen. Auf der
linken Seite die drei Monate vor der Einführung des SURPASS-Systems und auf der
rechten Seite die drei Monate danach. Die Graphik zeigt klar auf, dass in den „Interventions-Spitälern“ die Komplikationen stark rückgängig waren, während sie in den
„Kontroll-Spitälern“ minimal angestiegen sind.
FRANZISCA BEUTLER
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Ergebnisse der Studie in Zahlen:
Die Gesamtzahl der Komplikationsrate konnte von 27.3% auf 16.7% gesenkt werden.
Die Mortalität ging von 1.5% auf 0.8% zurück. Bei der Kontrollgruppe kam es zu keiner signifikanten Veränderung von Komplikationen.
Aufgrund der Studienergebnisse wurde die Schlussfolgerung gestellt, dass mit dem
Umsetzen der SURPASS-Checkliste die chirurgischen Komplikationen und Sterblichkeit in Krankenhäusern reduziert werden können (de Vries et al., 2010).
Eine Gruppe, die für die „WHO Safe Surgery Saves Lives Study Group“ im Jahre
2007 nach Einführung der WHO Checkliste eine Studie in acht Spitälern durchgeführt hatte, kam auf folgende Ergebnisse:
Die Sterblichkeitsrate betrug vor Einführung der WHO-Checkliste 1.5% und danach
0.8%. Komplikationen wurden vor Einführung der Checkliste mit 11% beziffert. Nach
Checklisteneinführung konnte ein Rückgang auf 7% festgestellt werden (Haynes et
al., 2009).
Van Klei WA et. Al (2012) konnten in der Studie „Effects of the introduction of the
WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study“ ebenfalls
einen Rückgang der Mortalität feststellen.
Es handelt sich bei der oben genannten Studie um eine retrospektive Analyse an
über 25513 Patienten. Es konnte eine Senkung der 30-Tage Mortalität nach Checklisteneinführung von 3.13% auf 2.85% festgestellt werden.
Dieser Rückgang korreliert stark mit der Compliance der Fachpersonen gegenüber
der Checkliste.
Der Einsatz der WHO-Checkliste stellt heute einen Standard dar und wird weltweit
empfohlen.
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2.6 Die Vorteile und Nachteile der WHO-Checkliste aus Sicht der Anästhesie
Dies ist eine Sammlung aus persönlichen Schlussfolgerungen, basierend auf den
Informationen die ich während meiner Arbeit sammeln konnte:
Nachteile der Checkliste:
Bei der WHO-Checkliste gibt es keine klaren Vorgaben, wie zum Beispiel der Anästhesiearbeitsplatz,
die
Medikamente
oder
das
Vorhandensein
des
nötigen
Equipments kontrolliert werden sollen. Eine Checkliste dafür muss jede Institution
selbst erstellen, was eine mögliche Fehlerquelle darstellen kann. Ebenfalls muss die
WHO-Checkliste selbst an die Strukturen der jeweiligen Institution angepasst werden, was ebenfalls ein Sicherheitsrisiko bei der Umsetzung aber auch einen zusätzlichen Arbeitsaufwand für den Betrieb darstellen könnte.
Die Checkliste soll in der Einführungsphase begleitet werden, dazu braucht es das
nötige Personal was eine finanzielle Belastung zur Folge haben kann. Ebenfalls eine
finanzielle Folge hat besonders in der Einführungsphase aber auch zu einem späteren Moment der Zeitfaktor. Der Check ist sehr ausführlich und soll stets komplett und
strukturiert nach der Checkliste abgearbeitet werden, dies nimmt eine gewisse Zeit in
Anspruch. Fachpersonen könnten die Checkliste als Einschränkung empfinden, oder
sie könnten sich in ihrer Fachkompetenz in Frage gestellt fühlen, was der Compliance der Checkliste gegenüber schaden könnte. Bei der Benutzung der Checkliste
besteht die Gefahr, dass man sich zu sehr an der Liste orientiert und vielleicht den
Patienten dabei vergisst, respektive dass gewisse Aspekte vergessen werden könnten, weil sie nicht Bestandteil der Liste sind.
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Vorteile der Checkliste:
Die Wirksamkeit der WHO-Checkliste konnte mit einem Rückgang von unerwünschten Ereignissen und der Mortalität in mehreren Studien eindeutig belegt werden. Die
Checkliste lässt die Freiheit, sie an die Institution und die jeweiligen Abläufe und Infrastruktur anzupassen, was ermöglicht, dass die Checkliste auch in „einfacher Umgebung angewendet werden kann. Die Checkliste stellt ein einfaches Mittel dar, wie
ein Sicherheits-Check nach einem genauen und standardisierten Vorgehen erfolgen
kann. Durch den WHO-Check wird das Personal entlastet, weil es sich an der Checkliste orientieren kann. Dies gibt Freiraum, die Aufmerksamkeit auf andere elementare
Vorgänge und Fragen zu richten.
Die Teamkommunikation kann mit dem korrekten Umsetzen der Checkliste gefördert
und verbessert werden. Es ist klar definiert, welche Fragen zu welchem Zeitpunkt zu
klären sind.
Die Checkliste wird in immer mehr Ländern als Standard verwendet, dies stellt eine
Vereinfachung für international tätiges Fachpersonal dar. Früher oder später wird es
so sein, dass egal wo auf der Welt eine Operation durchgeführt wird, immer ein sehr
ähnliches Vorgehen die Regel ist.
Die Checkliste kann helfen, Geld einzusparen. Komplikationen wie Infekte oder gar
eine Eingriffsverwechslung ziehen möglicherweise grosse finanzielle Verluste nach
sich. In der Schweiz beläuft sich die Summe die durch Patientenverwechslungen,
Medikamentenverwechslungen oder Fehler an Schnittstellen entstehen auf rund CHF
100‘000‘000 pro Jahr (Stiftung für Patientensicherheit, 2011). Nicht zuletzt soll auch
an die psychische und emotionale Belastung die jede Fachperson mitträgt gedacht
werden. Nicht auszudenken wie man sich fühlt, wenn man bei einem Ereignis mit
schweren Folgen mitbeteiligt wäre und (mit-)versagt hätte.
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2.7 Meine Möglichkeiten als Anästhesiepflegefachperson dazu beizutragen,
dass der WHO-Check seine bestmögliche Auswirkung für den Patienten hat
Ich werde in meiner zukünftigen Arbeit grossen Wert auf die Checkliste legen und
nehme mir vor, die Checkliste immer gezielt und strukturiert durchzugehen. Ein überspringen oder auswendiges Abarbeiten der Liste kann zu Fehlern führen, deshalb
möchte ich mir die nötige Zeit nehmen, um den Check stets ordentlich durchzugehen. Falls die Checkliste nicht korrekt durchgearbeitet und die jeweiligen Punkte nicht
oder nicht genügend besprochen wurden, werde ich intervenieren, falls nötig auch
mit Nachdruck. Die Checkliste kann nur wirkungsvoll sein, wenn sie mit der nötigen
Sorgfalt benutzt wird.
Beim Schritt 1 dem „Sign In“ habe ich die Rolle des Checklisten-Koordinators beschrieben. Der Checklistenkoordinator soll die Befugnis haben, jederzeit ins Geschehen einzugreifen, dies ist nur dann möglich, wenn jedes Teammitglied seine Funktion
kennt und den Checklistenkoordinator in seinem Handeln unterstützt. Ist dies nicht
der Fall, werde ich versuchen, den Checklisten-Koordinator zu bekräftigen.
Die Checkliste verlangt nach einer Anpassung an die jeweiligen Gegebenheiten einer
Institution. Finde ich eine Lücke oder fehlt mir ein wichtiger Bestandteil auf der Liste,
werde ich konstruktive Kritik üben und so eventuell zu einer verbesserten Adaption
an die Institution beitragen. Auch dies ist ein Vorgang der jedem Teammitglied offen
ist.
CIRS-Meldungen können helfen, kritische Situationen zu hinterfragen und in einer
ruhigen Minute zu reflektieren. Kommt es künftig zu kritischen Situationen in meiner
Anwesenheit, möchte ich diese im CIRS-Netz dokumentieren, besonders wenn es
die Checkliste betrifft, weil das Erfassen von CIRS-Meldungen eine Möglichkeit ist
Informationen über die Wirksamkeit oder über Lücken in der Checkliste zu sammeln.
Es ist nötig, dass man die Checkliste als Hilfsmittel zum Erhöhen der Patientensicherheit sieht und nicht als notwendiges Übel oder Last.
Als letzten Punkt möchte ich das Thema Kommunikation und Hierarchie im OP mit
einem Beispiel beschreiben:
FRANZISCA BEUTLER
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Es war an einem Nachmittag, an dem ich zu einer grösseren Operation eingeteilt
war. Die Narkoseeinleitung und der Unterhalt waren problemlos und ich hatte Zeit um
gelegentlich „über das Tuch“ dem Operationsgeschehen beizuwohnen. Es schien
alles soweit ordnungsgemäss abzulaufen, als ich plötzlich bemerkte, dass der Unterassistent den Operateur eindringlich ansah. Erst konnte ich diesen Blick nicht deuten
bis ich bemerkte, dass von oben etwas auf die sterile Abdeckung, die das Wundgebiet umgibt, tropfte. Als ich nachsah woher das kam, fiel mir auf, dass der Operateur
stark schwitzte und ihm Schweiss aus dem Mundschutz auf die Abdeckung tropfte.
Der Unterassistent, der dies offensichtlich vor mir entdeckt hatte, hat sich nicht getraut dies anzusprechen. Als ich mich versicherte, dass ich die Situation wirklich richtig erfasst hatte, sammelte ich meinen Mut zusammen und sprach den Chirurgen
darauf an. Ich erläuterte ihm meine Beobachtung, worauf dieser sich bei mir für die
Information bedankte und sich erfrischen ging. Er selbst hatte es nicht bemerkt. Die
sterilen Tücher konnten gewechselt werden und es resultierte keine Gefährdung für
den Patienten.
Nun wieso diese Geschichte? Ich denke, dass im medizinischen Bereich noch heute
ein starkes Hierarchiedenken vorherrscht. Der Unterassistent sah sich scheinbar
nicht in der Position, den Chirurgen direkt auf seine Beobachtung anzusprechen. Oft
ertappe ich mich ebenfalls dabei, dass ich gegenüber Personen, die mir hierarchisch
übergestellt sind, mehr Hemmungen habe etwas sofort und direkt anzusprechen. Die
Checkliste kann auch hier helfen, dass sich wirklich jeder für das Operationsgeschehen verantwortlich fühlt und dass jedem zugestanden wird, sich wenn nötig in dieses
einzubringen oder es gar zu unterbrechen. Ich selbst möchte versuchen, Beobachtungen oder Kritik sachlich und entweder sofort oder möglichst zeitnah anzubringen.
Zusammenfassend kann man also sagen, dass die Kommunikation ebenfalls einen
entscheidenden Faktor ausmacht und ich könnte mir vorstellen, dass falls sich die
Kommunikation nicht mithilfe der Checkliste fast von alleine verbessert, hier sicherlich Potential bestünde, die Patientensicherheit durch gezieltes Kommunikationstraining weiter zu erhöhen.
Dies sind die wichtigsten Punkte, die der Checkliste zum Erfolg verhelfen und die
auch ich als Anästhesiepflegefachperson direkt beeinflussen kann.
FRANZISCA BEUTLER
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3. Schlussfolgerungen
Die Checkliste verlangt nach einer korrekten Anwendung. So ist die gezielte Implementation in einem Betrieb von enormer Wichtigkeit. Dies auch damit sie im interdisziplinären Team auf Akzeptanz stösst und die Compliance zur Benutzung gut ist.
Checklisten stellen im Alltag ein praktisches und einfaches Hilfsmittel dar. Sie dienen
der Entlastung der Fachpersonen damit nichts vergessen geht und alle wichtigen
Fragen geklärt werden. Sie gibt Freiraum, Gedanken auf andere wesentliche Anteile
des Operations-/Anästhesiegeschehens zu lenken.
Die Checkliste führt zu einer strukturierten Kommunikation, weil die zu klärenden
Fragen klar definiert sind. Damit ist sie ein effizientes Mittel zur Fehlervermeidung.
Mit dem Benutzen der WHO Checkliste im Alltag kann das Risiko von Eingriffsverwechslungen oder Komplikationen erheblich gesenkt
werden, dies wurde durch
mehrere Studien bestätigt. Auch die Zahl der Mortalität fällt durch das korrekte Verwenden der Checkliste geringer aus. Für Patienten die sich einer Operation unterziehen müssen aber auch für das gesamte Operations-/ und Anästhesieteam stellt dies
einen enormen Gewinn an Sicherheit dar.
Eine Schwierigkeit stellt die Wahl des Checklisten-Koordinators oder der Person die
zu einem späteren Zeitpunkt nach der Einführungsphase den Check an der OPSchleuse durchführen soll, dar. Im Universitätsspital Basel schleust in der Regel der
Lagerungspfleger die Patienten in den OP ein und bringt sie in den OPVorbereitungsraum. Der Lagerungspfleger hat jeweils mehrere Operationssäle zugeteilt und befindet sich nicht ständig im Saal. Allein schon aus dieser Tatsache ergibt
sich die Frage, wer die Rolle des Checklisten-Koordinators übernehmen könnte. Die
Operationspflege ist in der Regel im Saal mit dem Vorbereitungen beschäftigt, genauso die Anästhesie, die in dieser Zeit jeweils die Maschinen und Medikamente patientenadaptiert bereitstellt. So sind noch einige Fragen offen, die bei der Implementation der WHO-Checkliste in den Arbeitsalltag berücksichtigt werden müssen.
FRANZISCA BEUTLER
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4. Reflexion
Durch die intensive Auseinandersetzung mit meinem Thema konnte ich mein Ziel
erreichen. Ich konnte meine Fragestellungen beantworten und daraus interessante
Erkenntnisse ziehen. Ich habe während des Schreibens meiner Diplomarbeit und
noch mehr während der Literatursuche festgestellt, dass kaum vollständig auf englische Literatur verzichtet werden kann und war froh, konnte ich die englischsprachige
Literatur die ich verwendet habe selbst bearbeiten. Ich habe bemerkt, dass es sich
gelohnt hat, dass ich sehr früh in meiner Ausbildungszeit mit der Wahl meines Themas begonnen habe und mich bereits ohne Druck nach möglicher Fachliteratur umsehen und bei Arbeitskollegen umhören konnte. Ich war beeindruckt über die Vielzahl der Studien, in denen durchs Band mit positiven Zahlen die Wirksamkeit der
Checklisten belegt werden konnte. Ich freue mich darüber, dass die Checklisten künftig flächendeckend eingesetzt werden sollen und bin gespannt darauf mit diesem
Instrument arbeiten und Erfahrungen damit sammeln zu können.
Danksagung
Ich danke Herrn Kai Monte der mich beim Schreiben meiner Arbeit unterstütz und
konstruktive Kritik geübt hat. Ebenfalls möchte ich Herrn Dr. Mark Lüthy danken der
sich für mich Zeit genommen hat und mich bei der Literaturbeschaffung unterstützt
hat. Im Weiteren bedanken möchte ich mich bei Herrn Christoph Schori, der mir
Tipps und Ideen zum beschaffen von hilfreicher Literatur geben konnte.
FRANZISCA BEUTLER
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5. Literatur-/Quellenverzeichnis
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Duden. Fehler. [Zugriff am 20.12.2013 auf
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FRANZISCA BEUTLER
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FRANZISCA BEUTLER
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finalJun08.pdf]
5.1 Abbildungsverzeichnis:
Abbildung 1: Fehlerentstehung nach Reason [Zugriff: 20.12.2013 auf
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/uploads/pics/tit_pz-182013_titel_117748.jpg])
Abbildung 2: CIRSMedical (Monte, 2006)
Abbildung 3: CIRSMedical (Monte, 2006)
Abbildung 4: CIRSMedical (Monte, 2006)
Abbildung 5: CIRSMedical (Monte, 2006)
Abbildung 6: CIRSMedical (Monte, 2006)
FRANZISCA BEUTLER
6. Glossar
CIRS
Critical Incident Reporting System
WHO
World Health Organisation
SGAR-SSAR
Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation
Société suisse d’anaesthésiologie et de réanimation
Skills
FRANZISCA BEUTLER
Können, Fähigkeiten
7. Anhang
Selbständigkeitserklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als
die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine
fremdem Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet
(Unterschrift, Ort, Datum).
FRANZISCA BEUTLER
Surgical Safety Checklist (von der World Health Organization)
FRANZISCA BEUTLER
Checkliste Sichere Chirurgie (Auf WHO Checkliste Abgestütze Version von der
Stiftung für Patientensicherheit Schweiz)
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