Concept Ophthalmologie, Heft 4/2011

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www.concept-ophthalmologie.de
Ausgabe 4-2011
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Netzhaut
Vitreoretinale Chirurgie
Retina Implantate
Submakuläre Blutungen bei AMD
Retinologische Tagung Aachen
- Werden Sie Experte!
- Geld anlegen, aber richtig
- Irisdiagnose
- Anpassleitfaden formstabile KL
- Marktüberblick Netzhautdiagnose
- Desinfektion von Tonometern
- Indikationserweiterung für RVV
- COMO-Studie
- Hornhauttransplantation
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verbunden mit der hohen ScanScandichte (200 x 200 bzw. 518 x 128
geschwindigkeit sichert eine akkurate
Scans) erfassen jedes Detail, während
Registrierung und ausgezeichnete
andere OCT‘s eine deutlich geringere
Reproduzierbarkeit der makulären
Scandichte aufweisen. Welche Analyse
Dickemessungen – ein Eyescanner ist
Sie vornehmen wollen, entscheiden Sie
nicht erforderlich.
wann immer Sie wollen, nicht bereits
vor der Untersuchung, wie bei den
• Die Macular Change Analyse erlaubt
meisten OCT‘s üblich.
den visuellen und quantitativen Vergleich
zweier retinaler Untersuchungen.
• Anterior Segment Imaging
Qualitativ hochwertige Visualisierung des • Normative Datenbanken für
Kammerwinkels und Messung der zentralen die RNFL und die Makuladicke –
Hornhautdicke ganz ohne Zusatzoptik.
die Patientendaten werden mit
altersabhängigen Normaldaten
• Geführte Progressionsanalyse (GPA™)
verglichen.
für die RNFL zeigt Ereignisanalyse,
Trendanalyse und eine quantitative
Veränderungsrate des Glaukomstadiums
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Ein neues Niveau klinisch sicherer Befunde
editorial
Strategien zum Überleben
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
fd@concept-ophthalmologie.de
Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
Sie erinnern sich vielleicht noch an mein Herausgeber-
erwarte ich noch eine Antwort. Sicherlich möchte
wort vom vorigen Heft. Da hatte ich das für uns Nie-
man erst nach Abschluss der laufenden Auseinander-
dersachsen seit Jahresbeginn gültige neue Budget für
setzungen konkret werden.
ambulante Operationen mit „Sparen am falschen Ort“
angeprangert.
Da unsere Situation sich leicht auch auf andere Bundesländer ausweiten könnte, sollten generell Mittel
Mittlerweile ist der zu Hilfe gerufene BVA weder re-
und Wege zur Besserung der Situation geprüft wer-
gional noch überregional für mich erkennbar aktiv
den. Von den verschiedenen Möglichkeiten wären die
geworden. Meine regionale KV antwortete lapidar,
Eigenbeteiligung der Patienten an Operationskosten
dass der Gesetzgeber für die Jahre 2011 und 2012 eine
über Aufklärung zu Sondertechniken und Sonderlin-
Begrenzung der Ausgabensteigerung im Bereich der
sen zu nennen. Bei den Laseroperationen könnte über
extrabudgetären Leistungen vorgeschrieben habe. Bei
das Ausgliedern der Geräte in unabhängige, separate
der KV Niedersachsen in Hannover ist zurzeit Urlaubs-
Einrichtungen außerhalb der GKV nachgedacht wer-
stimmung. In Berlin ließ sich schließlich im Dezernat
den, ggf. in gemeinsamer Nutzung mehrerer Ärzte.
Gebührenordnung der KBV erfahren, dass nach dem
Dabei muss es sich jedoch stets um eine „Verlangens-
augenblicklich gültigen GKV-Finanzierungsgesetz die
leistung“ handeln, die von den Wünschen des Pati-
Länder-KVen das vereinbarte Ausgabenvolumen nicht
enten ausgeht, ihm also nicht aufgedrängt wird.
überschreiten sollen und dieses Budget daher einführen
sollen, also nicht müssen! Wenn eine KV dieses Ziel
Diese und weitere Strategien zum Überleben in der
auch auf andere Weise erreicht, haben die Ärzte und
schönen neuen Medizinwelt und in kooperativen
ihre Patienten Glück, in Niedersachsen und Branden-
Strukturen werden wir im nächsten Heft ausführlicher
burg werden sie dagegen richtig gestraft. Man hegte in
diskutieren. Dabei freue ich mich schon jetzt auf Ihre
Berlin die vorsichtige Erwartung, dass mit Bahrs neu-
Kommentare. Mit diesem Thema hatten wir uns be-
em Referentenentwurf dieses Budget im nächsten Jahr
reits in einigen früheren Heften beschäftigt. Die längst
wieder entfällt. Da der Entwurf im Moment kritisch
aus der GKV ausgestiegenen Kolleginnen und Kolle-
diskutiert wird, ist jedoch alles noch offen.
gen lächeln natürlich ganz entspannt über solche mühsamen Klimmzüge!
Mit diesem Budget lässt sich ein Mehrbedarf nicht
angemessen befriedigen, z.B. bei den Kataraktoperati-
Viel Vergnügen beim Lesen dieses Heftes und som-
onen. Schon jetzt sind die Rahmenbedingungen grenz-
merliche und erholsame Wochen bis zum Erscheinen
wertig. Die Anschaffung eines neuen SLT-Lasers, der
des Folgeheftes wünscht Ihnen
dem Glaukompatienten eine deutliche Erleichterung
bringen könnte, steht bei dieser unsicheren Planungsgrundlage erst recht auf wackeligen Füßen. Die FDP
in Niedersachsen versprach mir vor wenigen Wochen,
sich in Berlin für unsere Notlage einzusetzen. Von dort
Concept Ophthalmologie 04 / 2011
3
INNOVATIONEN
aus LEIDENSCHAFT
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sind in die Entwicklung der Stellaris PC eingeflossen, was dieses Gerät so einzigartig macht.
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Hesse
medizin
hygiene
10
36
Besonderheiten und Krankheiten
12
Retinale Venenverschlüsse
VEGF-Hemmer zur Therapie zugelassen
14
COMO-Studie
Wirkstoffvergleich bei Venenastverschlüssen
Probleme und Lösungen zur Desinfektion
CONCEPT zukunft
37
Editorial
38
Evolution
Vitreoretinale Chirurgie im Wandel
19
40
22
Submakuläre Blutungen
Bei exsudativer AMD frühzeitig mit
kombinierten Eingriffen behandeln
24
Retinologische Gesellschaft
24. Jahrestagung in Aachen
26
Minimal invasiv - maximal effektiv?
Fortbildung in Düsseldorf für Niedergelassene
29
Hornhaut-Transplantation
Eine Standortbestimmung (Teil 1)
kultur + event
42
Formstabile Kontaktlinsen
Ein Anpassleitfaden
Hohe Kunst und Gotteshäuser
Eine Reise durch Nordspanien
aus der praxis
44
Alternative
USB-Stick statt umstrittener E-Card
standards
03
Editorial
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
06
08
45
ophthalmochirurgie
15 Schwerpunkt Netzhaut
Die Netzhautchirurgie hat historisch betrachtet eine stürmische
Entwicklung genommen und auch
ihre Zukunft scheint vielversprechend. Die Retina-Implantate
zeigen, wo Forschung und Klinik
an Grenzen stoßen, aber auch Erfolge verbuchen. Vor allem, wenn
ein Krankheitsbild nicht alltäglich
ist, wenn Studienlagen nicht eindeutig sind oder ganz fehlen und
wenn sich neue Therapieoptionen
etablieren, entstehen Kontroversen über optimale Therapieansätze. In der Retinologie gilt das für
die Anti-VEGF-Wirkstoffe, deren
Indikationsbereiche wachsen.
www.concept-ophthalmologie.de
74434
News
Termine
Ausgabe 4-2011
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Netzhaut
Vitreoretinale Chirurgie
Retina Implantate
Submakuläre Blutungen bei AMD
Marktplatz
Retinologische Tagung Aachen
46 - Marktüberblick Netzhautdiagnosegeräte
48 - Firmen informieren
50 - Kleinanzeigen
kontaktologie
32
Geld anlegen – aber richtig
Serie für Privatanleger
Retina Implantate
Deutsches Projekt hält Spitzenposition
Experte werden
Wie man diesen Status erreicht
PD Dr. med. Anja Liekfeld
16
Patient oder Kunde?
Zwei Rollen in zwei Systemen
ophthalmo-chirurgie
15
Tonometermessköpfe
Sachs
Was die Iris verrät
48
Impressum
- Werden Sie Experte!
- Geld anlegen, aber richtig
- Irisdiagnose
- Anpassleitfaden formstabile KL
- Marktüberblick Netzhautdiagnose
- Desinfektion von Tonometern
- Indikationserweiterung für RVV
- COMO-Studie
- Hornhauttransplantation
5
news
menschen + meldungen
Uni-Augenklinik
Bach Optic
OcuNet Gruppe
Neuer Direktor in Köln
Firmenlauf mit „flottem Vierer“
8. Jahresbericht veröffentlicht
Zum 1. Juli 2011 trat Prof. Dr. med. Claus
Cursiefen die Nachfolge von Prof. Krieglstein als Direktor der Klinik und Poliklinik für
Allgemeine Augenheilkunde an der Kölner
Universitätsaugenklinik an. Der gebürtige
Düsseldorfer erhielt seine Ausbildung zum
Augenarzt an der Erlanger Universitätsaugenklinik, wo er die letzten acht Jahre als Oberarzt und Leiter der Hornhautbank arbeitete.
Dort hat er sich vorwiegend auf die Bereiche
Hornhaut, Glaukom und Katarakt spezialisiert.
In Köln möchte Cursiefen die überregionalen
Schwerpunkte Glaukom sowie Strabologie/
Orbita/Lider weiter ausbauen. Daneben soll
die Klinik zu einem überregionalen Zentrum
für Hornhautchirurgie werden, das alle modernen lamellären Transplantationstechniken
(DMEK, DSAEK, DALK etc), Crosslinking und
refraktive Laser- sowie Kataraktchirurgie anbietet. Ein neuer Schwerpunkt soll auch in der
Komplettversorgung von Patienten mit Keratokonus liegen.
Am 26. Mai 2011 hat die Lauftruppe „Der flotte
Vierer“ von Bach Optic unter dem Motto „Tu
Gutes ? Geh Laufen“ am 4. Firmenlauf Köln für
die Charity-Partner Aktion Lichtblicke e.V. und
CARE Deutschland-Luxenburg e.V. teilgenommen. Jeder der rund 3.800 Läufer unterstützte
die Vereine über das Startgeld mit einem Euro.
Der sechs Kilometer lange Lauf rund um den
Fühlinger See ist ein Team-Event und kein
Wettkampf. Die vier Läufer des Kölner Kontaktlinsen-Großhändlers, die regelmäßig nach Feierabend trainieren, hatten viel Spaß. Mehr als
5.500 Euro kamen für den guten Zweck zusammen. Das Foto zeigt (v.l.n.r.) Isabella Bongartz,
Sabine Wummel, Jürgen Lob, Hanne Skutnik.
2010 war für die OcuNet Gruppe ein wichtiges und erfolgreiches Jahr. Die Anerkennung
ihrer langjährigen Qualitätsarbeit schlage
sich zunehmend in politischen und wissenschaftlichen Kontexten nieder, so der kürzlich
veröffentlichte Jahresbericht. Die Organisationsformen der Einrichtungen – der meist
standortübergreifend aufgestellten OcuNet
Zentren und mit ihnen kooperierenden OcuNet Praxen – seien für die Herausforderungen
des ambulanten Gesundheitswesens gerüstet.
Gleichzeitig zeigten die hohen und weiter zunehmenden Patientenzahlen die Akzeptanz der
Gruppe, in deren Einrichtungen zwischen 13 %
und 20 % aller konservativen Behandlungen
und Operationen in Deutschland durchgeführt
würden. Zentren und Praxen bilden zusammen
ein Netzwerk, das Lösungen für die aktuellen
Herausforderungen der Gesundheitspolitik
biete und Projekte im Sinne der Philosophie
„Qualität im Auge“ realisiere. 2010 habe man
damit an vielen Stellen Gehör gefunden – z.B.
beim Bundesministerium für Gesundheit.
Bayer HealthCare
Zulassung beantragt
Bayer HealthCare hat Anfang Juni 2011 bei der
europäischen Arzneimittelbehörde EMA den
Zulassungsantrag für VEGF Trap-Eye zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) eingereicht. Gemeinsam
mit seinem Partner Regeneron arbeitet das
Unternehmen an der Entwicklung des Wirkstoffs zur weltweiten Behandlung der feuchten
AMD, des diabetischen Makulaödems und der
choroidalen Neovaskularisation bei starker
Kurzsichtigkeit. Die Einreichung basiert auf den
positiven Ergebnissen zweier großer klinischer
Phase-III-Studien, der VIEW-1-Studie und der
VIEW-2-Studie.
6
Allergan
Zulassung erhalten
Allergan gab am 28. Juni 2011 bekannt, dass
die europäische Arzneimittelagentur (EMA) die
Marktzulassung für Ozurdex (Dexamethason
0,7 mg intravitreales Implantat) um die Behandlung von Erwachsenen mit einer Entzündung des hinteren Augenabschnitts, die sich
als nicht-infektiöse Uveitis darstellt, in der EU
erweitert hat.
Das Implantat wurde speziell für die Behandlung von Netzhauterkrankungen entwickelt
und in Europa zunächst für die Therapie eines
Makulaödems bei retinalem Venenverschluss
zugelassen. Sicherheit und Wirksamkeit seien
in der HURON-Phase-III-Studie belegt worden.
Die Studie beruhte auf einer 26-wöchigen,
prospektiven, maskierten, randomisierten, multizentrischen klinischen Parallelgruppenstudie,
die den Wirkstoff mit einer Sham-Injektion bei
229 Patienten mit nicht-infektiöser Uveitis im
posterioren Segment sowie einem Glaskörpertrübungsgrad von ≥ + 1.5 verglich.
LowVision-Kongress
Interdisziplinäres in Essen
Am 7./8. Oktober 2011 findet im Essener „Haus
der Technik“ der 4. Interdisziplinäre LowVisionKongress statt. Die alle drei Jahre veranstaltete Fachtagung mit Schwerpunkt Diagnostik,
Therapie und Rehabilitation richtet sich an
Augenärzte, Augenoptiker, Orthoptisten, Rehalehrer, Pädagogen und weitere Aktive in
der Sehbehindertenarbeit. Ziel ist, den Dialog
zwischen den unterschiedlichen Fachdisziplinen, den Selbsthilfegruppen und -verbänden,
den Institutionen für blinde und sehbehinderte
Menschen und der Industrie zu fördern. Informationen: www.lowvision-stiftung.de
menschen + meldungen
news
Berufsverband der Augenärzte
Zertifizierung
Euretina-Kongress
MVZ-Gesetzentwurf begrüßt
QM und Mittelstand
Rekordbesuch in London
Der Ende Mai 2011 vorgelegte Arbeitsentwurf
des Bundesgesundheitsministeriums (BMG)
zum Versorgungsgesetz enthält wichtige Änderungen zu den Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) begrüßt dies in einer
Pressemitteilung sehr, da er in einer freiberuflich-selbständigen Tätigkeit eindeutige
Vorteile für eine bestmögliche augenärztliche
Patientenversorgung im ambulanten Bereich
sieht. Der Gesetzgeber plane u.a. eine Präferenz für freiberufliche Niedergelassene bei
der Nachbesetzung von Kassenarztsitzen, die
Umwandlungsmöglichkeit von AngestelltenVertragsarztsitzen in freiberufliche Vertragsarztsitze, dass der ärztliche Leiter in dem MVZ
selbst tätig und in medizinischen Fragen weisungsfrei sein müsse, die Beschränkung der
MVZ-Gründung auf Vertragsärzte und Krankenhäuser sowie die Gründung von MVZ nur als
Personengesellschaft oder GmbH.
Bisher blieben Kleinunternehmen bei der Zertifizierung von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Medizintechnik häufig außen vor. Dem trägt die Auszeichnung „Qualität
und guter Service aus der Hauptstadtregion“
der Industrie- und Handelskammern Brandenburgs und Berlins Rechnung. Ihre Zielgruppe
sind kleine Unternehmen und Anfänger auf
dem Qualitätsgebiet. Die Auszeichnung wurde
daher als Einstieg konzipiert und ist die unterste Stufe der Berlin-Brandenburger Qualitätsliga. Die Kriterien orientieren sich eng an der
ISO EU DIN ISO 9001 und dem EFQM-Modell.
Im Rahmen eines umfangreichen Bewertungsverfahrens hat die beval-med. medizintechnik
GmbH i.G. aus Bernau, deren Kunden operierende Augen- und HNO-Ärzte sind, die vorgegebenen Kriterien erfüllt. Gründer Dr.-Ing.
Frank Valentin nahm die Auszeichnung am
10. Mai 2011 aus der Hand des IHK-Hauptgeschäftsführer Gundolf Schülke entgegen.
Eine Rekordzahl von Netzhaut-Spezialisten
aus aller Welt kam Ende Mai 2011 zum 11.
Euretina Kongress nach London. Insgesamt
3.000 Teilnehmer besuchten die Tagung und
machten sie damit zum größten EuretinaTreffen in der Geschichte der Gesellschaft. In
13 Haupt-Sessions, 24 Kursen und elf PaperSessions konnten die Teilnehmer ihr Wissen
erweitern. Prof. Dr. Martin Rudolf (Uni-Augenklinik Lübeck) und Prof. Dr. Eberhart Zrenner
(Uni-Augenklinik Tübingen) wurden mit dem
erstmals vergebenen „Innovation Award“
ausgezeichnet. Rudolf erhielt den mit 20.000
Euro dotierten Award für seine Arbeiten über
neuartige Wirkstoffe zur Vorbeugung und
Behandlung von AMD durch die Reduzierung
pathologischer Lipidablagerung und Entzündungen im Auge. Der zweite Preis und 10.000
Euro gingen an Prof. Zrenner für seine langjährigen Forschungen zu subretinalen RetinaImplantaten.
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04 / 2011
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Juli
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Tübingen
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Univ.-Augenklinik Tübingen
Tel. 07071/2987429
Fax 07071/295038, elisabeth.
nestler@med.uni-tuebingen.de
August
27.08.
Sommertagung der BerlinBrandenburgischen
Augenärztlichen
Gesellschaft – BBAG
Glaukomsymposium
Berlin-Steglitz, Charité
Leitung: Prof. P. Rieck, OA P. Ruokonen, Prof. C. Erb/SchlossparkKlinik, www.bbag-augen.de
Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/592244
info@congresse.de
September
02./03.09.
20. Jahrestagung der
Gesellschaft der Augenärzte
Sachsen-Anhalts und
Thüringens – SATh 20
Halle / Saale
Info: Prof. G. Duncker, Augenlaserzentrum Halle, Tel. 0345/5237-160
info@congresse.de
03.09.
Hamburger Augenärztliche
Fortbildung:
Retinologie-Update
Hamburg
Info: Univ.-Augenklinik
HH-Eppendorf, Frau Schrage
Tel. 040/471052301
augenklinik@uke.-uni-hamburg.de
07.09.
69. Homburger Augenärztliche
Fortbildung – HAF
Thema: Neuroophthalmologie
Homburg/Saar
Info: Sekretariat Prof. Seitz, U. von
8
Seebach, Tel.: 06841/1622387
Fax: 06841/1622400
ulrike.vonseebach@uks.eu, www.
uniklinik-saarland.de/augenklinik
08.-10.09.
5th International Symposium:
Age-Related Macular Degeneration – Pathogenesis and
New Treatment
Baden-Baden
Veranstalter: Prof. D. Pauleikhoff/
Münster, Tel. 0251/9352711
dapauleikhoff@muenster.de
info@congresse.de
09.-11.09.
4. Baltic Congress
im Rahmen einer Kurzkreuzfahrt
auf der M/S Color Magic
Info: Augenklinik Bellevue,
Lindenallee 21, 24105 Kiel
www.baltic-congress.de
14.09.
Münsteraner Fortbildung
Münster
Hörsaalgebäude Univ.-Klinikum
Info: Prof. Dr. N. Eter, Uni-Augenklinik Münster, Tel. 0251/835-6004
eter@uni-muenster.de
14.09.
13. ophthalmo-chirurgischer
Nachmittag: Netzhaut- und
Refraktive Chirurgie
Frankfurt, Hotel Villa Kennedy
Info/Anmeldung: Artemis Augenund Laserklinik Frankfurt
A. Keller-Derzbach
Tel. 069/697 697 73
kongress@artemiskliniken.de
16.-18.09.
Tübinger Angiographie &
OCT-Kurs
Tübingen, Uni-Augenklinik
Anfragen: Dr. Inhoffen / Dr. Völker
Department für Augenheilkunde
Tel. 07071/2984761
angiographiekurs@med.unituebingen.de
21.09.
Augenärztliche Fortbildung der
Universitäts-Augenklinik Bonn
Bonn
Info: D. Van Cayzeele, Sekr. Prof. F.
Holz, Uni-Augenklinik Bonn
Tel. 0228/28715646
Fax 0228/28715603, doris.van_
cayzeele@ukb.uni-bonn.de
28.09.
Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam, Augenklinik, Klinikum
Ernst von Bergmann, 15.30-18 Uhr
zertifizierte Fortbildung
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
aliekfeld@klinikumevb.de
29.09.-02.10.
109. DOG-Kongress
Berlin, Estrel Convention Center
www.dog-kongress.de
Organisation: Interplan
V. Lakatos-Troll, Tel. 89/54823435
Fax 089/54823443
dog@interplan.de
Oktober
05.-08.10.
FUN-Kurs Funktionsdiagnostik
und Neuro-Ophthalmologie
Anfragen: Prof. Schiefer, Tel.
07071/2987429, Elisabeth.nestler@med.uni-tuebingen.de, www.
med.uni-tuebingen.de/augenklinik/
07./08.10
4. Fachkongress Low Vision:
Dialog in der
Sehbehindertenarbeit
Essen, Haus der Technik
Info: LowVision Stiftung
S. Kampmann
Tel. 0931/20922345
www.lowvision-stiftung.de
07.-09.10.
XXV. Zusammenkunft der Julius-Hirschberg-Gesellschaft
Thema: Geschichte der Augenheilkunde
Wien, Info: GF Frank Krogmann,
Kirchgasse 6, D-97291 Thüngersheim, Tel. 09364/811543
frank.krogmann@t-online.de
12.10.
184. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Strabologie und
Neuroophthalmologie –
Aktuelle Aspekte zur Diagnose
und Therapie
Erlangen, Augenklinik der
Universität Erlangen-Nürnberg
Info: Direktion, Sekretariat Prof.
F. E. Kruse, H. Müller-Betz
Tel. 09131/8534478, heidrun.
mueller-betz@uk-erlangen.de
13.-15.10.
Ultraschall in der Augenheilkunde: Gesamte Ultraschalldiagnostik des Auges und der
Augenhöhle
Bonn, Johanniter-Krankenhaus
Augenabteilung, Info: TIMUG e.V.
J. Dambiec, Tel. 0228/5432522
Fax 01805/323776-12603
kurse@timug.org
14./15.10.
15. Elektrophysiologiekurs
für Augenärzte
Siegburg
Info: Prof. U. Kellner
Tel. 0171/ 3657433
kellneru@retinascience.de
15.10.
Glaukom-Workshop
Anfragen: Prof. Schiefer
Tel. 07071/2987429
Fax 07071/295038, elisabeth.
nestler@med.uni-tuebingen.de
www.med.uni-tuebingen.de/
augenklinik/
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20 Jahre SBA
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medizin
irisdiagnostik
Was die Iris verrät
Viele Heilpraktiker sehen in der Iris einen
Spiegel des Körpers und nutzen sie entsprechend zur speziellen Diagnostik systemischer
Erkrankungen. Augenärzte sehen diese umstrittene Methode oft kritisch. Dennoch können an und in der Iris Besonderheiten und
Krankheiten erkannt werden.
Ü
ber Grundlegendes zur Iris und ihrer Diagnostik
sprach Dr. Lutz Alswede anlässlich des Düsseldorfer
Augenärztemeetings am 4. Mai 2011 in der Praxis von
PD Dr. Thomas Laube. Bei Irisdiagnostik denken viele zunächst
an den Heilpraktiker, der in der Regenbogenhaut des Auges einen Spiegel des gesamten menschlichen Körpers sieht. Der ganze Organismus soll dort vertreten sein: Die rechte Körperseite
auf der Iris des rechten Auges, die linke entsprechend auf der
des anderen Auges. Die Iris wird strahlenförmig wie eine Uhr
in 60 Abschnitte eingeteilt. Jeder Ort entspreche einem Organ.
Anhand der über 30 verschiedenen, sich jedoch ähnelnden Topographien könnten Krankheiten diagnostiziert werden. Drei
grundlegende Farbtypen der Augen sollen ermöglichen, jeden
Menschen einem bestimmten Konstitutionstypen zuzuordnen.
Bereits 1954 sei der Nachweis gelungen, dass es Nervenverbindungen von allen Teilen des Körpers zum Auge gäbe. Zahlreiche
Heilpraktiker bedienen sich heute der Irisdiagnose, u.a. bei
Atemwegsinfekten, Diabetes, Epilepsie, Organschwächen, Ohrenleiden und Stoffwechselstörungen (www.heilpraktiker.portasanitas.de/verzeichnis/irisdiagnose-id-122.html).
Nun sind Augenärzte keine Heilpraktiker, aber Alswede zeigte,
dass dennoch auch sie durch den Blick auf die Iris viele Krankheiten und Besonderheiten feststellen können. Zunächst repetierte er die anatomischen Grundlagen der Iris (altgriechisch
für Regenbogen), die vorderster Teil der Uvea ist. Sie nimmt in
der Peripherie ihren Ursprung aus dem Ziliarkörper. Die Rückfläche ist pigmentiert, der freie Rand der pigmentierten Epithelschicht bildet den Pigmentsaum am Pupillenrand. Die Iris
besteht aus fünf Schichten, dem einschichtigen, pigmentierten
Oberflächenendothel, dem Stroma mit der dichten Vernetzung
von Bindegewebe, Nerven, Blut- und Lymphgefäßen, der im
Stroma gelegenen Muskelschicht, der Basalmembran und
der Pigmentepithelschicht. Die vereinfachte und geläufigere
Einteilung umfasst nur zwei Schichten, den vorderen Teil mit
dem aus dem Mesoderm entwickelten Stroma und den hin-
10
teren Teil, dem Pigmentblatt, das aus dem Ektoderm stammt.
Zwei Muskeln wirken auf die Funktion der Iris. Der Musculus
sphincter pupillae ist ringförmig, pupillennah und wird parasympathisch innerviert, der fächerförmige Musculus dilatator
pupillae sympathisch. Er differenziert sich erst relativ spät. Daher ist bei Früh- und Neugeborenen die Pupillenerweiterung
manchmal schwierig.
Die parasympathische Versorgung der Iris, efferenter Schenkel,
beginnt im Nucleus Edinger-Westphal. Von dort ziehen parasympathische Fasern via Nervus oculomotorius zum Ganglion ciliare und postganglionär weiter über die Nervi ciliares
breves zum Musculus sphincter pupillae. Als Gegenspieler
wirken sympathisch auf den Musculus dilatator pupillae drei
Neurone. Das zentrale erste Neuron zieht vom Hypothalamus
durch den Hirnstamm und die Medulla oblongata zum Centrum ciliospinale im Halsmark. Ein zweites Neuron verläuft
über den sympathischen Grenzstrang zum Ganglion cervicale
superius. Das dritte Neuron zieht als Nervengeflecht via Arteria carotis interna, Arteria ophthalmica und Nervi ciliares
longi zum Erfolgsorgan.
Die sensible Versorgung läuft über den Nervus nasociliaris,
der vierter Hauptast des Nervus ophthalmicus ist. Dieser
stammt wiederum als erster Hauptast vom fünften Hirnnerven ab, dem Nervus trigeminus. Die Blutversorgung erfolgt
über die Arteriae ciliares posteriores longae, Arteriae ciliares anteriores, den Circulus arteriosus iridis major im Bereich der Iriswurzel und den Circulus arteriosus iridis minor
im Bereich der Iriskrause aus der Arteria ophthalmica. Der
Abfluss erfolgt via vordere Ziliarvenen in die Vortexvenen.
Die Entwicklungsgeschichte zeigt, dass im ersten Embryonalmonat Augenbläschen entstehen, die sich zum doppelwandigen Augenbecher einstülpen. Die Iris entsteht aus dem
vorderen Fünftel der Augenbecherinnenwand sowie aus der
irisdiagnostik
medizin
äußeren Augenbecherwand und ist somit Umschlagstelle der
inneren und äußeren Augenbecherwand.
ditorium beurteilen sollte. Handelte es sich um eine Rubeosis
iridis oder um eine Irishyperämie? Oder eher um eine vaskuläre Anomalie? Lagen überhaupt Pathologien vor?
Rückschlüsse auf Krankheiten
Iriden können unterschiedlich gefärbt sein. Die einfache, binokulare Heterochromie ohne Assoziation einer Augenerkrankung wird manchmal autosomal-dominant vererbt. Sie kommt
auch bei Tieren vor. Die einfache, uniokulare Heterochromie
zeigt sich in der Iris bicolor und ist auch bilateral möglich. Die
binokulare Heterochromie mit Assoziation einer Augenerkrankung kommt bei der Heterochromiezyklitis Fuchs, Iritis,
Horner-Syndrom, Pigmentglaukom, diffusem Irisnävus, Irismelanom und Prostaglandin-Heterochromie vor.
Was kann der Augenarzt nun an der Iris erkennen, um Rückschlüsse auf Krankheiten oder Irregularitäten zu ziehen? Verschiedene Besonderheiten gehen auf Störungen in der Entwicklungsphase zurück. So entsteht das Iriskolobom durch einen
ausbleibenden Schluss der Augenbecherspalte. Es liegt nasal
unten, ohne scharfe Begrenzung. Weitere gleichzeitige okuläre
Defekte sind möglich. Bei der Aniridie fehlt die Iris vollständig, eine Entwicklungsstörung des Augenbecherrandes, die bei
1:96.000 Neugeborenen vorkommt. Sie tritt in einem Drittel
sporadisch auf und wird sonst dominant vererbt. Der WilmsTumor der Niere ist oft mit einer Aniridie vergesellschaftet.
Albinismus entsteht durch eine Störung der Melaninsynthese.
Auge und/oder Haut sind hypopigmentiert.
Persistierende Pupillarmembranen sind Residuum aus der fetalen Entwicklung. Ursprünglich ist diese für Blutversorgung der
Linse des Fötus verantwortlich. Normalerweise atrophiert physiologischerseits die Membran bis spätestens zur achten Woche post partum. Die Stränge gehen von der Iriskrause aus und
können je nach Kontakt zur Linsenvorderkapsel eine Katarakt
auslösen. Sie bereitet selten Komplikationen. Der Versuch, mit
Mydriasis die Membran zu lösen, ist möglich und sinnvoll.
Unter Polykorie versteht man das Vorhandensein von zwei oder
mehr Pupillen in einer Iris.Man unterscheidet die echte Polykorie mit Sphinkterreaktion auf Licht von der Pseudopolykorie.
Die echte Form ist extrem selten. Es gibt laut Pubmed nur vier
Fall-Publikationen seit 1952. Im Duke-Elder von 1964 wurden
drei veröffentliche Fälle zwischen 1899 und 1920 beschrieben.
Man unterscheidet zwei Möglichkeiten. Entweder erhält die
zweite Pupille einen Anteil des Sphinkters der „Hauptpupille“
oder es liegt ein eigenständig entwickelter Sphinkter vor. Die
Pseudopolykorie ist genetisch bedingt und kongenital. Sie tritt
als ICE (irido-corneal-endotheliales) Syndrom auf, bei dem
man drei Dystrophieformen unterscheidet: die essentielle Irisatrophie, das Chandler- und das Cogan-Syndrom.
Die Pseudopolykorie kann auch erworben sein. Traumatisch
entsteht sie bei der Iridodialyse. Iatrogen erfolgt sie bei der
YAG-Laser-Iridotomie, bevorzugt bei elf oder ein Uhr. Bei
chirurgischer Excision tritt sie auf im Rahmen der Iridektomie
oder Sektor-Iridektomie. Ebenso kann sie bei der Ando-Iridektomie entstehen, wenn der Glaskörperraum mit Gas- oder Silikonöl gefüllt wird, um den Kammerwasserzufluss zu gewährleisten, der oben durch das Gas oder Öl gestört ist.
Normalerweise sind keine Irisgefäße erkennbar. Alswede
zeigte einige Fotos mit Vaskularisationen der Iris, die das Au-
Bei der Heterochromiezyklitis Fuchs ist die betroffene Iris heller und meist atrophisch. Sie ist kongenital oder manifestiert
sich früh. Es gibt keine hinteren Synechien, das Tyndall-Phänomen ist gering. Es sind nur wenige Vorderkammerzellen,
aber kleine weiße, diffus verteilte Endothelpräzipitate sichtbar.
Das Auge ist äußerlich reiz- und schmerzfrei. Lichtreaktion
und Mydriasis sind vermindert; es gehört häufig eine Katarakt
dazu. Bei circa 20 Prozent findet sich ein Glaukom infolge
Brückengefäßen im Kammerwinkel.
Abschließend zeigte Alswede Augen- und Hautbefunde sowie
bekannte Gesichter, denen der richtige Irisbefund zugeordnet
werden sollte. Dabei wurden weitere Besonderheiten aufgedeckt: Bei der Neurofibromatose findet man Lischknötchen,
die pathologisch als melanozytäre Hamartome charakterisiert
sind. Brushfield-Spots mit weißlicher Verdichtung des Irisstromas treten in 85 bis 90 Prozent bei Morbus Down auf. Sie sind
klinisch ohne Relevanz. Ein gleichzeitiges Auftreten von Myopie, Katarakt und Keratokonus ist möglich. Bei der Sarkoidose findet man Koeppe-Knötchen als graue, knötchenförmige
Ablagerungen am Pupillenrand; histologisch handelt es sich
um Akkumulationen von Epitheloidzellen und Lymphozyten.
Man findet sie auch bei Tuberkulose und juveniler rheumatoider Arthritis. Im Stroma nennt man sie Busacca-Knötchen.
Über die Iris sollte man noch wissen, dass der Melaningehalt
des Pigmentblatts die Farbe der Iris von grau-blau bis dunkelbraun bestimmt. Die Farbe entwickelt sich innerhalb des ersten
Lebensjahres. Babies haben deshalb fast immer blaue Augen.
Auch Kinder mit schwarzer Hautfarbe können blaue Augen
haben. Die Iris eines jeden Menschen ist einzigartig. Deshalb
kann der Iris-Scanner gut zur Personenerkennung genutzt werden. Er orientiert sich an Krypten und Furchen. Die Erkennung basiert auf einem Algorithmus des Mathematikers John
Dougman von der Cambridge University. Es handelt sich um
eine schnellere und zuverlässigere Erkennung als bei Fingerprint-, Gesichts- oder Stimmsystemen. Die Wahrscheinlichkeit, zwei identische Iriden zu finden, liegt bei einer zu sieben
Milliarden.
Von Dr. Christiane Schumacher
11
medizin
retinale venenverschlüsse
Dass es so schnell gehen würde, hatte
man selbst bei Novartis nicht erwartet:
Am 27. Mai 2011 erhielt Ranibizumab von
der Europäischen Zulassungsbehörde EMA
grünes Licht zur Behandlung von Patienten
mit Visusbeeinträchtigung infolge Makulaödem bei retinalem Venenverschluss (RVV).
D
as ist in diesem Jahr nach dem diabetischen Makulaödem (DMÖ) bereits die zweite Indikationserweiterung des seit 2007 in der Therapie der feuchten
AMD eingesetzten VEGF-Hemmers. Anlass für das Pharmaunternehmen, die Fachpresse zur Präsentation der Zulassungsstudien nach Bamberg einzuladen, in die alte Kaiser- und
Bischofsstadt, die seit 1993 zum UNESCO-Weltkulturerbe
zählt. Die historische Altstadt, malerisch vom Fluss Regnitz
durchflossen, bot auch im übertragenen Sinne den passenden
Rahmen für diese Veranstaltung: Alles muss fließen.
Beim retinalen Venenverschluss, der als Schlaganfall des Auges
gilt, ist das nicht der Fall. Das Blut kann nicht mehr ungehindert durch die Venen im Auge abfließen. Auslöser sind Thromben, die sich in einer engen Stelle der Zentralvene oder einem
Venenast festsetzen. Dadurch steigt der Druck in den Augenarterien. Netzhautblutungen, Ödeme, Gefäßwucherungen
oder sogar Netzhautablösungen sind die Folge. Man unterscheidet zwei Formen: den Zentralen Venenverschluss (ZVV)
und den Venenastverschluss des Auges (VAV). Während beim
ZVV die zentrale Vene der Netzhaut am Sehnerv betroffen ist,
tritt der VAV mindestens an einem der vier Venenäste der Zentralvene auf. Beide Unterformen können zu Schwellungen der
Makula führen. Solche Makulaödeme sind die häufigste Ursache für eine Sehstörung bei Patienten mit RVV.
Für Prof. Dr. Lars-Olof Hattenbach, Direktor der Augenklinik
des Klinikums Ludwigshafen und Experte für retinale Gefäßverschlusserkrankungen, sind retinale Venenverschlüsse eine
therapeutische Herausforderung. Er erläuterte in Bamberg
Epidemiologie, Krankheitsbilder und Risikofaktoren venöser
retinaler Gefäßverschlüsse und zeigte die Grenzen und Möglichkeiten verschiedener, in den letzten Jahren angewendeter
Methoden zur Behandlung auf. Bisherige Standardtherapie für
VAV-Patienten ist die Laserbehandlung. Sie kann zu graduellen, teilweisen Verbesserungen der Sehschärfe führen, auch
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Bamberg Tourismus
Alles muss fließen
Von Wasser umflossen: Das Rathaus ist nur über Brücken zu erreichen
wenn viele Patienten trotzdem kein Sehvermögen zurückgewinnen. Bei Makulaödemen, die auf einen ZVV zurückgehen,
ist die Laserbehandlung nicht indiziert. Einen neuen Behandlungsansatz bietet die nun dafür zugelassene Anti-VEGFTherapie mit Ranibizumab (Lucentis). Denn bei einem RVV
kommt es häufig zu einer vermehrten Produktion des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), der als eine
Ursache für eine erhöhte Gefäßpermeabilität gilt und die RVVAuswirkungen verschlimmern kann. Das kann dazu führen,
dass die vermehrt aus den Kapillaren austretende Flüssigkeit
die Abflussstörung des Auges noch verstärkt und so ein Makulaödem entsteht. Hier setzt der Wirkstoff Ranibizumab an:
Das Antikörperfragment wird direkt ins Auge injiziert, um das
dort vorhandene VEGF zu neutralisieren. Für Hattenbach ist
diese Therapie der Beginn einer neuen Epoche, er sprach von
einer „Wachablösung“.
Die Zulassungsstudien: BRAVO und CRUISE
Ähnlich auch die Einschätzung von Prof. Dr. Gabriele E. Lang
(Universitäts-Augenklinik Ulm), die anschließend die Studiendaten präsentierte. Sie bezeichnetet die neue Behandlungsoption der RVV als „Paradigmenwechsel“, da die Therapiemöglichkeiten bisher beschränkt waren. Erstmals könne Sehschärfe
nun zurückgewonnen und nicht nur erhalten werden.
Die Behandlung des Makulaödems bei RVV wurde in zwei prospektiven, randomisierten und kontrollierten Phase-III-Studien
untersucht. Die BRAVO-Studie umfasste 379 VAV-Patienten,
die CRUISE-Studie 392 ZVV-Patienten. In beiden Studien wurde die Wirkung einer monatlichen Injektion von Ranibizumab
über sechs Monate in der Dosierung 0,3 mg oder 0,5 mg mit
Scheininjektion verglichen. Bei beiden Patientenpopulationen
konnte die Sehschärfe in den jeweiligen Ranibizumab-Armen
nach sechs Monaten Behandlung signifikant gesteigert werden.
medizin
Novartis Pharma GmbH
retinale venenverschlüsse
Vergleich des Visuszugewinns unter Ranibizumab und Scheininjektion gegenüber Ausgangswert im Verlauf von 12 Monaten,
links bei VAV in der BRAVO-Studie, rechts bei ZVV in der CRUISE-Studie
Betrachtet man die unterschiedlichen Ausprägungen eines
RVV, ergibt sich für die mit dem VEGF-Hemmer behandelten
VAV-Patienten dieses Bild: Sechs von zehn Patienten konnten
laut der BRAVO-Studie nach sechsmonatiger Behandlung mindestens 15 Buchstaben mehr lesen. Im Mittel verbesserten sie
ihre Sehschärfe gegenüber Studienbeginn sogar um 18,3 Buchstaben nach monatlichen Ranibizumab-Injektionen, während
der Visus im Arm mit Scheininjektionen im gleichen Zeitraum
um 7,3 Buchstaben anstieg. Patienten, die in der Extensionsstudie auf Ranibizumab umgestellt wurden, legten nach zwölf
Monaten nochmals zu: Sie erreichten einen Visusgewinn von
12,1 Buchstaben.
Ähnliche Ergebnisse zeigte auch die CRUISE-Studie. Hier gewann fast jeder Zweite (48 Prozent) mindestens 15 Buchstaben
hinzu. Im direkten Vergleich mit der Scheininjektions-Gruppe
war der Visusgewinn in den Studienarmen noch offensichtlicher: Im Mittel verbesserte sich die Sehschärfe der ZVV-Patienten in der Ranibizumab-Gruppe nach sechs Monaten um
14,9 Buchstaben; Patienten unter Scheininjektion nur um 0,8
Buchstaben. Wurden die Patienten mit Scheininjektion auf den
VEGF-Hemmer umgestellt, gewannen sie nach zwölf Monaten
7,3 Buchstaben hinzu. Damit konnten mehr als doppelt so viele
Ranibizumab-Patienten – im Vergleich zur Scheininjektion – ihren Visus signifikant steigern (VAV unter Sham 29 Prozent bzw.
ZVV-Patienten 17 Prozent). Diese Visusverbesserungen konnten über zwölf Monate weiter gehalten werden (diese Daten
sind noch nicht publiziert). Im Durchschnitt waren dazu neun
Injektionen im ersten Jahr nötig. Morphologisch hat die Netzhautdicke in beiden Studien im Vergleich zur Kontrollgruppe
signifikant abgenommen; in der BRAVO-Studie -345 μm versus
-158 μm, CRUISE-Studie -452 μm versus -168 μm.
Wichtig neben der Effektivität des Wirkstoffes war auch die
Untersuchung von Nebenwirkungen und Sicherheit. Wie Lang
erläuterte, ähnelten die Sicherheitsdaten denen der früheren
Studien zu Ranibizumab, die Nebenwirkungen seien die aus
den entsprechenden AMD-Studien bekannten, systemische
Nebenwirkungen bisher nicht aufgetreten. Sie wies auf die Lebensqualität als wichtigen Parameter hin. Im National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ25) zeigte sich
durch die Behandlung mit Ranibizumab eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität in Bezug auf die Sehfunktionen.
Das bestätigte Patient Wolfgang S., den PD Dr. Nicolas Feltgen,
Oberarzt an der Göttinger Uni-Augenklinik, nun vorstellte. Bei
S. trat 2004 ein Venenastverschluss am linken Auge auf. „Wenn
ich die Uhr anschaute, war meine Sicht im unteren rechten
Gesichtsfeld stark eingeschränkt. Ich sah alles nur verschwommen beziehungsweise zackig-wirre Bilder“, beschrieb der heute
79-Jährige die ersten Veränderungen. „Wenn ich mit dem Rad
unterwegs war und hinter einer Kurve stand plötzlich ein Baum,
sah der nicht gerade, sondern mehrfach verschoben und durchbrochen aus.“ Auch der Wechsel von Hell nach Dunkel bereitete
Probleme. Wolfgang S. ließ sich über mehrere Jahre konservativ behandeln, doch seine Sicht verschlechterte sich weiter. Er
wurde als einer der ersten Patienten mit RVV in Deutschland
in eine Studie (RABAMES) eingeschlossen. Als er Ende 2009
seine erste Ranibizumab-Injektion erhielt, verbesserte sich seine Sehleistung erstmals deutlich. Seitdem bekommt der aktive
Leistungssportler im Rahmen der Studie je nach Bedarf weitere
Injektionen. „Er spricht hervorragend auf die Therapie an. Sowohl die Sehschärfe als auch die Netzhautdicke reagieren bei
ihm reproduzierbar auf die Injektionen“, fasste Feltgen die positiven Erfahrungen zusammen. Und dass, obwohl die Therapie
erst Jahre nach der Erkrankung begann und nicht wie allgemein
empfohlen so früh wie möglich.
Von Susanne Wolters
Literatur
BRAVO-Studie: Campochiaro PA et al. Ophthalmology 2010; 117: 1102-1112
CRUISE-Studie: Brown DM et al. Ophthalmology 2010; 117: 1124-1133
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medizin
como-studie
Im direkten Vergleich
Es gibt jetzt zwei neue Therapieoptionen für Makulaödeme bei retinalem Venenastverschluss (VAV). Ein Dexamethason hat seit August 2010 die Zulassung, Ranibizumab seit
Ende Mai 2011. Eine internationale Studie wird nun beide vergleichen. Wir stellten Studienleiter Prof. Francesco Bandello (Mailand) dazu einige Fragen.
Prof. Francesco Bandello ist tätig an der Klinik für Augenheilkunde der Universität VitaSalute, Wissenschaftliches Institut San Raffaele in Mailand
Herr Prof. Bandello, mit der COMO-Studie startet die erste direkte
Vergleichsstudie in Europa und Israel zwischen der Anwendung
des intravitrealen Dexamethason-Implantates und dem VEGF-Hemmer Ranibizumab bei VAV. Warum wird diese Studie durchgeführt?
COMO wird zum ersten Mal die Beurteilung der relativen Wirksamkeit beider Therapien ermöglichen, die unterschiedliche
Wirkmechanismen und sehr verschiedene Behandlungspläne
haben. Bis heute gibt es keine klinischen Studien, die direkt die
pharmakologischen therapeutischen Interventionen bei retinalen
Venenverschlüssen (RVV) vergleichen; bei den Studien BRAVO
und GENEVA ist das wegen der Unterschiede im Studiendesign
und der Patientenrekrutierung nicht möglich. Wir werden die
Gelegenheit haben, unser Verständnis der Rolle von Entzündungsmediatoren wie IL-1, TNF sowie VEGF zu verbessern.
Was charakterisiert die jeweiligen Wirkstoffe und ihre Anwendungsweise – wo sind sie ähnlich, wo unterscheiden sie sich?
Ranibizumab ist ein VEGF-Inhibitor, VEGF ist ein natürlich vorkommendes Protein, das von den die Blutgefäße auskleidenden
Zellen produziert wird, und ein wichtiger Mediator der retinalen
vaskulären Permeabilität. Erhöhte Spiegel dieses Wachstumsfaktors führen möglicherweise zu einem Netzhautödem. VEGF
14
reguliert die Bildung neuer Blutgefäße (Angiogenese); geringe
VEGF-Spiegel gelten als wünschenswert. Anti-VEGF-Wirkstoffe
verhindern die Arbeit des VEGF. Sie reduzieren möglicherweise vaskuläre Leckage und hemmen das Wachstum abnormaler
Blutgefäße. Anti-VEGF-Substanzen aber zielen nur auf eine
Komponente der Pathophysiologie des RVV, die Neovaskularisation. Das intravitreale Dexamethason-Implantat enthält 0,7 mg
Dexamethason, gebunden an eine vollständig biologisch abbaubare Polymermatrix. Dieses hoch wirksame Kortikosteroid unterdrückt die Produktion einer breiten Palette von Entzündungsmediatoren einschließlich VEGF. Seine möglichen positiven
Auswirkungen bei Makulaödem umfassen die Unterdrückung
von Entzündungen u.a. durch Auflösen des Ödems, Hemmung
von Fibrinablagerungen, kapillaren Leckagen, phagozytischer
Migration und die Verringerung der Gefäßdurchlässigkeit. Das
schließt alle pathophysiologischen Komponenten von RVV ein
und ermöglicht so eine Behandlung der in der Pathogenese der
RVV zugrundeliegenden Entzündung.
Warum werden an so vielen Orten – 36 in Europa und Israel – die
400 gewünschten Patienten für die Studie rekrutiert? Um eine
reales klinisches Studienumfeld zu erhalten, das ein höchstes
Niveau für den Nachweis der Wirksamkeit einer Behandlung
bietet, ist es besonders wichtig, in die Studie verschiedene Regionen einzubeziehen, da sich das Vorgehen im Follow-up der
Patienten in den einzelnen Länder voneinander unterscheiden
kann. Deutschland ist auch an der Studie beteiligt*.
Wer finanziert sie? Die Studie wird von Allergan gefördert.
Wie sieht das Studiendesign aus? Es handelt sich um eine randomisierte 12-Monats-Studie. Die Behandlung mit Dexamethason
wird nach fünf Monaten wiederholt werden sowie nach 10 oder
11 Monaten, je nach Bedarf. Die Ranibizumab-Injektion wird
jeden Monat bis Monat 5 wiederholt und dann je nach Bedarf.
Wann wird die Studie beendet sein? Die Rekrutierung hat im Juni
2011 begonnen, die Ergebnisse sind ab Oktober 2013 zu erwarten.
Die Fragen stellte Susanne Wolters.
* Städt. Klinikum Karlsruhe, St. Franziskus-Hospital Münster, LMU München, Charité Berlin,
Uniklinik Bonn, Uniklinik Göttingen, Klinikum Ludwigshafen
editorial
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld,
Chefärztin der Augenklinik am
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,
al@concept-ophthalmologie.de
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
diese Ausgabe ist aus ophthalmochirurgischer
Sicht in erster Linie der Netzhaut gewidmet. Sie
zeigt sich uns – nicht nur anatomisch – besonders
vielschichtig.
So gibt uns Hesse (S. 16) einen eindrücklichen
Überblick über die rasante historische Entwicklung in der Netzhautchirurgie. Was die Zukunft
uns weiter bringen kann, erläutert Sachs (S. 19) in
Hinblick auf die Realisierbarkeit von Retina-Implantaten mit elektronischen Chips zur Wiederherstellung von Sehfähigkeit für blinde Patienten.
Ein Thema, das uns besonders vor Augen führt,
wo wir mit der Forschung und Klinik an Grenzen
stoßen, aber auch Erfolge verbuchen, die uns zur
Weiterentwicklung und zum Durchhalten animieren.
Kontroversen hinsichtlich optimaler TherapieAnsätze entstehen vor allem dann, wenn ein
Krankheitsbild nicht alltäglich ist, wenn Studienlagen nicht eindeutig sind oder gänzlich
fehlen und wenn sich neue Therapie-Optionen
etablieren. Dies gilt hinsichtlich der Retinologie
vor allem für die Anti-VEGF-Wirkstoffe, deren
Indikationsbereiche wachsen. Hillenkamp (S. 22)
bezieht diese Substanzen auch bei seinen Empfehlungen zur Behandlung von submakulären
Blutungen ein. Auf der 24. Jahrestagung der Retinologischen Gesellschaft (S. 24) in Aachen wurde Bevacizumab als Option zur Behandlung der
Frühgeborenen-Retinopathie diskutiert.
Im Rahmen dieser Tagung wurde auch die Problematik des ophthalmochirurgischen Nachwuchses diskutiert, was sich umso schwieriger
gestaltet, wenn es sich um ein komplexes mikrochirurgisches Gebiet mit langen Lernkurven handelt wie bei der Netzhaut-Glaskörper-Chirurgie.
Es wurde ein Ausbildungskonzept mit Simulator
vorgestellt, womit vor allem auch eine hohe Qualität für den Patienten gesichert werden soll.
In seiner ersten Veranstaltung als neuer Leiter der
Universitäts-Augenklinik Düsseldorf (S. 26) stellte Geerling mit seinem Team aktuelle Schwerpunkte und Entwicklungen an seiner Klinik dar,
wozu unter anderem die lamellären Techniken
der Hornhaut-Verpflanzung zählen.
Intensiv und umfassend befasst sich Schrage
(S. 29) mit dem Thema der Keratoplastik in dieser Ausgabe mit einem ersten Teil. Wir freuen
uns schon jetzt auf die Fortsetzung im nächsten
Heft ... Denn Ophthalmochirurgie ist spannend
und täglich herausfordernd im „Hinterabschnitt“
wie im „Vorderabschnitt“.
Ich wünsche Ihnen viel Spaß beim Lesen und
eine schöne Sommerzeit.
Herzliche Grüße,
Ihre Anja Liekfeld
15
ophthalmo-chirurgie
glaskörperchirurgie
Alles ist funktionsbereit für die anstehende Vitrektomie
Evolution der vitreoretinalen Chirurgie
Wer in den vergangenen 25 Jahren als Augenarzt Netzhaut- und Glaskörpererkrankungen behandelte, hat eine technische Entwicklung miterlebt, die es so in der Augenheilkunde bisher
nicht gegeben hat. Innerhalb einer Generation wandelten sich therapeutische Prinzipien, änderten sich Indikationen und verloren frühere Grundsätze durch ein gewandeltes Verständnis
ihre Gültigkeit. Eine kurze Geschichte der Pars Plana Chirurgie von Prof. Dr. Lutz Hesse.
R
obert Machemer, geboren in Münster, beschäftigte
sich Ende der 1960er Jahre in Miami wissenschaftlich
mit der Chirurgie des Glaskörpers, für die er ein Gerät namens „VISC" aus einer Plastikspritze entwickelte. Der
Name steht für Vitreous Infusion Suction Cutter und fasst bis
zum heutigen Tag das Grundprinzip der Glaskörperchirurgie zusammen: Ansaugen des Glaskörpers, Abschneiden und
Ersatz des entfernten Volumens durch eine permanente Infusion. Ein weiterer Schritt, ebenfalls durch Robert Machemer
erdacht, war der Zugang über die Pars Plana. Seine Idee und
16
der Zeitpunkt waren günstig, weil sie auf fruchtbaren Boden
fielen und eine stürmische Entwicklung auslösten.
Aus plumpen, groben und unzuverlässigen Instrumenten
entwickelten sich hochpräzise und zuverlässige Schneidwerkzeuge. Dabei wurden sehr viele Einzelmerkmale verändert und einem Selektionsprozess im klinischen Alltag
unterzogen. Waren anfangs noch rotierende Schneiden im
Gebrauch, so setzte sich schnell das Prinzip der Guillotine durch, bei dem der Glaskörper seitlich eingezogen und
ophthalmo-chirurgie
dann mit einem innenliegenden Messer abgetrennt wird.
Der Durchmesser der Instrumente wurde ständig kleiner, wodurch die Sklerotomieöffnungen verkleinert werden konnten
und die Komplikationsrate sank. Die Verfeinerung der Instrumente kam zwar den Wünschen der Chirurgen entgegen, war
aber das Ergebnis verbesserter Fertigungsverfahren sowohl
bei der Oberflächenbearbeitung von Metallen als auch durch
verbesserte Toleranzen in den Herstellungsverfahren. Schneidende Metallhülsen in einer Dimension von 25 G herzustellen
war vor einem Jahrzehnt nicht möglich.
Die Entwicklung unserer heutigen Vitrektomie, die durch
Pressluft angetrieben wird, wurde u.a. durch ein ganz anderes
Ereignis begünstigt. BSE, die tödliche Erkrankung des Gehirns
vor allem bei Hausrindern, wurde erstmals Mitte der 1980er
Jahre im Vereinigten Königreich festgestellt. Die Fallzahlen
stiegen und erreichten 1992 einen Höhepunkt mit 36.000 Fällen. Als Ursache gelten bis heute, obwohl sie bisher nicht sicher bewiesen werden konnten, atpyische Eiweiße (Prionen),
die über eine Verfütterung in Tiermehl in den Organismus gelangten. Hier sind hohe Konzentrationen in neuronalem Gewebe gefunden worden, auch in der Netzhaut. Die Erkrankung
kann durch den Verzehr von BSE-verseuchtem Rindfleisch die
beim Menschen tödlich verlaufende Creutzfeld-Jakob-Erkrankung auslösen. Es wurde postuliert, dass Prionen, die sich auch
in menschlicher Netzhaut einlagern, durch das operative Instrumentarium auf andere Individuen übertragen lassen. Dieser Infektionsweg konnte weltweit nie bestätigt werden, aber
dennoch wurden in zahlreichen Ländern strenge Auflagen zur
Verwendung und Reinigung des vitreoretinalen Instrumentariums erlassen. Gefahrlos waren somit nur noch Einmalinstrumente. Unter diesem Selektionskriterium verschwanden die
elektromagnetischen Schneidegeräte, die Fertigung von druckluftbetriebenen Einmalvitrektomen wurde favorisiert.
BIOM löste die Lupe ab
Pars Plana Vitrektomie ohne moderne Mikroskope wäre nicht
machbar. Eine differenzierte Fußsteuerung zahlreicher Funktionen des Mikroskops, die dem Operateur eine sofortige Korrektur ermöglicht, ohne den Blick abzuwenden, ist heutzutage
selbstverständlich. Dabei war eine optische Darstellung der
Netzhaut lange Zeit nur mit einer auf die Hornhaut aufgesetzten Linse möglich. Diese Technik erforderte einen Assistenten,
der die Linse auf der Hornhaut zentrieren musste oder die
Linse bei Verunreinigung schnellstens zu säubern hatte. Eine
undankbare Aufgabe, die immer wieder Missbilligung des
Operateurs auslöste. Die Lupe ist inzwischen durch das BIOM
abgelöst, was eine kontaktfreie Betrachtung der Netzhaut mit
einem großen Betrachtungswinkel ermöglicht.
Alle Fotos: Hesse
BSE beschleunigte die Instrumente-Entwicklung
Der Operateur muss bei der Vitrektomie mit beiden Händen und beiden Füßen gleichzeitig
arbeiten
Selbst ein vergleichsweise einfacher Gegenstand wie die Lichtquelle oder der Lichtleiter wurden weiter optimiert. So sind
heute sehr hohe Leuchtdichten möglich, unterschiedliche
Farbfilter verbessern die Darstellung abhängig von der jeweiligen Anforderung (z.B. Visualisierung des Glaskörpers, Darstellung von gefärbten Membranen). Neben dem traditionell
handgehaltenen Lichtleiter sind unterschiedliche Beleuchtungssysteme entstanden, die fest montiert werden und damit
ein beidhändiges Präparieren an der Netzhaut ermöglichen.
Der Beitrag des Heimcomputers
Moderne Geräte zur Steuerung des Vitrektoms sind multifunktionell. Während die ersten Geräte noch einfache mechanische
Steuerung enthielten, sind heute sämtliche Funktionen prozessorgestützt. An dieser Stelle profitierte die Vitrektomie von der
Entwicklung der Heimcomputer, deren Blütezeit in den 80er
Jahren des letzten Jahrhunderts einsetzte. Immer kleinere,
leistungsfähigere und billigere Mikroprozessoren, größere Arbeitsspeicher und höhere Taktfrequenzen ermöglichen komplexe Steuerungen. Heute sind für jede Funktion des Gerätes
mehrere Parameter einstellbar und individuell für jeden Operateur programmierbar.
Auch einfache Elemente wie ein Fußpedal, was ursprünglich
lediglich „Ein/Aus" vermittelte, haben sich unter den komplexeren Anforderungen erheblich verändert. Heute werden
über das Fußpedal Schneidrate und Saugleistung des Vitrektoms in zwei Ebenen gesteuert, zusätzliche weitere Knöpfe
17
ophthalmo-chirurgie
regeln wahlweise den Infusionsdruck, die Beleuchtung, den
Wasserzulauf oder die Diathermie. Unverzichtbare weitere
Funktionen ermöglichen den Austausch der Flüssigkeit gegen
Luft oder das Einfüllen bzw. Absaugen von Silikonöl.
Die „dritte Hand“ des Operateurs
Ebenso könnte die Aufzählung für Dutzende von Instrumenten fortgesetzt werden, die in Funktion, Material und
Ausfertigung ständig verbessert wurden. Es sind jedoch noch
andere Hilfsmittel erdacht worden, die ganz charakteristisch
für die vitreoretinale Chirurgie wurden. Hierzu gehören die
schweren Flüssigkeiten, die zur Wiederanlage der Netzhaut
benutzt werden. Schwere Flüssigkeiten sind Flüssigkeiten mit
besonders hoher Dichte. Sie sinken in einem wassergefüllten
Raum nach unten, sammeln sich also bei einer Vitrektomie am
hinteren Pol. Eine abgelöste Netzhaut wird nach Entfernung
des Glaskörpers durch eine schwere Flüssigkeit wieder angedrückt, weswegen die schweren Flüssigkeiten gerne als „dritte“
Hand des Operateurs bezeichnet werden.
Eine weitere Besonderheit ist die Einführung von Vitalfarbstoffen zur vereinfachten und schnelleren Präparation der Lamina limitans interna. Diese dünne und praktisch unsichtbare
Struktur von 8-10 µm lässt sich mit Indozyaningrün oder Brilliantblau anfärben und ist so einfacher zu identifizieren. Die
Präparationszeit wird verkürzt, die Exposition des sehr hellen
und auf die Makula gerichteten Lichts wird verringert, eine
lichtinduzierte Schädigung minimiert.
Das Veränderungspotenzial der Technik
Technische Möglichkeiten verändern naturgemäß die operativen Möglichkeiten und schließlich auch den Operateur. Die
Netzhautchirurgie wurde bis Anfang der 1990er Jahre von
eindellenden Verfahren dominiert. Der typische Plombenoperateur verwendete viel Zeit auf die präoperative Diagnostik,
spiegelte dabei die Netzhaut in unterschiedlichen Lagerungspositionen des Patienten. Sämtliche peripheren Netzhautforamina mussten präoperativ bekannt sein, denn jedes Loch, was
übersehen wurde, gefährdete den Erfolg der OP. Vergrößert
Prof. Dr. Lutz Hesse ist Direktor der Augenklinik der SLK-Kliniken Heilbronn
18
konnte die Netzhaut nur an der Spaltlampe angesehen werden, am OP-Tisch musste die Funduskopie mit der Lupe und
damit ein kleineres Bild genügen. Zwar erfordert auch die Pars
Plana Vitrektomie wie jede OP eine gründliche präoperative
Diagnostik, aber sie kann auch durchgeführt werden, wenn gar
kein Einblick besteht (z.B. massive Glaskörperblutung). Intraoperativ besteht immer die Möglichkeit, die Netzhautperipherie unter Dellen vergrößert darzustellen.
Der permanente Blick durch ein Mikroskop förderte die
Entwicklung atraumatischer Operationsmethoden. Durch
direkte Berührung der Netzhaut mit Instrumenten oder
Flüssigkeiten entwickelt sich ein Verständnis für die mechanischen Eigenschaften des Gewebes. Neue Konzepte zur
Pathogenese von Netzhauterkrankungen sind die Folge wie
beispielsweise die Vorstellung, dass sich ein Makulaforamens durch tangentiale Kräfte auf der Netzhautoberfläche
entwickelt oder die Vorstellung, dass vitreoretinale Traktionen das Wachstum einer CNV begünstigen. Der Operateur
muss bei der Vitrektomie mit beiden Händen und beiden
Füßen gleichzeitig arbeiten. Besonders eine gleichwertige
Funktion der Hände ist wichtig, denn mit dem Vitrektom
oder der Netzhautpinzette kann der Rechtshänder (Linkshänder) nicht jedes Areal der Netzhaut ausschließlich über
die rechte (linke) Sklerotomie erreichen.
Meilensteine in der Retinologie
Mit den technischen Möglichkeiten entstanden auch neue
Operationsmethoden, die Meilensteine in der Retinologie wurden: subretinale Extraktion, Makularotation, epiretinale und
subretinale Implantationen von elektronischen Chips oder die
Pigmentepithelblatt-Transplantationen.
Die knappe und keineswegs vollständige Darstellung der Entwicklung der Pars Plana Vitrektomie zeigt typische Merkmale
einer evolutionären Entwicklung. Robert Machemer hat diese
Entwicklung initial maßgeblich angestoßen, doch unzählige
Augenärzte sowie Neuerungen im Bereich der Technik, Informatik und Mikroelektronik haben ständige Veränderungen veranlasst. Die Selektion dieser ständigen Verbesserungen erfolgte
nach dem Kriterien des Erfolgs der operativen Behandlung.
Permanente Veränderungen des Instrumentariums und Erfolge
der operativen Behandlung sind typische Merkmale dieses evolutionären Prozesses, der nicht umkehrbar ist. Die Evolution
der Pars Plana Vitrektomie wird weitergehen, sofern Veränderungen der Geräte und Instrumente vorgenommen werden.
Eine Schattenseite jedoch bleibt: Die sehr guten Ergebnisse der
Vitrektomie behindern die Erforschung und Erprobung alternativer Maßnahmen. So gibt es derzeit kaum Ansätze in der
Augenheilkunde, die sich mit der Prävention vitreoretinaler
Erkrankungen befassen.
retina-implantat
ophthalmo-chirurgie
Das Sehen wieder herstellen
Zur Wiederherstellung des Sehens werden implantierbare elektronische Chips erforscht.
Dieser Beitrag berichtet über subretinale aktive Sehprothesen und deren Implantation bei
blinden Retinitis-Pigmentosa-Patienten und beschreibt die Erfahrungen mit der neu entwickelten transchoroidalen Implantationsmethode bei den ersten Patienten der klinischen
Studie in Deutschland. Von PD Dr. Helmut G. Sachs.
S
eit Mitte der neunziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts gibt es enorme Forschungsaktivitäten im Bereich
der Wiederherstellung des Sehens. Vorangegangen waren entsprechende Entwicklungen elektronischer Implantate
für das Hörvermögen, das sogenannte Cochlear Implant. Ziel
ist es, Patienten, die das Sehvermögen aufgrund von Netzhautdegenerationen verloren haben, ein brauchbares Sehvermögen
wiederzugeben. An verschiedenen Orten im Sehsystem (Netzhaut, Sehnerv, Sehbahn, visueller Cortex) wird von unterschiedlichen Forschergruppen versucht, Bildinformation elektronisch im Bereich des Nervengewebes einzuspeisen – also
elektronische Bauteile mit Nervengewebe verbunden.
Am weitesten fortgeschritten sind die klinischen Studien mit
den elektronischen Sehchips, die eine Ankopplung an das
Sehsystem im Bereich der Netzhaut bewerkstelligen. Diesen
werden die größten Erfolgschancen eingeräumt. Hier gibt es
zwei grundsätzlich verschiedene Möglichkeiten, nämlich das
epiretinale sowie das subretinale Implantat, welche von der
Oberseite (epiretinales Implantat) oder von der Unterseite der
Netzhaut (subretinales Implantat) aus versuchen, diese elektronisch zu stimulieren und einen Bildeindruck liefern. Stimuliert werden hierbei die bei Netzhautdegenerationen noch in
der Netzhaut verbliebenen funktionsfähigen Ganglienzellen,
was damit eine Versorgung von Patienten mit Netzhautdegenerationen ermöglicht.
Bei der subretinalen Sehprothese wird also aus dem Subretinalraum heraus versucht, die noch vorhandene Ganglienzellschicht mittels Elektrostimulation zu reizen. Die natürliche
Weiterleitung im Sehsystem kann bei diesem Ansatz uneingeschränkt genutzt werden. Ebenfalls können die Augenbewegungen genutzt werden, was einen entscheidenden Vorteil
gegenüber dem epiretinalen Ansatz zur Folge hat, wo die Patienten meist Kopfbewegungen einsetzen müssen, um Dinge zu
erkennen. Durch die Stimulation im Bereich der degenerierten
Photorezeptoren also auf der Unterseite der Netzhaut kann so
die noch intakte Physiologie des Sehens im Bereich der Sehbahn und des Gehirns genutzt werden, was gewisse Vorteile
bei der Versorgung hat.
Deutsches Projekt hält Spitzenposition
Das deutsche von Prof. Zrenner in Tübingen koordinierte Projekt hält hier weltweit die Spitzenposition. Die Operationsmethode zur Implantation des Chips ins Auge wurde vom Autoren dieses Beitrags während seiner Zeit an der Uni Regensburg
entwickelt. Von ihm wurden auch die ersten Implantationen
weltweit in Tübingen mit dem dortigen OP-Team durchgeführt. Bisher wurden rund 15 Patienten mit einem derartigen
Chip versorgt, der von der Fa. Retina Implant in Tübingen
hergestellt wird. Die Implantationen wurden bislang sowohl
von PD Sachs und Prof. Bartz-Schmidt in der dortigen Uniklinik vorgenommen, wobei das kompetente OP-Team vor Ort,
welches auch die Implantation des extraokularen Anteils des
Chips durchführt, einen entscheidenden Beitrag leistet. Die
komplette Operation dauert mehrere Stunden und wird in
Vollnarkose durchgeführt. Die Tests mit dem Chip beginnen
circa eine Woche nach der Operation und liefern vielversprechende Ergebnisse selbst bei Patienten, die schon über Jahre
blind sind. Es sei an dieser Stelle noch erwähnt, dass mit Hilfe
dieser Methode nur Patienten mit degenerativen Netzhauterkrankungen versorgt werden können, die früher über ein
brauchbares Sehvermögen verfügt haben. Eine Versorgung bei
ungeeigneten okulären Verhältnissen, z.B. abgelöste oder narbig destruierte Netzhaut, ist nicht sinnvoll.
In der nächsten Projektphase wird im Rahmen einer multizentrischen Studie die Methode weiter evaluiert, um dann Einzug in den klinischen Alltag zu finden. Hier wird auch das
PD. Dr. Helmut G. Sachs ist Chefarzt
der Augenklinik des Klinikums Dresden
Friedrichstadt
19
ophthalmo-chirurgie
retina-implantat
Proband beim Lesen von Buchstaben und Worten
Der unter der Netzhaut liegende Anteil des Implantats mit 1500 Elektroden
Städtische Klinikum Dresden Friedrichstadt, wo PD Sachs die
Augenklinik leitet, als Studienzentrum beteiligt sein.
In der präklinischen Phase von 1995 bis 2005 wurde versucht,
über die Implantation von Mikrophotodiodenarrays (das sind
kleine Siliciumplättchen mit einer hohen Anzahl von Photodioden) im Bereich des Subretinalraumes eine Stimulation
der Netzhaut zu erreichen. Dieser Ansatz erwies sich, da die
ausreichenden Stimulationsenergien durch das ins Auge einfallende Licht alleinig nicht zur Verfügung zu stellen waren, als
nicht erfolgversprechend.
Transchoroidaler Zugang entwickelt
Deshalb wurde in der Folge das Konzept eines aktiven subretinalen Netzhautimplantates entwickelt, das prinzipiell aus
einem Mikrophotodiodenarray besteht, welches zusätzliche
Energie von außen zugeführt bekommt. Die Größe eines derartigen aktiven subretinalen Implantates und die notwendige
Verbindung zu extraokularen Strukturen erfordert ein transchoroidales chirurgisches Vorgehen bei der Implantation. Die
Entwicklung eines sicheren transchoroidalen, also durch die
Aderhaut angelegten Zuganges war damit die Voraussetzung
für den Erfolg einer subretinalen Stimulation mit chronisch
implantierbaren Sehchips.
In einer ersten Pilotstudie wurde bei sieben Patienten die Implantation von aktiven subretinalen Implantationen seit Ende
des Jahres 2005 durchgeführt. Die Rekrutierung der Patienten
sowie auch die postoperativ folgenden Tests wurden an der
Universitäts-Augenklinik in Tübingen durchgeführt. Die OPTeams konnten somit erstmals bei blinden Patienten einen subretinalen Chip platzieren, der über ein transdermal verlegtes
Kabel dieses Implantat mit Energie versorgte. Das Kabel verlässt den Körper hinter dem Ohr und kann dort mittels eines
Steckers kontaktiert werden, so dass entsprechende Stimulationsversuche durchgeführt werden können.
Auf diese Weise ließen sich erstmals Stimulationsexperimente im Subretinalraum sowohl mit dem Chip als auch mit
20
Chip, implantiert beim Patienten
Direktstimulationselektroden in einem chronischen Versuch
durchführen. Entsprechend dem Versuchsprotokoll mussten
die Implantate nach 30 Tagen wieder entfernt werden, was
bei allen Patienten mit Ausnahme eines Probanden durchgeführt werden konnte. Dieser Proband verweigerte die Explantation, so dass in diesem Zusammenhang weitere Daten
durch den langfristigen Verbleib des Implantates gewonnen
werden konnten. Die Kabelverbindung durch die Haut nach
außen ist nach einer entsprechenden Weiterentwicklung
nicht mehr nötig, da die Energieversorgung mittlerweile
transdermal, also durch die Haut hindurch, über Induktion
funktioniert.
Zur Platzierung des Implantates wurde eine speziell gefertigte
Führungsfolie verwendet, die transchoroidal platziert werden
konnte, ohne dass dabei die geringsten Anzeichen einer Aderhautblutung auftraten. Die in Regensburg experimentell entwickelte und erprobte Implantationsmethode konnte komplikationsfrei auf die Humansituation übertragen werden.
Alle Implantationen verliefen chirurgisch erfolgreich, d.h. das
Implantat konnte wie gewünscht platziert werden. Es wurden
weder Entzündungen noch Netzhautablösungen oder Blutungsprobleme beobachtet. Die Nachbeobachtungszeit der Patienten verlief ebenfalls unkritisch. Während des Versuchszeitraums zeigte sich das Implantat jeweils in stabiler Lage. Die
durchgeführten Explantationen, die bei den ersten Patienten
im Protokoll vorgesehen waren, verliefen ebenso komplikationslos. Ein Proband, der das Implantat mittlerweile sechs
Jahre trägt und in diesem Zeitraum mehrfach die übliche Routinediagnostik mit OCT, Fluoreszenzangiographie, Ophthalmoskopie etc. durchlief, weist ebenfalls einen stabilen Befund
ohne irgendwelche Anzeichen für Komplikationen auf.
Im Rahmen dieser Experimente konnte erstmals eine erfolgreiche subretinale Elektrostimulation in der Uni-Augenklinik in
Tübingen nachgewiesen werden. Sowohl die Stimulation mittels Direktstimulationselektroden, die von außen direkt kontaktiert werden konnten, wie auch ein Seheindruck, der über den
Chip vermittelt war, konnten eindeutig nachgewiesen werden.
Bei diesen Seheindrücken handelt es sich bislang um einfache
Wahrnehmungen (beispielsweise Fenster im Raum oder aber
helle Gegenstände auf dunklem Tisch, z.B. Besteck, bis hin zum
Erkennen von großen Buchstaben wie Zeitungsschlagzeilen ca.
6-8 cm groß). Bis heute wurden circa 15 Patienten implantiert.
www.mpge.de
Nachweis der subretinalen Stimulation
Hier wurde weltweit erstmalig eindeutig die Möglichkeit einer
subretinalen Stimulation der Netzhaut an degenerierten Netzhäuten nachgewiesen. Im Laufe der Versuche mussten Verbesserungen an den elektronischen Bauteilen durchgeführt werden, da zunächst Schwierigkeiten mit der Dichtigkeit dieser
Bauteile auftraten, was die Stimulationsergebnisse negativ beeinflusst hat. Diese Schwierigkeiten konnten überwunden werden, so dass mit modifizierten Implantaten mit höheren Wahrnehmungsleistungen bei blinden Patienten zu rechnen ist. Das
neu entwickelte transchoroidale Implantationsverfahren wie
auch das Explantationsverfahren wurde damit erfolgreich bei
Menschen etabliert und ermöglichen eine sichere und stabile Implantation von aktiven subretinalen Sehprothesen. Als
weiterer Vorteil dieses Verfahrens erweist sich die prinzipielle
Auswechselbarkeit der Implantate, was Patienten die Möglichkeit offen lässt, von weiteren Entwicklungen der Elektronik zu
profitieren. Auch diese Wechselmöglichkeit wurde bereits am
Patienten demonstriert. Das Hauptaugenmerk liegt derzeit auf
der Weiterentwicklung der Stabilität des Implantats, um eine
langfristige Funktionsfähigkeit zu gewährleisten.
Eine Arbeitsgruppe in Boston in den USA arbeitet an einem
ähnlichen Konzept, hat aber die experimentelle Phase noch
nicht hinter sich gelassen. Auf der Seite der epiretinalen Implantate gibt es ebenso klinische Studien, allerdings mit einem
Implantat, das im Gegensatz zu dem hier verwendeten Chip
mit 1500 Elektroden lediglich über 64 Elektroden verfügt.
Die erreichbaren Seheindrucke unterscheiden sich daher erheblich. Dennoch werden beiden Ansätzen gute Erfolgschancen eingeräumt. Die zugrunde liegenden unterschiedlichen
physiologischen neuronalen Verarbeitungsvarianten, bei
denen die Augenbewegungen und die Efferenzkopie in der
visuellen Verarbeitung einen entscheidenden Faktor darstellen, könnten in der Zukunft hinsichtlich der erreichbaren
Auflösung und damit der Qualität des möglichen Sehvermögens einen entscheidenden Einfluss haben. Der prinzipielle
Unterschied der beiden Verfahren könnte eine erhebliche Bedeutung erlangen, aber gerade das wird sich im Rahmen der
internationalen Studien zeigen.
Die geplante Hauptstudie, die an einer Handvoll nationaler und
internationaler Zentren, darunter Tübingen, Dresden Friedrichstadt, Oxford u.a. durchgeführt wird, wird das Potential weiter
unterstreichen, das in der elektronischen visuellen Prothetik
liegt. Geeignete Patienten können über die bekannten Zentren
Informationen über eine Teilnahme an der Studie erhalten.
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ophthalmo-chirurgie
exsudative amd
Was tun bei submakulärer Blutung?
Bisher gibt es kein etabliertes Konzept zur Therapie der akuten submakulären Blutung bei
exsudativer AMD. Basierend auf eigenen Untersuchungen empfehlen wir einen möglichst
frühzeitigen kombinierten Eingriff aus Pars-Plana-Vitrektomie, subretinaler Ko-Applikation
von rtPA und Bevacizumab sowie Gastamponade. Von PD Dr. Jost Hillenkamp.
D
ie akute submakuläre Blutung als Komplikation der
exsudativen altersabhängigen Makuladegeneration
(AMD) geht meist mit einem plötzlichen und erheblichen Verlust der zentralen Sehfunktion einher. Ohne Behandlung ist die Langzeitprognose aufgrund der der Blutung
zugrunde liegenden, fortschreitenden choroidalen Neovaskularisation (CNV) mit Ausbildung einer Makulanarbe schlecht.
Neben dem Fortschreiten der CNV ist die frühzeitige Schädigung der sensorischen Netzhaut Folge eines durch die subretinale Blutung gestörten Transportes von Sauerstoff und
Nährstoffen. Des Weiteren kommt es zu einer direkten Schädigung der äußeren Netzhaut durch die Freisetzung zelltoxischer Substanzen wie Eisen, Hämosiderin und Fibrin aus
dem Blutgerinnsel.
Seit den frühen 1990er Jahren sind verschiedene chirurgische
Therapieansätze mit überwiegend unbefriedigenden Ergebnissen versucht worden. Invasive subretinale Eingriffe mit Entfernung der subretinalen Blutung mit oder ohne CNV-Extraktion
führten praktisch immer zu einem Verlust des makulären retinalen Pigmentepithels (RPE) und damit zu schlechter Funktion. Um durch Verflüssigung des Blutgerinnsels das Trauma
der Operation zu reduzieren, wurde dann recombinant tissue
plasminogen activator (rtPA) eingeführt, aber die funktionellen
Ergebnisse waren in den meisten Fällen weiterhin begrenzt. Als
nächste Entwicklung wurde, um das Trauma einer subretinalen
Manipulation ganz zu vermeiden, rtPA zusammen mit einer
Gasblase intravitreal injiziert. Es gibt mehrere Berichte über eine
erfolgreiche Verdrängung der submakulären Blutung aus der
PD Dr. Jost Hillenkamp ist Leitender
Oberarzt der Klinik für Augenheilkunde,
Universitätsklinikum Schleswig Holstein,
Campus Kiel
22
Makula in 60 bis 100 Prozent der Fälle nach intravitrealer Eingabe von rtPA und einer Gasblase mit oder ohne Vitrektomie.
Die Applikation von rtPA ist effektiv
Während dieser neue Ansatz erstmalig zu besseren funktionellen Ergebnissen führte, ist bis heute unklar, ob die Verdrängung der Blutung bei diesem Eingriff in erster Linie
der Gasblase zuzuschreiben ist, ob rtPA nach intravitrealer
Applikation durch gesunde Netzhaut frei diffundiert und ob
die transretinale Diffusion von rtPA durch eine subretinale
Blutung möglicherweise beeinträchtigt wird. Um diese Unsicherheit zu vermeiden, kann rtPA während einer Vitrektomie
subretinal injiziert werden. Die erfolgreiche Kombination
aus Vitrektomie, subretinaler Injektion von rtPA, gefolgt von
einem Flüssigkeits-Gas Austausch, wurde 2001 erstmalig beschrieben. In einer eigenen retrospektiven Fallserie haben wir
die intravitreale mit der subretinalen Applikation von rtPA
verglichen und dabei gefunden, dass beide Methoden effektiv
sind, aber eine vollständige Verdrängung der Blutung aus der
Makula nach subretinaler Gabe signifikant häufiger gelang.
In der Vergangenheit kam es nach erfolgreicher Verdrängung
der submakulären Blutung zu einer oft erheblichen funktionellen Verbesserung, die dann im weiteren Verlauf aber durch
die Progression der zugrunde liegenden CNV meist leider wieder verloren ging. Seit der Einführung der Anti-VEGF-Therapie gibt es einen neuen Aspekt in der Behandlung der AMD
mit submakulärer Blutung. Aufgrund der überzeugenden Ergebnisse der Anti-VEGF-Therapie mit Bevacizumab oder Ranibizumab bei exsudativer AMD erscheint eine kombinierte intraokuläre Anwendung von rtPA und Anti-VEGF-Substanzen
als vielversprechender Ansatz. Während eine möglichst frühzeitige Anwendung von rtPA zur Verdrängung der Blutung eingesetzt werden kann, wäre die Rationale einer Anwendung von
Anti-VEGF-Substanzen, eine weitere Progression der CNV
ebenfalls möglichst frühzeitig zu verhindern, auch um das Risiko einer subretinalen Nachblutung im unmittelbaren postoperativen Verlauf zu minimieren. Ähnlich wie im Fall von rtPA
handelt es sich bei Bevacizumab um ein Molekül, das aufgrund
exsudative amd
ophthalmo-chirurgie
Erfolgreiche Verdrängung der Blutung
Wir haben an unserer Klinik bisher über 40 Augen mit akuter submakulärer Blutung bei AMD innerhalb von 48 Stunden
nach Erstvorstellung mit einem kombinierten Eingriff aus 20
Gauge oder 23 Gauge Pars-Plana-Vitrektomie, subretinaler
Ko-Applikation von 10-20 µg rtPA, gelöst in 0.05-0.1 ml BSS,
gefolgt von einer Injektion von 1.25 mg Bevacizumab, gelöst in
0.05 ml BSS, sowie 20 % SF6-Gastamponade behandelt. Die
subretinale Injektion erfolgt mit einer semiflexiblen 41 Gauge
Teflonkanüle. Intraoperativ sollte vermieden werden, unbeabsichtigt RPE-Abhebungen zu punktieren. Es sollte langsam
subretinal injiziert werden und nicht mehr als ein Gesamtvolumen von 0.1 ml, um eine Ruptur der Fovea zu vermeiden.
Alle Patienten wurden mit wiederholten intravitrealen Injektionen von Bevacizumab oder Ranibizumab nachbehandelt.
Die Ergebnisse der retrospektiven Auswertung zeigen (1) erfolgreiche Verdrängung der Blutung aus der Fovea in 35 von
41 Augen, (2) bei 6 von 8 Augen erfolgreiche Verdrängung
auch großer und prominenter Blutungen, die bis über die Gefäßbögen reichen und (3) einen signifikanten, zum Teil erheblichen Anstieg der Sehschärfe drei Monate nach der Operation. Auch Patienten, deren Sehschärfe sich nur geringfügig
besserte, waren meist zufrieden, weil nach einer erfolgreichen
Verdrängung der submakulären Blutung das durch die Blutung bedingte große zentrale Skotom verschwindet oder zumindest wesentlich kleiner wird.
Bei 8 von 41 Augen kam es während eines Zeitraumes von 2-19
Monaten (Mittelwert 9.1 Monate) nach der Operation zu einer
erneuten submakulären Blutung. Die Einnahme systemischer
Gerinnungshemmer scheint ein Risikofaktor für das initiale und
rezidivierende Auftreten von submakulären Blutungen zu sein.
Unsere bisherigen Ergebnisse weisen auch darauf hin, dass ein
sensitives, auf OCT-Kriterien basierendes Re-Injektions-Schema
erforderlich ist, um den initialen Funktionsgewinn bei möglichst
vielen Patienten möglichst lange erhalten zu können.
rtPA ist ein Enzym der Fibrinolyse, das Plasminogen in aktives Plasmin umwandelt und so geronnenes Blut verflüssigt.
Fotonachweis: Hillenkamp
seiner Größe nach intravitrealer Gabe wahrscheinlich nur langsam durch die Netzhaut diffundiert. Zudem wissen wir nicht,
ob eine submakuläre Blutung die transretinale Diffusion von
Bevacizumab aus dem Glaskörperraum zur CNV behindert.
Gegen eine gleichzeitige Gabe von Bevacizumab im Rahmen
einer Vitrektomie mit Gastamponade spricht außerdem, dass
wir die Pharmakokinetik von Bevacizumab in einem vitrektomierten und gasgefüllten Auge nicht kennen. Durch die
direkte, subretinale Gabe ist hingegen die Wirkung von Bevacizumab in hoher Konzentration zum frühest möglichen Zeitpunkt direkt am Ort der CNV gesichert.
Patientenaugen vor und nach der kombinierten Behandlung. Es zeigen sich deutliche
Besserungen
Wir haben an unserer Klinik die Ko-Applikation von rtPA
und Bevacizumab im Labor experimentell simuliert, um zu
untersuchen, ob rtPA selbst oder durch rtPA generiertes, aktives Plasmin oder andere im Blutgerinnsel aktivierte Proteasen gleichzeitig appliziertes Bevacizumab spalten und damit
funktionell inaktivieren. In der Elektrophorese konnten wir
zeigen, dass Bevacizumab in Anwesenheit von rtPA mit oder
ohne Blut oder Plasmin strukturell intakt bleibt. In weiteren
Experimenten mit RPE-Zellkulturen konnten wir zudem
zeigen, dass die anti-angiogenetische Funktion von Bevacizumab in Anwesenheit von rtPA mit oder ohne Blut oder
Plasmin in vollem Umfang erhalten bleibt.
Fazit für die Praxis
Bisher gibt es kein einheitliches, etabliertes Therapiekonzept
oder Empfehlungen von augenärztlichen Fachgesellschaften
zur Behandlung des schwerwiegenden Krankheitsbildes der
akuten submakulären Blutung bei exsudativer AMD. Basierend auf eigenen Untersuchungen empfehlen wir eine möglichst frühzeitige Behandlung mit einem kombinierten Eingriff aus 20 Gauge oder 23 Gauge Pars-Plana-Vitrektomie,
subretinaler Ko-Applikation von rtPA und Bevacizumab,
sowie Gastamponade. Bei phaken Augen empfiehlt sich eine
kombinierte Standard-Kataraktoperation. Nach der Operation folgen zwei intravitreale Injektionen Bevacizumab oder
Ranibizumab. Die weitere Behandlung sollte nach einem
sensitiven Re-Injektionsschema nach OCT-Kriterien mit
vierwöchigen Kontrollen erfolgen. In Zusammenarbeit mit
Hausärzten und Internisten sollte erwogen werden, ob eine
systemische Gerinnungshemmung abgesetzt oder pausiert
werden kann, um das Risiko erneuter subretinaler Blutungen
zu minimieren.
23
ophthalmo-chirurgie
retinologische tagung
Tagung in Aachen
Aktuelle Fragen und Probleme der Retinologie und angrenzender Gebiete standen im Mittelpunkt der 24. Jahrestagung der Retinologischen Gesellschaft, die am 17. und 18. Juni
2011 in Aachen stattfand. Am Joint Meeting im Dreiländereck beteiligten sich auch Retinologen aus Belgien und den Niederlanden.
A
nlässlich der Tagung wurde Prof. Dr. Horst Laqua,
der 1987 Mitbegründer der Retinologischen Gesellschaft in Deutschland war, mit der Ehrenmitgliedschaft geehrt. In seiner Begrüßungsrede hob Tagungsleiter
Prof. Dr. Peter Walter, Augenklinik der RWTH Aachen, die
ärztliche Nachwuchsproblematik hervor, die auch die Augenheilkunde betrifft. Daher wurde bei dieser Tagung von den
sonst üblichen großen Themen anderer Veranstaltungen abgewichen, um jungen Ärzten in einer „Highspeed“-Sitzung – 19
Vorträge innerhalb einer Stunde – Gelegenheit zu geben, ihre
Arbeiten vorzustellen. Die anderen wissenschaftlichen Sitzungen befassten sich mit „Degeneration“, „Chirurgie“ und
„Gefäßen“. Bereits am Freitag Vormittag fand außerdem ein
IVOM-Zertifizierungskurs statt.
Ausbildungskonzept mit Simulator
Prof. Dr. Frank H.J. Koch, Frankfurt, referierte über „Komplette Pars plana Vitrektomie-Eingriffe im Eyesi-Simulator:
Wie effektiv ist dieses Ausbildungskonzept?“ Es handelt sich
um einen Highend Virtual Reality Simulator (VR) für die Simulation von Katarakt- und Vitreoretinal-Chirurgie. Seine
realitätsnahe Lernumgebung berücksichtigt alle Aspekte einer
realen OP. Die Chirurgen sitzen am OP-Tisch, auf dem ein
Patienten-Modellkopf liegt. Der Operateur sieht durch ein
justierbares Stereomikroskop in den Augeninnenraum, das
wie auch die Instrumente über Fußpedale angesteuert werden
kann. Das Gewebeverhalten wird bei Kontakt mit den Instrumenten sehr realistisch in Echtzeit simuliert und vermittelt so
einen realen Eindruck: Kontrolle der Vitrektomie-Maschine,
Zentrierung und Fokussierung des BIOMs, normaler Ablauf
des chirurgischen Verfahrens u.a. mit Eingang ins Auge, Glaskörperentfernung inklusive Glaskörper-„anfärbung”, Erzeugung einer PVD, ILM-Peeling, Ablatio-Chirurgie, Netzhautlochpräparation sowie detaillierter Evaluation des Procederes.
Das Ausbildungskonzept eignet sich für verschiedene Berufsgruppen mit unterschiedlichem Ausbildungsstand. Dazu gehören nichtärztliche Mitarbeiter, die z.B. für den reibungslosen
Einsatz der OP-Maschinen verantwortlich sind oder besser ver-
24
stehen wollen, was der Arzt im Auge ausrichten will, und auch
Studierende des Fachbereichs Humanmedizin, deren Spezialisierung rechtzeitig festgelegt werden soll. Schon während des
Studiums können auf diese Weise regelmäßig Einstellung und
Geschicklichkeit in weniger als 30 Minuten erfasst werden. Assistenz-, Fach- und Oberärzte sowie Spezialisten können dieses
System nutzen, sich und andere weiterzubilden. Dieses Lernprocedere hilft, frühzeitig potentiell geeignete Chirurgen zu
erkennen und ermöglicht diesen, der Klinik und nicht zuletzt
dem Gesundheitssystem, zu eruieren, wer tatsächlich für die
Vitreoretinal-Chirurgie in Frage kommt.
Der komplette Pars plana Vitrektomie-Eingriff im Simulator
stellt somit einen ersten Schritt dar, talentierte Ophthalmochirurgen zu rekrutieren, indem deren grundsätzliches Geschick
und Qualifikationspotential gefahrlos mit überschaubarem
Aufwand eruiert werden kann. Eine berufsbegleitende Beratung ist möglich. Arbeitgeber, Arbeitsumfeld (z.B. Klinik)
und Arbeitnehmer können sich frühzeitig aufeinander einstellen. Der Patient wird geschützt. Hat sich nun ein Arzt für die
Ophthalmochirurgie entschieden, dann kann die VR-Ausbildungseinheit im täglichen Leben ein gezieltes Training mit
Steigerung der Leistungskurve bei komplexen Eingriffen und
anspruchsvollen Einzelschritten ermöglichen (deliberate practice). Aufwärm-Updates nach Operationspausen sind selbst für
den Experten von Bedeutung1-5.
Der Effekt von Erfahrung
Über den „Effekt von Erfahrung auf Operationsergebnisse
bei der Chirurgie der Netzhautablösung“ berichtete Dr. Babac A.E. Mazinani, Augenklinik der RWTH Aachen. Von
1992 bis 2002 wurden 13.597 vitreoretinale Prozeduren zur
Quantifizierung der netzhautchirurgischen Erfahrung ausgewertet. 375 Operationen bei Amotio von Dezember 1997 bis
Januar 2002 wurden zur Berechnung der aktuellen Erfolgsraten eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren komplizierte
Fälle, PVR Grad B oder C, Riesenrisse, hohe Myopie und
Zustand nach ROP (retinopathy of prematurity, Frühgebore-
retinologische tagung
nenretinopathie). Die Untersuchung bezog sich auf acht Operateure, die OP-Erfahrung zwischen 176 und 2.587 Eingriffen
mit 14 bis 115 Amotio-Operationen im Beobachtungszeitraum vorzuweisen hatten. Zusammenfassend stellte Mazinani fest, dass unerfahrene Operateure im Gegensatz zu erfahrenen einen deutlichen Lerneffekt zeigten. Dieser halbierte
sich jedoch nach 500 vitreoretinalen Eingriffen. Die (inter)
individuelle Erfolgsrate korrelierte nicht mit der Anzahl der
vitreoretinalen Eingriffe.
ROP: pro und contra Bevacizumab
In einer „Debatte zu neuen Therapieansätzen bei Frühgeborenenretinopathie. Ist Bevacizumab der Laserkoagulation bei
der ROP überlegen?“ äußerten sie jeweils ein Referent pro
bzw. contra Bevacizumab-Therapie (Avastin). Ihnen war jedoch nur aus diskussionsfördernden Gründen der jeweilige
Part zugeordnet, ohne dass sie nun selbst einseitig dafür oder
dagegen sind. Dr. Tim Krohne, Bonn, begann mit Pro: „Retinale Astrocyten spielen eine essentielle Rolle in der Pathogenese der ROP“, lautete sein Thema. Retinale Astrocyten
regulieren physiologische wie auch pathologische Gefäßbildungsprozesse der Netzhaut, indem sie VEGF sezernieren.
Krohne et al. untersuchten die Rolle der Astrocyten bei der
Entstehung einer ROP. Sie setzten knocked-out Mäuse einer
Hyperoxie aus und maßen die dadurch entstandenen Vasoobliterationen und Neovaskularisationen der Netzhaut quantitativ. Bei der BEAT-ROP-Studie (Bevacizumab Eliminates the
Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity), die sich
mit dem Vergleich der Wirkung von Bevacizumab und Laserkoagulation bei ROP befasst, wurden auch die Rezidivraten
unter Gabe von Bevacizumab oder Laserkoagulation in zentraler und peripherer ROP-Zone verglichen. In der zentralen
Zone war die Rezidivrate unter Laserkoagulation deutlich höher als bei Avastingabe, während im peripheren Bereich die
Unterschiede wesentlich geringer ausfielen. Krohne berichtete
über einen Fall, bei dem Bevacizumab bei ROP in der 31. und
42. Woche PMA (postmenstrual age) injiziert wurde. Die histologische Untersuchung in der 51. Woche PMA ergab keine
Hinweise auf eine okuläre Toxizität. Die Netzhautarchitektur
war normal, Entzündungszeichen oder erhöhte Apoptoseraten fehlten6.
Zusammenfassend spräche für eine Bevacizumabtherapie,
dass hier eine Intubationsnarkose für die Behandlung nicht
erforderlich sei. Eine Sedierung reiche aus. Das Procedere sei
einfacher und deutlich kürzer. Eine Behandlung sei auch bei
getrübten Medien wie Glaskörperblutungen, persistierenden
hyaloidalen Gefäßen und Tunica vasculosa lentis möglich. Es
gebe einen sofortigen Effekt auf die VEGF-Aktivität, während
Laserkoagulation nur die Nachbildung von VEGF reduziere.
Bei Erkrankung in Zone I sei die Rezidivrate signifikant geringer (6 versus 42 %). Bevacizumab ermögliche eine Normali-
ophthalmo-chirurgie
sierung der Netzhautvaskularisierung; es gebe keine periphere
Netzhautdestruktion mit Gesichtsfeldeinschränkung.
Dr. Andreas Stahl, Freiburg, hielt „dagegen“ mit „AntiVEGF-Therapie bei ROP – pathomechanistische Grundlagen und kritische Evaluation der klinischen Daten“. VEGFInhibition induziere einen schnellen Rückgang proliferativer
Netzhautveränderungen. Erste Fallserien zur Anti-VEGFTherapie seien ermutigend. Das betreffe momentan aber nur
– basierend auf der BEAT-ROP-Studie – ROP Grad 3+ in
Zone 1. In dieser Studie wurde durchschnittlich in der 35.
Woche Bevacizumab injiziert. Nachkontrollen erfolgten bis
zur 54. Woche (jeweils Gestationsalter), im Schnitt über weniger als 20 Wochen. Mit welchen Nebenwirkungen muss lokal, systemisch, kurz- oder langfristig gerechnet werden? Die
Laserkoagulation, lokal und kurzfristig angewandt, kann zu
Fibrose mit Traktion führen, zentral gelasert mit möglichen
irreversiblen Folgen für den Visus. Bevacizumab wird mit
0,625 μg pro Auge dosiert. Für beide Augen ergibt sich damit eine Gesamtmedikation von 1,25 mg, entsprechend 625
μg/kg bei einem 2 kg schweren Neugeborenen. Dieses erhält
also dieselbe Dosis wie ein Erwachsener an einem Auge. Verglichen mit dessen festgelegtem Standardgewicht von 70 kg
ist die Dosis damit beinahe 35-mal höher. Selbst die Dosishöhe eines Erwachsenen ist virtuell. Die Dosierung bei Neugeborenen sollte sich daher an bekannten VEGF-Spiegeln im
Glaskörper der Neugeborenen orientieren, die allerdings sehr
stark schwanken. Die Halbwertzeit von Avastin im Serum beträgt 12,3 Tage7, von Lucentis 3,5 Tage8. Eine verbindliche
Dosisempfehlung gibt es bisher nicht.
Systemische Nebenwirkungen durch Bevacizumab sind möglich, daher fordert Anna-Lena Hard, Schweden: „If Avastin is
further used in infants, monitoring of serum bevacizumab and
exploration of its pharmacokinetics and effects on premature
babies are needed.” Die lokale zentrale Anwendung von Bevacizumab in bestimmten Zonen scheine erfolgversprechend
zu sein. Hier ergebe sich ein Vorteil gegenüber der Laserkoagulation. Es fehlten jedoch langfristige Untersuchungen,
die sich insbesondere auf ein sich noch entwickelndes Auge
bezögen. Auch fehlten Erkenntnisse über potentielle Nebenwirkungen und Langzeitfolgen einer Anti-VEGF-Therapie.
Die panretinale Laserkoagulation stelle somit gemeinsam mit
einem verbindlich festgelegten Screeningprogramm in den
anderen Zonen die wichtigste Therapie der ROP dar.
Quellen:
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2. Khalifa Y et al., Survey of Ophthalmology 51,2006
3. Mahr MA et al., Cataract Refraction Surgery 3/2008
4. Koch F, et al. Klin. Monabl. Augenheilk. 226 ,2009
5. Feudner E et al., Graefes Arch of Ophthalmology: 247, 2009
6. Kong L et al. Arch Ophthalmol 2008.
7. Miyake et al. IOVS 2005
8. Gaudreault et al. IOVS 2005
25
ophthalmo-chirurgie
düsseldorfer fortbildung
Minimalinvasiv - maximaleffektiv?
Mit seiner ersten „Düsseldorfer Fortbildung für Augenärzte“ stellte sich das neu formierte Team
der dortigen Universitätsaugenklinik den niedergelassenen Kollegen vor. Aktuelle minimalinvasive Entwicklungen in den chirurgischen Subspezialitäten der Klinik standen im Mittelpunkt.
P
rof. Dr. Gerd Geerling, seit Anfang März neuer Direktor der Universitätsaugenklinik, hat während seiner Tätigkeit als leitender Oberarzt in Würzburg eine Parallele zur Düsseldorfer Hornhautbank aufgebaut. Letztere ist eine
der größten Einrichtungen dieser Art in Deutschland. Während hier bis vor Kurzem ausschließlich perforierende Hornhauttransplantationen durchgeführt wurden, bietet Geerling
nun aufgrund seiner guten Erfahrungen auch die tiefe vordere
(DALK: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) und posteriore
lamelläre Hornhauttransplantation (DSAEK: Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) an. So befasste sich
auch sein Eingangsvortrag am 25.03.2011 zum Themennachmittag „Minimalinvasiv – maximaleffektiv? Aktuelle ophthalmochirurgische Techniken in der Diskussion“ mit der Keratoplastik und fragte: Wann perforierend, wann lamellär?
Perforierende oder lamelläre Keratoplastik?
Herpes-Keratitis, wird eher eine PK durchgeführt. Die Patienten
müssten aufgeklärt werden, dass auch bei geplant lamellärer OPTechnik ggf. eine Konversion in eine PK intraoperativ erforderlich werden könne. Bei Katarakt werde ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugt. Es müsse aber immer im Einzelfall entschieden
werden. Die DSAEK ist ein etabliertes, standardisiertes Verfahren, indiziert bei Fuchs‘scher Endotheldystrophie und pseudophakiebedingter bullöser Keratopathie. Bei trockenem Auge
und Glaukom wird in der Düsseldorf Universitätsaugenklinik
bevorzugt lamellär, bei gleichzeitiger Katarakt ebenfalls oft zweizeitig operiert. Die DMEK (Descemet Membrane Endothelial
Keratoplasty) ist ein minimalinvasiver Eingriff, schädigt aber
möglicherweise das Transplantat-Endothel sehr. Auf Grund der
lamellären OP-Techniken wird daher möglicherweise zukünftig
der Transplantatbedarf steigen. Das Verfahren wird aktuell als
„in der Entwicklung“ bewertet (Droutsas, Geerling, Melles Klin.
Monatsbl. 2010). Allerdings kann eine Spenderhornhaut auch
für zwei Transplantate (DMEK + DALK) genutzt werden.
Die perforierende Keratoplastik (PK) ist Goldstandard seit Etablierung der Qualitätskontrolle und Organkultur. Indikationen
für Keratoplastiken sind hauptsächlich optische Veränderungen
wie Ektasien, Narben, Dystrophien und Endotheldekompensation sowie tektonisch bei Ulkus und Perforation. Nach Khaw
bedeute jede Operation ein „Trauma auf Termin”. Geerling hob
hervor, wie wichtig die Vermeidung von Traumata ist, indem
anatomisch sauber präpariert wird. Statt die komplette Hornhaut zu transplantieren, ist man dazu übergegangen, nur die
erkrankten Hornhautschichten zu ersetzen. Der Niederländer
Melles fixierte die posteriore Lamelle nicht mit einer Naht, sondern durch Injektion von Luft in
die Vorderkammer. Es folgte die
Descemetorhexis. Neue Instrumente für die Hornhautchirurgie
und neue Hornhautbank-Techniken wurden entwickelt.
Vergleiche man Vor- und Nachteile der PK und LK, dann zeige
sich, dass man für die PK ein Volltransplantat brauche, es kein
Interface in der optischen Achse gebe, das Vorgehen standardisiert und einfach sei, aber stets das Endothel als häufigstes
Ziel einer Abstoßungsreaktion transplantiert werde, erläuterte
Geerling. Bei der vorderen LK werde das Wirtsendothel hingegen erhalten, so dass es weniger Immunreaktionen gebe. Bei
dem posterioren Vorgehen bestehe die Gefahr eines erhöhten
Traumas des Spenderendothels. Die LK sei zusätzlich technisch anspruchsvoller und manchmal zeitintensiver.
Heute sieht man die DALK als
endothelschonende OP-Technik.
Indikationen sind Keratektasien
und Trübungen im anterioren
Stroma. Bei durchgreifenden
Narben, z.B. nach Trauma oder
Das Düsseldorfer minimalinvasive Vorgehen führt zu einer
rascheren Rehabilitation. Möglicherweise ist das Visusergebnis geringfügig schlechter als bei PK. Die Techniken (DALK,
DSAEK, DMEK) werden abhängig von der Indikation und Patientensituation gewählt. Dabei wendet man die anteriore LK
für die meisten anterioren und die posteriore LK für posteriore
Prof. Dr. Gerd Geerling, neuer Direktor der
Düsseldorfer Uni-Augenklinik, hatte zur ersten
Fortbildung unter seiner Leitung eingeladen
26
Die postoperative Nachsorge besteht in der Gabe eines Antibiotikums oder ggf. Virustatikums und Benetzung. Steroide
sollten unverändert nach LK wie PK langfristig gegeben werden. Die Fadenentfernung erfolgt bei ALK nach einem Jahr,
bei PLK schon nach wenigen Wochen. Kontrollen finden nach
drei Wochen, drei und zwölf Monaten statt.
Probleme an. Darüber hinaus sollten bei speziellen Indikationen
aber auch weitere Techniken wie z.B. bei der Limbusinsuffizienz
eine Limbokeratopastik oder Limbusstammzellexpansion, bei
umschriebenen Narben die Autorotations- oder Austauschkeratoplastik und bei tektonischen Problemen die Mini-, Hufeisenund Epikeratoplastik nicht vergessen werden, schloss Gerling.
Kollagenquervernetzung bei Keratektasien
Dr. Bernard Ralla sprach anschließend über „Kollagenquervernetzung bei Keratektasien: Der aktuelle Stand“. Der Keratokonus ist eine progressive, degenerative Erkrankung, die
bilateral, oft asymmetrisch zu einer stromalen Verdünnung
führt. Die kegelförmige Vorwölbung der Cornea bedingt einen
myopen Astigmatismus. Die Krankheit beginnt meist im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt. Die Art der Therapie ist abhängig vom Krankheitsstadium. Wenn Brille oder formstabile
Kontaktlinse (KL) den Visus nicht mehr korrigieren können,
ist eine LK oder PK indiziert. Neue Therapieverfahren sind
intracorneale Ringsegmente und Kollagenquervernetzung
(CXL). Ziel der CXL ist es, die Progression des Keratokonus
zu verhindern bzw. zu verlangsamen, die Form der Cornea zu
stabilisieren und die Notwendigkeit einer Keratoplastik zu verhindern. Die Hornhaut (HH)-Krümmung kann aber mit dieser
Methode nicht gezielt verbessert werden.
Potentielle Indikationen sind progressive Keratektasien (Keratokonus, -torus, -globus), LASIK-induzierte Keratektasie, präventiv vor refraktiver Chirurgie, bullöse Keratopathie, mikrobielle
Keratitis und progrediente HH-Einschmelzung. Ausmaß und
Geschwindigkeit einer Keratokonusprogression sind sehr variabel und schwer vorhersehbar. Risikofaktoren für Progression
sind u.a. junges Alter, schlechter Visus bei Erstdiagnose und
schwarze Rasse. Die Düsseldorfer Klinik erhebt besonders folgende Parameter für eine Progression: Abnahme des bestkorrigierten Visus (BCVA) um mindestens zwei Zeilen im letzten
Jahr, Notwendigkeit einer neuen KL-Anpassung mehr als ein
Mal in den letzten zwei Jahren, Änderung des sphärischen Äquivalents um mehr als 0,5 Dioptrien, Zunahme des maximalen KWertes um mehr als eine Dioptrie in den letzten zwei Jahren
in der HH-Topographie, Abnahme von mindestens 30 µm HHDicke und Rückenflächenradiusabnahme um mehr als 0,1mm.
In der Praxis bedeutet dies, dass bei Verschlechterung des BVCA
um zwei Zeilen im letzten Jahr mindestens ein weiterer Parameter verschlechtert sein sollte, bevor eine CXL erfolgt.
Diese wird in Lokalanästhesie vorgenommen. Postoperativ
wird eine therapeutische Kontaktlinse aufgesetzt, ein topisches
Antibiotikum vier Mal täglich bis zum Epithelschluss und Steroide drei Mal täglich nach Epithelschluss für drei Wochen
und Tränenersatzmittel sechs Mal täglich für sechs Wochen
gegeben. Kontrollen erfolgen am ersten und dritten Tag (KLEntfernung), dritten und zwölften Monat (Verlaufstopogra-
ophthalmo-chirurgie
phie). Die eigene KL ist nach circa zwei Wochen wieder benutzbar. Eine neue Anpassung sollte erst nach vier bis sechs
Monaten erfolgen.
Unerwünschte Wirkungen sind selten, aber möglich. Früh
postoperativ können Schmerzen, Infektion (HSV-Reaktivierung?), Entzündung, aber auch schwere Wundheilungsstörungen auftreten. Spät postoperativ können sich Haze, Oberflächenstörungen (Sicca) und KL-Intoleranz entwickeln. CXL
stelle eine frühe Alternative zur Verhinderung einer Progression einer Keratektasie dar, betonte Ralla. Es sei relativ risikoarm. Da aber schwere Komplikationen beschrieben wurden,
solle die Indikation überlegt gestellt werden. Die Verlaufsparameter seien essentiell und müssten vor allem methodisch vergleichbar erhoben werden. Daher seien bei Erstvorstellung des
Patienten ausführliche Vorbefunde wichtig.
Minimalinvasive Augenmuskelchirurgie
Dr. F. A. Kaszli referierte über „Minimalinvasive Augenmuskelchirurgie: Das Konzept der Zukunft?“. MISS (Minimally
Invasive Strabismus Surgery) wurde erst in den letzten Jahren
besonders von Prof. Dr. Daniel S. Mojon, Schweiz, entwickelt.
Zur MISS gehört es, die Bindehaut fern vom Limbus zu eröffnen und auch nur dort, wo es chirurgisch notwendig ist.
Durch die Schlüssellochtechnik kann die Bindehauteröffnung
minimiert werden. Es wird zur Präparation zwischen zwei
Minischnitten untertunnelt. Die Schnitte können, falls nötig,
erweitert werden. Die perimuskuläre Gewebsdisruption wird
minimiert. Einsatzgebiete der MISS sind Rücklagerung, Faltungen und Resektionen der geraden Augenmuskeln, Rücklagerung und Faltung der schrägen Augenmuskeln, Revisionsoperationen, retroäquatoriale Myopexie und Transpositionen.
Von Vorteil sei, dass die OP auch mit Lupenbrille durchgeführt
werden könne. Es gebe geringere postoperative Entzündungsreaktionen, schnellere Heilung und damit einen reizarmen
Vorderabschnittsbefund. Benetzungsstörungen träten kaum
auf, Narben könnten bei Revisionsoperationen umgangen
werden, die limbalen Gefäße würden geschont. Das Risiko
für Ischämien des Vorderabschnitts sei geringer (Kushner, BJ,
Br. J. Ophthalmol. 2007), die Verweildauer im Krankenhaus
kürzer. Nachteilig sei der Einsatz des Operationsmikroskops
und Anfänger benötigen mehr Zeit, so dass dieses Vorgehen
für unerfahrene Operateure als Erstverfahren ungeeignet sei.
Die Methode könne nicht bei jungen Patienten mit viel Tenongewebe und alten Patienten mit atrophischer Bindehaut angewendet werden. Es gebe keine nachjustierbaren Nähte. Das
Risiko einer Skleraperforation sei möglicherweise erhöht. Abschließend beurteilte Kaszli MISS als eine innovative Methode
der minimal invasiven Chirurgie im Bereich der Augenmuskelchirurgie, die in der Hand eines strabologisch erfahrenen
Chirurgen maximal effektiv sei.
27
ophthalmo-chirurgie
Nahtfreie Vitrektomie
PD Dr. Guthoff sprach über „Möglichkeiten und Grenzen der
nahtfreien Vitrektomie“. Er verglich die 23-Gauge-Vitrektomie
mit der 20-Gauge-Vitrektomie und kam zu dem Schluss, dass
die 23 Gauge sehr gut in der Makulachirurgie anwendbar sei.
Der Volumenfluss der Spülflüssigkeit sei geringer, die OP-Zeit
kürzer, die postoperative Rehabilitation schneller und es gäbe
weniger iatrogene Netzhautrisse. Der Patient sei schneller beschwerdefrei. Die Vorteile seien jeweils in Abhängigkeit von
der Indikation zu sehen. Nachteilig wirkten sich die geringere
Absaugrate, mechanische Stabilität der Instrumente, postoperative Hypotonie und Kosten aus. Guthoff folgerte, dass Gauge
23 unter „WANZ“-Kriterien in der Regel nicht erforderlich sei,
aber es ergäbe sich ein erhöhter Patientenkomfort und besonders
in der Makulachirurgie eine bessere Akzeptanz der Vitrektomie.
Aktuelle Studien in Düsseldorf
Dr. Anja Lux informierte über „Aktuelle Studien der Augenklinik: Dexamethason versus Ranibizumab bei retinalen Venenverschlüssen“. Ozurdex, als einziges hierfür zugelassenes
Medikament, enthält 700 µg Dexamethason in einer wirkstofftragenden Matrix (Long Acting Release-System). Es wird über
ein 6 mm langes Stäbchen über die pars plana in den Glaskörper injiziert. Die Geneva-Studie befasste sich mit der Zulassung von Ozurdex bei BRVO (branch retinal vein occlusion)
und CRVO (central retinal vein occlusion). Die Cruise- und
Bravo-Studie erhoben Daten über Lucentis bei CRVO bzw.
BRVO. Lucentis ist nicht zugelassen, muss häufig injiziert werden und ist somit teurer. Bei Ozurdex besteht die Gefahr des
Sekundärglaukoms, die Injektion ist aufwendiger.
faktorielle Störung von Tränenfilm und Augenoberfläche
definiert, welche mit physisch-psychischem Unbehagen oder
visueller Beeinträchtigung einhergeht. Inflammatorische Prozesse und ein hyperosmolarer Tränenfilm sind wichtige Faktoren, die mit diesem Krankheitsbild assoziiert werden." Die
Glandulae tarsales (Meibom-Drüsen) sind holokrine Talgdrüsen, die langgestreckt als Einzeldrüsen in den Tarsus von
Ober- und Unterlid eingelagert sind und ihr öliges Sekret am
hinteren Lidrand abgeben. Die Verstopfung der Drüse ist der
Beginn einer Reaktionskette. Die zystische Erweiterung der
Drüsen führt zu Atrophie und Verschwinden der Meibomzysten. Dies kann Störungen des Tränenfilms, Symptome
der okulären Reizung, einer klinisch sichtbaren Entzündung
und einer Erkrankung der Augenoberfläche zur Folge haben.
Therapeutisch kommen u.a. Liderwärmung und Reinigung
(keine Kamille), TEM, Antibiotika, antiinflammatorische
Substanzen, Cyclosporin A (CSA), Steroide und nichtsteroidale Wirkstoffe zum Einsatz. Perry HD et al. (Cornea. 2006)
zeigten in einer kleinen Studie, dass es eine Verbesserung
nach dreimonatiger Anwendung bezüglich Lidrandrötung,
Meibomdrüsenverstopfung, Lidkantenirregularität, Teleangiektasien und cornealer Anfärbbarkeit gab. Aber der SchirmerTest war nicht signifikant verbessert. Ein bedeutsamer Effekt
auf die Meibomdrüsen erfolgte erst nach zwei Monaten Therapie. Rubin M et al. (J Ocul Pharmacol Ther. 2006) testeten
topisches CSA versus topisches Tobramycin und Dexamethason an 30 Patienten mit posteriorer Blepharitis, die sich in
Lidkantenrötung und Teleangiektasien äußerte. Zuvor wurde
keine Besserung durch warme Kompressen und Lidrandhygiene, Doxycyclin und lokale TEM-Anwendung erreicht.
Die Studie zeigte, dass die CSA-Gruppe im Schirmer-Test
überlegen war und auch die Lidkantensituation sich verbessert hatte. Ist nun eine CSA-Therapie sinnvoll, fragte Kim?
Langfristig würden Steroide bei einer antiinflammatorischen
Therapie gespart. CSA könne die etablierte Sicca-Therapie
ergänzen, sei allerdings keine „Wunderwaffe“. Im Gegensatz
zu den USA sind in Deutschland bislang keine CSA-Augentropfen als Fertigprodukt erhältlich.
Die Düsseldorfer Augenklinik hat im Juli 2011 mit einer Studie
(COMRADE) begonnen, in der die Wirkung von Lucentis und
Ozurdex bei Patienten mit einer Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Makulaödems, bedingt durch BRVO und CRVO,
geprüft wird. Die multizentrische, doppelblinde Phase-IIIbStudie läuft zunächst sechs Monate, soll aber auf zwölf Monate
verlängert werden. Sie soll Aufschluss geben, ob sich der Visus
verbessert, eine Katarakt progredient wird und ob es Netzhautoder Glaskörperkomplikationen gibt. Untersuchungskriterien
sind BCVA, Fundusphotografie, Fluoreszenzangiographie,
OCT und Ultraschall. Es gibt viele Ausschlusskriterien, über
die die Klinik die Patienteneignung bestimmen wird. Die Einschlusskriterien sind Männer und Frauen ab 18 Jahren, Patienten mit Visusbeeinträchtigung aufgrund eines Makulaödems
nach Astvenen- oder Zentralvenenverschluss, der nicht länger
als sechs Monate besteht. Der BCVA, gemessen mittels ETDRS Sehstärke-Testkarten, muss zwischen 0,5 und 0,05 liegen.
Thomas Kim, FEBO, beendete den Nachmittag mit „Cyclosporin zur Therapie des trockenen Auges“. Gemäß Dry Eye Workshop Study Group 2007 wird "das trockene Auge als multi-
Für alle Studien ist die Düsseldorfer Augenklinik unter Tel. 0211/ 81-17333 erreichbar.
Der Patientenfragebogen für die Cyclokat Studie kann heruntergeladen werden unter:
www.dryeyezone.com/encyclopedia/documents/OSDI.pdf
28
Die Düsseldorfer Klinik wird eine multizentrische, randomisierte, sechsmonatige Phase III-Studie (Cyclokat) zur Wirksamkeit von CSA-AT-Emulsion bei Patienten mit schwerem
Sicca-Syndrom beginnen. Einschlusskriterien für die Studie
sind ein Mindestalter von 18 Jahren, schweres Sicca- Syndrom
bei Screening und Baseline-Untersuchung. Der SchirmerTest I muss zwischen 2 und 10 mm/ 5 Minuten liegen, der
CFS-Score (Fluoreszeinfärbung der HH) in der modifizierten
Oxford-Skala 4 und der Ocular-Surface-Disease-Index mindestens 23 betragen.
hornhauttransplantation
ophthalmo-chirurgie
Hornhauttransplantationen,
eine Standortbestimmung
Die optische Rehabilitation Erblindeter durch eine Hornhauttransplantation ist ein schon
lange bekanntes und erfolgreiches Verfahren. Immunologische Probleme sind heute beherrschbar, technische Probleme wie die optische Abbildungsqualität bleiben und müssen
noch gelöst werden. Ein Überblicksbeitrag von Prof. Dr. Norbert Schrage (Teil 1).
E
rblindung zu heilen ist eins der faszinierenden augenheilkundlichen Ziele. Ein Weg, dies zu schaffen,
ist die optische Rehabilitation durch die Transplantation der avaskulären Cornea. Dieses Verfahren ist seit mehr
als 100 Jahren bekannt und war aufgrund der immunologisch
privilegierten Lage auch früh von Erfolg gekrönt1. Mit den
systemisch und lokal anwendbaren Immunsuppressiva sind
viele immunologische Probleme beherrschbar, aber noch nicht
vollständig gelöst. Es bleiben zudem alte technische Probleme,
insbesondere die unvollkommene optische Abbildungsqualität
der Naht der Frontlinse des Auges2.
Um dieses Thema umfassend darzustellen, möchte ich von
den ethischen und gesetzlichen Grundlagen zu den Kultursystemen für Hornhauttransplantationen mit deren Möglichkeiten der Infektionsabwehr, aber auch Modulation des Transplantates hin zur eigentlichen Transplantation der Hornhaut
mit den diversen Techniken, Indikationen und Risikoeinteilungen überleiten. Die Stammzelltransplantate und immunologische Aspekte der Hornhauttransplantation runden diese
Darstellung eigener Fälle und der dazugehörigen Literatur ab.
Aufgrund der inhomogenen Indikation zur Transplantation
wie auch der derzeit neu entwickelten Teiltransplanatate sind
große prospektive klinische Studien eher selten. Viele der hier
vorgestellten Techniken beruhen auf eigenen klinischen Erfahrungen und Fallserienberichten.
dem Wunder des Sehens notwendig. Hier liegt die legitime Begründung zur Werbung speziell für die Hornhautspende.
Gesetzlicher Rahmen
Das Gewebegesetz von 20073 definiert den rechtlichen Rahmen. Die seitens der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, Sektion Gewebetransplantation und Biotechnologie,
vereinbarten Richtlinien (GCP)4 definieren die Durchführung
der Gewebegewinnung und Verteilung. Hornhauttransplantate
werden gesetzlich derzeit einem Arzneimittel gleichgestellt.
Die Anforderungen an ein Arzneimittel sind bei den nicht
sterilisierbaren überlebenden Überreste eines Verstorbenen,
schwierig zu erfüllen. Derzeit sind Regierungspräsidien und
Paul-Ehrlich-Institut tätig, um innerhalb dieses Gesetzes einen sinnvollen Rahmen aufzutun, der die Transplantation von
lebenden Hornhäuten überhaupt ermöglicht. Hornhauttransplantate stehen aufgrund der Gesetzeslage zukünftig möglicherweise nicht in ausreichender Zahl zur Verfügung. Allein
die Anforderung, Leichenblut maximal 24 Stunden postmortal
zu analysieren, hat zu einer Halbierung der Aquise von Hornhauttransplantaten geführt5. Diese gesetzliche Regulierung
verursacht Aufwands- und Kostensteigerung ohne Qualitätsverbesserungen. Der qualitativ und quantitativ hochwertige
Prozess, den die Vereinigung deutscher Hornhautbanken
Ethische Grundlage
Ein Hornhauttransplantat stammt von Verstorbenen. Speziell
geschulte Augenärzte, Rechtsmediziner und Pathologen entnehmen Augenhornhäute und bringen diese in die Hornhautkultur, welche Hornhäute bis zu einem Monat lagerbar und
damit auch allokierbar macht. Die Einzigartigkeit der Spende
macht für alle Beteiligten, Augenarzt und Patient eine Auseinandersetzung mit dem Willen des Verstorbenen, zu helfen, und
Prof. Dr. Norbert Schrage ist Chefarzt
der Augenklinik am Universitätsklinikum
Köln Merheim (Campus Witten Herdecke)
sowie Vorsitzender von ACTO e.V., AnInstitut der RWTH Aachen
29
ophthalmo-chirurgie
Abb. 1: Hornhautperforation mit Narbe
nach Naht mitten durch das optische
Zentrum. Visus cc 0.1
hornhauttransplantation
Abb. 2: Autorotationskeratoplastik. Die
initial quer durch das Pupillenzentrum
reichende Narbe der Hornhaut wird durch
eine exzentrische Drehung aus dem Zentrum verlagert. Sehkraft nach Operation cc
0.8 bei parazentraler Hornhautnarbe
seit über 15 Jahren mit Audits und Qualitätskontrollen begleitet, wurde durch die neue Gesetzeslage inhaltlich unwesentlich
verbessert, aber komplizierter und teurer. Hintergrund dieser
Regulierung war der Missbrauch von Geweben6. Solchen
Missbrauch hat es bei der Hornhauttransplantation unserer
Kenntnis nach nie gegeben.
Hornhautkultur
Die Direktübertragung von Hornhäuten stellt ein hohes Risiko dar. Daher werden heute, bevor transplantiert werden
kann, die verstorbenen Spender auf die Transplantationsfähigkeit getestet. Hierzu gehören spezifische Anamnesefaktoren in den Patientenakten, die Slow-Viruserkrankungen
oder Tumorübertragungen mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen. Es ist notwendig, HIV, Hepatitis, Lues und nicht
solide Tumoren auszuschließen, bevor ein Transplantat weitergegeben werden kann. Damit ist die lange Zeit praktizierte
direkte Übertragung der Hornhaut des enuklierten Bulbus
aufgrund der infektiologischen und logistischen Probleme
weitgehend verlassen worden.
Im Vordergrund stehen heute die Transplantationen von kultivierten Hornhäuten. Hier gibt es zwei deutlich unterschiedliche Systeme:
1. Organkultur nach „europäischem System“: Hornhautkultur
bei 32°C in Nährmedium über maximal 28 Tage7
2. das „amerikanische System“: Hornhautkultur mit Chondroitinsulfatzusatz über maximal 12 Tage bei 4°C8.
Abb. 3a (links) und 3b: DALK-lamelläres Hornhauttransplantat bei einem Neunjährigen,
Visus prä OP (3a) 0.1 mit ständigem Entzündungsreiz einer zentralen Narbe,
post OP (3b) sc. 0.5
Transplantable Konstrukte
Nachdem verschiedene Arbeitsgruppen zunächst um May
Griffith in Kanada9,10 Konstruktionen von Hornhäuten in der
3D-Zellkultur anstrebten, ist es gelungen, künstlich hergestellte
Konstrukte von Hornhäuten zu transplantieren11. Mit nachgezüchteten und immunmodulierten Hornhautendothelien wären viele Transplantationen ersetzbar, diese Arbeiten wurden
von Engelmann schon vor Jahren angestoßen12.
Modulation der Hornhaut-Antigenität in der Kultur
Allein durch die Inkulturnahme einer Hornhaut lassen sich
deren antigene Eigenschaften modifizieren. Klinisch konnte
an 210 Transplantaten gezeigt werden, dass Abstoßungsraten
in der Hochrisikogruppe signifikant geringer ausfielen, wenn
die Zeit in der Hornhautkultur länger als sieben Tage war13.
Experimentell sollen in Zukunft die Induktion antiinflammatorischer Zytokine, Blockade spezifischer hochantigener
HLA- und Majorhistokompatibilität Antigene oder Antisense
Oligonucleotide14 das Abstoßungsrisiko bereits während der
Hornhautkultur moduliert werden15.
Die Hornhauttransplantation
Die Erkenntnisse zu Ursachen und zur Behandlung von Hornhauttrübungen sind inzwischen so vielschichtig, dass ebenso differenzierte Ansätze existieren, selektiv Trübungen der
Hornhaut zu beseitigen.
Autorotationskeratoplastik
Für beide Kultursysteme gilt, dass, neben Endothelzellzahl, die
morphologische Beschreibung der Hornhäute als auch die Infektionsüberprüfung möglich sind. Die Haltbarkeit im Sinne eines
langfristigen Endothel- und Transplantatüberlebens des europäischen Systems liegt bei einem Monat, die des amerkanischen
Systems bei zehn Tagen. Innovationen der Kultursys-teme wie
die Boehnke-Kammer ermöglichen morphologische Kontrollen,
andere Innovationen zielen auf den Ersatz von Kälberserum.
Solche Versuche sind annähernd in der Klinik angekommen.
30
Ohne eine Spenderhornhaut zu benötigen, kann eine zentrale
Hornhautnarbe durch eine Autorotation aus dem Zentrum gedreht werden (siehe Abbildungen 1 und 2)16.
Epitheliale Störungen
Es handelt sich um Trübungen der Hornhaut direkt im Epithel
oder in dessen Basalmembran, wie zum Beispiel den gittrigen,
Anmerkungen:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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Die Fortsetzung (Teil 2) folgt in Ausgabe 5-2011.
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Solche oberflächlichen Trübungen können mittels ExcimerLaser-Behandlung abgetragen werden. Bei tiefen vorderen
Stromatrübungen ist eine DALK (Deep Anterior Lamellar
Keratoplasty)-Transplantation sinnvoll und in einer prospektiv
randomisierten Studie an je 28 Patienten ebenso erfolgreich wie
die durchgreifende Transplantation und erhält das patienteneigene Endothel18. Bei Limbusstammzellinsuffizienz und genetisch
fehlerhaft heilendem Epithel sind homologe Stammzellentransplantationen inzwischen eine neue Therapiemöglichkeit19,20, die
in einer Fallkontrollstudie an 27 Augen von 26 Patienten eine
Sehkraftbesserung von 0.1 auf 0.3 und in vier Fällen das Ziel stabiler Epithelien nicht erreichte21. (siehe Abbildungen 3a und 3b).
kontaktologie
formstabile kontaktlinsen
Anpassleitfaden
für formstabile Linsen
Formstabile Kontaktlinsen werden immer mehr durch weiche (silikon-) hydrogele Linsen verdrängt, haben jedoch ihre Daseinsberechtigung insbesondere bei Patienten, die Kontaktlinsen
statt Brille tragen möchten oder in komplizierteren Corneasituationen. Dieser Beitrag versteht
sich als kurzer Leitfaden für die Anpassung formstabiler rotationssymmetrischer Linsen.
W
arum formstabil? Die Vorteile dieser Kontaktlinsen (KL) liegen in der guten Sauerstoffversorgung, dem regelmäßigen Tränenfilmaustausch zwischen Cornea und Kontaktlinse, der geringen
Beeinträchtigung des Metabolismus, großer Materialauswahl, hoher Lebensdauer, guter Langzeitverträglichkeit
sowie hoher und stabiler Sehleistung auch bei irregulären
Corneageometrien.
Gespräch vor der Anpassung und Anamnese
Formstabile Linsen sind besonders empfehlenswert, wenn
vom Patienten angestrebt wird, sie täglich zu tragen. Während des Anamnesegespräches sollte der Kontaktlinsenanpasser folgende Themen angesprechen:
•
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Patientenwunsch an die KL
Alltagsvoraussetzungen
Beruf (Arbeit in staubiger Umgebung, klimatisierte Räume)
Hobbys
allgemeiner Gesundheitszustand
regelmäßig eingenommene Medikamente
Augengesundheit
Allergien
Erfahrung mit KL
Vor- und Nachteile formstabiler KL
Eintragephase
Unterschiede zur Brille
Handling und Pflege der KL
Ablauf der Anpassung
Der Patient muss vorab über die Unterschiede zwischen weichen und formstabilen Linsen aufgeklärt werden. Ist er von
dem System genauso überzeugt wie der Anpasser, wird er nach
der Eintragephase ein zufriedener und langjähriger Kontaktlinsenträger und Kunde werden.
32
Messungen im Vorfeld
Für die Anpassung formstabiler KL benötigt man:
• die Untersuchung des vorderen Augenabschnitts
• aktuelle Refraktionswerte
• die Topometrie der Cornea (gemessen mit einem Ophthalmometer oder Topographen)
• Corneadurchmesser
• Lidspaltengröße, Lidspannung
• Tränenfilmbeschaffenheit
Die Topographie der Cornea gibt Aufschluss über ihre Krümmungsradien, Torizität und Abflachung. Anhand der Messdaten wird die Rückflächengeometrie der KL gewählt. Entspricht der Astigmatismus der Brillenrefraktion (GA) dem der
Cornea (HA) und weist die Topographie eine Radiendifferenz
von ≤ 0,4 mm auf, werden in der Regel rotationssymmetrische
mehrkurvige oder asphärische Kontaktlinsen angepasst. Die
Beschaffenheit des Tränenfilms ist neben den Refraktionswerten ausschlaggebend für die Wahl des Materials (siehe
CONCEPT 6-2010, S. 38-40).
Während der Untersuchung des vorderen Augenabschnitts erhält man einen Überblick über die Augengesundheit des Patienten. Eventuelle Narben oder Beschädigungen des Epithels
erfordern eine besonders verantwortungsvolle Anpassung. Die
Eingangsinspektion der Augen gilt hierbei als Baseline. Die
Augen sollten auch während des Kontaktlinsentragens keine
Spuren oder Veränderungen durch die Linsen aufweisen.
Rückflächengeometrie, Basiskurve, Materialwahl
Bei der Wahl der Rückflächengeometrie ist zwischen einer
mehrkurvigen oder einer asphärischen Rückfläche zu wählen.
Der Hauptunterschied dieser beiden Geometrien liegt in der
unterschiedlich großen Innenoptikzone (IOZ) der Rückfläche
kontaktologie
und dem Verlauf der Peripherie bis zum Bevel. Bei mehrkurvigen Linsen folgt auf eine große IOZ eine zweite flachere
Zone. Bei asphärischen Linsen schließt sich an eine kleinere
IOZ eine progressiv abflachende Zone an.
Anpassung
Basiskurve (r) Abflachung
(num. Exzentrizität = ε)
Parallelanpassung
rHH = rKL
εHH = εKL oder εHH = εKL +0,1
Flachanpassung
rHH < rKL
εHH = εKL oder εHH < εKL
Eine Cornea mit höherer Exzentrizität (ε) flacht eher ab als
eine Kornea mit geringerem ε. Aus diesem Grund werden
mehrkurvige KL nach den meisten Anpassempfehlungen für
Corneae mit geringerer Exzentrizität (ε ≤0,4) gewählt, während asphärische Linsendesigns für Corneae mit einer Abflachung ε≥0,4 Verwendung finden.
Steilanpassung
rHH < rKL
εHH = εKL oder εHH > εKL
Basiskurve und numerische Exzentrizität: Die Wahl der Basiskurve ist je nach den Anpassempfehlungen der Hersteller
zu wählen. Im Allgemeinen sollte die Basiskurve der ersten
Anpasslinse parallel zum flachen Corneameridian gewählt
werden (rHH = rCl). Die Abflachung der KL sollte für eine
parallele Anpassung der Abflachung der Cornea entsprechen
(siehe Tabelle oben rechts).
Die Materialauswahl ist abhängig von den Tränenfilmbedingungen, den Tragemodi und der benötigten Korrektur, wie es
in Ausgabe 6/2010 ausführlich erläutert wurde.
Durchmesser
Als Faustregel ist in den Fachbüchern zu finden, dass die
Kontaktlinse standardmäßig zwei Millimeter kleiner als der
Corneadurchmesser angepasst werden soll. Während der
Anpass-praxis zeigt sich, dass eine Verkleinerung oder Vergrößerung des Durchmessers z.B. bei Dezentrationen der KL
zu einer Optimierung des Sitzverhaltens führen kann. Weitere
Faktoren wie die Lidspannung, Lidposition oder Refraktionswerte können einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl des
Durchmessers haben.
Verändert man den Durchmesser einer rotationssymmetrischen KL, muss bei asphärischen Linsen keine Veränderung
der anderen Parameter vorgenommen werden. Handelt es sich
um eine sphärische oder mehrkurvige KL, ist die Rückflächengeometrie anzugleichen. Es gilt: Bei einer Vergrößerung
des Durchmessers um 0,5 mm muss die Basiskurve 0,05 mm
flacher gewählt werden, bei einer Verkleinerung des Durchmessers um 0,5 mm muss die Basiskurve um 0,5 mm steiler gewählt werden, um das gleiche Sitzverhalten zu erreichen.
Sphärischer Wert der Kontaktlinse
Der Refraktionswert der KL entspricht nicht immer der Brillenrefraktion. Ein entscheidender Faktor ist das Verhältnis
zwischen ermitteltem Gesamtastigmatismus (GA) der Brillenrefraktion und gemessenem Corneaastigmatismus (HA)
Anpassarten, abhängig von Basiskurve und Exzentrizität (Quelle: A. Müller-Treiber, Kontaktlinsen Know-how, DOZ 2009)
sowie des eventuell vorhandenen inneren Astigmatismus (IA).
Pro 1/10 Radiendifferenz der Corneaemeridiane ergibt sich
ein HA von -0,50 dpt i.R. des flachen Corneameridians. Entspricht der Wert des Corneaastigmatismus dem des Gesamtastigmatismus, wird dieser durch eine rotationssymmetrische
Kontaktlinse ausgeglichen.
Beispiel: Brillenrefraktion -2,0 dpt / -1,0 dpt Achse 180°
Corneameridiane: rfl 7,80 Achse 180° rst 7,60 Achse 90° ε = 0,6
Corneaastigmatismus mit 2/10 Radiendifferenz
= -1,00 dpt Achse 180°
GA = HA
Zu wählende erste KL: 7,80 -2,0 9,8 ε = 0,6
Eine rotationssymmetrische Kontaktlinse korrigiert durch die
Tränenlinse, welche zwischen Linsenrückfläche und Corneavorderfläche entsteht, den Corneaastigmatismus bis auf circa
zehn Prozent. Liegt jedoch bei einem Patienten ein höherer
innerer Astigmatismus vor, lässt sich dieser nicht durch eine
rotationssymmetrische KL korrigieren. Bei einer Überrefraktion ergibt sich eine Zusatzrefraktion, die dem inneren Astigmatismus entspricht. Auf dieses Thema wird in der kommenden
Ausgabe näher eingegangen.
Ab einem sphärischen Refraktionswert ≥±4,0 dpt muss der
Refraktionswert der Kontaktlinse wegen der HSA-Änderung
umgerechnet werden. Für Myope wird der Scheitelbrechwert
der KL geringer, für Hyperope erhöht er sich. Eine Umrechnungstabelle stellen die meisten Hersteller zur Verfügung.
Beurteilung der Kontaktlinse
Fluobildbeurteilung
Bei der Anpassung formstabiler Kontaktlinsen ist eine gleichmäßige Druckverteilung auf der Cornea anzustreben. Durch
eine weitestgehend gleichmäßige parallele Anpassung der Linsenrückfläche zur Corneavorderfläche entsteht eine dünne Tränenfilmschicht zwischen Cornea und KL. Für die Sitzkontrolle
einer formstabilen Linse ist die sogenannte fluoroskopische Untersuchung unerlässlich. Durch diese Betrachtungsweise ist die
33
kontaktologie
Rotationssymmetrische asphärische Kontaktlinse auf rotationssymmetrischer Cornea
Abbildung 1:
3-Punkt- Anpassung mit breitem Bevel einer
mehrkurvigen rotationssymmetrischen KL
Abb. 2:
Flachanpassung:
zu flach gewählte Basiskurve
Druckverteilung der Kontaktlinse auf die Cornea einschätzbar.
Fluoreszein wird mittels steriler Fluoreszeinstreifen auf den vorderen Augenabschnitt verabreicht. Nachdem sich das Fluo durch
einige Lidschläge auf der Corneaoberfläche gleichmäßig verteilt
hat, wird es durch Vorschalten des Kobaltfilters (blau) der Spaltlampe zur Fluoreszenz (Fähigkeit, in gelbgrünem Licht zu leuchten) angeregt. Um die Fluoreszenz genau beurteilen zu können,
wird in den Beobachtungsstrahlengang ein Sperrfilter (gelb) für
blaues Licht zwischengeschaltet. Das grüne emittierte Licht des
fluoreszierten Tränenfilms ist nun uneingeschränkt wahrnehmbar. In der Kontaktoptik kann Fluoreszein unter anderem auch
zur Untersuchung der Cornea auf Stippungen, Dellen durch
Luftbläscheneinschlüsse oder für die Beurteilung des Tränenfilms, den BUT-Test (Break-up- Time) verwendet werden.
Typische Fluobilder
Ziel ist eine sogenannte Parallelanpassung, wobei eine absolute Übereinstimmung die Gefahr eines Festsitzes der Linse
auf der Cornea birgt. Eine leichte Abweichung zur Parallelanpassung mit einer leichten Tendenz zur sogenannten Flachanpassung in der peripheren Auflagezone der Kontaktlinse wirkt
dem entgegen. Die KL steht in der Peripherie leicht ab, was als
Bevel bezeichnet wird. Das statische Fluobild zeigt die Dicke
des Tränenfilms unter der Kontaktlinse durch die unterschiedlich intensive Grünfärbung. Hierfür muss die KL frei von den
Lidern mittig auf der Cornea betrachtet werden.
Die Fluobilder mehrkurviger
Linsen sollten auch nach dem
Prinzip einer möglichst gleichmäßigen Druckverteilung angepasst werden. Auf Grund des
mehrkurvigen Designs kann
jedoch keine Parallelanpassung
erreicht werden. Fluobilder einer mehrkurvigen KL werden
mit dem Ziel einer „3-PunktAuflage“
angepasst.
Eine
leichte Touchierung der Corneamitte, ein breiterer Tränen-
34
Abb. 3: Parallelanpassung über die
Corneafläche mit einem sogenannten
weichen Abschluss zum Bevel
Abb. 4: Steilanpassung:
zu steil gewählte Basiskurve der KL,
zu enger Bevel
filmkranz und eine daraufhin anschließende Auflagezone, die
in einem breiten Bevel endet, kennzeichnen dieses Fluobild.
Wegen des großen Themenumfangs werden hier nur Fluobilder asphärischer Kontaktlinsen auf Corneae mit passender
Abflachung abgebildet (siehe Abbildungen).
Die meisten Corneae weisen eine leichte Torizität auf. Passt
man eine rotationssymmetrische KL auf einer Cornea mit
geringer Torizität an, wird eine parallele Anpassung zum flachen Meridian der Cornea angestrebt. Da die Kontaktlinse in
diesem Fall parallel zum flachen Meridian, aber zu flach für
den steileren Corneameridian ist, zeigt sich eine gleichmäßige
Tränenschicht über den flachen Corneameridian und mehr
Träne zwischen der Kontaktlinsenrückfläche und der Corneavorderfläche des steileren Meridians. In diesem Fall müssen
die Meridiane einzeln betrachtet und beurteilt werden.
Bewegung
Die Kontaktlinse soll mit jedem Lidschlag vom Oberlid mitgenommen werden und gleichmäßig über die Cornea gleiten, bis sie eine zentrale bis leicht nach unten dezentrierte
Position einnimmt. Sie sollte nicht über den Limbus bis
auf die Conjunctiva rutschen. Die Oberfläche der KL sollte
glatt, sauber und unbeschädigt sein. Durch die Bewegung
der Linse wird die Tränenfilm regelmäßig ausgetauscht.
Eine zu schnelle Bewegung ruft ein verstärktes Fremdkörpergefühl hervor, zudem kann es zu Visusschwankungen
Rotationssymmetrische Kontaktlinse auf Cornea mit Ast. rectus
Abb. 5: Tend. flach im flachen Meridian,
flach im steilen Meridian
Abb. 6: Paralleles Band im flachen
Meridian, flach im steilen Meridian
Abb. 7: Steil im flachen Meridian, flach
im steilen Meridian
1107
über den Tag kommen. Eine zu geringe Bewegung birgt die
Gefahr eines Festsitzes der KL.
kontaktologie
Wahl der neuen Basiskurve 1/10 flacher (KL um +0,50 dpt
korrigieren). Zusatzrefraktion und Verrechnung der Abflachung der Basiskurve heben sich auf.
Neue KL: 7,9 – 2,0 9,8. Erklärung: Die KL ist 1/10 zu steil angepasst, es entsteht eine Tränenlinse mit Wirkung von +0,50 dpt,
wodurch eine Zusatzrefraktion von -0,50 dpt vom Patienten angenommen wird. Flacht man die Basiskurve der neuen KL ab,
verringert man die Wirkung der Tränenlinse um -0,50 dpt.
Wird eine Zusatzrefraktion über die KL festgestellt, wird diese
mit dem sphärischen Teil der Linse verrechnet.
Beispiel: Refraktion -2,0 dpt; KL: 7,8 -2,0 9,8
Zusatzrefraktion +0,50 dpt, Neue KL: 7,8 -1,50 9,8
Veränderung der Basiskurve
Eintragephase
Zeigt sich bei der Überprüfung des Sitzverhaltens ein nicht optimales Fluobild, muss zusätzlich zur Änderung der Basiskurve auch der refraktive Wert der KL geändert werden, da auch
die Tränenlinse unter der KL eine refraktive Wirkung hat. Als
Faustformel gilt: Pro 1/10 Änderung der Basiskurve verändert
sich die Wirkung der Tränenlinse um 0,50 dpt. Das bedeutet:
• Basiskurve um 1/10 flacher -> refraktiver Wert der KL
muss um +0,50 dpt korrigiert werden
• Basiskurve um 1/10 steiler -> refraktiver Wert der KL muss
um -0,50 dpt korrigiert werden.
Wird sowohl eine Zusatzrefraktion als auch eine Veränderung
der Basiskurve der KL bei der Nachkontrolle festgestellt, muss
dies gegeneinander verrechnet werden. Beispiel: Refraktion
sph-2,0 dpt; KL: 7,8 -2,0 9,8, Zusatzrefraktion -0,50 dpt
Eine endgültige Sitzbeurteilung und ein stabiles Sehvermögen
sind nach einer Eintragephase von ein bis zwei Wochen möglich, da die vermehrte Tränensekretion Einfluss auf das Sitzverhalten und das Fluobild hat. Während des Eintragens sollte
der Patient das Kontaktlinsentragen täglich steigern, bis er ein
Tagestragen von acht bis zehn Stunden erreicht hat.
Die Anpassung braucht einige Erfahrung, die man sich im Laufe
der Praxis aneignen kann. Einen Überblick über die Anpassung
torischer formstabiler Linsen und ein Troubleshooting bei Problemen während der Anpassung rotationssymmetrischer und
torischer KL lesen Sie in den kommenden Ausgaben.
Von Judith Zagolla, M.sc. Dipl. AO/Optometristin (FH)
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hygiene
desinfektion
Desinfektion von Tonometerköpfen
Über Probleme, Richtlinien und Lösungen im Zusammenhang mit der Desinfektion von
Tonometerköpfchen berichteten Dr. Felix Treumer (Universitäts-Augenklinik) und Dr. Bärbel
Christiansen (Institut für Krankenhaushygiene) aus Kiel auf der 60. Tagung der Vereinigung
Norddeutscher Augenärzte Ende Juni in Neubrandenburg.
Z
war gibt es mittlerweile auch kontaktlose Untersuchungsmethoden zur Messung des Augeninnendrucks,
doch die Applanationstonometrie ist nach wie vor aktuell. Das Tonometermessköpfchen kommt dabei in direkten
Kontakt mit dem Auge, so dass immer die Gefahr besteht,
Krankheitserreger zu übertragen. Daher müssen die Tonometermessköpfe nach jedem Kontakt mit Patienten gereinigt und
desinfiziert werden. Eine solche Desinfektion muss einerseits
wirksam und zuverlässig sein, darf andererseits jedoch nicht
das Material der Messköpfe angreifen oder beschädigen. An
beschädigten Messkörpern können sich Desinfektionsmittelrückstände sammeln und bei der Tonometrie an die Hornhaut
abgegeben werden. Dies kann zu einer Verätzung der Hornhautoberfläche führen.
Für die Aufbereitung der Messköpfe sind die Richtlinien nach
§23 Infektionsschutzgesetz maßgebend. Die Kommission für
Krankenhaus-Hygiene und Infektionsprävention des Robert
Koch Instituts (RKI) hat sich mit den entsprechenden Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten befasst. Tonometer-Messkörper und Kontaktgläser
gehören zur Gruppe der „semikritischen" Medizinprodukte; sie
kommen mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in
Berührung. Ihre Desinfektion muss mit Desinfektionsmitteln des
Wirkbereichs A und B erfolgen: A zur Abtötung von vegetativen
Bakterien einschließlich Mykobakterien und Pilzen einschließlich Pilzsporen; B zur Inaktivierung von Viren. Zur Desinfektion
von Medizinprodukten zugelassene Wirkstoffe des Bereichs A
und B sind laut RKI Formaldehyd und/oder sonstige Aldehyde
bzw. Derivate (Aseptisol, Formalin, Korsolex basic, Lysetol V)
sowie Perverbindungen (Peressigsäure, Sekusept aktiv).
Je nach Produkt beträgt die Einwirkungszeit zwischen 1 bis 4
Stunden. Die Konzentrationen und Einwirkzeiten der RKIListe gelten für behördlich angeordnete Desinfektionen, d.h.,
sie genügen sehr hohen Anforderungen, die nicht überall nötig
sind: „Werden Desinfektionsverfahren außerhalb behördlicher
Anordnungen zur Inaktivierung von Viren eingesetzt, können
ggf. andere als die in der Liste des RKI angegebenen Anwendungsbedingungen gewählt werden, da die in der Liste angegebenen Gebrauchskonzentrationen und Einwirkzeiten in der Re-
36
gel aus der Resistenz von Mykobakterien resultieren. In diesem
Fall sind die mit Gutachten nach anerkannten Prüfmethoden
belegten Angaben des Herstellers bzw. die Angaben entsprechender DVV-Zertifikate zu berücksichtigen“. (www.dvv-ev.de)
Eine (5) bis 10-minütige Desinfektion mit Sekusept aktiv 2% ist
ausreichend, nicht aber eine Wischdesinfektion mit Alkohol.
Treumer empfahl folgende Vorgehensweise:
A. Kontrollieren der Messkörper auf Beschädigungen.
B. Kontrollieren ihres Verfallsdatums (max. Gebrauchsdauer:
2 Jahre; 5 Jahre nach Fertigung erlischt die Garantie).
C. Desinfizieren und Spülen in Reinigungsbehältern des Desinset (Haag-Streit). Der Messkörper wird kurz unter fließendem, kaltem Wasser gereinigt. Es folgt die 10-minütige
Desinfektion mit Sekusept aktiv 2%. Anschließend wird der
Messkörper 10 Min. unter fließendem, kaltem Trinkwasser
gespült. An den Wasserhahn sollte ein Bakterienfilter angeschlossen werden. Getrocknet wird mit sauberen, weichen
Einwegtüchlein. Schließlich wird der Messkörper in den sauberen, trockenen Aufbewahrungsbehälter gelegt. Gewarnt
wird vor der Anwendung von Alkohol, Aceton, UV-Bestrahlung, Sterilisation, dem Einlegen in Flüssigkeit länger als eine
Stunde sowie vor Temperaturen über 60 Grad. All dies kann
Risse verursachen und die Messkörper unbrauchbar machen.
D. Aufbewahren im Aufbewahrungsbehälter von Desinset.
Als Alternative zu diesem Verfahren kann auch ein vollautomatisches und normenkonformes Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Tonometer und Kontaktgläser verwendet werden
(Tonoclean). Durch automatisierte Abläufe, in die nicht eingegriffen werden kann, werden die Einwirkzeiten für Reinigung,
Desinfektion und Spülung eingehalten. Ein Arbeitszyklus dauert nur sieben Minuten. Gespült wird mit keimfreiem, destilliertem Wasser, zur Reinigung und Desinfektion kann 3-prozentige Wasserstoffperoxidlösung verwendet werden; Treumer
und Christiansen empfehlen Sekusept aktiv 2%. Nachteilig
ist, dass nur sechs Messkörper oder ein Kontaktglas je Zyklus
desinfiziert werden können. Eine weitere Möglichkeit sind
Einwegmesskörper (Tonosafe) oder Schutzhüllen für Kontaktgläser (Stery Cup), bei denen das Reinigen und Desinfizieren
entfällt, da sie nach Gebrauch entsorgt werden.
(sw)
perspektiven
gesundheitsmarkt
Das Heft im Heft zu Strategien, Backgrounds, Chancen für den wirtschaftlichen Erfolg
Krankheit ist nicht Wirtschaft
Geht das eigentlich, den Patienten auch als Kunden zu betrachten? Oder den Kunden als
Patienten? Nein, es sind zwei Rollen in zwei ganz verschiedenen Systemen.
J
üngst googelte ich über „Arzt und Marketing“ und stolperte über
folgende These: „Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist im Umbruch.
Der Patient wird zum Kunden, der Arzt zum Unternehmer“. Diese
Aussage findet bestimmt hier und da Zustimmung, führt aber auch zu gefühlten Bauchschmerzen. Zwar zweifelt kaum einer an der Notwendigkeit
des Ausbaus der Selbstzahlerleistungen wegen der unbefriedigenden
Situation im GKV-Bereich. Aber Hand aufs Herz: Freude macht diese Perspektive zunächst nicht vielen. Sie wissen: Selbstzahlerleistungen oder
IGeL müssen letztlich „verkauft“ werden, sollen sie das an zusätzlichem
Geld bringen, das die Praxis zum erfolgreichen Leben verlangt.
Ist aber derjenige Mensch, der diese Leistungen bezahlt (also letztlich
als Ware/Dienstleistung kauft) nun Kunde? Unsinn, sagen vielleicht nicht
wenige. Sie deklarieren stattdessen alle Menschen, die ihre Praxis betreten, als Patienten. Vielleicht ahnen sie die ungemütliche Konsequenz: Ein
Patient ist Bedürftiger, Schutzbefohlener, aber ein Kunde letztlich König.
Das wäre doch manchen zu viel, oder?
Wie lösen diese Ärzte das Problem, dass der Selbstzahler eigentlich als
Kunde zu behandeln ist? Zunächst einmal durch Ignorieren dieses Faktums
und durch das Anwenden einer Gemeinsame-Opfer-Strategie. Schließlich
zahlen die bösen Kassen nicht mehr alles medizinisch Sinnvolle; also
bleibt dem Arzt nichts anderes übrig, als dem Patienten kundzutun, dass
er nun selbst in die Tasche greifen muss. Man will ja nichts verkaufen,
man muss! Arzt: „Tut mir leid, die Kassen zahlen diese Leistung nicht
(mehr), deshalb ...“. Er inszeniert mit schuldlosem Gesicht: Du bist Opfer
und ich bin Opfer (der Gesundheitspolitik). „Deshalb muss ich Sie fragen“
(Mimik: Bin ich Verkäufer? Nein! Arzt!) ... und du musst zahlen (Mimik:
Auch ich finde das im Grunde ungerecht, lieber Patient, aber ...). Doch
lange geht das nicht gut, weil diese Strategie zwei Opfer hinterlässt, die
letztlich beide kein gutes Gefühl haben. Das hat in der Ökonomie auf Dauer die Folge, dass die Kunden wegbleiben. Nicht gut fürs Geschäft.
Aber darüber will dieser Arzt auch nicht reden. Das gehört zur Sphäre des
sogenannten Pekuniären und nicht originär zum Arzt-Sein. Ein Hinweis auf
die verbogene Konstruktion von Wirklichkeit. Auch in unserem Magazin versuchte eine Autorin vor längerer Zeit, Licht in dieses zerrissene Motivdunkel
zu bringen, indem sie dafür den Begriff der Monethik verwendete. Diese
quasi sozialphilosophische Scheinfakultät beschreibt die existentielle Hinund Hergerissenheit des Arztes zwischen Moral und Wirtschaft, zwischen
Helfen und (Ver)Dienen, zwischen gut und „ich bin doch nicht blöd“.
Wer sich nicht länger darauf einlassen möchte, muss – wenn auch einsam und mit Überwindung – die begriffliche Klärung und die Akzeptanz
suchen. Unternehmer bedienen Kunden. Ärzte nicht. Sie behandeln Patienten. Unternehmer gehören zum Markt. Ärzte nicht. Sie sind Teil des
Krankensystems. Im Markt geht es darum, Kundenbedürfnisse zu bedienen und beides nach Möglichkeit auszuweiten. Im Krankensystem geht
es darum, „schreiende Organe“ durch Behandlung zur Beruhigung oder
gar zum Schweigen zu bringen.
Sicherlich gibt es einen Ausweg aus diesem Dilemma. Man kann die
Existenz eines GKV-Arztes wählen. Der für seine Leistung entsprechende
Gebühren von Staat/Kasse anerkennt. Er weiß, er wird nie reich werden,
ist frei von allem Denken und Fühlen erkannter oder empfundener Übervorteilung und orientiert sich an seinen Schutzheiligen Cosmas und Damian.
Wird diese Existenz aber nicht gesucht, bleibt nur die Akzeptanz der zwei
sozialen Sphären „Krankheit“ und „Wirtschaft“ mit den darin geltenden
Rollen, Mechanismen und Spielregeln. In diesen beiden Sphären kann
man nicht die gleichen Rollen einnehmen – und auch nicht die gleichen Erwartungen an Menschen (auch an sich!) stellen, die in die Praxis kommen.
Die oben eingeführte These ist also falsch. Der Patient wird nie Kunde und
der Arzt niemals Unternehmer. Der theoretische Fehler liegt darin, dass der
Autor unterschiedliche Bezugssysteme gleichsetzt. Stattdessen: Das ArztPatientenverhältnis bleibt in der Grundstruktur bestehen (Krankheitssystem),
weil der vom Leid stark erschütterte
Patient aller Souveränität verlustig
gehen kann – und der Arzt dann der
ist, der sich diesem Häuflein Elend
mit aller Menschlichkeit und ärztlichen Kunst zuwenden muss. Der
Kunde dagegen ist niemals erschüttert, sondern final der König, der
herrscht (Wirtschaftssystem).
Von Heinz Jürgen Höninger
37
concept zukunft
perspektiven expertenstatus
Werden Sie
Experte
Experten sind gefragt. Und der Expertenstatus ist gut für das Florieren einer Praxis
– gerade dann, wenn der Arzt über den
GKV-Einnahmehorizont blicken will. Dann,
wenn der Patient ein wenig Kundenstatus
erhält und Gründe sucht, warum er genau
zu diesem Arzt gehen soll.
E
in Experte sei ein Mann, der hinterher genau sagen könne, warum
seine Prognose nicht gestimmt habe, spottete Winston Churchill
einmal. Wer sich auch nur an einen Bruchteil der Wirtschaftsprognosen erinnert, die ihm im Laufe seiner Fernsehjahre von ausgewiesenen Experten präsentiert wurden, kann Churchill nur zustimmen.
Dennoch umgibt den Experten bis heute der Nimbus der Unfehlbarkeit
und fachlichen Meisterschaft. Doch stimmt das wirklich? Wie wird man
„Experte”? Wer entscheidet darüber?
Um Expertenstatus zu gewinnen, braucht man zweifellos Kompetenzen
und Fachwissen. Doch das allein genügt nicht. Experten werden nicht in
einer Art olympischem Wissens-Wettstreit prämiert, bei dem der Beste
am Ende feierlich die Goldmedaille absoluter Expertise überreicht bekommt. Experten werden von Laien gekürt und bei dieser Auswahl geht
es weder streng wissenschaftlich noch absolut fair zu.
Wer sich beispielsweise für Automobile interessiert, kommt an Professor Ferdinand Dudenhöffer nicht vorbei. Ob der Benzinpreis fällt oder
steigt, ob gerade über die Hybridtechnik diskutiert oder das DreiliterAuto vorgestellt wird, ob die Porsche-Aktie rasant zulegt oder die von
General Motors abstürzt: Es ist Herr Dudenhöffer, der uns in den abendlichen Nachrichten- und Politikmagazinen erklärt, was dahintersteckt.
Und sollte Ihnen der Name nicht geläufig sein, so haben Sie zumindest
das Bild eines Mittfünfzigers mit Brille, braunen Haaren und Schnauzbart vor Augen. Weiß Herr Dudenhöffer wirklich am allerbesten von
allen über die Automobilbranche Bescheid? Keine Ahnung. Wie sollte
man das messen und wer könnte das objektiv entscheiden? Und doch
ist er derjenige, den Redakteure und Journalisten automatisch kontaktieren, sobald das Thema Auto in Sicht kommt. Dudenhöffer ist eben
„der Automobilexperte”. Wenn Sie noch Zweifel haben, googeln Sie
diesen Begriff und schauen Sie, was passiert.
Das ist in anderen Branchen kaum anders. Ob Börsenprofi oder Starkoch, Fitnessexperte oder Verbraucheranwalt: In allen Bereichen stößt
man auf einige wenige, die öffentlich zu Wort kommen. Und weil sie so
bekannt sind, wiegt ihr Wort gleich mehrfach – Bekanntheitsgrad hebt
Nutzenvermutung.
An Universitäten und in Unternehmen, in Ministerien oder Forschungsinstituten gibt es sicherlich weitere hochkompetente Fachleute für alle
möglichen Fragen, doch nur wenige von ihnen werden als ausgewie-
38
perspektiven expertenstatus
concept zukunft
sene Experten wahrgenommen. Nur Letztere haben es geschafft, sich
in der ersten Reihe zu positionieren und das Mittelfeld weit hinter sich
zu lassen. Diese Positionierung ist einer der Schlüssel zum Erfolg im
Wettbewerb von heute.
Wegweiser zum Expertenstatus
Doch was muss man tun? Gibt es Wegweiser zum Expertenstatus? Ja.
1. Experten sind bekannt. Setzen Sie also nicht einseitig auf Hochschulabschlüsse und Kenntnisse, sondern sorgen Sie dafür, dass Ihre Zielgruppe sie kennt.
2. Expertenstatus. Versuchen Sie nicht, vorrangig Ihre Fachkollegen zu
beeindrucken. Durch Ruhm im kleinen Zirkel Ihrer Kollegen werden
Sie Ihren Marktwert kaum steigern.
3. Selbstvertrauen. Verabschieden Sie sich vom Perfektionismus, von
der Vorstellung, erst „noch mehr” wissen, lernen, können zu müssen.
Starten Sie!
4. Ihr Claim. Wofür genau sind Sie Experte? Konzentrieren Sie sich eher
auf ein Patienten/Kundenbedürfnis als auf bestimmte Techniken und
Verfahren. Ein „Experte für Wärme“ (Bedürfnis) wird immer gefragt
sein, ein „Experte für Ölheizungen” (Verfahren) könnte irgendwann
arbeitslos sein, wenn sich die Verfahren ändern und Gas oder Pellets sinnvoller sind. Verfahren ändern sich ständig, Bedürfnisse bleiben gleich. Prüfen Sie Ihren Claim, ob er Verfahren oder Bedürfnisse
anspricht.
5. Erst behaupten. Stellen Sie sich konsequent als „Experte für ...” vor.
Sorgen Sie dafür, dass man Sie genauso beschreibt und zitiert. Irgendwann eilt Ihnen der angestrebte Ruf voraus.
Hermann Scherer baute mehrere Unternehmen auf, die zum Marktführer wurden oder sich
auf Anhieb unter den Top 100 platzierten. Als Experte für Marketing, Verkauf und Unternehmenserfolg gibt er sein Know-how als Unternehmensberater und Hochschuldozent, in
Vorträgen und Seminaren weiter. Die Süddeutsche Zeitung schreibt: „Er zählt zu den Besten
seines Faches.” Weitere Informationen: www.hermannscherer.de
Ihrer Kollegen (horizontal) wie in übergreifenden Netzwerken für potentielle Patienten/Kunden und Geschäftspartner (vertikal). Geben Sie Ihr
Wissen in Workshops, Seminaren, Vorträgen oder Patientenveranstaltungen weiter. Wer sich auf einer solchen Bühne exponiert, unterstreicht
seinen herausgehobenen Status.
Präsentieren Sie sich im Internet als Experte. Sorgen Sie mithilfe von
professionellen Dienstleistern (Textern, Webdesignern, Programmierern)
dafür, dass Ihr Name unter den ersten Treffern auftaucht, wenn einschlägige Dienstleistungen oder Ratschläge gegoogelt werden. Interviews,
Presseberichte und Vorträge gehören natürlich auf Ihre Website (und generieren so neue Interviews, Presseberichte, Vortragstermine ...). Bieten
Sie Journalisten passende Themen an. Und vergessen Sie bitte nicht:
Hören Sie ihnen zu und gehen Sie auf ihre Interessen ein.
Viel Spaß beim Aufbau Ihres Expertenstatus.
Von Hermann Scherer
6. Wer kennt wen? Werden Sie sichtbar, besetzen Sie Bühnen. Vom eigenen Workshop für ausgewählte Patienten über den Vortrag bei der
Krankenkasse bis hin zum Club-Talk im Gesundheits-Netzwerk: Loten
Sie aus, wie Sie Ihre Zielgruppe am besten erreichen.
7. Bikini-Prinzip. Teilen Sie Ihr Wissen bereitwillig, aber enthüllen Sie
nie die letzten Geheimnisse. Auf diese Weise untermauern Sie Ihren Expertenstatus und gewinnen gleichzeitig Kunden/Patienten, die
„mehr” wissen wollen.
8. Autorität. Schreiben Sie ein Buch über Ihr Spezialgebiet. Wer publiziert hat, gilt als Experte. Das stärkt Ihr Ansehen bei Kunden/
Patienten auf zweierlei Weise: unmittelbar und vermittelt über die
Presse, weil Journalisten Sie als Experten kontaktieren und über Sie
berichten werden.
Arbeiten sie kontinuierlich am Aufbau Ihres Expertenstatus. Setzen Sie
dabei auf ein Bündel unterschiedlicher Maßnahmen, die sich gegenseitig
unterstützen und befruchten. Durch das Engagement in Verbänden werden sie „sichtbar”, sowohl in einschlägigen Berufsverbänden im Kreise
INFO
Glaubwürdigkeitsindikatoren
Wenn wir uns ein Urteil darüber bilden wollen, ob jemand
Experte ist, sind wir alle auf äußere Indizien angewiesen. Wir
können den Anbieter nicht erst einem Test unterziehen, also verlassen wir uns auf Glaubwürdigkeitsindikatoren. Diese sind der
Schlüssel zum systematischen Aufbau eines Expertenstatus. Je
mehr dieser Indikatoren Sie erfüllen, desto eher werden sie als
Experte angesehen. Und je bekannter Sie als Experte sind, desto
eher hat Ihr Kunde/Patient ein gutes Gefühl, wenn er sich für Sie
entscheidet. Mögliche Indikatoren sind:
– akademische Titel
– Publikationen (Bücher, Artikel)
– Erwähnung in den Medien (Interviews, Zitate)
– Zugehörigkeit zu bestimmten Gruppen (Vereinigungen,
Verbände, Clubs & Zirkel)
– Kunden (Prominenz, Renommee)
– Qualitätsbelege (Preise, Auszeichnungen, Zertifikate).
39
concept zukunft
perspektiven geldanlage
Large caps, midcaps, smallcaps
... und was es noch alles an Börsenbegriffen gibt – muss uns das alles wirklich in extenso
interessieren und geht es auch ohne eingehendes Studium von Geschäftsberichten und
dergleichen? Antworten gibt Dr. Georg Eckert in unserer Serie „Geld anlegen, aber richtig“.
U
m die Antwort vorwegzunehmen – es geht – unter Beachtung von
wenigen Prinzipien: Wenn wir auch nur versuchen, in Wettbewerb
mit den sogenannten professionellen Marktteilnehmern Banken,
Händlern etc. zu treten, dann werden wir kläglich scheitern. Auf den „effizienten Märkten“ der Industrieländer gibt es Heerscharen von cleveren
Anlegern, die allesamt versuchen, den Markt zu übertreffen. Wenn wir
uns das hin und wieder klar machen, dann erkennen wir gleichzeitig,
dass wir im Allgemeinen an den großen Aktienmärkten der Industrieländer vernünftige Preise erhalten: Jederzeit erfolgt eine Gewichtung der
Titel dergestalt, dass sich gewiefte Käufer und Verkäufer – überwiegend
Professionelle, Institutionelle – gegenüberstehen, die Preise sind meist
reell. Es ist nicht erfolgversprechend, gegen diese Experten anzutreten.
Dr. Georg Eckert ist niedergelassener
Augenarzt in Senden bei Ulm, Pressesprecher des Berufsverbands der Augenärzte
(BVA) – und Aktienkenner
40
Aus diesem Verständnis heraus können wir eine für uns zufriedenstellende Strategie ableiten: Diese besteht darin, dass wir nicht mit den
Experten konkurrieren, sondern uns mit der „Marktrendite“ zufrieden
geben. Diese ist ausgesprochen befriedigend und liegt im langjährigen
Durchschnitt vorsichtig gerechnet bei etwa 5 % durchschnittlichem Kursgewinn und etwa 3 % Dividende p.a. Diese Rendite zuverlässig zu übertreffen ist nicht Sache des durchschnittlichen Marktteilnehmers und gelingt nur wenigen „Überfliegern“ – beispielweise einem Warren Buffett.
Das ist ein wichtiger Unterschied zum Roulette und gleichzeitig ein Phänomen, das nicht in allen gesellschaftlichen Kreisen verstanden wird:
Beim Roulette haben wir immer die Wahrscheinlichkeit gegen uns, durch
das Zerofeld sinkt sie auf etwa 48/52 gegen uns. Roulette ist damit kein
Glücksspiel, sondern ein Verfahren, in dem man Statistik erfahren wird.
Spielcasinos müssen möglichst viele Spiele in kurzer Zeit abwickeln,
damit der statistische Faktor zum Tragen kommen kann. Wenn man am
Roulette gewinnen will, darf man möglichst nur ein einziges Mal einen
möglichst großen Einsatz setzen und hat dann Glück oder Pech. In jedem
Fall sollte man danach schleunigst das Spielfeld verlassen.
Umgekehrt ist es an den Märkten: Sie sind ein Plussummenspiel, gehen
häufiger nach oben als nach unten. Das bedeutet, je weniger wir von
Einzeltiteln wissen, desto breiter müssen wir investiert sein. Es wäre ein
Dieter Mann GmbH
Ophthalmochirurgische Systeme
krasser Fehler, sich an der lukrativsten Anlageklasse nicht zu beteiligen,
nur weil Detailkenntnisse fehlen. Ich bringe grenzenloses Verständnis auf
für jeden, der sich lieber für Musik, Literatur oder Malerei interessiert,
ich würde den gleichen Menschen aber für beschränkt halten, wenn er
am langfristig lukrativsten Markt nicht teilnimmt.
Größere Risiken und Renditen bei den Kleinen
Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Tonometerkolben
und Kontaktgläser.
Wie nur würde unser Dorfbürgermeister (des Dorfes, in dem ich wohne)
sagen: „Ich kaufe keine Aktien Komma weil Komma ich verstehe davon
nichts...“. Diesem Dorfbürgermeister können wir sagen, das muss er auch
nicht, wenn er stattdessen „nur“ den Markt und damit die Marktrendite kauft. In der Überschrift haben wir Unternehmen angesprochen mit
starker, mittelmäßiger und geringer Marktkapitalisierung. Man kann gut
davon ausgehen, dass Kursbewegungen und Ergebnisse im operativen
Geschäft bei den Riesenunternehmen stabiler und weniger schwankungsanfällig sind als bei den kleinen. Angefangen haben aber auch die
Riesen als smallcaps, kleine Unternehmen mit geringer Marktkapitalisierung. Auch Google, Amazon, McDonalds u.a. fingen klein an, wurden
dann zu midcaps und schließlich – allerdings nur manchmal – zu large
caps. Wir denken in unserer Branche an Fielmann, der sehr klein anfing,
sich dann im S (für small)-Dax fand, mittlerweile in den M (mid)-Dax aufgerückt ist und wer weiß, was noch kommt. Wir sehen, dass die Risiken,
aber auch die Renditen bei den „Kleinen“ größer sind.
Wenn wir daher die Marktrendite erzielen wollen, kaufen wir breit aufgestellte Indexfonds, die bestimmte Bereiche abdecken, und haben damit
ein Ticket für Freizeit. Mit solchen Indexfonds können wir die wichtigen
Bereiche abdecken z.B. Deutschland, Europa, die USA, Afrika und den
asiatischen Raum. Wir haben damit immer noch keine perfekte Abbildung der Märkte, aber eine hinlänglich gute und auf jeden Fall eine bessere als viele sogenannte aktiv gemanagte Fonds, die regelmäßig ihren
Vergleichsmaßstab, ihren Index, nicht schlagen.
Wer Unternehmensbeteiligungen als Teufelszeug ansieht, könnte auch
alternativ über eine nachrangige Anleihe der Allianz nachdenken, die immerhin eine Rendite bietet von etwa 5,5 %. Es gibt Leute, die behaupten,
man lege sich besser Papiere von der Allianz ins Depot, als sich eben
dort zu versichern.
TONOCLEANTM besticht durch
• einfache Handhabung
• gleichbleibende Qualität von
Reinigung und Desinfektion –
durch automatisierte Abläufe
werden die erforderlichen
Einwirkzeiten der Desinfektionsflüssigkeit exakt
eingehalten
• normenkonforme Reinigungsmethode, vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung
und Hygieneauflagen nach
dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz mit den Richtlinien von 2006 und
Umsetzung bis 2009
• schonende Behandlung Ihrer
wertvollen Tonometerkolben
und Kontaktgläser
Anwendung und Technische Daten
Reinigungszeiten, vor und
nach der Desinfektion
Desinfektionszeit
Gesamtzeit für Reinigung
und Desinfektion
Fülltankvolumen Reinigung
Empfohlene Reinigungsflüssigkeit
jeweils 1 min
5 min
Füllstandvolumen Reinigungsbehälter
Füllstandvolumen Desinfektion
Empfohlene VAH gelistete Desinfektionsflüssigkeiten
7 min
400 ml
Steriles destilliertes Wasser
20 ml
200 ml
Sekusept-Aktiv
2% oder
Gigasept PAA
concentrat
600 ml
1-6 Stück
Entsorgungstankvolumen
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Langsamgang links, rechts drehend
ca. 500 U/min
Schnellgang
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Geräte-Abmessungen: H 290 x B 190 x T 210mm
Gewicht: Gerät 5,8kg; Externes Netzteil 0,2kg
Von Dr. Georg Eckert ist kürzlich ein neues
Buch erschienen: Die Privatanleger Bibel,
FinanzBuch Verlag, München 2010, 205 S.,
12,95 Euro, ISBN: 978-3898796132
Kundenorientiert. Kompetent. Auf dem neusten Stand.
Dieter Mann GmbH
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nordspanien
Hohe Kunst und Gotteshäuser
Spaniens Norden ist reich an Kulturschätzen. Sehenswert sind die prächtigen Kathedralen von León und Santiago De Compostela. Ebenso die zum Weltkulturerbe ernannten
präromanischen Kirchen Asturiens. Und natürlich das Guggenheim Museum in Bilbao,
das nicht nur Kunst zeigt, sondern selbst ein Kunstwerk ist.
A
uf früheren Spanientouren wäre es mir nie in den Sinn
gekommen, in der einst bleischweren Stadt Bilbao Halt
zu machen. Seit der Krise in der Stahl-, Metall- und
Schiffbauindustrie Ende der 1970er Jahre bot der wichtigste Industriestandort Spaniens am Río Nervión wenig Verlockendes.
Außer, man begeistert sich für dekadente Fabrikruinen, stillgelegte Werften und Docks. Mitte der 1990er Jahre jedoch ging ein
Ruck des Aufbruchs durch die Stadt, genannt „efecto Guggenheim“. Wer Bilbao heute besucht, spürt das neue Selbstverständnis einer aufstrebenden, modernen Metropole. Zu verdanken ist
dies dem Bau einer neuen Guggenheim-Dependance (siehe Foto
oben), die 1997 eröffnet wurde. Das waghalsige und spektakuläre Museumsprojekt des kanadisch-amerikanischen Architekten
Frank. O. Gehry zieht seitdem jährlich Millionen Besucher an.
Nach einer Straßenkurve sticht es unvermutet in den Himmel,
wie ein geflügeltes Wesen von einem anderen Stern. Von nun
42
an sind kühnste Fantasiespiele erlaubt. Raumschiff, unbekanntes Flugobjekt, metallische Blume, Kathedrale aus Titan,
silberne Artischocke, aufgeplatztes Soufflée – die Metaphern
zur Beschreibung des grandiosen Gebäudes sind grenzenlos.
Auch ich kann nicht umhin ... sehe glänzende Wogen, eine
metallische Arche Noah der Erlösung. Gewiss ist: Für diese
architektonische Vision aus Titan, Glas und Kalkstein hat jeder
Bewunderer seine eigene ästhetisch-emotionale Deutung.
24.000 qm Fläche, 100 Millionen Dollar und 5.000 Tonnen
Stahl hat Gehry zu diesem überwältigenden Ungetüm verbauen lassen. Anderthalb Stunden lang umstreife ich das
Kunstmuseum, um unterschiedlichste Perspektiven einzufangen. Aber natürlich auch, um die Kunstwerke zu bewundern.
Den gigantischen Blümchenterrier „Puppy“, die „Tulips“ von
Jeff Koons. Und „Maman“, die bronzene Spinnenmutter der
jüngst verstorbenen Louise Bourgeois. Hüterin der Kunst vor
nordspanien
kultur + event
Kathedrale in Santiago: Hauptaltar mit Jakobus-Skulptur
Asturische Frühromanik: Kirche S. Maria del Naranco
Licht- und Farb-Symphonie: S. Mariá de Regla in León
Weg der Erkenntnis: Pilgern auf dem Jakobsweg
Monumental: Richard Serras Stahlskulptur, Guggenheim
Welterbe der Menschheit: Kirche San Miguel de Lillo
einem Museum, bei dem nicht leicht fällt zu urteilen, was faszinierender ist: das Innere oder das Äußere?
Festungen des Glaubens
Oviedo, die lebhafte Metropole des Fürstentums von Asturien,
umgibt eine sanfte Hügellandschaft. Abseits der Stadt auf dem
Südhang des Monte Naranco erheben sich die beiden präromanischen Kirchen Santa María del Naranco und die Iglesia de San
Miguel de Lillo. Über 1.000 Jahre alte Sakralbauten. Von der
Unesco zum Weltkulturerbe deklariert. So einfach und klein, so
groß und monumental trutzten sie der Zeit, im harmonischen
Einklang mit der Natur. Zeugnisse einer seltenen Symbiose aus
stilsicherer Architektur und religiöser Aura. In der Kirche Santa
María, die ihrem Bauherren König Ramiro I. als Sommerresidenz diente, zeugen – neben Ornamenten – Reliefdarstellungen
von Tieren und Reitern vom Ende eines 100-jährigen Streits, der
jegliche Menschenabbilder vermied. 200 Meter weiter hügelaufwärts erhebt sich die Iglesia de San Miguel de Lillo, die vermutlich als Kapelle des damaligen Königspalastes diente.
35 Kilometer südlich von Oviedo liegt ein weiteres Juwel präromanischer Kirchenbaukunst: die einschiffige Basilika Santa
Cristina de Lena. An diesem trüben, dunstverhangenen Nach-
mittag ist weit und breit keine Menschenseele anzutreffen.
Außer der jungen Spanierin, die den Besuchern Bauwerk und
Kirchengeschichte erläutert. Geduldig wartet sie und gewährt
mir Zeit, die Magie der steinernen Mauern, Pfeiler und Bögen
auf mich wirken zu lassen.
Der Weg nach León führt durch die endlose Weite und herbe
Schönheit der Region Kastilien. Eine karge Landschaft voller
spiritueller Kraft. Erst in den Gassen und Geschäften der alten
Königsstadt pulsiert wieder das pure Leben. Doch selbst nach
einem Trip durch das „feuchte Viertel“ Barrio Húmedo sollte
man nicht eines der schönsten Gotteshäuser Spaniens verpassen.
Eine Symphonie, durchtränkt von Licht und Farben: die Kathedrale Santa María de Regla mit ihren prachtvollen gotischen
Buntglasfenstern, die eine Fläche von 1.800 qm einnehmen.
El Camino. Der Jakobsweg. Zum Abschluss lege ich ein Teilstück auf dem göttlichen Pilgerweg zurück. Mein Pfad der Erkenntnis und Inspiration misst ganze 16 Kilometer (von 750).
Von Rabanal del Camino über Foncebadón zum Cruz de Ferro, hin und zurück. Zum Ausklang dieser wunderbaren Reise
mische ich mich während der Messe in der Kathedrale von
Santiago de Compostela unter die wahren Pilger. Ein bewegender Moment, auch für eine Seele calvinistischer Prägung.
Text und Fotos: Angela Mrositzki
43
aus der praxis
patientenakte
USB-Stick als Alternative
Im November 2010 wurde auf der Fachmesse Medica ein neues Speichermedium für gesundheitsbezogene Daten vorgestellt. Es soll eine Alternative zur geplanten und wegen
ihrer negativen Aspekte umstrittenen elektronischen Gesundheitskarte (E-Card) sein.
S
eit Jahren regt sich Widerstand gegen die E-Card. Immer wieder wurde ihr Einsatz verschoben. Manch einer
bezweifelt, ob sie überhaupt noch kommt. Ihre negativen Begleiterscheinungen sind hinlänglich bekannt – aber sie
hat auch positive Seiten. Der Siegener Arzt Dr. Holger Finkernagel, sein Sohn Nils, Geschäftsführer des Unternehmens maxiDoc, und Dr. Franz Tenbrock, Diplom-Ingenieur und Arzt,
beschäftigen sich daher mit der Frage, wie man einen schnellen
Datenaustausch aller Kollegen gewährleisten kann, die sich
um einen Patienten kümmern. Das Ergebnis ist maxiDoc, eine
elektronische Patientenakte, die eine effektive und sichere Behandlung gewährleisten soll.
In der Regel geht im Praxisalltag viel Zeit mit der Anamneseerhebung, lästigen Telefonaten und unnötigen Doppeluntersuchungen verloren, die außerdem noch viel Geld kosten. Ein kleiner USB-Stick scheint die Lösung zu sein. In
wenigen Sekunden können auf ihm Dokumente von Haus-,
Fachärzten und Krankenhäusern abgespeichert, Röntgenbilder, Tomographien, Kernspinaufnahmen oder Filme abgelegt werden. Medikamentenunverträglichkeit, Impfungstatus
und Blutgruppe sind ebenso schnell erkennbar wie Hinweise
zu Organspende und Patientenverfügung. Aufwändiges Ausdrucken und Kopieren von wichtigen Befunden entfällt. Neben dem Arzt können auch Apotheken und Krankenhäuser
ihre Daten auf dem Stick speichern.
Der USB-Stick gehört dem Patienten
Alle Daten bleiben im Besitz des Patienten, der sich den USBStick für 60 Euro kaufen muss. Er entscheidet, welche Daten
er freigibt und wer darauf Zugriff erhält. Berichte und sensible
Patientendaten können nur mit einem entsprechenden Passwort
gelesen werden, das der Patienten durch ein persönliches Passwort freigibt. Nur ein Arzt kann Daten auf dem Stick verändern.
Er registriert sich per Lizenz auf seinen Namen und erhält eine
spezielle Schreibsoftware, um den Stick zu konfigurieren. Einmalig werden der Name des Versicherten, Adresse, diverse Notfalldaten und ein Foto des Patienten gespeichert. Danach kann
der Arzt in einem passwortgeschützten, nur für ihn zugänglichen Bereich alle für ihn sinnvollen Befunde etc. ablegen. Der
Patient selbst kann keine Daten speichern, so dass die Gefahr
44
der Übertragung von Viren, Trojanern und anderer Malware auf
den Stick bzw. über ihn in ein medizinisches System gemindert
wird. Es gibt keine zentrale Speicherung der Daten, die von vielen als der große Unsicherheitsfaktor bei der E-Card angesehen
wird. Alle Daten werden nur dezentral gespeichert. Da nichts
über das Internet gesendet wird, entfallen Gefahren in Bezug auf
Viren und Datensicherheit. Die Hardwarevoraussetzungen sind
niedrig; spezielle Lesegeräte werden nicht benötigt. Der Stick,
der an jedem Computer mit USB-Anschluss funktioniert, hat mit
64 Gigabyte nahezu unbegrenzte Speicherkapazität. Die abzulegenden Dokumente werden in einem sehr sparsamen Dateiformat (pdf) abgelegt, so dass genügend Speicherplatz in großer
Zahl auch für die Ergebnisse bildgebender Verfahren bleibt.
Das System wird derzeit deutschlandweit in ca. 150 Praxen erprobt. Es ist weltweit einsetzbar, da es seine Sprache automatisch
dem Aufenthaltsort anpasst. Es kann im Notfall schnell wichtige
Informationen liefern, denn diese Daten sind von jedem lesbar
und können auch eingesehen werden, wenn der Patient nicht
mehr ansprechbar ist. Neuere Generationen von Pocket-PCs
verfügen bereits über einen USB-Anschluss, so dass die Ausrüstung z.B. von Rettungswagen kostengünstig möglich wäre.
Das System ist anwenderfreundlich und übersichtlich gestaltet und daher auch für nicht erfahrene Computer-Anwender
geeignet. Die Vorteile zur geplanten Gesundheitskarte liegen
auf der Hand: der USB-Stick kostet den Patienten einmalig
60 Euro, ist sofort verfügbar, am Markt eingeführt und leicht
handhabbar. Eine hohe Datensicherheit ist garantiert. Es sind
zwei Versionen erhältlich: Standard und Special. Die Standardversion gibt es in verschiedenen Speichergrößen und einem
ein- bzw. zweisprachigen Interface. Die Specialversion bietet
den Stick außerdem in Form eines Armbands, eines Lanyard
(Schlüsselband) oder einer Flat-Card (USB-Visitenkarte) an.
Bisher haben sich nur wenig Ärzte für das System begeistern lassen. Dennoch ist es gut zu wissen, dass jeder Arzt auch ohne
die zugehörige Software Dokumente aufspielen kann. Diese
sind dann nicht signiert und liegen in einem temporären Ordner. Aber sie können vom betreuenden maxiDoc-Arzt legalisiert
werden, indem dieser sie mit einem speziellen Schreiber in den
entsprechenden Ordner verschiebt und dabei signiert.
der marktplatz für augenärzte
Petronas Towers, Kuala Lumpur
Die Petronas Towers sind die weltweit höchsten Zwillingstürme und
gemeinsam das siebthöchste freistehende Gebäude der Welt mit einer
Höhe von insgesamt 452 Metern (zum Vergleich: Die Höhe der beiden
Haupttürme des World Trade Centers betrug bis zum Dach 417 bzw. 415
Meter, mit Antenne 527 Meter). Sie ragen über eines der größten Einkaufszentren (Mall) Malaysias, das Suria KLCC. Der umgebende Stadtteil „Goldenes Dreieck“ (The Golden Triangle) bildet den kommerziellen
Mittelpunkt der Stadt und bietet darüber hinaus ein reges Nachtleben.
Inhalt
Marktübersicht Netzhautdiagnose-Geräte
S. 46
Firmen stellen vor
S. 48
Kleinanzeigen
S. 50
Suria KLCC bietet auf sechs Ebenen unzählige Geschäfte und Boutiquen.
Das Gebäude ist mit rund 135.000 Quadratmetern Verkaufsfläche mehr
als doppelt so groß wie das KaDeWe in Berlin, das größte Warenhaus in
Deutschland und Kontinentaleuropa, und leicht größer als der Ruhr-Park
in Bochum, der mit 126.000 Quadratmetern das größte Einkaufszentrum
in Deutschland ist. Das Suria KLCC wird von der nahe gelegenen Mid
Valley Megamall mit der dreifachen Verkaufsfläche übertroffen.
45
marktplatz
m
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Funduskamera der nächsten Generation
Die neue nonmydriatische Funduskamera
Cobra von b o n benötigt nur 2,5 mm Pupillendurchmesser und verspricht damit besonders leichtes Retina-Screening, auch bei
normalen Lichtverhältnissen. Ihr innovatives
optisches System ermöglicht digitale Aufnahmen mit hoher Auflösung. Mit Cobra erhalten
Sie schon bei geringer Blitzintensität beeindruckende Fotos. Sie erreichen schnellere,
effizientere Fundusaufnahmen und erhöhen
dabei den Patientenkomfort. Cobra arbeitet
mit der fortschrittlichen „Phoenix“-Software,
die auch die digitale Spaltlampe DigiPro, die
Scheimpflugkamera Sirius und das Topografiesystem EyeTop in einem effektiven
System verbindet.
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Spectral OCT / SLO bei b o n
Das „Spectral“ ist das erste spektrale OCT /
SLO, das die erfolgreiche OCT-Technologie mit
einer funktionalen Mikroperimetrie verbindet.
Als einziges OCT bietet Ihnen das „Spectral“
SLO-Darstellungen in Echtzeit. Mithilfe seiner
äußerst präzisen Messwerte können Sie leichter Befunde erstellen. Der Messvorgang ist
sehr schnell zu erlernen. „Spectral“ versorgt Sie
nicht nur mit eindrucksvollen 3D-Topografien
der Retina, sondern lässt Sie auch besonders
komfortabel die Vorderkammer untersuchen.
Mit einer einzigen Messung erhalten Sie Radial
Scan und Topografie. Es werden viele praxisbezogene Messmodi zur Verfügung gestellt, unter
anderem RNFL, B-Scan, Diabetes-Raster-Scan,
3D Retinal Scan mit Dickenmessung etc.
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Funduskamera Canon CX-1
verbessert die Geschwindigkeit und Effizienz von
Netzhautuntersuchungen. Die Canon CX-1 ist
eine kompakte und portable Netzhautkamera, die
sowohl mydriatische als auch non-mydriatische
Aufnahmen ermöglicht. Im Unterschied zu anderen Netzhautkameras kann sie helfen, frühe Anzeichen von AMD zu erkennen. Dies geht auf ihre
Fähigkeit zurück, FAF (Fundus-Autofluoreszenz)Bilder im non-mydriatischen Modus aufzunehmen. Bisher war FAF nur im mydriatischen Kame-
ramodus möglich. Die Canon-eigene EOS liefert
höchste Digitalkameratechnologie, beherrscht
fünf verschiedene Aufnahme-Modi. Die hoch
entwickelten Canon Diagnosekameras erweitern
die Grenzen der Netzhautfotografie und verbessern die Qualität der Augenheilkunde.
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Das neue Spectral OCT Copernicus PLUS kombiniert höchste Auflösung mit bestem Bedienkomfort, das PLUS ist eine erfolgreiche Erweiterung
der Copernicus Spectral OCT Produktreihe. Durch
die langjährige Erfahrung der Fa. OPTOPOL auf
dem Gebiet der Spectral-OCT-Technologie bietet
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hochauflösendere Messungen mit automatischer
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Fundus-EyeTracking-Verfahren. Der Untersucher
46
erhält 3-dimensionale Darstellungen der Fovea
und des Sehnervs sowie topografische Flächenkarten der einzelnen Netzhautschichten. Die bedienerfreundliche Software in Deutsch hat alles
fest im Griff, Glaukommodul zur Papillenbewertung und Nervenfaserdickenmessung, Volumen,
normative Datenbanken, Vergleichsmodul u.v.m.
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Autofluoreszenz. Sie sind in verschiedenen
Ausführungen und Preisklassen erhältlich.
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zur Glaukomdiagnostik, das EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging OCT) für eine Bildgebung
jenseits des RPE’s und das optionale Anterior
Segment Modul für Aufnahmen des Vorderabschnitts (Hornhaut, Sklera, Kammerwinkel).
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NIDEK erstellt Fundusaufnahmen mit einer Auflösung von 21 Megapixeln. So werden selbst
kleinste krankhafte Veränderungen sichtbar.
Dank Eyetracking genügt ein manuelles, grobes
Scharfstellen auf die Pupille. Der Autofokus
liefert hochauflösende und brillante Bilder in
Sekunden. Sie dienen als wertvolle Basis zur
Glaukomvorsorge. Außerdem können sie mit der
NAVIS-Lite Software bearbeitet werden. Ebenso
sind Stereoaufnahmen möglich. Optional ist die
NAVIS-Ex-Software erhältlich, die eine Schnittstelle zu Ihrer Praxissoftware zur Verfügung
stellt. Diese Software ermöglicht ein detailliertes
Follow-up zur Glaukomvorsorge durch Cup/DiscVermessung und setzt Aufnahmen verschiedener
Bereiche des Fundus automatisch zusammen.
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OCULUS/NIDEK OCT RS-3000
Das OCT RS-3000 von NIDEK liefert eine umfassende Analyse der Netzhaut. Die extrem schnelle
Messerfassung und die einfache Bedienbarkeit
zeichnen das OCT aus. Es lässt sich so einfach
bedienen wie ein Autorefraktometer. Die sehr
übersichtliche Trennung von sechs unterschiedlichen Schichten der Retina bei höchster Auflösung bietet maximale Unterstützung bei der Erstellung einer frühzeitigen Diagnose. Speziell auf
dem Feld der Glaukomdiagnostik bietet das OCT
RS-3000 neben der Sehnervkopfanalyse auch
die Untersuchung der Ganglienzellenschicht im
makulären Bereich auf Defekte. Dieses OCT lässt
auch keine Wünsche bei der Diagnose allgemeiner Netzhauterkrankungen offen. Ein Volumenscan dauert nur 1,6 s, so erhalten Sie in kürzester
Zeit informative Aufnahmen in höchster Qualität.
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Cirrus™ HD-OCT Version 5.0 – Ein neues Level klinischer Sicherheit
Mit mehr als zehn Jahren Erfahrung und innovativer Technologie setzt Carl Zeiss Meditec
heute den OCT-Goldstandard in der Ophthalmologie. Die neue Version 5.0 des Cirrus HD-OCT
verbessert mit neuen Messdaten und Auswertungstools die Funktionalität zur Diagnose und
Behandlung des Glaukoms. So erkennt das Gerät
bei der Analyse des Sehnervkopfes nun automatisch die Begrenzung der Sehnervscheibe (Disc)
und ihrer zentralen Vertiefung (Cup). Diese Infor-
mationen können zusammen mit den Daten zur
Dicke der Nervenfaserschicht (RFNL) in einem
gemeinsamen Bericht dargestellt werden. Zur
besseren Übersicht steht ein neues 3D-Bild des
Sehnervkopfes zur Verfügung. Mit Hilfe des Datenmanagement-Systems FORUM sind sämtliche
OCT-Daten für die klinische Arbeit verfügbar.
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Diagnose typischer Augenerkrankungen wie diabetische Retinopathie, Glaukom und AMD benötigen – an einem einzigen Arbeitsplatz. Moderne
Funktionen wie die Autofluoreszenz, einfache
Stereobilderstellung und die innovative Auswertung der Makulapigmentdichte werden mit
intelligenten Automatik-Funktionen verknüpft, so
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Hyabak® erhält Bestnote im Öko-Test
Neue Wirkstoffkombination
Hyabak®, das hyaluronsäurehaltige, konservierungsmittelfreie Tränenersatzmittel von Théa Pharma, wurde 2011 im Öko-Test erneut mit
der Bestnote „sehr gut“ ausgezeichnet. Insgesamt sind 21 bekannte Sicca-Produkte diesem Vergleichstest unterzogen worden, wovon
sieben als nicht empfehlenswert eingestuft wurden. Kriterien waren
Konservierungsmittel- und Detergentiengehalt sowie Kontaktlinsenverträglichkeit. Besonderen Wert legten die Tester auf unkonservierte
Formulierungen. Konservierungsmittel, die bei Luftzutritt zerfallen,
wurden als kritisch gewertet. Der Zusatz von Detergentien wie z.B.
Polyethylenglykol in Tränenersatzmitteln wurde als nicht sinnvoll erachtet, weil sie zu einer erhöhten Gewebedurchlässigkeit führen. Die
Verträglichkeit mit Kontaktlinsen wurde als ein Muss angesehen.
TRB Chemedica erweitert seine ILAST-Produktlinie. ILASTt® HYDRA
ist ein neu zugelassenes Gel zur Lidrandhygiene. ILAST® HYDRA eignet sich zur Reinigung, Pflege und zur Unterstützung der Wundheilung
von Augenlidern. Es enthält neben 0,2%-iger fermentativ gewonnener
Hyaluronsäure zusätzlich Allantoin sowie Polysorbat 20. Hyaluronsäure
ist der Kernbaustein der extrazellulären Matrix und trägt entscheidend
zur Wundheilung bei. Die synergistische Kombination von Hyaluronsäure und Allantoin verbessert die Zellregeneration und erhält die Hautfeuchtigkeit. Polysorbat 20 dient als Lösungsagens zur Reinigung der
Augenlider. ILAST® HYDRA unterstützt mit dieser einzigartigen Wirkstoffkombination optimal bei Blepharitis. Das Gel wird in einer sterilen
Airless-Dosierpumpe angeboten und ist geöffnet 3 Monate anwendbar.
Detaillierte Informationen zu Hyabak® und den weiteren Sicca-Präparaten bei Théa Pharma, Schillerstraße 3, 10625 Berlin, Tel.: 030/ 31518980,
Fax: 030/3151898-29, E-Mail:info@theapharma.de
www.trbchemedica.de
www.theapharma.de
„Unser konsequenter Einsatz von besten Wirkstoffen in unkonservierten Formulierungen und die Verwendung patientenfreundlicher,
kostengünstiger Behältnisse wird dadurch bestätigt“ – freut sich die
Théa-Geschäftsführung unter Dr. Dr. C. Keßler in Berlin.
IMPRESSUM
Herausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
E-Mail: fd@concept-ophthalmologie.de
Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich)
Tel. (07522) 931-073, E-Mail: hjh@autentic.info
PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie)
E-Mail: al@concept-ophthalmologie.de
Verlagsanschrift autentic.info GmbH, Zunftwinkel 7
D-88239 Wangen im Allgäu
Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe
Prof. Dr. Francesco Bandello, Prof. Dr. Fritz Dannheim,
Dr. Georg Eckert, Prof. Dr. Lutz Hesse, Dr. Jost Hillenkamp,
Heinz Jürgen Höninger, PD Dr. Anja Liekfeld, Angela
Mrositzki, PD Dr. Helmut G. Sachs, Hermann Scherer, Prof.
Dr. Norbert Schrage, Dr. Christiane Schumacher, Dr. Felix
Treumer, Susanne Wolters, Judith Zagolla
Gestaltung autentic.info, Wangen / Nicole Kappe
Internet:
www.concept-ophthalmologie.de, www.autentic.info
Anzeigendisposition Michaela Einhauser, E-Mail: me@
autentic.info, Tel. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32
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48
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geprüfter Auflagenzahl
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6.008 Exemplare
Verbreitete Auflage
5.872 Exemplare
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Neuer Katalog
„Formstabil und Speziallinsen“
Die Idee des Preloaders zur Intraokularlinsen-Implantation ist nicht neu.
Es gibt sie bereits seit mehreren Jahren. Die Resultate ihrer Anwendung sind nicht immer überzeugend. Alle müssen den Ansprüchen an
Schnittgröße, Handhabungs-Kontrolle und „Störanfälligkeit“ genügen.
Heute beginnt ein neues Preloader-Zeitalter mit dem „Platinum“! Im
neuen Polytech-Preloader PLATINUM werden die neuen hydrophoben
Intraokularlinsen Polylens Y10 AS und Polylens H10 AS der Karat-Klasse
industriell „vorgeladen“ implantationsfertig geliefert. Ohne die Linse zu
berühren wird viskoelastisches Material unter Sicht aufgetragen, der
Injektor geschlossen und die Linse implantiert – fertig! PLATINUM von
Polytech vereinfacht die Handhabung durch perfekte Effizienz. Er erspart
Arzt und Personal Zeit – bei messbar erhöhter Handhabungssicherheit.
Bach Optic hat eine neue Gesamtübersicht „Formstabile Kontaktlinsen
und Speziallinsen“ herausgebracht. Der Katalog soll Kontaktlinsenspezialisten bei der Suche nach der jeweils besten Lösung für den Patienten
unterstützen. Er liefert neben der Produktübersicht umfangreiche technische Informationen sowie Anpass- und Materialempfehlungen. Bach
Optic führt zahlreiche formstabile Kontaktlinsen, darunter auch Speziallinsen zur Versorgung des Keratokonus, Prosthetiklinsen und Verbandlinsen. Die Lieferanten sind
UltraVision, NKL, Optikal
Lens und Precilens. Im September dieses Jahres wird
der Kölner Großhändler
sein Sortiment um Kontaktlinsen des Schweizer
Herstellers Lens4me erweitern. Das Unternehmen fertigt individuelle formstabile
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Neues DMEK Instrumenten-Set
Glaucoma Staging Program (GSP)
Mit dem DMEK Instrumenten-Set hat Geuder eine innovative Antwort auf die neueste Entwicklung im Bereich der hinteren lamellären Keratoplastik gefunden. Das Highlight des Sets stellt die DMEK
Implantationskartusche n. Szurman dar. Diese Kartusche ermöglicht
dem Operateur eine berührungsfreie und unversehrte Aufnahme
des DMEK-Transplantates sowie eine kontrollierte und reibungsfreie Implantation in die Vorderkammer des Patientenauges. Dank
des schlanken Kartuschendesigns ist lediglich eine 3,0 mm Clear Cornea Inzision erforderlich, so dass der komplette DMEK-Eingriff nahtfrei erfolgen kann. Das neue Geuder DMEK Instrumenten-Set enthält
neben der steril gelieferten DMEK-Implantationskartusche n. Szurman
eine Auswahl an resterilisierbaren Instrumenten zur Präparation des
Spender- und Empfängerauges sowie zur Implantation des Transplantates. Alle Instrumente können separat bestellt werden.
Glaucoma Staging Program (GSP) ist die neuartige Software von OCULUS
zur Unterstützung der Glaukomfrüherkennung. GSP teilt Befunde ausschließlich aufgrund ihres Erscheinungsbildes in Gesichtsfeldklassen
ein (Normal, Glaukomatös, Artefaktbedingt und Neuro). Zusätzlich sind
die Befunde mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit Risikoklassen
zugeordnet (Normal, Verdächtig, Präperimetrisch, Frühstadium, Mäßig
und Fortgeschritten). Nach dem Ampelprinzip farbkodierte Balkendiagramme stellen die Untersuchungsergebnisse übersichtlich dar. Die
herausragendste Neuigkeit des GSPs ist, feine, vom FrühstadiumsGlaukom bedingte Veränderungen des Gesichtsfelds frühzeitig wahrzunehmen. GSP ist als optionale Software-Erweiterung für die OCULUS
Perimeter Twinfield® 2, Centerfield® und Easyfield® verfügbar.
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Sonstige Bestandteile: α, α-Trehalose-Dihydrat, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Histidin, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung der neovaskulären
(feuchten) altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) bei Erwachsenen. Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) bei Erwachsenen.
Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV) (Venenastverschluss oder Zentralvenenverschluss) bei Erwachsenen.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer bestehenden okularen oder periokularen Infektion bzw. dem Verdacht
darauf. Patienten mit einer bestehenden schweren intraokularen Entzündung. Nebenwirkungen: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit dem Injektionsvorgang
standen, waren Endophthalmitis, rhegmatogene Netzhautablösung, Einriss der Retina und iatrogene traumatische Katarakt. Andere schwerwiegende okulare Ereignisse waren intraokulare
Entzündung und erhöhter Augeninnendruck. Folgende unerwünschte Wirkungen traten in kontrollierten Studien häufiger bei mit Lucentis behandelten Patienten auf als in der Kontrollgruppe:
Sehr häufig: Erhöhung des Augeninnendrucks, Kopfschmerzen, Vitritis, Glaskörperabhebung, Einblutungen in die Retina, Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, Augenschmerzen, „Fliegende
Mücken“ (Mouches volantes), Bindehautblutung, Augenirritation, Fremdkörpergefühl im Auge, verstärkter Tränenfluss, Blepharitis, trockenes Auge, okuläre Hyperämie, Pruritus des Auges,
Arthralgie, Nasopharyngitis. Häufig: Harnwegsinfektionen (nur bei DMÖ-Patienten), Anämie, Netzhautdegeneration, Funktionsstörungen der Retina, Netzhautablösung, Netzhauteinriss,
Abhebung des retinalen Pigmentepithels, Einriss des retinalen Pigmentepithels, Visusverschlechterung, Glaskörperblutung, Funktionsstörungen des Glaskörpers, Uveitis, Iritis, Iridozyklitis,
Katarakt, subkapsuläre Katarakt, Trübung der hinteren Linsenkapsel, Keratitis punctata, Abrasio corneae, Reizzustand der Vorderkammer, Verschwommensehen, Blutungen an der Injektionsstelle, Einblutungen ins Auge, Konjunktivitis, allergische Konjunktivitis, Augentränen, Photopsie, Photophobie, Augenbeschwerden, Augenlidödem, Augenlidschmerzen, Hyperämie der
Konjunktiva, Husten, Übelkeit, allergische Reaktion (Hautausschlag, Urticaria, Pruritus, Erythem), Hypersensitivitätsreaktionen, Angstzustände. Gelegentlich: Erblindung, Endophthalmitis,
Hypopyon, Vorderkammerblutung, Keratopathie, Irisadhäsion, Ablagerungen auf der Kornea, Ödeme der Kornea, Striae der Kornea, Schmerzen an der Injektionsstelle, Reizungen an der
Injektionsstelle, abnormes Gefühl im Auge, Reizungen des Augenlids. Es besteht ein theoretisches Risiko für arterielle thrombembolische Ereignisse nach der intravitrealen Anwendung von
VEGF-Inhibitoren. In klinischen Studien mit Lucentis an Patienten mit AMD, DMÖ und RVV wurde eine geringe Inzidenzrate für arterielle thrombembolische Vorkommnisse beobachtet. Es
gab keine größeren Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen. Weitere Angaben: Siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Stand: Juli 2011 (MS 04/11.6)
Novartis Pharma GmbH, 90327 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de. Lucentis-Hotline: (0 18 02) LUCENTIS oder (0 18 02) 58 23 68 47 (0,06 €
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Concept Ophthalmologie, Heft 4/2011

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