Kaiser Permanentes Medizinisches Finanzhilfe

Kaiser Permanentes Medizinisches Finanzhilfe-Programm
(Medical Financial Assistance, MFA)
Wenn Sie nicht für medizinische Behandlungen bezahlen können, kann Ihnen das Medizinische Finanzhilfe-Programm
Kaiser Permanente Medical Financial Assistance (MFA) möglicherweise helfen. Unser MFA-Programm bietet
Anspruchsberechtigen finanzielle Hilfe. Wenn Sie die unten angegebenen Voraussetzungen erfüllen, müssen Sie diesen
Antrag ausfüllen, um das Programm in Anspruch nehmen zu können, es sein denn, Sie wurden bereits geprüft und Ihr
Anspruch wurde dabei ermittelt. Wichtig: Das MFA-Programm steht allen Kaiser Permanente-Patienten zur Verfügung,
ungeachtet einer Mitgliedschaft bei Kaiser Permanente. Hilfe ist nur für medizinische Notfälle oder medizinisch
notwendige Behandlungen verfügbar. Wenn Sie die Voraussetzungen erfüllen, müssen die medizinische Behandlung und
Verschreibungen von einem Kaiser Permanente-Dienstleister in einer Kaiser Permanente-Einrichtung angefordert werden.
Schritt 1
ANSPRUCHSVORAUSSETZUNGEN
Sie müssen eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen, um Anspruch auf medizinische Finanzhilfe zu haben:
Das Bruttoeinkommen Ihres Haushalts darf nicht über 350 % der FPG (Federal Poverty Guidelines) liegen. Besuchen Sie uns unter aspe.hhs.gov/poverty,
um die entsprechende Einkommensgrenze für Ihr Land zu finden.
Ihre selbst bezahlten medizinischen Ausgaben betragen mehr als 10 % des jährlichen Bruttohaushaltseinkommens.
Besondere Umstände. Wenn Sie ungewöhnlich hohe medizinische Kosten haben, haben Sie Anspruch auf das MFA-Programm, sofern die von Ihnen
selbst getragenen Kosten in den vergangenen 12 Monaten mindestens 10 % des jährlichen Bruttohaushaltseinkommen betrugen. Zu den selbst getragenen
medizinischen Kosten gehören Zuzahlungen, Zusatzversicherungen und abzugsfähige Zahlungen für notfallmäßig erbrachte oder medizinisch notwendige
Behandlungskosten sowie zahnärztliche Kosten und Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente. Wir werden Sie ggf. bitten, Einkommensnachweise oder
Kopien der selbst getragenen Kosten für medizinische oder zahnärztliche Aufwendungen einzureichen.
Nicht alle medizinischen Kosten werden erstattet. Zum Beispiel:
• Krankenversicherungsbeiträge
• Dienstleistungen eines Anbieters, der nicht zu Kaiser Permanente gehört
• N
icht notfallmäßig erbrachte Wahl- oder Lifestyle-Leistungen, die nicht als
medizinisch notwendig erachtet werden
• S pezifisch ausgeschlossene Medikamente für die Kinderwunschbehandlung
sowie Kosmetika und Medikamente, die nicht in der Arzneimittelliste stehen
• Nicht verschreibungspflichtige Medikamente oder Mittel
Weitere Informationen dazu, ob Sie die Voraussetzungen für das MFA-Programm erfüllen und zu den übernommenen Dienstleistungen
finden Sie in der MFA-Police für Ihren Kaiser Permanente-Bereich.
Schritt 2
ANWEISUNGEN
Wenn Sie die Voraussetzungen erfüllen, dann senden oder faxen Sie den ausgefüllten und unterzeichneten Antrag mit allen erforderlichen Nachweisen und
Unterlagen an Kaiser Permanente Medical Financial Assistance Program, PO Box 30006, Walnut Creek, CA 94598, FAX 1-800-687-9901, www.kp.org/mfa/ncal.
Fragen? Wenn Sie Fragen zu diesem Antrag haben oder Hilfe benötigen, rufen Sie uns unter folgenden Rufnummern an: 1-866-399-7696 oder
1-800-777-1370 (TTY für Hör-/Sprachbehinderte), Montag bis Freitag, 8:00 bis 17 Uhr (PST, Pacific Standard Time). Sie können sich auch an einen
Kaiser Permanente-Patientenfinanzberater in Ihrer Nähe wenden.
Benachrichtigung über unsere Entscheidung. Nachdem wir Ihren ausgefüllten Antrag erhalten haben, teilen wir Ihnen unsere Entscheidung schriftlich oder
telefonisch mit. Dazu gehört die Erläuterung einer Annahme oder Ablehnung. Wenn Sie angenommen wurden, hängt die Leistung von Ihrem Einkommen und
den medizinschen Aufwendungen ab. Wenn Sie abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen. In einigen Fällen
bitten wir Sie um korrigierte oder weitere Informationen.
Sie können auch eine öffentliche oder private Übernahme medizinischer Kosten beantragen. Wenn Sie das MFA-Programm beantragen, müssen
Sie u. U. auch öffentliche oder private Übernahme von medizinischen Kosten beantragen, wenn Sie dafür die Voraussetzungen erfüllen. Dazu gehören Medi-Cal
oder Health Insurance Marketplace. Weitere Informationen erhalten Sie unter healthcare.gov oder unter der Tel.-Nr. 1-800-318-2596. Wir bitten Sie u. U. um
Nachweise dafür, dass Sie diese Programme beantragt haben oder abgelehnt worden sind. Sie erfüllen möglicherweise die Voraussetzungen des MFA-Programms
und warten gleichzeitig auf die Entscheidung dieser Programme.
Bitte stellen Sie sicher, dass Sie diesen Antrag möglichst vollständig ausfüllen. Fehlende Informationen können zu Verzögerungen
bei der Bewilligung führen.
Please recycle
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Schritt 3
Bitte füllen Sie die untenstehenden Felder aus.
PATIENT
Name (Vorname, zweiter Vorname, Nachname)
Geburtsdatum (MM/TT/JJJJ)
Straße
Hausnummer
Ort, Land, PLZ
Festnetz-Nr./Handy-Nr.
Krankenakten-Nr.
Sozialversicherungs-Nr.
Name Ehepartner/Erziehungsberechtiger (Vorname, zweiter Vorname, Nachname)
Festnetz-Nr./Handy-Nr.
Geburtsdatum (MM/TT/JJJJ)
Krankenakten-Nr.
Sozialversicherungs-Nr.
INFORMATION
Sind Sie oder ein Familienmitglied in Ihrem Haushalt erwerbstätig? Sind Sie anderweitig krankenversichert? Ja, bei: Name der Krankenversicherung:
Sind Sie bei Medicare? Ja Ja Ja Nein
Nein Mitglieds-Nr.:
Nein Wenn ja, Mitglieds-Nr.:
Sind Sie bei einem Medicare-Sparprogramm angemeldet, bei der der Staat die Medicare-Krankenversicherungsbeiträge übernimmt? Ja Nein
Sind Sie bei Medicare Part D angemeldet? Ja Nein
Wenn Sie ein Bezieher von Medicare Part D-Leistungen und Geringverdiener sind, können Sie sich für weitere Hilfen für die Zahlung von verschreibungspflichtigen
Medikamenten über LIS (Low Income Subsidy) bewerben.
Haben Sie sich bereits für Medicare LIS bei der Sozialversicherungsverwaltung (Social Security Administration) beworben? Ja Nein
Wenn dies der Fall ist und Ihr Antrag kürzlich genehmigt oder abgelehnt worden ist bzw. noch in Bearbeitung ist, fügen Sie Ihrem MFA-Antrag bitte eine Kopie bei.
Haben Sie Medi-Cal oder einen entsprechenden Antrag gestellt? Ja Nein Weiß nicht
Wenn ja, geben Sie bitte Ihre Mitglieds-Nr. an:
Wenn Sie bereits einen Antrag auf Medi-Cal gestellt haben und eine Genehmigung oder Ablehnung oder einen Bearbeitungshinweis erhalten haben, fügen Sie Ihrem
MFA-Antrag bitte eine Kopie bei.
Besitzen Sie ein Gesundheitssparkonto, das derzeit ein Guthaben aufweist? Ja Nein
HAUSHALT/UNTERHALTSBERECHTIGTE
Haushaltsgröße:
(Geben Sie die Anzahl der Familienmitglieder an, die mit Ihnen in einem Haushalt leben wie z. B. Ehepartner, eingetragener
Lebenspartner, Kinder, pflegende Angehörige, außer Eltern usw.)
a. Name Unterhaltsberechtigter: (nur bei Beantragung von MFA)
Verwandtschaftsgrad
Krankenakten-Nr.
Geburtsdatum (MM/TT/JJJJ)
b. Name Unterhaltsberechtigert: (nur bei Beantragung von MFA)
Verwandtschaftsgrad
Krankenakten-Nr.
Geburtsdatum (MM/TT/JJJJ)
c. Name Unterhaltsberechtigter: (nur bei Beantragung von MFA)
Verwandtschaftsgrad
Please recycle
Krankenakten-Nr.
Geburtsdatum (MM/TT/JJJJ)
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Unvollständige Informationen führen zu einer verzögerten Bearbeitung oder Ablehnung Ihres MFA-Antrags.
MONATLICHES BRUTTOEINKOMMEN DER FAMILIE (Geben Sie das gesamte Einkommen aller im Haushalt lebenden Familienmitglieder an)
Antragsteller/Patient
Bruttoeinkommen/Löhne (vor Steuern)
$
Ehepartner/Betreuer
Bruttoeinkommen/Löhne (vor Steuern)
Alimente/Kindesunterhalt
$
$
Alimente/Kindesunterhalt
$
Einnahmen aus Selbstständigkeit*
$
Einnahmen aus Selbstständigkeit*
$
Pension oder Rentenbezüge/Annuitäten
Arbeitslosenbezüge
$
$
Pension oder Rentenbezüge/Annuitäten
Arbeitslosenbezüge
$
$
Sozialversicherung/Grad der Behinderung/temporäre
Einschränkung/Zuschüsse zum Lebensunterhalt/Veteranenbezüge
$
Sozialversicherung/Grad der Behinderung/temporäre
Einschränkung/ Zuschüsse zum Lebensunterhalt/Veteranenbezüge
$
Mieteigentum
$
Mieteigentum
$
Andere Einnahmen, inkl. Barmittel (bitte beschreiben):
$
Andere Einnahmen, inkl. Barmittel (bitte beschreiben):
$
Monatliches Gesamteinkommen
$
Monatliches Gesamteinkommen
$
*Bei der Einreichung von Informationen zu Renten- oder Selbstständigeneinkommen fügen Sie den aktuellen Steuerbescheid bei sowie unterstützende Nachweise.
EINKOMMENSNACHWEISE
Wichtig: Alle Antragsteller müssen u. U. folgende Unterlagen als Kopie einreichen.
• Steuerbescheid oder W-2 mit Unterschrift oder elektronischer Signatur (alle Seiten und Auflistungen)
• Die letzten beiden Gehaltsabrechnungen, die das bislang bezogene Jahreseinkommen angeben
• Kopien anderer aktueller Dokumente wie z. B. Gewinn- und Verlustrechnungen oder Bewilligungsschreiben für die Überprüfung weiterer
Haushaltseinkommen wie z. B.
– Behinderung
– Arbeitslosigkeit
– Nachweis über Zahlungen von Alimenten/Kindesunterhalt
– Renten- oder Miteinnahmen
– Sozialversicherung
– Kontoauszüge
– Renten- oder Pensionskonten
Bitte keine Originale einsenden. Es sind nur Kopien erforderlich.
Wichtig: Wenn wir Ihren finanziellen Status mithilfe externer Daten oder Drittpartei-Vendoren verifizieren können, müssen Sie uns die oben angegebene Dokumentation
nicht zuschicken.
ANDERE EINKOMMENSNACHWEISE
Wenn Sie keine Unterlagen haben, dir Ihr Einkommen nachweisen UND Sie die folgenden Kriterien erfüllen, fügen Sie dem Antrag bitte eine unterschriebene Erklärung
bei, die Ihre Einkommenssituation beschreibt.
Ich erhalte keine formale Gehaltsabrechnung von meinem Arbeitgeber.
Ich habe kein Einkommen. (Wenn Sie dieses Kästchen aktivieren, müssen Sie eine schriftliche Erklärung Ihrer finanziellen Situation im Abschnitt „Einkommen“
dieses Antrags abgeben.)
Ich musste im letzten Jahr keine Steuererklärung abgeben.
Wenn keine der obigen Angaben zutrifft, müssen Sie diesem Antrag u. U. Kopien aller erforderlichen Unterlagen beifügen.
MEDIZINISCHE AUFWENDUNGEN – BESONDERE UMSTÄNDE
Wenn Ihr Haushaltseinkommen bei oder über 350 % der FPG (Federal Poverty Guidelines) liegen oder Sie unter besonderen Umständen einen Antrag stellen, müssen
Sie diesen Antrag ausfüllen. Bitte geben Sie die medizinischen Ausgaben an, die Sie in den vergangenen 12 Monaten selbst bezahlt haben und fügen Sie Ihrem
ausgefüllten MFA-Antrag Kopien der Quittungen oder detaillierten Rechnungen, die nicht von Kaiser Permanente stammen, bei.
Klinikaufenthalte oder Praxisbesuche: $
Verschriebene Medikamente: $
Andere medizinische Aufwendungen wie Krankenwagenfahrten, medizinische Geräte oder zahnärztliche Aufwendungen: $
(bitte beschreiben):
FINANZIELLE VEREINBARUNG UND EINWILLIGUNG IN DIE BONITÄTSPRÜFUNG
Ich erkläre hiermit eidesstattlich, dass (a) alle Informationen in diesem Antrag wahr und genau sind und alle Anhänge genaue Kopien der Originaldokumente sind oder
(b) ich nicht in der Lage bin, Dokumente beizubringen, die mein Einkommen nachweisen bzw. andere solche Nachweise beizubringen. Ich nehme ferner zur Kenntnis
und bestätige, dass ich Kaiser Foundation Health Plans (KFHP) gegenüber für alle Kosten für medizinischen Waren und Dienstleistungen hafte, die nicht vom Programm
übernommen werden (die „restlichen Beträge“).
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Kaiser Foundation Health Plans und Kaiser Foundation Hospitals Informationen von Kreditauskunftsunternehmen und
anderen Drittpartei-Informationssystemen erhält, um meine Anspruchsberechtigung für Bundes-, staatliche und private medizinische Programme zu prüfen.
Ich erkläre mich mit dem im vorherigen Satz beschriebenen nicht einverstanden. (Bitte setzen hier Ihre Initialen ein, wenn Sie dieses Kästchen aktiviert
haben.)
Der Antragsteller oder Kontoinhaber wird telefonisch oder per E-Mail darüber informiert, ob sein Antrag bewilligt oder abgelehnt wurde. Kaiser Permanente behält sich
das Recht vor, Bewilligungen zu ändern oder zurückzuziehen.
Unterschrift des Ehepartners/Betreuers
Datum (MM/TT/JJJJ)
X
Unterschrift des Ehepartners/Erziehungsberechtigten
X
Please recycle
Datum (MM/TT/JJJJ)
60315012 July 2015-NC 3/3
HILFE IN IHRER SPRACHE
Dolmetscher stehen Ihnen die ganze Woche rund um die Uhr kostenfrei zur Verfügung. Wir können Ihnen, Ihrer Familie und Ihren Freunden auch bei speziellem
Bedarf Unterstützung für den Zugang zu unseren Einrichtungen und Dienstleistungen anbieten. Des Weiteren stehen Ihnen Materialien in Ihrer Sprache zur Verfügung.
Weitere Informationen erhalten Sie telefonisch bei unserem Mitglieds-Callcenter unter 1-800-464-4000 oder 1-800-777-1370 (TTY für Gehörlose, Schwerhörige und
Menschen mit Sprachbehinderungen) wochentags von 7 bis 19 Uhr und am Wochenende von 7 Uhr bis 15 Uhr.