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Stuck BA, Diagnostik und Therapie des primären Schnarchens, Seite 1
ONLINE-FORTBILDUNG:
DIAGNOSTIK UND THERAPIE DES PRIMÄREN SCHNARCHENS
Priv. Doz. Dr. med. Boris A. Stuck
Universitäts-HNO-Klinik Mannheim
Direktor: Prof. Dr. med. K. Hörmann
Einleitung:
Schnarchen ist – wenn nach medizinischen Maßstäben auch harmlos und nicht
gesundheitsschädlich - zunehmend Gegenstand ärztlicher Konsultationen. Das Schnarchen
wird oft als lästig oder störend empfunden und schränkt das Sozialleben direkt und indirekt
Betroffener häufig stark ein, ein Umstand, der nicht zuletzt durch die Tatsache unterstrichen
wird, dass sich Betroffene in zunehmendem Maße in Selbsthilfegruppen zusammenfinden
(www.schnarcherhilfe.de). Andererseits ist dieses Thema in jüngster Zeit zunehmend in den
Medien präsent und wird häufig im Kontext mit schlafbezogenen Atmungsstörungen –
insbesondere der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) – diskutiert. Auch aufgrund der Tatsache,
dass die Kosten für Therapeutika und Hilfsmittel im Zusammenhang mit dem primären
Schnarchen nicht von den Krankenkassen übernommen werden, hat sich hier in der
Laienpresse und auf zahlreichen Internetseiten ein schwer zu durchschauender Graumarkt
entwickelt, in dem verschiedenste Produkte feilgeboten und kaum nachvollziehbare
Heilsversprechungen formuliert werden. All dies führt bei vielen Betroffenen zu
Verunsicherung und dem Wunsch nach kompetenter medizinischer Beratung. Der vorliegende
Beitrag soll hier Hilfestellungen und Handlungsempfehlungen geben.
Definitionen und Pathophysiologie:
Nach den Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(www.dgsm.de) ist das primäre oder habituelle Schnarchen durch im Schlaf auftretende
Atemgeräusche definiert, die nahezu jede Nacht bestehen, jedoch keine Störung der
Kreislaufregulation oder des arteriellen Sauerstoffgehaltes verursachen und ohne eine
Erhöhung der Zahl der Weckreaktionen im EEG einhergehen (ICD-10: R06.5). Die folgende
Übersicht bezieht sich ausschließlich auf das primäre Schnarchen des Erwachsenen.
Eine Reihe von Studien wertet das Vorliegen eines Schnarchens als unabhängigen
kardiovaskulären Risikofaktor (16,27,35,65), während andere zum Schluss kommen, dass das
Schnarchen nicht ursächlich für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen ist
(30,31,77,81). Das Schnarchen ist allerdings mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren
korreliert (erhöhtes Körpergewicht, Rauchen, Alkoholkonsum) (30), so dass die Morbidität
und Mortalität von Schnarchern verglichen mit der Gesamtbevölkerung erhöht ist.
Der Ursprung der Geräuschentwicklung liegt überwiegend auf Höhe des Weichgaumens oder
des Zungengrundes (46), seltener hat das Schnarchen laryngeale Ursachen. Beim Vergleich
habitueller Schnarcher mit nichtschnarchenden Gesunden zeigen sich häufig typische
anatomischen Auffälligkeiten: ein langer, tiefstehender und schlaffer Weichgaumen – ein
sogenanntes „Webbing“ - (siehe Abbildung 1), eine lange und breite Uvula sowie ein enger
oropharyngealer Isthmus (siehe Abbildung 2) (57).
Epidemiologie und Risikofaktoren:
Die Prävalenz des habituellen Schnarchens ist alters- und geschlechtsabhängig. Sie liegt für
Männer im mittleren Lebensalter zwischen 20 und 33%, für Frauen hingegen bei 8 bis 19%
(11,28,32).
Eine schwedische Studie konnte eine Zunahme der Prävalenz im Zeitverlauf über 10 Jahre
dokumentieren. Nach dem 60 Lebensjahr scheint die Prävalenz allerdings wieder abzunehmen
(38). Neben Alter und Geschlecht gibt es eine Reihe weiterer Risikofaktoren, wie Rauchen
(insbesondere bei jüngeren Schnarchern), Einnahme von Alkohol oder Schlafmitteln,
Beschwerden von Seiten der Nasenatmung, allergische Rhinitis sowie Übergewicht, wobei
ein hoher Body Mass Index die deutlichsten Korrelationen aufweist (1,3,5,13,22,38). Darüber
hinaus konnte die Bedeutung einer positiven Familienanamnese sowie mehrerer genetischer
Faktoren aufgezeigt werden (13,31).
Diagnostik:
Die Anamnese ist auch beim Schnarchen von besonderer Bedeutung. Hier sollte insbesondere
nach der Häufigkeit bzw. Regelmäßigkeit des Auftretens der Schnarchgeräusche, nach einer
möglichen Abhängigkeit von der Körperposition aber auch von eine möglichen Zunahme des
Schnarchens im Zusammenhang mit einer Zunahme des Körpergewichts gefragt werden.
Darüber hinaus erfordert eine umfassende Anamnese aber auch die Frage nach nächtlichen
Atmungsstörungen,
nach
Ein-
oder
Durchschlafstörungen,
nach
Morgen-
oder
Tagesmüdigkeit sowie nach Einschlafneigung oder Mikroschlafattacken am Tage. Eine
Erhebung der Schlafgewohnheiten und der äußeren Lebensumstände (Schichtarbeit,
Schlafzeiten, abendlicher Alkoholgenuss etc.) kann durch schlafmedizinisch orientierte
Fragebögen (Epworth Sleepiness Scale, Schlafprotokoll über 2 Wochen) ergänzt werden.
Generell empfiehlt sich vor jeder therapeutischen Maßnahme eine schlafmedizinische
Untersuchung im Sinne einer Polygraphie oder Polysomnographie. Diese dient dem Zweck,
potentielle weitere schlafbezogene Atmungsstörungen oder Schlafstörungen aufzudecken
bzw. die Diagnose des primären Schnarchens zu sichern. Auch eine negative Anamnese
schließt das Vorliegen weiterer schlafbezogener Atmungsstörungen, z.B. einer OSA, nicht aus
und sollte nicht zu einer vorschnellen therapeutischen Interventionen führen, nicht zuletzt, da
das Vorliegen einer OSA als Kontraindikation für einige der unten aufgeführten Maßnahmen
anzusehen ist. Entsprechend der aktuellen Empfehlungen zur Stufendiagnostik ist hier in
erster Linie eine ambulante Polygraphie durchzuführen. Zeigt diese keine Auffälligkeiten und
bieten sich in der Anamnese keine Hinweise auf weitere schlafbezogene Erkrankungen kann
das primäre Schnarchen als gesichert gelten, bei Zweifelsfällen sollte sich hier jedoch eine
Polysomnographie unter stationären Bedingungen anschließen.
Die objektive Erfassung der Schnarchgeräusche ist problematisch. Schnarchmikrophone, die
in der Schlaflabor-Diagnostik zum Einsatz kommen, können häufig Schnarchen nicht sicher
von
regulären
Atemgeräuschen
abgrenzen,
sind
störanfällig
und
werden
durch
unterschiedliche Körperpositionen stark beeinträchtigt. Darüber hinaus lässt sich das Ausmaß
der subjektiven Belästigung durch das Schnarchen kaum objektivieren oder messen, einzelne
Parameter wie maximale Lautstärke oder Frequenzmuster der Schnarchgeräusche tragen der
vielschichtigen Aspekten der subjektiven Belästigung durch Schnarchgeräusche kaum
Rechnung.
Eine Reihe von Arbeiten gibt allerdings Hinweise darauf, dass sich mit Hilfe einer FrequenzSpektrum-Analyse der Schnarchgeräusche der Ort der Geräuschentstehung determinieren
lässt
(46,49,56,59,60,79).
Untersuchungstechniken
Darüber
propagiert,
hinaus
mit
deren
wurden
Hilfe
verschiedenste
sich
der
weitere
Ursprung
der
Geräuschentstehung ermitteln lassen soll, wie zum Beispiel Ösophagus-Druckmessungen
(63,64), die Endoskopie im pharmakologisch induzierten Schlaf (17) oder auch bildgebende
Verfahren. Sie alle können jedoch den komplexen Aufbau der oberen Atemwege nicht
umfassend darstellen und tragen der Dynamik des Schnarchgeschehens, welches während der
Nacht durch einen steten Wechsel von Körperpositionen und Schlafstadien geprägt ist, kaum
Rechnung. Dass sich mit Hilfe dieser Maßnahmen die Erfolgsraten operativer Eingriffe
verbessern lassen, konnte bis dato nur in Einzelfällen dokumentiert werden (60).
Letztendlich ist man bei der Beurteilung des Schnarchens in aller Regel auf die Einschätzung
des Patienten bzw. seines Bettpartners angewiesen. Auch die Verwendung verschiedenster
Hilfsmittel wie visueller Analgoskalen etc. kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass gerade
nach therapeutischer Intervention eine gewisse „self-fulfilling prophecy“ die Angaben des
Bettpartners beeinflusst. Die Schwierigkeiten bei der Quantifizierung der Schnarchgeräusche
begründen auch die eingeschränkte Vergleichbarkeit von „Erfolgsraten“ unterschiedlicher
Therapiekonzepte.
Therapie
1. konservative Therapie:
Bei der Therapie des primären Schnarchens geht es nicht um die Therapie einer Krankheit im
engeren Sinne, da gesundheitliche Schädigungen durch das primäre Schnarchen nicht zu
erwarten sind. Daher sollte hier der Leitsatz „primum nil nocere“ besondere Beachtung
finden. Bei der Vielzahl der Therapiemöglichkeiten ist der individuelle Wunsch des Patienten
zu berücksichtigen. In aller Regel kommen die Krankenkassen nicht für die Kosten einer
Therapie auf.
Grundlage jeder Therapie des habituellen Schnarchens ist die weitmögliche Ausschaltung
prädisponierender Faktoren. Hierzu gehört
an erster Stelle eine Reduktion des
Körpergewichtes bei adipösen und bereits leicht übergewichtigen Patienten. Auf abendlichen
Alkoholgenuss, Rauchen oder die Einnahme von Schlafmitteln sollte verzichtet werden.
Medikamentöse Therapieansätze mit Nasen- oder Rachensprays, Tropfen oder Tabletten, wie
sie regelmäßig in der Laienpresse empfohlen und beworben werden, sind wirkungslos.
Ebenso abzulehnen sind Weckapparate, wie sie ebenfalls regelmäßig beworben werden. Diese
haben zum Ziel, bei Auftreten von Schnarchgeräuschen durch direkte Stimulation des
Schlafenden eine Weckreaktion zu provozieren und damit das Schnarchen zu beenden. Dieses
therapeutische Prinzip ist sicherlich sehr effektiv in der Beseitigung des Schnarchens (wer
nicht schläft, schnarcht nicht), kann aber aufgrund der profunden Zerstörung der
Schlafstruktur des Betroffenen nicht empfohlen werden.
2. apparative Therapie:
Naseneingangsdilatatoren:
Bei behinderter Nasenatmung kann versucht werden, durch eine Erweiterung des
Naseneinganges mittels verschiedenster Dilatatoren eine Verbesserung des nasalen
Luftflusses und damit des Schnarchens zu erzielen. Diese Dilatatoren können entweder
extranasal (z.B. BreatheRight®, AirPlus®) oder intranasal (Nozovent®) appliziert werden.
Verschiedenste Studien konnten eine signifikante Reduktion der Schnarchsymptomatik sowie
eine Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität durch den Einsatz dieser Dilatatoren
dokumentieren (20,21,40,70,72). Da der Einfluss der Nasenatmung auf die Entstehung der
Schnarchgeräusche jedoch kaum zu determinieren ist, bleibt auch der Therapieerfolg der
Dilatatoren
kaum
vorhersagbar.
Da
die
Hilfsmittel
jedoch
kostengünstig
und
nebenwirkungsfrei sind, steht einem Therapieversuch in der Regel nichts entgegen. Ferner
können diese Hilfsmittel – ähnlich wie die temporäre Verwendung abschwellender
Nasentropfen – vor einem geplanten operativen Eingriff an der Nase die hierdurch zu
erwartenden Effekte auf das Schnarchen simulieren.
Intraorale Hilfsmittel:
In den letzten Jahren wurden verschiedenste intraorale Applikatoren entwickelt, letztlich
durchgesetzt haben sich jedoch lediglich das Hilfsmittel zur Unterkiefer-Vorverlagerung. Das
Prinzip dieser progenierenden Schienen liegt in der Vergrößerung des retrolingualen Raumes,
hierdurch soll die Pharynx- und Zungenmuskulatur tonisiert und der Atemwegswiderstand
und die Vibrationsneigung verringert werden (8,51,61). Hinsichtlich der Reduktion des
Schnarchens
werden
Erfolgsraten
von
Unterkiefervorschub erscheint jedoch
über
70%
angegeben.
Ein
ausreichender
Voraussetzung für diese Therapieform. Bei
ausgeprägter Progenierung kann es zu Myoarthropathien kommen (41,52), ein maximaler
Vorschub ist allerdings weder erforderlich noch anzustreben und die zu Therapiebeginn
auftretenden Beschwerden sind in der Regel muskulärer Natur und lediglich ein passageres
Phänomen. Da eine individuelle Anfertigung auf Abdruck durch einen Zahnarzt aufwendig
und kostenintensiv ist, wurden in den letzten Jahren vermehrt Schienen aus thermolabilem
Kunststoff eingesetzt (Abbildung 3) (42,62). Ihre Haltbarkeit und Passform ist der nach
Abdruck gefertigten Prothese jedoch unterlegen. In Anbetracht der Tatsache, dass diese
Schienen jedoch nicht von allen Betroffenen toleriert werden, erscheinen sie jedoch als
wertvolle Ergänzung. Hiermit kann zunächst die Akzeptanz und Effektivität der
progenierenden Schiene überprüft werden, diese kann dann durch eine haltbare Schienen
ersetzt werden, sofern sich ein therapeutischer Effekt einstellt. Bei entsprechender Erfahrung
und bei Fehlen relevanter Fehlstellungen können diese Schienen auch von einem
schlafmedizinisch tätigen HNO-Arzt angepasst werden, es empfiehlt sich jedoch generell die
enge Zusammenarbeit
mit
einem
schlafmedizinisch
tätigen
Zahnarzt;
in
diesem
Zusammenhang sei auf die Deutsche Gesellschaft schlaftherapeutisch tätiger Zahnmediziner
e.V. verwiesen (www.dgsz.de).
Rückenlage-Verhinderungswesten:
Viele Patienten berichten über eine Verstärkung ihres Schnarchens in Rückenlage bzw.
Schnarchen ausschließlich in dieser Position. Hier können Westen hilfreich sein, die die
Einnahme der Rückenlage im Schlaf verhindern (44). Beschwerden von Seiten des
Bewegungsapparates können dieser Therapie Grenzen setzen.
Sonstiges:
Für Patienten, die lediglich bei offenem Mund schnarchen, können in Einzelfällen Kinnbinden
hilfreich sein. Letztlich kann ein primäres Schnarchen auch durch eine nasale
Beatmungstherapie (nCPAP) beseitigt werden, die jedoch im Gegensatz zur Anwendung bei
der obstruktiven Schlafapnoe nur selten die Akzeptanz der Betroffenen finden wird.
3. operative Therapie:
In den letzten Jahren und Jahrzehnten haben sich verschiedenste operative Techniken
entwickelt. Die Mehrzahl dieser Verfahren werden sowohl zur Therapie der obstruktiven
Schlafapnoe als auch des primären Schnarchens eingesetzt (25,43). Für den Erfolg einer
operativen Behandlung ist die sorgfältige Selektion der Patienten bzw. die strenge
Indikationsstellung für den jeweiligen Eingriff von entscheidender Bedeutung (47). Ziel der
operativen Therapie ist die Reduktion des Schnarchens auf ein erträgliches Maß, ein völliges
Beseitigen der Schnarchgeräusche gelingt selten.
Generell ist zu bemerken, dass bis dato bis auf wenige Ausnahmen lediglich retrospektive
Studien oder unkontrollierte prospektive Fallserien zu chirurgischen Maßnahmen in der
Therapie des Schnarchens publiziert wurden. Dem – leider in weiten Teilen berechtigten Vorwurf mangelnder Wissenschaftlichkeit gerade von Seiten der primär konservativ tätigen
Schlafmediziner kann in Zukunft nur wirksam begegnet werden, wenn es gelingt, vermehrt
prospektive, kontrollierte Studien mit hohem Evidenzgrad durchzuführen und zu publizieren.
Operative Eingriffe an der Nase:
Verschiedenste
Autoren
konnten
nachweisen,
dass
bei
Patienten
mit
einer
Nasenatmungsbehinderung eine Verbesserung der Nasenluftpassage zu einer Verringerung
des Schnarchens führt, wobei der Erfolg mit dem Ausmaß der vorbestehenden subjektiven
Nasenatmungsbehinderung korreliert (9,10,12,33). Insgesamt ist der therapeutische Effekt
einer chirurgischen Verbesserung der Nasenatmung auf das Schnarchen jedoch kaum
vorhersehbar (7,40). Eine Operation der Nase sollte daher für diejenigen primären Schnarcher
vorbehalten bleiben, die zusätzlich unter einer behinderten Nasenatmung leiden. Eine objektiv
reduzierte Nasenluftpassage oder anatomische Auffälligkeiten (z.B. Septumdeviation) ohne
subjektive Symptome stellen keine Indikation zu einem operativen Eingriff dar.
Tonsillektomie:
Die Tonsillektomie zur Therapie des Schnarchens wird in der Regel in Kombination mit
Weichgaumeneingriffen durchgeführt. Studien zur alleinigen Tonsillektomie bei Schnarchern
existieren nicht. Lediglich Studien bei Patienten mit OSAS konnten eine Reduktion der
Atempausen und des Schnarchens durch eine alleinige Tonsillektomie dokumentieren (73).
Weichgaumenverfahren:
Schon 1964 wurde durch Ikematsu eine Velumoperation zur Therapie des Schnarchens
beschrieben. Eingriffe am Weichgaumen gehören heute zu den häufigsten operativen
Verfahren zur Therapie des Schnarchens und der schlafbezogenen Atmungsstörungen. Im
Gegensatz zu den frühen operativen Maßnahmen, die häufig mit einer radikalen Resektion
auch muskulärer Elemente des weichen Gaumens verbunden waren und immer wieder zu
therapieresistenten
äußerst
unangenehmen
postoperativen
Komplikationen
wie
velopharyngeale Inkompetenz oder Stenosierung verbunden waren, hat sich in den letzten
Jahren eine zunehmend konservative, muskelerhaltende chirurgische Technik entwickelt.
Die im folgenden exemplarisch genannten Verfahren schließen sich nicht aus, sondern
ergänzen einander, die Auswahl des jeweiligen Verfahrens sollte die anatomischen
Gegebenheiten und den Wunsch des Patienten berücksichtigen. Ungeachtet des gewählten
Verfahrens zeigt sich in Langzeituntersuchungen, dass sich die Schnarchsymptomatik nach
initialer Verbesserung bei einem Teil der Patienten im Laufe der Zeit wieder verstärkt, so dass
sich Langzeit-Erfolgsraten von ca. 50% ergeben. Lediglich die Radiofrequenz-Chirurgie des
Weichgaumens bietet hier die Möglichkeit eines wiederholten Eingriffes.
Eine umfassende Darstellung der verschiedensten Operationstechniken und deren
Modifikationen erscheint im gegebenen Rahmen kaum möglich, so dass hier lediglich die
wichtigsten Standardverfahren in Kürze dargestellt werden sollen. Bei darüber hinaus
gehendem Interesse sei auf die Lektüre eines kürzlich veröffentlichten Lehrbuches aus unserer
Klinik verwiesen (26).
1. Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP):
Bei der UPPP erfolgt eine parauvuläre Inzision des hinteren Gaumenbogens unter Schonung
des Musculus palatoglossus. Der hintere Gaumenbogen wird nach lateral mobilisiert und mit
dem vorderen Gaumenbogen vernäht; die überschüssige Schleimhaut der Uvula wird entfernt.
Sofern nicht schon bereits erfolgt, wird in gleicher Sitzung mit der UPPP eine Tonsillektomie
durchgeführt. Eine Übersicht über die wichtigsten Operationsschritte gibt die Abbildung 4.
Die UPPP eignet sich besonders für Patienten mit engen velopharyngealen Verhältnissen und
operationswürdiger Tonsillenhyperplasie. In diesen Fällen kann mit der UPPP eine
Erweiterung des Velopharynx in sagittaler und transversaler Richtung erreicht werden.
Beim primären Schnarchen werden initiale Erfolgsraten von ca. 90% berichtet,
Langzeituntersuchungen zeigten jedoch nur bei etwa 50% der Patienten einen dauerhaften
Erfolg (15,18,36,53,74).
2. LAUP:
Als Alternative zur UPPP haben sich unterschiedliche Techniken zur Laser-assistierten
Uvulopalatoplastik (LAUP) etabliert, wobei die Technik nach Kamami die verbreitetste ist
(34). Hier wird mit dem Laser (häufig CO2 oder KTP-Laser) eine parauvuläre Inzision
sämtlicher Schichten des Weichgaumens vorgenommen und die Uvula teilweise reseziert.
Diese Technik kann, sofern eine Tonsillektomie nicht indiziert oder bereits erfolgt ist, in
Lokalanästhesie vorgenommen werden. Besonders geeignet erscheinen Patienten, die bei
primär ausreichend weitem Velopharynx durch einen schlaffen, dünnen Weichgaumen
imponieren und ein sogenanntes Webbing – also tiefstehende hintere Gaumenbögen –
aufweisen (siehe Abbildung 1). Hinsichtlich des Schnarchens werden kurzfristige
Erfolgsraten zwischen 70 und 90% angegeben (2,4,29,34,48,74,78). Die Wirksamkeit und die
postoperativen Schmerzen scheinen bei beiden Verfahren (UPPP und LAUP) vergleichbar zu
sein (50,71,76). Um die postoperative Vernarbung, die aufgrund der erheblichen thermischen
Tiefenwirkung des Lasers oft nur schlecht zu kontrollieren ist, oder auch schlicht um
aufwendig Laserschutzmaßnahmen zu umgehen, werden in jüngster Zeit auch Radiofrequenzgestützte schneidende Instrumente verwendet.
Während die UPPP nicht nur mit einer Straffung des Gewebes, sondern vor allen Dingen auch
mit einer Erweiterung des Pharnyx verbunden ist, so geht mit der LAUP häufig aufgrund der
ausgedehnten Vernarbung eine Einengung des Velopharynx einher (14).
Dies kann
insbesondere bei Vorliegen einer OSA zu einer Zunahme der nächtlichen Obstruktion der
Atemwege führen. Unter anderem aus diesem Grund wird von Seiten der American Academy
of Sleep Medicine die Anwendung der LAUP im Gegensatz zur UPPP bei Vorliegen einer
OSA nicht empfohlen werden bzw. wird die OSA als Kontraindikation für die Durchführung
einer LAUP angesehen (39).
3. Uvulaflap:
Der Uvulaflap stellt eine weitere Modifikation der velopharyngealen Eingriffe dar. Hierbei
werden Uvula und Weichgaumen an der ventralen Seite entepithelialisiert und die Uvula wird
nach oben geschlagen und an den Weichgaumen angenäht. Die Erhaltung der freien
Schleimhautumschlagsfalte soll hierbei Funktionsstörungen vermeiden helfen. Einzelne
Studien belegten die Wirksamkeit des Verfahrens (23,54). Aufgrund der limitierten
Erfahrungen und dem Mangel an vergleichenden Studien kann dieses Verfahrens allerdings
noch nicht abschließend beurteilt werden.
4. Radiofrequenz-Therapie:
Zur Therapie des primären Schnarchens steht mit der Radiofrequenz-Therapie des
Weichgaumens eine relativ neue minimal invasive Methode zur Verfügung. Hierbei wird
submukös mit Hilfe niederfrequenter Radiowellen an mehreren Stellen des Weichgaumens
eine thermische Destruktion des Gewebes erzeugt, wobei die Schleimhaut weitgehend intakt
bleibt. Die postoperativ eintretende Vernarbung führt zu einer Straffung des Gaumensegels.
Auch hier sind Patienten mit schlaffem oder auch verdicktem Weichgaumen und Webbing gut
geeignet. Das operative Vorgehen illustriert das beigefügte Video.
In den letzten Jahren haben sich zahlreiche Anbieter für mono- und bipolare Applikatoren
etabliert. Bei allen Anbietern wird eine wiederholte Anwendung des Verfahrens empfohlen,
um einen ausreichenden Therapieerfolg zu gewährleisten. Insbesondere zur Temperaturkontrollierten Radiofrequenz-Chirurgie (Somnoplastie) liegen umfangreiche klinische Studien
vor, die kürzlich in einer Meta-Analyse zusammengefasst werden konnten (69). Hierbei
zeigte sich eine signifikante Reduktion des Schnarchens von im Mittel 8,1 ± 1,8 auf 3,5 ± 2,2
gemessen anhand einer visuellen Analogskala (0 bis 10).
Vorteilhaft erscheinen die geringe Rate postoperativer Komplikationen sowie die im
Vergleich zur UPPP und LAUP erheblich geringeren postoperativen Schmerzen (71). Die
Behandlung kann in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Auch hier kommt es nach Li et
al. bei ca. 30% der Patienten im Laufe von 14 Monaten wieder zu einer Verschlechterung der
Schnarchsymptomatik, jedoch kann die Behandlung wiederholt werden und bei einem Teil
dieser Patienten erneut eine Besserung herbeiführen (37). Als ein weiterer Nachteil der
Methode sind die relativ hohen Kosten zu nennen, die durch die verwendeten
Einmalinstrumente anfallen, in jüngster Zeit sind jedoch erste wiederverwertbare
Applikatoren in der Entwicklung bzw. im Angebot.
In einer aktuellen Publikation ist es erstmals gelungen, anhand einer randomisierten, Placebokontrollierten Studie die Überlegenheit der Radiofrequenz-Chirurgie gegenüber einer
Placebo-Behandlung zu dokumentieren (68). Auch wenn diese Studie erstmals die
Wirksamkeit eines chirurgischen Verfahrens in der Therapie des primären Schnarchens
anhand eines methodisch anspruchsvollen Studiendesigns (entsprechend einer Evidenzklasse
Ia) nachweisen konnte, so kann diese doch auch nicht darüber hinwegtäuschen, dass die
absolute Reduktion der Schnarchintensität nur bei einem Teil der Patienten zufriedenstellend
war und die Mehrzahl der Betroffenen auch postoperativ noch über ein (wenn auch
verbessertes) sozial störendes Schnarchen klagten.
Weitere chirurgische Verfahren:
Es existieren eine Reihe weiterer chirurgischer Verfahren, die jedoch vornehmlich in der
Therapie der OSA zu Einsatz kommen. Beispielhaft seien hier die Zungengrundreduktion mit
Radiofrequenz-Energie
(55,66),
die
Zungenschlinge
(Repose®System)
(6,80),
die
Hyoidsuspension (24,67) oder kieferchirurgische Verfahren genannt (19,58,75). Daten zu
postoperativen Ergebnissen liegen hier in der Regel allerdings nur für die OSA bzw. für das
Schnarchen im Rahmen einer OSA vor.
Neuste Entwicklungen zielen in Richtung weiterer minimal invasiver Verfahren. Beispielhaft
sei hier die Entwicklung von Weichgaumen-Implantaten genannt (45). Diese aus Dacron
bestehenden Implantate lassen sich in Lokalanästhesie einsetzen; eine Verringerung des
Schnarchens soll durch die Versteifung des Gewebes durch das Implantat selbst, aber auch
durch die induzierte Vernarbung erreicht werden. Kürzlich publizierte Daten belegen eine
Wirksamkeit vergleichbar mit der der Radiofrequenz-Chirurgie bei vergleichbar geringer
postoperativer Morbidität. Durch die Beweglichkeit des Gewebes kann es allerdings in
einzelnen Fällen zu einer Durchwanderung des Implantates durch die Schleimhaut (Extrusion)
kommen, eine kontrollierte Entfernung erscheint in diesen Fällen jedoch problemlos möglich.
Fazit:
Die therapeutischen Möglichkeiten beim primären Schnarchen sind heute zahlreicher denn je.
Neben apparativen stehen auch zahlreiche operative Verfahren zur Verfügung. Die Auswahl
der geeigneten Therapie sollte immer individuell erfolgen und sich an den Bedürfnissen und
anatomischen Voraussetzungen des Patienten orientieren. Eine auf schlafbezogene
Atmungsstörungen ausgerichtete Anamnese und Untersuchung sollte auch immer eine
polygraphische oder polysomnographische Diagnostik nach sich ziehen, insbesondere, wenn
aparative oder operative Therapien erwogen werden.
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Abbildung : Velopharyngeales Webbing bei einem primären Schnarcher
Abbildung 2: Enger velopharyngealer Isthmus
Abbildung 3: Thermolabile Bissschiene (Somnoguard)
Abbildung 4:
Schritt 1: Schleimhautschonende Tonsillektomie
Schritt 2: Inzision des hinteren Gaumenbogens
Schritt 3: Vernähen des hinteren und vorderen Gaumenbogens
Schritt 5: Kappen der überschüssigen Uvulaschleimhaut
Postoperativer Zustand nach modifizierter, muskelerhaltender UPPP

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Mitteilungsblatt Nr. 36, November 2008

Frau Prof. Dr. med. Barbara Wollen