PDF Blut

Präanalytik – Blut
Entnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Besonderheiten (Glukosebestimmung Gerinnungsanalyse) . . . . . 3
Stolperfallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Einflussgrößen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Störgrößen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Probengewinnung / Lagerung und Versand . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Vollblut / EDTA-Blut / Serum und Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Blutentnahme
• morgens zwischen 7:00 und 9:00 Uhr
- viele Hormone und andere Analyten unterliegen einer ausgeprägten
Tagesrhythmik (siehe Seite 48), hierauf wird im A-Z Teil im Einzelfall
hingewiesen
• möglichst immer nüchtern
- letzte Nahrungsaufnahme ≥2 h
- Alkoholkarenz ≥24 h
• 3 Tage vor Blutentnahme keine erschöpfenden körperlichen Belastungen
• vor potenziell störenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
• zuvor Ruhephase von 0 - 5 min einhalten
• Eindeutige Proben- und Patientenidentifikation sicherstellen
• immer in gleicher Körperposition (sitzend oder liegend)
Ablauf der venösen Blutentnahme
• Hautdesinfektion
• Stauzeit max. 30 - 60 s
»Pumpen« führt zu einem Kaliumanstieg!
• nach Gefäßpunktion Stauung lösen
• erforderliche Blutmenge entnehmen
- Sollfüllhöhe der Entnahmeröhrchen beachten!
• Probe mit gerinnungshemmenden Zusätzen sofort nach Entnahme durch
Kippbewegungen (4 bis 5 mal um 80°) mischen
»Schütteln« kann zu Hämolyse führen!
Abnahmereihenfolge
.
2.
3.
4.
5.
6.
Blutkultur
(Vollblut)
Nativblut
(Serum)
Citratblut
(Blut/Plasma)
Heparinblut (Blut/Plasma)
EDTA-Blut
(Blut/Plasma)
NaF-Blut
(Glukose, Laktat)
Citrat-Röhrchen nie zuerst abnehmen, um Kontakt mit
Gewebsthromboplastin zu vermeiden! Röhrchen mit Additiven
stets nach dem Nativröhrchen abnehmen (Kontaminationsgefahr)
2
Präanalytik – Blut
Blutentnahme, kapillar
Bei der Notwendigkeit häufiger Kontrolluntersuchungen (z. B. Blutzucker)
sowie bei Neugeborenen und Kleinkindern (schwierige Venenverhältnisse, kleine
Blutvolumina)
Bei Blutbild- und Gerinnungsparametern unzuverlässigere Werte durch
hohe Fehlerrate bei der Entnahme
Abnahmeorte
• Ohrläppchen: max. 3 - 5 mm tief am unteren äußeren Rand
• Fingerbeere oder Zehenkuppe: maximal 2,5 mm tief seitlich am zweiten bis
vierten Finger bzw. Zeh
• Ferse: maximal 2,4 mm tief am lateralen Rand (bis zum 6. Lebensmonat)
Risiko der Knochenverletzung bei Punktion tiefer als 2,4 mm
Abnahmetechnik
. Hyperämisierung des Punktionsortes
2. Hautdesinfektion
3. Desinfektionsmittel gut trocknen lassen
Alkoholreste führen zu Hämolyse!
4. kurzer Einstich mit Lanzette
5. ersten Tropfen abwischen
Kontamination mit Gewebsflüssigkeit!
6. Kapillare an Punktionsort halten (Sollfüllhöhe beachten)
7. Kapillare in Spezialcontainer mit Lösung stecken
8. Spezialcontainer fest verschließen
9. Mischen durch Kippbewegungen (fünfmal um 80°)
Präanalytik – Blut
Geeignete Materialien
Natriumfluorid-Plasma oder Heparin-Plasma
abzentrifugiert und vom Blutkuchen getrennt
• sofortige Zentrifugation nach der Entnahme und Abpipettieren
des Plasmas in ein neutrales Probengefäß, es sei denn, die
Entnahmeröhrchen enthalten ein Trenngel (siehe Serum).
• Kennzeichnung als Natriumfluorid- bzw. Heparin-Plasma für
Blutzuckerbestimmung unbedingt erforderlich!
Serum
abzentrifugiert und vom Blutkuchen getrennt
• Zentrifugation nach 20 - 30 min Ausgerinnungszeit
• Bei Verwendung eines Serumröhrchens mit Trenngel ist ein
Abpipettieren in ein neutrales Probengefäß nicht notwendig
Die Referenzwertangaben der Fachgesellschaften sind nur für Plasma
bzw. Vollbluthämolysat definiert, nicht für Serum!
Weniger geeignete Materialien
(wenn vor Ort keine Möglichkeit zur Zentrifugation der Proben besteht)
Natriumfluorid Vollblut
unzentrifugiert
• Lagerung im Kühlschrank (2 - 8°C) bis zur Abholung, taggleicher
Transport ins Labor
Die Hemmung des Blutzuckerabbaus durch Fluorid setzt bei
Raumtemperatur erst nach - 4 Stunden ein.
Kapilläres Vollblut-Hämolysat
Besonderheiten bei einigen Parametern:
Glucosebestimmung aus NaF-Röhrchen,
Besonderheiten der Gerinnungsanalyse
Probengewinnung zur Blutzuckerbestimmung
Die Bestimmung von Glukose (Blutzucker) bedarf größter Aufmerksamkeit in
der präanalytischen Phase, da es sonst leicht zu Verfälschungen der Messwerte
im Sinne falsch niedriger Ergebnisse kommen kann.
3
• Entnahme aus der Fingerbeere oder dem Ohrläppchen
• Blutzuckerwerte für ca. 2 Tage stabil
Problematisch, da abnahmebedingt inkonstante Probenzusammensetzung, außerdem hohes Risiko für Verdünnungsfehler.
Höchste Anforderungen an die Genauigkeit der Blutzuckerbestimmungen
bestehen für die frühzeitige Erkennung von Störungen im Glukosestoffwechsel
(Nüchternglukose-Screening), den oralen Glukosetoleranztest (oGTT), sowie bei
der Diagnostik eines Gestationsdiabetes. Hier sollte möglichst Natriumfluoridoder Heparin-Plasma verwendet werden.
4
Präanalytik – Blut
Um Ihnen und Ihren Patienten eine möglichst genaue Blutzuckeranalyse zu
ermöglichen, stehen wir für ein persönliches Beratungsgespräch bezüglich der
Auswahl des für Ihre Praxis am besten geeigneten Probenmaterials und der
optimalen Organisation der Präanalytik gerne zur Verfügung.
Citratblut für Gerinnungsuntersuchungen
Hämostaseologische Proben müssen umgehend ins Labor gesendet und in der
Regel innerhalb von 6 h analysiert werden (siehe einzelne Analyten im A-Z Teil).
Ausnahme:
Faktor VIII-Bestimmung sollte innerhalb von 2 h erfolgen
Ist eine schnelle Gerinnungsanalytik nicht möglich, sollte plättchenarmes CitratPlasma sofort bei -20°C bzw. -70°C eingefroren werden (Lagerzeit: mehrere
Wochen).
Potenzielle Fehler bei der Blutentnahme für Gerinnungsanalysen
Fehler
Folge
Stauung ist zu lang andauernd
und zu intensiv
mehrmalige Punktionsversuche
Verwendung des ersten Blutes
Blutfluss zu schnell oder zu
langsam
lokale Aktivierung der Fibrinolyse, Erhöhung der
Aktivität und Konzentration von Gerinnungsfaktoren
Verunreinigung der Probe mit Gewebsflüssigkeit
Verunreinigung der Probe mit Gewebsflüssigkeit
zu schnelle Aspiration kann Thrombozyten schädigen
und außerdem zu Hämolyse führen; zu langsame und
stockende Aspiration führt zur Teilgerinnung des
Untersuchungsmaterials; zu wenig Aspiration bedingt
falsches Mischungsverhältnis Blut/Citrat
Inkomplette und zu späte
Durchmischung Blut/Citrat
Teilgerinnung
Präanalytik – Blut
Stolperfallen
(Was bei Blutentnahmen immer wieder schiefgeht und zu falschen oder
nicht verwertbaren Messwerten führt)
Venöse Blutentnahme
»Pumpen« führt zu einem Kaliumanstieg (Stauzeit max. 30 - 60 s)!
»Schütteln« kann zu Hämolyse führen (Probe mit gerinnungshemmenden
Zusätzen sofort nach Entnahme durch Kippbewegungen mischen)!
Gerinnungsröhrchen nie zuerst abnehmen, um Kontakt mit
Gewebsthromboplastin zu vermeiden! Röhrchen mit Additiven
stets nach dem Nativröhrchen abnehmen (Kontaminationsgefahr)
Die Blutentnahmen niemals unterhalb von Infusionszuläufen durchführen!
Nach Möglichkeit stets den Arm ohne Infusionssystem verwenden
Kapillare Blutentnahme
Bei Blutbild- und Gerinnungsparametern unzuverlässigere Werte durch
hohe Fehlerrate bei der Entnahme
Risiko der Knochenverletzung bei Fersenpunktion tiefer als 2,4 mm
Alkoholreste führen zu Hämolyse
Kontamination mit Gewebsflüssigkeit vermeiden
– ersten Tropfen abwischen
Reiben oder Drücken am Entnahmeort birgt die Gefahr der Hämolyse
und stärkerer Vermengung mit Interstitialflüssigkeit
Ungenügendes Mischen kapillären Vollblut-Hämolysats zieht
Gerinnselbildung nach sich
Blutzuckerbestimmung
Bei unvollständig gefüllten Entnahmegefäßen treten auf:
• verlängerte Gerinnungszeiten
• Verdünnung aller Plasmabestandteile einschließlich der Gerinnungsfaktoren
5
Die Referenzwertangaben der Fachgesellschaften sind nur für
Plasma bzw. Vollbluthämolysat definiert, nicht für Serum
Die Hemmung des Blutzuckerabbaus durch Fluorid setzt bei
Raumtemperatur erst nach - 4 Stunden ein
Kapilläres Vollblut-Hämolysat ist problematisch, da abnahmebedingt
inkonstante Probenzusammensetzung, außerdem hohes Risiko für
Verdünnungsfehler
ersten Tropfen nur bei Thrombozytenzählung und Blutzuckerbestimmung
verwenden
6
Präanalytik – Blut
Präanalytik – Blut
Einflussgrößen
Diagnostische und therapeutische Maßnahmen
Das Ergebnis von Laboruntersuchungen hängt von zahlreichen nicht krankheitsbedingten Einflussgrößen ab, die beeinflussbar oder nicht beeinflussbar sind.
Maßnahmen vor Blutentnahme, die die Analysenergebnisse beeinflussen
Maßnahme
Abweichung / Parameter
Allergietestung
p eosinophile Granulozyten
Zu den beeinflussbaren Einflussgrößen zählen:
Stauzeit
Diagnostische Maßnahmen
Genussmittel (Koffein, Nikotin, Alkohol, Drogen ...)
Körperliche Belastung
Ernährung
Körpergewicht, Muskelmasse
Körperlage
Medikamente
Seite 470
Seite 47
Seite 472
Seite 474
Seite 474
Seite 476
Seite 476
Seite 477
Darüber hinaus gibt es Einflussgrößen wie
Alter, Geschlecht, ethnische Herkunft,
Schwangerschaft
Tageszeit,Tagesrhythmik, Abnahmezeitpunkt
häufige Blutentnahmen
(Blutspender)
Bluttransfusion
Belastungs-EKG, i. m. -Injektionen, Reanimationen
Dialyse
Endoskopie
ERCP
Infusionen
ionisierende Strahlung
Seite 480
Seite 48
Stauzeit
Die venöse Stauung hat auf die Konzentration eines Analyten den gleichen Effekt
wie eine Lageveränderung vom Liegen zum Stehen. Die Stauzeit sollte
min nicht überschreiten, sonst verursacht die Erhöhung des effektiven Filtrationsdrucks eine Verschiebung von Wasser und niedermolekularen Substanzen
vom Intravasalraum in das Interstitium (Hämokonzentration) mit der Folge eines
Konzentrationsanstiegs von Blutzellen, Makromolekülen und proteingebundenen
Substanzen. Eine lange Blutstauung, vorrangig in Verbindung mit kräftigem
Faustschluss, führt zu einer Pseudohyperkaliämie. Beträgt die Stauzeit mehr als
3 min kommt es infolge örtlicher Hyperfibrinolyse zu Veränderungen in der
Gerinnungsanalytik.
Mammapalpation
Operationen
oraler Glukosetoleranztest
Prostatapalpation
p Retikulozyten
p Hämatokrit, Hämoglobin, Kalium
p Creatinkinase, Myoglobin
p CRP
q Glukose, Leukozyten
p Hämoglobin im Stuhl
p Amylase, Lipase
p/q abhängig von Zusammensetzung
p Harnsäure
q Leukozyten,Thrombozyten
p Prolaktin
p CRP, GOT, GPT, CK, Bilirubin, Fibrinogen, BSG
q Albumin, Hämoglobin
p Kalium, Magnesium, Phosphat
q Calcium, Natrium
p PSA, saure Phosphatase
Jodhaltige Kontrastmittel beeinflussen die laborchemische Schilddrüsendiagnostik.
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die Kontamination des Blutes
mit Infusionslösungen. Die Blutentnahmen niemals unterhalb von
Infusionszuläufen durchführen! Nach Möglichkeit stets den Arm
ohne Infusionssystem verwenden.
Wartezeit bis zur nächsten Blutentnahme nach Infusion von:
• Fettemulsionen
8h
• Kohlenhydraten, Eiweißen, Elektrolyten h
7
8
Präanalytik – Blut
Präanalytik – Blut
Genussmittel
Alkohol
Koffein
akute Auswirkungen
. Hemmung der Phosphodiesterase und damit des Abbaus von c-AMP,
welches die Glykogenolyse stimuliert
2. Zusätzliche Erhöhung der Glukosekonzentration durch die
adrenalininduzierte verstärkte Glukoneogenese
3. Freisetzung freier Fettsäuren durch Aktivierung der Triglycerid-Lipase
4. Erhöhung der Plasmareninaktivität und Katecholaminkonzentrationen
• Hemmung der hepatischen Glukoneogenese:
Blutzucker (Glukose) vermindert und Laktat (im Blut) erhöht
• Harnsäurekonzentration durch Alkoholabbau zu Acetat erhöht
• Triglyceride erhöht, da der Abbau gehemmt ist
• Acetat und Laktat begünstigen die Entstehung einer metabolischen Azidose
Nikotin
•
•
•
•
•
•
Anstieg der Serumkonzentrationen h nach Genuss von - 5 Zigaretten
• Adrenalin
• Aldosteron
• Cortisol
• freie Fettsäuren • Glukose
Einfluss chronischen Nikotinkonsums (20 - 40 Zigaretten/d)
Erhöhung
Verminderung
α-Amylase
ACE-Aktivität
alkalische Phosphatase
Bilirubin
CEA
Harnstoff
Cholesterin
Lp (a)
CRP
Prolaktin
Erythrozytenzahl
Thrombozytenaggregation
Ferritin
Triglyceride
Fibrinogen
Vitamin B2
Vitamin C
Glukose
Hämoglobin
Katecholamine
Kortikosteroide
Leukozyten
Lipase
9
chronische Auswirkungen
Erhöhung der Aktivität von γ-GT, GPT, GOT
Folsäure und Vitamin B6 vermindert
MCV erhöht durch toxische Wirkung und Folsäuremangel
HDL-Cholesterin erhöht
Gesteigerte Sekretion von Renin und Aldosteron
Corstisol und Östradiol erhöht
Akute und chronische Auswirkung von Alkoholkonsum auf ausgewälte Analyten
Veränderung [%]-50
+00
+200
Osteocalcin
Prolaktin
ADH
Cortisol
Cholesterin
Triglyceride
Aldosteron
LDL-Cholesterin
VMS
MCV
Cholesterin
Triglyceride
Cortisol
GPT
Östradiol
Adrenalin
Noradrenalin
GOT
γ - GT
akute Effekte
chronische Effekte
+260
+000
0
Präanalytik – Blut
Vegetarische Ernährung
Drogen
Amphetamine
Morphine
Präanalytik – Blut
p freie Fettsäuren
p Amylase, Lipase, GOT, GPT, alkalische Phosphate,
Eine vegetarische Ernährung führt neben einer Abnahme des Vitamins B2 u. a.
auch zu einer Senkung der Kreatininwerte.
Blirubin, Gastrin,TSH, Prolaktin
Heroin
Cannabis
q Insulin, Noradrenalin
p Cholesterin,T4, Kalium
p Natrium, Kalium, Harnstoff, Chlorid, Insulin
q Kreatinin, Glukose, Harnsäure
Körperliche Belastung
Körperliche Aktivität führt durch die Verschiebung der Körperflüssigkeit vom
intravasalen in den interstitiellen Raum zu einer Hämokonzentration mit
Zunahme der Proteine, proteingebundenen Bestandteile und Blutzellen. Aus der
Muskulatur werden Enzyme (CK, LDH, GOT) freigesetzt. Je schlechter der Trainingszustand des Patienten, desto höher steigt die CK bei körperlicher Belastung
an. Parallel zur körperlichen Leistung steigen Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol,
Aldosteron, Angiotensin, Renin, Glucagon und Testosteron an.
Ernährung
Ein leichtes fettarmes Frühstück hat auf die Konzentrationen vieler Messgrößen
nur einen unwesentlichen Einfluss.
Nahrungskarenz (2 h) erforderlich für die Bestimmung von:
• GPT
• Eisen
• alkalische Phosphatase
• Glukose
• Bilirubin
• Harnsäure
• Calcium
• Insulin
• Cholesterin (Gesamt-, HDL-, LDL-) • Kalium
• Corticotropin-Stimulationstest
• Phosphat
• Cortisol
• Protein
• Dopamin
• Triglyceride
Fasten
Die Beeinträchtigung verschiedener Analyte ist abhängig von der Dauer der
Nahrungskarenz, dem Ausgangsgewicht und Gesundheitszustand des Patienten.
Lang andauernde Nahrungskarenz verursacht Veränderungen, wie sie postoperativ oder bei Patienten mit katabolem Stoffwechsel beobachtet werden.
Veränderung der Serumkonzentration nach 4-wöchiger Hungerperiode
Messgrößen
Abweichung [%]
Kalium
Calcium
Chlorid
Gesamteiweiß
Albumin
Glukose
Harnsäure
Harnstoff
Creatinin
Cholesterin
Triglyceride
alkalische Phosphatase
GPT
GOT
γ-GT
Hämoglobin
Hämatokrit
q
p
q
p
p
q
p
q
p
q
q
p
q
p
q
q
q
3
4
3
3
5
6
20
20
8
0
35
5
0
40
47
3
3
Spezielle Diäthinweise müssen bei verschiedenen Untersuchungen beachtet
werden. Siehe einzelne Analyten im A-Z Teil.
2
Präanalytik – Blut
Körpergewicht / Muskelmasse
Einfluss des Körpergewichts und der Muskelmasse auf die Serumkonzentration
Adipöse Frauen und Männer: Erhöhung von Harnsäure, Cholesterin, LDH,
Insulin, postprandialer Glukose
Verminderung von Phosphat
Adipöse Männer:
Erhöhung von GOT, Creatinin, Gesamtprotein
Adipöse Frauen:
Verminderung von Calcium
Folgende Parameter sind in Konzentration oder Aktivität der Muskelmasse
proportional:
GOT, CK, Creatinin
Körperlage
Bei Verlaufskontrollen ist die Blutentnahme stets in der gleichen Körperlage
durchzuführen. Unterschiede treten besonders bei Proteinen, Blutzellen und
proteingebundenen Parametern auf. Ein Lagewechsel vom Liegen zum Stehen
bewirkt eine Erhöhung des effektiven Filtrationsdrucks und damit eine Flüssigkeitsverschiebung vom Intravasalraum ins Interstitium (Hämokonzentration).
Ein Wechsel vom Stehen zum Liegen führt folglich zur Hämodilution.
Plasmakonzentration bei Änderung der Körperlage vom Liegen zum Sitzen
Messgröße
Anstieg [%] Messgröße
Anstieg [%]
Noradrenalin
75
Triglyceride
9
Renin
59
IgA
7
Adrenalin
46
Leukozyten
6
Erythrozyten
5
IgG
6
Aldosteron
5
alkalische Phosphatase
5
Hämatokrit
3
IgM
5
HDL-Cholesterin
0
GOT
5
Gesamteiweiß
9
Gesamtcalcium
4
Cholesterin
9
Hämoglobin
4
LDL-Cholesterin
9
Bei Patienten mit Ödemen ist der Einfluss der Körperlage besonders ausgeprägt.
Durch Änderung der Körperlage kann es zu einer kurzfristigen und ausgeprägten
Stimulation bzw. Hemmung der Freisetzung von Katecholaminen, Aldosteron,
Renin und natriuretischer Peptide (BNP) kommen.
Daher: 0 bis 5 min Ruhe vor der Blutentnahme!
3
Präanalytik – Blut
Medikamente
Bestimmung des Medikamentenspiegels
Die Blutentnahme für die Bestimmung eines Medikamentenspiegels im Rahmen
des therapeutischen Drug Monitorings sollte in der Regel im Talspiegel, also vor
der nächsten oralen Einnahme oder intravenösen Gabe, durchgeführt werden.
Die Blutentnahme darf nicht in der Zeit bis zur maximalen Serumkonzentration
vorgenommen werden. Bei Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit und engem
therapeutischen Bereich kann es sinnvoll sein, die minimale und maximale
Serumkonzentration zu messen. Bei Verdacht auf Überdosierung oder Intoxikation muss die Blutentnahme sofort erfolgen.
Arzneimittel können in vielfältiger Weise Laborwerte direkt oder indirekt beeinflussen. Die wichtigsten Störungen sind im A-Z-Teil beim jeweiligen Analyten
aufgeführt. Die Angabe der Medikation des Patienten auf dem Untersuchungsauftrag kann für den Laborarzt hilfreich sein und Fehlinterpretationen vermeiden.
Medikamenteneinflüsse auf Analysenergebnisse
direkte Arzneimittelinterferenzen mit dem analytischen Testverfahren
(in vitro-Störgrößen)
• durch immer präzisere Messverfahren von geringer Bedeutung
• häufig durch Analgetika, Antiepileptika, Antibiotika, Sexualhormone,
Zytostatika und Antiarrhythmika
• anfällige Laboranalysen: Jaffé-Reaktion (Creatinin), Peroxidasereaktion
(Glukose, Cholesterin, Harnsäure), Diazoreaktion (Bilirubin)
physiologische Arzneimitteleffekte (in vivo-Einflussgrößen)
• große Bedeutung, da verschiedene Messgrößen in vivo enscheidend
beeinflusst werden können
• Beispiele:
- Enzyminduktion: Anstieg von γ−GT, alkalische Phosphatase, GPT, GOT
unter Phenytoin und Phenobarbital
- Enzymhemmung: Cholinesterase durch Cyclophosphamid, hormonelle
Kontrazeptiva, Psychopharmaka, Carbamatester
- Plasmaeiweißbindung: Hormonelle Kontrazeptiva erhöhen
z. B. Gesamt-Thyroxin, Cortisol, Eisen, Kupfer
- Komplexbildung: Hydroxyethylstärke erhöht die Amylase im Serum
- Beeinflussung der tubulären Nierenfunktion: Cotrimoxazol verursacht
Hyperkaliämie und Hyponatriämie
4
Präanalytik – Blut
Einfluss von Arzneimitteln auf ausgewählte Analyten
Messgröße
p
Allopurinol, Carbamazepin, Cyclophosphamid, Cotrimoxazol,
Erythromycin, Furosemid, Methotrexat, Methyldopa, Phenobarbital,
Phenytoin, Primidon, Ranitidin, Rifampicin, Valproinsäure
Clofibrat, orale Kontrazeptiva
α-Amylase
q
p
p
Blutsenkungsgeschwindigkeit
Calcium
Chlorid
Cholesterin
Creatinkinase
Coeruloplasmin
Eisen
γ-GT
Glukose
GOT und GPT
Hämoglobin
Harnsäure
Harnstoff
5
Messgröße
Arzneimittel
Kalium
p
ACE-Hemmer, Cotrimoxazol, Kalium sparende Diuretika
(Spironolacton, Amilorid,Triamteren), Propanolol, Cortison,
anabole Steroide
q
Carbamazepin, Diuretika (Furosemid, Bumetanid,Thiazide),
Ethacrynsäure, Laxantien, Insulin
Kreatinin
p
Acetylsalicylsäure, Cimetidin, Cotrimoxazol, Ciclosporin,
Gentamicin, Kanamycin, Neomycin, Streptomycin, Clofibrat,
Methyldopa
Phenobarbital
Leukozyten
q
p
q
Arzneimittel
alkalische Phosphatase
Bilirubin
Präanalytik – Blut
Hydroxyethylstärke, Opiate
Acetylsalicylsäure, Carbamazepin, Captopril, Ciclosporin,
Cotrimoxazol, Erythromycin, Heroin, orale Kontrazeptiva,
Methyldopa, Paracetamol, Phenytoin, Ranitidin, Sulfasalazin
q
p
p
q
q
p
Clofibrat, Phenobarbital
q
Cholestyramin, Clofibrat, Cortison, Gentamicin, Kanamycin,
Levodopa, Neomycin, Streptomycin
p
p
p
p
Lithium, Clofibrat, Digoxin
q
p
q
p
Clofibrat, Methyldopa
Dextran
Thiazide, Vitamin-D-Präparate, Lithium, Östrogen
Antiepileptika, Schleifendiuretika
Diuretika (Furosemid,Thiazide)
Hydrochlorothiazid, orale Kontrazeptiva, Ascorbinsäure,
Furosemid, Phenytoin
androgene orale Kontrazeptiva
p
q
partielle Thromboplastinzeit p
Phosphat
p
q
Retikulozyten
p
q
Thromboplastinzeit (Quick [%]) p
Natrium
Erythromycin, orale Kontrazeptiva
u. a. einige Antidepressiva, Antikonvulsiva, Aminophenazon,
Aminopyrin, beta-Lactam Antibiotika, Captopril, Zytostatika,
Goldpräparate, H2-Blocker, Phenothiazine, Phenylbutazon,
Propanolol,Thyreostatika
Anabole Steroide, Androgene, Cortison, Lithiumsalze
Antibiotika, Carbamazepin, Ethacrynsäure, Furosemid,Thiazide
Acetylsalicylsäure, Heparin
Propanolol
Antiepileptika, Cimetidin
Methyldopa, Penicillin, Phenacetin
Chloramphenicol
Penicillin, Laxantien, Barbiturate, Carbamazepin, Cortison,
Östrogene, orale Kontrazeptiva, Vitamin K
orale Kontrazeptiva (Östrogen-Gestagen-Therapie), Corticoide
Quick steigt, INR sinkt
q
Cyclophosphamid, orale Kontrazeptiva, Östrogene,
Carbaminsäurederivate, Phenobarbital, Phenothiazine,
Phenytoin, anabole Steroide, Streptokinase,Testosteron
Acetylsalicylsäure, Heparin, Alopurinol, Amiodaron,
Anabolika, Antibiotika, Antirheumatika, Antidiabetika,
orale Schilddrüsenhormone
Thrombozyten
p
q
Prednisolon
p
Clofibrat, Heparin, jodhaltige Medikamente, orale
Kontrazeptiva, Lithiumsalze, Östrogene,Thyroxin
q
Acetylsalicylsäure, Anabolika, Androgene, Carbamazepiin,
Glukokortikoide, Phenytoin
Glucocorticoide
Thyroxin (T4)
anabole Steroide (nur Diabetiker)
Aminophenazon, Antibiotika, Carbamazepin, Chinin, Heparin,
Zytostatika, Phenylbutazon, Methyldopa, Valproinsäure
Acetylsalicylsäure, Amiodaron, Carbaminsäurederivate,
Cyclophosphamid, orale Kontrazeptiva, Östrogene,
Phenothiazin, Phenytoin, anabole Steroide, Streptokinase,
Testosteron, Valproinsäure
Thyroxinbindendes Globulin
(TBG) Östrogen,Thyroxin
p
Jodhaltige Medikamente, orale Kontrazeptiva, Lithiumsalze,
p
q
Carbamazepin, Furosemid
Transferrin
Triglyceride
p
Ciclosporin, Zytostatika, Diethylstilbestrol, Ethacrynsäure,
Furosemid, Hydrochlorothiazid,Triamteren
p
p
q
Orale Kontrazeptiva (Östrogen-Gestagen-Therapie)
Acetylsalicylsäure, Chinin, Chloramphenicol, Erythromycin,
Methyldopa, Phenobarbital
q
Acetylsalicylsäure, Allopurinol, Clofibrat, Östrogene, Urikosurika,
Levodopa
p
Jodhaltige Medikamente, orale Kontrazeptiva, Lithiumsalze,
Östrogene,Thyroxin
p
Clofibrat, Gentamicin, Neomycin, Kanamycin, Streptomycin
Trijodthyronin (T3)
Orale Kontrazeptiva, Östrogene
Ascorbinsäure, Cholestyramin, Cortison, Gentamycin,
Kanamycin, Levodopa, Neomycin, Streptomycin
Quelle: Walser, M., Grundlagen der Präanalytik- Praxisbezogene Tipps und Hinweise,
Becton Dickinson and Company, 2006
6
Präanalytik – Blut
Präanalytik – Blut
Schwangerschaft
Tageszeit / Tagesrhythmik / Abnahmezeitpunkt
Während der Schwangerschaft können sich Laborparameter ändern durch:
Viele Hormone und andere Analyten unterliegen einer ausgeprägten Tagesrhythmik, deshalb sollte die Blutentnahme in der Regel morgens zwischen 7 und
9 Uhr durchgeführt werden. Unter UV-Licht-Mangel werden sowohl verminderte
,25-Di-OH-Vitamin D als auch verminderte 25-OH-Vitamin D-Konzentrationen
gemessen.
. hormonelle Veränderungen
2. Zunahme der glomerulären Filtrationsrate (um 50 %)
3. Zunahme des mittleren Plasmavolumens (von ca. 2,6 L auf 3,9 L
Hämodilution)
Die Blutsenkungsgeschwindigkeit steigt im Verlauf der Schwangerschaft um das
5-fache an. Durch die herabgesetzte Nierenschwelle kann es zu einer leichten
Glukosurie kommen. Die Transportproteine und Akute-Phase-Proteine steigen
ab der 8. SSW an. In der Schwangerschaft besteht ein kontinuierlicher Zustand
der Hyperkoagulabilität. Innerhalb der ersten vier Wochen nach Entbindung
normalisieren sich die Werte.
Veränderungen einiger Analyten in der Schwangerschaft
Parameter
.Trimenon
2.Trimenon
3.Trimenon
Calcium
q
q
q
Magnesium
q
q
qq
Bicarbonat
qq
qq
qq
Creatinin
qq
qq
qq
Harnstoff
qq
qq
qqq
Bilirubin
qqq
qqq
qqq
Glukose (nüchtern)
qq
qq
qq
Glukose (postprandial)
p
p
p
Gesamtprotein
q
qq
qq
Albumin
q
qq
qq
IgG
qq
qqq
qqq
alkalische Phosphatase
q
pp
ppp
Amylase
p
p
pp
Cholesterin
p
pp
Triglyceride
ppp
pppp
pppp
Transferrin
pp
ppp
ppp
Ferritin
qq
qqq
qqqq
Hämoglobin / Hämatokrit q
q/qq
q/qq
Erythrozyten
q
q/qq
q/qq
Leukozyten
pp
ppp
ppp
2 - 0 %
p p p / q q q 3 - 00 %
p/q
p p / q q - 30 %
p p p p / q q q q > 00 %
7
Tagesrhythmus ausgewählter Analyten
Analyt
Schwankung [%] Analyt
Schwankung [%]
Maximum morgens
Maximum mittags
Adrenalin
50
Adrenocortikotropin (ACTH) 200
Aldosteron
80
Androstendion
60
Bikarbonat
0
Bilirubin
20
Calcium (im Serum)
0
Calcium (im Urin)
80
Cortisol
(200) 50
Creatinin-Clearance
5
Eiweiß
20
Hämatokrit
20
Hämoglobin
20
Kalium (im Urin)
80
Leukozyten (im Blut)
20
Natrium (im Urin)
80
Noradrenalin
20
Phosphat (im Urin)
80
Prolaktin
00
Renin
40
Testosteron
50
Thyroxin
20
Adrenalin (im Urin)
Eisen
Eosinophile (im Blut)
Kalium (im Blut)
Noradrenalin (im Urin)
Vanillinmandelsäure (im Urin)
Maximum abends
Somatotropin (STH, GH, hGH)
Creatinin
Myoglobin
Harnstoff
TSH
saure Phosphatase
Phosphat (im Blut)
60
00
30
5
00
50
400
00
70
50
50
20
0
Maximum variabel
Eisen
00
Saisonale Schwankungen
• Sommer: T3 bis zu 20 % niedriger
• Winter: T4 signifikant höher als im Sommer
25-OH-Vitamin D niedriger als im Sommer
8
Präanalytik – Blut
Präanalytik – Blut
Störgrößen
Hämolyse
Lipämie
Bei der Hämolyse kommt es zur Freisetzung intrazellulärer Bestandteile aus den
Blutzellen (Erythrozyten, Thrombozyten, Leukozyten) ins Plasma. Mit ca. 3 %
aller Laborproben stellt die Hämolyse den häufigsten Störfaktor dar. Eine
Hämolyse ist visuell an der rötlichen Verfärbung des Plasmas oder Serums ab
einer Konzentration von 200 -300 mg/L freien Hämoglobins erkennbar. Geringere
Hämolysen bleiben häufig unerkannt. Die Ursachen der Hämolyse sind meist
präanalytische Fehler und können größten Teils vermieden werden.
Lipämische Serum- oder Plasmaproben weisen eine sichtbare milchige Trübung
bei einer Triglyzeridkonzentration über 300 mg/dL (3,4 mmol/L) auf, die durch
Chylomikronen nach Aufnahme fettreicher Kost hervorgerufen wird. Lipämie ist
meist auf präanalytische Fehler zurückzuführen und kann größten Teils vermieden werden. Häufig ist der Patient nicht nüchtern zur Blutabnahme erschienen,
oder die parenterale Gabe einer Fettemulsion ist der Blutabnahme vorausgegangen. Seltener liegt eine Fettstoffwechselstörung vor.
Die in vitro-Hämolyse entsteht durch fehlerhafte Blutentnahme (starke Aspiration, zu dünne Nadel, partielle Obstruktion von Kathetern) oder unsachgerechte
Probenbehandlung (Schütteln, zu starkes Abkühlen oder Erwärmen, zu lange
Aufbewahrungszeiten, unvollständige Zentrifugation, Zentrifugation teils
geronnener Proben). Sie führt zu falsch pathologischer Erhöhung von Analyten,
die in besonders hoher Konzentration in den Erythrozyten vorliegen (z. B. Kalium,
Phosphat, LDH, GOT, freies Hämoglobin, Eisen, Zink).
Lipide können Wasser aus den oberen Schichten einer Probe verdrängen; dies
führt zu scheinbar niedrigeren Konzentrationen wasserlöslicher Komponenten
z.B. Pseudohyponatriämie. Lipämische Proben beeinflussen insbesondere
photometrische Messmethoden.
Die in vivo-Hämolyse entsteht beim Transfusionszwischenfall, durch Pharmaka,
toxische Substanzen, bei Malaria, Hämoglobinopathien oder erythrozytären
Enzymdefekten. Laborchemisch ist meist eine Abgrenzung zur in vitro-Hämolyse
möglich:
• Abfall von Haptoglobin bis unterhalb der Nachweisgrenze
• Anstieg des indirekten Bilirubins
• Anstieg des Retikulozyten-Indexes
Hämolyse als Störfaktor
Praktisches Vorgehen zur Vermeidung lipämischer Proben
•
Einhaltung der 2-stündigen Nahrungskarenz vor der Blutentnahme
•
Einhaltung eines mindestens 8-stündigen Abstands der Blutentnahme
zur parenteralen Gabe von Fettemulsionen
Krankheitsbedingte Hyperbilirubinämie
Ikterische Seren zeigen eine intensive gelb/grüne Eigenfarbe des Serums durch
das beim Ikterus vermehrt auftretende Bilirubin. Es gilt als Störfaktor für die
Bestimmung u. a. von Cholesterin, Kreatinin und Harnsäure.
• Veränderung bestimmter Messwerte aufgrund des Konzentrationsgradienten
zwischen Erythrozyten und Plasma
• Beeinflussung bestimmter chemischer Reaktionen durch aus Blutzellen
freigesetzte Substanzen z. B. Bilirubinbestimmung (durch Peroxidaseaktivität
des Hämoglobins) und Creatinkinase (durch freigesetzte Adenylatkinase)
• Optische Interferenz: im Bereich zwischen 300 - 500 nm kommt es zu einer
Extinktionserhöhung aufgrund der hohen Eigenextinktion des Hämoglobins
9
20
Präanalytik – Blut
Einfluss auf das Messergebnis
Analyt
Hämolyse
Albumin, immunologisch
•
alkalische Phosphatase
o
Ammoniak
•
Bilirubin
•
CDT
•
Chlorid
•
Cholesterin
o
Cortisol
•
Creatinin
o
Eisen
•
Eiweiß, gesamt
o
Ferritin
o
Fibrinogen
Folsäure
Glutamatdehydrogenase
GOT
GPT
Haptoglobin
Harnsäure
Harnstoff
Homocystein
Insulin
Kalium
Kupfer
Laktatdehydrogenase
Lipase
Magnesium
Phosphat
Progesteron
PTT
saure Phosphatase
Somatotropin
Thromboplastinzeit
Thyreotropin
Thyroxin
Triglyceride
Trijodthyronin
Zink
Vorbehandlung:
Lipämie
Bilirubinämie
Gewinnung von Serum und Plasma aus Vollblut
•
Serum
•
•
o
o
•
o
• Blutentnahme: Röhrchen mit gerinnungsfördernden Zusätzen (Kügelchen, ...)
• Probe gut durchmischen: fünfmal um 80° kippen
• Zentrifugation: nach abgeschlossener Gerinnung (20 - 30 min) 0 min bei
2000 x g
• anschließend Trennung von zellulären Bestandteilen, wenn Röhrchen ohne
Trenngel verwendet werden
- Überstand ohne Gerinnungsfaktoren (außer Kalzium)
o
•
•
•
•
•
•
•
•
o
•
•
•
o
•
•
o
Plasma
•
•
•
•
o
•
•
o
o
•
•
•
•
•
• stört o kann stören
2
Präanalytik – Blut
• Blutentnahme: Röhrchen mit gerinnungshemmenden Zusätzen
(EDTA, Citrat, NaF, Na-, NH4-, Li-Heparin, ...)
• Probe gut durchmischen: fünfmal um 80° kippen
• Zentrifugation: sofort möglich; 5 min bei 2000 x g
• anschließend Trennung von zellulären Bestandteilen
- Überstand enthält Fibrinogen und andere Gerinnungsfaktoren
Bei Plasma-Gewinnung aus Original EDTA-Röhrchen immer das benötigte
Volumen aus dem EDTA-Röhrchen in separates Gefäß überführen und erst
dann zentrifugieren, da sonst das Mischungsverhältnis in dem Ursprungsröhrchen nicht mehr gegeben ist und falsche Werte produziert werden.
Lagerung und Versand
Der Probentransport d. h. auch die Bereitstellung der Proben muss so erfolgen,
dass die Analysenergebnisse nach dem Transport die gleichen sind, wie unmittelbar nach der Probengewinnung. Nutzen Sie möglichst den LADR-LaborKurierdienst. Die Fahrzeuge sind mit den erforderlichen Transportbehältern
ausgestattet, um einen fachgerechten Transport zu gewährleisten. Wenn ein
Postversand unvermeidlich ist, dann bitte nur Serum oder Plasma versenden, um
eine Hämolyse zu vermeiden.
22
Präanalytik – Blut
Vollblut
Vollblut sollte nach dem Ausgerinnen, d. h. nach 20 - 30 min, für die Bestimmung
von Kalium, Glukose oder Phosphat zentrifugiert werden. Da ansonsten in vitroStoffwechselvorgänge wie z.B. Glykolyse stattfinden. Die Lagerung einer Vollblutprobe über 48h bei 23°C führt zu einem Abfall der Glukosekonzentration
um 54 % und zu einem Anstieg des Phosphats um 90 %. Auch Kalium kann sich
erheblich im Plasma/Serum anreichern, daher sollte das Plasma/Serum nach
20 - 30 min von den Zellen abgetrennt werden.
Durch Zusatz von Inhibitoren kann die Glykolyse unterbunden werden, so dass
Glukose-, Laktatkonzentrationen und pH-Wert der Probe länger stabil bleiben.
® Siehe Seite 467
Unzentrifugiertes Vollblut nicht im Kühlschrank aufbewahren. Aufgrund
der Temperaturabhängigkeit der Na-/K-ATPase kommt es bei Temperaturen
kleiner 4°C und größer 30°C zu einer Freisetzung von Kalium aus den Zellen.
Präanalytik – Blut
Richtgrößen zur Stabilität
Enzyme
Substrate
Stabilität
Ausnahmen
gekühlt bis zu
5 Tage ohne
Abweichung von
mehr als 0%
LDH (Aktivität nimmt aufgrund der
Kältelabilität von LDH3 und LDH4 ab)
saure Phosphatase
(ist nur angesäuert stabil)
gekühlt bis zu 6
Triglyceride, von denen endogene
Tage ohne wesentli- Lipasen Glycerin abspalten
che Veränderungen
gekühlt bis zu einer Gerinnungsuntersuchungen
Woche
Plasmaproteine,
Immunglobuline und
spezifische Antikörper
Hormone und
bei RaumtemperaTumormarker
tur über 3 Tage
NSE muss gekühlt eingesandt werden
wenn die Analytik für die Bestimmung
von Peptidhormonen (insbesondere:
ACTH, Renin, vasoaktives intestinales
Peptid, Proinsulin und Calcitonin)
nicht taggleich erfolgen kann, muss das
Material gefroren eingesandt werden
EDTA-Blut für die Hämatologie
• EDTA-Blut für das kleine Blutbild ist bei Raumtemperatur 24 h stabil
Röhrchen mit Trenngel
Die Differenzierung mit einem Hämatologieautomaten erfordert Proben, die nicht
älter als 8 h sind und bei Raumtemperatur gelagert wurden.
Trenngele bilden nach der Zentrifugation zwischen Serum bzw. Plasma und den
Blutzellen eine stabile Trennschicht, die folgende Vorteile bietet:
• längere Haltbarkeit bei 4 - 8°C ohne störenden Einfluss durch die Zellen
(wie z. B. Glukoseabbau oder Kaliumfreisetzung)
• höhere Materialausbeute in verbesserter Qualität
Serum und Plasma
• verminderte Verwechslungs- und Infektionsgefahr
• bei korrekter Durchführung keine Nachgerinnung
Allgemeine Lagerungs- und Versandbedingungen
• Kühlung: Serum/Plasma muss unmittelbar nach der Zentrifugation gekühlt
werden (4 - 8°C)
Serum erst nach Abseren einfrieren!
Beim Einsatz von Trenngelen für klinisch-chemische Bestimmungen gelangen
selbst nach Tagen keine Zellinhaltstoffe in das Serum.
• Einfrieren: Material darf nur einmal eingefroren werden, die Kühlkette darf
nicht unterbrochen werden
• Lichtschutz: Lichteinwirkung kann u.a. zu einem Abfall von Bilirubin,
Porphyrinen, Folsäure, Vitamin A, E, C, K, B, B2 und B6 führen
23
24