4 - Medizinische Fakultät Mannheim

Akademie für Ältere, Heidelberg
10.4.2014
Wenn ich eine Blutverdünnung brauche Herkömmliche oder neue Blutverdünner
Job Harenberg, Prof. Dr. med.
Shabnam Zolfaghari, M.Sc.
Klinische Pharmakologie
Medizinische Fakultät Mannheim
Ruprecht-Karls Universität Heidelberg
job.harenberg@medma.uni-heidelberg.de
Gleichgewicht der Hämostase und des Blutes im Gefässystem
Blutgerinnung
Blutverdünnung
Welche Erkrankungen mit Blutgerinnsels gibt es und
welche nicht-medikamentöse Therapie?
Abhängig von der Ursache
Venös:
Thrombose: Bewegung, Kompression bei Krampfadern, Kompressionsstrümpfe bei
bei Operationen und bettlägerigen Erkrankungen
interVorhofflimmern (unregelmässiger Puls), Schlaganfall (Folge von Vorhofflimmern):
Ablation (Unterbrechung von elektrischen Erregungskreisen) im Vorhof des Herzens,
Verschluss des Herzohrs (einer Aussackung) am linken Vorhof
Herzinfarkt: Diät, Lebensführung
Welche Gruppen von Medikamenten
zur Blutverdünnung gab es bisher?
Vitamin-K Antagonisten: Marcumar, Coumadin u.a., orale Gabe
Wirkung: hemmt Bildung von 4 / 13 Gerinnunsgfaktoren in der Leber
Wirkungseintritt langsam (4-14 Tage)
Wirkungsabklang langsam (4-14 Tage)
Heparine: Heparin, Clexane, Fraxiparin, Mono-Embolex, Innohep,
Arixtra, subkutane Gabe
Wirkung: über das Protein Antithrombin
Wirkungseintritt schnell (2-4 Std)
Wirkungsabklang schnell (6-12 Std)
Zur überlappenden Therapie mit VKA
Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin, Ticagrelor: heute nicht Thema
Gleichgewicht der Hämostase bei Erkrankungen wie
Vorhofflimmern, Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall
Erhöhung der Blutverdünnung
Steigerung
der Blutgerinnung
Bei Erkrankung
Erhöhung
der Blutverdünnung
Medikamente
Wann ist die Blutgerinnung gesteigert –
Wann brauche ich ein blutverdünnendes Medikament
Marcumar – Falithrom – Coumadin
Heparin - Niedermolekulare
Heparine: Clexane, Fraxiparin u.a.
Wirkung setzt langsam ein – klingt
langsam ab 3 – 10 Tage
Wirkung setzt schnell ein – klingt
schnell ab 2 Std, 7 bis 10 Std.
Dosis variabel – Einstellung durch
Blutwert: Quick-Wert oder INR
Dosis fix – keine Einstellung durch
Blutwert
Wechselwirkung mit Medikamenten Keine Wechselwirkung mit
und Lebensmitteln
Medikamenten und Lebensmitteln
Konventionelle Antikoagulantien
TF/VIIa
Systemisch
schnelle Wirkung
X
Oral
IX
IXa
Heparin
Niedermolekulares Heparin
Arixtra
VIIIa
Va
Xa
II
IIa
Fibrinogen
Fibrin
langsame Wirkung
Marcumar
Coumadin
Hemmt 4
Gerinnungsfaktoren
Therapiekontrolle der Blutverdünnung durch Marcumar mit INR
bei Erkrankungen
zu wenig Blutverdünnung:
Gefässverschluss
5
Risiko
zu starke Blutverdünnung:
Blutungsgefahr
4
3
Therapeutischer
Bereich der
Blutverdünnung
2
1
normal
INR
1
2
3
4
5
Nachteile / Einschränkungen mit Marcumar
Laborkontrolle zur Dosiseinstellung
Sehr langsames Anfluten und Abklingen der Wirkung
Bei Zahnextraktion ecc Umstellung auf NMH (Bauchspritzen)
Viele Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln
Personen mit Marcumar werden auch als “Bluter” bezeichnet
Geschichte der Blutverdünner
Oral
Süssklee
Erkrankung
Warfarin
eingesetzt
Marcumar
entdeckt
1916 1924
Marcumar
Selbstmanagement
1936 1940
Warf / Vit K
Mechanism
1950s
1970s 1976
Heparin
eingesetzt
Heparin
entdeckt
Parenteral
1980s
1990s
NMH entdeckt
Heparin
Infusion
NMH
eingesetzt
Xarelto
Pradaxa
Eliquis
entdeckt
Xarelto
Pradaxa
Eliquis
eingesetzt
2001 2004 2010/11
Arixtra
eingesetzt
Wünsche an neue Antithrombotika
gute Aufnahme in das Blut nach oraler Gabe
Rascher Beginn (inerhalb 2 Std.) und schnelles Abklingen (innerhalb 24
Std) der Wirkung
kein Gerinnungs-Monitoring
keine Interaktionen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln
gute Wirksamkeit und Verträglichkeit
Akzeptable Therapiekosten
Neue Antikoagulantien
TF/VIIa
systemisch
X
Oral
IX
Schnelle Wirkung
Hemmen nur
1 Gerinnungsfaktor
IXa
VIIIa
Va
Xa
Xarelto®
Eliquis®
II
Pradaxa®
IIa
Fibrinogen
Fibrin
Medikamente zur Blutverdünnung
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 1
Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenkersatz:
Pradaxa 1x150 mg und 1x220 mg
Xarelto 1x10 mg
Eliquis 2x2.5 mg
Xarelto und Eliquis besser wirksam als Pradaxa nach Knie-/ Hüfte
Eliquis weniger Blutungen als Xarelto nach Kniegelenkersatz
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 2
Embolieprophylaxe bei
Vorhofflimmern:
Pradaxa 2x110 mg und 2x150 mg
Xarelto 1x20 mg
Eliquis 2x5 mg
Eingeschränkte Nierenfunktion
Kreatiniclearance <30ml/min:
Pradaxa 2x75mg
Xarelto 1x15 mg
Eliquis 2x2,5 mg
Pradaxa 2x150 mg bei hohem Embolierisiko (CHADS2 Score >3)
Pradaxa 2x110 mg oder Eliquis 2x5 mg bei erhöhtem Blutungsrisiko
Xarelto und Eliquis bei bekannter koronarer Gefässerkrankung
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 3
Therapie der Thrombose und Lungenembolie und langfristige
Rezidivprophylaxe:
Xarelto initial für 3 Wochen 2x15 mg
Anschliessend Xarelto 1x20 mg
Für wen sind neue Blutverdünner geeignet
Postoperative Thromboseprophylaxe (Pradaxa, Xarelto, Eliquis)
Vorhofflimmern (Pradaxa, Xarelto, Eliquis)
Therapie und Rezidivprophylaxe der Thrombose und Lungenembolie
über mehrere Jahre (Xarelto)
Schlechte Einstellung der INR mit Marcumar
Einnahme von Aspirin, wenn Marcumar nicht erwünscht ist bei VHF
Sehr schlechte Venen zur Blutabnahme
Wie entscheidet man sich für neue Blutverdünner
Für Marcumar/Coumadin
Für neuen Blutverdünner
Stabile INR
(>75% der Werte zwischen 2-3)
Künstlicher Herzklappenersatz
Schlechte Venen zur Blutabnahme
Aspirin statt Marcumar bei VHF
Unterversorgung mit Marcumar
Instabile INR
(<60% der Werte zwischen 2-3)
Venenhrombose/Lungenembolie
Xarelto
Wie entscheidet man sich für neue Blutverdünner
Entscheidung trifft der Hausarzt
Gesamtökonomie wird bei dem hohen Preis neuer Blutverdünner nicht
berücksichtigt :
weniger Gefässverschlüsse, weniger Blutungen, bessere
Lebensqualität, daher geringere Gesamtkosten
Meinung der betroffenen Personen ist uns wichtig
Was machen wir
Mit einer Befragung bei 1001 Patienten haben wir feststellen, welche
Form der Blutverdünnung für den einzelnen geeignet ist
Wir wollen mit dem Ergebnis den Ärzten und Patienten eine
Entscheidungshilfe geben, welcher Blutverdünner für den einzelnen
Patienten geeignet ist
Entwicklung eines Nachweises der NOAK im Urin and
Selbstmessmethode
7 Fragen
1.Gedanken über der Alternativen zu Blutverdünner
2.Hoffnung auf eine bessere Lebensqualität
3.Schwere einstellbare INR
4.Wunsch für ein neues Medikament ohne
Blutkontrolle
5.Empfehlung des Hausarztes
6.Skepsis gegenüber neuen Medikamenten
7.Extraversion
Zufriedenheit mit dem jetzigen Medikament
Mit großem Interesse nehmen wir auch Ihren
Kommentar entgegen
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit
Häufigkeit der verordneten Antikoagulantien
bei der Umfrage mit 1001 Patienten
2%
8%
Eliquis
19%
Pradaxa
Xarelto
Marcumar
71%
Gründe für eine Umstellung von Marcumar auf NOAK
Empfehlung des Hausarztes
Schwere einstellbare INR
Wegen einer Nebenwirkung
Eigene Entscheidung
Häufige Blutabnahme/schlechte Venen
Angst für eine Nebenwirkung
Keine Antwort
Studienteilnahme
Blutung
TE-Rezidiv unter VKA
Haarausfall
Wundheilungsstörung
VHF nach AcVB
0
5
10
15
20
25
30
35
Nachteile / Einschränkungen mit NOAK
Bisher keine sichere Laborkontrolle
Bisher kein Gegenmittel bei Blutung – bei Marcumar aber auch nicht –
Wirkung von NOAK klingt schnell ab, die Blutung daher auch
Seltene Nebenwirkung nicht bekannt – bisher mehr al 5 Mio Dosen
verabreicht, keine schweren Nebenwirkungen wie bei Marcumar
Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisreduktion von NOAK, bei
schwerer Nierenfunktionsstörung kontraindiziert
Preis: aber - bessere Wirkung, geringere Nebenwirkung und
Vereinfachung der Therapie: höherer Preis als bei Marcumar gerechtfertigt
Krankenkassen übernehmen die Unkosten
Kontrolle der Therapie durch Nachweis im Urin
Xarelto®, Eliquis® Point of Care Test
15 min
Kontrolle der Therapie durch Nachweis im Urin
Pradaxa® Point of Care Test
15 min
+
positive
negative
[1] international patent application No. PCT/EP2012/002540
Gründe für Umstellung von NOAK auf Marcumar
Anderes
Übelkeit
Kein Antidot
Schlechte Nierenwerte
Haarausfall
Empfehlung des Hausarztes
Angst für eine Nebenwirkung
Entscheidung Hausarzt Apotheke
Wegen einer Nebenwirkung
0
1
2
3
4
5
6
Vorteile NOAK
Fixe Dosis, keine regelmässige Blutabnahme
Keine Wechselwirkungen mit Speisen
Kaum Wechselwirkungen mit Medikamenten (siehe Gebrauchsanweisung)
Bisher nur 2 Gruppen von Antikoagulantien: 1. Marcumar® und 2.
Heparine
Jetzt 4 Gruppen: 3. Xarelto®, Eliquis® und 4. Pradaxa®
Keine überlappende Therapie mit Bauchspritzen (die sehr teuer sind)
Viele Patienten mit Blutungsneigung oder Sturzgefährdung erhalten kein
Marcumar sondern Aspirin oder keine Antikoagulation: diese können jetzt
alle NOAK erhalten
VIELEN DANK
FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT