(Microsoft PowerPoint - Ppt0000001.ppt [Schreibgesch\374tzt])

Dr. Wolfgang Jaksch
Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und
Schmerzmedizin
wolfgang.jaksch@wienkav.at
Schmerzbehandlung bei Opioidabhängigkeit
Opioidabhängige leiden häufig unter chronischen Schmerzen
Schmerzbehandlung wie bei Nichtabhängigen nach dem WHO-
Stufenschema
Wegen Kreuztoleranz müssen Opioide zur Erreichung der
Schmerzfreiheit öfters und in hoher Dosierung verabreicht
werden
Substitutionsdosis sollte beibehalten werden
Die analgetische Wirkung mit Methadon dauert nur ca. 4-6 Std.
Keine Verschreibung von partiellen Morphinantagonisten, diese
können eine Entzugssymptom auslösen
Keine Verordnung von Opioiden an einen abstinenten Patienten
unter Naltrexon (Rezeptorblockade)
Bei chronifizierten Schmerzpatienten empfiehlt sich die
Zusammenarbeit mit einem Palliativ-/Schmerzspezialisten
ca. 15 000 Personen im Substitutionsprogramm
Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG
ret. Morphin
ca. 50%
Methadon
ca. 30%
Buprenorphin
ca. 20%
Substitutionsmittel bei Erstbehandlung
Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG
Prevalence of Chronic Pain by Country
– European Summary Based on Complete Screener Data – (Unweighted)
30%
Norway (n=2,018)
Poland (n=3,812)
27%
Italy (n=3,849)
26%
Belgium (n=2,451)
Austria (n=2,004)
23%
21%
Finland (n=2,004)
19%
Sweden (n=2,563)
Netherlands (n=3,197)
0%
Overall
Prevalence
(n=46,394)
19%
Germany (n=3,832)
17%
Israel (n=2,244)
17%
Denmark (n=2,169)
16%
Switzerland (n=2,083)
16%
France (n=3,846)
15%
Ireland (n=2,722)
13%
18%
UK (n=3,800)
13%
18%
Spain (n=3,801)
100%
0%
11%
100%
25%
Europe (49a)
Austria (50a)
20%
15%
10%
5%
0%
18-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
80+
Bericht zur Drogensituation 2011, ÖBIG
akut:
Spritzenabszesse
Kompartmentsyndrom
andere elektive & akute chirurg. Interventionen
kolikartige Schmerzen
chronisch:
tumorbedingte und nichttumorbedingte Schmerzen
neuropathische Schmerzen
Mangelernährung (Vit. B Mangel)
AIDS Neuropathie, Polyneuropathien bei Hepatitis
Therapeuten
opiatabhängiger Patient
Angst, neuerlich in ein
mangelndes Wissen
Suchtverhalten zu geraten
(gilt für substituierte oder
erfolgreich entzogene Patienten)
soziale Vorurteile
Opiatphobie
Angst, neuerlich
Suchtverhalten
auszulösen
mangelnde Auskunft aus Angst,
keine Opiate zu erhalten
massive Toleranz gegen alle Opioide
Desensibilisierung
opioidinduzierte Schmerzüberempfindlichkeit
Sensibilisierung
abgeschwächte oder fehlende analgetische
Wirkung von Opioiden
100
max. mögl. Effekt
Analgesie –
NW
+
50
Dosis (mg)
Folge adaptiver neuroplastischer Veränderungen d.
Transmittersysteme
gesteigerte Aktivität d. Adenylatzyklasesystems
dauerhaft erhöhte Aktivität exzitatorischer
Rezeptorsysteme
vermehrte NMDA-Rezeptoren exprimiert
pronizizeptiver Effekt
Down-Regulation von Opioidrezeptoren →
Wirkungsabnahme von Opioiden
Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungskurve
30 – 100% höherer Opioidbedarf!
Mitra u. Sinatra 2004; Anesthesiology 101:212-227
Schmerzintensität (VAS)
10
8
6
4
2
0
gesteigerte,
pathologische
Reaktionen
auf
Schmerzreize
normale,
physiologische
Reaktion
auf
Schmerzreize
Reizstärke
Schmerzintensität (VAS)
10
8
6
4
2
0
gesteigerte,
pathologische
Reaktionen
auf
Schmerzreize
normale,
physiologische
Reaktion
auf
Schmerzreize
Carrol 2004; Regional Anesthesia
and Pain Medicine,
Reizstärke
pp 576-591
Opioidrezeptoren
Situation erkennen:
Heroin mit Reinheitsgrad um 90%
kann geraucht oder geschnupft werden – keine Einstiche!!
Substituierte und sozial integrierte Patienten
Angst vor inadäquater Therapie, Rückfall?!
Aufklärung:
Möglichkeiten der Schmerztherapie
Abklärung des präoperativen Opiatge- bzw. missbrauchs
konstanter täglicher Bedarf:
Patienten im Substitutionsprogramm
orale oder äquianalgetisch intravenös
unkontrollierte Einnahme von Heroin:
Reinheitsgrad ? – Patientenangaben ?
Diese Basistherapie vermittelt keinerlei Analgesie
Regionalanästhesie!!!
wenn möglich kontinuierliche Verfahren
epidural, Katheter an peripheren Nerven
trotzdem Opiatsubstitution notwendig
Kontraindikationen:
Beeinträchtigung der Blutgerinnung oder Thrombozyten
fortgeschrittene Hepatitis C
Infektionen und septische Zustandsbilder
alternativ balancierte Allgemeinnarkose
erhöhter Opioidbedarf trotz Substitution
Toleranz, opioidinduzierte Hyperalgesie
durch Kombination mit Ketanest S reduzierbar
initial 0,5mg/kg KG
repetitiv 0,25mg/kg KG (alle 30-60min)
oder kontinuierlich
cave: bei gleichzeitigen Kokainmißbrauch evt.
kardiotoxische Wirkung
starke
starke
Opioide
Opioide
neuronale od.
epidurale
Blockade
NSARs
COX-2 Hemmer,
i.v. Paracetamol
Metamizol
max.
Dosierung/d
Vorsicht bei
Präparat
4x1g
Leberinsuffizienz
Perfalgan®
2x40mg
kardiovaskuläre
Vorerkrankungen,
Niereninsuffizienz
Dynastat®
Diclofenac
2x75mg
kardiovaskuläre
Vorerkrankungen,
Niereninsuffizienz,
ASS induziertes Asthma
Leberschädigung
Voltaren®
Metamizol
5g
(kontinuierlich),
4x1g
Hypovolämie,
Überempfindlichkeit,
ASS induziertes Asthma
Novalgin®
Paracetamol
Parecoxib
sinnvolle Kombinationen: Parecoxib od. Diclofenac mit
Paracetamol oder Metamizol
bei vielen Patienten notwendig
dürfen nicht vorenthalten werden
oft hoher Bedarf
Dipidolor fraktioniert i.v. (3-6mg)
Tramal kontinuierlich (500-600mg/Tag)
eventuell auch Kombination mit Ketanest S
2,5µg/kg/h (ca. 1/3 Opioideinsparung!)
cave unlängst entzogene Patienten
oft erhöhte Opioidsensibilität
drogenabhängige und substituierte Patienten:
Diagnose, klinisches Substrat??
Opiatbeschaffung??
aufgeschlossen gegenüber allen Therapieoptionen?
interdisziplinäre Kooperation Schmerz- und Suchtspezialist
missing link!!!
Nichtopioide
Nichtopioide
+
niederpotente
Opiate
a d j u v a n t e
Nichtopioide
+
hochpotente
Opiate
T h e r a p i e n
S c h m e r z
40
35
30
25
26,98
30,00
20
15
10
8,5
5
6,15
0
% NW pro Medikamentengruppe
Rest
Opioide
Betablocker
Antidepressiva
ACE-Hemmer
Warfarin
Diuretica
NSAR
Pirmohamed et al. BMJ 329:15-19 (2004)
1 von 5 Patienten
entwickelt ein endoskopisch nachweisbares Ulcus
1 von 68 Patienten
entwickelt ein symptomatisches Ulcus
1 von 145 Patienten
entwickelt ein blutendes Ulcus
1 von 1220 Patienten
verstirbt
= NNK
1999 USA: 16 500 Todesfälle durch GI NW der NSAR
> 100 000 Spitalsaufnahmen wegen GI NW
neuropathischer
Schmerz
gemischter
Schmerz
Lumboischialgie
Tumorschmerzen
nozizeptiver
Schmerz
Welche Charaktereigenschaften hat Ihr Schmerz?
brennend
schmerzhaftes Kälteempfinden
elektrisierend
Ist der Schmerz an derselben Stelle mit einem oder mehreren der
folgenden Symptomen verbunden?
Ameisenlaufen
Taubheit (bamstiges Gefühl)
Kribbeln
Jucken
Ist der Schmerz auf eine Stelle beschränkt oder können die
Folgenden Anzeichen ausgemacht werden?
Verminderte Empfindlichkeit auf
Berührung
Nadelstiche
Wird der Schmerz von folgendem Faktor ausgelöst oder verstärkt
Wiederholtes Bestreichen / Berühren
ja
fokale Neuropathie (z.B. PHN)
lokale Therapie (Versatis®, Qutenza®)
Antidepressiva
(TCA oder SSNRI)
Gabapentin, Pregabalin
Carbamazepin
Kombination
AD + Antikonvulsiva
orale schwache Opioide (Tramadol)
orale starke Opioide
Oxycontin, Transtec, Morphin
invasive Behandlungsoptionen
Finnerup et al, Pain 118
(2005): 289-305
lokaler Wirkmechanismus
geringe systemische Absorption
keine klinisch relevanten Arzneimittelkonzentrationen im
Serum
⇒
Reduktion des Risikos von Arzneimittelinteraktionen
Reduktion von systemischen Nebenwirkungen
optimale Therapie für Opiatabhängige
seit 2010 für PZN zugelassen
12 Stunden belassen
12 Stunden Pause
keine systemischen NW
Pharmakologische Komponente
Topisches Lidocain
• Selektive Blockade der Natriumkanäle
auf den kleinen geschädigten oder
funktionsgestörten Aδund C-Fasern
• Niedrige Lidocain Dosisfreisetzung
-> keine Blockade der Natrium-Kanäle
auf den großen, myelinisierten Aβsensiblen Fasern
Analgesie ohne lokale AnästhesieEffekt (kein Taubheitsgefühl)
Mechanische Schutzkomponente
Pflaster Applikation
• Sofortige kühlende Wirkung des
Hydrogels
• Mechanischer Schutz der Haut
gegen äußere Reize
Schnelle Schmerzlinderung
während der ersten Stunde der
Anwendung
8%iges Capsaicin
Anwendung:
30-60min Applikation
Wirkung bis zu 3 Monate
Backing layer
Capsaicin
640 µg/cm2
Release liner
Silicone adhesives
(diethylene glycol monoethyl ether;
ethylcellulose N50 [E462];
silicone oil)
Epidermal nerve
fibres
Epidermal nerve
fibres
Dermal
nerves
Dermal
nerves
Basement
membrane
Baseline
Basement
membrane
7 days post-treatment
Malmberg AB, et al. Pain 2004;111(3):360–367.
Tumorbedingt
Alkoholbedingt
Nach Chemotherapie
(z.B. Taxane, Platine, Vincristin)
Entzündlich
PNP bei Mixed Pain
HIV-assoziiert
Controlled trial of high-concentration capsaicin
patch for treatment of painful HIV neuropathy
David Simpson et al. Neurology 2008
Therapieziel
akuter Schmerz
immer
Schmerzfreiheit
chron. Schmerz
kein Patient muss
Schmerzen haben
???????
Antidepressiva
(TCA oder SSNRI)
Gabapentin, Pregabalin
Carbamazepin
Kombination
AD + Antikonvulsiva
SSRI: schlechte analgetische Wirkung
TCA: Saroten 10-100mg/d – cave Nebenwirkungen
alternativ Versuch mit selektiven Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahmehemmer (SSRNI)
Venlafaxin (Efectin):
75 – 150mg/d
< 150mg/d fast ausschließlich serotoninerge Wirkung!
Milnacipran (Ixel):
50 – 100mg/d
Duloxitine (Cymbalta):
30 – 60mg/d
Initialdosis
Carbamazepin
Neurotop, Tegretol 
Gabapentin
Neurontin
Pregabalin
Lyrica

Valproinsäure
Convulex
,
Depakine

max. Dosis
Schmerztherapie
2 x 100mg
4 x 300mg
zugelassen
cave Enzyminduktor
Abbau von Methadon ↑
3 x 100mg
2400 –
3200mg
zugelassen
2x75mg
2x300mg
zugelassen
3 x 200mg
1200mg
Prophylaxe Migräne
orale schwache Opioide (Tramadol)
orale starke Opioide
Oxycodon, Buprenorphin, Morphin, Fentanyl
WHO II
WHO III
sollten möglichst vermieden werden!
dürfen nicht vorenthalten werden!
wichtigste Voraussetzung:
Patient ist für alle Therapieoptionen aufgeschlossen
Tramadol
schwacher µ Agonist, 2. Wirkung über NA und Serotonin
Morphin und Fentanyl
starke Opiatagonisten, hptsl. am µ-Rezeptor
Oxycodon
starker Opiatagonist, am µ- und κ-Rezeptor
analgetische Wirkung auch bei morphintoleranten Ratten
Buprenorphin
partieller Agonist, zusätzliche Wirkung auch an Na-Kanälen
Methadon
starker Opiatagonist, zusätzlich NMDA-Antagonist
Tapentadol
schwacher µ-Agonist, 2. Wirkung über NA
α2 – hemmt nozizeptive Neurone, α1- erregt hemmende Neurone
Substitution mit Morphin
1) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich
2) Testung von Oxycodon / Tapentadol
3) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Buprenorphin / Methadon
Substitution mit Buprenorphin
1) Gabe von zusätzlichem Buprenorphin
2) Gabe von schnellverfügbarem Morphin
3) Testung von Oxycodon / Tapentadol
4) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Methadon
Substitution mit Methadon
1) Methadondosis erhöhen
2) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich
3) Testung von zusätzlich Oxycodon / Tapentadol
invasive Behandlungsoptionen
einfache Proceduren:
Infiltrationen, rö-gezielte Blockaden, Caudalblock
frühzeitiger Einsatz sinnvoll – Einsparung
systemischer Analgetika
aufwendige invasive Methoden:
SCS (spinal cord stimulation), Pumpentherapie
eher zurückhaltender Einsatz
psychologisch, psychiatrische Evaluierung
Vorstellung bei einer Schmerzkonferenz sinnvoll
Herzlichen Dank für die
Aufmerksamkeit
„Spezielle Schmerztherapie“
9. Salzburger Kompaktseminar
12. - 21.10.2012
5. Salzburger Ergänzungskurs
13. – 17.3.2013
www.schmerzkurse.at