Interdisziplinäre Gastroenterologie 2014 – Aktuelle Entwicklungen

Abstracts
Interdisziplinäre Gastroenterologie 2014 –
Aktuelle Entwicklungen und
evidenzbasiertes Vorgehen in
Klinik und Praxis
Düsseldorf
Samstag, 28. Juni 2014
9.00 – 15.30 Uhr
Veranstaltungsort:
Malkasten
Jacobistr. 6
40211 Düsseldorf
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf
Programm
Seite
9.00 Uhr
Begrüßung und Einführung
Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf
Ösophagus/Magen: Präkanzerosen
Vorsitz:
Dr. T. Eisenbach, Leverkusen
Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf
9.10 Uhr
9.30 Uhr
Präneoplasien des Ösophagus und Magens –
Welche Konditionen und Läsionen sind klinisch
relevant?
Prof. Dr. A. Tannapfel, Bochum
3–6
Ösophagus/Magen: Präkanzerosen – Ignorieren,
überwachen oder therapieren?
Prof. Dr. J. Labenz, Siegen
7 – 10
9.50 Uhr
Diskussion
10.10 –10.40 Uhr
Kaffeepause
Leber/Gallenwege: Cholestase infolge
biliärer Erkrankungen
Vorsitz:
Prof. Dr. A.J. Dormann, Köln
Prof. Dr. G. Gerken, Essen
10.40 Uhr
11.00 Uhr
Diagnostik: Wie lässt sich das Krankheitsspektrum zuverlässig differenzieren?
Prof. Dr. J. Wedemeyer, Gehrden
11 – 13
Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder
Kontroversen? Aus gastroenterologischer Sicht
Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf
14 – 18
Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder
Kontroversen? Aus chirurgischer Sicht
Prof. Dr. U.P. Neumann, Aachen
19 – 20
11.40 Uhr
Diskussion
12.00 –13.00 Uhr
Mittagspause mit Imbiss
1
Pankreas: Chronische Entzündung
und unklare Raumforderungen
Vorsitz:
Prof. Dr. H.-J. Krämling, Düsseldorf
Prof. Dr. C. Prinz, Wuppertal
13.00 Uhr
Bildgebung und Punktionen:
bei wem, was und wie? (ohne Abstract)
Prof. Dr. T. Rösch, Hamburg
13.20 Uhr
Behandlung: konservativ, interventionell oder
chirurgisch?
Prof. Dr. A. Meining, München
13.40 Uhr
21 – 23
Diskussion
Darmtrakt: Standardisierte und
personalisierte Therapie der CED
Vorsitz:
Prof. Dr. H.E. Adamek, Leverkusen
Dr. C. Athmann, Düsseldorf
14.00 Uhr
14.20 Uhr
Standardisierte und personalisierte Therapie der
CED. Update 2014: Was gilt als gesichert?
Prof. Dr. A. Tromm, Hattingen
24 – 29
Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen
Verlaufsformen einer CED aus gastroenterologischer Sicht
Prof. Dr. A. Dignaß, Frankfurt
30 – 31
– aus chirurgischer Sicht (ohne Abstract)
Prof. Dr. H.-J. Krämling, Düsseldorf
15.00 Uhr
Diskussion
15.20 Uhr
Schlussworte
Prof. Dr. H. Neuhaus, Düsseldorf
Anschriften der Referenten und Vorsitzenden
siehe Seite
2
33
Präneoplasien
des
Ösophagus
und
Magens
–
Welche
Konditionen und Läsionen sind klinisch relevant?
A. Tannapfel
Institut für Pathologie, Ruhr-Universität Bochum
Ösophagus
Generell wird zwischen präkanzerösen Bedingungen und präkanzerösen Läsionen
unterschieden. Präkanzeröse Bedingungen („conditions“) sind klinisch oder klinischanamnestisch definierte Zustände, bei deren Vorhandensein das Risiko für maligne
Tumoren im Vergleich zum Nichtvorhandensein erhöht ist. Diesen präkanzerösen
Bedingungen stehen die präkanzerösen Läsionen gegenüber, bei denen es sich um
histopathologisch definierte Veränderungen handelt, in denen maligne Tumoren
häufiger auftreten als im normalen Gewebe.
Das Neoplasie- bzw. Karzinomrisiko einer symptomatischen Refluxkrankheit mit
konsekutiver Barrett-Schleimhaut liegt zwischen 0,1% und 0,5% pro Patientenjahr.
Es ist allgemein akzeptiert, dass die gastroösophageale Refluxerkrankung als
Ursache der intestinalen Metaplasie des distalen Ösophagus, der BarrettSchleimhaut, angesehen wird. Bei 10% aller Refluxpatienten entsteht eine BarrettSchleimhaut. Das Karzinomrisiko für Patienten mit Barrett-Schleimhaut ist deutlich
höher als das für Patienten mit intestinaler Metaplasie des Magens.
Im Gegensatz zu Adenokarzinomen des Magens scheint eine Helicobacter-pyloriBesiedelung keine Rolle bei der Entstehung eines Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs zu spielen.
Die Entstehung von Adenokarzinomen auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut
wird heute als Neoplasie-Karzinom-Sequenz verstanden, die nach bestimmten
morphologisch definierten Stadien abläuft. Aufgrund neuerer molekularpathologischer Methoden ist es zum Teil möglich, diesen Vorstadien (intraepitheliale
Neoplasien) genetische Veränderungen zuzuordnen.
3
Intraepitheliale Neoplasie
Unter dem Begriff einer intraepithelialen Neoplasie (IN) ist eine zweifelsfrei
neoplastische Epithel-proliferation zu verstehen (WHO 2000). Der Begriff der
zweifelsfreien Neoplasie steht damit regeneratorischen oder metaplastischen
Veränderungen gegenüber. Die Diagnose einer IN erfolgt nach histologischen und
zytologischen Kriterien, wobei einerseits die Gewebsarchitektur (Zerstörung der
Kryptenarchitektur), andererseits der zelluläre Atypiegrad zur Einteilung in hoch- und
niedriggradige IN relevant ist. Dabei ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur
nicht-neoplastischen reaktiven Epithelveränderung unter Umständen schwierig. Die
diagnostische und therapeutische Relevanz einer hochgradigen Epitheldysplasie/
high-grade IN einer Barrett-Schleimhaut wird durch die Beobachtung unterstrichen,
dass in vielen Fällen in der Nachbarschaft der endoskopierten und biopsierten Läsion
bereits ein Frühkarzinom besteht.
Adenokarzinom auf dem Boden einer Barrett-Schleimhaut
Die WHO unterscheidet 4 unterschiedliche Subtypen des Adenokarzinoms des
ösophagogastralen Übergangs. Im Vordergrund stehen, entsprechend der WHOKlassifikation für Magenkarzinome, papilläre, tubuläre, muzinöse und SiegelringzellKarzinome.
Muzinöse
und
Siegelringzellkarzinome
des
ösophagogastralen
Übergangs sind jedoch sehr selten. Adenokarzinome des ösophagogastralen
Übergangs sollten in gut, mäßig und schlecht differenzierte (G1, G2 und G3)
Karzinome graduiert werden. Auch hier bietet sich das reproduzierbare 2-stufige
Gradingsystem mit der Unterteilung in low- und high-grade Karzinome an.
Siegelringzellkarzinome gelten als high-grade Karzinome.
Magen
Das Magenkarzinom ist definiert als maligner epithelialer Tumor der Magenmukosa
mit glandulärer Differenzierung (WHO 2010). Die meisten Karzinome sind
Adenokarzinome, die entweder das intestinale oder das gastrale Epithel nachahmen.
Die histologische Variabilität der Adenokarzinome des Magens ist groß. Innerhalb
eines Tumors können mehrere Differenzierungsformen vorkommen. Die Diagnose
basiert auf der Wachstumsform, die die Haupttumormasse (> 50%) ausmacht.
Allerdings sollten die übrigen histologischen Komponenten mit in der Beschreibung
genannt werden.
4
In Analogie zu den Karzinomen des übrigen Verdauungstrakts entwickelt sich das
Magenkarzinom
sequenziell
als
mehrstufiger
Prozess
über
präkanzeröse
Bedingungen und Läsionen zum manifesten Karzinom. Für die 2 Haupttypen – den
intestinalen Typ und den diffusen Typ nach Laurén – ist der Stufenprozess bislang
lediglich für den intestinalen Typ gut charakterisiert. Die klinische Beobachtung, dass
Magenkarzinome in bis zu 30% heterogen sind, d. h. sowohl intestinale als auch
diffuse Anteile besitzen, unterstreicht die Bedeutung lokaler Faktoren des zellulären
„Environments“ und spricht nicht gegen die pathogenetischen Konzepte. Als
allgemein
akzeptierte,
histologisch
fassbare
Bestandteile
der
sequenziellen
Entstehung des Magenkarzinoms gelten: Helicobacter-pylori-Infektion, (chronische,
Korpus-dominante Helicobacter-) Gastritis, IN (low- und high-grade) und das (in der
westlichen Hemisphäre sehr seltene) Magenadenom.
Die chronische Typ-B-Gastritis mit Atrophie, zumeist prädominant im Korpus,
entsteht bei etwa 50% der Patienten mit langjähriger Helicobacter-pylori-Infektion.
Diese Atrophie kann ungleichmäßig stark in verschiedenen Regionen des Korpus
ausgeprägt sein. Die Mukosaatrophie ist definiert als Drüsenverlust der Magenmukosa. Histologisch zeigt sich ein Ersatz des spezifischen Drüsenkörpers oder des
foveolären Epithels durch eine intestinale Metaplasie. Zusätzlich kann eine Fibrose
auf eine alte Mukosaläsion hindeuten. Atrophie und intestinale Metaplasie werden
am häufigsten in Antrumbiopsien gefunden (etwa 75%). Wie beschrieben tritt diese
Atrophie in etwa der Hälfte der Fälle bei langjähriger Infektion auf. Bei den übrigen
Patienten entwickelt sich keine Atrophie der Magenschleimhaut, sondern es kann als
weitere
Komplikation
ein
Ulkus
des
Duodenums
auftreten.
Hier
ist
das
Magenkarzinomrisiko nicht erhöht.
Die intestinale Metaplasie (IM) zeigt sich zumeist als kleiner Fokus in der
foveolären Region der Antrumdrüsen, insbesondere in der Drüsenhalsregion, wo
man das Stammzellkompartiment vermutet. Das Ausmaß der IM nimmt mit der
Zeitdauer der Entzündung zu und kann schließlich das gesamte Antrum und die
kleine Kurvatur einnehmen. Hiervon ist die IM bei Typ-A-Gastritis zu unterscheiden,
die sich vorwiegend im Fundus und Korpus manifestiert und das Antrum meist
ausspart. Dabei zeigen sich im Magenantrum dann häufiger Veränderungen im
Sinne einer Ex-Hp-Gastritis. Das Ausmaß der IM korreliert positiv mit der Virulenz
von Helicobacter pylori (CagA führt schneller zu IM) und der genetischen Ausstattung
5
des infizierten Individuums (Patienten mit IL-1ȕ, TNF-Į-Gen-Polymorphismus
entwickeln häufiger eine IM). Neben Helicobacter pylori wird eine IM durch einen
Mangel an Vitamin C, Zigarettenrauch und Gallereflux ausgelöst.
Generell werden 3 unterschiedliche Formen der IM unterschieden. Allerdings
sprechen die meisten Studien lediglich von „IM“, ohne eine exakte Subtypisierung
vorzunehmen. Aussagen zur Prävalenz, Karzinomassoziation und Reversibilität
werden dadurch erschwert.
Der Typ I der IM (sog. Dünndarmtyp, i. e. komplette enterale Metaplasie mit
Saumzellen, Becherzellen, Paneth- und endokrinen Zellen) ist mit 70–80% am
häufigsten, und scheint kein erhöhtes karzinogenes Potenzial aufzuweisen. Mit
20–30% der IM besitzt auch der Typ II (inkomplette Metaplasie mit Becherzellen)
keine gesicherte karzinogene Potenz, sondern wird als Zwischenstufe im Sinne einer
Rückbildung in normale Mukosa oder Typ III IM verstanden. Der Typ III der IM
(inkompletter,
enterokolischer
Typ
mit
kryptenartigen
Drüsen,
voluminösen
Becherzellen und saurem Schleim der Kolondrüsen), mit ca. 3% die seltenste Form
der IM, wird in bis zu 80% in der Umgebung von intestinalen und bis zu 30% der
diffusen Magenkarzinome gefunden und zeigt eine starke positive Korrelation mit der
Helicobacter-pylori-Gastritis. Die Typ-III-IM gilt als mögliche Indikatorläsion für
(intestinale) Magenkarzinome, da sie in bis zu 95% der Fälle im Randbereich dieser
Tumore nachweisbar ist. Sie besitzt allerdings eine geringe Sensitivität von 35%,
aufgrund dessen sie kontrovers diskutiert wird. Einige Autoren werten sie daher als
„präkanzeröse Läsion“. Insbesondere die IM an der kleinen Kurvatur mit diffuser
Ausbreitung im Antrum ist mit einem hohen Karzinomrisiko assoziiert, während
lediglich kleinere solitäre IM-Areale von untergeordneter Bedeutung sind. Die Frage
nach einer möglichen Reversibilität von Schleimhautatrophie und IM nach
Helicobacter-pylori-Eradikation ist noch nicht abschließend geklärt.
6
Ösophagus/Magen: Präkanzerosen – Ignorieren, überwachen
oder therapieren?
J. Labenz
Medizinische Klinik, Diakonie Klinikum, Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen
Ösophagus
Das Adenokarzinom des Ösophagus ist in Ländern der westlichen Welt mittlerweile
häufiger als das Plattenepithelkarzinom. Vorläufer des Adenokarzinoms ist der
Barrett-Ösophagus, der sich über die intraepitheliale Neoplasie zum Karzinom
entwickeln kann. Das Karzinomrisiko des Barrett-Ösophagus wurde lange Zeit
deutlich überschätzt mit der Konsequenz einer uneingeschränkten Empfehlung zur
Überwachung aller Patienten mit Barrett-Ösophagus. Große, populationsbasierte
Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass das durchschnittliche Risiko für ein
Karzinom zwischen 0,1% und 0,15% pro Jahr liegt und damit deutlich unter der
Größenordnung, die eine Überwachung auch aus ökonomischer Sicht rechtfertigen
würde (0,5% pro Jahr). Darüber hinaus zeigten Langzeit-Observationsstudien, dass
nur ein kleiner Teil der Barrett-Patienten tatsächlich an einem Ösophaguskarzinom
stirbt. Abbildung 1 zeigt das Risiko von Refluxpatienten, an einem Ösophaguskarzinom zu erkranken.
Aufgrund dieser Datenlage kann weder eine Überwachung aller Patienten mit
Barrett-Ösophagus noch eine endoskopische Ablation eines nicht-dysplastischen
Barrett-Ösophagus mit der Intention einer Karzinomprävention empfohlen werden.
Auf der anderen Seite gibt es aber auch individuelle Risikokonstellationen, die eine
Überwachung sinnvoll erscheinen lassen. Eine Übersicht der Risikofaktoren findet
sich in Tabelle 1. Die neue Leitlinie der DGVS zur Refluxkrankheit, die in Kürze
publiziert wird, empfiehlt, dass alle Patienten mit der Erstdiagnose eines nichtdysplastischen Barrett-Ösophagus innerhalb 1 Jahres endoskopisch und bioptisch
kontrolliert werden sollen. Anschließend kann bei unverändertem Befund alle
3–4 Jahre eine Kontrolle durchgeführt werden. Besonders gefährdet sind Männer
über 50 Jahre (Frauen über 70 Jahre) mit häufigen, v. a. auch nächtlichen
Refluxsymptomen und zentraler Adipositas. Darüber hinaus ist die Länge des
Barrett-Segments im Ösophagus relevant. Gefährdet sind insbesondere Patienten
7
mit einem Barrett-Segment über 3 cm Länge. Es gibt eine Reihe von Biomarkern, die
ein erhöhtes Progressionsrisiko eines Barrett-Ösophagus zum Karzinom anzeigen
können, allerdings ist bisher keiner dieser Marker ausreichend validiert.
Liegt bereits eine intraepitheliale Neoplasie (low-grade: LG-IEN; high-grade: HGIEN), sollte im ersten Schritt der Befund durch einen in der Diagnostik dieser
Veränderung erfahrenen Pathologen bestätigt werden, da sowohl eine Über- als
auch eine Unterdiagnose häufig vorkommen. Bei Bestätigung ist dann ein aktives
Vorgehen angezeigt, da das Karzinomrisiko beträchtlich ist. Kann der Befund
lokalisiert werden, ist eine endoskopische Resektion angezeigt mit nachfolgender
Ablation des restlichen nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus (z. B. mit einer
Radiofrequenzablation). Gelingt eine endoskopische Lokalisation nicht, empfiehlt
sich eine kurzfristige Kontrolle nach intensiver antisekretorischer Therapie zum
Ausschluss entzündlich-regenerativ bedingter Zellveränderungen. Bei Persistenz des
Befunds ist eine Ablation erforderlich.
Magen
Gastritis: Sowohl die Autoimmungastritis (Typ A) als auch die Helicobacter-pyloriGastritis (Typ B) sind mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert. Bei Nachweis
einer Atrophie und einer intestinalen Metaplasie empfiehlt sich eine endoskopische
Überwachung alle 3 Jahre. Bei frühen Formen einer Autoimmungastritis mit
Nachweis von Helicobacter pylori kann eine Eradikation zu einer Restitution der
Schleimhaut führen und damit der Atrophie-Entwicklung vorbeugen. Die intestinale
Metaplasie dagegen ist ein irreversibles Endstadium. Die Frage, ob durch eine
generelle H. pylori-Eradikation das Risiko für eine Magenkarzinom-Entwicklung
gesenkt werden kann, ist für Länder der westlichen Welt nicht geklärt. Daten aus
Asien sprechen dafür, dass eine H. pylori-Eradikation das Karzinomrisiko um etwa
ein Drittel senken kann. Es ist dabei noch unklar, wann der “point of no return“
erreicht ist. Es ist anzunehmen, dass ein postulierter präventiver Effekt um so größer
ist, je früher die Therapie der Infektion erfolgt. Aktuell erscheint es sinnvoll, Patienten
mit Risikomarkern für eine Magenkarzinom-Entwicklung zu therapieren: Corpusdominante Gastritis, Nachweis einer Atrophie und intestinale Metaplasie. Darüber
hinaus sollten erstgradige Angehörige von Magenkarzinom-Patienten auf H. pylori
gescreent und bei Nachweis der Infektion entsprechend behandelt werden. Es ist
8
aber durchaus auch erlaubt, grundsätzlich bei nachgewiesener H. pylori-Infektion die
Indikation zur Eradikation zu stellen.
Magenpolypen: Das Spektrum der Magenpolypen ist breit. Formale Leitlinien, wie
mit Magenpolypen umzugehen ist (z. B. Biopsie oder Polypektomie, Überwachung)
gibt es bisher nicht. Die Konsequenzen hinsichtlich Überwachung und Therapie
werden maßgeblich von der Histologie des bzw. der Polypen und deren malignem
Potenzial bestimmt (Tab. 2). Gundsätzlich sollten Magenpolypen > 1 cm – wenn
technisch machbar – komplett entfernt werden, bei kleineren Polypen empfiehlt sich
zunächst eine bioptische Diagnostik. Obligat ist die Matrix-Diagnostik des Magens
durch Antrum- und Corpusbiopsien, um etwaig vorhandene Grundleiden zu
identifizieren.
9
10
Diagnostik: Wie lässt sich das Krankheitsspektrum zuverlässig
differenzieren?
J. Wedemeyer
Medizinische Klinik I, KRH Klinikum Robert Koch Gehrden
Erhöhung der Cholestase anzeigenden Parameter im Labor sollte immer eine
weitere Abklärung nach sich ziehen.
Bereits anamnestisch können Hinweise auf die Genese der Cholestase gewonnen
werden. So ist neben einer ausführlichen Medikamentenanamnese auch das
Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder das Vorliegen
weiterer Autoimmunerkrankungen wichtig um eine Eingrenzung in Richtung primär
sklerosierender Cholangitis (PSC) bzw. primär biliärer Zirrhose (PBC) zu erreichen.
Ca. 70% der Patienten mit einer PSC haben zeitgleich eine Colitis ulcerosa oder
seltener einen Morbus Crohn. Eine Cholestase nach prolongierter Intensivtherapie
mit Einsatz von hochdosierten Katecholaminen sollte immer auch an das Vorliegen
sekundär sklerosierender Veränderungen im Sinne eines „Vanishing Bile Duct“Syndroms bzw. einer ischämieartigen Cholangiopathie denken lassen (Abb. 1).
Während bei der PSC häufig die pANCA erhöht sind, sind antimitochondriale
Antikörper (AMA) mit dem Vorliegen einer PBC assoziiert. Bei sklerosiernden
Veränderungen an den Gallenwegen sollte aber auch eine IgG4-Cholangiopathie
mittels
Labortestung
(IgG4-Messung)
ausgeschlossen
werden.
Die
IgG4-
Cholangiopathien stellen sich in der bildgebenden Diagnostik häufig sehr ähnlich wie
die PSC dar, sprechen jedoch im Gegensatz zur PSC gut auf Steroide an.
Die Sonografie ist natürlich besonders geeignet eine Galleabflussstörung der großen
Gallenwege zu zeigen. Die Frühform der PBC zeigt sonografisch keine typischen
Veränderungen. Erst in späten Stadien zeigen sich die typischen sonografischen
Veränderungen einer Leberzirrhose. Wandverdickungen der Gallenwege können
Hinweis auf eine PSC sein, sie sind jedoch nicht ausreichend sensitiv. Wichtig ist bei
der Sonografie die Beurteilung der perihepatischen Lymphadenopathie, die sich bei
über 70% der PSC-Patienten auch ohne cholangiozelluläres Karzinom findet.
Weiterhin ist in der Sonografie bei PSC-Patienten auf Gallenblasenpolypen zu
achten, da diese ein hohes Entartungsrisiko besitzen.
11
Gewinnung einer Histologie sollte nur dann eingesetzt werden, wenn sonografisch
kein Galleabfluss nachweisbar ist. So lässt sich eine PBC diagnostizieren und von
anderen cholestatischen Erkrankungen abgrenzen. Für die PSC hat die Leberbiopsie
nur eine untergeordnete Rolle. Die Ergebnisse der Histologie haben in der Regel
keinen Einfluss auf das weitere klinische Management und gehen nicht in
Überlebensmodelle ein. Da die PSC häufig fokal auftritt, ist eine minilaparoskopisch
geführte Punktion möglicherweise zielführender, als die klassische Leber-„Blind“Punktion.
Die MRCP hat eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik von
Veränderungen der Gallenwege. Entsprechend einer aktuellen Metaanalyse für die
PSC liegen Sensitivität und Spezifität der MRCP bei ca. 86% bzw. 94%. Aufgrund
des erhöhten Risikos einer Cholangitis (ca. 10-fach) sollte sie der ERCP immer
vorausgehen, es sei denn es ergeben sich bereits in der perkutanen Sonografie
Hinweise auf die Notwendigkeit einer endoskopischen transpapillären Intervention.
Die Rolle der MRCP bei sekundär sklerosierenden Veränderungen ist bislang nur
unzureichend untersucht.
Die ERCP hat Ihre besondere Rolle in der Notwenigkeit von Interventionen wie
Dilatation von Stenosen, Entnahme von Zytologien und Biopsien. Dies kann zur
Differenzierung von Stenosen bei PSC-Patienten eingesetzt werden, die ein
ca. 160-fach erhöhtes Risiko für hepatobiliärere Malignome und insbesondere von
cholangiozellulären Karzinomen haben.
Auch die Entfernung von Cast-Material (Ausgusspräparate des Gallenwegssystems
bei der sklerosierender Cholangitis) ist mittels ERCP möglich.
12
Abb. 1: Bild einer sekundär sklerosiernden Cholangitis nach kardiopulmonaler
Reanimation und prolongiertem Intensivaufenthalt. Die zentralen Gallenwege sind
mit Material gefüllt (KM-Füllungsdefekte), die peripheren Gallenwege sind rarefiziert.
13
Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus
gastroenterologischer Sicht
H. Neuhaus
Medizinische Klinik, Ev. Krankenhaus, Düsseldorf
Die Ursache einer Cholestase infolge biliärer Erkrankungen lässt sich heute nahezu
immer mit modernen bildgebenden nicht-invasiven oder wenig invasiven Verfahren
klären. Neben dem transabdominalen Ultraschall stehen hierzu insbesondere die
MRT der Leber mit MR-Cholangiografie sowie auch die Endosonografie zur
Verfügung. Aufgrund der höheren Invasivität und der hiermit verbundenen Risiken ist
eine ERCP mit rein diagnostischer Indikationsstellung nur noch in Ausnahmefällen
angezeigt. Hierzu zählt die Differenzierung unklarer Gallengangsstenosen oder
-füllungsdefekte durch ERCP mit oder ohne Cholangioskopie in Kombination mit
bürstenzytologischen Abstrichen und Biopsien. Vor therapeutischen Eingriffen sollte
das Prozedere interdisziplinär auf der Basis der Diagnose, der Evidenzgrade, der
lokalen Expertise und des individuellen Falls abgestimmt werden.
Gallengangssteine
Gallengangssteine
lassen
sich
mit
ERCP,
Papillotomie
und
ergänzenden
Standardtechniken in über 90% der Fälle zuverlässig und risikoarm entfernen. In
schwierigen Fällen, z. B. bei Steinimpaktation oder intrahepatischen Steinen erfolgt
in
Zentren
eine
Steinfragmentation
mittels
cholangioskopisch
gesteuerter
intraduktaler Lithotripsie oder alternativ mittels ESWL (Abb. 1). Eine chirurgische
Gallengangsrevision wird daher heute nur noch selten erforderlich. Sie kann
insbesondere bei Patienten mit Gallenblasen- und Gallengangssteinen erwogen
werden, wenn sie laparoskopisch in Kombination mit Cholezystektomie erfolgt. Die
meisten deutschen Kliniken bevorzugen jedoch ein interdisziplinäres Vorgehen
(„therapeutisches
Splitting“)
mit
Gallengangsanierung
durch
ERCP
und
nachfolgender laparoskopischer Entfernung der Gallenblase.
Maligne biliäre Stenosen
Vor interventionellen Maßnahmen wird das onkologische Konzept interdisziplinär
festgelegt und mit dem Patienten besprochen. Bei mit kurativem Ansatz geplanter
Operation von Tumoren mit distaler Gallengangsstenose sollte keine endoskopische
14
Drainage erfolgen, wenn der chirurgische Eingriff innerhalb von 1–2 Wochen erfolgen
kann. Erforderlich wird sie bei längerer Latenz, insbesondere infolge einer
neoadjuvanten Therapie. Neue Studien weisen darauf hin, dass hierbei die
Implantation von ummantelten selbstexpandierenden Metallstents (SEMS) mit
signifikant weniger Komplikationen einhergeht, als der Einsatz von Plastikprothesen.
Bei hilären Stenosen sollte eine eventuelle präoperative endoskopische oder
perkutan transhepatische Drainage insbesondere bei eingeschränkter Leberfunktion
interdisziplinär diskutiert werden.
In der palliativen Therapie maligner Stenosen des Ductus hepatocholedochus
erzielen endoskopische Drainagen eine effektive biliäre Dekompression in über 80%
der Fälle bei einer im Vergleich zur Operation niedrigeren Morbidität. SEMS bleiben
länger
offen
als
Plastikprothesen
und
sind
kosteneffektiver,
wenn
die
Lebenserwartung des Patienten zumindest 4 Monate beträgt. Zwischen ummantelten
und nicht-ummantelten Stents ergeben sich keine signifikanten Unterschiede
hinsichtlich Effizienz und Sicherheit.
Eine endoskopische und/oder perkutan transhepatische palliative Drainage hilärer
Stenosen sollte auf der Basis einer MR-Cholangiografie erfolgen. Anzustreben ist
eine Dekompression von zumindest 50% des Lebervolumens. Aufgrund der
Komplexität der Interventionen und der potenziellen Komplikationen, insbesondere
bezüglich Cholangitiden, sollte sie nur in Zentren mit hohen Fallzahlen und
erfahrenen Endoskopikern bzw. multidisziplinären Teams erfolgen (Abb. 2).
Hinsichtlich der Techniken bleiben bei niedrigem Evidenzniveau viele Fragen offen,
insbesondere
hinsichtlich
der
Wahl
von
endoskopischen,
endosonografisch
gesteuerten oder perkutanen Zugangswegen, Zahl und Typ von Stents sowie der
Effizienz ergänzender intraduktaler ablativer Verfahren (PDT oder RFA) bei
cholangiozellulärem Karzinom.
Benigne biliäre Stenosen
Die endoskopische Therapie gutartiger Stenosen insbesondere infolge einer
chronischen Pankreatitis, nach Lebertransplantation oder Komplikationen nach
Cholezystektomie, bietet eine minimalinvasive Alternative zum chirurgischen
Vorgehen. Bisherige Methode der Wahl ist die vorübergehende Implantationen
mehrerer Plastikstents, die in mehr als 90% der Fälle gelingt. Das Konzept beinhaltet
üblicherweise 4 endoskopische Sitzungen innerhalb eines Behandlungszeitraums
von 1 Jahr. Nach definitiver Stentextraktion bleiben etwa 80% der postoperativen
15
Strikturen und 60% der Stenosen infolge chronischer Pankreatitis offen. Spätestens
im Falle eines Rezidiv sollten interdisziplinär die Vor- und Nachteile einer erneuten
Endotherapie oder einer Operation diskutiert werden. Vollständig ummantelte SEMS
bieten eine vielversprechende Alternative zu mehreren Plastikstents. Es werden
keine Wechsel erforderlich, und sie lassen sich nach Zeiträumen bis zu 1 Jahr
üblicherweise problemlos entfernen. Eigene Erfahrungen schließen die Teilnahme an
der bisher größten Studie zu Evaluation der Sicherheit und Effizienz von SEMS bei
benignen biliären Strikturen ein, die prospektiv in 13 Zentren aus 11 Ländern
durchgeführt wurde (Gastroenterology. 2014; May 3 [epub]). Primäres Endziel war
die endoskopische Entfernbarkeit der SEMS, die in allen intendierten Fällen gelang.
Nach Stentextraktion waren die Strikturen in 76% der Fälle nicht mehr nachweisbar.
Zu Rezidiven kam es bei einer bisherigen mittleren Nachbeobachtungszeit von
20 Monaten bei 15% der Fälle. Der weitere Verlauf wird über 5 Jahre analysiert.
Bei primär sklerosierender Cholangitis sollte die Indikation zu einer ERCP auf der
Basis einer MRCP streng gestellt werden. Insbesondere muss das Risiko einer
iatrogen induzierten Cholangitis abgewogen werden gegen den potenziellen Nutzen
von Interventionen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nur Stenosen der zentralen
Gallenwege endoskopisch erreichbar sind. Eine diagnostische ERCP, evtl. in
Kombination mit Cholangioskopie, Bürstenabstrichen und Biopsien kann in
ausgewählten Fällen angezeigt sein, um PSC-assoziierte maligne Stenosen
auszuschließen oder nachzuweisen. Bei einer Cholestase, die vorwiegend Folge
sog. dominanter, extrahepatischer oder hilusnahe gelegener Stenosen ist, wird eine
Verbesserung durch endoskopische Ballondilatation angestrebt. Diese kann
gegebenenfalls auch häufiger wiederholt werden, sofern sie die Leberfunktion und
die klinische Symptomatik günstig beeinflusst. Stents sollten aufgrund eines hohen
Cholangitisrisikos allenfalls nur für einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden. Bei
Stenosen infolge autoimmuner Cholangitis oder Pankreatitis bleiben sie dagegen
üblicherweise für 8–12 Wochen in situ. Bei gutem Ansprechen auf eine systemische
Steroidtherapie können sie dann in den meisten Fällen extrahiert werden.
Zusammenfassend
ermöglichen
moderne
endoskopische
Verfahren
eine
zuverlässige und risikoarme Therapie der meisten zur Cholestase führenden biliären
Erkrankungen. Je nach Ursache und individuellem Fall erfolgt ihr Einsatz mit
kurativer Intention oder in Kombination mit anderen Methoden im Rahmen eines
interdisziplinären
16
Konzepts.
Onkologische
Fälle
werden
dabei
frühzeitig
in
Tumorkonferenzen vorgestellt. Zumindest komplexe biliäre Interventionen sollten in
Zentren mit hohen Fallzahlen erfolgen.
Abbildungen:
Abb. 1a: ERCP mit Darstellung eines distalen impaktierten Gallengangssteins
Abb. 1b: Radiologische Kontrolle einer direkten peroralen Cholangioskopie (DPOCS)
zur Darstellung des Steins
17
Abb. 1c: DPOCS mit Laserlithotripsie des Steines; die Fragmente lassen sich
anschließend konventionell endoskopisch extrahieren
Abb. 2: Abschließende
ERCP
nach
paralleler
Implantation
von
4
selbstexpandierenden Metallstents zur palliative vollständigen biliären
Drainage eines fortgeschrittenen hilären Gallengangskarzinoms (KlatskinTumor; Bismuth IIIa)
18
Interdisziplinäre Therapie: Konsens oder Kontroversen? Aus
chirurgischer Sicht
U.P. Neumann
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum
Aachen
Die Diagnostik und Therapie cholestastischer biliärer Erkrankungen ist per se
interdisziplinär. Bei den benignen Gallengangsstenosen können chirurgische
Eingriffe (z. B. Anlage einer biliodigestiven Anastomose) als ultimo ratio bei
Versagen der endoskopisch interventionellen Therapie erfolgen. Bei den malignen
Erkrankungen jedoch stellt die vollständige chirurgische Resektion die einzige
potenziell kurative Therapieoption dar. Eine kurative Resektion sollte immer dann
versucht werden, wenn eine R0-Resektion möglich ist. Das 5-Jahres-Überleben nach
R0-Resektion liegt historisch zwischen 0% und 40%. Wichtige prognostische
Faktoren sind Lymphknotenbefall, eine vaskuläre Invasion und das Tumorgrading.
Da oft im intraoperativen Schnellschnitt eine Tumorinfiltration der Perineuralscheiden
nicht sicher auszuschließen ist, gilt es einen möglichst großen Sicherheitsabstand
zum
Tumor
zu
gewährleisten.
Gerade
bei
perihilären
cholangiozellulären
Karzinomen, pCCA) sind nicht selten eine Teilresektion der Pfortader oder auch der
Arteria hepatica in der Nachbarschaft des Tumors erforderlich, damit das Präparat en
bloc im Gesunden reseziert werden kann. Stets ist eine komplette Entfernung des
extrahepatischen Gallengangssystems mit Lymphadenektomie durchzuführen, wobei
im Anschluss eine technisch oft komplexe biliodigestive Anastomose mit mehreren
Ostien im Bereich des intrahepatischen Absetzungsrandes der Gallengänge
durchgeführt
werden
muss.
Die
Kombination
aus
Leberresektion
und
Gallenwegsresektion ist hierbei der alleinigen Gallenwegsresektion im onkologischen
Ergebnis überlegen. Bei Tumoren im Bereich des mittleren Gallengangs kann eine
zusätzliche Pankreaskopfresektion erforderlich werden. Die Kombination von
Pankreaskopfresektion und Hemihepatektomie ist onkologisch sinnvoll, jedoch
aufgrund
der
hohen
perioperativen
Morbidität
nur
für
ein
selektioniertes
Patientenkollektiv einsetzbar. Distale Tumoren (dCCA) können in der Regel durch
eine alleinige extrahepatische Gallengangs- und Pankreaskopfresektion operativ
versorgt werden. Operationstechnisch werden die Patienten durch atypische
Segmentresektion oder segmentorientierten Resektionen bis zu Hemihepatektomie
19
(rechts oder links) bzw. erweiterte Resektionen (Trisegmentektomie) und die
vollständige
Lymphadenektomie
therapiert.
Um
mehr
Patienten
kurative
Therapiekonzepte anbieten zu können, wurden verschiede Konzepte in den letzten
Jahren etabliert (Pfortaderembolisation, ALPPS). Im Weiteren können resezierende
Verfahren auch mit interventionellen Verfahren, wie der Bestrahlung oder
thermischer Destruktion (RFA, IRE) kleinerer Läsionen kombiniert werden. Durch
diese Entwicklung können in spezialisierten Zentren 5-Jahres-Überlebensraten von
bis zu 50% bei selektionierten Patienten erreicht werden.
20
Behandlung: konservativ, interventionell oder chirurgisch?
A. Meining
Innere Medizin II, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, München
Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine Fibrosierung des Organs
verbunden mit Parenchymuntergang, Stenosierung des Gangs mit subsequenter
Gangdilatation, Konkrementbildung und Ausbildung von Pseudozysten, welche
ihrerseits wiederum zu entsprechenden Komplikationen (Verdrängungssymptomatik,
Superinfektion, Einblutung mit Gefäßarrosion, ...) führen können.
Die Behandlung strebt in der Regel eine Linderung der Symptome und Heilung
infektiöser Komplikationen an. Konservativ kann eine Schmerztherapie erfolgen,
Enzymmangelzustände können medikamentös ausgeglichen werden und etwaige
Superinfektionen antibiotisch therapiert werden. Diese Maßnahmen sind jedoch in
aller Regel nur in begrenztem Zeitrahmen wirksam, sodass meistens doch eine
Intervention notwendig erscheint. Diese kann je nach Ausmaß der Klinik, des
Befunds, der Lokalisation, bestehender Begleiterkrankungen, vorhandener Expertise
und Patientenwunsch entweder endoskopisch oder chirurgisch erfolgen. Im
Vordergrund bei beiden Ansätzen steht hierbei die Wiederherstellung der Drainage
von Pankreassekret in das Intestinum. Dies kann endoskopisch-interventionell durch
Einlage eines Stents zur Überbrückung einer Stenose erfolgen. Chirurgisch erfolgt
meist eine Pankreatikojejunostomie. Bei parallel auftretenden Gangkonkrementen
kann auch ein endoskopischer Ansatz (ggf. in Kombination mit der Stoßwellenlithotrypsie) erfolgen, langfristig ist hier jedoch ein chirurgischer Ansatz mit
intraoperativer Konkremententfernung meistens vielversprechender. Die Datenlage
ist jedoch zu jeglichen dieser genannten Verfahren insgesamt immer noch spärlich.
Anders ist die Situation bei Nekrosen und/oder superinfizierten Pseudozysten. Hier
reicht die alleinige Drainage (endoskopisch, radiologisch) oft nicht aus und eine
Nekrosektomie bzw. Lavage ist erforderlich. Bis vor einigen Jahren war hier eine
chirurgische Prozedur mit Laparotomie erforderlich, zwischenzeitlich kann jedoch
evidenzbasiert auch ein endoskopischer Ansatz nach Schaffung eines dicklumigen
transgastralen (seltener transduodenalen) Zugangs erfolgreich durchgeführt werden.
Endosonografisch gesteuerte Verfahren einschließlich der Implantation von selbstexpandierenden Metallstents zum breitlumigen Offenhalten des Zugangs zum
Verhalt erweisen sich hier als hilfreich. Der große Vorteil der endoskopisch21
endosonografisch geführten Intervention liegt in der Minimalisierung des Traumas
und der Vermeidung von kutanen Fisteln. Zudem kann die endosonografische
Gastrozystostomie
noch
mit
anderen
Verfahren
(transpapilläres
Stenting,
radiologische Drainage, Chirurgie) ergänzt bzw. bei ungenügendem Erfolg ersetzt
werden. Eine stufenweise Eskalation der Intervention erscheint daher möglich und
auch im Interesse des Patienten sinnvoll.
Bei unklaren Raumforderungen (Tumoren, zystischen Tumoren) sollte in Abwägung
des Risikos einer malignen Transformation primär eine chirurgische Therapie
erfolgen. Endoskopisch-interventionelle Verfahren (z. B. EUS-gesteuerte Radiofrequenzablation) sind hier derzeit noch in einer sehr frühen Evaluationsphase und
können/sollen daher nicht gewertet werden.
Als Fazit gilt es daher festzuhalten, dass die Therapie der chronischen Entzündung
und unklarer Raumforderungen des Pankreas in Abwägung des Nutzens, der
Komplikationen und Begleitumstände individualisiert erfolgt. Wichtig ist jedoch bei
der endgültigen Wertung jeglicher Verfahren der konservativen, interventionellen
oder chirurgischen Behandlung, dass nicht nur kurzfristig sondern auch langfristig im
Sinne der Vermeidung von Rezidiven eine Lösung erzielt werden sollte. Eine
Expertise in der Durchführung aller unterschiedlichen Verfahren sowie das
gemeinsame interdisziplinäre und sorgfältige Abwägen von Vor- und Nachteilen
jeglicher Methoden ist daher wünschenswert.
22
Abb. 1: Endoskopisch-interventionelle Verfahren. A: EUS-gesteuerte Punktion einer
infizierten Pseudozyste. B: Transpapilläre Darstellung einer Pankreasgang-Leckage
nach bereits erfolgter transgastrischer Zystendrainage. C: Transduodenal Drainage
einer infizierten Pseudozyste. D: Z. n. Anlage einer Gastrozystostomie mit
Metallstent zur Durchführung einer endoskopischen Nekrosektomie.
23
Standardisierte
und
personalisierte
Therapie
der
CED.
Update 2014: Was gilt als gesichert?
A. Tromm
Klinik für Innere Medizin, Evangelisches Krankenhaus Hattingen
Generell bleibt die chirurgische Therapie den Komplikationen des Morbus Crohn
(Stenose, Fistel-/Abszessbildung, Ileus) vorbehalten. Bei der Colitis ulcerosa ist bei
therapierefraktären Verläufen und profuser Blutung die Indikation zur Kolektomie mit
Pouchanlage zu stellen. Somit nimmt die medikamentöse Therapie den wichtigsten
Platz in der Initialtherapie der meisten Patienten ein.
Vor Einleitung der medikamentösen Therapie sind 4 wichtige Fragen zu klären
(Abb. 1):
1. Handelt es sich um einen M. Crohn oder um eine Colitis ulcerosa?
Die Bedeutung der Salicylate ist bei der Colitis ulcerosa deutlich größer, während
in der Behandlung des M. Crohn vorrangig in der Initialphase Steroide eingesetzt
werden.
2.) Um welche Krankheitsphase handelt es sich?
Zu unterscheiden ist der akute Schub bzw. das Rezidiv der Erkrankung, die
Remissionsphase der Erkrankung und chronisch aktive Krankheitsverläufe. Eine
Untersuchung aus Skandinavien konnte zeigen, dass bei 43% der betroffenen
Patienten im Langzeitverlauf eine Abnahme des Schweregrads der Erkrankung
zu verzeichnen ist. 19% der Patienten entwickeln chronisch kontinuierliche
Symptome und 32% chronisch wiederkehrende Symptome (Solberg et al. 2007).
3.) Welche Lokalisation bzw. welche Ausdehnung der Erkrankung liegt vor?
Aufgrund der topischen Wirkung der Mesalazin-Präparate erfolgt insbesondere
bei der Colitis ulcerosa die Behandlung durch rektale Applikation in Form von
Zäpfchen, Schaumpräparationen oder Einlauf. Bei oraler Applikation ist das
unterschiedliche Freisetzungsverhalten der verschiedenen Mesalazin-Präparate
zu berücksichtigen, um auch hier den lokal wirksamen Wirkstoff an den Ort des
Entzündungsgeschehens zu bringen. Eine Metaanalyse zeigt die bessere
Wirksamkeit von Mesalazin-Präparaten bei der rektalen Anwendung gegenüber
Steroidpräparaten, die erst in zweiter Präferenz zur Anwendung kommen sollten.
24
Die geringere systemische Nebenwirkungsrate von Budesonid stellt hierbei
gegenüber dem ebenfalls rektal verfügbaren Hydrocortisonacetat einen Vorteil
dar.
4.) Welche extraintestinalen Manifestationen liegen vor?
Die häufigste extraintestinale Manifestation der chronisch entzündlichen
Darmerkrankung sind die begleitenden Gelenkbeschwerden, entweder in Form
von Arthralgien oder von Arthritiden. Diese bessern sich ebenso wie assoziierte
Haut- bzw. Augenerkrankungen mit der Therapie der Grunderkrankung. Die
primär sklerosierende Cholangitis ist unabhängig von der Aktivität der
Darmerkrankung und ein Triggerfaktor für die Entstehung eines Kolonkarzinoms.
Die wichtigsten Grundlagen der Therapie sind in den deutschen DGVS-Leitlinien für
den M. Crohn (Hoffmann et al. Z Gastroenterol. 2008;46(9):1094–146) bzw. für die
Colitis ulcerosa (Dignass et al. Z Gastroenterol. 2011;49(9):1276–341) und in den
europäischen ECCO-Leitlinien zusammengefasst (Dignass et al. J Crohns Colitis.
2010;4(1):28–62; Dignass et al. J Crohns Colitis. 2012;6(10):991–1030).
Generell lässt sich festhalten, dass Mesalazin-haltige Präparate Mittel der Wahl bei
der Schubtherapie und Prophylaxe der Colitis ulcerosa sind, wohingegen Steroide
ihre Hauptanwendung in der Akutbehandlung des M. Crohn bzw. in der
Zweitlinientherapie der Colitis ulcerosa finden. Immunsuppressiva (Azathioprin,
Methotrexat und Tumornekrosefaktor (TNF)-Į-Antikörper) werden bei chronisch
aktivem Verlauf von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa eingesetzt (Abb. 2).
Colitis ulcerosa
Die Therapie der distalen Colitis ulcerosa sollte im akuten Schub mit leichter bis
mittlerer Aktivität vorzugsweise rektal topisch erfolgen. Hierbei sollten Zäpfchen bei
Proktitis bzw. Klysmen und Schaumpräparationen bei Proktosigmoditis angewandt
werden. Die empfohlene Dosierung ist 1 g pro Tag. Betroffene Patienten bevorzugen
in der Regel die Schaumpräparationen, da der Wirkstoff hier in einem geringeren
Volumen verfügbar ist. Bei einem akuten Schub der Colitis ulcerosa mit schwerer
Aktivität wird eine Kombinationstherapie aus lokaler Mesalazin-Applikation und oral
systemischen
Steroiden
empfohlen.
Hierzu
liegen
allerdings
nur
wenige
Untersuchungen vor.
25
Die Therapie der ausgedehnten Colitis ulcerosa sollte im akuten Schub bei leichter
bis mittlerer Aktivität mit mindestens 3 g Mesalazin durchgeführt werden. Neuere
Untersuchungen belegen, dass auch höhere Mesalazin-Dosierungen eine höhere
Ansprechrate erlauben. Die Optimierungen in der 5-ASA-Therapie in den
vergangenen Jahren lässt neben diesem Aspekt auch die Verbesserung der Galenik
durch Anwendung von Sachets oder Granula-Formulierungen erkennen, die eine
nahrungsunabhängige Aufnahme der Wirksubstanz ermöglichen. Ferner konnte
insbesondere für die Colitis ulcerosa der Vorteil der Einmalgabe (2 g Mesalazin)
belegt werden, was zu einer Verbesserung der Compliance führt. Die remissionserhaltende Therapie sollte mit 1,5 g Mesalazin durchgeführt werden. Es besteht eine
klare Indikation zur remissionserhaltenden Therapie, da die Rezidivrate im Vergleich
zur Plazebogruppe deutlich geringer ist. Der Nutzen einer remissionserhaltenden
Therapie mit E. coli Nissle 1917 ist im Vergleich zu Mesalazin belegt.
Morbus Crohn
Die Akuttherapie des M. Crohn wird vorzugsweise mit Steroiden durchgeführt. In den
klassischen Schemata wird maximal 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht
und in 5- bis 7-Tagesschritten reduziert. Der hohen Wirksamkeit steht das
systemische Nebenwirkungsprofil der Substanz gegenüber. Bei ileozökalem Befall
stellt das topisch wirksame Budesonid eine Alternative dar, da bei hoher
Verfügbarkeit der Wirksubstanz im Bereich der erkrankten Darmabschnitte und
rascher Inaktivierung von Budesonid in der Leber eine deutlich geringere
Bioverfügbarkeit resultiert. Dieser Vorteil von Budesonid ist zugleich aber auch ein
Nachteil, da z. B. bei ausgeprägten extraintestinalen Symptomen die Wirkpotenz von
Budesonid meist nicht ausreichend ist. In einer vergleichenden Untersuchung der
Wirksamkeit von 9 mg Budesonid und 4,5 mg Mesalazin konnten wir vergleichbar
hohe Ansprechraten in beiden Gruppen nachweisen (Abb. 3). Im Trend profitieren
Patienten mit höheren CRP-Werten, d. h. höherer systemischer Aktivität, von der
Budesonid-Therapie (Tromm et al. Gastroenterology. 2011;140[2]:425–34). Der
Stellenwert
der
Mesalazin-Therapie
postoperativ
und
insbesondere
nach
Ileumresektion ist belegt. Der generelle Nutzen einer remissionserhaltenden
Therapie mit Mesalazin nach erfolgreicher Schubbehandlung ist hingegen nicht
belegt.
26
Bei beiden Erkrankungen sollte bei rekurrierenden Verläufen spätestens beim
zweiten Schub die Indikation zu einer immunsuppressiven Therapie gestellt werden.
Diese sollte vorzugsweise mit Azathioprin (2,5 mg/kg Körpergewicht) unter Kontrolle
der Sicherheitsparameter durchgeführt werden. Die empfohlene Dauer der
Azathioprin-Therapie bei fehlenden Nebenwirkungen und Wirksamkeit sollte
mindestens 3–5 Jahre betragen. Bei M. Crohn gilt Methotrexat in der intramuskulären
Applikation als Medikament der zweiten Wahl. Für die Behandlung mit TNF-ĮBlockern stehen in Deutschland Infliximab und Adalimumab für M. Crohn und Colitis
ulcerosa zur Verfügung. Kürzlich wurde Golimumab für die Behandlung der Colitis
ulcerosa zugelassen. In der jüngeren Vergangenheit wurde sehr kontrovers
diskutiert, ob nicht eine frühzeitige Anwendung von TNF-Į-Blockern in der Therapie
der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (sogenannte Topdown-Therapie) zu besseren Verläufen führt. Grundlage hierfür waren Studien, die
gezeigt haben, dass bei Erreichen einer sogenannten Mukosaheilung mittels TNF-ĮBlocker die Rezidivrate deutlich geringer ist, als wenn keine Mukosaheilung erzielt
wurde. Zuletzt wurde diese Diskussion dahingehend geklärt, dass die Empfehlung zu
einer akzelerierten Step-up-Therapie ausgesprochen wurde, bei der Präparate wie
Mesalazin, Budesonid oder Prednisolon in der ersten Stufe angewandt werden und
je nach Krankheitsverlauf danach Immunsuppressiva zur Anwendung kommen.
Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind ein früher Krankheitsbeginn vor dem
40. Lebensjahr, eine perianale Beteiligung bei Diagnosestellung und zum Beispiel
auch
ein
ausgedehnter
Befall
bei
Diagnosestellung.
Ziel
der
zukünftigen
wissenschaftlichen Bemühungen muss es sein, die uniforme Standardtherapie zu
verlassen zugunsten einer individualisierten Therapie, die insbesondere beim CrohnSyndrom unterschiedliche klinische Verlaufsformen berücksichtigt und idealerweise
auf genetische Merkmale zurückführt. Besondere Spannungsfelder im Dialog mit den
Viszeralchirurgen ist das Vorgehen bei Stenosen des Morbus Crohn, der perianalen
Fistelleiden und der ausgeprägten Blutung bei Colitis ulcerosa.
27
Abb. 1
Abb. 2
28
Abb. 3
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. A. Tromm
Klinik für Innere Medizin
Evangelisches Krankenhaus Hattingen
Akademisches Lehrkrankenhaus
Bredenscheider Str. 54
45525 Hattingen
Tel.: (0 23 24) 5 02-2 19/-2 20
Fax: (0 23 24) 5 02-3 66
Website: http://www.klinik-gastroenterologie.de
Website: http://www.krankenhaus-hattingen.de
29
Interdisziplinäres Vorgehen bei komplexen Verlaufsformen
einer CED aus gastro-enterologischer Sicht
A. Dignaß
Med. Klinik I, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt/Main
Da die Ätiopathogenese der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) bis
heute ungeklärt ist, steht uns keine kausale Therapie zur Verfügung. Bis heute
verfügen wir lediglich über symptomatische Therapieansätze.
Durch ein umfangreiches Spektrum von Behandlungsmöglichkeiten gelingt es heute
aber erfreulicherweise, den überwiegenden Teil der Patienten so gut zu behandeln,
dass
eine
normale
Lebensqualität
und
Arbeitsfähigkeit
möglich
ist.
Die
Lebenserwartung der Gesamtheit der CED-Patienten unterscheidet sich nicht von
der Lebenserwartung der gesunden Normalbevölkerung. Bei einem kleineren Teil der
Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung bestehen jedoch sehr
komplexe und schwerwiegende Verläufe, die zu einer massiven Beeinträchtigung der
Lebensqualität, gehäuften Fehlzeiten in der Schule und am Arbeitsplatz und
letztendlich auch zu frühzeitiger Invalidität und erheblichen Einschränkungen im
Sozialverhalten und der Lebensqualität führen.
Gerade bei den komplexen und schwerwiegenden Erkrankungsverläufen einer CED
ist in der Regel eine interdisziplinäre Therapie sinnvoll. Häufig handelt es sich hier
um Patienten, die entweder unzureichend auf eine medikamentöse Therapie
ansprechen oder bei denen die medikamentöse Therapie nicht akzeptable
Nebenwirkungen verursacht. Bei fulminanten Verläufen wird gelegentlich die
Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung erst im Verlauf eines
operativen Eingriffs gestellt und eine weitergehende medikamentöse Therapie ist
häufig indiziert.
Ein Musterbeispiel für ein interdisziplinäres Vorgehen bei CED ergibt sich bei
Patienten mit fistelierenden Erkrankungsverläufen eines Morbus Crohn, wo bei
komplexer
Erkrankungssituation
häufig
ein
interdisziplinäres
Vorgehen
mit
medikamentöser und operativer Therapie notwendig ist. Auch bei therapierefraktären
Verläufen eines stenosierenden M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa ist in der Regel
30
eine interdisziplinäre Behandlung der Patienten notwendig, um den optimalen
Zeitpunkt
eines
operativen
oder
interventionellen
Eingriffs
und
einer
medikamentösen Therapie zu planen. Die aktuellen Leitlinien zu CED der DGVS und
auch der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO) betonen an vielen
Stellen, dass eine interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankung erfolgen sollte. Wünschenswert ist daher, dass die
Patienten mit komplexen Verlaufsformen einer CED durch ein erfahrenes Team aus
Gastroenterologen und Viszeralchirurgen mit einer entsprechenden Kompetenz in
der Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
versorgt werden. Darüber hinaus gehört zu einer guten interdisziplinären Versorgung
auch ein multifunktionelles Team aus Radiologen, Pathologen, Ernährungstherapeuten, Pädiatern (bei Kindern und Jugendlichen) sowie Psychologen. Im
Einzelfall werden weitere Fachgruppen mit speziellen Kenntnissen involviert werden
müssen, z. B. Rheumatologen, Dermatologen und Andere.
31
Anschriften der Referenten und Vorsitzenden
Prof. Dr. H. E. Adamek
Innere Medizin II
Klinikum Leverkusen
Am Gesundheitspark 11
51375 Leverkusen
Dr. C. Athmann
Internist
Grafenberger Allee 128a
40237 Düsseldorf
Prof. Dr. A. Dignaß
Medizinische Klinik I
AGAPLESION
Markus Krankenhaus
Wilhelm-Epstein-Str. 4
60431 Frankfurt
Prof. Dr. A.J. Dormann
Innere Medizin
Krankenhaus Holweide
Kliniken der Stadt Köln
Neufelder Str. 32
51067 Köln
Dr. T. Eisenbach
Internist
Franz-Kail-Str. 2
51375 Leverkusen
Prof. Dr. G. Gerken
Gastroenterologie/Hepatologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55
45147 Essen
Prof. Dr. H.-J. Krämling
Chirurgie
Evangelisches Krankenhaus
Kirchfeldstr. 40
40217 Düsseldorf
Prof. Dr. J. Labenz
Medizinische Klinik
Diakonie Klinikum
Jung-Stilling-Krankenhaus
Wichernstr. 40
57074 Siegen
Prof. Dr. A. Meining
Innere Medizin II
Klinikum rechts der Isar
der Technischen Universität
Ismaninger Str. 22
81675 München
Prof. Dr. H. Neuhaus
Medizinische Klinik
Ev. Krankenhaus
Kirchfeldstr. 40
40217 Düsseldorf
Prof. Dr. U.P. Neumann
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen
Prof. Dr. C. Prinz
Medizinische Klinik 2
Helios Klinikum Wuppertal
Heusnerstr. 40
42283 Wuppertal
Prof. Dr. T. Rösch
Interdisziplinäre Endoskopie
Universitätsklinikum Eppendorf
Martinistr. 52
20251 Hamburg
Prof. Dr. A. Tannapfel
Institut für Pathologie
Ruhr-Universität Bochum
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Prof. Dr. A. Tromm
Klinik für Innere Medizin
Ev. Krankenhaus Hattingen
Bredenscheider Str. 54
45525 Hattingen
Prof. Dr. J. Wedemeyer
Innere Medizin I
KRH Klinikum Robert Koch Gehrden
Von-Reden-Str. 1
30989 Gehrden
33