Concept Ophthalmologie, Heft 6/2010

Transcription

www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 6-2010
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Innovationsmonitor DOC
Aktuelles vom Kongress in Hamburg
Glaukom
Wenn Kinder betroffen sind
Tränenfilmosmolarität
Neue Sicca-Standarddiagnose?
Diskretion bewahren
Elektronische Gesundheitskarte – nein danke!
Wir wünschen unseren Leserinnen und Lesern
ein schönes Weihnachtsfest und einen guten
Rutsch ins Neue Jahr!
Jahre
Große
Augenblicke
gemeinsam
feiern!
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26.11.10 11:48
editorial
Stoppt den Spaltpilz!
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
fd@concept-ophthalmologie.de
Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
Wieder einmal packt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ihren alten Plan aus der Tasche,
die Versorgung im fachärztlichen Bereich neu zu
strukturieren und in verschiedene Ebenen zu unterteilen. Heraus kommt eine Bevormundung durch
die Hintertüre. Dem Vernehmen nach sollen sich
die Augenärzte entscheiden, ob sie operativ oder
konservativ tätig sein wollen. Im einen Fall können
sie nur operative, im anderen Fall nur konservative
Leistungen abrechnen. Erreicht werden soll eine
Umverteilung des Honorars vom operativen in den
konservativen Bereich. Für die „High Volume“Operateure ist dieser Verlust vielleicht nicht bedrohlich, die weit unterfinanzierten konservativen
Augenärzte gewinnen aber herzlich wenig dabei.
Die kleine Gruppe dazwischen jedoch, die neben
ihrer konservativen Praxis in moderatem Umfang
eine ambulante OP-Einrichtung nutzt, verliert eines
ihrer beiden Standbeine, wie auch immer jeder
Einzelne sich entscheidet. Die durchgängige Rundum-Versorgung der Patienten geht verloren, die
Individualität und Patienten-Zentriertheit wird eliminiert. Diese künstliche Spaltung des Berufsbildes
ähnelt derjenigen der Internisten, die sich für eine
hausärztliche oder eine internistische Tätigkeit entscheiden müssen. Auch bei ihnen wird die umfassende Betreuung ihrer Patienten dadurch behindert.
tionsträger für die Abrechnungs-Systematik sein.
Sie sollen die Morbidität und die therapeutischen
Entscheidungen abbilden. Alles andere ist unerwünscht, soll abgetrennt werden. Dabei haben wir
Diagnosen, die sehr wohl relevant für ein Risikoprofil sein können, wie die Refraktion. Eine exzessive Myopie oder Hyperopie, eine Anisometropie
oder ein Astigmatismus vermögen entscheidende
Hinweise zu geben. Wenn diese Diagnosen entfallen, beraubt man uns eines wesentlichen Elementes, welches vielleicht erst Jahre später relevant
wird. Und dieses wiederum nur aus abrechnungstechnischen Gründen!
Es wird an so vielen Rädchen gedreht und diejenigen, die drehen, haben offensichtlich zu wenig Ahnung davon, was sie tun und welche Konsequenzen
das hat. Lassen Sie uns vereint nicht nur gegen die
totale elektronische Überwachung unserer Praxen
(siehe Seite 15), sondern auch gegen alle anderen
Angriffe auf unser Berufsbild angehen. Vom BVA
habe ich bisher keine klare Reaktion gehört, seine
Unterstützung wäre jetzt gefragt!
In diesem Sinne grüßt Sie herzlich!
Eine weitere Spaltung zeichnet sich am Horizont
ab: Diagnosen sollen zukünftig nur noch Informa-
Concept Ophthalmologie 06 / 2010
3
what’s to come.
Wir gestalten Zukunft. Durch eine Kultur, die geprägt ist
von unbändiger Neugier und interdisziplinärem Austausch
bei der Entwicklung neuer Ideen. Durch stetiges Beobachten und Aufspüren neuer Trends in der Ophthalmologie und
der Mikrochirurgie. Aber vor allem durch die Nähe zu Ihnen,
unseren Kunden. Stets danach strebend, die Zukunft mit
Ihnen gemeinsam zu gestalten.
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kontaktologie
08
38
Heidelberg Engineering lud zum
Jubiläumskongress
12
15
Materialwahl und Pflege formstabiler KL
California Dreaming
aus der praxis
Ein Gespräch mit David Pyott über
Innovationen bei Allergan
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ophthalmo-chirurgie
Editorial
perspektiven
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24
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Ärzte blicken besorgt in die Zukunft
Aktuelles vom DOC-Kongress in Hamburg
standards
Duale Optik
03
Multifokale IOL
Linse mit weniger Nebenwirkungen
medizin
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Messung bald Standard in der Diagnostik?
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Compliance
Ihre Bedeutung bei der Glaukomtherapie
Editorial
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18
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News
Termine
Karriere + Chancen
Marktplatz für Kleinanzeigen
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Kindliches Glaukom
Seltene, aber schwerwiegende Erkrankung
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Allensbach-Umfrage
Entwicklung und Fortschritt
IOL arbeitet wie ein Zoom-Objektiv
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Gutachten
Verordnung ersetzt Anhaltspunkte
PD Dr. med. Anja Liekfeld
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Amblyopie-Abrechnung
Über die U7a und die Rolle des BVA
Diskretion bewahren
Vorbehalte gegen die Einführung der
elektronischen Gesundheitskarte
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Mehr Sehkomfort
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51
DOC/Dr. Scharrer
Anniversary Symposium
DOC/Dr. Scharrer
www.mediaserver hamburg/Spahrbier
aktuelles
ophthalmochirurgie
20 Neues vom DOCKongress in Hamburg
Zwei Ziele verfolgen die Deutschen Ophthalmo-Chirurgen mit
ihren Kongressen: Zum einen
legen sie jedes Jahr die Goldstandards in der Augenchirurgie
neu fest, zum anderen stellen
sie Innovationen vor. Zu den in
Hamburg präsentierten Fortschritten zählen in diesem Jahr
der Femtosekundenlaser in der
Kataraktchirurgie, eine neue akkommodierende IOL, die epimakuläre Brachytherapie bei feuchter AMD und nicht zuletzt ein
Mikroimplantat gegen retinale
Venenverschlüsse.
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Buchtipp
Marktüberblicke
Ausgabe 6-2010
46 - Topographiegeräte
48 - Tränenersatzmittel
Firmen stellen vor
Die letzte Seite
Glaukom
Diskretion bewahren
Vorschau + Impressum
5
news
menschen + meldungen
European Academy
Sauflon
Bausch + Lomb
Zum Präsidenten gewählt Geballte Frauenpower
Lob vom Wirtschaftssenator
Die European Academy of Ophthalmology (EAO)
hat Prof. Dr. med. Anselm Kampik, Generalsekretär der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) aus München, zu ihrem neuen
Präsidenten gewählt. Am 1. September 2010
löste er seinen Vorgänger Prof. Dr. med. August
Deutman, Nijmegen/Niederlande, ab. Die EAO
setzt sich aus ausgewählten Ophthalmologen
ganz Europas zusammen. Sie koordiniert, berät
und fördert Länder übergreifend Weiterbildung
und Forschungsentwicklung sowie die Ausübung der Augenheilkunde und den Zugang
hierzu. In seinem neuen Amt will Prof. Kampik
sich daher für stärkere Zusammenarbeit der Experten in ganz Europa einsetzen.
Seit dem 1. November 2010 betreut die Augenoptik-Meisterin Birte Baars (s. Foto) als Gebietsleiterin Berlin die PLZ-Gebiete 10 und 12-19
sowie 39. Sie bringt langjährige Erfahrung im
Außendienst der Branche mit und ist daher eine
fachlich versierte Gesprächspartnerin für den
Kontaktlinsenspezialisten. Aysel Ceran bearbeitet seit September 2010 als Gebietsleiterin Süd
die PLZ 78-79 und 86-89. Sie hat einen B.A. in
Wirtschaftspsychologie und war im Außendienst
für Medizintechnik tätig. Vielen Kontaktlinsenspezialisten bereits aus dem Kundenservice
bekannt, wechselt Anne Stiebich, Dip.-Ing. (FH)
Augenoptik, ab sofort als Gebietsleiterin Ost in
den Außendienst und wird die Kunden in den
PLZ-Gebieten 01-04, 06-09, 95, 98-99 beraten.
Am 11.10.2010 besuchte der Berliner Wirtschaftssenator Harald Wolf den weltweit
zweitgrößten Standort von Bausch + Lomb in
Berlin-Spandau. Dort ging Anfang November
eine hochmoderne Produktionslinie zur Herstellung von unkonservierten Augentropfen in Einzeldosen (Ein-Dosis-Ophtiolen, EDO) in Betrieb.
Von Berlin aus etabliert sich das Unternehmen
als Spezialist für flüssige Augenpräparate im
europäischen Markt. Wolf zeigte Anerkennung für die Entwicklung des Unternehmens:
„Bausch + Lomb ist ein ausgezeichnetes Beispiel dafür, dass man mit Mut zu Innovation
und Investition auch in wirtschaftlich schwierigen Zeiten zukunftsfähig expandieren kann.
Unternehmen wie dieses machen die Stärke
der Hauptstadt als exzellenten Standort der
Gesundheitswirtschaft aus.“ Das Foto zeigt
Harald Wolf, Gaëlle Waltinger, die Geschäftsführerin von Bausch + Lomb, sowie Produktionsleiter Jochen Reutter (v.l.n.r.).
BVA / BKK Mobil Oil
Neuer Facharztvertrag
In Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der
Augenärzte Deutschlands (BVA) hat die BKK
Mobil Oil einen bundesweit geltenden Facharztvertrag zur Amblyopievorsorge für Kinder
entwickelt. Das Vorsorgeangebot soll langfristige Sehbehinderungen und Verlust der Sehfähigkeit bei Kindern verhindern. Über den Vertrag
können versicherte Kinder der BKK Mobil Oil
im Alter von 31-42 Monaten auf Elternwunsch
ein umfassendes Screening auf Amblyopie in
Anspruch nehmen, Kinder einer Risikogruppe,
z.B. bei Schielen der Eltern oder Geschwister,
erstmalig schon im Alter von 6-12 Monaten. Mit
dem neuen Vertrag schließt die BKK Mobil Oil
als erste gesetzliche Krankenkasse bundesweit
die Lücke in der augenärztlichen Früherkennung
kindlicher Sehstörungen zwischen U7 (21.-24.
Lebensmonat) und U8 (43.-48. Lebensmonat)
und ermöglicht so einen frühzeitigen und damit
erfolgreichen Behandlungsverlauf. Infos unter
www.bkk-mobil-oil.de/leistungserbringer.
6
DOG
Geänderte Kongressstruktur
Unter dem Motto „Herausforderungen in der
Augenheilkunde“ findet im kommenden Jahr
vom 29.09. bis 02.10.2011 der 109. Kongress
der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) im Estrel Berlin statt. Konzentriertes wissenschaftliches Programm und
eine besonders platzierte Posterausstellung
setzen neue Akzente. Das Programm soll
vor allem auf inhaltliche Schwerpunkte fokussieren. Es finden maximal fünf Sitzungen
von 90-minütiger Dauer zeitgleich statt. „Mit
einem stringenten, gestrafften Programm
möchten wir unseren Teilnehmern mehr Aktualität, Fokussierung und Übersichtlichkeit
bieten. Eine geringere Anzahl an Parallelveranstaltungen erlaubt es ihnen, möglichst viele
Sitzungen zu ihren jeweiligen Interessengebieten wahrzunehmen“, sagt Prof. Dr. med.
Thomas Reinhard, Präsident der DOG und Direktor der Universitäts-Augenklinik Freiburg.
Stiftung Auge
Jazz against Blindness
Auf dem Benefizkonzert „Jazz against Blindness“, das am 08.10.2010 im Burgau-Gymnasium in Düren stattfand, wurden 2.077 Euro Spenden zugunsten der Stiftung Auge eingenommen.
Ziel der Stiftung, die 2008 von der Deutschen
Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) gegründet wurde, ist es, Prävention und Therapie von
Augenerkrankung zu verbessern und so Erblindungen zu vermeiden. Das Konzert der Pianistin
und Komponistin Brigitte Angerhausen mit ihrer
Band war ein Programmhöhepunkt der „Woche
des Sehens“ vom 08.-15.10.2010. Es wurde von
der Uni-Augenklinik Aachen, dem Berufsförderungswerk Düren, dem Netzwerk Sehen für
Aachen, dem Lions Club Düren u.a. veranstaltet.
news
Copyright: EuroEyes
menschen + meldungen
EuroEyes
BVA
Christoffel-Blindenmission
Jetzt auch in Hessen Initiative „Klarheit schaffen“
Ein Meilenstein ist erreicht
Am 17. November 2010 eröffnete die EuroEyes
Deutschland GmbH ihren ersten Standort in
Frankfurt am Main. Auf 450 Quadratmetern
Augenlaserklinik mit Beratungszentrum können sich Interessierte über Behandlungsmethoden der refraktiven Chirurgie informieren
und Fehlsichtigkeiten wie Kurz-, Weit-, Alterssichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung
beheben lassen. Neben Dr. Jørn Slot Jørgensen, Gründer und Geschäftsführer der Klinikgruppe, und Dr. Rudolf Berret, Leiter der Klinik
Frankfurt, war auch der schnellste deutsche
400-Meter-Sprinter und Olympiateilnehmer
Kamghe Gaba bei der Eröffnung anwesend.
Er hatte im September eine Augenlaserbehandlung bei EuroEyes durchführen lassen.
Das Foto zeigt (v.l.n.r.) Dr. Rudolf Berret, Dr.
Jørn Slot Jørgensen und den Leichtathleten
Kamghe Gaba.
Der Berufsverband der Augenärzte (BVA) hat
Anfang November 2010 seine deutschlandweite
Kampagne „Klarheit schaffen“ gestartet. Verbunden damit ist die Neugestaltung der BVAHomepage www.augeninfo.de. Hier geht es um
Aufklärung über nachlassende Sehkraft, die Bedeutung regelmäßiger augenärztlicher Vorsorge
und Kontrolle, vor allem im Alter ab 55 Jahren
und bei Kindern. Auf der Homepage schreibt
der BVA: „Klarheit schaffen möchten wir aber
auch im Bezug auf den Wert unserer Arbeit. Der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), den
Kassen und der Politik muss bewusst werden,
dass sich fachärztliche Kompetenz durch nichts
ersetzen lässt. Es muss sichergestellt werden,
dass schlechtes Sehen und Erblindung auch
im Bereich der von den Krankenkassen abgedeckten Basisversorung vermeidbar bleiben.”
Die Abbildung stellt ein Motiv von der Website
der Initiative „Klarheit schaffen“ vor.
Ein Meilenstein in der Geschichte der Christoffel-Blindenmission (CBM) ist erreicht: Die
10-millionste Katarakt-Operation in CBM-geförderten Projekten. Diese Rekordmarke wurde am
28.10.2010 im Augenkrankenhaus des Kilimanjaro Christian Medical Centre in Moshi/Tansania überschritten, teilte CBM mit. Der deutsche
Augenarzt Dr. Heiko Philippin operierte die fast
völlig erblindete Joyce Kaaya (s. Foto): „Die
dichte Linsentrübung wurde durch eine Katarakt-Operation mit Kunstlinsenimplantation behandelt. Fast alle Katarakt-Patienten in Tansania
sind präoperativ erblindet, wenn man die WHOKriterien anlegt.” Das Überschreiten dieser
10-Millionenmarke wird mit einer Plakat- und
Internetkampagne (www.10-millionen-wunder.
de) unter dem Motto „Was tust Du als erstes,
wenn Du wieder sehen kannst?“ gefeiert.
Spectaris
Einsparungen möglich
Im deutschen Gesundheitswesen steckt
weiterhin milliardenschweres Einsparpotenzial, das durch konsequente Nutzung moderner Medizintechnik ausgeschöpft werden
könnte. Das unterstreicht die neue Ausgabe
der Studienreihe „Das Einsparpotenzial innovativer Medizintechnik im Gesundheitswesen“ der Technischen Universität Berlin, der
Unternehmer-Beratung Droege & Comp. sowie der Medizintechnik-Branchenverbände
Spectaris und ZVEI – Zentralverband Elektrotechnik- und Elektronikindustrie. Die Studie
steht zum Download kostenlos unter http://
www.spectaris.de/uploads/tx_ewsartikel/
Einsparpotenzial_2010.pdf zur Verfügung.
Weitere Infos auch unter: www.einsparpotenzial-medizintechnik.de
Carl Zeiss Meditec
Morbus Stargardt
Stammzellen sollen heilen
Laut einer Meldung der dpa New York glauben US-Forscher, das Augenleiden Morbus
Stargardt mit Hilfe embryonaler Stammzellen behandeln zu können. Nach vielversprechenden Ergebnissen bei Ratten und Mäusen
darf das Verfahren jetzt erstmals auch an
Menschen getestet werden. Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA gab nach
langem Zögern ihre Zustimmung, teilte das
Biotech-Unternehmen Advanced Cell Technology (ACT) im November 2010 mit. Bisher gibt
es keine Therapie, die die Krankheit aufhalten
kann. Das Verfahren, das Pigmentepithelzellen aus den Stammzellen menschlicher Embryonen gewinnt, wird zunächst nur an zwölf
Patienten getestet.
Erwartungen übertroffen
Der Vorstand der Carl Zeiss Meditec AG hat am
16.10.2010 den vorläufigen Jahresabschluss
zum 30.09.2010 mit dem Prüfungsausschuss
des Aufsichtsrats beraten. Umsatz- und Ergebniszahlen liegen über den Konsenserwartungen.
Deshalb veröffentlichte das Unternehmen bereits die wesentlichen Eckdaten zum Geschäftsjahr 2009/10: Der Umsatz erreichte 676,7 Mio.
Euro (GJ 08/09: 640,1 Mio. Euro), das operative
Ergebnis (EBIT) 86,7 Mio. Euro (GJ 08/09: 76,1
Mio. Euro). Unter Berücksichtigung von Zinsund Währungseffekten beträgt das Konzernergebnis nach Minderheiten 54,9 Mio. Euro bzw.
0,68 Euro je Aktie (GJ 08/09: 50,5 Mio. Euro
bzw. 0,62 Euro je Aktie). Der Gesamtüberblick
über das Geschäftsjahr 2009/2010 wird im Rahmen der Jahresabschlussveröffentlichung am
16.12.2010 veröffentlicht.
7
aktuelles
firmen-jubiläum
Innovation durch Kooperation
Heidelberg Engineering wurde 20 Jahre alt und feierte das am 19./20.11.2010 mit einem
besonderen Kongress über den Einsatz von HE-Technologie im Kontext moderner medizinischer Herausforderungen. Heinz Jürgen Höninger sprach mit Dr. Kester Nahen, Leiter für
Globales Marketing und Unternehmensentwicklung, über das Anniversary Symposium.
Herr Dr. Nahen, was hat Ihnen gut gefallen am Symposium?
Wer hat das organisiert?
Dr. Kester Nahen: Dass so viele Teilnehmer gekommen sind.
250 Besucher aus 35 Ländern. Da waren wir schon sehr beeindruckt. Kunden, die unseren Geräten hohe Bedeutung
und großen Wert in der klinischen Arbeit beimessen. Hochrangige Wissenschaftler, die als Vortragende das Auditorium
begeisterten. Denn die vielen Fachleute sind ja nicht nur gekommen, um mit uns zu feiern, sondern sie wollten sich über
die neuesten Entwicklungen auf dem Gebiet der bildgebenden
Diagnostik informieren. Für die Teilnahme am Kongress gab
es für deutsche Ärzte entsprechende Fortbildungspunkte, was
natürlich den Mehrwert der Veranstaltung erhöhte.
Federführend Dr. Gerhard Zinser, der Mitinhaber, Mitgründer und Entwicklungsleiter ist. Er hat das Symposium
initiiert, um ein Forum für den Austausch zwischen Wissenschaftlern und Klinikern zu schaffen. Für die gesamte Organisation des Ablaufs war Dr. Stephan Schulz mit seinem
Heidelberg Engineering Academy Team verantwortlich. Wie
Sie vielleicht wissen, wird der gesamte Bereich Fortbildung
bei uns sehr groß geschrieben. Da verfügen wir über eine
eigene Abteilung. So betreut Dr. Schultz eine große Anzahl
von Fortbildungsveranstaltungen, die wir im In- und Ausland
durchführen.
8
firmen-jubiläum
aktuelles
Prof. Nagahisa Yoshimura (Kyoto) im Gespräch mit Dr. Gerhard Zinser (l.o.). Strahlende Gesichter beim Gruppenfoto. Die Mitarbeiter von Heidelberg Engineering bedankten sich bei Christoph Schoess
und Dr. Gerhard Zinser für Inspiration und Vertrauen (r.o.). In einer Live-Schaltung aus San Francicso stellte Prof. John Flanagan das Heidelberg Edge Perimeter vor (l.u.). Wissenschaftlicher Austausch
auch am Abend im Gespräch zwischen Prof. Christian Mardin (Erlangen), Prof. Josef Bille (Heidelberg), Prof. Frank Holz (Bonn) und Dr. Francisca Blumhagen von der Firma Novartis (Nürnberg) (r.u.).
Und er hat anscheinend auch ein Talent, die Stuhlreihen zu
schließen und nicht locker zu lassen, bis auch der letzte Platz
besetzt ist (Redaktioneller Hinweis: Für das Gruppenbild der
Veranstalter und Vortragenden nebst Auditorium hexte er auf der
Bühne und war beharrlich, bis alle so standen und saßen, dass es
dem Anlass gemäß war).
Sie haben es ja an der Reaktion von Dr. Zinser herausgehört,
als er sagte, wie sehr Stephan uns alle immer wieder überrascht
mit solchen Ideen. Das war nämlich nicht geplant.
Wie kommt es, dass der Kontakt zwischen Ihrem Team und den
vortragenden Ärzten so herzlich, ja so persönlich ist? Das wirkt
auf Pharma-Kongressen viel distanzierter.
Der Unterschied ist vielleicht der, dass bei den Pharmakologen
der Wirkstoff im Labor entwickelt wird. Der Entwicklungsprozess läuft dort ab und muss anschließend, bevor die Augenärzte mit den Wirkstoffen in Kontakt kommen, viele andere
Erprobungsstufen durchlaufen. Der Arzt steht in der Entwicklungskette ganz hinten. Bei uns ist das anders. Natürlich bauen
auch wir zunächst eigenständig Prototypen und experimentel-
le Geräte, mit denen viele der Forscher, die am Wochenende
bei uns waren, erst einmal beginnen zu arbeiten. Manchmal
sogar über Jahre hinaus. Im Laufe der Zeit schält sich dann
erst die richtige klinische Anwendung dafür heraus. So wird
das Gerät eben in mehreren Iterationen weiterentwickelt und
verfeinert. Erst dann kommt man schlussendlich bei einem
Produkt an, das speziell für eine Krankheit oder eine Reihe
von Krankheiten zur Diagnostik eingesetzt wird. Über die
Jahre der Zusammenarbeit entstehen hier natürlich enge und
auch besondere Kontakte. Das ergibt sich aus der regen und
intensiven Kommunikation zwischen unserem Team und den
Ärzten. Wir benötigen deren Beobachtungen, Ergebnisse und
Kommentare. All das nutzen wir dann, um die Geräte entsprechend weiterzuentwickeln. Deshalb sind die kooperierenden
Wissenschaftler draußen so wichtig. Nur so wird gewährleistet, dass die Geräte später genau das tun, was der Arzt von
ihnen verlangt.
Sie sind also ständig auf Tuchfühlung mit den Ärzten?
Das ist für uns existenziell. Die Kontakte, die wir pflegen auf
den vielen Messen und Kongressen, sind ja nicht nur dazu
9
aktuelles
firmen-jubiläum
da, um unsere Geräte zu verkaufen. Nein, diese Veranstaltungen sind Foren, auf denen wir den Ärzten – und nicht nur
den führenden Wissenschaftlern, sondern auch den Niedergelassenen – zuhören können. Wir erfahren so, wo die klinischen
Fragestellungen sind etc. pp. Anschließend gehen wir wieder
zurück in unser stilles Kämmerlein und überlegen, wie wir
diesen klinischen Bedarf adressieren können; wie wir das mit
den technologischen Möglichkeiten umsetzen können. Nur
daraus entwickelt sich unsere Fähigkeit zur Innovation und
unsere wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Diejenigen, die auf
dem Symposium vorgetragen haben, waren eine kleine Auswahl von hervorragenden Ärzten, mit denen wir arbeiten. Da
möchte ich ehrlich sein: Wir hatten die Qual der Wahl bei der
Auswahl der Redner, weil es wirklich so viel mehr wertvolle
und positive Kollaborationen gibt als die, die wir jetzt hier vorstellen konnten.
Angelegenheit, wie unsere Geräte die MS in ihrer Ausprägung zu identifizieren vermögen und wie man den Verlauf
mittels OCT nicht-invasiv verfolgen kann. Dieser Vortrag
hat rege Diskussionen ausgelöst unter den Teilnehmern, die
mehrheitlich aus dem ophthalmologischen Bereich kamen
und wahrscheinlich eher selten den Vortrag eines Neurologen verfolgen.
Geben Sie mir ein Beispiel für eine Kooperation?
Was kann man von Heidelberg Engineering noch erwarten?
Gerne. Nehmen wir das Rostock Cornea-Modul. Es wird
am HRT eingesetzt, um eine mikroskopische Untersuchung
der Hornhautschichten vorzunehmen. Das Modul hat nun
diesen Namen, weil es aufgrund einer engen Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe an der Universität Rostock entstanden ist. Im Grunde kann man diese wissenschaftlichen
Kollaborationen als Verlängerung unserer Entwicklungsabteilung verstehen.
Das Engagement in der Neurologie habe ich ja schon angesprochen. Aber natürlich ist die Augenheilkunde unser Kerngeschäft. Wichtig ist, nah am Geschehen zu sein. Deshalb
versuchen wir den neuen diagnostischen Bedarf abzudecken,
den neue Medikamente schaffen, die auf den Markt kommen.
Wir haben in den Vorträgen von Professor Sebastian Wolf
und Professor Daniel Pauleikhoff gehört, wie ideal die AntiVEGF-Therapie von der OCT-Technologie und der Angiographie begleitet werden kann, um zu schauen, ob die Medikamente beim einzelnen Patienten wirken. Das Stichwort heißt
hier „individualisierte Therapie“. Aber nicht nur im Bereich
der feuchten AMD. Es gibt eine ganze Reihe von Studien zur
trockenen AMD, die zur Zeit durchgeführt werden. Hier versprechen wir uns sehr viel von der BluePeak Blue Laser Autofluoreszenz, die Professor Frank Holz vorgestellt hat. Diese
Technologie wird es erlauben, den Erfolg neuer Medikamente
nachzuweisen – auch in der klinischen Praxis.
Der Kongress hat jedenfalls gezeigt: Heidelberg Engineering ist
innovativ kräftig unterwegs?
Wir sind in jüngster Zeit auch in der Neurologie tätig. Hier
geht es um neurodegenerative Erkrankungen wie MS. So
wird unser Spectralis OCT im Rahmen einer großen internationalen multizentrischen Studie eingesetzt. Die Präsentation unseres Engagements in der Neurologie gehörte für mich
zu einem Highlight der Veranstaltung. Professor Green von
der University of San Francisco beeindruckte die Zuhörerschaft, als er berichtete wie unsere OCT-Technologie bei Patienten mit MS eingesetzt wird. Das ist eine sehr spannende
Dr. Kester Nahen, Leiter für Globales
Marketing und Unternehmensentwicklung bei
Heidelberg Engineering
Und haben Sie auch für die Zukunft noch andere Fachbereiche
im Visier?
Nein, da planen wir derzeit nichts. Die Neurologie ist zur Zeit
der einzige Bereich, in dem wir über die Ophthalmologie hinaus tätig sind. Sie ist für uns aber auf jeden Fall ein Wachstumsbereich. Da haben wir in Deutschland schon eine Reihe
von Geräten platziert.
Unsere Entwicklungen sind ganz eng daran geknüpft, was
medikamentös möglich werden wird. Daraus ergeben sich
dann für uns jeweils neue Anwendungsfelder. Hier ist für die
trockene AMD die Fundus-Autofluoreszenz eine sehr vielversprechende Technologie.
Na, und es geht auch technologisch gut weiter. Im letzten
Vortrag schaute Professor Josef Bille ja noch weiter in die
Zukunft. In seinem Vortrag ging es um vollkommen neue
bildgebende Verfahren – sei es an der Hornhaut oder an der
Netzhaut. Die 2-Photonen-Bildgebung zur Autofluoreszenz
oder Second Harmonic Generation (SHG) ist ein vielversprechendes Verfahren, mit dem wir Strukturen mit noch höherer
Auflösung – also noch detailgetreuer – nachweisen können.
Ja, es geht wirklich gut voran in Heidelberg.
Vielen Dank für das Gespräch.
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innovationen
California Dreaming
Seit zwölf Jahren führt er das Unternehmen
Allergan. Der Schotte und Kosmopolit David
Pyott ist ein Mann mit vielen Kompetenzen
– unternehmerischen, analytischen und
kommunikativen. Er vermehrfachte den Umsatz und führte die Forschungsinvestitionen
nach oben.
E
r ist der Erfinder des Begriffs „Ästhetische Medizin“.
Entwickelt während der Suche nach einer in allen Kulturen wirkenden magischen Kommunikationsformel,
die die Nischenmärkte um Botulinumtoxin, Brustimplantate
und dermatologische Füllstoffe mit einer gemeinsamen Bedeutung umschließt. Auf den von ihm in einer gewissen Marketinggenialität ersonnenen Begriff hatte die Welt anscheinend gewartet. Nur so ist erklärbar, dass er in Windeseile global bekannt
wurde und Eingang in die Gesundheitswörterbücher fand. Das,
was er assoziiert, ist ein Wachstumsmarkt sondergleichen. Die
Financial Times Deutschland (FTD) schrieb im Juni 2010: „Seit
zwölf Jahren führt Pyott einen Konzern, der bekannt ist für alles,
was Frauen schön macht – oder sie zumindest so aussehen lässt.
(...) Dass Allergan seinen Hauptumsatz mit Augentropfen und
Medikamenten gegen grünen Star bestreitet, interessiert kaum
noch einen. Denn mit Botox hat Pyott – abgesehen von Viagra –
eine der stärksten Pharmamarken überhaupt geschaffen.“
Der Umsatz mit ophthalmologischen Produkten ist mit 47 % der bedeutendste bei Allergan.
Hier sieht CEO David Pyott auch die Herkunft und die Kernkompetenz des Unternehmens. 15
% des Umsatzes macht man mit Botox im therapeutischen Einsatz. Die erstattungsfähigen
Therapeutika machen 72 % des Gesamtumsatzes aus – Selbstzahlerprodukte 28 %
12
Es mag vieles stimmen, was FTD schreibt, aber in einem irrt
die Redaktion: Eine Menge Menschen interessiert das, wofür
Allergan in der Ophthalmologie steht. Nicht nur die augenärztliche Fachwelt, sondern auch Millionen von betroffenen
Patienten auf der ganzen Welt, die vor einem mehr Angst
haben als vor Falten: dem Verlust des Augenlichts oder dem
nachlassenden Komfort des Sehens.
Innovationen und Hintergründe
Pyott ist auch für einen erfahrenen Journalisten ein erstaunlicher Mann. Leben wir doch in einer Meeting-Zeit,
in der Raum für Gespräche immer enger wird, in der versucht wird, selbst die Fachwelt mit PR-Convenience abzuspeisen. Und hier plötzlich ganz das Gegenteil: Unkompliziertheit im Finden eines Termins für ein halbstündiges
Gespräch zwischen Orange County (Kalifornien) und dem
Milchkuhland (Allgäu). Ein Treffen quasi zu Kaffeezeiten:
8.00 Uhr am Morgen jenseits des Ozeans, 16.00 Uhr nachmittags diesseits der Alpen. Ein Gespräch über Innovation
und ihre Hintergründe – am Beispiel von Ozurdex. Keine
Werbeveranstaltung, sondern Ausleuchten von Hintergründen. Zur kurzen (vielleicht unnötigen) Erinnerung: Ozurdex ist ein biologisch abbaubares, intravitreales Implantat
mit dem Wirkstoff Dexamethason, das mit einem speziell
entwickelten Einmalapplikator ins Auge eingebracht wird.
Zugelassen zur Behandlung des Makulaödems beim retinalem Venenverschluss. Keine pharmakobiologische, aber
eine therapeutische Sprunginnovation, von der Augenärzte
sagen, dass sie einen Paradigmenwechsel darstelle. Demnächst wird das Implantat zur Therapie der Uveitis auf den
Markt kommen – in den USA ist es hierfür bereits zugelassen – und im nächsten Schritt gegen das diabetische Makulaödem. Allergan erschließt sich damit erstmals den Markt
für retinale Erkrankungen, der bisher nur den bekannten
Anti-VEGFs via IVOM offenstand.
innovationen
Was für ein Mensch ist der CEO von Allergan? Wer sich mit
ihm beschäftigt, kann nicht anders als konstatieren: Er scheint
ein besonderer Mensch zu sein. Einer mit vielen Freunden
und Bewunderern. Im Internet findet sich ein Film der kalifornischen Universität (UCI), die ihn im August 2010 mit einem
Preis geehrt hat. Selbst Konkurrenten loben ihn darin in den
höchsten Tönen. Und er kennt (beinahe!) Gott und die Welt:
Fotos zeigen ihn mit der Queen, mit den Ex-US-Präsidenten
Bill Clinton und George Bush sen., mit Michail Gorbatschow,
dem kalifornischen Gouverneur Arnold Schwarzenegger –
aber auch im Freizeitdress auf dem Campus. Er ist einer, der
sich um alle sorgt, Angestellte wie Aktionäre, Patienten wie
Ärzte, sei es auf lokaler, regionaler, nationaler oder internationaler Ebene. So verwundert es nicht, wie er beschrieben
wird: Als Healthcare Innovator. Als großer Kommunikator.
Als Vorwärtsdenker mit messerscharfem Verstand und wunderbarem Witz. Als Mann mit großen Visionen und der Fähigkeit zur Antizipation von Veränderungen und guten Gelegenheiten. Als einer, der bei aller strategischer Planung nie
die pragmatische Ausführung und die Details aus den Augen
verliert. Als jemand, der die Firma und die Menschen liebt.
Seine Passion zieht sich wie ein roter Faden durch alle Charakterisierungen: die Leidenschaft für das, was er tut. Und er
tut vieles. Dabei wirkt er immer authentisch und integer. Ein
Mensch mit der Fähigkeit, Menschen – im positiven Sinne –
zu beeinflussen. Oder, wie ein Geschäftspartner sagt: Er habe
gezeigt, dass Führung auf höchster Ebene kein Aufruf zur
Selbstgefälligkeit sei, sondern eine Chance, zu dienen. Pyott
ist ein Phänomen – und ein Marketingspezialist.
aktuelles
Als David Pyott 1998 antrat, reorgansierte er das gesamte Unternehmen. Er senkte die
Unternehmensstrukturkosten um 22 %, sparte das Geld aber nicht, sondern investierte es in
Forschung, Entwicklung und in die Betreuung der Märkte. Pyott will nah am Markt sein, nah
an den Bedürfnissen der Augenärzte. Das Wachstum der Forschungs- und Entwicklungsausgaben über die Jahre kann sich sehen lassen
Konsequente Ausrichtung an Bedürfnissen
Wer über Innovation spricht, kennt den Ökonomen Joseph
Schumpeter, selbstverständlich auch der MBA-Absolvent der
Business School of London, David Pyott. Nach Schumpeter
stellt eine Erfindung, eine Neuerung, eine Invention an sich
noch keine Innovation dar. Dazu wird sie erst, wenn sie sich
im jeweiligen Markt bzw. Nutzungssektor erfolgreich durchgesetzt hat.
Dass Reorganisation und Investitionen sich lohnen, zeigt der stetig steigende Umsatz von
Allergan weltweit. David Pyott führt das Unternehemen stetig und sukzessive zu immer mehr
Umsatz. All das gelang dem erst dritten CEO in der 60-jährigen Firmengeschichte durch
seine vielfältigen Kompetenzen und durch zwingende Konsequenz in der Ausrichtung des
Unternehmens auf die Bedürfnisse der Märkte. Dunkelblau: Ausgaben E&F
Das erklärt auch, warum das Marketing so wichtig für die Pharmaindustrie ist. Häufig falsch verstanden als Werbung, sorgt das
es genau für die Bedingungen, unter denen eine Invention zu
einer Innovation werden kann. Das Produkt muss kommunikativ konsequent ausgerichtet sein auf die Therapiebedürfnisse der
jeweiligen Anspruchsgruppen – eingebettet in die rechtlichen
Besonderheiten der jeweiligen Länder, die speziellen Strukturen
der jeweiligen Gesundheitssysteme und die unterschiedlichen
Mentalitäten der verschiedenen Kulturen. Darum nennt der
gebürtige Schotte sich auch – wie jüngst in der Ärztezeitung –
gerne Marketingfritze, unterschlägt aber nicht seine spezielle
juristische Vorbildung. Bevor er seinen MBA machte, legte er
einen Abschluss in Internationalem Recht in Amsterdam hin.
David Pyott weiß, dass Augenärzte auf weitere Innovationen warten. Deshalb hält er engen
Kontakt zur Basis. Vor der Einführung von Ozurdex besuchte er mit Deutschland-Geschäftsführer Dr. Keller alle führenden Retina-Spezialisten, um deren Meinung zu hören und weitere
Chancen zu diskutieren. Was im nächsten und übernächsten Jahr zu erwarten ist, zeigt
obiges Schaubild
13
aktuelles
innovationen
„Die juristische Vorbildung bringt eine spezielle Systematik
des Denkens hervor. Eine Einübung in die Fähigkeit, Dinge
mit sehr viel Disziplin auseinander zu nehmen, zu anlysieren, zu verstehen.“ Und seine Sozialisation als Kosmopolit
prädestiniert ihn für das Handeln in den unterschiedlichsten
Ländern mit verschiedenen Bedingungen. Das ist wichtig für
einen Global-Player wie Allergan mit seinen vielfältigen Nischenprodukten. „Ich bin froh, in vielen Kulturen gelebt und
gearbeitet zu haben – in Amerika, Asien, Europa. Wenn man
andere Kulturen durch das eigene Erleben zu verstehen gelernt hat, ist man besser darin, schnell gezielte Fragen nach
den Bedürfnissen zu stellen.“ Und wer so groß wird, entwickelt wahrscheinlich eher eine Disposition für Offenheit, für
das Entdecken von Möglichkeiten – aber auf der Grundlage
des Mottos „Schuster bleib bei deinen Leisten!“ Deshalb war
und ist es für Pyott auch so wichtig, die Kernkompetenz Ophthalmologie bei Allergan voranzutreiben – trotz des Erfolges
von Botox. Allergan kommt aus der Augenheilkunde, macht
dort mit 47 % sein Hauptgeschäft – und so soll es auch bleiben. Wer hier erfolgreich sein will, muss in Forschung und
Entwicklung investieren. Pyott: „Allergan gilt als innovatives
und forschungsfreudiges Unternehmen weltweit. Gegenüber
den üblichen 10 % investieren wir über alle Bereiche gerechnet 16 % in Forschung und Entwicklung. Betrachte ich nur
die Pharmaseite in unserem Unternehmen, so gehen wir hier
schon Richtung 20 %.“ Das hat er von Beginn an betrieben,
als er an die Spitze von Allergan berufen wurde. „Wenn man
an der Spitze der Entwicklungen bleiben möchte, sind hohe
Investitionen notwendig. Als ich 1998 anfing, lag das Budget
unter 100 Mio. US-Dollar – und 2011 wird es weit über 800
Mio. liegen. Das macht mich stolz und guter Dinge.“
Wie und wann entstand die Idee?
Wann entstand überhaupt die Idee zu Ozurdex und wie teuer
war sie? „Wir haben ideenmäßig Ausschau nach einer Shakeroder einer Plattformtechnologie gehalten. Und wir fanden ein
Start-up-Unternehmen, das seit Ende der 1990er Jahre daran
arbeitete. Das haben wir beobachtet und uns gedacht, dass das
eine große Sache werden könnte – ein winziges Implantat in
den Glaskörper einzubringen als Träger eines Medikaments.
Ich selbst war fasziniert von den darin enthaltenen Möglichkeiten. 2003 kauften wir das Unternehmen für 230 Mio.
Dollar. Das Ende dieser Reise war dann die Anmeldung von
Ozurdex in den USA vor zwei Jahren und das grüne Licht im
Sommer 2009. Wir haben all die Jahre daran geglaubt.“ Eine
umgesetzte Vision, die aber letztlich auch insgesamt fast eine
halbe Milliarde US-Dollar gekostet hat. Kein Pappenstiel. Und
wie oft gibt es zerschlagene Hoffnungen, finanzielle Engagements, die als sunken costs abgebucht werden müssen? Pyott:
„Schön, dass Sie das fragen. Von acht Versuchen ist vielleicht
einer wirklich erfolgreich. Ich hoffe, die Kritiker verstehen jetzt
besser, warum Pharmaka so viel Geld kosten.“
14
Auch jetzt ist er mit Allergan wieder vorne unterwegs. Will
therapeutisch noch näher ran an die Retina und sucht dazu
neue technologische Möglichkeiten. „Ich werde häufig gefragt, ob man in ein solches Implantat auch Anti-VEGFs
zur monatlichen Pulstherapie einbringen könne. Dazu aber
müssen wir ein großes Fragment in das Trägersystem bringen. Vor etwas sechs Monaten unterschrieben wir dazu eine
Lizenz mit einem Unternehmen in der Nähe von München.
Die entwickeln ein solches Fragment – zunächst einmal für
die Onkologie. Aber ich bin mir sicher, es wird für spätere
Generationen von Anti-VEGFs in der Ophthalmologie von
großem Nutzen sein. Das dauert jedoch alles seine Zeit. Vielleicht kommen wir zum Ende des nächsten Jahrzehnts damit
auf dem Markt.“
Moderne Technologien sind intelligent
Das zweiphasige Management der Ozurdextechnologie sei im
Grunde die erste Umsetzung solcher intelligenten Technologien, mit denen Allergan in Zukunft aufwarten möchte. „Anfänglich setzt das System eine relativ hohe Dosis frei, die benötigt wird, um die Steroidrezeptoren ausreichend abzusättigen.
So erreichten wir eine schnelle Wirkung. Danach benötigt man
nur noch eine Erhaltungsdosis und erreicht so eine therapeutische Wirkung von bis zu sechs Monaten. Die Technologie
empfindet im Grunde genommen intelligent die Biologie des
Körpers nach.“
Und wie David Pyott bei Botox die Diversifikation der Indikationen vorantreibt und mit dem Einsatz gegen die Migräne
mit einer weiteren Milliarde Dollar Umsatzsteigerung pro Jahr
rechnen kann, so kann man ziemlich sicher sein, dass er das
Ziel auch in der Augenheilkunde umsetzen möchte. Noch wird
er in Interviews gefragt, wann er gedenke, mit Allergan zu den
Pharmagiganten aufzuschließen – dorthin, wo es mit zweistelligen Milliardenumsätzen beginnt. Bedenkt man, dass er erst
57 Jahre alt ist und seit seinem Eintritt in das Unternehmen vor
zwölf Jahren den Umsatz verfünffacht hat, dann ist eigentlich
kein Zweifel zu hegen, dass er es noch schaffen wird.
Zum Schluss: Ich vergaß zu fragen, ob er lieber Kaffee oder
Tee trinkt. Als Schotte wahrscheinlich lieber Tee, aber auch als
jemand, der die ersten sieben Jahre in Indien auf einer Teeplantage groß wurde, die sein Vater nebst Werk leitete. Doch
der Geschmack könnte sich auch später geprägt haben für den,
der in vielen Kulturen und Sprachen zu Hause ist – alphabetisch: Deutsch, Englisch, Französisch, Indisch, Niederländisch, Spanisch – und das Schwizzerdütsch nicht zu vergessen. Denn seine Karriere ist stark schweizerisch geprägt durch
lange Jahre bei Sandoz, später Novartis. Und sein entspannter
Gesichtsausdruck auf den Fotos? Nicht nur Botox, aber auch.
Er liebt eben das, was er tut.
Von Heinz Jürgen Höninger
elektronische gesundheitskarte
aktuelles
Diskretion bewahren
Die angestrebte Realisierung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) stößt nicht nur in
der Ärzteschaft nach wie vor auf große Ablehnung. Wer sensibel ist und den Mut hat, auch
scheinbar weniger Bedeutendes in einen größeren Kontext zu bringen, dem kann angesichts ihrer Risiken schwindelig werden, meint Prof. Dr. Fritz Dannheim.
U
nser lieber Vater Staat – wie er sich um uns kümmert: Erinnern Sie sich noch an unseren Artikel
in der Ausgabe CONCEPT 03-2007, in dem der
Gesundheitswissenschaftler Professor Jost Bauch vom
„Therapeutischen Staat“ schrieb? Darin führte er aus, wie
der Staat sukzessive das Controlling im Gesundheitswesen
bis hinein in die kleinsten Details übernimmt. Und wie es
ausgehen wird, ist klar: Erst kommt das Begehren der Steuerung (Controlling), dann aber vielleicht der Anspruch nach
Macht (Kontrolle) und der damit verbundenen Forderung
nach Gefolgschaft.
Von ganz besonderer Bedeutung für uns Ärzte ist in diesem
Zusammenhang die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Immer wieder betonen Befürworter die
Vorteile bei der zwischenärztlichen Kommunikation, die
Verhinderung des Missbrauchs der Karte und die Bereitstellung der Notfalldaten. Andererseits wurden in allen Testregionen jedoch gravierende Probleme in der praktischen
Handhabung nachgewiesen und keiner der versprochenen
Vorteile hat sich eingestellt. Der Verwaltungsaufwand und
die Störanfälligkeit des Systems seien immens gewesen und
schon das Ausstellen eines Rezeptes konnte zum Geduldspiel werden. Nicht ohne Grund hat sich deshalb die Ärzteschaft auf drei Ärztetagen dagegen ausgesprochen. Besonders bedauerlich ist: Noch 2009 lehnte eine freiheitliche
politische Partei die Einführung der eGK ab und jetzt, wo
sie in der Verantwortung steht, vollzieht dieselbe Partei eine
Kehrtwendung und fordert deren rasche Realisierung.
Und niemand diskutiert in diesem Zusammenhang die ständig größer werdenden „technokratischen Visionen einer
integrierten Welt“ aus dem Internet, wie es die Süddeutsche
Zeitung am 17. November 2010 über die „Giganten in Jeanshosen“ beschrieb. Zuckerberg mit Facebook, Steve Jobs von
Apple oder – für uns – noch gravierender Brin und Page,
Gründer von Google. Die SZ schreibt: „Google hat längst
nicht nur die Ordnung des World Wide Web und die Kartographie revolutioniert, den Markt der E-Mail-Anbieter aufgemischt und die Medienwelt in Anhängigkeit gezwungen.
Mit Google Health will der Konzern in Zukunft auch das
globale Gesundheitswesen zentralisieren und – wenn es der
technische Fortschritt erlaubt – auch bald unsere genetische
Identität.“
15
aktuelles
Wer sensibel ist und den Mut hat, auch scheinbar weniger
Bedeutendes wie die elektronische Krankenkarte, gemeinsam
mit dem elektronischen Personalausweis, in einen größeren
Kontext zu bringen, dem kann schon schwindelig werden.
Selbst wenn das Dämonium Orwells (Big Brother) in Kumpanei mit der Hölle Huxleys (Schöne neue Welt) für manchen
noch weit hergeholt zu sein scheint, so machen schon die Blicke in unsere Realität Angst.
Denn was wird folgen? Die individuelle Arzt-Patienten-Beziehung würde nach außen transparent. Diese Sphäre, die sich
auch über Vertrauen, Nähe und Zuwendung mit ihren erstaunlichen Heilfähigkeiten entfaltet, würde vernichtet. Darüber hinaus würde der Arzt in ein fast tragisches Dilemma getrieben.
Gleichgültig, wie er sich entscheidet, er wird angreifbar: Wenn
er möglicherweise relevante Tatsachen zum Schutze des Patienten nicht dokumentiert, macht er sich der fehlerhaften Dokumentation schuldig; wenn er sie dokumentiert, könnte er der
Verletzung des Arztgeheimnisses beschuldigt werden.
Ist es nicht so? Täglich hören und lesen wir über Missbrauch
elektronischer Daten. Bereits durch das überteuerte Übertragungssystem der Quartalsabrechnung per Internet, das von
der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) jetzt beworben und ab
dem kommenden Jahr 2011 verpflichtend eingeführt werden
soll, ist jede Praxis nachweislich dem Zugriff Dritter schutzlos ausgeliefert [Palm, L: Praxisüberwachung, 27.09.2010,
lew@tzi.de, ZKN Mitteilungen der niedersächsischen Zahnärzte Nov. 11/2010, pp. 642-644, www.heise.de/tp/r4/artikel/33/33401/1.html]. Dieses System auch noch „SafeNet“
zu nennen ist zynisch.
Die verschiedensten Unternehmen sind mit dem Aufbau
der Netze beauftragt, wer soll und kann für deren Loyalität
bürgen? Wenn es cleveren Hackern möglich ist, in den Zentralrechner des Pentagons einzudringen, so wird es ihnen ein
Leichtes sein, Einsicht in jede Praxis-EDV zu nehmen. Und
das alles nur, um der KV die Quartalsabrechnung zu übermitteln, obwohl diese sich auf einer Diskette oder mit einer
preiswerteren und besser gesicherten elektronischen Datenübermittlung verschicken lässt. Unter www.dr-fontana.de/
onlinepraxis.zip können weitere Informationen heruntergeladen werden.
16
Keine Rückendeckung aus den Verbänden
Die KBV hat offensichtlich die Interessen ihrer Vertragsärzte
längst aus dem Blickfeld verloren. Der Berufsverband der Augenärzte (BVA) teilt lapidar die kommende Pflicht zur Online-Abrechnung mit, ohne die Implikationen zu reflektieren
oder seine Mitglieder davor in Schutz zu nehmen [Augenarzt
44, Heft 5 p 215]. Von der Ärztekammer, deren Pflichtmitglieder wir sind und die doch für die Arztethik verantwortlich
sein sollte, kommt ebenfalls keine Rückendeckung gegenüber dieser Forderung. Und wo bleiben die offiziellen Datenschutzbeauftragten?
Es wird fraglos interessierte Gruppen geben, die gute Preise für illegal erworbene Gesundheitsdaten bezahlen. Macht
doch unser Staat selbst nicht Halt vor schmuddeligen Geschäften, z.B. bei Angeboten kriminell erworbener Kundendaten von ausländischen Bankhäusern. Vielleicht wird es
aber auch einen Deal mit Google geben oder irgendeinem
genialen Nachfolger, der gerade noch in einer Garage in der
Ukraine (es muss ja nicht immer Kalifornien sein) sitzt und
an der nächsten revolutionären Idee arbeitet, von der wir alle
noch nichts wissen und die unsere Welt verändern wird.
All dies ist sattsam bekannt. Orwells Prognosen sind längst eingetroffen. Und was tun wir Bürger dagegen? „Es wird schon
nicht so schlimm kommen ...“, das hat man im tausendjährigen
Reich und unter dem SED-Regime auch immer angenommen.
Nein, es kam stets noch schlimmer! Nur dem kollektiven friedlichen Ungehorsam mutiger Bürger in unseren neuen Bundesländern ist eine Wende im letzten Moment zu verdanken.
Wir sollten sie zum Vorbild nehmen, wir müssen uns den Begehrlichkeiten nach totaler Überwachung unserer ärztlichen
Tätigkeit und unkontrollierter Vereinnahmung durch durchaus immer wieder begehrlich kitzelnde Internetmöglichkeiten
widersetzen. Die Gefahr ist: Das Private löst sich auf. Und
was bleibt uns Menschen dann noch?
Weder der Arzt noch sein Patient hat einen substanziellen Vorteil von dem immens überteuerten Projekt der kontinuierlichen
Online-Anbindung der EDV an irgendeinen zentralen Server.
Einzige Nutznießer sind die Computerindustrie, der Behördenapparat und die Kostenträger. Dabei haben die Kassen ganz
aktuell sogar vor überstürzter Einführung gewarnt, wofür sie
prompt vom Gesundheitsministerium eine Rüge bekamen.
Und nun zieht diese Regierung den Kassen die Daumenschrauben an und droht mit Geldstrafen, wenn sie die Ausgabe
der eGK verzögern [DÄ 107, Heft 46, p A2261].
Eine der zahlreichen Schikanen ist die unbezahlte Eintreibung
der Praxisgebühr durch uns Ärzte. Wir müssen seit Jahren die
unerfreulichen Beschwerden der Patienten ertragen und das
Inkasso-Risiko übernehmen, obwohl ausschließlich die Kassen
Anz_
davon in großem Umfang profitieren. Für einen listigen Köder
für unbedarfte Ärzte halte ich die Aussage unseres Gesundheitsministers, das lästige Eintreiben der Praxisgebühr könnte
man den Ärzten abnehmen, wenn sie sich doch endlich für die
eGK entscheiden würden [DÄ 107, Heft 45, p A2206].
Gegen vorsichtige elektronische Datenkommunikation zwischen Ärzten ist nichts einzuwenden, wenn der Patient individuell eingewilligt hat. Im Gegenteil, sie birgt enorme
Chancen. Aber wir müssen immer wachsam bleiben. So liegt
mir beispielsweise der Austausch der Befunde von Glaukompatienten sehr am Herzen, wie er europaweit mit der
„Glaucocard“ geplant ist, um eine Expertenmeinung einzuholen oder die lückenlose Betreuung bei Wohnortwechsel
zu ermöglichen. In Gesundheits- und Ärztenetzen wird die
elektronische Kommunikation schon erfolgreich und sicher
praktiziert. Aber auch hier darf die Diskussion um die Sicherheit nie enden. Immer wieder muss der Zweifel an der Datensicherheit auf der Tagesordnung stehen. Und immer müssen
auch die vernünftigen Grenzen diskutiert werden. Verlieren
wir Grenzen aus dem Blick, verlieren wir Sicherheit.
aktuelles
out“ überrollen und in fragwürdige Netze einfangen lassen.
Nur wenn wir unsere Praxis zur „überwachungsfreien Zone“
erklären, kann sich darin eine unbehinderte Medizinethik
entfalten. Nur so bleibt eine vertrauensvolle Arzt-PatientenBeziehung bestehen, nur so bleibt der Arztberuf für ethisch
Anspruchsvolle noch interessant. Und die Unsummen, die
das System der eGK verschlingt, können unseren Patienten
zugute kommen.
INFO
Die elektronische Gesundheitskarte (eGK)
Die eGK sollte ab 1. Januar 2006 die Krankenversicherungskarte
in Deutschland ersetzen (§ 291a SGB V). Ihre Einführung hat sich
jedoch verzögert. Im Unterschied zur bisherigen Krankenversicherungskarte (KVK), die „nur“ eine Speicher-Chipkarte war, ist die eGK
eine Prozessor-Chipkarte, die erweiterte Möglichkeiten zum Beispiel
durch Vorzeigen der digitalen Identität innerhalb der Telematikinfrastruktur eröffnet. Die eGK enthält teilweise die Daten, die
bereits in der KVK enthalten waren, aber auch die Möglichkeit zur
Speicherung weiterer Daten (z.B. Arzneimitteldokumentation).
Mit der eGK und dem „SafeNet“ ist eine Grenzüberschreitung programmiert. Wir sollten uns nicht vom „Basis-Roll-
Quelle: Wikipedia
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Mainzer Augenärztliche Fortbildung Neuroophthalmologie
Mainz, Univ.-Augenklinik,
Anfragen: Monika Laws,
Tel. 06131/173612,
Fax 06131/175509,
laws@augen.klinik.uni-mainz.de
09.-12. ISOPT ASIA 2010
International Symposium on
Ocular Pharmacology and
Therapeutics Macau / China,
Info: ISOPT ASIA 2010,
c/o Paragon Conventions,
Tel. +41 (0)22-5330-948,
Fax: +41 (0)22-5802-953,
ovesely@paragon-conventions.
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10.12. Augenlinse & Cataract Köln, RehaNova,
Krankenhaus Köln-Merheim,
Info: Prof. Dr. N. Schrage,
Tel. 0221/89073812,
Fax 0221/89073972,
schrage@acto.de
Januar 2011
12.01.
180. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Aktuelles zur
Diagnostik und Therapie der
Glaukome Erlangen, Univ.-Augenklinik
Erlangen-Nürnberg,
Info: Sekretariat Prof. Dr. F. E.
Kruse, Frau H. Müller-Betz,
Tel. 09131/8534478,
Fax 09131/8536435,
heidrun.mueller-betz@uk-erlangen.de
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19.01. 4. Düsseldorfer
Neujahrssymposium Düsseldorf,
Info: ADTC die Augenärzte GmbH,
Tel. 0211/9886810,
Fax 0211/9806827,
verwaltung@hauck-rohrbach.de
21./22.01.
23rd Annual Meeting of the European Eye Bank Association Freiburg, Univ.-Augenklinik,
Prof. Dr. T. Reinhard,
Infos, Registration, Abstract Submission: www.eeba2011.eu
21./22.01.
13. Hallesches Symposium mit
Live-Chirurgie Halle/Saale, Klinik und Poliklinik
für Augenheilkunde, Organisation:
Congress-Organisation Gerling,
Tel. 0211/592244,
info@congresse.de
24.-28.01.
Swiss Eye Week 2010 CH-Biel,
Info: Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft, VerwaltungsSekretariat Chr. Egli,
Tel. 0041/4171 727-1661,
Fax 0041/4171 727-1662,
sog@erlaw.ch
Februar 2011
04./05.02.
173. Versammlung des Vereins
Rhein.-Westfäl. Augenärzte Münster,
Info: Dr. J. Koch, St. Franziskus
Hospital, Tel. 0251/933080, Fax
0251/9330819, info@augenfranziskus.de, Organisation:
Congress-Organisation Gerling, Tel.
0211/592244, info@congress.de
09.02.
181. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Aktuelles zur
Differentialdiagnose und
Therapie bei Uveitis Erlangen, Univ.-Augenklinik
Erlangen-Nürnberg,
Info: Sekretariat Prof. Dr. F. E.
Kruse, Frau H. Müller-Betz,
Tel. 09131/8534478,
Fax 09131/8536435,
heidrun.mueller-betz@uk-erlangen.de
25.02.
Teaching Course with International Faculty: Retinal and
Vitreous Surgery A-Innsbruck,
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
ingrid.kreissig@medma.uni-heidelberg.de; Porstmann Kongresse
GmbH (PCO), Alte Jakobstr. 77,
10179 Berlin
28.02.-04.03. Refraktionskurs
(Schober-Kurs)
München,
Info: BVA, Postfach 30 01 55,
40401 Düsseldorf (ausgebucht)
Tel. 0211/4303712,
Fax 0211/4303720,
thull@augeninfo.de
März 2011
10.-12.03.
25. DGII-Kongress
Frankfurt,
Info: Prof. Dr. M. Amon, Krankenhaus Barmherzige Brüder,
Augenklinik, Wien,
Tel. 0043/1/21121-1140,
Fax 0043/1/21121-1144,
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244,
Fax: 0211/593560
info@congress.de
16.03.
68. Homburger Augenärztliche
Fortbildung (HAF)
Thema: Katarakt Homburg/Saar,
Info: Sekretariat Prof. Seitz,
U. von Seebach,
Tel.: 06841/1622387,
Fax: 06841/1622400,
ulrike.vonseebach@uks.eu
www.uniklinik-saarland.de/
augenklinik
18./19.03.
Teaching Course with International Faculty: Retinal and
Vitreous Surgery Lagos,
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
ingrid.kreissig@medma.uni-heidelberg.de; Porstmann Kongresse
GmbH (PCO), Alte Jakobstr. 77,
10179 Berlin
22.-26.03.
AAD 2011 – Augenärztliche
Akademie Deutschland:
Differenzialdiagnostische
Entscheidungswege in der
Augenheilkunde
Düsseldorf, CCD,
www.aad-kongress.de
BVA-Geschäftsstelle
Tel. 0211/43037-00, BVA-Tagungsbüro Fax 0211/43037-20
31.03.
Wetlab Schieloperationen CH-St. Gallen,
Kantonsspital St.Gallen, Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon, Information:
Ruth Weber, Kongress-Sekretariat,
Tel. 0041/71/4942824,
Fax 0041/71/4942882
ruth.weber@kssg.ch
April 2011
01./02.
17. Strabologische und
Neuroophthalmologische
Falldemonstrationen CH-St. Gallen,
Kantonsspital, Augenklinik, Prof.
Dr. D. Mojon, Info: Ruth Weber,
Kongress-Sekretariat,
Tel. 0041/71/4942824,
ruth.weber@kssg.ch,
www.falldemonstrationen.ch
Mai 2011
04.-06.05
SightCity
Frankfurt/Main,
Hotel Sheraton Frankfurt-Airport
Kontakt: c/o Metec AG,
Tel. 0711/6660318, Fax
0711/6660333, www.sightcity.net
editorial
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld,
Chefärztin der Augenklinik am
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,
al@concept-ophthalmologie.de
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
„Etwas Besinnliches!“ Dies war die Bitte eines
Freundes und Kollegen, als ich ihm erzählte, ich
schriebe gerade das Ophthalmochirurgie-Editorial
für diese Ausgabe. „Den meisten von uns fehlt im
Alltag die Besinnung.“ ... Wie sieht es aus bei uns
Augenärzten im Alltag? Fehlt uns die Besinnung?
Die Besinnung auf unsere ärztlichen originären
Aufgaben, auf das Wohl unserer Patienten, auf
unser eigenes Wohl, auf unsere Bedürfnisse, auf
den Erhalt von Kritikfähigkeit, auf unser Können,
auf den Erhalt des Sehens, auf die Ästhetik der
Augenheilkunde ... Unser Alltag in Praxis und
Klinik ist zunehmend fremdbestimmten Zwängen
unterlegen, nicht-ärztliche Tätigkeiten dominieren
das Tägliche, finanzieller Druck steht bei vielen im
Vordergrund. Auch die Flut von Wissenszuwachs,
Informationsgehalt und neuen Technologien
macht es dem Augenarzt nicht leicht, innezuhalten und sich zu besinnen.
In dieser Ausgabe berichten wir über einige ophthalmochirurgische Innovationen und neue
Behandlungsmethoden, die anlässlich der vergangenen DOC vorgestellt wurden (Seite 20). Außerdem berichten Weißmantel (Seite 24) und Rau
(Seite 26) über neue pseudoakkommodierende Linsensysteme für die Presbyopiekorrektur. Die Entwicklungen sind vielversprechend, Langzeitdaten
und aussagekräftige Studien stehen jedoch teilweise
noch aus. Hier ist es wichtig, dass wir Augenärzte
und Ophthalmochirurgen uns nicht verleiten lassen
von Versprechen der Industrie oder drängen lassen von den Wünschen der Patienten. Wir sollten
uns Zeit nehmen für eine kritische Bewertung der
Daten, uns mit Kollegen über Erfahrungen austauschen und uns auf das Ziel unserer Entscheidungen
besinnen: den Wunsch des Patienten, sein Wohl,
den Erhalt der Sehkraft, die Erhöhung der Lebensqualität, den Beweis des Machbaren? Der Chirurg
Lord Berkeley Moynihan (1865-1936) appellierte
an seine Kollegen: „The feasibility of an operation
is not a reason to perform it.“ Auch darauf sollten
wir uns als Ophthalmochirurgen besinnen.
Mögen Sie in diesem Heft Anregungen finden, neue
Erfahrungen sammeln, die Inhalte kritisch prüfen
und sich mit oder ohne CONCEPT auf die Augenheilkunde und das Leben als Augenarzt (sowie das
Leben neben der Ophthalmologie) besinnen.
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen eine besinnliche Weihnachtszeit!
Ihre Anja Liekfeld.
19
ophthalmo-chirurgie
doc-kongress
Entwicklung und Fortschritt
Die Deutschen Ophthalmochirurgen verfolgen mit ihrem DOC-Kongress stets zwei Ziele:
Zum einen die Goldstandards des Faches jedes Jahr neu zu diskutieren und zu definieren, zum anderen Innovationen vorzustellen und abzuwägen: Was ist zu leicht, was wiegt
schwer und wird sich durchsetzen?
Ü
ber 5.000 Teilnehmer aus 50 Ländern wurden zum
23. Internationalen Kongress der Deutschen Augenchirurgen (DOC) begrüßt, der dieses Jahr vom
21. bis 24. Oktober ausnahmsweise in Hamburg anstelle
von Nürnberg stattfand. Kongresspräsident Dr. med. Armin
Scharrer (Fürth) moderierte die Pressekonferenz und stellte
vier Fortschritte in der Augenchirurgie vor:
1.Der Einsatz des Femtosekundenlasers (FS-Lasers) in der operativen Behandlung der Katarakt. Der Laser übernimmt drei
wichtige Teilschritte zur Vorbereitung der Linsenimplantation.
2.Die erste zugelassene medikamentöse Therapie zur Behandlung von Makulaödemen bei retinalen Gefäßverschlüssen.
Das Präparat wird in einem Medikamententräger implantiert und kann so über längere Zeit wirksam sein.
3.Die epimakuläre Brachytherapie. Diese neue Bestrahlungstechnologie in der Behandlung der feuchten AMD könnte
eine Option für Patienten werden, die auf die monatliche
Anti-VEGF-Injektion nicht mehr ansprechen oder diese
nicht wünschen.
4.Eine neue akkommodierende Intraokularlinse (IOL). Sie arbeitet mit zwei Optiken und empfindet so den Zoom einer
Autofocuskamera nach.
Femtosekundenlaser-OP bei Katarakt
DOC/Dr. Scharrer
DOC/Dr. Scharrer
Rund 600.000 Mal wird die Katarakt-OP jedes Jahr allein in
Deutschland durchgeführt. Doch auch Routineeingriffe lassen
Dr. med. Armin Scharrer (Fürth), DOC-Präsident
20
Prof. Dr. med. Arnd Gandorfer, Memmingen
sich immer noch weiter verbessern. Die Phakoemulsifikation
wurde 1967 zum ersten Mal vorgestellt und setzte damals einen Meilenstein in der Kataraktchirurgie. Seitdem hat sich
die Ultraschallmethode millionenfach bewährt. Trotzdem
gab es in sehr seltenen Fällen immer noch Komplikationen.
So kam es bisweilen durch die Schnitte mit dem Mikroskalpell
zu einem Einriss der Linsenkapsel. In anderen Fällen führte
die bei der Ultraschall-Zerkleinerung entstehende Wärme zu
Schäden an der Augenhornhaut. In spezialisierten Zentren
liegt diese Komplikationsrate zwar nur weit unter einem Prozent. Dennoch wird daran gearbeitet, die bestehenden Risiken
weiter zu minimieren und die OP-Ergebnisse gleichzeitig zu
verbessern. Das ist jetzt mit dem FS-Laser gelungen.
Seit dieser Laser 2001 erstmals in der Augenheilkunde eingesetzt wurde, sind mehr als fünf Millionen Eingriffe der Refraktiven Chirurgie erfolgt. „Dieser moderne Laser hat sich schon
bei der LASIK-Operation bestens bewährt“, erläuterte Scharrer. „Bei der Korrektur von Fehlsichtigkeiten führt er an der
Augenhornhaut hochpräzise Schnitte ohne Messer durch. Diese Technik konnte jetzt auf die Kataraktchirurgie übertragen
werden.“ Der Laser arbeitet mit ultrakurzen Lichtpulsen – eine
Femtosekunde entspricht einer billardstel Sekunde. Es handelt
sich um einen Infrarotlaser mit einer Wellenlänge von 1053
Nanometern, dessen Energie in einer vorher definierten Tiefe
des Gewebes wirksam wird. Im Focuspunkt tritt der Effekt der
Fotodisruption auf, das heißt, das Gewebe wird mittels kleiner
Glasbläschen durchtrennt. Durch diese vielen tausend kleinen
Laserpulse auf einer Ebene kommt dann eine Art Schnitt zustande. Die extrem kurzen Laserpulse können die Linse verflüssigen, ohne das umliegende Gewebe trotz der entstehenden
Hitze zu zerstören.
Darüber hinaus hat der FS-Laser bei der Katarakt-OP noch
eine Reihe weiterer Vorteile gegenüber der herkömmlichen
Ultraschalltechnik:
• Den Einschnitt am Rand der Hornhaut, der bisher mit speziellen Mikroskalpellen per Hand durchgeführt wurde, setzt
der FS-Laser wesentlich präziser. Der Schnitt ist mit ca. 1,5
Millimetern auch nur noch halb so groß.
• Der FS-Laser öffnet die Linsenkapsel perfekt zentriert an der
optimalen Stelle. Sie wird computergesteuert berechnet und
ophthalmo-chirurgie
DOC/Dr. Scharrer/LensSx
DOC/Dr. Scharrer/Allergan
doc-kongress
Mikro-Implantat bei Venenverschlüssen: Mit einem Applikator wird das kleine DepotImplantat (hier nicht zu sehen) in den Glaskörper injiziert
Mit diesem Femtosekundenlaser können in Zukunft drei Teilschritte der Katarakt-OP durchgeführt werden. Die meisten Eingriffe in Europa wurden bisher in Budapest vorgenommen
hängt nicht mehr vom Geschick des Operateurs ab.
• Komplikationen wie der Einriss der Linsenkapsel treten nahezu gar nicht mehr auf.
• Der Laser verflüssigt die Augenlinse schon bevor er die Linsenkapsel eröffnet. Weil bei der neuen Technik kein Ultraschall mehr nötig ist, wird die Hornhaut bei diesem Operationsschritt nicht mehr belastet oder gar geschädigt.
• Der Patient kann nach einer Laser-Katarakt-OP besser sehen, weil die Augenhornhaut geschont wird und die eingesetzte Kunstlinse besser und genauer sitzt.
Die meisten Eingriffe in Europa seien bisher am SemmelweisZentrum in Budapest durchgeführt worden. Dort hätten auch
deutsche Augenchirurgen operiert und die Methode für sehr
interessant und gut befunden. Aber sie sei ganz ohne Zweifel Zukunftsmusik. Die entscheidende Größe werde der Preis
der Maschine sein. Das aufwendige Gerät – eine Kombination
aus FS-Laser und OCT – werde wohl so teuer werden, dass
nur wenige Augenzentren es sich leisten könnten. Für die OP
würden die Ärzte künftig sicher nicht mehr Geld bekommen,
vermutete er. Deshalb sei es noch eine große Frage, ob sie Eingang in den klinischen Alltag finde. Zudem werde der Laser ja
zusätzlich eingesetzt, er ersetze kein Gerät, eher die Hand des
Operateurs. Trotz allem aber sei der Einsatz des FS-Lasers in
der Katarakt-OP eine „wirkliche Innovation“.
„Der Femtosekunden-Laser kann die Katarakt-OP natürlich
nicht alleine machen“, dämpfte Scharrer allzu große Erwartungen. Der Laser übernehme drei Teilschritte des Eingriffs
und „könnte“, so die vorsichtige Formulierung, ein Fortschritt
sein. Diese drei Teilschritte sind erstens die Femtolaser-Kapsulotomie, zweitens Hornhaut-Inzisionen und drittens (und
vielleicht am wichtigsten) die Zerkleinerung der trüben Teile
der Linse im Auge durch Fotolyse. Die Vorteile des FS-LaserEinsatzes sieht Scharrer darin, dass die Kapsulometrie in Größe und Geometrie genau reproduzierbar werde. Damit seien
unerwünschte Nebenwirkungen absolut ausgeschlossen. Zudem sinke die Komplikationsrate. Und der FS-Laser arbeite
schnell: Die Lasperapplikationszeit aller Teilschritte zusammen betrage nur 35 Sekunden. Zwar dauere die Katarakt-OP
nach wie vor 15 bis 20 Minuten, trotzdem werde die OP-Zeit
künftig verkürzt. Das Verfahren sei jedoch nicht in allen Fällen
anwendbar, bei harten Kernen funktioniere es nicht.
Für Scharrer ist der Einsatz des FS-Lasers bei der KataraktOP ein „faszinierender Aspekt“. Er hält es für möglich, dass
sich die Lasertechnik im Laufe der nächsten Jahre durchsetzen
und neben der Ultraschalltechnik etablieren wird. Wann die
Methode in Deutschland eingeführt werde, sei noch ungewiss.
Mikro-Implantat hilft bei Venenverschlüssen
Das nächste Thema stellte Prof. Dr. med. Arnd Gandorfer vor,
Ärztlicher Direktor des MVZ Memmingen. Venenverschlüsse
im Auge sind eine weit verbreitete Ursache von Sehverlusten,
im schlimmsten Fall Erblindung. Betroffen sind fast 300.000
Patienten allein in Deutschland. Bei der Augenthrombose verschließt sich die Zentralvene an der Netzhaut oder einer ihrer
Venenäste. Dadurch kommt es zu einer Entzündungsreaktion
und einem Makulaödem. Bisherige Behandlungsmethoden
mit Injektionen oder Lasereingriffen waren aufwendig, belastend oder brachten keine optimalen Erfolge. Nun wurde
erstmals eine Therapie entwickelt, die die Sehkraft besonders
schonend retten kann (wir berichteten in Ausgabe 05-2010, S.
26ff). Mit einem speziellen Einwegapplikator wird ein winziges Mikro-Implantat aus Polymer mit dem entzündungshemmenden Wirkstoff Dexamethason ins Auge injiziert. Da
es in der äußersten Peripherie des Glaskörpers sitzt und
21
ophthalmo-chirurgie
doc-kongress
die optische Achse frei bleibt, ist es in der Regel nicht zu sehen und nicht zu spüren. Das Implantat (Handelsname: Ozurdex) gibt den Wirkstoff im Auge kontinuierlich innerhalb von
mehreren Monaten frei. Dadurch bildet sich die Schwellung
der Makula zurück. Nach etwa drei Monaten löst sich das Implantat von selbst auf. Die Wirkung hält bis zu sechs Monate
an. Im August 2010 hat die europäische Arzneimittelbehörde
EMA das Medikament auch für Deutschland zugelassen, wo
es in chirurgischen Zentren eingesetzt werden kann.
Die Behandlung war laut Studienergebnissen bei 40 Prozent der
Patienten erfolgreich. Das provozierte die kritische Nachfrage,
warum sie bei den restlichen 60 Prozent nicht funktioniert habe.
Gandorfer erklärte, dass diese 40 Prozent eine schnellere Visusrehabilitation gehabt hätten Es gebe jedoch Patienten, die nicht
auf Behandlung ansprächen. In die Geneva-Studie seien auch
schwierige Fälle eingeschlossen, z.B. Patienten mit chronischem
Makulaödem, deren Venenverschluss schon zu lange zurückgelegen habe. In diesen Fällen habe die Wasserablagerung in der
Netzhautmitte zu bleibenden Schäden geführt. Das könne der
Grund sein, warum der Visus nicht mehr angestiegen sei.
Abschließend betonte Gandorfer das Zukunftspotenzial von
Medikamententrägern dieser Art. Während etwa bei einer
Cortisonspritze die Halbwertzeit 5,5 Stunden betrage, werde
es bei Einbettung in einen sich allmählich auflösenden Medikamententräger vier bis sechs Monate lang freigesetzt. Danach
könne ein neuer Medikamententräger implantiert werden, der
ebenso gut wirke. Ein solches Mikro-Implantat sei auch interessant für andere Wirkstoffe, als Matrix etwa für langwirkende
Therapien bei unklaren Entzündungen im Auge, diabetischer
Retinopathie, AMD oder Glaukom. Es sei denkbar, dass andere Präparate an den Medikamententräger gekoppelt würden
und man so effektive Wirkspiegel im Auge erzielen könne. Darüber werde man in Zukunft noch mehr hören.
Epimakuläre Brachytherapie bei feuchter AMD
DOC/Dr. Scharrer
DOC/Dr. Scharrer
Prof. Dr. Susanne Binder, Netzhaut-Glaskörper-Chirurgin aus
Wien, erläuterte eine neue Behandlungsmethode der feuchten
Prof. Dr. med. Susanne Binder, Wien
22
Dr. med. Thomas Will, Fürth
AMD: die lokale Bestrahlung von innen mit der Vidion-Technik.
Bei dem kleinen operativen Eingriff wird eine nur 0,9 Millimeter
dünne Kanüle in das betäubte Auge eingeführt. Durch diese Kanüle schiebt der Augenchirurg einen hauchdünnen Strahlenstift
bis knapp über die Netzhaut. Dieser Stift ist an eine Strontium90-Strahlenquelle angeschlossen und gibt eine radioaktive BetaStrahlung mit einer Dosis von 24 Gray ab. Sie dringt nur vier
Millimeter tief in das erkrankte Gewebe ein und schont so die
gesunden Netzhautanteile. Dadurch werden die bei feuchter
AMD wuchernden Endothel-, Bindegewebs- und Entzündungszellen zerstört, ohne das umliegende Gewebe zu schädigen.
Inzwischen sind im Rahmen klinischer Studien fast 500 Patienten, die unter feuchter AMD leiden, mit der epimakulären
Brachytherapie behandelt worden. Die bis heute vorliegenden
Nachuntersuchungsdaten mit bis zu drei Jahren Nachverfolgung zeigen eine hohe Sicherheit der Technik. Eine große
wissenschaftliche Studie (Cabernet) mit 495 Patienten befindet
sich momentan in der Endphase. Die bisher vorliegenden Studienergebnisse deuten darauf hin, dass ein großer Teil der mit
der Bestrahlung behandelten Patienten seine Sehkraft danach
stabilisieren oder sogar verbessern konnte. Er brauchte auch
über einen Zeitraum von 18 Monaten keine Antikörper-Injektionen mehr, was einem enormen Gewinn an Lebensqualität
gleichkommt. Denn ohne die Bestrahlung hätten die Behandelten pro Jahr zwischen sechs und zwölf Injektionen benötigt.
Dass eine Strahlentherapie wirkt, haben auch schon frühere
Versuche gezeigt. Allerdings musste damals die Bestrahlung
noch ähnlich wie bei der Tumorbestrahlung von außen durchgeführt werden. Die Schwierigkeit besteht darin, die Strahlen
gezielt an die richtige Stelle zu leiten – bei der Makula sind
das nur wenige Quadratmillimeter. Dank der neuen Technologie ist das jetzt möglich, weil die radioaktive Dosis durch den
Strahlenstift erst zwei Millimeter über der Makula freigesetzt
wird und auch nur vier Millimeter weit wirkt. Die eigentliche
Bestrahlung dauert nur vier Minuten, die komplette ambulante
Behandlung unter örtlicher Betäubung mit Augentropfen etwa
30 bis 40 Minuten.
„Wie schafft man es, den Strahlenstift vier Minuten ohne zu
wackeln zwei Millimeter über der Netzhaut zu halten?”, lautete eine besorgte Frage aus dem Plenum. „Wir mussten vorher
mit der Stoppuhr üben, ob wir das auch schaffen“, berichtete
Prof. Binder. „Das geht ohne Schwierigkeiten. Sie können sich
am Schatten des Gerätes orientieren, ob Sie richtig positioniert
sind. Damit haben Sie eine relativ gute Kontrolle.“ Außerdem
habe der Strahlenstift ein Kreuz in der Mitte, das so wie ein
Führungskreuz für viele fokussierte Aktionen über der Netzhaut positioniert werde.
Der Vorteil der epimakulären Brachytherapie sei ein kalkulierbarer, verzögerter, lang anhaltender Effekt im neovaskulären
Gewebe für bisher unbehandelbare Patienten, fasste Prof. Bin-
ophthalmo-chirurgie
DOC/Dr. Scharrer/AMO
DOC/Dr. Scharrer/NeoVista
doc-kongress
Epimakuläre Strahlentherapie: Eine dünne Strahlensonde wird seitlich ins Auge eingeführt
und gibt radioaktive Betastrahlung frei
Mit der Zoom-Linse (links) kann der Patient vom scharfen Sehen in die Ferne (oben) auf
Nähe (unten) umschalten. Oben ist der Ziliarmuskel entspannt, beide Linsenteile liegen eng
beieinander. Bei angespanntem Ziliarmuskel (Nähe) wied der Abstand größer
der zusammen. Zudem habe sich gezeigt, dass die Zahl der
Injektionen bei diesen Patienten drastisch verringert werden
konnte. Wer vor der Brachytherapie zwölf Injektionen benötigte, habe danach nurmehr circa vier gebraucht. Etwa ein Viertel
der Patienten benötigte keine nochmaligen Injektionen. Wird
die Strahlentherapie irgendwann die Standard-Behandlung für
alle AMD-Formen sein? Eher nicht, meinte Prof. Binder. In
leichteren Fälle sei dies eher die Anti-VEGF-Gabe, Patienten
wollten lieber eine Spritze als einen chirurgischen Eingriff.
Wenn die Injektion nicht helfe, seien sie jedoch offen für andere Methoden, dann könne man die Brachytherapie anbieten.
„Damit kommen wir einem Traum einen entscheidenden Schritt
näher, und zwar dem Traum, den wir als Katarakt-Operateure
schon seit vielen Jahren haben: Dass wir bei der Katarakt-OP
nicht mehr nur die trübe Linse entfernen, sondern auch die Akkommodation für den Patienten wiederherstellen können. Dazu
nutzt die Linse mit ihrem funktionellen Design die natürlichen
Strukturen des Auges aus. Die bis jetzt vorliegenden klinischen
Daten bestätigen die Akkommodation sowohl subjektiv als auch
objektiv und auch weitere Studien bestätigen die Sicherheit und
die Leistungsfähigkeit in Bezug auf die optische Abbildungsqualität dieser neuen Linse“, fasste Will seine Eindrücke zusammen.
Der Intermediärbereich sei die Stärke dieser Linse. Auch in der
Ferne wirke sie gut, für das Sehen in der Nähe sei eventuell noch
eine Lesebrille erforderlich.
Implantierte Zoom-Linse
Dr. Thomas Will, Leitender Oberarzt des MVZ Fürth und
der Augenklinik Fürth, stellte die neue Intraokularlinse Synchrony vor (siehe Beitrag auf Seite 24). Im Gegensatz zu allen bisherigen Modellen ist diese IOL aus zwei hintereinander
platzierten Teillinsen konstruiert. Damit kann sie sich wie das
Zoom-Objektiv einer Autofocus-Kamera sowohl auf das Sehen
in der Ferne als auch in der Nähe einstellen. Über den Kapselsack und die Zonulafasern ist sie mit dem Ziliarmuskel verbunden. Spannt der Patient diesen an, vergrößert sich der Abstand
der beiden Teillinsen um etwa einen Millimeter. Damit erreicht
die Zoom-Linse die gleiche Wirkung, als ob sich die natürliche
Linse zum Sehen in der Nähe krümmen würde: Sie wird dicker. Entspannt sich der Ziliarmuskel, rücken die beiden hintereinander liegenden Teillinsen wieder zusammen und der Patient sieht in der Ferne scharf. Zusätzlich hat die neue IOL den
Vorteil, dass der Patient auch im problematischen mittleren
Bereich scharf sehen kann. Außerdem erscheinen Kontraste
schärfer und es treten bei Dunkelheit weniger unerwünschte
Phänomene wie z.B. Halos auf.
Da die Linse mechanische Elemente hat, die über die Jahre zigtausende Male funktionieren müssen, wurde gefragt, wie lange
die Federhaptiken belastbar seien, ob der Zoom ermüden oder
die optischen Achsen sich verschieben könnten? Ob es einen
Belastungstest ähnlich wie bei Ikea-Stühlen gegeben habe? Die
Frage wurde an die anwesenden Vertreter des Herstellers weitergegeben. Dr. Fuchs (Abbott Medical Optics) beruhigte: Das
verwendete Silikon-Material sei elastisch und extrem lange
haltbar. Und nach Ende der Veranstaltung die Ergänzung: Ja,
die Linsen seien solchen Belastungstests unterzogen worden.
Großer Aufwand für eine kleine Linse. Das lässt die Dimensionen erahnen, die Forschung und Entwicklung nicht nur auf
diesem Gebiet haben. Bis eine Innovation sich als solche durchsetzt, bis ophthalmochirurgische Träume sich erfüllen, fließt
viel Wasser die Elbe bzw. die Pegnitz hinunter. Der nächste
DOC-Kongress findet vom 19.-22.05.2011 in Nürnberg statt.
Von Susanne Wolters
23
ophthalmo-chirurgie
akkommodierende iol
Duale Optik
Pseudoakkommodation ist das gegenwärtige Konzept zur Wiederherstellung eines
guten unkorrigierten Nahvisus. Dazu gehören Multifokallinsen, Monovision und als
weitere Möglichkeit die Implantation einer auf dem Prinzip der axialen Verschiebung
(Shift) basierenden „akkommodierenden“ und damit pseudoakkommodierenden Linse.
Von Dr. Ullrich Weißmantel.
Z
ur Zeit gibt es drei verschiedene Modelle einer pseudoakkommodierenden Linse: die 1 CU, die Crystalens
und seit Neuestem die Synchrony. Die Gemeinsamkeit
aller Linsentypen besteht darin, dass während des Akkommodationsvorgangs eine Zunahme der Linsenbrechkraft erzeugt
werden soll. Bei der 1 CU sollen biegsame Plattenhaptiken bewirken, dass eine Vorverlagerung der Linse stattfindet, wenn
sich der Ziliarkörper kontrahiert und eine Rücklagerung der
Optik bei Entspannung des Ziliarkörpers resultiert. Bei der
Crystalens ist die Plattenhaptik so gebogen, dass bei einer Kontraktion des Ziliarkörpers infolge des Glaskörperdrucks eine
axiale Verschiebung erfolgen soll. Zusätzlich kommt es dabei
zu einer Änderung der sphärischen Aberration, die den Effekt
der Pseudoakkommodation verstärken soll.
Eine ganz neue Entwicklung stellt die duale Optik der Synchrony dar, die eine sprungartige Vorwärtsbewegung der
starken vorderen Pluslinse gegenüber der hinteren Minuslinse
ermöglicht. Infolge des kontraktilen Impulses des Ziliarkörpers
entspannt sich die Zonula und der Kapselsack dehnt sich aus.
Die im Kapselsack zusammengepresste elastische Linse kann
sich nun ausdehnen und die vordere Linse macht dabei eine
kontrollierte und geführte Bewegung in Richtung Vorderkammer und Hornhaut.
All diese akkommodativen Konzepte unterliegen jedoch gewissen Limitationen hinsichtlich des Ausmaßes dieser ShiftBewegung, die eine gewisse Pseudoakkommodation ermöglichen soll. Findl hat verschiedene Platten- und Ringhaptiken
sowie dreiteilige Linsen hinsichtlich ihres Verhaltens bei
Dr. med. Ullrich Weißmantel, OSG Fürth
24
Pilocarpin-induzierter Akkommodation mittels Kohärenztomographie untersucht und dabei gefunden, dass Plattenhaptiken und Ringhaptiken einen signifikanten Shift aufwiesen
(-162 µm), wohingegen dreiteilige Linsen keinen oder sogar
einen rückwärts gerichteten Shift (+37 µm) hatten. Die biometrischen Untersuchungen ergeben somit, dass all diese
Linsen entweder keinen oder keinen ausreichenden Shift zulassen. Denn rein rechnerisch müsste für eine 20 D-Linse bei
einer Akkommodation von 1 D ein Shift von etwa 720 µm
erfolgen. Abgesehen davon, dass keine der untersuchten Linsen sich so weit vorverlagern konnte, wäre für eine entsprechende Exkursion die Vorderkammer des Auges nicht ausreichend tief. Das Anterior-Shift-Phänomen kann also nicht
die Lösung bieten.
Minimale Exkursion, große Brechkraftänderung
Die propagierte Lösung müsste also lauten, dass man mit bereits minimalen Exkursionen eine wesentliche Brechkraftänderung erzeugen möchte. Dieses Konzept hat man mit der
Synchrony verfolgt. Es handelt sich um eine Single-Piece
Silikon-Intraokularlinse mit einer dualen Optik. Die vordere
Linse hat 5,5 mm Durchmesser und eine hohe Brechkraft von
+32 D, die hintere Optik hat 6,0 mm Durchmesser und eine
negative Brechkraft.
Beide Optiken sind durch Federhaptiken verbunden, die im
Falle einer Kontraktion des Ziliarkörpers dazu führen, dass
sich beide Optiken voneinander entfernen und den Kapselsack
damit komplett ausspannen. Die Vorspannung dieser Federhaptiken sorgt dafür, das sich beide Linsenteile gleichförmig
voneinander weg bewegen können.
Weitere Merkmale sind Kanäle für das Kammerwasser, die
den Flüssigkeitsaustausch in allen Zwischenräumen und zur
Linsenkapsel unterstützen und damit ein Verkleben sowohl der
beiden Optiken als auch der IOL mit der Kapsel verhindern
sollen. Um sicherzustellen, dass die Linse nicht dezentriert und
in der richtigen Position sitzt, hat die hintere Optik seitliche
Flügel, die den Kapselsack noch besser ausspannen. Zur Ver-
ophthalmo-chirurgie
alle Abb.: AMO
akkommodierende iol
Sitz der neuen IOL im Auge: Ihr Kapselsack ist über die Zonulafasern mit dem Ziliarmuskel
verbunden, wodurch der Patient die Linse krümmen kann
Die Synchrony-IOL besteht aus einer vorderen und einer hinteren Teillinse und funktioniert
wie das Zoom-Objektiv einer Autofocus-Kamera
hinderung von Adhäsionen zwischen beiden Optiken und um
einen konstanten Optikabstand im Zustand der Emmetropie zu
sichern, befinden sich an der Rückseite der Vorderlinse zapfenförmige Abstandhalter. Auf diese Weise soll erreicht werden
dass beim Akkommodationsvorgang eine Brechkraftänderung
der Linse stattfinden kann.
leicht manipulieren. Dabei befindet sie sich in ihrem komprimierten Zustand, der der Einstellung für die Ferne entspricht.
Der Implantationsvorgang ist somit etwas anspruchsvoll, wird
aber durch das schrittweise Implantieren mit dem ausgeklügelten Injektorsystem erleichtert.
Besonderheiten bei der Implantation
Operationstechnisch gibt es bei der Synchrony einige Besonderheiten. Da die Hauptinzision mit 3,6 mm bis 3,8 mm selbstdichtend sein soll, muss die Inzision relativ lang sein. Die
Kapsulorhexis muss unbedingt rund, symmetrisch, intakt, frei
von Kerben und möglichst exakt 4,5 mm bis 5,5 mm groß sein.
Dabei leistet ein Corneal Marker gute Dienste.
Als Phakomethode kann die Standardmethode des Operateurs
angewendet werden. Die bimanuelle Absaugung der Rinde eignet sich auch gut zur Politur der vorderen und hinteren Kapsel und hilft Fibrosierungen und Kontraktionen der Kapsel zu
vermeiden. Der Kapselsack sollte intakt und kristallklar sein,
denn für den Langzeiterfolg der Linse ist die elastische Kontraktilität des Zonula/Kapselsackkomplexes eine wesentliche
Voraussetzung. Wichtig ist die besonders sorgfältige Absaugung des Viskoelastikums auch in den Zwischenräumen der
beiden Linsen. Im Kapselsack lässt sich die Linse dann relativ
Scharfes Sehen in der Ferne wird bei Entspannung des Ziliarmuskels möglich. Dadurch liegen
die beiden Linsenteile eng beieinander
Ray-tracing-Analysen haben gezeigt dass dieses Prinzip der dualen Optik mit einer vorderen starken Pluslinse und einer kompensatorischen schwachen Minuslinse eine stärkere Refraktionsänderung als eine rein sphärische Linse erzeugen kann,
wenn sie nur 0,5 mm voneinander getrennt werden.
Die bisherigen klinischen Studien bestätigen, dass die Synchrony im Vergleich zu Multifokallinsen der neuesten Generation ein vergleichbar gutes unkorrigiertes Fern- und Nahsehen
ermöglicht, wobei jedoch Vorteile im Intermediärbereich zu
erwarten sind. 77 Prozent der Patienten waren komplett brillenfrei, 14 Prozent der Befragten benötigten eine Brille hauptsächlich für Nahaktivitäten und weniger als zwei Stunden täglich. Die Linse hat das CE-Zertifikat und wurde bisher über
1.300-mal implantiert. In den USA wird derzeit ein „Premarket Approval“ von der FDA geprüft.
Auch wenn aufgrund der Studienlage ein abschließendes Urteil noch nicht möglich ist, wird mit diesem Konzept ein völlig
neuer Weg begangen, der von den entsprechenden Anwendern
mit großer Aufmerksamkeit verfolgt werden wird.
Beim Sehen in der Nähe wird der Ziliarmuskel angespannt, so dass der Abstand der beiden
Linsenteile größer wird und sich die Linse stärker krümmt
25
ophthalmo-chirurgie
multifokale iol
Die neue rotationsasymmetrische intraokulare Multifokallinse
garantiert zwei scharfe Brennpunkte für Nah- und Fernsicht
Innovative Multifokaltechnologie
Die multifokalen IOL beginnen sich allmählich als Premiumlinsen zu etablieren. Doch das
Risiko der postoperativen Konfrontation mit einem unzufriedenen Patienten ist viel höher als nach der Implantation einer monofokalen IOL. Daher wird nach neuen Konzepten
der MIOL gesucht, die vor allem die Nebenwirkungen reduzieren. Von Dr. Magda Rau.
D
ie seit den 1990er Jahren entwickelten multifokalen
Intraokularlinsen (MIOL) sind alle rotationssymmetrisch und basieren auf diffraktiven (Lichtbeugungs-)
oder refraktiven (Lichtbrechungs-) Prinzipien oder auf einer
Kombination beider Prinzipien. Sie verteilen das einfallende
Licht auf zwei Hauptbrennpunkte, einen Nah- und einen Fernbrennpunkt oder auf mehrere Brennpunkte. Da der Übergang
zwischen den verschiedenen optischen Ebenen aber in allen
Fällen nicht gleitend ist, werden einfallende Lichtstrahlen auf
den Stufenkanten bei diffraktiven MIOL stark reflektiert. Das
führt bei den meisten herkömmlichen MIOL zu schwerwiegenden Sehstöreffekten wie erhöhter Blendempfindlichkeit,
schlechtem Kontrastsehen und verminderter Nachtsicht. Die
LENTIS Mplus IOL mit dem innovativen Konzept der rotatorischen Asymmetrie bietet einen völlig neuen Ansatz in der
Technologie multifokaler Linsen. Es handelt sich um eine refraktive Linse neuester Generation. Ihr weicher Übergang zwischen Nah- und Fernbrennpunkt reduziert die Lichtstreuung
im Vergleich zu herkömmlichen diffraktiven Multifokallinsen.
Der Wirkmechanismus
Die Linse zeichnet sich durch ein neues Design aus (Abb. 1,
Seite 27). Ein asphärischer, asymmetrischer Fernteil wird mit
26
einem sektorförmigen Nahteil von +3,0 dpt kombiniert, so
dass kein sichtbarer oder spürbarer Übergang von Ferne zur
Nähe besteht. Dadurch werden insbesondere bei Dämmerlicht
oder Gegenlicht auftretende Reflektionen, die zu Blendungen
führen, sowie Bildsprünge vermieden. Durch das Konstruktionsprinzip des eingelagerten Sektorsegments auf der Oberfläche ist die MIOL pupillenunabhänig. Nah- und Fernsicht werden durch das eingelagerte Sektorsegment optimal angepasst.
Eine weitere Besonderheit der Linse besteht darin, dass das im
Übergangsbereich zum eingelagerten Sektorsegment auftreffende Licht von der optischen Achse weg gebrochen wird (Abb.
2). Die Überlagerungen von Störungen, die in der Regel durch
Krümmungsänderungen an optischen Oberflächen entstehen,
werden damit unterbunden. Daraus resultiert einerseits zwar ein
leichter Intensitätsverlust, andererseits jedoch ein wesentlich höherer Kontrastgewinn. Bei enger Pupille erfolgt der Lichteinfall
fast ausschließlich durch den Fernteil, bei 4 mm weiter Pupille
zu 50 % durch den Fern- und zu 45 % durch den Nahteil.
Von November 2009 bis Dezember 2009 implantierten wir die
MIOL in 20 Augen von zehn Patienten. Das Durchschnittsalter
betrug 68 Jahre. Unsere Einschlusskriterien waren: beidseitige Katarakt; Starker Wunsch nach Brillenunabhängigkeit; Bereitschaft
zur Akzeptanz von eventuellen optischen Nebenwirkungen in
multifokale iol
ophthalmo-chirurgie
Abb.1. (links): LENTIS Mplus (a) Seitenansicht der nicht rotationssymmetrischen multifokalen Sektorlinse: Konstruktion der Linse aus der Kombination zweier Kugeloberflächen
unterschiedlicher Radien: einer Hauptoberfläche mit Radius R1 und einer eingelagerten
Oberfläche des Radius R2. (b) Sicht auf die Linse in Richtung optischer Achse, topografische
Darstellung: Die eingelagerte Oberfläche erzeugt ein Sektorsegment im Winkelbereich α‘ und
Radialbereich r‘. (a) und (b) Die Kugelmittelpunkte beider Oberflächen liegen auf der z-Achse,
sprich optischen Achse der Sektorlinse. Die Scheitelpunkte beider Oberflächen gehen durch
den Ursprung O. Beide Hauptbrennpunkte der Linse liegen damit auf der optischen Achse.
Eine Bildverschiebung wird somit unterbunden
Abb 2 (oben): Lichteinstrahlung erfolgt entlang der Z-Achse in Richtung der Referenzpunkte
P1, P2, P3. Dabei entstehen zwei Brennpunkte für eine klare Nah- und Fernsicht mit weichem
Übergang
Form von Halos und Glare und längere optische Rehabilitation;
kein pathologischer Befund der Retina, des Sehnervs oder Insuffizienz der Zonulafasern/des Zonulakörpers. Ausschlusskriterien
lagen vor: bei Patienten mit Astigmatismus höher als 1.25 dpt; bei
Patienten, die nie zufriedenstellend mit einer Gleitsichtbrille versorgt werden konnten; bei äußerst anspruchsvollen, fordernden
oder ängstlichen Patienten; bei Patienten, deren Beruf eine gute
Sehschärfe für den Nahbereich fordert oder die nachts arbeiten.
der Kartusche muss für die temporale Implantation so gewählt
werden, dass die hügelförmige Markierung für das rechte Auge
nach hinten und für das linke Auge nach vorne zeigt. Dies verhindert einen langen Rotationsweg und die damit verbundene
Belastung des Kapselsacks. Die IOL wird mit Sinsky-Häkchen
in die richtige Position gedreht, die Rotation wird mit dem Spatel unterstützt, der gleichzeitig die IOL im Kapselsack stabilisiert
und das Herausrutschen aus diesem vermeidet.
Die Implantation
Ergebnisse nach drei und sechs Monaten
Vor der Operation wird die horizontale Achse markiert. Dies
erfolgt im Sitzen, da sich im Liegen das Auge verdreht. Die
Markierungen werden auf 0 und auf 180 Grad in der Hornhautperipherie mit dem Argon-Laser bzw. Markeuren von Geuder
oder ASICO durchgeführt. Die Phakoemulsifikation erfolgt
durch einen Clear-cornea-Schnitt von 2,8 mm oder MCP von
2,0 mm. Um exakte Zentrierung der LENTIS Mplus zu erzielen, wird eine Kapsulorhexis im Durchmesser von ca. 4,5-5,0
mm Durchmesser durchgeführt. Wir implantieren die IOL mit
Viscoject Injector mit entsprechender Viscoglide Cartridge von
2,2 mm Durchmesser. Für die Implantation nach der MCP ist
eine kleine Erweiterung erforderlich. Die IOL ist sehr weich und
flexibel, die Implantation ist dadurch in einem Schritt möglich.
Drei Monate nach der Implantation betrug der durchschnittliche nicht korrigierte Fernvisus 0,69, nach sechs Monaten
0,75. Der bestkorrigierte Fernvisus war 0,78 mit durchschnittlicher Korrektur von -0,43. Nach sechs Monaten betrug der
bestkorrigierte Fernvisus 0,82 mit der durchschnittlichen Korrektur von -0,32. Wir implantierten die MIOL in einem kurzen
Zeitraum, so dass wir eine Individualisierung der A-Konstante
nicht rechtzeitig durchführen konnten. Die ursprüngliche
Empfehlung für SRKT der A-Konstante 118,2 war zu hoch.
Die Anwendung der angegebenen Konstante auf der Packung
118,0 für SRKT und 117,8 für Haigis führte zu Emmetropie.
Voraussetzung für die optimale Wirkung der Linse ist die Positionierung ihrer optischen Achse auf der Sehachse, d.h. die strichförmige Markierungen auf der Linse bei 0 und 180 Grad müssen
mit den zuvor gemachten Markierungen am Auge übereinstimmen, wobei die hügelfömige Markierung am Optikrand nach
unten zeigen muss. Damit ist die interferiore Positionierung des
sektorförmigen Leseteils gewährleistet. Die Position der Linse in
Eine sorgfältige Kalkulation der Linse ist besonders wichtig,
da sich diese postoperativ schlecht subjektiv korrigieren lässt,
zudem verbessert dann die ermittelte Korrektur den Fernvisus
nicht entscheidend. Da die objektiven Werte vom automatischen Refraktometer nur eine grobe Orientierung vermitteln,
bestimmten wir diese mit Zywave. Das durchschnittliche Sehvermögen im mittleren Bereich nach drei Monaten lag bei 0,88,
nach sechs Monaten ebenfalls bei 0,88. Der nichtkorrigierte
Nahvisus betrug 0,76, nach sechs Monaten 0,84.
27
ophthalmo-chirurgie
multifokale iol
Abb: Rau, alle anderen Abb.: Oculentis
Grafik links: Die Kontrastsensitivität wurde geprüft mit der
functional acuity contrast method
von B.P. Ginsburg
Foto: Die einteilige, multifokale
Acrylatlinse aus HydroSmart hat
eine asphärische Rückfläche und
ein großes sektorförmiges Nahteil,
außerdem 360° scharfe Optik- und
Haptikkanten zur Reduzierung der
Nachstarrate
Wie zufrieden sind die Patienten?
Patientenzufriedenheit, optische Ergebnisse und Brillenfreiheit wurden drei Monate post-operativ ermittelt. Wir
verschickten Fragebögen an die Patienten, die diese anschließend beantwortet an uns zurückschickten. 80 % der
Studienpatienten waren mit den optischen Ergebnissen der
Operationen sehr zufrieden, 10 % zufrieden, 10 % nicht zufrieden. Ebenfalls nur einer der Patienten (10 %) klagte über
vermehrte Blendung, und zwar bei einer Bühnenvorstellung,
in der er als Akteur mitwirkte. Nach sechs Monaten klagte
der Patient nur über vermehrte Blendung bei einem Auge, mit
einer postoperativen Refraktion von minus 1,0 dpt. Keiner der
Studienpatienten bemerkte Ringe um Lichtquellen.
60% benötigten keine zusätzliche Sehhilfe. Die verbliebenen
40 % brauchten nur gelegentlich eine Brille, 20 % davon für
die Ferne und 20 % eine Lesebrille nur dann, wenn sie besonders klein gedruckten Text oder bei gedämpftem Licht lesen
wollten. 20 % benötigten die Brille zum Lesen von kleiner
Schrift, keiner für die Arbeit am Computer.
Die Kontrastsensitivität wurde geprüft mit der functional acuity contrast method von B.P. Ginsburg (Grafik oben). Die einzelnen Kurven zeigten große Schwankungen, die sehr altersabhängig waren. Die mittlere Kurve befindet sich unterhalb des
normalen Bereichs. Die Lesegeschwindigkeit wurde getestet
mit Radner Charts unter photopischen Bedingungen in 40 cm
Entfernung. Die Patienten waren fähig, schnell die Worte zu
lesen. Der Logarithmus-Wert zeigt, dass für die Studienpatienten auch kleine Schrift lesbar war.
Schlussfolgerungen
Mit der MF LENTIS Mplus IOL erreichen die Patienten eine
gute Fernsicht. Nach sechs Monaten konnte noch ein weiterer
28
Anstieg des Fernvisus verzeichnet werden. Das Sehvermögen
im intermediären Bereich ist hervorragend. Keiner unserer Patienten brauchte eine Brille bei Arbeiten am Computer. Der
Nahvisus ist sehr gut, 80 % der Patienten sind im Stande, kleine
Schrift ohne Brille zu lesen. Die Unabhängigkeit von der Brille
ist sehr hoch. Nur 10 % der Patienten klagten nach drei Monaten über verstärkte Blendempfindlichkeit, 5 % der Patienten
nach sechs Monaten. Keiner der Studienpatienten bemerkte
Halos. Innerhalb der Studie ist in keinem Fall eine Dezentrierung, Verkippung oder Verlagerung der MIOL von mehr als 5°
zu beobachten gewesen.
Die optischen Nebenwirkungen nach der Implantation von
MIOL wie Halos und Glares verursachen manchmal eine Unzufriedenheit, die sogar zur Explantation führen kann. Durch
die weitgehende Reduzierung der verstärkten Blendungsempfindlichkeit und Behebung der Halos konnten die Risiken der
Implantation der MIOL wesentlich reduziert werden.
Literatur:
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disturbing photic phenomena, Ocular Surgery News, 07/2010
- Joaquim N. Murta, MD, PhD, Multifocal IOL preserves contrast sensitivity, full range of
vision, Ocular Surgery News, 10/2010
- Gerd U. Auffarth, MD, PhD, Neuer Ansatz in der multifokalen Linsentechnologie, Augenspiegel, 10/2010
- Gerd U. Auffarth, MD, PhD, Jorge L. Alio, MD, PhD, Erik L. Mertens, MD, FEBOphth, Ruth
Lapid-Gortzak, MD, Manfred R. Tetz, MD, PhD, Sunil Shah, FRCOphth, MD, PhD, LENTIS
Mplus – The only presbyopia lens with HD-Vision, European expert roundtable, Cataract &
refractive Surgery Today, Supplement 05/2010
- Sunil Shah, FRCOphth, MD, Visual function in patient’s implanted with the segmental
multifocal Lentis Mplus IOL, ESCRS 02/2010
- Jorge L. Alio, MD, PhD, Matteo Piovella, MD, PhD, New multifocal IOL’s increase patient
options; Eurotimes, 05/2010
- Gerd U. Auffarth, MD, PhD, Lentis Mplus an innovative multifocal IOL technology, Cataract
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- Jan Novak, MD, PhD, Design of asymmetric bifocal refractive IOL-theoretic view
St.Petersburg, 06/2010
- Ruth Lapid-Gortzak, MD, Multifocale Lentis Mplus intraoculaire lens in cataract-en
refractieve lenswissel chirurgie,NOG 2010
- Gerd U. Auffarth, MD, PhD, A new approach in multifocal lens technology, Ophthalmology
Times, 09/2009
TearLab Anzeige DIN A4 - 11-2010Page 1
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29.11.2010
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medizin
trockenes auge
Der neue
Goldstandard
in der Diagnostik?
Der Einfluss der Tränenfilmosmolarität ist als einer der zentralen Mechanismen des trockenen Auges stärker in den Vordergrund gerückt. Kann die Osmolaritäts-Messung mit
einem neuen Osmometer zum Goldstandard in der Siccadiagnostik werden? Von Prof. Dr.
Gerd Geerling und Dr. Marc Schargus.
I
n der ophthalmologischen Praxis sieht man täglich Patienten mit den typischen Beschwerden eines trockenen
Auges. Es handelt sich hierbei um eine multifaktorielle
Erkrankung der Tränenflüssigkeit und der Augenoberfläche, die zu Fremdkörpersymptomatik, Tränenfilminstabilität mit Schädigung der Augenoberfläche und Sehstörungen
führen kann. Es gibt zwei Hauptursachen die zum Bild des
trockenen Auges führen, ein hyposekretorischer Tränenflüssigkeitsmangel oder eine erhöhte Verdunstung (Evaporation)
des Tränenfilms. Daneben gibt es weitere Einflussfaktoren,
die das trockene Auge begünstigen können wie eine niedrige
Blinzelrate, verschiedene Arzneimittel (z.B. Betablocker, Antihistaminika) und Umweltfaktoren wie beispielsweise eine
geringe Umgebungsluftfeuchtigkeit.
Die Behandlung kann schwierig sein, unter anderem, weil die
bislang etablierte Diagnostik oft nicht die gewünschte Sensitivität bei der Erkennung des trockenen Auges besitzt oder Reproduzierbarkeit und Spezifität der Methode mangelhaft sind.
Vielfach sind die Testergebnisse widersprüchlich, der Schirmer
Test ist nach fünf Minuten vollgelaufen, die Tränenfilmaufrisszeit liegt bei über 20 Sekunden oder es fehlen Bindehaut- oder
Prof. Dr. med. Gerd Geerling, Würzburg
30
Dr. med. Marc Schargus, Würzburg
Hornhautveränderungen wie Fluoreszein-positive und Lissamin-positive Anfärbbarkeiten der Epithelien. Trotzdem klagen die Patienten über die typischen Symptome wie Augenbrennen, Photophobie und Sehstörungen, die am Abend, bei
konzentrierter Arbeit am Computer oder beim Autofahren mit
eingeschalteter Klimaanlage deutlich zunehmen.
Objektiver Untersuchungsparameter
Der Einfluss der Tränenfilmosmolarität ist in den letzten
Jahren neben der Instabilität des Tränenfilms als einer der
zentralen Mechanismen des trockenen Auges stärker in den
Vordergrund gerückt. Osmolarität gibt die Konzentration von
Salzen im Tränenfilm an. Im Report des Dry Eye Workshop
aus dem Jahre 2007 wird die Tränenfilmosmolaritätsmessung
als eine der wichtigen objektiven Untersuchungsparameter
beim trockenen Auge aufgeführt und auch Experten auf dem
Gebiet des trockenen Auges, wie Tomlinson und Khanal, sehen in der Tränenfilmosmolarität den signifikantesten Einzelmesswert zur Differenzierung des trockenen Auges. Bislang
war die Bestimmung der Tränenfilmosmolarität eine sehr aufwendige laborbegrenzte Untersuchung, die nur durch spezialisierte Apparaturen mittels der Gefrierpunktbestimmung der
Tränen möglich war.
Mit dem TearLab Osmometer (Fa. OcuSense) steht nun ein
handliches Gerät zur Verfügung, das die Bestimmung der
Tränenfilmosmolarität sehr stark vereinfacht. Hierbei wird
durch eine sogenannte Lab-on-a-Chip-Technik elektronisch
die Tränenfilmosmolarität nach einer Probenentnahme von
nur 50 nl innerhalb weniger Sekunden bestimmt. In aktuellen
Studien zur Evaluierung des Gerätes konnte gezeigt werden,
dass die Ergebnisse der neuen elektrochemischen Messme-
trockenes auge
medizin
Die Tränenflüssigkeitsentnahme aus dem lateralen Tränenfilmmeniskus ist in der Regel in
wenigen Sekunden durchführbar
Grenzwerte der Tränenfilmosmolarität, berechnet aus den Daten der TearLab Evaluation
Studie. Werte unterhalb 308 mosmol/l gelten als normal
thode sehr gut mit den etablierten Messmethoden korreliert.
Die Entnahme der Probe ist in der Regel einfach. Durch Reflextränen kann es aber im Einzelfall zur „Verwässerung“ des
Tränenfilms kommen, so dass eine Messung an beiden Augen
empfohlen wird und der insgesamt höhere Wert als Messwert
angenommen werden sollte.
wurden. Nach Auswertung der Evaluierungsstudie konnten
Grenzwerte für drei Gruppen festgelegt werden (siehe Grafik).
Werte unterhalb von 308 mosmol/l werden hiermit als Normal angesehen, 308 bis 328 mosmol/l geben den Bereich für
ein mildes bis moderates trockenes Auge an und Werte über
328 osmol/l sind für eine schwere Erkrankung zu erwarten.
Evaluierungsstudie mit über 300 Patienten
Die Universitäts-Augenklinik Würzburg nahm als einziges
deutsches Zentrum an der grundlegenden Evaluierungsstudie
des Gerätes teil. Bei über 300 Studienpatienten wurden die
erhobenen Einzelbefunde aus Tränenfilmosmolarität, Schirmer-Test, Tränenfilmaufrisszeit, Fluoreszein- und LissaminGrün-Färbung der Horn- und Bindehaut, MeibomdrüsenBeurteilung und eines standardisierten Fragebogens (OSDI=
Ocular Surface Disease Index) erstmalig zur Berechnung eines
Gesamtindexes für die Schwere der Erkrankung benutzt. Der
Wert 0 bedeutet hierbei „keine subjektiven und objektiven Befunde für ein trockenes Auge“, bei einem Wert von 1 hingegen zeigt sich der Maximalbefund eines trockenen Auges im
untersuchten Kollektiv. Bei der Auswertung konnte gezeigt
werden, dass die Tränenfilmosmolarität gerade bei Patienten
mit milden bis mittleren Symptomen eines trockenen Auges
sehr gut mit dem Schweregrad korreliert. Die klassischen diagnostischen Tests zeigten eine deutlich schwächere Korrelation. Da gerade die milden bis mittelgradigen Formen der
Keratokonjunktivitis Sicca durch klassische Tests teilweise nur
unzureichend abgebildet werden können, hat man nun mittels
der Tränenfilmosmolarität einen neuen (wenn auch bereits lange bekannten), einfach zu bestimmenden Testparameter. Die
Testwerte schwanken zwischen 275 und 350 mosmol/l wobei
je nach Studie bislang unterschiedliche Grenzwerte definiert
Trotz dieser Ergebnisse zeigt sich in der klinischen Praxis, dass
die Tränenfilmosmolarität als Einzelparameter für die Diagnostik wahrscheinlich nicht ausreichend ist. Die Sensitivität
als Einzeltest liegt bei 72 Prozent. Durch Kombination mit
weiteren diagnostischen Tests wie z.B. der Tränenfilmaufrisszeit oder der Anfärbbarkeit der Epithelien lässt sich die Sensitivität und Spezifität jedoch weiter erhöhen.
Aus der klinischer Erfahrung zeigt sich, dass die Tränenfilmosmolaritätsmessung mittels des neuen Gerätes bei einem
Großteil der Patienten aufgrund der einfachen Handhabung
und des nur sehr geringen Probenvolumens einfach durchzuführen ist. Die Untersuchung kann daher auch problemlos von
medizinischem Hilfspersonal durchgeführt werden. Es besteht
sogar die Möglichkeit, das Gerät als Screeningmethode in anderen Fachdisziplinen einzusetzen.
Zurzeit führt die Universitäts-Augenklinik Würzburg in Kooperation mit der medizinischen Klinik und Poliklinik verschiedene Studien durch, bei der die Tränenfilmosmolarität neben
anderen klassischen Tests zum trockenen Auge evaluiert wird.
Denkbar wäre zum Beispiel, dass Patienten mit rheumatoiden
Grunderkrankungen oder nach Stammzelltransplantation vorab beim zuständigen Facharzt gescreent werden und bei Beschwerden und/oder pathologischen Werten bei der Tränenfilmosmolaritätsmessung zum Ophthalmologen zur weiteren
Diagnostik und Therapieeinleitung überwiesen werden.
31
medizin
kindliches glaukom
Glaukom bei Kindern
32
kindliches glaukom
medizin
Um das Glaukom im Kindesalter in allen seinen Erscheinungsformen drehte sich am 6.
Oktober 2010 die Fortbildung der Universitätsaugenklinik Münster. Die Augenerkrankung
ist selten, aber schwerwiegend. Sie erfordert eine aufwendige Behandlung, die rechtzeitig
begonnen werden muss, um erfolgreich zu sein.
Ü
ber „Das kindliche Glaukom. Grundlagen der Anatomie und Epidemiologie“ sprach Professor Dr.
Norbert Pfeiffer, Universitätsaugenklinik Mainz. Ein
Prozent der Bevölkerung leidet an Glaukom, ein bis drei Prozent davon entfallen auf das kindliche Glaukom. Erwachsene
erkranken typischerweise erst spät. Ein Kind, bei dem im ersten Lebensjahr ein Glaukom entdeckt wird, hat heutzutage
eine hohe Lebenserwartung und kann alt genug werden, um zu
erblinden. Die Behandlung ist aufwendig, viele Kinder werden
mehrfach operiert. Eine rechtzeitig gestellte Diagnose steigert
die Lebenserwartung um den Faktor sechs.
Grundlagen der Anatomie und Epidemiologie
Das kindliche Glaukom wird in das primäre und sekundäre Glaukom eingeteilt. Zu ersterem zählt das primäre kongenitale Glaukom (PKG), das sich durch eine isolierte Trabekeldysgenesie auszeichnet. Residuen des embryonalen Gewebes, die durchsichtige
und meist nicht im Kammerwinkel sichtbare Barkan-Membran,
verlegen das Trabekelwerk und hemmen den Einstrom des Kammerwassers in den Schlemmschen Kanal. Auch das juvenile primäre Offenwinkelglaukom (POWG) fällt darunter.
Sekundäre kindliche Glaukome entwickeln sich aus der anterioren Dysgenesie sowie anderen okulären Erkrankungen wie
kongenitaler Katarakt, Phacomatosen (Sturge-Weber mit fazialem Naevus flammeus und Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom, Neurofibromatose von Recklinghausen, okulodermale
Melanozystose, Von-Hippel-Landau-Syndrom), Entzündungen,
metabolischen Erkrankungen, Tumoren, chromosomalen Störungen, Bindegewebs- und anderen Erkrankungen.
Das PKG kommt in einer Häufigkeit von 1:2000 bis 1:20.000
Geburten vor, die meisten Fälle treten sporadisch auf. In Ländern, in denen oft innerhalb der engeren Verwandtschaft geheiratet wird, vererbt sich das kongenitale Glaukom häufiger.
Symptome sind Epiphora, Photophobie, Blepharospasmus
und Gedeihstörungen. Den Eltern fällt das große Auge, der
Buphthalmus, auf. Der untersuchende Augenarzt stellt eine
Trübung der Hornhaut (HH), vergrößerten HH-Durchmesser,
Haabsche Linien, Iris-Stroma-Atrophie, glaukomatöse Papille
und einen erhöhten Augeninnendruck (IOD) fest. Differentialdiagnostisch sollte die HH-Trübung auch als mögliche Folge einer Zangengeburt oder im Zusammenhang mit Masern,
Syphilis, Mucopolysaccharidosen sowie einer Trisomie abge-
klärt werden. Dem vergrößerten HH-Durchmesser kann auch
eine Megalocornea zugrunde liegen. Der Durchmesser beträgt
beim Frühgeborenen oft weniger als 9 mm, bei reif geborenen
Kindern ca. 10,5 mm. Ein größerer HH-Durchmesser im ersten Jahr ist glaukomverdächtig. Messungen sind ohne Narkose möglich, indem man dem Säugling ein Zentimeterband auf
die Stirn klebt und mit dem Teleobjektiv aus größerer Entfernung fotografiert. Im Ausdruck oder bei Projektion des Bildes
kann man die Hornhaut-Durchmesserlänge auf das Zentimetermaß übertragen, erläuterte Pfeiffer.
Das primäre infantile Glaukom ist auch Synonym für das späte
oder milde kongenitale Glaukom bzw. juvenile POWG. Es tritt
nach den ersten zwei bis drei Lebensjahren auf. Es fehlen die
Haabschen Linien, der HH-Durchmesser ist normal.
Kindliche sekundäre Glaukome entstehen infolge kongenitaler
Katarakt bei Aphakie oder Pseudophakie und infolge anderer
Erkrankungen. Das kindliche Aphakieglaukom tritt nach Hattenbach in knapp fünf bis gut zehn Prozent, nach Lampert in
gut 30 und nach Kahn in knapp 50 Prozent auf, sofern eine
Operation vor dem sechsten Lebensmonat stattfindet. Relativ
kurze Nachbeobachtungszeiten sind notwendig. Die zugrunde
liegende Erkrankung muss behandelt, der IOD gesenkt, eine
Amblyopie verhindert werden. Oft werde ein Auge amblyop,
vielleicht, weil der Verband zu lange auf dem operierten Auge
belassen worden sei, so Pfeiffer. Zusammenfassend stellte er
fest, dass es sich beim kindlichen Glaukom selten um eine einzelne Erkrankung handelt. Die Vielfalt sei bedeutend. Es gebe
ein hohes diagnostisches und therapeutisches Potential und ein
hohes kumulatives Erblindungsrisiko. Wichtig sei, rechtzeitig
die Weichen zu stellen, damit die ergriffenen Maßnahmen
wirksam werden könnten. Die Nachbetreuung sei besonders
wegen der erwähnten Amblyopiegefahr bedeutsam.
Narkoseuntersuchung – wie?
Dr. Jochen Wahl, Universitätsklinik Mainz, sprach über „Narkoseuntersuchung – wie?“. Die Untersuchung eines Kleinkindes
erfordert viel Gespür. In der Regel sind in der Zukunft viele
weitere Arzt-Kind-Kontakte unvermeidlich, so dass Traumata
durch Untersuchungen vermieden werden müssen. Die Zusammenarbeit von Augen- und Kinderklinik sowie Anästhesie
muss gegeben sein. Allgemeine Erkrankungen sind zu berücksichtigen. Kleinkinder müssen in Narkose untersucht werden,
33
medizin
kindliches glaukom
wobei sie bis zum Alter von drei Jahren danach stationär in der
Kinderklinik bleiben. Für den Fall, dass eine Operation nötig
wird, sollte diese möglichst in gleicher Narkose erfolgen. Dementsprechend ist vorher die Einwilligung der Eltern zu erfragen.
Die Narkose sollte als TIVA (totale intravenöse Anästhesie), die
als modernste Methode gilt, erfolgen. Unter der Gabe von Remifentanil wird entweder intubiert oder per Larynxmaske beatmet.
Der IOD wird mittels handgehaltener Applanations- oder
Schiötz-Tonometrie vor und in Mydriasis gemessen. Für die
vorderen Augenabschnitte wählt man ein Operationsmikroskop
und dokumentiert per Videoaufnahme. Die HH-Durchmesser
werden horizontal und vertikal bestimmt, die HH in Bezug auf
Trübung, Haabsche Leisten etc. untersucht. Gonioskopiert wird
mit einem 10-mm-Gonioskop. Neben der Papillenbeurteilung
wird der Kammerwinkel auf Synechien, Barkanmembran, Irisfüßchen und Pigmentierung untersucht. Ultraschall wird für
die Netzhautuntersuchung (mit A- und B-Bild bei fehlendem
Einblick auf die Netzhaut, als Ultraschall-Biomikroskopie bei
unklaren anatomischen Verhältnissen) und zur Pachymetrie
und Bulbuslängenmessung eingesetzt. Die Refraktion wird mittels handgehaltenem Refraktometer oder Skiaskop bestimmt.
Funduskopiert wird indirekt mit dem Kopfophthalmoskop.
Bei Kindern ist die Druckmessung wegen der kleinen Lidspalte
technisch schwierig. Auch beeinflussen Narkotika den IOD in
unterschiedlicher Weise. So wird er durch Gase und Remifentanil/Propofolen gesenkt, während er unter Succinylcholingabe
ansteigt. Aber was sind Normwerte bei einem Kleinkind, speziell in Narkose?, fragte Wahl. Es gebe nur wenige Statistiken. Die
Spannbreite sei groß. Unter TIVA gelte ein IOD von 5-8 mmHg
als normal. Die Interpretation bleibe aber schwierig. Zusammenfassend meinte er, dass eine Narkoseuntersuchung bei fehlender Compliance sowie zur Verlaufskontrolle von Parametern
wie IOD, Pachymetrie, Bulbuslänge und Refraktion indiziert sei.
Trabekulotomie – wann?
Anschließend gab Wahl Antworten auf die Frage „Trabekulotomie – wann?“ Die Trabekulotomie ergebe im Vergleich mit
der Goniotomie bei getrübter Hornhaut bezüglich der Sicht
Prof. Dr. med. Norbert Pfeiffer
34
Dr. med. Jochen Wahl
bessere Ergebnisse als auch insgesamt, während sie gegenüber
der Trabekulektomie den IOD geringer senke. Indikationen
seien das kongenitale Glaukom und Kammerwinkeldysgenesien. Als Komplikationen werden ein Hyphäma bei kontinuierlicher Reflux-Blutung, ein frühpostoperativer Druckanstieg
und selten Hypotonie genannt.
Bereits 1936 habe sich Barkan zur Goniotomie geäußert.
Luntz habe 1979 befunden, dass die Trabekulotomie der Goniotomie überlegen sei. Damals wurden 86 Augen mit kongenitalem, infantilem oder juvenilem Glaukom im Alter von
zwei Wochen bis zwölf Jahren erfolgreich operiert, davon 65
Augen einmalig und elf mehrfach. Alle Kinder hatten diffuse
Kammerwinkelveränderungen (Barkan-Membran; 1979, Ophthalmology 86, 793).
Eine Trabekulotomie sei indiziert bei Erstuntersuchungen, wenn
hoher IOD, Glaukomschaden, Haabsche Leisten und eine vergrößerte Bulbuslänge vorlägen. Außerdem, wenn bei Wiederholungsuntersuchungen Progressionszeichen, Bulbuswachstum
über die Norm und zunehmende Papillenexkavation festgestellt
würden sowie beim kongenitalen, infantilen, juvenilen Glaukom.
Zuletzt befasste sich Wahl mit der kontrollierten Zyklophotokoagulation. Indem Laserlicht durch die Sklera geleitet und im
Ziliarkörper absorbiert wird, kommt es zur Zerstörung des pigmentierten und unpigmentierten Ziliarkörperepithels, dem Bildungsort des Kammerwassers. Dadurch wird dessen Bildung
reduziert, während der uveosklerale Abfluss zunimmt. Das therapeutische Fenster sei klein. Es könne zu einer Hypotonie kommen, wenn die Behandlung zu aggressiv vorgenommen worden
und zu wenig Kammerwasser bildendes Gewebe verblieben sei.
Auf der anderen Seite könne der IOD erhöht bleiben, wenn zu
wenig Gewebe koaguliert worden sei. Daher müsse die Energie
individuell anpasst werden. Wünschenswert sei ein Gerät, das
eine kontrollierte Zyklophotokoagulation ermögliche, indem
es über den Koagulationserfolg informiere und der Vorgang bei
hinreichender Koagulation unterbrochen werde. Dies könne mit
dem sogenannten Pop-Effekt, dem Zeitpunkt einer eventuell auftretenden, akustisch wahrnehmbaren Gewebszerreißung in Relation zum Koagulationsbeginn erreicht werden.
PD Dr. med. Hagen Thieme
Bei Glaukomen im
Kindesalter sei eine zurückhaltende Behandlung indiziert, denn die
Zyklodestruktion
sei
möglicherweise irreversibel bei langer Lebenserwartung.
Dennoch
sei sie häufig der einzige Ausweg, da andere
Behandlungsoptionen
fehlten.
kindliches glaukom
Was tun bei refraktären kindlichen Glaukomen?
Diese Frage beantwortete PD Dr. Hagen Thieme, Universitätsaugenklinik Mainz. Das kindliche Glaukom sei eine
lebenslange Herausforderung. Die Hälfte der Augen werde blind. Ursachen sind HH-Probleme (ein vergrößerter
HH-Durchmesser über 14 mm bedeutet ein 50-prozentiges
Erblindungsrisiko), Amblyopie und Myopie (Amotio), Anisometropie, Papillenschaden und Gesichtsfeldverlust. Beim
Aphakieglaukom besteht das Risiko nach fünf Jahren bei 35
Prozent. Pro Jahr werden nur ungefähr 200 Kinder operiert.
Deshalb müssten diese Kinder in Spezialzentren geschickt
werden, die Routine haben, forderte Thieme.
Die Diagnostik ist schwierig. IOD-Messung und Kammerwinkelbetrachtung sind nur in Vollnarkose möglich. Gesichtsfelduntersuchung, Papillenbefundung per Papillenfoto und
Laserscannningverfahren (HRT, GDX, OCT u.a.) können
frühestens ab dem fünften bis sechsten Lebensjahr durchgeführt werden. Operationen sind ungefähr in 60 Prozent erfolgreich, viele Kinder müssen aber mehrfach operiert werden. In
der klassischen Glaukomoperation werden Implantate eingesetzt. Der Implantation gehen oft mehrfache andere operative
Versuche voraus. Dennoch, ein Ahmed-glaucoma-Valve bei
einem Zweijährigen einzusetzen werde zwiespältig gesehen.
Wie groß sollte das Implantat sein? Wie wird die Situation bei
einem 14-Jährigen sein? Was ist überhaupt eine erfolgreiche
Operation? Oft gehe es dabei nicht vorrangig darum, einen
maximal guten Visus bzw. optimale Druckverhältnisse zu erreichen. Manchmal entwickelten sich die Kinder nicht gut, sie
hörten auf zu essen und zu trinken. So rücke mehr die Gedeihstörung als OP-Indikation in den Vordergrund. Denn nach der
Operation entwickelten sich diese Kinder wieder normal. So
gesehen seien Erfolge relativ zu betrachten.
Problematisch sei die Compliance. Häufige Kontrollen und
Nachbetreuung seien notwendig. Die Therapie sei schwierig.
Nach der Operation müssten Augentropfen oft weiter regelmäßig appliziert werden, Nebenwirkungen seien möglich.
Die Zusammenarbeit müsse bei diesen Kindern eng zwischen
Klinik und Eltern abgestimmt werden. Abschließend stellte
Thieme fest, dass das Glaukom im Kindesalter eine große
Herausforderung bleibe. Die Behandlung erfolge oft durch
Augenärzte aus zwei bis drei Generationen. Die Prognose sei
schlecht. Man müsse die Familien auf die Möglichkeit der
Erblindung vorbereiten.
Diagnostik und Therapie sekundärer Glaukome
Dr. Ulrike H. Grenzebach, Universitätsaugenklinik Münster,
befasste sich abschließend mit der „Diagnostik und Therapie sekundärer kindlicher Glaukome“. Diese werden durch
die Fehlbildung des Kammerwasserabflusses aufgrund einer
medizin
Fehldifferenzierung anderer Augenstrukturen definiert. Sie
manifestieren sich bei Axenfeld-Anomalie bzw. -Syndrom,
Rieger-Anomalie bzw. -Syndrom, der Peterschen Defektbildung bzw. -Syndrom, juvenilem Xanthogranulom, Aniridie,
Retinoblastom, Phakomatosen-Sturge-Weber-Syndrom, Neurofibromatose, Hemmungsmissbildungen, persistierendem hyperplastischem primärem Glaskörper (PHPV), Stoffwechselerkrankungen, chromosomalen Aberrationen, Embryopathien
und Aphakieglaukom.
Das Achsenfeld-Rieger-Syndrom wird autosomal-dominant
vererbt und tritt in der Häufigkeit 1:200.000 auf. Die AxenfeldAnomalie fällt durch prominente Schwalbesche Linie und gelegentliche Synechierung des Embryotoxon posterius mit der
Iris auf. Die Rieger-Anomalie (Dysgenesis mesodermalis iridis
et corneae) wird autosomal vererbt mit meist 95-prozentiger
Penetranz. Die Entwicklungsstörung beginnt in der siebten
Embryonalwoche. Man findet hier zur Axenfeld-Anomalie
Irishypoplasie, Iridoschisis und Korektopie. Genetisch besteht
gelegentlich eine Assoziation mit der Myotonie CurschmannSteinert. Es gibt auch andere autosomale Aberrationen. Die
beiden Anomalien sind wie das Achsenfeld-Rieger-Syndrom
in 50 Prozent mit einem Glaukom assoziiert.
Das Rieger-Syndrom wird autosomal dominant vererbt in einer Häufigkeit von 1:200.000. Es zeigt sich ophthalmologisch
in einer Manifestation der Rieger-Anomalie. Zusätzlich kommen in 23 Prozent Zahn- und Gaumenmissbildungen in Form
einer Mikrodontie oder Taurodontie vor. Auffällig sind das
kleine Kinn, die zurückgesetzte Oberlippe und breite Nase sowie der Telekanthus. Weiter gehören Augenmuskelhypoplasie,
Skelettmissbildungen, Schwerhörigkeit bis zur Taubheit, Hydrozephalus, Herzfehler und Debilität dazu.
Die Petersche Anomalie oder Dysgenesis mesodermalis et ectodermalis iridis et corneae zeichnet sich durch ein kongenitales Hornhaut-Leukom mit Fehlen der Descemet-Membran
aus. Es tritt in 80 Prozent der Fälle beidseitig auf. Das Glaukomrisiko beträgt 50 bis 70 Prozent. Neben einer Keratomlentikulären Adhärenz mit vorderen Synechien der Iris kommen weitere okuläre Anomalien, Kolobome, Sklerocornea,
Mikrocornea und Mikrophthalmus hinzu. Die Krankheit tritt
mit weiteren systemischen Fehlbildungen an Herz, Gesicht
und Gaumen auf. Die Genetik ist unbekannt und tritt selten
autosomal-rezessiv oder autosomal-dominant mit unregelmäßiger Penetranz auf.
Die Kammerwinkeldysgenesien sind unterschiedlich stark
ausgeprägt. Sie werden in erster Linie chirurgisch mittels
Gonio- oder Trabekulotomie, Visco-Trabekulotomie oder
Trabekulo-Trabekulektomie therapiert. 70 Prozent aller Patienten mit Glaukom werden mindestens einmal operiert. Bei
unbefriedigender Druckregulierung werden zyklo-destruktive
Eingriffe notwendig. Ziel der Behandlung sind ein optimales
35
medizin
kindliches glaukom
Visusergebnis, dauerhafte Druckregulierung, Vermeidung der
Myopieprogression und Erhalt des Gesichtsfeldes sowie der
Binokularfunktionen.
Kinder mit Glaukom haben ophthalmologische Begleitbefunde
wie Refraktionsanomalien in Form von Myopien von ca. -6,5
D in 57 und Hyperopien von ca. +4,6 D in 17 Prozent. Eine
Emmetropie liegt in 27 Prozent vor. Die Amblyopie in 65 bis
100 Prozent ist durch Ametropie oder Anisometropie bedingt.
Ein sekundärer Strabismus in 27 Prozent äußert sich in Exotropie und Esotropie. Die Binokularfunktion ergibt in 57 Prozent
einen positiven Lang I.
Ein optimales Behandlungsergebnis wird durch optimalen Refraktionsausgleich mittels Skiaskopie erreicht. Amblyopietherapie und Augenmuskeloperationen sind oft notwendig. Weitere operative Maßnahmen bei HH-Leukom bestehen in der
optischen Sektoriridektomie, Rotationskeratoplastik und perforierenden Keratoplastik. Der IOD muss dauerhaft reguliert
sein, was ggf. eine Untersuchung in Narkose impliziert.
Das Juvenile Xanthogranulom ist eine benigne seltene Hauterkrankung mit okulärer Beteiligung in zehn Prozent. In 85 bis
90 Prozent tritt ein Hyphäma auf. Es findet sich eine umschriebene oder diffuse hypervaskularisierte Verdickung der Iris. Zum
Krankheitsbild gehört die Heterochromie. Das Glaukomrisiko
ist hoch bei intraokularer Manifestation. 80 Prozent der Fälle treten monolateral im ersten Lebensjahr auf. Therapeutisch
werden Steroide oder perkutan niedrigdosierte Radiatio oder
Strontium appliziert. Eine chirurgische Intervention ist selten.
Das Sturge-Webe-Krabbe-Syndrom ist ein kutaneo-zerebrales
Syndrom mit Naevus flammeus des Gesichts und zerebralen
Angiomen. Krampfanfälle, ggf. Hemiparese, Hämangiome
der Chorioidea in 40 Prozent, ein kongenitales Glaukom in 30
bis 50 Prozent und ein Psychosyndrom gehören dazu. Fehlbildungen anderer Organe sind möglich. Der Erbgang wird als
autosomal-dominant mit inkompletter Penetranz vermutet.
Die Therapie könne konservativ sein, zyklon-destruktive Verfahren würden aber bevorzugt.
Bei Aniridie ist die Iris meist beidseits hypoplastisch. Sie
kommt in einer Häufigkeit von 1:64.000 bis 1:96.000 vor und
wird autosomal-dominant vererbt. Das Glaukomrisiko ist
hoch, es kann ggf. auch zu einem späterem Zeitpunkt durch
Winkelblock auftreten. Zu den Befunden gehören Linsenektopie, Polstar, Linsenkolobome, Sklerocornea, Makulaaplasie, Optikushypoplasie, PHPV, Skelett-Missbildungen und in
sporadischen Fällen ein Wilms-Tumor (Miller-Syndrom). Die
Aniridie ist häufig Teil des WAGR-Syndroms (Wilms-TU, Aniridie, urogenitale Fehlbildungen, mentale Retardierung).
Zusammenfassend stellte Grenzebach fest, dass niedergelassenen Augenärzten die Bedeutung der Früherkennung
36
der Risiken bekannt sein müsse. Es sollte eine bestmögliche
Druckeinstellung angestrebt werden. Der Visus müsse durch
optimales Refraktionieren erhalten bleiben. Eine Amblyopietherapie gehöre auf jeden Fall zur Behandlung. Ziel sei die
enge Zusammenarbeit von betreuendem Augenarzt und Spezialisten der Klinik.
Von Dr. Christiane Schumacher
INFO
Studienteilnehmer gesucht
Die neue Münsteraner Klinikdirektorin Prof. Dr. Nicole Eter wies
auf drei Studien – nicht zu Glaukomen im Kindesalter, sondern zu
anderen Augenerkrankungen – hin, für die derzeit noch weitere
Patienten gesucht werden:
1. Die Relation-Studie (Ranibizumab in combination with laser
application) betrifft Patienten mit diabetischem Makulaödem.
Es handelt sich um eine multizentrische, doppelblinde, PhaseIIIb-Studie, die über zwei Jahre läuft. Inhaltlich geht es um den
Vergleich von Lasermonotherapie versus Kombination Laser mit
Lucentis. Einschlusskriterien sind Visusverschlechterung durch
das diabetische Makulaödem auf mindestens 0,125 bis maximal
0,6 sowie ein HbA1c-Wert kleiner als zehn Prozent bei antidiabetischer Therapie. Ausschlusskriterien sind Schlaganfall in
der Anamnese, intravitreale Injektion innerhalb der letzten drei
Monate und Laserbehandlung panretinal innerhalb der letzten
sechs Monate und fokal innerhalb der letzten drei Monate.
2.Bei der Fancy-Studie (Functional antigen matching in corneal
transplantation and the role of HLA antibody production in graft
rejections) werden Abstoßungsraten HLA-typisierter und nicht
typisierter Keratoplastiken in einer multizentrischen, prospektiven Studie doppelblind miteinander verglichen. Hier soll
geklärt werden, ob HLA-Typisierung sinnvoll ist, welche Minor
Antigene wichtig sind und welche Rolle HLA-Antikörper spielen.
Für die Studie ist jede Indikation zur Keratoplastik geeignet. 720
Patienten werden deutschlandweit avisiert. Es erfolgen vier
Untersuchungen in zwei Jahren.
3.Die Bridge-Studie, beschäftigt sich mit der „Bedeutung
regionaler Netzwerke bei der individuellen Betreuung von
Patienten mit neovaskulärer AMD“. In die multizentrische,
nicht-interventionelle Studie werden Patienten mit neu diagnostizierter neovaskulärer AMD aufgenommen. Ziel ist, Daten über die
Therapie der neovaskulären AMD unter Alltagsbedingungen zu
erhalten. Dabei sollen die aktuelle Versorgungssituation, Prozesse
zwischen kooperierenden Zuweisern und Anwenderzentren sowie
Behandlungsergebnisse vor dem Hintergrund der erhobenen Versorgungssituation erfasst werden. Wer über geeignete Patienten
verfügt, kann diese zur Teilnahme in die Universitätsaugenklinik
überweisen. Dort erfolgt eine Therapie mit Lucentis nach den
Leitlinien. Die monatlichen Kontrollen finden beim überweisenden
Augenarzt statt. Bei erforderlicher Re-Injektion sollte der Patient
wieder in der Klinik vorgestellt werden.
Augenärzte, die an den Studien teilnehmen möchten, wenden sich
an: Universitäts-Augenklinik Münster, Studienzentrum, Domagkstr. 15, D-48149 Münster, Tel. 0251/8356004, Fax 0251/8356003
glaukom
medizin
Compliance – oft unterschätzt
Was ist Compliance? Wie gut sollte sie sein, wie gut ist sie wirklich? Können wir sie verbessern? PD Dr. Hagen Thieme referierte Anfang Oktober 2010 im Rahmen einer Fortbildung
der Bochumer Universitätsaugenklinik über das Thema Therapietreue, das vor allem bei
chronischen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielt.
A
ls Therapietreue oder konsequentes Befolgen der
ärztlichen Vorschriften wird Compliance definiert.
Dem gegenüber steht die Non-Compliance, das
Nichteinhalten oder -erfüllen ärztlicher Ratschläge und Therapieempfehlungen. Von intelligenter Non-Compliance spricht
man, wenn der Patient aufgrund eigener Überlegungen und
Beobachtungen eine Behandlung ablehnt. Compliance ist ein
wichtiger Faktor bei allen chronischen Erkrankungen. Extreme
Beispiele zeigten, wie wenig Patienten manchmal über ihre Befunde und die ihnen ausgehändigten Daten wüssten, so Thieme. Die Frage nach dem letzten Augendruckwert werde dann
schon mal mit: „Ich glaube, 170/90“ beantwortet. Oder auf die
Bitte, den Glaukompass sehen zu dürfen, erwidere der Patient:
„Der ist abgelaufen“. Es gibt aber auch das andere Extrem, die
Über-Compliance. Thieme zeigte die Aufzeichnungen eines
Patienten, der penibel alle Befunde, Medikamente, stationären
Aufenthalte und Arztbesuche in einer Kurve vermerkt hatte.
Anhand des Amslertests hatte er bei sich Gesichtsfeldausfälle
festgestellt, mit denen er in die Sprechstunde kam. Die dort
angefertigte Perimetrie bestätigte seine Befunde.
Leidensdruck erhöht die Compliance
Anhand der AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study),
die zeigte, dass eine Gesichtsfeldprogression bei manifestem
Glaukom nur aufgehalten werden kann, wenn der Augeninnendruck bei allen Messungen niedrig gehalten wird, erläuterte
Thieme die Wichtigkeit der Compliance. An dieser über acht
Jahre dauernden Studie nahmen fast 600 Patienten teil, die unterschiedlichen chirurgischen Maßnahmen unterzogen wurden.
Zusätzlich erfolgte eine medikamentöse Drucksenkung. Das
Follow-up war vorgegeben, Medikamente gab es umsonst. Das
Ergebnis: Die Compliance steigt, wenn der Augeninnendruck
hoch und die Perimetrie schlecht, der Leidensdruck also hoch ist.
Thieme stellte dem Auditorium die Frage, was jeder einzelne
tun würde, wenn bei ihm ein Glaukom festgestellt würde. Von
der Krankheit merke man ja nichts; eine Erblindung könne in
20 Jahren auftreten. Viele Arztbesuche wären notwendig, es
müssten regelmäßig Tropfen appliziert werden. Oft sei dies ein
Betablocker, auf dessen Beipackzettel schwerwiegende Kon-
traindikationen und Nebenwirkungen zu lesen seien. Wie gut
oder schlecht wäre dann die Compliance?
In der Realität erschienen 50 % der neu diagnostizierten POWGPatienten nicht im Follow-up. Genauso häufig würden die verordneten Tropfen nicht genommen. 25 % tropften nur zum Quartalsende, wenn sie sich erinnerten, dass sie Glaukom hätten, so
Thieme. Es zeigte sich, dass im Laufe der Zeit immer weniger
getropft werde (Nordstrom et al., Am J Ophthalmology 2005,
British J Ophthalmol 2006). Es gibt viele Gründe, warum nicht
getropft wird: Schwierigkeiten mit der Applikation (44 %), zu kleine Schrift auf der Flasche (18 %), die zu Verwechslungen führe,
das Handling der Tropfflasche (14 %), Kosten (41 %), Nebenwirkungen (16 %), Tropfen vergessen (12 %). 20 % glaubten nicht,
dass sie helfen (intelligente Non-Compliance; Sleath B et al. Ophthalmology, 2006, Taylor SA et al. J Ocul Pharmacol Ther, 2002).
In die typische Glaukomsprechstunde kommen auch Kinder, deren Behandlung sich über ihr ganzes Leben erstrecken
wird. Traumata durch Untersuchungen müssten bei ihnen von
Anfang an vermieden werden. Compliance könne allgemein
durch Aufklärung und Schulung verbessert werden. In Praxen
bzw. in den Kliniken sollten die Patienten beim Tropfen angeleitet werden. Oft sei der Augendruck nicht gut eingestellt,
weil nicht oder unregelmäßig getropft werde. Wichtig sei eine
Verbesserung der Medikamentenanwendung. Dazu gehöre ein
gutes Tropfflaschendesign, wofür die Industrie sorgen solle.
Die Flaschen müssten problemlos zu öffnen sein. Tropfhilfen
wie Spiegel und Tropfenzähler könnten hilfreich sein.
Zusammenfassend stellte Thieme
fest, dass Compliance Ärzte vor
massive Probleme stelle, die oft
unterschätzt würden. Durch die
erwähnten Maßnahmen und die
Integration von Familienangehörigen könne sie verbessert werden.
Operationsindikationen
sollten
großzügiger gestellt werden, wenn
Compliance fehle.
PD Dr. med. Hagen Thieme
37
kontaktologie
formstabile kl: materialien + ablagerungen
Für jeden Fall das Beste
Das optimale Material formstabiler Kontaktlinsen für alle Anpassfälle existiert nicht. Als
Kontaktlinsen-Spezialist muss man jedoch in der Lage sein, das jeweils beste Material abhängig von den Tränenfilmbedingungen, dem Tragemodus und der benötigten Korrektur zu
wählen. So lassen sich Komplikationen von vornherein vermeiden.
W
ährend im vorigen Beitrag (CONCEPT 5-2010,
Seite 30ff) das Augenmerk auf Ablagerungen bei
weichen Kontaktlinsen lag, beschäftigt sich dieser
mit den Materialeigenschaften und der Ablagerungsneigung
formstabiler Linsen. Er gibt einen Überblick über die Eigenschaften einer Auswahl gängiger Materialien formstabiler Kontaktlinsen und deren Affinität gegenüber endogenen und exogenen Faktoren, die zu Ablagerungen führen können.
Bei Nachkontrollen werden Anpasser häufig mit Komplikationen wie einem verringerten Tragekomfort, geröteten Augen
oder einem veränderten Sitzverhalten formstabiler Kontaktlinsen konfrontiert. Subjektiv klagt der Patient über ein schlechtes
Sehvermögen, Fremdkörper- und Trockenheitsgefühl, Schleim
im Auge oder über gerötete Augen während des Kontaktlinsentragens. Die Ursachen dafür liegen häufig nicht in der
Anpassung der Geometrie, wenn diese vorab gut gewählt und
angepasst wurde. Vielmehr gilt es in solchen Fällen, das Augenmerk auf die Oberflächenbeschaffenheit der Kontaktlinsen
zu richten und näher zu beleuchten, wie sie gepflegt werden.
Komplikationen vorab verhindern
Durch eine gewissenhafte und ausführliche Anamnese und
Voruntersuchung kann Komplikationen schon vorab entgegengewirkt werden. Es gilt im Vorhinein zu klären:
• Wie ist der Tränenfilm aufgebaut? (Schlagwörter: Interferenz, BUT-Test, NIBUT-Test)
• Benutzt der Kontaktlinsenträger Kosmetika? Wenn ja, welche? Sind diese kontaktlinsengeeignet?
38
• Welche Medikamente werden eingenommen? (verschreibungspflichtig und OTC)
• Neigt der Patient zu einem Sicca-Syndrom?
• Treibt der er Sport? Wenn ja, welchen?
In der Entwicklung im Bereich formstabiler Kontaktlinsenmaterialien ist in den 1980er Jahren ein entscheidender
Durchbruch gelungen. Bis zu diesem Zeitpunkt gab es zwei
Materialgruppen: Diejenige ohne Fluor- und Silikonanteil
(Methylmetacrylat = MMA oder noch bekannt als PMMALinsen und Celluloseacrylat = CAB) sowie diejenige mit
einer Silikon- aber ohne Fluorkomponente (Silikonacrylate
MMA+Si). Die erste Gruppe zeichnete sich durch eine geringe Ablagerungsneigung und gute Benetzbarkeit aus, hatte jedoch den entscheidenden Nachteil, dass sie nicht bzw.
eine nur sehr gering sauerstoffdurchlässig war, wodurch die
Cornea durch längeres Tragen geschädigt wurde. Die zweite
Gruppe bot durch die Silikonkomponente eine bessere Sauerstoffdurchlässigkeit, jedoch führte die Zugabe von Silikon
wieder zu einer schlechteren Benetzung und einer geringeren
mechanischen Stabilität. Aus diesen Gründen werden beide
Materialien bei der heutigen Kontaktlinsenanpassung nicht
mehr verwendet.
Aktuelle Materialien formstabiler Linsen
Die dritte aktuelle Gruppe ist die der Fluor-Silikon-Acrylate
(MMA+Si+F). Sie findet in der modernen Kontaktlinsenanpassung Verwendung und weist eine bessere Sauerstoffdurchlässigkeit bei gleichzeitig besserer Benetzung auf. Die für die
Anpassung gewünschten unterschiedlichen Eigenschaften des
jeweils gewählten Materials werden durch die verschiedenen
Anteile der Monomere von Silikon und Fluor beeinflusst. Silikon weist eine hohe Sauerstoffdurchlässigkeit auf, jedoch wird
die Benetzbarkeit und Formstabiblität geringer. Aus diesem
Grund wird Methalcrylsäure (MAS) beigemischt, um die Benetzbarkeit zu erhöhen. Dies wiederum führt durch die Ionizität zu verstärkten Proteinablagerungen. Durch die Zugabe von
Fluor wird die Sauerstoffdurchlässigkeit weiter erhöht, die Benetzung verbessert und die Affinität gegenüber Proteinablagerungen verringert. Gleichzeitig erhöht sich jedoch die Neigung
zu Lipidablagerungen.
Viele Linsenhersteller bieten aufgrund dieser Gegebenheiten
ihre formstabilen Kontaktlinsen in unterschiedlichen Materialzusammensetzungen an, bei denen ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Fluor und Silikon besteht, um den verschiedenen Voraussetzungen der jeweiligen Patienten entsprechen
zu können. Diese Chance gilt es zu nutzen und das Material
als weiteren wichtigen „Parameter“ bei der Wahl der geeigneten Kontaktlinse mit zu berücksichtigen, um eine langfristig erfolgreiche Anpassung formstabiler Kontaktlinsen zu
gewährleisten.
Zunächst bedarf es also einer eingehenden Analyse des Tränenfilms, der anatomischen Gegebenheiten (z.B. kompletter
Lidschluss?) sowie der verwendeten Kosmetika und Medikamente. Wichtig sind auch Informationen über die Tragewünsche und die Umfeldbedingungen des Patienten. Wird dies
verknüpft mit dem Wissen um die Eigenschaften der verschiedenen Materialien und deren notwendiger Pflege, ist eine kompetente Versorgung des Patienten auf Dauer realisierbar.
Den Tränenfilm beurteilen
Die qualitative Zusammensetzung des Tränenfilms lässt sich
durch die Betrachtung des Interferenzmusters im Spiegelbezirk
der Spaltlampe bei breitem Spalt und hoher Vergrößerung beurteilen (siehe Foto links nächste Seite). Je dicker die Lipidschicht, desto ausgeprägter ist das zu betrachtende Interferenzmuster. Der BUT-Test („break up time“ des Tränenfilms unter
Zugabe von Fluoreszein und der Betrachtung im Blaulicht mit
Gelbfilter) gibt einen Anhaltspunkt über die Stabilität der Lipidschicht des Tränenfilms. Das Fluoreszein im Tränenfilm
wird durch das Blaulicht zur Fluoreszenz angeregt. Durch das
Vorschalten des Gelbfilters wird diese Eigenschaft besser sichtbar. Je stabiler die Lipidschicht, desto länger erfolgt die Benetzung der Hornhautoberfläche und der Kontaktlinse mit Tränenfilm bei geöffnetem Auge. Schlecht benetzte Stellen oder
das Aufreißen des Tränenfilms werden durch schwarze Stellen
sichtbar, da diese nicht mit dem fluoreszeinhaltigen Tränenfilm
benetzt werden. Die Quantität ist durch die Größe des Tränenmeniskus und die Anzahl der Lipcoffalten zu beurteilen.
Material
Dk/t
PMMA (zum Vergleich)
Boston ES
Boston Equalens
Boston XO
Optimum classic
Optimum comfort
Optimum Extra
Optimum Extreme
Paragon HDS
0-0,51
182
472
1002
262
652
1002
1252
582
1
Benetzungswinkel
273
524
304
494
121
61
31
61
14,71
kontaktologie
Härte
Gewicht
90
84
82
83
83,45
78,53
75,32
77,5
84
1,180
1,220
1,190
1,270
1,189
1,178
1,166
1,155
1,160
Herstellerangaben, 2 ISO 9913-1,Einheit 10-11 ((mlO2*cm2)(sec*ml*mmHg)), 3 Wilhemly Platte, 4 Blasenmethode
Tabelle 1: Auswahl und Eigenschaften häufig verwendeter Materialien formstabiler
Kontaktlinsen
Die geeignete Materialkomponente wählen
Anhand dieser Informationen und der Eigenschaften der Materialien lässt sich im Zusammenhang mit den Tragemodi
und dem Refraktionsdefizit des Patienten die geeignete Materialkomponente auswählen. In Tabelle 1 (s. oben) sind einige
Eigenschaften häufig verwendeter Materialien für formstabile
Kontaktlinsen dargestellt. Dazu eine kurze Erläuterung:
• Die Sauerstoffdurchlässigkeit in Abhängigkeit von der Linsendicke wird mit dem DK/t Wert (Transmissibilität (T) =
Dk/t) angegeben.
• Die Benetzbarkeit einer Linse wird mit dem Benetzungswinkel angegeben. Dies ist der Winkel zwischen der Tangente
am Endpunkt der Flüssigkeit und dem Linsenmaterial. Es
gilt: je kleiner der Benetzungswinkel, desto besser die Verteilung der Flüssigkeit auf der Oberfläche der Kontaktlinse.
Wenn das Material vollständig vom Tränenfilm überzogen
wird, entspricht dies einem idealen Benetzungswinkel von
0°. Für diesen gibt es verschiedene Messmethoden, auf die
hier jedoch nicht näher eingegangen wird.
• Die Härte eines Linsenmaterials lässt Rückschlüsse auf das
Verschleißverhalten des Materials zu. So haben beispielsweise Linsen mit einem hohen Anteil an Silikon und Fluor eine
geringere Oberflächenhärte und verkratzen demnach schneller als Materialien ohne diese Komponenten. Dafür haben
sie jedoch, wie schon beschrieben, eine bessere Sauerstoffdurchlässigkeit. Dies gilt es bei der Anpassung abzuwägen.
Auch in diesem Fall wird hier auf die Messmethoden nicht
weiter eingegangen.
• Das Gewicht des Materials nimmt Einfluss auf das Sitzverhalten der Kontaktlinse und kann bewusst bei der Kontaktlinsenanpassung eingesetzt werden. So ist es sinnvoll,
bei hohen Pluswerten ein Material mit relativ geringem
spezifischem Gewicht zu wählen, um einem Tiefsitz entgegenzuwirken. Im Umkehrschluss lässt sich ein Hochsitz einer Minuslinse durch die Wahl eines schwereren Materials
häufig beheben.
39
Fotos: Augenkraft J. Zagolla
kontaktologie
Interferenz, öliger Tränenfilm mit Ablagerungen auf einer
formstabilen Kontaktlinsen bei 40-facher Vergrößerung
Schlecht benetzte Stelle
Wie schon in CONCEPT 5-2010 bei weichen Kontaktlinsen beschrieben, kann es zu unterschiedlichen Ablagerungen kommen.
Sie werden durch endogene und exogene Faktoren begünstigt.
Häufig handelt es sich um Mischablagerungen. Eine erhöhte
Neigung dazu entsteht an schlechter benetzten Stellen oder einer nicht mehr vollständig intakten Oberfläche z.B. durch Kratzer (siehe Fotos oben Mitte und rechts). Dort kommt es dann
häufig zu Mischablagerungen, welche wiederum zu einer noch
schlechteren Benetzung der Kontaktlinsenoberfläche führen.
Eine manuelle Reinigung der Oberfläche mit dem geeigneten
Pflegesystem muss dem Patienten nach jedem Tragen unbedingt angeraten werden. Dies führt nicht nur zu einer besseren
Oberflächenreinigung, sondern auch zu einer Verminderung
der Keimzahl. Eine zusätzliche wöchentliche enzymatische
Reinigung durch die Zugabe einer „Enzymtablette“ zur Entfernung von Proteinen ist außerdem zu empfehlen. Je nach
Materialwahl und Ablagerungsneigung ist entweder ein abrasiver Oberflächenreiniger (Mischablagerungen/Proteine) oder
Stark zerkratzte Oberfläche
ein alkoholhaltiger Reiniger auf Tensidbasis (Neigung zu Lipidablagerungen) zu empfehlen. In einigen Fällen ist es auch
sinnvoll, die Reinigungsprodukte zu mischen, indem man sowohl einen alkoholhaltigen als auch einen abrasiven Reiniger
im täglichen Wechsel empfiehlt.
Die richtige Auswahl des Kontaktlinsenmaterials abhängig von
den physiologischen Voraussetzungen des Patienten und die
Wahl des richtigen Pflegeproduktes sind demnach im Zusammenspiel entscheidend für die erfolgreiche Anpassung formstabiler Linsen und dürfen als solche nicht unterschätzt werden.
Von Judith Zagolla
Quellen:
- E. Muckenhirn, „Wichtige Kriterien zur Materialauswahl bei RGP-Linsen – die Qual der
Wahl“, Sonderdruck aus NOJ 5/6 2001
- Galifa News Juli 2008, „Die Auswahl des geeigneten Materials – ein Ratgeber für die
Anpassung formstabiler Contactlinsen“, 07/08
- A. Müller-Treiber, „Kontaktlinsen Know-how“, DOZ Verlag 2009
- Heinz Baron, Joachim Ebel, „Kontaktlinsen“, DOZ Verlag 2008
Ablagerungen
Symptome
Weitere Komplikationen
Reinigungsmöglichkeit
Proteine
- Erhöhtes Fremdkörpergefühl/Juckreiz
- Allergisch/toxische Reaktionen
- Conjunctivale Hyperämie
- Vermehrte Stippung der Cornea
- Papilläre Conjunctivitis
- Visusabfall (Schleiersehen)
- Vermehrte Bindung der Konservierungsstoffe aus den Pflegemitteln an
Proteinen
- Tränenfilmstörung
- Erhöhtes Infektionsrisiko, da Proteine
als Nährboden für Mikroorganismen
dienen können
- Verminderte Sauerstoffversorgung der
Cornea
- Regelmässige enzymatische Reinigung
VOR Denaturierung notwendig
- Zusätzliche abrasive Reinigung
Lipide
- Visusabfall (Schlierensehen)
- Trockenheitsgefühl beim Tragen der
KL durch schlecht oder nicht benetzte
Stellen auf der Linse
Muzin
- Visusabfall
Kosmetika
- Visusabfall
- Fremdkörpergefühl
- Trockenheitsgefühl
- Conjunctivale Hyperämie
- Siehe „Lipide“
- Manuelle Reinigung mit tensidhaltigen,
alkoholhaltigen Reinigern
- Zusätzliche manuelle Reinigung
- Erhöhte Infektionsgefahr
- Herabgesetzte Sauerstoffdurchlässigkeit der Kontaktlinse
- Manuelle Reinigung mit tensidhaltigen,
alkoholhaltigen zusätzlichen Reinigern
Tabelle 2: Ablagerungen, Nebenwirkungen und Reinigungsmöglichkeiten bei formstabilen Kontaktlinsen
40
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41
aus der praxis
amblyopie-abrechnung
U7a und die Rolle des BVA
Durch die Einführung der Vorsorgeuntersuchung U7a bei den
Kinderärzten müssen mehr Kleinkinder von Augenärzten untersucht werden. Ein Vorstoß des BVA bei der KBV will dies
mit einer neuen EBM-Ziffer vergütet wissen. Doch ist das im
Sinne aller Ophthalmologen?
I
m Februar 2009 schlug Prof. Dr. Bernd Bertram, 1. Vorsitzender des Berufsverbands der Augenärzte (BVA), der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Ziffern für
neue Leistungen vor. Durch die Einführung der U7a und die in
einigen Bundesländern verpflichtende Teilnahme müssten erheblich mehr Kleinkinder in den Augenarztpraxen untersucht
werden. Eine derartige Ziffer sei ähnlich wie die neu eingeführten EBM-Ziffern 10343 und 10344 zu sehen, die die weitere Abklärung nach Hautscreening abdecken. Die neue Ziffer
06xxx solle bezüglich des obligaten Leistungsinhalts die altersbezogene Visusbestimmung, Prüfung auf Stereopsis, Fusion
und/oder Simultanperzeption, Untersuchung des binokularen
Sehaktes, ggf. quantitativ, Prüfung der Kopfhaltung bei binokularer Sehanforderung, Prüfung der Motilität in die Hauptblickrichtungen, objektive Refraktionsbestimmung, Untersuchung der vorderen Augenabschnitte, ggf. mittels Spaltlampe,
und den Bericht an den Kinder- oder Hausarzt enthalten. An
fakultativen Leistungen wurden die subjektive Refraktionsbestimmung, Fundusuntersuchung, ggf. in Mydriasis, ggf. Fixationsprüfung, pleoptisch-orthoptische Behandlung und die
Anpassung einer Prismenbrille genannt.
Um den Vergleich mit den erwähnten Hautziffern zu verstehen, las die Autorin auf der Homepage der Kassenärztlichen
Vereinigung (KV) Nordrhein nach. Dort heißt es: „Seit dem
1. Juli 2010 werden ... nach den Nummern 10343 und 10344
EBM außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) oder der
qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet. Die Ver-
42
gütung erfolgt mit dem Orientierungspunktwert in Höhe von
3,5048 Cent.“ Die KV Niedersachsen teilte auf Anfrage mit,
dass in ihrem Zuständigkeitsbereich die Leistungen dieser
EBM-Nummern weiterhin dem Regelleistungsvolumen (RLV)
unterliegen. Die KV Bayern bestätigt unterschiedliche Regelungen von KV zu KV. Und die KBV schreibt am 09.11.2010:
„Bei der von der KV Nordrhein angekündigten Herausnahme
oben genannter EBM-Ziffern aus dem RLV handelt es sich um
eine regionale Änderung. Hier hat die KV Nordrhein von dem
regionalen Verhandlungsspielraum Gebrauch gemacht, der im
Beschluss des Bewertungsausschusses eingeräumt wird. Da es
sich um Vereinbarungen der Partner der Gesamtverträge handelt, sprich dies regional ausgehandelt wird, liegen uns hierzu
keine Gesamtinformationen über die verschiedenen Bereiche
der KVen vor.“
Auf Anfrage bei Prof. Bertram, wie die KBV reagiert habe und
welche Vergütung der BVA innerhalb oder außerhalb des RLV
zu welchem Euro-Wert anstrebe, antwortete er: „Da passiert
zur Zeit nichts. Wir fordern weiter a) eine Augenarztscreeningziffer und b) eine Abrechnungsziffer bei augenärztlicher Untersuchung nach auffälligem oder nicht erhebbarem Befund durch
den Kinderarzt. Diese Ziffern würden dann in das Kapitel Prävention kommen und damit außerhalb des RLV und auch außerhalb der Morbi-GV platziert werden müssen und würden
damit als Vorsorgeuntersuchungen wie bisher und auch 2011
und 2012 nach dem Gesetz extrabudgetär, unbudgetiert und
mit festem Preis finanziert.“
buchtipp
aus der praxis
Keine Amblyopievorsorge mehr als IGeL?
Klassiker für den täglichen Einsatz
Die Forderung einer Augenarztscreeningziffer würde laut
Bertram bedeuten, dass die Amblyopievorsorge als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) entfiele, was seiner Ansicht
nach für einen Großteil der Kollegen bei einer akzeptablen
Honorierung kein Problem sei und von den meisten sehr
begrüßt werde. Er sieht allerdings auch die Gefahr, dass die
KV einer neuen Ziffer zustimmt, die Honorierung dann aber
möglicherweise nicht den Vorstellungen des BVA entspricht.
Es wäre aber in jedem Fall zusätzliches Geld und die Augenärzte könnten nur gewinnen.
Viele Erkrankungen in der Augenheilkunde müssen medikamentös behandelt werden. Die Wirkungsweise und die möglichen Interaktionen der
Medikamente sind vielfältig und nur noch schwer überschaubar. Der Arzt
benötigt klare Angaben für eine sinnvolle Behandlung.
Einige Ophthalmologen sind überzeugt, die Überweisung
durch Kinderärzte privat abrechnen zu können, wenn diese zuvor beispielsweise das Screening mit dem Retinomax privat in
Rechnung stellten, obwohl die Regelung besteht, dass ein im
Rahmen einer IGe-Leistung erhobener pathologischer Befund
danach über die Chipkarte kurativ abzurechnen ist. Ärzte, die
jahrelang Amblyopievorsorge als IGe-Leistung abgerechnet haben, werden kaum über eine Rückkehr zum EBM erfreut sein.
Bertram schätzt derzeit die Chancen auf eine neue Ziffer gering
ein. Die Forderung nach dieser würde es KBV-Chef Andreas
Köhler jedoch erleichtern, zusätzliches Geld von den Kassen
zu fordern. Auf der anderen Seite könne der BVA argumentieren, Köhler Möglichkeiten angetragen zu haben, um ihn nun
unter Zugzwang zu setzen.
Die Zukunft der Augenheilkunde sollte nicht länger von KBVBeschlüssen abhängig sein. Wenn man erlebt, wie Ärzte insgesamt aufgrund der Honorarmisere oft willkürlich igeln, dann
sollte der BVA seine Aufgabe darin sehen, für eine allgemein
verbindliche Abrechnungsgrundlage aller augenärztlichen
Leistungen zu sorgen. Dies würde die Glaubwürdigkeit der
Augenärzte in Bezug auf ihre Honorierung festigen und Grauzonen innerhalb der Ophthalmologie unmöglich machen.
Die Augenheilkunde ist besser als jedes andere Fach geeignet,
ihre Leistungen überwiegend als IGeL abzurechnen. Warum
setzt der BVA nicht alle Energie daran, seinen Mitgliedern
hierbei maximale Unterstützung zukommen zu lassen?
Vor wenigen Wochen ist das Buch „Medikamentöse Augentherapie“ von
Carl Erb und Torsten Schlote in neuer, vollständig überarbeiteter Auflage
erschienen. Es bietet für den täglichen Einsatz einen aktuellen Überblick
über die leitliniengerechte medikamentöse Therapie.
Die Basis für das Buch haben P.U. Fechner und K.D. Teichmann über vier
Auflagen hinweg geschaffen. Schon die Erstauflage von 1976 wurde zum
Standardwerk. „Da es mit zunehmender Wissensfülle immer schwieriger
wird, ein so grundlegendes wie weitreichendes Thema wie die medikamentöse Therapie in der Augenheilkunde durch ein oder zwei Autoren
zu bearbeiten, haben wir uns entschlossen, mit dieser Neuauflage eine
wesentliche Änderung vorzunehmen“, schreiben die Autoren in ihrem
Vorwort. So wurden zahlreiche Spezialisten als Autoren gewonnen, die
in ihren Beiträgen jeweils den aktuellsten Wissensstand darstellen.
Im Buch sind alle für die tägliche Arbeit wichtigen Informationen umfassend zusammengestellt.
Praxisorientierte Darstellung der Therapiemaßnahmen
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der ophthalmologischen Pharmakotherapie
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würden wir uns sehr freuen. Kontakt: Dr. Christiane Schumacher,
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Medikamentöse Augentherapie
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43
perspektiven
gutachtertätigkeit
Verordnung ersetzt
Anhaltspunkte
Die Versorgungsmedizin-Verordnung ersetzt die jahrelang bewährten Anhaltspunkte für
die ärztliche Gutachtertätigkeit. Die für das Schwerbehinderten- und Sozialrecht gutachtlich tätigen Augenärzte erhalten im Folgenden eine Übersicht über die Änderungen in der
Schwerbehinderten-Begutachtung.
M
it der Verordnung zur Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes gemäß § 1 Abs. 1 und 3,
des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 trat mit dem
01.01.2009 die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV)
in Kraft und löste die bisherigen „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und
nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX)“ ab.
GdS und GdB
Danach gibt es jetzt zwei Begriffe, die im Wesentlichen funktionell ausgerichtet sind:
1.Festgestellte pathologische Körperverhältnisse – unabhängig
von ihrer Entstehungsursache – sind als „Grad der Behinderung“ (GdB) auszuweisen (also final).
2.Beeinträchtigungen, die in einem Zusammenhang mit einer
Schädigung stehen, sind als „Grad der Schädigungsfolgen“
(GdS) zu erfassen.
GdB und GdS werden nach gleichen Grundsätzen bemessen.
Beide Begriffe unterscheiden sich lediglich dadurch, dass der
GdS nur auf die Schädigungsfolgen (also kausal) und der GdB
auf alle Gesundheitsstörungen unabhängig von ihrer Ursache
(also final) bezogen ist. Beide setzen stets eine Regelwidrigkeit
gegenüber dem für das Lebensalter typischen Zustand voraus
(nicht dazu gehören Alterskrankheiten wie z.B. Altersstar, altersbezogene Makuladegeneration) und sind wie bisher in zehner Werten einzuschätzen.
44
Wenn mit dem Grad der Behinderung und dem Grad der Schädigungsfolgen das Maß für „die Beeinträchtigung der Teilhabe
am Leben in der Gemeinschaft“ gefordert ist, ist einheitlich die
Abkürzung GdS zu benutzen.
Bei der Beurteilung des Gesamt-GdS ist in der Regel von der
Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten
Einzel-GdS bedingt, und dann im Hinblick auf alle weiteren
Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit
hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also
wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten
GdS 10 oder 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der
Behinderung insgesamt gerecht zu werden.
Auf ophthalmologischem Gebiet sind keine Bewertungs-Änderungen eingetreten, die Definitionen sind unverändert übernommen worden.
Merkzeichen, die derzeit vergeben werden
• RF: Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht – für Sehbehinderte ab einem GdS/GdB von 60. Diese behördliche
Feststellung obliegt jetzt der Gebühreneinzugszentrale.
• G: Erhebliche Beeinträchtigung der Sehfähigkeit im Straßenverkehr – GdS/GdB von 70
• B: Berechtigung für eine ständige Begleitung – GdS/GdB
von 70
• aG: Außergewöhnliche Gehbehinderung. Das MZ aG er-
gutachtertätigkeit / allensbach
hält, wer nach Straßenverkehrsrecht (nicht: nach Schwerbehindertenrecht) außergewöhnlich gehbehindert ist. Ein Blinder erhält dieses MZ nur, wenn auch eine außergewöhnliche
Gehbehinderung vorliegt – ein Anspruch auf einen Parkausweis besteht bereits bei Blindheit.
• H: Hilflosigkeit – ist festzustellen bei hochgradig Sehbehinderten und Blinden: GdS/GdB von 100. Bei sehbehinderten
Kindern, deren Visusminderung mit einen GdS/GdB von
wenigstens 80 einzuschätzen ist, ist bis zur Beendigung der
speziellen Schulausbildung für Sehbehinderte Hilflosigkeit
anzunehmen.
• Blind: Die Feststellung erfolgt unverändert nach den bekannten DOG-Richtlinien. Der Blinde erhält behördlich also
die Merkzeichen G, B, Blind, H, RF.
• § 23 b EStG „Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit“: ist bei dem Sehverlust eines Auges mit einem
GdS/GdB von 30 gegeben.
Pflegezulage
Eine Pflegezulage (im sozialen Entschädigungsrecht) wird bewilligt, wenn der Beschädigte hilflos ist. Die Hilflosigkeit muss
durch die Folgen der Schädigung verursacht sein.
Pflegezulagestufen:
Stufe I: Hochgradig Sehbehinderte
Stufe III: Blinde
Stufe IV: Erhalten Blinde, wenn weitere Gesundheitsstörungen (besonders der Ausgleichsfunktion) das Pflegebedürfnis erhöhen.
Stufe V: Blinde Doppeloberschenkelamputierte, Blinde mit
völligem Verlust einer oberen und einer unteren
Gliedmaße.
Stufe VI: Blinde mit völligem Gehörverlust, Blinde Ohnhänder.
MZ: 1. Klasse Gesundheitliche Voraussetzungen für die Benutzung der 1. Wagenklasse mit Fahrausweis für die 2. Klasse:
Dieser Nachteilausgleich kommt für schwer Kriegsbeschädigte
oder Verfolgte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes mit
einem GdS von mindestens 70 in Betracht. Bei schwerbeschädigten Empfängern der höchsten Pflegezulagestufen sowie bei
Kriegsblinden, kriegsbeschädigten Ohnhändern und kriegsbeschädigten Querschnittgelähmten wird das Vorliegen der Voraussetzungen unterstellt.
Von Dr. Heinrich Burmeister, Oberstarzt a.D., Soderstorf.
Er hat an den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit jeweils entscheidend
mitgearbeitet.
Aktuelle Literatur zu Gutachten in einem anderen Bereich:
Burggraf, H: Hinweise zur Begutachtung in der Privaten und der Gesetzlichen Unfallversicherung, Klin Monatsbl Augenheilkd 226: 605-615 (2009)
perspektiven
Ärzte befürchten Engpässe bei der
Patientenversorgung
Die Ärzte in Deutschland sind außerordentlich besorgt, dass es in Zukunft
verstärkt zu Lücken in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung
kommen wird. Bereits die derzeitige Situation wird von vielen Ärzten kritisch beurteilt. Das zeigen die Ergebnisse einer Repräsentativbefragung
für den MLP Gesundheitsreport 2010, der am 25.11.2010 in Berlin vorgestellt wurde. 46 % der Ärzte sind davon überzeugt, dass es heute schon
bundesweit einen Ärztemangel gibt, weitere 42 % rechnen damit, dass
sich die Lage in den nächsten Jahren weiter verschlechtern wird.
Erwartungsgemäß fallen die Einschätzungen regional deutlich unterschiedlich aus. Besonders kritisch urteilen die Ärzte aus den östlichen
Bundesländern und aus bevölkerungs- und strukturschwächeren Gebieten. In Ostdeutschland sehen bereits jetzt 63 % eine regionale Unterversorgung, in Westdeutschland nur 32 %. Rund 51 % der Ärzte aus
Städten bzw. Regionen mit weniger als 100.000 Einwohnern beurteilen
die derzeitige Situation kritisch, dagegen nur 19 % der Ärzte aus Großstädten oder Ballungsräumen.
Die Befürchtungen über einen zunehmenden Ärztemangel kommen auch
darin zum Ausdruck, dass die große Mehrheit der niedergelassenen
Ärzte die Aussichten, im Fall einer Aufgabe der eigenen Praxis einen
Nachfolger für die Übernahme zu finden, problematisch einschätzt,
unabhängig davon, ob aktuell entsprechende Überlegungen bestehen.
72 % der niedergelassenen Ärzte rechnen mit Problemen, einen Nachfolger zu finden, 42 % sogar mit außerordentlichen Schwierigkeiten.
Hausärzte äußern sich dabei tendenziell noch pessimistischer als die
niedergelassenen Fachärzte. Auch dies macht deutlich, dass es in den
kommenden Jahren vor allem in bevölkerungsschwächeren Gebieten zu
erheblichen Lücken in der ärztlichen Versorgung kommen dürfte. Niedergelassene Ärzte aus eher ländlichen Regionen bewerten die Aussichten deutlich skeptischer als die Ärzte in Ballungsgebieten.
Verantwortlich für den Ärztemangel sind aus Sicht der Mediziner vor
allem eine zu starke Reglementierung der ärztlichen Tätigkeit, für große
Teile vor allem der Krankenhausärzte aber auch die hohen beruflichen
Belastungen. 64 % derjenigen, die bundesweit bereits jetzt einen Ärztemangel sehen bzw. diesen erwarten, sind überzeugt davon, dass der
Ärztemangel in besonders hohem Maße auf die Fülle der Anweisungen
und Vorgaben für die Ärzte zurückzuführen ist. Von den negativen Auswirkungen einer zu starken Reglementierung sind mit 78 % besonders
die niedergelassenen Ärzte überzeugt, aber immerhin auch jeder zweite
stationär tätige Arzt sieht darin eine wesentliche Ursache. 44 % aller
Ärzte, 50 % der Krankenhausärzte, weisen besonders auf die hohe Arbeitsbelastung hin.
Erwartungsgemäß liegen aus Sicht der Ärzte die Ursachen auch in einer
ungünstigen Einschätzung der generellen Zukunftsperspektiven des Arztberufs und der Einkommenssituation. Allerdings ist der Kreis, der diesen
Aspekten eine besonders hohe Bedeutung zumisst, mit 35 % bzw. 27 %
vergleichsweise geringer.
Quelle: Institut für Demoskopie Allensbach
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bon EyeTop
Das erfolgreiche Topografiesystem EyeTop
von bon besticht durch höchste Präzision und
seine leichte Bedienung. Sie erhalten verlässliche Messwerte mit einer reproduzierbaren
Genauigkeit von 0,01 Dioptrien.
Wie alle Systeme der EyeTop-Famile bietet
auch dieses 24 Placidoringe auf einem 10 mm
großen Messbereich. Ein komplettes Softwarepaket zur KL-Anpassung und Verwaltung
gehört zum Lieferumfang. Zusätzlich bietet
das „große“ EyeTop Standgerät ein praktisches Pupillografiemodul sowie zahlreiche
Analysemöglichkeiten wie z.B. Zernicke-Analyse, Keratokonus-Screening und ein Tränenfilmanalysesystem.
bon Optic Vertriebsgesellschaft
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bon EyeTop-H
Das mobile Handgerät „EyeTop-H“ ist ideal
für wechselnde Einsatzorte. Es ermöglicht
das Messen in praktisch jeder Position und ist
dadurch besonders vorteilhaft bei liegenden
Patienten.
Ein in den Messkopf integrierter Monitor erleichtert die Aufnahme spürbar. Die dazugehörige Software ist schnell zu erlernen und
Dank ihrer Übersichtlichkeit einzigartig leicht
zu bedienen. Alle EyeTop-Systeme können mit
Video- und Foto-Spaltlampen, wie z.B. der bon
DigiPro3HD verbunden werden; so verwalten
Sie alle Patientendaten in einer gemeinsamen
Datenbank. Gleichzeitig optimieren Sie dadurch
die Dokumentation und Verlaufskontrolle.
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bon EyeTop-S
EyeTop-S von bon ist mittlerweile ein anerkannter Standard für ambitionierte Kontaktlinsen-Anpasser. Außergewöhnlich präzise
erfasst es alle für die Anpassung relevanten
Geometrie- und Topografiedaten des Auges.
Die aktuelle Software umfasst eine Datenbank mit weit über 500.000 Kontaktlinsen
aller bekannten Hersteller. Das integrierte
Autofit-Modul kalkuliert aus den Messergebnissen automatisch die optimale Linse
daraus. Selbstverständlich können Sie die
Auswahl auch selbst entscheiden. Eyetop-S
überzeugt weiterhin mit eindrucksvollen 3DHöhendarstellungen, Keratokonusscreening,
realistischen Fluo-Simulationen und einer Tränenfilmanalyse.
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bon SIRIUS
SIRIUS von bon Optic kombiniert auf einzigartige Weise das Scheimpflug-Prinzip und dank
Placidoscheibe mit einem vollwertigen Topografiesystem. Dadurch erhalten Sie zugleich
wertvolle Daten zur Dicke der Cornea, ihrer
Krümmung, Höhenverläufen und Brechkräften
der Rückfläche sowie ausführliche Ergebnisse
eines traditionellen Topografiesystems. Ein
auf der Rückseite der Hornhaut beginnender
Keratokonus wird sofort erkannt.
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SIRIUS bietet zusätzlich ein praktisches
Pupillografie-Modul sowie ein komplettes
Kontaktlinsen- und Tränenfilmanalysemodul.
Ein weiterer großer Vorteil liegt in der besonders leichten Handhabung. Übrigens ist
SIRIUS kompatibel zum DICOM-Standard.
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OCULUS Keratograph 4 mit Tränenfilm-Scan
Der OCULUS Keratograph 4 definiert den Goldstandard in der Hornhaut-Topographie neu. In
der täglichen Praxis ist er ein unentbehrliches
und professionelles Gerät zur Diagnose und OPVorbereitung. Veränderungen der Cornea werden bereits im Frühstadium erkannt, berührungslos und einfach, bei maximaler Genauigkeit.
NEU: Objektive Tränenfilmanalyse mit der
Software-Erweiterung TF-Scan. Der Tränenfilm
sollte sorgfältig untersucht werden – quantitativ und qualitativ. Mit dem TF-Scan kann jetzt
nichtinvasiv sowohl die Höhe des Tränenmeniskus als auch die Aufreißzeit benutzerunabhängig über die Veränderungen der projizierten
Placidoringe bestimmt werden.
OCULUS Optikgeräte GmbH
Tel. 0641 / 200 50
www.oculus.de
ATLAS® Modell 9000 von Carl Zeiss Meditec
Das Hornhaut-Topographiegerät ATLAS® Modell
9000 verbindet bewährte Abbildungstechnik mit
neuen Auswertungsmöglichkeiten. Ein Arbeitsabstand von 70 mm minimiert Fehler beim Auffinden der richtigen Schärfentiefe. Neben Darstellungsmöglichkeiten axialer und tangentialer
Krümmungsradien bietet das Modell 9000 die
Darstellung lokaler Krümmungen, Wellenfrontanalysen, Bildsimulation, PSF und MTF. Neue
Anwendungen zur Kataraktbehandlung ergeben
sich aus der Analyse der Cornealen Wellenfront.
Das neue Pathfinder™ II-Modul erleichtert die
Identifikation der verschiedenen Hornhautkrümmungen. Das MasterFit™ II KontaktlinsenModul unterstützt mit einer kompletten Linsendatenbank und Fluoreszein-Simulation bei der
Anpassung komplexer Fälle.
Carl Zeiss Meditec Vertriebsges. mbH
Tel. 07364/20 6000, www.meditec.zeiss.de
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Neu: LipoNit® Lidpflege
Kontakt: Heinz Jürgen Höninger, hjh@autentic.info,
autentic.info GmbH, Felder Str. 15/3, 88239 Wangen im Allgäu
Bach Optic führt neben dem liposomalen Tears Again Augenspray seit
November auch die neue LipoNit Lidpflege von Optima. Die liposomale Suspension ohne Tenside dient der täglichen Lidrandreinigung
und -pflege. Sie fördert den natürlichen Heilungsprozess bei Entzündungen und Reizungen der Lidränder. Die Lidpflege trägt aktuellen
Erkenntnissen Rechnung, wonach das trockene Auge zu 75 Prozent
durch eine Lipid-Anomalie hervorgerufen wird. Ursächlich ist häufig
eine chronische oder marginale Dysfunktion der im Lidrand befindlichen Meibomschen Drüsen. Ein erster Ansatz ist laut Experten eine
optimierte und regelmäßige Lidpflege. Sie kann eine qualitative Verbesserung der Lipidschicht bewirken und die Tränenverdunstung normalisieren. LipoNit Lidpflege ist als Einzelflasche (70 ml) erhältlich.
www.autentic.info
www.bachoptic.de
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Neu von Alcon: SYSTANE® ULTRA UD
SYSTANE® ULTRA UD (Unit Dose) gibt
es jetzt als unkonservierte Einzeldosen.
SYSTANE® ULTRA UD sind jederzeit griffbereit und perfekt für alle mobilen Patienten
im Büro und unterwegs. SYSTANE® ULTRA UD
sind auch geeignet bei Patienten mit
empfindlichen Augen, z.B. nach refraktiven
chirurgischen Eingriffen (LASIK, LASEK).
Durch seine patentierte Galenik bietet
SYSTANE® ULTRA Patienten mit Trockenen
Augen lang anhaltende Wirkung und maximalen Komfort. SYSTANE® ULTRA verwandelt sich auf der Augenoberfläche zu einem
schützenden viskoelastischen Gel, das intensiv befeuchtet und so die Regeneration
der Hornhaut unterstützt. Packungsgröße:
30 Einzeldosen à 0,7ml.
ALCON Pharma GmbH
Tel. 0761 / 13040, www.alcon-pharma.de
Neu: Artelac® Rebalance – die Innovation mit dem PLUS
Lang anhaltende Befeuchtung Trockener Augen
mit dem PLUS an Linderung & Schutz
• Natürliche und intensive Befeuchtung durch
Hyaluronsäure PLUS PEG 8000
• Mit dem PLUS an Schutz durch essentielle
Elektrolyte und Vitamin B12
• Einfache Handhabung, einfach einzutropfen
Natürliches Vitamin B12 verleiht den Augentropfen eine leichte Rosafärbung, die sich beim
Eintropfen und Blinzeln umgehend auflöst.
Das innovative Konservierungsmittelsystem
OxydTM zerfällt auf der Augenoberfläche schnell
in die im natürlichen Tränenfilm vorkommenden
Bestandteile Sauerstoff, Wasser und Salze.
Für ältere Patienten mit mittleren bis schweren
Symptomen und chronischen Tränenfilmstörungen.
Bausch & Lomb GmbH
Tel. 030 / 33093-0, www.artelac.de
GenTeal™ HA
GenTeal™ HA sind benetzende Augentropfen
mit 0,1% hochmolekularer Hyaluronsäure. Sie
lindern spürbar wirksam die Symptome des Trockenen Auges wie Fremdkörpergefühl, Juckreiz
& Brennen und befeuchten das Auge. Durch die
hochmolekulare Hyaluronsäure wird der Tränenfilm stabilisiert und die Heilung des Hornhautepithels unterstützt. GenTeal™ HA verfügt über das
patentierte Konservierungssystem GenAqua™. Es
zerfällt beim Eintropfen ins Auge sekundenschnell
in Wasser und Sauerstoff, so dass GenTeal™ HA
unkonserviert am Auge vorliegt. Es ist daher zur
Nachbenetzung bei allen Arten von Kontaktlinsen
geeignet. Die einfache Handhabung der großen,
weichen Flasche erleichtert das Eintropfen ebenso wie eine im Rahmen des Bonussystems von
Novartis zur Verfügung gestellte Tropfhilfe.
Novartis Pharma GmbH
www.genteal.de
Hylo-Vision® – Maßgeschneiderte Benetzung
Die beliebte Hylo-Vision®-Palette wurde um ein
innovatives Produkt ergänzt: Hylo-Vision® HD®
plus mit 0,2 % Hyaluronsäure und Allantoin.
Hylo-Vision® HD® plus weist so neben einer
längeren Verweildauer auf der Kornea auch
reizmildernde, feuchtigkeitsspendende und vor
allem zellprotektive und epithelregenerierende
Eigenschaften auf. Es ist mittelviskos, gut tropffähig und sehr gut verträglich. Die Benetzungsmittel der Hylo-Vision®-Palette ermöglichen
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aufgrund unterschiedlicher Viskositäten eine
maßgeschneiderte Anwendung beim Patienten
und sind für harte und weiche Kontaktlinsen gut
geeignet. Für den Direktverkauf können diese
Benetzungsmittel als OmniMed® Hya bezogen
werden.
Omnivision GmbH,
Tel. 089 / 840792-30
www.omnivision-pharma.com
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OPTIVE™: Doppelte Wirkung
Optive™, zur Behandlung des Trockenen Auges, bewirkt länger anhaltendes Wohlbefinden
und die signifikante Verbesserung der okulären
Oberfläche. Spezielle Inhaltsstoffe dringen tief
in die Epithelzellen ein und schützen langfristig,
indem sie das osmotische Gleichgewicht wiederherstellen. Die Konzentration von 0,5 % Natriumcarboxymethylcellulose und 0,9 % Glycerol
sorgt für anhaltende Linderung der Beschwerden. OptiveTM ist konserviert in der Flasche und
unkonserviert am Auge. Somit ist die Flasche
nach dem Öffnen 6 Monate haltbar. Optive™
ist auch in unkonservierten Einmalampullen als
Optive™ UD erhältlich. Vor allem für Kontaktlinsenträger und Personen mit einer Laser-OP zur
einfachen Anwendung auch unterwegs.
Pharm Allergan GmbH
Tel. 07243 / 501-0
www.allergan.com
BLUpan® UD
Für starke Beschwerden: Augentropfen mit
0,15 % Natriumhyaluronat und 2 % Dexpanthenol. BLUpan® UD ist eine Kombination aus
feuchtigkeitsspendendem Natriumhyaluronat
und pflegendem Dexpanthenol. Dexpanthenol
beruhigt und unterstützt den Heilungsprozess.
BLUpan® UD bildet einen stabilen und lang
anhaltenden Schutzfilm auf der Hornhaut,
ohne die Sehleistung zu beeinträchtigen.
Die Regeneration der Horn- und Bindehaut und
die Stabilisierung des Tränenfilmes werden
beschleunigt, was zu einer schnellen Linderung
von starken bis sehr starken Beschwerden bei
trockenen Augen führt. BLUpan UD® ist frei
von Konservierungsmitteln und wird auch für
Kontaktlinsenträger empfohlen. 20 x 0,5 ml sowie 60 x 0,5 ml Ein-Dosis-Behältnisse.
Pharma Stulln GmbH
Tel. 09435 / 3008-0, www.pharmastulln
Vismed®-Palette von TRB Chemedica
Die Benetzungslösungen der Vismed®-Palette
enthalten eine nicht-allergene, hochreine
Hyaluronsäure aus fermentativer Herstellung. Darüber hinaus sind in einer einmaligen
patentierten Formulierung Osmolarität und
Elektrolytgehalt sorgfältig abgestimmt: für
eine an der Physiologie der Tränenflüssigkeit orientierte und deshalb nachhaltige und
sichere Behandlung des Trockenen Auges.
Die Vismed®-Produkte sind in unterschied-
lichen Konzentrationen und Applikationssystemen erhältlich und bieten somit jedem
Patienten eine seinen persönlichen Bedürfnissen angemessene Darreichungsform.
Vismed® = 10 Jahre hypoosmolare Behandlung des Trockenen Auges!
TRB Chemedica AG
Tel. 089 / 461 483-0
www.trbchemedica.de
HYLO-COMOD® von Ursapharm
URSAPHARM setzt mit seinem Augenbefeuchtungsprodukt HYLO-COMOD® nach wie vor
Maßstäbe in der Behandlung des Sicca-Syndroms. Dies hat sich in einer aktuellen Umfrage
der Fachzeitschrift Der Neue Apotheker erneut
bestätigt. Mittlerweile zum fünften Mal in Folge
wurde das konservierungsmittel- und phosphatfreie HYLO-COMOD® zum „Medikament des
Jahres“ in der Sparte Ophthalmika gewählt. Die
beeindruckende Zuverlässigkeit des COMOD®-
Systems erlaubt es sogar, die Aufbrauchfrist der
bekannten Augenbefeuchtungspräparate HYLOCOMOD®, HYLO-CARE®, HYLO-PARIN® und
HYLO®-GEL von 12 Wochen auf künftig 6 Monate
zu verlängern. Damit bietet URSAPHARM neben
intensiver Befeuchtung und hervorragender Verträglichkeit noch mehr Anwenderfreundlichkeit.
Ursapharm Arzneimittel GmbH
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Ausgabe 1 – Februar 2011
Medizin: Schwerpunkt Hornhaut
Zum Thema Hornhaut gehört nicht nur die Keratitis. Als „Fenster nach draußen“ ist sie anfällig für vielfältige, oft negative Einflüsse
der Umwelt und für Verletzungen. Wir blicken daher auch auf die Problembereiche Sicca, Allergien, Kontaktlinsen. Zudem befassen wir
uns mit dem State of the Art bei Hornhaut-Transplantationen und mit der Anpassung von Kontaktlinsen bei Keratokonus. Nicht zuletzt
interessieren uns aktuelle Möglichkeiten und Methoden der Diagnostik bei Hornhautreizungen und -erkrankungen.
Im Fokus: Ophthalmo-chirurgie
Laser und neue Technologien an der Hornhaut
Im Fokus: Augenarzt-praxis
Trockene Augen. Leid und Patientenbindung
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Antiphlogistica und Antibiotika  Spaltlampen
AuSSerdem: Perspektiven: Interviews über Innovationen in der Medizintechnik  Makulablutung: Diagnose und Therapieoptionen  Visusverlust nach
nicht-ophthalmologischen Eingriffen  Multifokale Kontaktlinsen  News  Termine  Neue Produkte
Die nächste Ausgabe CONCEPT Ophthalmologie erscheint am 2. Februar 2011.
IMPRESSUM
Herausgeber
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim,
E-Mail: fd@concept-ophthalmologie.de
Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich),
Tel. (07522) 931-073, E-Mail: hjh@autentic.info
PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie),
E-Mail: al@concept-ophthalmologie.de
Verlagsanschrift
autentic.info GmbH,
Lange Gasse19, D-88239 Wangen im Allgäu
Redaktionsleitung
Susanne Wolters, E-Mail: sw@autentic.info
Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe
Dr. Heinrich Burmeister, Prof. Dr. Fritz Dannheim,
Prof. Dr. Gerd Geerling, Heinz Jürgen Höninger,
PD Dr. Anja Liekfeld, Angela Mrositzki, Dr. Kester Nahen,
David Pyott, Dr. Magda Rau, Dr. Marc Schargus,
Dr. Christiane Schumacher, Dr. Ullrich Weißmantel,
Susanne Wolters, Judith Zagolla
Anzeigenverkauf Deutschland
Karin Burghardt, E-Mail: kb@autentic.info
Tel. (02054) 155-29, Fax (02054) 155-28
Anzeigenpreise Gültige Preisliste Nr. 4 (1. Januar 2010)
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Concept Ophthalmologie, Heft 6/2010

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