Coinfektionen der LB - Deutsche Borreliose

Infektiologische
Differentialdiagnose der
chronischen Lyme-Borreliose und
sogenannte Coinfektionen
von W. Berghoff
Deutsche Borreliose Gesellschaft
Kongress Wuppertal 2011
http://www.praxis-berghoff.de
1
Coinfektionen
Coinfektionen
LB
Coinfektionen
Coinfektionen
2
LB
- Häufig
- Relativ lange bekannt
- Wissenschaftlich umfangreich untersucht
Coinfektionen
- Seltener als LB
- Ca. 1990 Entdeckung der Krankheitsbedeutung
bei chronischem Verlauf
- Wissenschaftliche Untersuchung geringer als
bei LB
3
Coinfektionen der LB
Definition
bei chronischer LB
zeitgleich
andere chronische bakterielle Infektionen
Pathologischer Synergismus
- Verschlimmerung des Krankheitszustandes
- Erschwernis der Behandlung
4
Coinfektionen der LB
Voraussetzung
zeitgleich
- chronische LB
- chronische Coinfektion
5
Coinfektionen der LB
Differentialdiagnostische Konkurrenz
Überschneidung der Symptomatik bei LB und Coinfektion
Pathogenetische Gewichtung
Krankheitsausprägung infolge
- LB + Coinfektion
- vorwiegend LB
- vorwiegend Coinfektion
6
Coinfektionen der LB
Übertragung
- Zecken
- Andere Infektionswege
- Zecken und andere Infektionswege
7
Coinfektionen der LB
Diagnostische Grundsätze
Seropositivität für Coinfektionen beweist
stattgehabte Infektion
nicht aber vorliegende Erkrankung
(Coinfektion)
(identisch mit Grundsatz bei LB)
8
Coinfektionen der LB
Die Prototypen
- HGA
(humane granulozytäre Anaplasmose
Synonym HGE, humane granulozytäre
Ehrlichiose)
- Babesiose
(B. microti (USA))
(B. divergens (Europa)
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Prävalenz HGA (Zecken bzw. LB-Patienten)
Europa
Zecken
LB-Patienten
Seroprävalenz
Morbidität
2% (Deutschland)
24% (Italien, Niederlande, Polen)
10%
<1% (vermutet)
Chronischer Verlauf
Keine Literatur vorhanden
USA
Daten ähneln denen in Europa
10
HGA (humane granulozytäre Anaplasmose)
Labor-Indikatoren in Frühphase:
- Leukopenie
- Thrombozytopenie
- Erhöhte Transaminasen
Krankheitsmanifestationen:
- Fieber, grippeähnliche Beschwerden
- Muskelskelettbeschwerden
- ZNS-Erkrankung
11
Prävalenz Babesiose
(Zecken bzw. LB-Patienten)
Europa
Zecken
LB-Patienten
Seroprävalenz
10% - 20%
Morbidität
^ 0%
=
0%
(seit 1956 30 Fälle in Europa publiziert, meisten Patienten splenektomiert)
USA
Zecken
LB-Patienten
Prävalenz
Morbidität
30%
10% - 20%
gering
12
Krankheitsbedeutung HGA bzw. Babesiose
(als Coinfektion bei LB-Patienten)
Europa
USA
^= 0
gering
Fazit:
HGA und Babesiose als Coinfektion der LB
in
BRD
ohne Bedeutung
Europa
nahezu ohne Bedeutung
USA
geringe Bedeutung
13
Coinfektionen der LB
Zecken-übertragen
Krankheit*
Erreger
HGA
(Synonym HGE, Ehrlichiose)
Ehrlichia phagocytophila
Bartonellose
Bartonella henselae
(B. quintana
B. bacilliformis)
Rickettsiose
Rickettsia helvetica
Mediterranes Fleckfieber
Rickettsia conorii
Tularämie
Francisella tularensis
(Sonstige Übertragung: Mücken, Bremsen, Flöhe, Läuse,
Milben, oral, Inhalation)
Q-Fieber
Coxiella burnetii
(Übertragung auch oral oder durch Inhalation)
Babesiose
B. divergens (Europa)
B. microti (USA)
Einzelfälle:
B. bovis (Schweiz)
B. microti (Polen)
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Coinfektionen der LB
Nicht Zecken-übertragen
Krankheit*
Erreger
Mycoplasma-Infektionen
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae-Infektion
Chlamydia trachomatis-Infektion
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Yersiniose
Yersinia enterocolitica
(Y. pseudotuberculosis (USA))
Parvovirus B19-Infektion
Humanes Parvovirus B19
* Die relevanten Coinfektionen sind durch Fettdruck hervorgehoben.
15
Wesentliche Coinfektionen der LB
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
trachomatis
LB
Yersinia
enterocolitica
Bartonella
henselae
16
Wesentliche Coinfektionen der LB
Seropositivität und positiver LTT bezüglich Coinfektionen in %
(bei Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose)
Seropositivität
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila p.
Chlamydia trachomatis
Yersinia enterocolitica
Bartonella henselae
36
62
5
58
78
positiver LTT
66
100
50
-
17
Wesentliche Coinfektionen der LB
(Infektionswege)
Krankheit
Erreger
Infektionsweg
Bartonellose
B. henselae
(B. quintana
B. bacilliformis)
vielfältig,
Chlamydophila
pneumoniae-Infektion
Chlamydophila p.
Tröpfcheninfektion
(Mensch / Mensch)
Chlamydia trachomatisInfektion
Chlamydia tr.
sexuell
Yersiniose
Yersinia enterocolitica
(Y. pseudotuberculosis (USA))
fäkal-oral
Mycoplasma pneumoniaeInfektion
Mycoplasma pneumoniae
Tröpfcheninfektion
(Mensch / Mensch)
18
Wesentliche Coinfektionen der LB
Hauptmanifestationen
Erreger
Hauptmanifestationen
Bartonella henselae
- infizierte Kratz- oder Bisswunde
(nicht obligat) Katze, Hund
- Lymphknotenschwellung
(regional oder generalisiert)
Chlamydophila pneumoniae
atypische Pneumonie
Mycoplasma pneumoniae
atypische Pneumonie
Chlamydia trachomatis
urogenitale Infektionskrankheit
Yersinia enterocolitica
Enteritis
19
Wesentliche Coinfektionen der LB
Darstellung der
chronischen
Verlaufsformen
Bartonellose (Bh)
Chlamydophila pneumoniae (Cp)
Chlamydia trachomatis (Ct)
Yersiniose (Ye)
Mycoplasma pneumoniae (Mp)
20
Bartonellose
Infektionsdaten der
Bartonellose
Erreger:
- B. henselae
- B. bacilliformis
- B. quintana
Übertragung:
- Katzen (Kratzverletzung, Biss)
- Hunde (Kratzverletzung, Biss)
- Katzenflöhe
- Läuse (B. quintana)
Sonstige Übertragungsmodi:
- Staubmilben
- Flohbisse
- Flohkot (orale Infektion)
- Kontakt Katzen
- Kontakt Hunde
(Tatzen, Speichel)
- Läuse
- Fliegen
- Mutter-Kind-Übertragung
Reservoir:
Intrazellulärer Aufenthalt
- Katzen
- Haus- und Wildtiere
21
Bartonellose
Hauptkrankheitsmanifestationen
(Katzenkratzverletzung)
(Kontakt mit Katzenflöhen)
(Zeckenstich)
(Laus-Befall)
(Sonstige Infektionsdaten siehe Tab. 5)
- Infizierte Kratz- oder Beißwunde (Katze, Hund)
- Lymphknotenschwellung (regional oder generalisiert
- Anhaltendes Fieber unklarer Genese
- Bauchschmerzen, Gewichtsverlust
- Verschiedene Augenerkrankungen
- Neuroretinitis
- Neurologische Manifestationen
- Encephalopathie (sehr häufig)
- Querschnittsmyelitis
- Neuro-Radiculitis
- Cerebellare Ataxie
- Cerebrale Anfälle
- Hirninfarkt infolge Vaskulitis
- Liquor: leichte mononukleare Pleozytose
- Pathologisches EEG
- Muskelskelettbeschwerden
- Arthritis
- Arthralgien
- Myalgien
- Tendinitis
(chronischer Verlauf der Gelenkerkrankungen)
- Fatigue
- BSG und CRP erhöht
22
Bartonellose
Symptomatik der
Bartonellose
Übertragungswege / Vektoren:
Biss- oder Kratzwunden (Hund, Katze)
(Speichel, Klauen)
Flohbisse
Flohkot (oral)
Läuse
Fliegen
Bremsen
Staubmilben
Bluttransfusionen
Mutter-Kind-Übertragung
Infizierte Kratz- oder Bisswunde
Lymphadenopathie
(häufig Leitsymptom)
Allgemeinsymptome
Fieber
Fatigue
Benommenheit
Schlafstörungen
Adipositas
Anschwellungen in verschiedenen Körperbereichen
Schlafstörungen
Müdigkeit
Kopfschmerzen
Lufthunger
Ohnmachtsanfälle
Encephalopathie
Kognitive Störungen:
Konzentrationsstörungen
Denkstörungen
Eingeschränktes Gedächtnis
Lese- und Schreibstörungen
Mentale Störung:
Depression
Gereiztheit
Agitation / Aggression
Gestörte Impulskontrolle
Panikattacken
Nervensystem
Encephalitis
Myelitis
Neuralgien
Muskelschwäche
Sensibilitätsstörungen
Neuro-Radiculitis
Krampfanfälle
Hirninfarkt
Muskelskelettsystem
Arthritis
Arthralgien
Myalgien
Tendinitis
Osteomyelitis
Muskelspasmus
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Bartonellose
Abdomen
Lebererkrankung
(Peliosis hepatis)
(Hepatomegalie)
Milzerkrankung
(Peliosis splinitis)
Splenomegalie
Bauchschmerzen
Leber- und Milzabszesse
Herz / Lunge
Endokarditis
Myokarditis
Pneumonie
Pleuraerguss
Auge
Oculoglanduläre Erkrankung
Konjunktivitis
Neuroretinitis
Papillitis
Opticus-Neuritis
Retino-Choreoiditis
Uveitis anterior, intermedia und posterior
Akute Maculopathie
Choreoiditis
Urogenitales System
Blasenerkrankung
Nierenerkrankung
Genitale Erkrankungen
Haut
Bazilläre Angiomatose
Striae
Papel
Ödeme
(insbesondere der Füße)
Akne
Auftreten venöser Gefäße an ungewöhnlicher Stelle
Hyper- oder hypopigmentierte Haut
Erbsgroße pigmentierte Flecken
Burgunderfarbene dünne Haut
Läsionen im Bereich der Mundschleimhaut
Morphea
Fleckförmiger Haarverlust
Verlust von Wimperhaaren
Änderung der Haarfarbe in hypopigmentierten Arealen
Diffuses fleckförmiges Exanthem
Hypervaskularisationszeichen
Hämatom-ähnliche Veränderungen
Hautläsionen mit Eindellung
Pigmentierte Flecken
Erythema nodosum
Sonstiges
Parotisschwellung
Phlegmone im Nackenbereich
Septischer Schock
Thrombozytopenische Purpura
Überproduktion von Calcitriol
Laborbefunde
BSG und CRP erhöht
Hypercalciämie
24
Chlamydiosen
Mikrobiologische Besonderheit
- Elementarkörperchen (infektiös)
- Initialkörperchen (reproduktiv)
- Elementarkörperchen extra- und
intrazellulär
- (Antibiotikum muss extra- und intrazellulär
wirksam sein)
25
Chlamydophila pneumoniae
Infektionsdaten, Hauptmanifestationen
Erreger:
- Chlamydophila pneumoniae
Übertragung:
- Tröpfcheninfektion
- Mensch zu Mensch
Reservoir:
- Mensch
Hauptmanifestationen:
- Pneumonie
- Erkrankungen des Nervensystems
- reaktive Arthritis
- Myokarditis
Intra- und extrazellulärer Aufenthalt
26
Chlamydophila pneumoniae
Extrapulmonale Manifestationen der Chlamydophila
pneumoniae-Infektion
Meningoencephalitis
Guillain-Barré-Syndrom
Reaktive Arthritis
Myokarditis
(Die extrapulmonalen Manifestationen haben
differentialdiagnostischen Bezug zur LB und LNB)
27
Chlamydia trachomatis
Infektionsdaten, Symptomatik, Behandlung
Erreger:
- Chlamydia trachomatis
Übertragung:
Behandlung:
- sexuell
- wie bei Chlamydophila pneumoniae
Symptomatik:
- Arthritis
(sogenannte reaktive Arthritis
tatsächlich persistierende infektiöse
Arthritis)
Behandlungsdauer:
- 3 Monate oder länger
Sonstige Behandlung:
- Reiter-Trias
- Arthritis
- Urethritis
- Uveitis
- Sulfasalazine
- TNF-Antikörper
28
Yersiniose
Infektionsdaten
Erreger:
- Yersinia enterocolitica
Übertragung:
- Fäkal-oral
Reservoir:
- Verschiedene Vertebraten
Symptomatik
Frühphase:
- Allmähliche Entwicklung der
Gastroenteritis
(während etwa einer Woche)
- Gastroenteritis
- Pharyngitis
- Komplikationen durch Entzündung der
Darmwand
- Mesenteriale Lymphadenopathie
- Erregeraufenthalt im lymphatischen
Gewebe der Rachenwand
- Erregernachweis durch
Rachenabstrich möglich
- Ausscheider
(Monate nach Abklingen der
Gastroenteritis)
29
Yersiniose
Symptomatik
Spätphase:
- Reaktive Arthritis
- Erythema nodosum
- Arthralgien
- Ankylosierende Spondylitis
- Rheumatoide Arthritis
- Sakroileitis
- Iridozyklitis
- Abdominelle Schmerzen
- Durchfall
- Ulcerative Colitis
- Neurologische
Krankheitsmanifestationen
(zentral, peripher)
- Nephritis
- Diabetes mellitus (insulinbedürftig)
- Hepatitis
- (ANA positiv)
- (Rheumafaktor positiv)
- Multiorganerkrankung
- Verkürzung der
Gesamtüberlebenszeit
- (Thyreoiditis)
- Erregernachweis im Gelenkerguss
- Erregernachweis im Blut
- Krankheitsverlauf in Schüben und
beschwerdeärmeren Intervallen
- Korrelation mit Thyreoiditis
- Positiver LTT
- Oszillierende serologische Befunde
(Korrelation mit
Krankheitsausprägung)
- (Erythema nodosum)
- (Konjunktivitis)
- (Gastrointestinale Beschwerden)
- (selten: Myokarditis)
Gelenkmanifestationen:
- Hüftgelenke
- Kniegelenke
- Sprunggelenke
- Sakroiliacalgelenke
30
Mycoplasma pneumoniae
Infektionsdaten
Erreger:
- Mycoplasma pneumoniae
Übertragung:
- Tröpfcheninfektion, Mensch
Symptomatik
Pulmonale Symptomatik (und
Begleitsymptome):
- (Betroffen vor allem ältere Menschen
in Pflege- und Altenheimen)
- Inkubationszeit 3 Wochen
- Atypische Pneumonie
(3%-10% der Fälle)
- Bronchitis
- Pharyngitis
- Rhinitis
- Ohrenschmerzen
- Sinusitis
31
Mycoplasma pneumoniae
Extrapulmonale Manifestationen
Haut
Muskelskelettsystem
- Makulopapulöses Exanthem
- Vesikuläre Dermatitis
ZNS (selten)
•
•
•
•
•
Encephalitis
Meningitis
Myelitis
Craniale Neuropathie
Cerebellare Ataxie
Gastrointestinaltrakt
- Hepatitis
- Pankreatitis
- Arthritis
• Arthralgien
• Myalgien
• Polyarthritis
Herz
- Herz-Rhythmus-Störungen
- Erregungsüberleitungsstörungen
- Myokarditis
Glomerulonephritis
Uveitis
32
„Nachrangige Coinfektionen“ der LB
Zecken-Übertragen
HGA
Babesiose
Rickettiose
(R. helvetica)
Mediterranes Fleckfieber
(Mittelmeer Fieber)
(R. conorii)
Tularämie
Q Fieber
nicht Zecken-Übertragen
Parvovirus B19
(Arthropathien,
Myocarditis)
Campylobacter jejuni
(sog. reaktive Arthritis,
Guillain-Barré-Syndrom)
33
sog. reaktive Arthritis
Krankheitserreger in Assoziation
zur reaktiven Arthritis
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Yersinia enterocolitica
Salmonellen
Shigellen
Campylobacter
(meistens C. jejuni)
Mycoplasma pneumoniae
Möglicherweise:
Clostridium difficile
34
sog. reaktive Arthritis
Erregernachweis
(Synovia, Gelenkerguss)
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Yersinia enterocolitica
Mycoplasma pneumoniae
35
sog. reaktive Arthritis
Extraartikuläre Symptome bei reaktiver Arthritis
Urogenitale Symptome
Konjunktivitis
Uveitis
Aphthen
Hyperkeratotische Hautveränderungen im Bereich
der Fußsohle und Handteller
Nagelveränderungen wie bei Psoriasis
Genitale Läsionen, z.B. Balanitis
36
Anamnestische Hinweise bei
reaktiver Arthritis
Enteritis
Atypische Pneumonie
Urogenitales Syndrom
37
Krankheitsmanifestationen chronische LB und
chronische Coinfektionen
(Überblick)
Krankheit
Symptomatik
AllgS Musk NS Haut Herz Auge GI UG rA GBS
LA
LB
+
+
+
+
+
+
+
+ (+)* +
Bartonellose
+
+
+
+
+
+
+
+
+ +
Y. enterocolitica
(+)
+
+
+
+
+
+
+
Mycoplasma p.
(+)
+
+
+
+
+
+
+
+ +
Chlam. p.
+
+
+ +
Chlam. tr.
+
+ +
Campylobacter jej.
+ +
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Legende
AllgS
Musk
NS
Haut
LA
Herz
Auge
GI
UG
rA
GBS
(+)
(+)*
Allgemeinsymptome
Muskelskeletterkr.
Nervensystem
EM, ACA bei LB
Lymphadenopathie
(Fatigue, Kopfschmerz, Benommenheit)
(Arthritis, Arthalgien, Myalgien)
(ZNS, Polyneuropathie, Radiculopathie)
(z.B. infizierte Hautverletzung)
(Lymphadenopathie bei Bartonellose)
(Myokarditis, Cardiomyopathie,
Pericarditis)
(Uveitis, Konjunktivitis, Opticus-Neuritis)
gastrointestinale
Beschwerden
urogenitale Erkrankung
reaktive Arthritis
Guillain-Barré-Syndrom
Vermutung von Allgemeinsymptomen bei chronischer Yersiniose
und Mycoplasma pneumoniae-Infektion
wahrscheinlich chronisch infektiös, hypothetisch autoimmun (Mimikry)39
Antibiotische Behandlung chronische LB und
chron. Coinfektionen
Krankheit
Antibiotika
Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa
LB
+
+
+
+
+
(Gemifloxacin)
Bartonellose
Y. Enterocolitica
Mycoplasma p.
Chlam. p.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(Gemifloxacin)
Chlam. tr.
+
+
+
+
(Gemifloxacin)
Campylobacter jej.
+
+
(Erythromycin)
•
•
Ceph3 ggfs. + Gentamycin
n. Testung: Piperacillin
40
Legende
Ceph3
Carbap
Tetracyc
Macrol
Chinol
TMSU
Rifa
(Cephalosporine 3. Generation)
(Carbapeneme)
(Tetracycline)
(Makrolide)
(Chinolone)
(Trimethoprim-Sulfamethoxazol)
Rifampicin
41
Fazit
-
Coinfektionen
differentialdiagnostische Konkurrenz zu LB
(zum Teil erhebliche Überschneidung der Symptomatik)
-
Wesentliche Coinfektionen:
Bartonella henselae, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis
-
Basis der Diagnose: Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund, medizinischtechnische Untersuchungen, Differentialdiagnose
(Serologie beweist Infektion, nicht Krankheit)
-
HGA und Babesiose als Coinfektion in BRD ohne wesentliche Bedeutung
-
Reaktive Arthritis / chronisch infektiöse Arthritis
-
Anamnestischer Hinweis bei reaktiver Arthritis: Enteritis, atypische Pneumonie,
urogenitales Syndrom
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Anmerkungen Labordiagnostik Coinfektionen
- Serologische Untersuchungen methodisch nicht ausreichend
entwickelt
- Keine Studien über Korrelation Serologie /
Krankheitsmanifestationen bei Coinfektionen
- FSME-Serologie zuverlässig. Korrelation Titeranstieg und
Krankheitsentwicklung
- Mycoplasma LTT nicht möglich wegen Superantigen
- LTT Coinfektionen hat gleiche diagnostische Wertigkeit wie bei
LB
- SI-Werte bei LTT Coinfektionen höher als bei LB
- LTT bei Coinfektionen auch geeignet zur Beurteilung von
Therapieerfolg
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