„How I do it 6“ Weiterbildungstagung Forum Junger Chirurgen SGC

Transcription

„How I do it 6“
Weiterbildungstagung
Forum Junger Chirurgen SGC
Journée de formation
du Forum des Jeunes Chirurgiens SSC
Baar/Zug 20. April 2013/ 20 avril 2013
Programm/Programme
Vorsitz Vor- bzw. Nachmittagssitzung
Modération séance du matin/après-midi
André Rotzer, Andreas Rindlisbacher
ab 08.00h Registration, Kaffee/Gipfeli/ dès 08.00h inscription, petit déjeuner
08.45h
Begrüssung/Accueil: FJC Vorstandsmitglieder/membres du comité du FJC
09.00-09.30h
Analfistel/Fistule anale
09.30-10.00h
Laparotomie... und –Verschluss!/
Laparotomie... et la fermeture de l`abdomen
10.00-10.30h
Darm-Anastomosen/Anastomoses intestinales
Stephan Bischofberger
Annette Ringger
Renata Jori
10.30-11.00h Kaffeepause/Pause café
11.00-11.30h
Freie Luft im Abdomen, und jetzt?/
Air libre dans l’abdomen, que faire?
Hervé Probst
11.30-12.00h
Akuter arterieller Verschluss/
Occlusion arterielle aïgue
Regula Marti
12.00-12.30h
Urologie für Allgemeinchirurgen/
L’urologie pour les chirurgiens généralistes
Patrick Maurer
12.30-13.00h
Forum Junger Chirurgen : Ziele und Aktivitäten
Forum des Jeunes Chirurgiens: objectifs et activités
FJC
13.00-14.00h Lunch
14.00-14.30
Materialschlacht: DC, LC-DC, LISS... was ist was? /
La lutte du matériel: DC, LC-DC, LISS... lequel sert à quoi?
Jörg Winkler
14.30-15.00h
Fixateur externe/fixateur externe
Philipp Stillhard
15.00-15.30h
Luxationen und ihre Reposition/ Luxations et leur reduction
Gian Melcher
15.30-16.00h
Versorgung der pertrochantären Femurfraktur/
Le traitement de la fracture pertrochantérienne
ab 16.00h Abschiedsapéro/dès 16.00h Apéritif de clôture
Thomas Beck
Thema/Sujet:
Datum/ Date:
Ort/Lieu:
How I do it
20 April 2013/ 20 avril 2013
Hörsaal, Kantonsspital Zug, Baar/
Auditorium de l’Hôpital Cantonal de Zug, Baar
Kosten/Tarif :
Bei Anmeldung bis 14.04.13: 50.00 sFr.
bar zu bezahlen bei Registrierung/
Jusqu’au 14.04.13: 50 CHF
à payer en espèces lors de l’inscription
Vor Ort: 70 sFr.
bar zu bezahlen bei Registrierung/
Sur place: 70 CHF
à payer en espèces lors de l’inscription
Anmeldung/Inscription:
per E-mail an Alexandra Nagy, Vorstand FJC
hualex75@hotmail.com
par e-mail à Alexandra Nagy, Comité FJC
Registrierung/Enregistrement: am Morgen des Fortbildungstages vor Ort
le matin, sur le site de la journée de formation
Akkreditierung/Accréditation: 6 Credits/6 crédits
Teilnehmer/Participation:
Für alle Chirurgen in Ausbildung
S’adresse à tous les chirurgiens en formation
Auskunft/Renseignements:
bewoe@bluewin.ch oder/ou
Beschreibung:
Die Veranstaltung steht unter dem Motto „How I do it“ und
wird aus Kurzreferaten à jeweils 30 min. (inkl. Diskussion)
über häufige chirurgische Eingriffe bestehen. Es geht nicht
darum, etwas über Krankheitsbilder im klassischen Sinne mit
Diagnostik, Indikation usw. zu erfahren. Vielmehr wird Schritt
für Schritt beschrieben, wie ein bestimmter Eingriff zu erfolgen
hat und natürlich auch was zu vermeiden ist („pit-falls“). Also
ganz pragmatisch – das Handwerk der Chirurgie. Den
Besuchern dieser Fortbildung wird am Ende zu jedem Referat
ein Hand-out abgegeben auf dem die Referenten ihre Schrittfür-Schritt-Anweisungen festgehalten haben.
Description:
La journée de formation s’articule autour du thème „How I do
it“. Elle est constituée d’exposés de 30 minutes (incluant la
discussion) portant sur des interventions chirurgicales
courantes. Ni la théorie pertinente aux diverses pathologies, ni
les indications opératoires ne seront discutées. L’exécution
des interventions sera décrite étape par étape, et les pièges à
éviter seront présentés. Il s’agira donc d’exposés
pragmatiques portant sur les aspects purement techniques de
la chirurgie. A la fin des exposés, un document sera remis aux
participants avec les instructions étape par étape des
opérateurs.
Organisation:
Forum Junger Chirurgen SGC/
Forum des Jeunes Chirurgiens SSC
Anreise
Bus: ZVB-Linie 3 Oberwil-Baar (Haltestelle Bahnhof Baar, 5
Minuten zu Fuss)
ZVB-Linie 8 Rotkreuz-Cham-Steinhausen-Kantonsspital-Bahnhof
Baar
Verschiedene ZVB- und Postauto-Linien (Haltestelle Bahnhof
Baar)
Bahn: Stadtbahn Zug S1 Luzern-Rotkreuz-Zug-Baar (Bahnhof
Baar, 5 Minuten zu Fuss)
Schnellzüge Luzern-Zug-Zürich mit stündlichem Halt in Baar
Directions
Avec les transports publics: ZVB bus ligne 3 Oberwil-Baar,
arrète gare Baar
ZVB ligne 8 Rotkreuz-Cham-Steinhausen-Kantonsspital-Bahnhof
Baar
En train: train S1 Lucerne-Rotkreuz-Baar
Sponsoren:
siehe Industrieausstellung im Vorraum
Commenditaires: voir les exposants dans la pièce attenante
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Chirurgen und OP-Personal mit den innovativsten Titanimplantaten und
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Hauptsitz Medartis AG | Hochbergerstrasse 60E | CH-4057 Basel
Medartis GmbH | Am Gansacker 10 | D-79224 Umkirch
Medartis GmbH | Impulszentrum Fabrik I Rheinstrasse 26-27 I A-6890 Lustenau
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How You do it
Korrekte Vorbereitung auf eine Operation
Vortag:
Allgemeinzustand? Relevante Nebendiagnosen?
Spezielle Anamnese / Status
- Voroperationen?
- OP – Region untersuchen: Narben? Lokaler Infekt? Auffälligkeiten in der
Umgebung (z.B. Hauttumore: gleichzeitige Exzision?, Nabelhernie bei
Laparoskopie), periphere Pulse +Sensibilität vorhanden (vor Osteosynthesen)
- Gerinnungscheck:
Aspirin?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom?
Thromboembolierisiko?
- stimmt OP-Indikation? (Eingriff bei diesem Pat. Zu diesem Zeitpunkt
gerechtfertigt?
Vorbereitungen :
- OP-Aufklärung
- Seite markieren
- Präoperative Antibiotikaprophylaxe festlegen
- Thromboembolieprophylaxe festlegen
- Aktuelle Röntgenbilder da?
- Labor in Ordnung? (Gerinnung, Tc, Hb, Elektrolyte, Krea, andere für diese OP
relevanten Werte)
- Korrektes Narkoseverfahren organisiert? (z.B. ist der Eingriff in LA möglich?)
- Gedanken zur Lagerung und Abdeckung machen
Vorbereitung am Abend
- Anatomie repetieren
- Zugangsweg kennen
- Operationstechnik lesen (vgl. Literaturtips)
OP-Tag
- pünktlich im OP sein !!
- Lagerung kontrollieren
- Korrekte Seite?
- Falls nötig: DK gelegt?
- Präoperative Antibiotikaprophylaxe gegeben? (1/2 h vor Schnitt!)
- Benötigte Implantate (z.B. Platte, Netz, Port usw.) vorhanden
- Röntgenschurz angezogen? (z.B. auch bei intraoperativer Cholangiographie!)
- unbedingt steril bleiben ☺
Postoperativ:
- Redons offen?
- Verordnungen (leserlich) schreiben:
Drainagenzug wann, Kostaufbau, Mobilisation,Physiotherapie, postoperative Antibiose,
Thromboembolieprophylaxe, Fadenentfernung am XX postoperativen Tag,
Sprechstundenkontrolle, Spezielles
-
Falls nötig: Helfen beim Umlagern, auf Lagerung und Drainagen achten
Angehörige informieren
Patienten visitieren
-
Histologie oder Bakteriologie: Zettel korrekt ausgefüllt?
Literaturtips:
Operationsatlas Chirurgie/Atlas of General Surgery – Schumpelick; Thieme Verlag
Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag
Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag
Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag
Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer
Techniques chirurgicales- les fiches Tome I- Lacaine F. ; Masson
EMC: Encyclopédie Médico-chirurgicale-Elsevier Masson
Oxford Handbook of Operative Surgery- McLatchie G.R.-Oxford University Press
Surgical Exposures in Orthopaedics : The Anatomic Approach- Hoppenfeld S. ;
Lippincott Williams & Wilkins
Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag
Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer
Rouvière - Anatomie humaine (3 tomes)
Grant - Atlas of Anatomy
How You do it
La préparation adéquate à une intervention chirurgicale
La veille:
Anamnèse et status
- Antécédents chirurgicaux?
- Examen clinique du site à opérer: cicatrices? Infection locale?
- Anomalies environnantes (p.ex. tumeurs cutanées: excision simultanée?
Hernie ombilicale au cours d’une laparoscopie), pouls périphériques et
sensibilité actuelle (avant ostéosynthèse)
- Hémostase: Aspirine? Plavix? Sintrom? Marcoumar?
Risque thrombo-embolique?
Préparatopms::
- Explication de l‘intervention
- Marquage du site opératoire
- Etablissement de l’antibioprophylaxie préopératoire
- Etablissement de la prophylaxie thrombo-embolique
- Imagerie récente disponible sur place?
- Labo préop en ordre? (Crase, formule sanguine, groupe sanguin, électrolytes,
urée, créatinine)
- La narcose adéquate a-t-elle été organisée? (ex. l’intervention est-elle
réalisable sous anesthésie locale?)
- Réfléchir à l’installation et au champage
Préparations du soir
- Révision de l‘anatomie
- Connaissance de la voie d‘abord
- Lecture des aspects techniques (c.f. conseils de lecture)
Le jour opératoire
- Arrivée ponctuelle en salle d’opération!!
- Contrôler l‘installation
- Vérification du côté à opérer
- Si nécessaire: sonde urinaire en place?
- La prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée? (1/2 heure avant
l’incision)
- Le matériel nécessaire est-il préparé? (ex. plaques, filets, trocarts, etc.)
- Les tabliers de plomb sont-ils portés?
- Eviter les fautres de stérilité ☺
Période postopératoire
-
Les redons sont-ils ouverts?
Ordres postop écrits lisiblement:
Délai d’ablation des redons, réalimentation postop, mobilisation, physiothérapie,
antibiothérapie postop, prophylaxie anti-thrombotique, ablation des fils à X jours, consultation
de contrôle, autres.
-
Aider au transfert du patient en veillant aux champs et aux drains
Informer la famille
Aller revoir le patient
Suivre les résultats histologiques et de bactériologie
How You do it
come prepararsi correttamente ad un’operazione
Giornata preoperatoria:
Anamnesi / stato clinico
- operazioni precedenti?
- visita della regione operatoria: cicatrici? infezione locale? particolarità nelle
vicinanze (p.es. tumori cutanei: resezione contemporanea?, ernia umbilicale in
caso di laparoscopia), polsi periferici e sensibilità intatti (prima di osteosintesi)
- controllo della coagulazione:
Aspirina?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom?
rischio tromboembolico?
Preparativi :
- informazione e consenso scritto del paziente
- contrassegnare il lato
- stabilire la profilassi antibiotica preoperativa
- stabilire la profilassi tromboembolica
- esami radiologici attuali a disposizione?
- esami di laboratorio in ordine? (coagulazione, Tc, Hb, elettroliti, creatinina)
- organizzare un’anestesia adeguata (p.es. operazione possibile in anestesia
locale?)
- pianificare la posizione del paziente e la copertura del campo operatorio
Preparativi alla sera
- ripetizione dell’anatomia
- conoscenza della via d’accesso
- studio della tecnica operatoria (cfr. Literaturtips)
Giornata operatoria:
- arrivare puntuali in sala operatoria !!
- controllare il posizionamento del paziente
- lato corretto?
- se necessario: catetere vescicale posizionato?
- profilassi antibiotica applicata? (mezz’ora prima dell’incisione!)
- impianti necessari a disposizione? (p.es. placca, rete, Port-a-Cath, ecc.)
- vestiti di protezione dai raggi indossati? (p.es. in caso di colangiografia
intraoperatoria!)
- assolutamente restare sterili ☺
Fase postoperatoria:
-
drenaggi funzionanti?
prescrizioni postoperatorie (leggibili):
estrazione dei drenaggi, alimentazione, mobilizzazione, fisioterapia, antibiosi postoperativa,
profilassi tromboembolica,stabilire quando togliere i punti, controlli in ambulatorio, particolarità
-
aiutare nel riposizionare il paziente, prestando attenzione alla posizione e ai
drenaggi
informazione dei parenti
visita del paziente
controllo dei risultati istologici o batteriologici
Literaturtips:
Operationsatlas Chirurgie – Schumpelick; Thieme Verlag
Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag
Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag
Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag
Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer
Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag
Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer
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Sichere und stabile Osteosynthese komplexer Ellenbogenfrrakturen
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INTESTINALE ANASTOMOSEN
grundsätzlich
• keine Darmlavage, ausser für laparoskopische Eingriffe, damit der Darm nicht so
schwer und voluminös ist
• Antibiotika-Prophylaxe single shot
• Darmstümpfe müssen gut durchblutet sein
• offene Darmenden desinfizieren (keine alkoholhaltigen Tinkturen)
• Mesolücke verschliessen (nicht laparoskopisch)
• postoperativ sofort Normalkost (ausser oberer GI-Trakt), kauen aktiviert den Darm
Handanastomose
• Darmenden ergonomisch ausrichten, Übersichtlichkeit schaffen
• Haltefäden nach Bedarf
• resobierbarer monofiler Faden 4-0
• Naht i.d.R. extramukös fortlaufend
• Hinterwand im Zweifelsfall Vollwandstiche
• an der unübersichtlichsten Stelle beginnen, z. B. antimesenterial
o Stichabstand 2-3 mm
o Abstand von der Schnittkante konstant halten
o senkrecht zur Schnittkante stechen
o Naht so fest anziehen, dass die Darmenden sich aneinander schmiegen aber
nicht pressen
o Mukosa einstülpen und Faden sauber legen beim Anziehen der Naht
• Lumenunterschiede ausgleichen: Schrägschnitt des kleineren Lumens,
Darmwandinzision antimesenterial oder auch End-zu-Seit / Seit-zu-Seit,
Stichweite einseitig ändern
• visuelle Kontrolle ob Naht durchgehend regelmässig dicht
• digital Lumen prüfen ob es durchgängig ist
Stapleranastomose (Kolon/Rektum)
• Darmenden denudieren, damit nicht zu viel Material in die Naht zu liegen kommt,
aber doch so wenig als möglich
• Absetzen distal mit dem Endo-GIA, Rektum muss gestreckt sein, evtl. mit dem
Bougie austesten, damit keine Falte das Vorschieben bis in den Apex behindert
• Durchmesser des circular Stapler dem Darmlumen anpassen (i.d.R. 31 mm, selten
28 mm), evt. zur Relaxation des Darms von der Anästhesie 1 Ampulle Buscopan
geben lassen. bei Unsicherheit mit den Bougies ausmessen
• proximal Einnähen des Staplerkopfs mit einer kräftigen monofilen
Tabaksbeutelnaht (Hand oder maschinell); drohen Divertikel in die Naht zu
kommen, diese mit einem Stich, z.B. Vicryl 3-0, hochbinden
• Kontrolle der richtigen Lage des Kolons
• Anal digitales Austasten, Stapler sorgfältig der Krümmung des Sakrums entlang
einführen und Rektumstumpf sanft aufspannen, Dorn idealerweise dorsal der
Staplerlinie ausfahren
• spannungsfrei anastomosieren
• Dichteprüfung mit transanaler Luftinsufflation (Veloschlauchtest), Ringe auf
Vollständigkeit kontrollieren
•
• An
naattom
omis
isch
sch
che
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end
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essig
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2.0/2.3, 2.5 winkelstabile Implantate für die Teil
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oder
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Totalarthrodese am Handgelenk
• Speziell entwickelte Platten für die Four Corner Fusion (4CF) und die
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sion
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von Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum (STT))
• Speziell entwickelte Platten für die Fusion von
n Radius,
Rad
Skap
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und Lunatum (RSL)
• Anatomische Total Wrist Fusion (TWF) Pl
Platten mitt und ohne
ne Ve
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der CMC Gelenklinie
• TriLock – multidirektionale und wink
nkelstabile (±
( 15
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How I do it: Fixateur externe
Prinzipien:
Äussere Fixation der Extremitäten
Schrauben, Verbindungsbacken und Stäbe
traumatisch oder orthopädisch
uniossär oder gelenksüberbrückend
Ziel:
Steifigkeit des Fixateurs durch gezielte Konstruktion optimieren
- Grosse Schraubendistanz im gleichen Fragment
- Fraktur-nahe und -ferne Schraubenlage
- Körpernahe Rohrlage
Reposition = Rotation – Achse – Länge
Indikationen:
- Temporäre Ruhigstellung (komplexe Frakturen,
Luxationen, Infekte, grosser Weichteilschaden, )
- in Kombination mit anderen Osteosynthese-Verfahren
(Repositionshilfe)
- kindliche Frakturen
- Korrektureingriffe (Achse, Länge, Rotation)
Vorteile:
- Wenig invasiv
- schnelle und (einfache) Montage
- maximale Schonung der Weichteile und des Knochens
- Repositionshilfe
- Ausheilung möglich
Nachteile:
- Pin-Lockerung / Pin-Infekt
- Tendenz zur langsamen Heilung
- sekundäre Dislokation möglich
- potentielle Verletzung von Strukturen beim Anbringen
- Patienten-Akzeptanz
Technik:
Planung
- biomechanische Gesichtspunkte
- lokale Verhältnisse beachten
- Zugänge zur späteren definitiven Versorgung überlegen
- temporär versus definitiv
- im Schaftbereich eher unilaterale-Montage
- im Gelenkbereich ev. tube-to-tube-Montage
- Repositionshilfe (tube-to-tube)
Operativer Zugang
- Schonung wichtiger anatomischer Strukturen
- Möglichkeit für Wunddébridement und sekundäre Eingriffe
- Stichinzisionen der Haut obligat
Bestandteile
- Karbonfaserstab/rostfreies Stahlrohr
- Schanz‘sche Schrauben/Steinmannnagel
- schwenkbare Backen universal
- Bohrbüchsensystem (Trokar/Bohrbüchse 3.5mm/ Bohrbüchse
5.0mm)
- Bohrer 3.5mm
- Bohrfutter mit T-Handgriff
- Steckschlüssel/Ringgabelschlüssel
Nachbehandlung:
- Hochlagerung der Extremität
- tägliche Lagerungskontrollen
- Frakturstellung (klinisch)
- Weichteile (Eintrittsstellen, Druckstellen, KompartmentUeberwachung, pDMS)
- Bewegungs- und Kraftübungen
How I do it, 20.04.2013
How I do it
Joint Luxations (diagnosis and therapy)
Dr. J. Schäfli und Christina Graf Oberärztinnen
Prof. Dr. G. Melcher, Chefarzt
Chirurgische Klinik Spital Uster
1. Shoulder dislocation
Epidemiology
The most frequent luxation in adulthood, second in childhood
Incidence 10-20/100‘000/year, 95% antero-inferior
Anatomy
Dynamic components: rotator cuff → cavity compression; capsular tension; muscular balance
Stiff components: configuration of humeral head and glenoid; labrum glenoidale; joint capsule;
glenohumeral ligaments
Classifications
Matsen, Gerber, Ian Bayley, etc. etc.
-
In the daily business: distinguish between anteroinferior and posterior shoulder dislocation
Pathomechanism
Abduction – external rotation
Signs of traumatic shoulder luxation:
adequate trauma
reposition by another person
Hill-Sachs lesion
no hyperlaxity
Pathoanatomy
Labrum-ligament complex (LLC): Bankart lesion, Perthes lesion
Rotator cuff
Gleoid cavity --> Bankart fracture
Humeral head --> Hill-Sachs lesion
Diagnosis
Inspection (Epaulettenphänomen)
Palpation (empty joint cavity)
Nerves and vessels (A. radialis, Nn. Ulnaris, medianus, radialis, axillaris)
Radiography: true-a.-p., Y-view/Neer → distinguish anterior vs. posterior luxation
Pitfall Posterior dislocation: missed in 50% → Look for elliptoid overlay
Therapy
Closed reduction
Clinic (nerves and vessels) and radiologic control post-repositionem
-
Open reduction
Indications
Unsuccessful closed reduction
Prof. Dr. med. G. A. Melcher, CA Chirurgie, Spital Uster
1
How I do it, 20.04.2013
-
Luxation with associated fracture
Closed reduction
Preparation: O2 via nasal prongs or mask, O2 saturation monitoring
Analgosedation:
Dormicum® (Midazolam):
i.v. boli a 1mg (max. 3.5-7.5mg) for adults < 60y
i.v. boli a 0.5mg (max. <3.5mg) for adults > 60y
Effect starts after 2‘, maximal effect after 5-10‘, t1/2 1.5-3.5h (CAVE >60y
t1/2 can be 4 times longer)
Overdose: Anexate® (Flumazenil): 0.2mg i.v. over 15‘‘, repeat with 0.1mg
every 60‘‘, max. 1mg; CAVE t1/2 1h
Morphin HCL Amino® (Morphini hydrochloridum):
i.v. boli a 1mg
Effect starts almost immediately, maximal effect after 20‘, t1/2 2.5-3h
(elderly: t1/2 can be longer)
Overdose: Naloxon® (Naloxonhydrochlorid): 0.4-2mg i.v., repeat after 2-3‘,
max. 10mg; CAVE t1/2 60-90‘
Pitfall: Neglect to monitor the patient post-repositionem
-
Entonox® (Lachgas, O2 and N2O2 ):
-
-
Reduces pain, induces euphoric status
CI: facial trauma, brain trauma, increased ICP, facial infections (otitis media etc.),
Trauma of the thorax (Pneumo-/Hematothorax…), ileus, ocular operation during the
previous 2 months, cardial dysfunction, reduced cognitive function, other drugs
General Anaesthesia
Techniques for closed reduction
Hippokrates
Arlt
Manes
Kocher
Pitfall Hippokrates: nerve lesion caused by hypomochlion
Pitfall: Kocher‘s manoeuvre only for anterior luxation, large maneuvres can lead to muscular tears
After care in conservative treatment:
External fixation
Anteroinferior luxation: Grüezi-Brace (10° external rotation)
Posterior or inferior luxation: Gilchrist/Orthogilet
Further diagnosis/ follow-up
Age-dependent:
<25y or repetitive luxation: Arthro-MRI (Bankart-lesion, SLAP), arthroscopic
stabilization (2-4 weeks post trauma)
25-45y: external fixation for 3 weeks, physiotherapy
>45y: often additional injuries (fx of tub. maj., rotator cuff) ¡ early
indication for CT/MRI
Generally: no contact sports for 4-6 months
2
How I do it, 20.04.2013
2. Luxation of the elbow
Epidemiology
The most frequent luxation in childhood, second in adulthood
Incidence 6-13/100‘000/year, m>w, 60% adominant upper extremity
Predisposing factors: anatomical variant, previous injury, sport of casting with chronic instability
Anatomy
Medial + lateral collateral ligaments
Anterior capsule
Head of the radius
-
Dynamic stabilizers:
M. triceps, M. biceps, M. brachioradialis, M. anconeus
Classification
Direction of the dislocation
Degree of dislocation
Bony injuries
Pathomechanism
Posterolateral luxation: Fall on the extended hand with extended elbow (75% of elbow luxations)
Anterior luxation: weight on the posterior forearm in slight flexion of the elbow
Diagnosis
History: high/low-energy trauma?
Examination: repetitive neurovascular examination (CAVE N. ulnaris)
X-ray: a.-p. and lateral view before and after reposition
BV-examination with varus- and valgus-stress images in 90° flexion of the elbow, abduction
and external rotation of the shoulder and pro-/supination of the forearm
Indications for CT scan: intraarticular shear fractures, subluxation, multifragmentary fractures of the
radial head/coronoid, to plan the further treatment
Indication for MRI: only in chronic incompetence of the medial collateral ligaments
CAVE Essex-Lopresti-lesion
Duplex of the A. brachialis if missing distal pulse
3
How I do it, 20.04.2013
Therapy
1. Closed reduction
Premedication (Morphin/Dormicum)
Posterior luxation: slight tension on the forearm with fixed upper arm and pressure depending on the
direction of the luxation (lateral/medial), followed by a slight flexion
Anterior/divergent luxation: CAVE: difficult reduction: primary distraction
CAVE: no repetitive reduction manoevers → Anaesthesia and, if necessary: open reduction
2. Functional tests (with/without BV-control): functional bow (30°-130° flexion)
3. Tests for ligamental function
Palpation of the ligaments (painful?)
Valgus-stability in pronation and extension/30° flexion
Varus-stability in internally rotated shoulder and extension/30° flexion
Posterolateral rotational instability (PLRI): lateral pivot-shift
Pitfall: don‘t forget the clinical examination after reduction
After care
1. Stable: functional
2. Reluxation in extension: cast for 7-10d, followed by blocked extension at 30° with free flexion for 3-4
weeks (special orthese), then step by step releasing the blocked extension
3. CAVE: a cast for 3-4 weeks → persisting limitation in movement (contractures)
4
How I do it, 20.04.2013
Indications for open reconstruction
Obstacle in reposition
Instability after reposition
Intraarticular, osteochondral fragments
Bone injuries
Open luxation
Injured vessels/nerves
Reluxation after primary conservative treatment
Old/repetitive luxations
Pitfall: Complications in luxation of the elbow
-
Repetitive luxations, persisting instability as a result of a misdiagnosed stable situation after a primary
luxation
Mechanical complications in combined lesions
Persistent limitation of movement (especially extension)
CAVE: Heterotopic ossification
5
How I do it, 20.04.2013
3. Hip dislocation
Epidemiology:
- High-energy trauma, typically in motor vehicle accidents (dashboard-injury)
Pathomechanism:
- Dashboard injury
- Anterior dislocation occurs in abduction and external rotation of the femoral head
Symptoms:
Posterior dislocation (90%): hip and leg in slight flexion, adduction, and internal rotation
Anterior dislocation (10%): hip and leg in flexion, abduction, and external rotation
Diagnosis:
X-ray of the pelvis (ap) : shows typically posterior luxation (head size, Tr. minor rotation)
CT scan: gives you 3D information on the luxation
Therapy:
Closed reduction (within 6 hours) in general anesthesia and muscle relaxation
Contraindication: ipsilateral femoral neck fracture
Open reduction and/or removal of incarcerated fragments for
Irreducible dislocations
Incarcerated fragments
ORIF in case of fracture (femoral head, acetabulum, labrum)
Posterior luxation: Allis Maneuver
Supine placement of the patient
General anesthesia with good muscle relaxation
-After reduction: Stability-testing
After-care:
All traumatic hip dislocations need a CT-scan after reduction
Simple Dislocations: Protected weight bearing for 4-6 weeks
Complex Dislocations with fracture: According to fracture pattern (acetabular, femoral head or neck)
Long-term follow up for signs of avascular femoral head necorsis
Complications:
- Post-traumatic arthritis. up to 20% for simple dislocation
- Femoral head osteonecrosis 5-40%: Increased risk with increased time to reduction
- Sciatic nerve injury 8-20%: Increased risk with increased time to reduction
- Recurrent dislocations: Less than 2%
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How I do it, 20.04.2013
4. Patellar dislocation
Epidemiology:
Acute dislocation occurs equally by gender
Recurrent dislocation occurs more in women
Most commonly in the 2nd to 3rd decades of life
Risk factors:
Soft tissue disorders (e.g. Ehlers-Danlos syndrome)
Disorders of the bone structures (e.g. patella alta, trochlear dysplasia)
Genu valgum
Pathomechanism:
External rotation with the knee extended and foot externally rotated
Direct fall onto the knee
Symptoms:
Anterior knee pain
Large hemarthros
Medial sided tenderness
Medial Patellofemoral Ligament
Diagnosis:
X-Ray: Knee ap/lat and Patella ax.
Loose body and fracture
Patella alta
Trochlear dysplasia
MRI: Osteochondral lesion? / Tear of Medial Patellofemoral Ligament?
Therapy:
Closed reduction:
Patient in supine position
Sedation
Gentle pressure from lateral with extension of the knee
Pitfall: Flake fractures may result from forced reduction
7
How I do it, 20.04.2013
After-care:
- MRI of the knee to rule out osteochondral defect and/or loose bodies
- Conservative:
Treatment of choice for first time dislocation without loose bodies or intraarticular
damage
Short term immobilization, patellar stabilizing sleeve, NSAID
Physical therapy, Controlled motion
- Operative
Arthroscopic debridement in cases with intraarticular damage
Trochleoplasty or different orthopedic procedure in cases of chronic patellar instability
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How I do it, 20.04.2013
5. Luxation of the ankle joint
Epidemiology:
Mostly associated with malleolar fracture
Classification:
- Open vs. Closed : difficult to assess in ER, better intraoperative
Gustillo-Anderson-Classification
CAVE: Secondary skin necrosis
Pathomechanism:
Rotational traumata with low and high energy
The position of the foot and the direction of the force applied result in specific fracture pattern
Symptoms:
visible deviation : no X-Ray !!!
Therapy:
- In cases of visible deviation: primary reduction with axial traction and fixation in cast or Vacoped
Assess neurovascular status prior to and after reduction
open fractures: cover wounds (Bethadine) and start antibiotic treatment
Diagnosis:
- X-Ray: OSG ap/lat (Sufficient reduction? Classification?)
- CT
After-care:
- Operative fracture treatment
T< 6-8 h, good soft tissue, closed Frakture : ORIF
T > 8 h, swollen soft tissue, open frakture: Fix-Ex.
Pitfall : In case of any doubt: Fix-Ex. and postprimary internal fixation
Complications:
- Wound problems (5%)
- Post-traumatic arthritis
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How I do it, 20.04.2013
6. Hindfoot dislocations and fractures
Epidemiology:
- Rare injury (<1%)
Pitfall: Often missed fracture (approx. 20% of all fractures are missed on initial x-ray)
→ Serious consequences after missed fractures and dislocations (Arthritis, chronic instability)
Pathomechanism:
High energy force in motor vehicle accidents or falls
Lower energy trauma in twisting falls
Classification:
Many different systems - none proven useful for therapy or prognosis
Lisfranc injury
Symptoms:
Swelling of the midfoot
Ecchymosis
Intolerance of weight bearing
typically without getting better over days
Palpation tenderness over the midfoot
Diagnosis:
X-Ray:
Always three planes of the foot (ap/oblique/strict lateral)
Look for minimal alteration
Flake fractures / basis of metatarsales / Line of cyma
10
How I do it, 20.04.2013
Pitfall: CT in any suspicious case!!!
Therapy:
Conservative:
Cast immobilisation for 8 weeks (no displacement, no bony injury)
Patient unfit for surgery or low demand
-
Operative
Timing of surgery: delayed!
Emergency only, if: compartment syndrome, open fx, irreducible and critical
skin
Soft tissue management
Temporary arthrodesis (K-wires, screws)
After-care:
- Protected weight bearing for 6-8 weeks
- Prophylaxis of thromboembolism
- Removal of screw arthrodesis 8-12 weeks post trauma
References:
M. Walz „Eine schonende Methode zur Reposition der vorderen Schulterluxation, Unfallchirurg 2006 ·
109:551–555
T.Mittlmeier „Luxation des Ellenbogengelenks des Erwachsenen“ Unfallchirurg 2009 112:487-505
Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie
www.orthobullets.com
www.wheelessonline.com
11
Pertrochantere Femurfrakturen „How I do it“
Forum junger Chirurgen, Kantonsspital Zug, 20. April 2013
Thomas Beck, Spitalzentrum Oberwallis, Visp
Präoperative Überlegungen
-
-
Unfallmechanismus: High energy / low energy
Röntgenbild lesen:
o Frakturstabilität / Klassifikation
o CCD Winkel
o Markkanalweite
o Andere Implantate
Zeitpunkt der Operation
o „Schwierige pertrochantere Frakturen bleiben schwierig“
Implantatwahl
o Intramedullärer Kraftträger (Typ PFN, gamma-Nagel etc.)
o Platte (DHS, Klingenplatte, Trochanterplatte etc.)
o Implantatmanual lesen und Instrumentarium kennen
Peri- und intraoperatives Vorgehen:
-
-
-
-
Patientenlagerung
o Extensionstisch
o „Bananenposition“
o BV Positionierung (evtl. 2 BV)
Geschlossene Reposition
o Extension, leichte Innenrotation
o „Petite geste de valgisation“
o Abdecken (Vertikalfolie) nach Reposition
o Eine ungenügende Reposition verlangt ein (zumindest partiell) offenes
Vorgehen
Repositionshilfen:
o Steinmann-Pins
o Einzinkerhaken
o (Koaxiale) Repositionszangen
o (Kabel) Cerclagen
Nageleintrittspunkt
o Trochanterspitze (je nach Nagel), no stress !!!
o In 2 Ebenen kontrollieren
o Draht mit T- Handgriff
o Dislozierten Trochanter mitauffädeln.
-
-
-
Aufbohren des proximalen Femurs
o Hochtourig, ohne Druck
o Ansonsten: Auseinanderdrängen der Fraktur (Varusdislokation) ohne
Auffräsen des Trochantermassivs.
o Evtl. Aufbohren des Markkanals notwendig (1.5 mm über Nageldicke)
Klingenposition
o Führungsdrahtsposition (je nach Implantat)
Kontrolle in zwei Ebenen
o Kontrolle unter BV während dem Aufbohren über den KD
(Dislokationsgefahr ins kleine Becken)
o Durchschwenken des BV bei ungenügender Sicht
Distale Verriegelung
o Unter ap BV Einstellung
o Zug komplett lösen (erste Sinterung möglich)
o Vorher: Zielbügel nochmals festziehen
Notausgang
- Extramedullärer Kraftträger mit zusätzlicher Trochanterabstützplatte
o Nachteil: Fraktursinterung und Off-set Verlust
Zusammenfassung:
-
„Schwierige pertrochantere Frakturen bleiben schwierig“
-
Eine korrekte Reposition ist essentiell
-
Die meisten Komplikationen entstehen durch einen technischen Fehler (meist
resultierend aus einer nicht korrekten Reposition).

„How I do it 6“ Weiterbildungstagung Forum Junger Chirurgen SGC

Transcription

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