Epileptische Anfälle und Epilepsie – Syndrome im Kindesalter

Epileptische Anfälle und Epilepsie – Syndrome
im Kindesalter
Münster, 5.12. 2015
Gerhard Kurlemann
Leiter des Bereiches Neuropädiatrie am UKM
Gerhard.kurlemann@ukmuenster.de
Spektrum der Epilepsie - Syndrome im Kindesalter
NG-Anfälle
5-Tagesanfälle
fam- NG-Anfälle
Ohtahara-S.
Watanabe-S.
Fieberkrämpfe
West-Syndrom
Hemi-Grand mal
severe myoklonic Epilepsie
benigne myoklonische E.
LGS
benigne Partialepilepsie
Rolando
okziptaler Focus
Pseudo-LGS
terror fits
Landau-Kleffner S.
ESES
Spät-LGS
Absencen
frühkindlich
pyknoleptisch
juvenil
Janz-Syndrom
juve. Aufwach GM
1. — 30.LT
0,5. — 3.LJ
4. — 6.LJ
7. — 10.LJ
11. — 14.LJ
15. — 25.LJ
Altersverteilung pädiatrischer Epilepsien
und Epilepsie - Syndrome
120
100
80
60
40
20
Epilepsie - Inzidenz (1977 - 1985)
C.S. Camfield et al. 1995
0
<1 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Epilepsie-Inzidenz
in Abhängigkeit vom Lebensalter
Inzidenz / 100 000
100
general.
80
fokal
60
40
20
0
0
20
40
Alter (Jahre)
60
80
Hauser, WA. Seizure disorders - the changes with age. Epilepsia 1992; 33: S6-S14
Epilepsie: wiederholte epileptische Anfälle
ohne Auslöser
Prävalenz der Epilepsie:
– 0.8 und 1 % leiden weltweit an Epilepsie
– 50 % – 60 % der Epilepsien beginnen im
Kindesalter
Camfield et al. Epilepsia 37, 19 – 23, 1996
„Anfallssemiologie“
• keine bessere neurologische Arbeit kann
getan werden als die genaue Analyse von
epileptischen Paroxysmen
Jackson 1886
• die ersten Anzeichen eines Anfalls geben
wichtige Informationen, aus praktischer und
pathologischer Sicht
Gowers 1901
Gespaltene Uvula
• Mittellinienmerkmal
– z.B. Di - George Syndrom
Mikrodeletions - Syndrom Chromosom 22q11
• + Kardiomyopathie
– Phosphoglucomutase - Defizienz
Augen und epileptischer Anfall
Epileptischer Anfall = Augen geöffnet
Psychogener = Augengeschlossen
Synkope = Augen geöffnet
Unabhängig vom Alter!
Epileptische Anfälle
können bereits
intrauterin auftreten!!
Intrauterine epileptische Anfälle
was ist bekannt?
13 Fälle in der Literatur
6 eigene Fälle
Prognose in der Regel sehr ungünstig
frühzeitig an einen Behandlungsversuch mit Vit. B6 denken !!
- insbesondere bei postiver Familienanamnese !!!!!
wahrscheinlich häufiger als bekannt
erfassbar über Anamnese
rhythmische Muster – wie das Ticken einer Uhr
anhaltend!
DD: fetaler Schluckauf
Geringere Intensität
Frequenz 1 – 3/ 10‘‘
30 - 35 % aller Kinder mit vermeintlicher
Epilepsie haben KEINE Epilepsie !
Therapie der Wahl: ?
Herzschrittmacher
Long QT - Syndrom
Diagnose epileptischer
Anfall
Eindeutige Zeichen
–
iktale Video-EEGAufzeichnung
Hilfreiche Zeichen
–
–
–
–
–
–
gute Fremdanamnese
seitlicher Zungenbiß
Forellenphänomen
geöffnete Augen
nicht unterdrückbare
Myoklonien
interiktales EEG
Unspezifische Zeichen
–
–
–
Einnässen
unspezifische EEGVeränderungen
nächtliches Auftreten
):
EEG
Merke:
Epilepsietypische Potentiale im Ruhe – EEG bei
3% - 4% der gesunden Kinder !!!
Eeg-Olofsson et al.Neuropädiatrie 2,375 – 404, 1971; Schmitz & Gross-Selbeck Epilepsiesyndrome-Therapiestrategien 2003
Objektivierbare Befunde zur Diagnostik
postiktualer Anfallsdiagnostik
0 - 30‘
30‘ – 24h
24h – 48h
48h - 72h
72h -1Woche
Prolaktin
-
-
-
-
-
CK
CK
CK
-
Todd‘sche Parese
Todd‘sche Parese
-
-
-
Petechien
Petechien
Petechien
Petechien
-
Seitlicher
Zungenbiss
Seitlicher
Zungenbiss
Seitlicher
Zungenbiss
Seitlicher
Zungenbiss
Seitlicher
Zungenbiss
(Einnässen)
-
-
-
-
EEG
EEG
EEG
EEG
EEG
Wie oft tritt ein epileptischer Anfall – wie oft
eine Epilepsie auf?
5 % erleiden einen epileptischen Anfall
1 % leiden an Epilepsie
Der erste epileptische Anfall im KA und EA
• extrem einschneidenes Ereignis!
• „ I thought he was dying!“
• Eigene Daten aus der
Fieberkrampfnachuntersuchung heute
noch, Jahre später große Angst
Besag et al Epilepsy & Behavior 2005
Prognose nach Fieberkrämpfen
take home message
Der häufigste Gelegenheitsanfall im
Kindesalter ist der Fieberkrampf !!
1.
Die mentale Entwicklung nach Fieberkrämpfen im Kindesalter
verläuft nicht negativ !
•
•
Eher sogar postiver !?
Kinder nach FK erwerben signifikant häufiger das Abitur als ihre
Geschwister ohne FK
2.
Neurologisch auffällige Kinder mit FK haben eine schlechtere
Entwicklungsprognose !
3.
Frühzeitige gute Aufklärung verhindert anhaltende Ängste bei den
Eltern !
4.
Fieberkrämpfe werden nicht antiepileptisch behandelt!!
BNS / West-Syndrom
Definition West - Syndrom:
–
–
–
–
altersabhängiges Epilepsie – Syndrom
während des 1. Lebensjahres
Spasmen – Flexion - tonisch
in Clustern auftretend
Erstbeschreibung durch William West 1841
West – Syndrom
„alles hat eine Ursache!“
• Idiopathisch:
– ohne erkennbare Ursache
• Kryptogen:
– vermutet symptomatisch, aber keine Ursache
erkennbar: cMRT o.b., neurologischer Befund,
Labor, Stoffwechsel: negativ
• Symptomatisch:
– erkennbare Ursache: > 200 Möglichkeiten
Riikonen
Neuropediatrics 1982, Epilepsia 1996;
• Beste Prognose
–
–
–
–
cryptogene Ätiologie
normale Entwicklung vor BNS
kurze Spanne zum Behandlungsbeginn
schnelles Ansprechen auf ACTH/Therapie überhaupt
Tuberous Sklerosis Complex
03.12.2015
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Idiopathische Okzipitallappen - Epilepsie –
Typ Gastaut •
•
•
•
Prävalenz: 0.2 – 0.9 %
2 – 7 % aller benignen kindlichen Epilepsien
0.15 % aller fokalen kindlichen Epilepsien
Manifestation:
3 – 14 Lebensjahr
Peak: 8. Lebensjahr
♀ = ♂
Chahine & Mikati. Epileptic Disord 2006, 8: 243 - 258
Idiopathische Okzipitallappen - Epilepsie –
Typ Gastaut •
•
Inzidenz: selten
Manifestation:
 3 – 14 Lebensjahr
 Peak: 8. Lebensjahr
 ♀=♂
• Klinisches Bild:
 visuelle Halluzinationen: tagsüber als auch nachts mit
Erwecken aus dem Schlaf
Schlaf – EEGs mit Augenschluss ohne okzipitale ETPs
 Blindheit – bis zu 5 Minuten Dauer
 selten auch kurzdauernd
• Visuelle Halluzinationen:
Symptome des Okzipitallappens
Visuelle Halluzinationen
– elementar visuelle Halluzinationen:
• schmale, mehrfabige, runde Bilder
• in der Peripherie
• sich ausdehnend –
oder horizontal bewegend
• kurzer Dauer – bis 15 Sek.
• klar von visuellen Symptomen
bei Migräne zu unterscheiden:
– nicht farbig, schwarz oder weiß,
von zentral nach peripher
• Übergang in komplexe
visuelle Halluzinationen
Covanis et al. Epileptic syndromes in Infancy, childhood und adolescence 2005, 227 – 253
; Zakari et al. Epileptic Disord 2006, 8: 295 -7
Diagnose
• gelastische Anfälle – Lachanfälle
+
• hypothalamisches Hamartom !!!
Spezifische Therapie altersabhängiger Epilepsien
Gutartige Epilepsien des Klein – und Schulkindesalters
BECTS – Benign Epilepsy with Centro – Temporal
Spikes
• 6 – 20 % der kindlichen Epilepsien
• Knaben > Mädchen
• Manifestationsalter 3 – 13 Jahre
• fokal motorische Anfälle
• 10 – 13 % der Kinder haben nur einen Anfall
• typischerweise nachts – 75 % der Anfälle
• ~ 20 % mit Anfallsclustern
• typischer EEG – Befund
03.12.2015
Loiseau et al. Epilepsia 1988
Beaussart & Faou Epilepsia 1978
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Spezifische Therapie altersabhängiger Epilepsien
Gutartige Epilepsien des Klein – und Schulkindesalters
n = 66,
3 – 10 Jahre,
51.6% Mädchen,
Sultiam vs Plazebo über 6
Monate,
5 mg/kg KG in 3 Tagesdosen
Sulthiam
Plazebo
Rating et al. Epilepsia 2000
Ergebniss
81 % anfallsfrei mit Sultam vs 29 % mit Plazabo (p < 0.00002)
Spezifische Therapie altersabhängiger Epilepsien
Gutartige Epilepsien des Klein – und Schulkindesalters
03.12.2015
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Spezifische Therapie altersabhängiger Epilepsien
Gutartige Epilepsien des Klein – und Schulkindesalters
Peters & Camfields 2001
n = 79, 46 Jungen, mit BECTS, Alter der Kinder 7.3 ± 2.1 Jahre
54 % behandelt vs. 46 % unbehandelt
Gründe für Behandlung: Angst vor Hirnschaden durch Anfall (58%), Schwere und
Frequenz der Anfälle (51%), Angst vor sozialer Ausgrenzung (42%), Angst vor
Tod im Anfall (33%), Anfälle tagsüber (32%), Minderung der Lebensqualität (14%).
Gründe gegen Behandlung: Angst vor NW (50%), Anfälle nicht stark genug (64%).
Einfluss der ärztlichen Aufklärung: 72 % für vs. 83% gegen Therapie durch ärztliches
Gespräch
Mädchen (70%) werden mehr behandelt als Jungen (42%)
Behandlung mit CBZ (82%), Pheno (11%), CLZ (7%)
Severe myoclonic epilepsy in infancy (SMEI)
– Dravet Syndrom -
• 1 : 40.000
• 7 % aller schwer behandelbaren Epilepsie Syndrome vor dem 3. LJ
• Prolongierte fiebergebundene Anfälle / Staten in der frühen
Kleinkindzeit
– Cave: Badewasser, heiße Sommertage, etc
•
•
•
•
•
•
Afebrile GM, KPA, erratische Myoklonien
Therapieresistenz !!
Anfallsaktivierung durch CBZ, OXC, DPH, LTG !!!!!!
EEG initial normal – Thetarhythmen
Fotosensibilität vor dem ersten Lebensjahr
Retardierung
03.12.2015
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Dravet – Syndrom –
Severe myoclonic epilepsy of infancy
Verlust eines effektiven Na++ - Kanals
führt wider Erwarten zu epileptischen
Anfälle.
- über eine Zunahme persistierender
Natriumströme
- eine vorschnelle Erholung der
Inaktivierung (gain-of-funktion)
Beide Effekte sind epileptogen
Na++ - Kanalblocker führen über
dabei zur Anfallsaktivierung.
Klinisches Merkmal:
CBZ, LTG OXC und DPH
aktivieren Anfälle!
Dravet–Syndrom: α1 – Untereinheit
GEFS+: β1-Untereinheit im Na++-Kanal
Chang & Lowenstein 2003
Dravet & Guerrini. Dravet Syndrom, Topics in Epilepsy 2011, Vol. 3, 74
Klassifikation zerebraler Anfälle und Epilepsie - Syndrome im Kindesalter
generalisierte Epilepsien
idiopathisch mit altersgebundenem Beginn
Epilepsien mit spezifischen Auslösemechanismen:
konstante Beziehung zwischen nicht - iktualem Ereignis
und dem immer gleichförmig auftretendem epileptischen
Anfall
– fotogene (Reflex) - Epilepsie
• Flickerlichtreizung während des EEGs
• Musterbild getriggerte Epilepsie - Streifen auf Tapete, Rolltreppe
• Fernseher, Videospiele - kontrastreiche Bilder
– Lese - Epilepsie, musikogene Epilepsie
– sensible Reize - taktil, thermisch
– Startle - Epilepsie - akustische Reize, Erschrecken
03.12.2015
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Diagnose
Hyperekplexie - Syndrom
• massive Schreckreaktionen
– Reizverarbeitungsstörung
•
•
•
•
•
episodische Muskelsteife – häufig nachts
Myoklonien
cave: plötzlicher Kindstod
nicht habituierender Glabellareflex
Genetik:
– autosomal dominant
– 5q32 - 1-Untereinheit des strychninsensitiven
Glycinrezeptors im GLAR1-Gen
?
Typische kindliche Absence - Epilepsie
Pyknoleptische Absencen – 8 – 10 % aller Epilepsien
Manifestation 5. - 8. Lebensjahr
♀ >> ♂
In der Regel gesunde Kinder
Positive Familienanamnese für Epilepsie in 15 % – 44 %
Keine signifikante Belastung mit Fieberkrämpfen
Hohe Anfallsfrequenz – pyknoleptisch
Nicht pyknoleptisch - spanioleptisch
Durch Hyperventilation provozierbar, durch mentale Aktivität unterdrückt
Selten Grand mal Anfälle
Regelmäßige Lebensführung
Günstige Prognose
03.12.2015
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Semiologie der kindlichen Absence – Epilepsie (CAE)
Abrupter Bewußtseinsverlust unterschiedlicher Dauer:
zwischen 4 – 20 sec Dauer (max. Dauer 50 sec), im sinnvollen Mittel 10 sec.
mit enger Korrelation zu spike wave Entladungen
-Tätigkeiten werden unterbrochen:
- Spracharrest
- starrer Blick
- stehen bleiben
- innehalten mit allen Bewegungsabläufen
prompte Reorientierung nach Sistieren der epileptischen Aktivität
Cave:
kurze Entladungszeit klinisch nicht sichtbar (Phantomabsence),
aber in der Analyse per Video oder Test
Einfache Absence
03.12.2015
40
Semiologie
Komplexe Absencen
Abrupter Bewußtseinsverlust unterschiedlicher Dauer
begleitet von komplexen Bewegungen = komplexe Absencen:
Rhythmische Lidkloni anders als bei Absence mit Lidmyoklonien weicher, nicht
so abrupt
Schnelle Lidbewegungen – Flattern der Lider – möglich ohne
Bewußtseinsverlust
Myoklonien des Mundwinkels
Myoklonische Bewegungen des Kopfes, des Körpers, der Extremitäten
Atonische Komponenten
Halteverlust der Muskeln – Kopf nach vorn, Absinken der Arme, selten Stürze
Tonische Komponenten:
Retropulsionen des Kopfes, tonische Bulbusbewegungen
03.12.2015
41
Cranio-caudal march of absence signs
EEG - ONSET
0s
LID/EYEBALL
1.2 ECG
1.4 RESPIRATION
1.8
FACE
(lower part)
3.5
time (s)
MOUTH
5.5
5.8
LEG
6.9 ARM
9.9
NON-ORAL
AUTOMATISM
Stefan H. 1982, Epileptische Absencen, Georg Thieme Verlag
03.12.2015
Frage1:
schützt ETHO vor GM-Anfällen
bei Absencen?
Ja, tut es!
Absencen > 10s 3/sec >> GM - Anfälle
Frage 2
Val und ETHO Unterschied
bzgl. Effektivität?
Nein
Frage 3
Wie oft sind GM bei kindl. Absencen?
Selten:
14 % vor Beginn der Therapie
5.8 % während der Therapie
4.8 % nach Absetzen
Glukosetransporterdefekt
• 10 % der frühkindlichen Absence-Epilepsien ist
positiv für die Genetik eines
Glukosetransporterdefektes – SLC2A1 – Gen
• Frühkindliche Absence - Epilepsie:
– Beginn der Epilepsie < 4. Lebensjahr
• Prognose bezgl. der Behandlung: schwieriger
als pyknoleptischen Absence - Epilepsie
Striano et al. GLIT1 mutations are rare cause of familial idiopathic generalized epilepsy. Neurology 2012,78:557-62;
Muhle et al. The role of SLC2A1 in early onset and childhood absence epilepsies. Epilepsy Research 2013,105: 229 – 33.
Janz Syndrom
15 Jahre
Juvenile myoklonische Epilepsie –
Janz Syndrom
•
•
•
•
Häufigkeit: 5 % - 10 %
Alter: 10 - 20 Jahre
gleichmäßige Geschlechterverteilung
30 % familiäre Belastung mit generalisierten Epilepsien
• myoklonische Anfälle
– kurze, symmetrische bilaterale Zuckungen des Schultergürtels sehr
unterschiedlicher Stärke
• provoziert durch Schlafentzug, Flickerlicht: cave: Neonröhre im
Bad, Menstruation, Stress, Konzentration
• + Absencen (35%) + GM (20%)
Juvenile myoklonische Epilepsie –
Janz Syndrom
• Konsequente Therapie
– VPA, LTG, LEV
• Aber nicht zu lange! – Absetzen nicht
vergessen!
JME – Absetzen: eine gute Idee - ja
Zusammenfassung
1. Absetzversuch vor Eintritt ins Berufsleben
anbieten - durch die Hand des Neuropädiaters
- 2 Jahre anfallsfrei und keine Risikofaktoren
- um die 40 % bleiben anfallsfrei -
2. Risikofaktoren bedenken für diesen Schritt
gute, umfassende Aufklärung
3. Nie gegen den Wunsch des Patienten
absetzen!
Spektrum der Epilepsie - Syndrome im Kindesalter
NG-Anfälle
5-Tagesanfälle
fam- NG-Anfälle
Ohtahara-S.
Watanabe-S.
Fieberkrämpfe
West-Syndrom
Hemi-Grand mal
severe myoklonic Epilepsie
benigne myoklonische E.
LGS
benigne Partialepilepsie
Rolando
okziptaler Focus
Pseudo-LGS
terror fits
Landau-Kleffner S.
CSWS
Spät-LGS
Absencen
frühkindlich
pyknoleptisch
juvenil
Janz-Syndrom
juve. Aufwach GM
03.12.2015
1. — 30.LT
0,5. — 3.LJ
4. — 6.LJ
7. — 10.LJ
11. — 14.LJ
15. — 25.LJ
50
Nicht alles was zuckt, ist epileptischDD epileptischer Anfälle
Breath holding spell - Affektkrämpfe
Zyanotische Anfälle
Blasse Anfälle
Ton.-klon. Anfälle
Familienananese
Häufig +
Häufig +
Unterschiedlich
Jedes Alter
Alter
Sgl. – KK.
Sgl.-KK.
Häufigkeit
++
+
+
Auftreten im Schlaf
nie
nie
häufiger
Auslöser
Wut, Ärger, Schmerz
Plötzlicher unerwarteter i.d.R. keiner,
Reiz
Schlafentzug
Symptome
Schreien,Todraumventilation,Apnoe,Bewußtseinsverlust, Opisthotonus, kurze
Kloni
Alles kürzer, aber idem
Bewußtseinsverlust
ton. klon. Zuckungen
Pathophysiologie
Primäre Tachycardie
Primäre Bradycardie/Asystolie
physiologische
Tachycardie
interictales EEG
normal
normal
abnorm, HSA
„Das Auge war das Organ, womit ich die Welt
faßte“
J W von Goethe