Stammdatenblatt für die Verwertung von - Godel

Stammdatenblatt für die Verwertung von
Baustoffrecyclingmaterial
gemäß der „Vorläufigen Hinweise zum Einsatz von Baustoffrecyclingmaterial in Baden-Württemberg“ (Erlass des Ministeriums
für Umwelt und Verkehr Baden-Württemberg vom 13. 04. 2004)
Glemsgaustraße 95 A
70499 Stuttgart
Tel. 0711 139963-0
Fax 0711 139963-4
www.godel-beton.de
info@godel-beton.de
1.
Erklärung des Bauherren / des Abfallerzeugers zum Material
1.1
Bauvorhaben / Ort des Ausbaus (Ort, Straße, Lage, Koordinaten, Flurstück-Nr. etc.)
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1.2
Vorherige Nutzung des Grundstücks (Angaben unter Einbeziehung der Erkenntnisse der Gemeinde
und/oder des Landratsamtes)
gewerbliche, industrielle, militärische Nutzung
aufgefülltes Gelände
freies Gelände, natürlich gewachsener Boden
allgemeines Wohngebiet
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1.3
Abfallbezeichnung ..……………………………………………………………………………………………….
Abfallschlüssel
Menge
17 05 01 – Beton
17 01 03 – Fliesen, Ziegel, Keramik
17 01 02 – Ziegel
17 01 07 – Beton, Fliesen, Ziegel, Keramik
……………… t,
Qualitätsstufe
……………… m³ (nach Ausschreibung oder geschätzt)
Z0
Z1.1
Unbedenklichkeitsbescheinigung notwendig?
Ja
Nein
Falls Ja: Materialbeschreibung, Probenahmeprotokoll und/oder Analysenergebnisse
1.4
Für die Richtigkeit der Angaben 1.1 - 1.3 (Bauherr):
Firma/Name
..…………………………………………………………………………………………
Straße, Nr.
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PLZ
……………………….
Telefon
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E-Mail
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Datum/Unterschrift/Stempel
Ort
…………………………………………………….
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2.
Erklärung des Transporteurs / Bauausführenden zum Transport
2.1
Beladung am Ort nach Nr. 1.1:
2.2
liegen bei
Datum Beginn des Transports am
......................................................................................................
Datum Ende des Transports am
......................................................................................................
Ort der Anlieferung:
......................................................................................................
Für die Richtigkeit der Angaben unter 2.1 (Transporteur):
Firma/Name
..…………………………………………………………………………………………
Straße, Nr.
..…………………………………………………………………………………………
PLZ
……………………….
Telefon
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E-Mail
……………………………………
Datum/Unterschrift/Stempel
Ort
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