Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße

Transcription

Kliniken der Stadt Köln gGmbH
Kinderkrankenhaus
Amsterdamer Straße
Qualitätsbericht 2004
- Amsterdamer Straße - Holweide - Merheim - Amsterdamer Straße - Holweide - Merheim - Amsterdamer Straße - Holweide - Merheim
Inhalt
Vorwort
Einleitung....................................................................................................................3
Basisteil ........................................................................................................................... 8
A
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ............................... 8
B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses........ 16
Anästhesiologie ................................................................................................... 16
Kinderchirurgie .................................................................................................... 16
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin mit Perinatalzentrum und
Sozial-Pädiatrischem Zentrum ............................................................................. 19
Radiologische Klinik ............................................................................................. 22
Pflegedienst ........................................................................................................ 22
Zentrale Einrichtungen:
Institut für Pathologie .......................................................................................... 23
Institut für Transfusionsmedizin........................................................................... 24
Zentralapotheke .................................................................................................. 25
Zentrallabor ......................................................................................................... 26
B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses .............................................................................................. 27
C
Qualitätssicherung .............................................................................................. 30
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ...................................................... 30
C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) ............................... 30
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei
Disease-Management-Programmen (DMP) ......................................................... 31
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach
§137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V .................................................................................. 31
Systemteil ................................................................................................................. 32
D
Qualitätspolitik .................................................................................................... 32
E
Qualitätsmanagement und dessen Bewertung .................................................... 35
F
Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum .......................................... 39
G
Weitergehende Informationen ............................................................................ 45
Anhang .....................................................................................................................46
2
Vorwort
Den städtischen Krankenhäusern in Köln
Die Kliniken der Stadt Köln gGmbH richten
ist es in den 200 Jahren ihres Bestehens
gelungen, sich den ständig wechselnden
Rahmenbedingungen im öffentlichen
Gesundheitswesen anzupassen. Aus den
Klöstern, die Napoleon im Jahre 1805 der
Kölner Hospitalverwaltung schenkte, ist
eine gemeinnützige GmbH mit einem
Jahresumsatz von ca. 200 Mio. €, mehr als
1.500 Betten und rd. 3.400 Beschäftigten
in den Krankenhäusern Merheim, Holweide und dem Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße entstanden – der größte
Anbieter von stationären Gesundheitsdienstleistungen in Köln. Dieser Erfolg war
und ist nur möglich durch den stetigen
Einsatz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die den Menschen ins Zentrum ihres
Handelns stellen.
sich derzeit für die Zukunft neu aus. Statt
strikt abgegrenzten Abteilungen sollen
Patientinnen und Patienten künftig in
Zentren behandelt werden. Wege werden
verkürzt, Doppeluntersuchungen vermieden und die Versorgungsqualität verbessert, wenn niedergelassene Mediziner und
Krankenhausärzte, Behandler unterschiedlicher Fachrichtungen, Ärzte, Pflegende
und Therapeuten Hand in Hand arbeiten.
All diese Veränderungen tragen dazu bei,
die im Leitbild der Kliniken der Stadt Köln
gGmbH gesetzten Ziele zu realisieren. Gemeinsam arbeiten Geschäftsführung und
Beschäftigte aller Berufsgruppen daran,
dass das Motto unseres Leitbildes im Alltag
gelebt wird: Der Mensch im Zentrum unseres Handelns.
Um die hohe Qualität der medizinischen
und pflegerischen Versorgung der Patientinnen und Patienten unter wirtschaftlichen Bedingungen für die Zukunft zu
sichern, spielen Qualitätssicherung und
Qualitätsmanagement eine große Rolle.
Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tragen engagiert dazu bei, die hohe Qualität
der Patientenversorgung weiter zu verbes-
Der vorliegende Qualitätsbericht zeigt,
dass Qualitätsmanagement in den Kliniken
der Stadt Köln gGmbH ein fester Bestandteil der Unternehmenspolitik ist und dass
im Interesse der Behandlungsergebnisse,
der Behandlungsqualität und der sich
uns anvertrauenden Patienten in vielen
Bereichen qualitätssichernde Maßnahmen durchgeführt werden, die weit über
sern. Der Erfolg: Die städtischen Kliniken
waren die ersten Krankenhäuser in Köln,
die eine Zertifizierung nach KTQ® – Kooperation für Transparenz und Qualität im
Gesundheitswesen – erreicht haben, ja das
erste kommunale Unternehmen, das alle
zugehörigen Kliniken zertifiziert hat.
das gesetzlich Geforderte gehen. Gerne
nutzen wir die Möglichkeit, unsere Strukturdaten und Aktivitäten für eine weitere
Qualitätsverbesserung darzustellen.
Wilhelm Hecker
Qualitätsbericht 2004, Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße
Prof. Dr. Jekabs U. Leititis
3
Einleitung
Das Kinderkrankenhaus Amsterdamer Stra-
Gudrun Quotschalla, Verwaltungsleiterin,
ße, eins der drei städtischen Kölner Krankenhäuser, wurde am 25.10.1962 in Betrieb
genommen. Das Krankenhaus wurde für
Kinder konzipiert, dadurch konnten die besonderen Anforderungen an eine kindgerechte Ausstattung personell und baulich
berücksichtigt werden.
Hildegard Vornweg-Hiemenz, Pflegedirektorin und Herrn Prof. Dr. med. Michael
Weiß, Ärztlicher Direktor und Leiter der
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin.
Heute verfügt das Kinderkrankenhaus
über 255 Betten. 2005 kommen 60 Betten der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie auf dem Gelände in Holweide
dazu. Von den 36 Intensivpflegebetten
befinden sich 4 Betten in dem gemeinsam mit dem Krankenhaus Holweide
organisierten Perinatalzentrum. Das Kinderkrankenhaus ist in Kooperation mit
dem Institut für Aus-, Fort- und Weiterbildung Ausbildungsstätte für Gesundheits-,
Kranken- und Kinderkrankenpflegeberufe.
Seit Ende der 80iger Jahre erfolgten umfangreiche Baumaßnahmen (Umbau, Anbau und Renovierung). Im Dezember 1993
wurden zwei neue Operationsräume und
die neue Radiologieabteilung in Betrieb genommen. In den Jahren 1999/2000 wurde
der Eingangsbereich vollständig umgestaltet. Im Juni wurde der zentral gelegene
therapeutische Spielplatz im Innenhof der
Klinik offiziell eröffnet.
Das Kinderkrankenhaus Amsterdamer Str.
ist Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universität zu Köln. Es wird geleitet von
4
Das Kinderkrankenhaus erfüllt die Aufgaben der regionalen Spitzenversorgung. Es
verfügt über die Fachabteilungen
• Kinder- und Jugendmedizin mit Sozialpädiatrischem Zentrum und Perinatalzentrum
• Kinderchirurgie
• Anästhesie
• Radiologie und zukünftig die
• Klinik für Kinder und Jugendpsychiatrie
mit 60 Betten (ab Juli 2005 Aufnahme
der ambulanten Behandlung, ab Herbst
2005 Aufnahme der stationären Versorgung).
Jährlich werden etwa 10.000 Kinder stationär behandelt und rund 4.600 chirurgische
Eingriffe durchgeführt. Die Verweildauer
konnte in den letzten Jahren kontinuierlich
verkürzt werden und liegt im Durchschnitt
bei 5,9 Tagen.
Neben den stationären Aufenthalten wurden im Jahr 2004 ca. 47.000 Kinder unter
anderem in den mehr als 25 Spezialsprechstunden aller Fachrichtungen und der Notaufnahme ambulant behandelt. Zusätzlich
ist ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)
eingerichtet, eine Einrichtung zur ambulanten Diagnostik und Behandlung für Kinder
und Jugendliche mit Entwicklungsauffällig-
„Der Mensch im Zentrum unseres Han-
keiten, neurologischen Erkrankungen oder
Behinderungen.
delns“ ist unser Leitsatz des in den Jahren
2001/2002 erarbeiteten Leitbilds. An dieser Leitlinie orientieren sich alle Aktivitäten und Projekte. In 2004 wurde in allen
Abteilungen ein Leitbildkalender zur Veranschaulichung aufgehangen. Für 2005
ist eine Leitbildausstellung geplant und
die Verteilung von Zuckerbeuteln mit Botschaften aus dem Leitbild.
Das Kinderkrankenhaus verfügt über alle
Mittel einer zeitgerechten Diagnostik und
Therapie zur Behandlung vom extrem kleinen Frühgeborenen bis zum Jugendlichen.
Neben dem stationären Aufenthalt bietet
die Kinderklinik eine umfassende ambulante und teilstationäre Versorgung an.
Sie arbeitet eng mit der städtischen Frauenklinik Holweide, den anderen Geburtskliniken in Köln und im näheren Umland
sowie der Uniklinik Köln und anderen Kinderkliniken zusammen. Einzelheiten zu den
häufigsten Diagnosen und Operationen
sowie zu der Personalausstattung können
Sie in den Strukturangaben dieses Qualitätsberichts nachlesen.
Neben der Kooperation mit anderen lokalen und überregionalen Kliniken legt das
Kinderkrankenhaus großen Wert auf eine
enge Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten, Selbsthilfeorganisationen,
ambulanten Diensten und Reha-Einrichtungen, um eine gute Versorgung der Patienten auch nach der Entlassung sicherstellen
zu können.
Die Eltern können ihre Kinder von Aufnahme bis Entlassung begleiten. Sie können
ihr Kind rund um die Uhr besuchen und auf
Wunsch im Kinderkrankenhaus übernachten. Im Rahmen des Behandlungs- und
Pflegekonzepts werden die Eltern intensiv
einbezogen.
Folgende Angebote und Aktivitäten bieten wir im Besonderen an:
Stillberatung
Stillen ist die natürlichste und beste Art,
für sein Kind zu sorgen. Aber gerade im
Alltag eines Kinderkrankenhauses ist es für
Mutter und Kind schwierig, das Stillen gemeinsam zu erlernen. Im Kinderkrankenhaus startete daher im Februar 2003 das
Projekt „Stillförderung im Kinderkrankenhaus“. Ziele des Projektes sind der Aufbau
und die Aufrechterhaltung einer Stillbeziehung, individuelle und optimale Beratung
der Mütter sowie Schulung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und Erstellung von
Stillrichtlinien.
Geschwisterbetreuung
Seit 2003 bietet das Kinderkrankenhaus
eine Geschwisterbetreuung an. Ehrenamtliche Mitarbeiterinnen spielen mit den
gesunden Kindern, hören ihnen zu, helfen
und trösten bei Bedarf. Die Betreuung wird
täglich von 10.00-13.00 Uhr und 14.3017.00 Uhr angeboten.
5
Einleitung
Berufsgruppenübergreifende
sprecherin Wünsche, Lob und Beschwerden
Qualitätszirkel
Zwei berufsgruppenübergreifende Qualitätszirkel haben Maßnahmen erarbeitet,
um die Stationsabläufe und die Organisation der Ambulanzen zu verbessern. Eine Liste informiert beispielsweise einweisende
Ärzte und Patienten übersichtlich über das
umfangreiche Angebot der Ambulanzen.
Die Terminvergabe wurde verbessert, Wartezeiten wurden verkürzt.
der Eltern erörtert und Maßnahmen zur
Verbesserung veranlasst und kontrolliert.
Therapeutische und pädagogische
Angebote
Das Kinderkrankenhaus bietet eine Vielzahl
therapeutischer und pädagogischer Angebote wie z.B. Klinikclowns, Kunst-, Musik-,
Beschäftigungs- sowie Spieltherapie und
vielfältige Veranstaltungen. Pädagogen,
Sozialarbeiterinnen und Pflegefachkräfte
entwickeln ein Gesamtkonzept für diese
therapeutischen und pädagogischen Angebote.
Arbeitskreis „Das freundliche
Kinderkrankenhaus“
Im Arbeitskreis „Das freundliche Kinderkrankenhaus“ werden mit Vertreterinnen
der Krankenhausleitung, der ärztlichen,
pflegerischen und therapeutischen Mitarbeiter, der Seelsorge und der Patientenfür-
Gudrun Quotschalla
Verwaltungsleiterin
6
Das Kinderkrankenhaus wird vom Förderverein Kinderkrankenhaus Amsterdamer
Straße, vom Förderverein für tumor- und
leukämiekranke Kinder Blankenheimerdorf
e.V. und vielen anderen Initiativen unterstützt. Diese Unterstützung ermöglicht ein
besonders kinderfreundliches und kindgerechtes Angebot.
Ein Ausblick auf unsere zukünftigen Leistungen:
• Pädiatrische Onkologie als Bestandteil
des geplanten „Rheinischen Tumorzentrums Köln“ mit den Krankenhäusern
Holweide und Merheim
• Einrichtung eines Kernspintomographs
für das Kinderkrankenhaus Amsterdamer Str.
* Schaffung von tagesklinischen Strukturen
Die hohe Qualität unserer patientenorientierten Versorgung in allen Bereichen
wurde mit der erfolgreichen Zertifizierung
nach KTQ® (Kooperation für Transparenz
und Qualität im Gesundheitswesen) im Juni
2004 bestätigt.
Hildegard Vornweg-Hiemenz
Pflegedirektorin
Prof. Dr. Michael Weiß
Ärztlicher Direktor und Leiter der
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Kontaktadressen:
Kinderkrankenhaus
Amsterdamer Str. 59
50735 Köln-Riehl
Neufelder Str. 34
51067 Köln
Tel.: 0221-8907-0
www.kliniken-koeln.de
postservice@kliniken-koeln.de
7
Basisteil
Allgemeine
Struktur- und Leistungsdaten
A
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadresse)
Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße
Amsterdamer Str. 59
50735 Köln
Tel.:
0221-8907-0
Email:
Internetseite: www.kliniken-koeln.de
A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?
260531741
A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?
Stadt Köln
A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
Ja
Nein
A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
255
A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:
Stationäre Patienten: 9.963
Ambulante Patienten: 46.829
A-1.7A Fachabteilungen
8
Schlüssel
nach
§ 301
SGB V
Name der Klinik
Zahl
der
Betten
3700
Anästhesie
n.b.
3600
Intensivmedizin
3610
Intensivmed./SP Pädiatrie
16
Zahl
Stationäre
Fälle
In 1000
abgebildet
Hauptabt.
(HA)
oder
Belegabt.
(BA)*
Poliklinik/
Ambulanz
ja (j)/
nein(n)
HA
nein
HA
nein
3618
Intensivmed./SP Chirurgie
14
In 1300
abgebildet
HA
nein
1300
Kinderchirurgie
83
3537
HA
ja
1000
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin mit Perinatalzentrum und Sozial Pädiatrischem Zentrum (SPZ)
172
6426
HA
ja
1011
Päd./SP Kinderkardiologie
16
Inkl.
HA
ja
1050
Päd./SP Perinatalmedizin
4
259
HA
nein
Gesamt
255
9963
* n.b. = nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung
A-1.7B Die Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im
Berichtsjahr 2004
Rang
DRG
3-stellig
Text
(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)
Fallzahl
1
G67
Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene
Krankheiten der Verdauungsorgane
737
2
P67
Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht,
ohne größere Operation oder Langzeitbeatmung
516
3
E69
Bronchitis oder Asthma
510
4
E62
Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane
346
5
M04
Operationen am Hoden
313
6
B76
Anfälle
276
7
D63
Mittelohrentzündung oder Infektionen der oberen Atemwege
275
8
R65
Blutkrebs, solide Krebserkrankungen (z. B. Krebs unklarer Lokalisation)
oder gutartige Geschwulst, ein Behandlungstag
222
9
B80
Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung)
200
10
Z64
Verschiedene allgemeine Faktoren, die den Gesundheitszustand
beeinflussen
196
11
D68
Krankheiten an Ohr, Nase, Mund oder Hals, ein Behandlungstag
191
12
L63
Infektionen von Blase, Harnröhre, Harnleiter
173
13
J11
Sonstige Operationen der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust
164
14
L70
Krankheiten der Harnorgane, ein Behandlungstag
158
15
G66
Bauchschmerzen oder Entzündung der Lymphknoten des Dünndarmgekröses
147
16
T63
Erkrankung durch Viren
133
17
P66
Versorgung eines Neugeborenen zwischen 2000 und 2499 Gramm
Geburtsgewicht, ohne größere Operation oder Langzeitbeatmung
126
18
J64
Leichte bis moderate Hautkrankheit (z. B. Nesselsucht, d.h. durch
Quaddeln charakterisierte Hauterkrankung)
122
19
R60
Akuter Blutkrebs (= Akute Leukämie)
121
9
Basisteil
Allgemeine
20
G10
Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien) bei Säuglingen im 1.
Lebensjahr
119
21
M03
Operationen am Penis
114
22
G07
Blinddarmentfernung
113
23
G49
Dickdarm- und/oder Magenspiegelung, ein Behandlungstag
105
24
X62
Sonstige Krankheit verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder
giftige Wirkung
101
25
F73
kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht
96
26
L06
Kleine Operationen an der Harnblase
95
27
K64
Erkrankung hormonproduzierender Drüsen mit Störung der Produktion oder Regulation
93
28
I13
Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein und/oder
am Sprunggelenk
93
29
P06
Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht,
mit größerer Operation oder Langzeitbeatmung
92
30
T64
Sonstige übertragbare oder durch Parasiten hervorgerufene Krankheiten
91
A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden
vom Krankenhaus wahrgenommen?
Medizinische Versorgungsschwerpunkte:
• Anästhesiologie
• Intensivmedizin (chirurgisch und pädiatrisch)
• Kinderchirurgie
• Kinder-Hals-Nasen-Ohren Heilkunde
• Kinder- und Jugendmedizin mit Sozialpädiatrischem Zentrum und Perinatalzentrum (Frühgeborenenzentrum)
• Radiologie
Pflegerische Versorgungsschwerpunkte:
In allen Fachabteilungen werden Patienten vom Frühgeborenen bis zum Jugendlichen von qualifizierten Pflegenden nach den modernen pflegerischen Konzepten
versorgt. Die Eltern werden in die Pflege ihrer Kinder miteinbezogen und begleitet.
Pädagogische, beratende und therapeutische Angebote für Eltern und Kinder
(alphabetisch geordnet):
• Case-Management (Begleitung und Übergangspflege)
• Clowns
• Entlassungsmanagement über den Sozialdienst
• Ernährungsberatung
10
• Fortbildungsangebote für Patienten und Öffentlichkeit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Geschwisterbetreuung
Gottesdienste
Hilfe bei Gefährdung des Kindeswohls
Kinder- und Jugendtreff, Spielen im Spielzimmer
Kunsttherapie für onkologische und chronisch kranke Patienten
Märchen im Spielzimmer
Patienteninformationsmaterial : Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern
und interventionellen/operativen Verfahren
Psychosoziale Betreuung onkologischer und chronisch kranker Patienten und
ihrer Angehörigen
Schulunterricht bis zur Oberstufe
Schulungen (zu Themen wie Asthma, Allergie, Diabetes, Neurodermitis, Ernährung)
Sozialdienst-sozialrechtliche Beratung
Stillberatung
Trauergruppen
Serviceorientierte Leistungsangebote (alphabetisch geordnet):
• Aufenthaltsräume
• Betten, teilweise elektrisch verstellbar
• Beschwerdemanagement und Beschwerdestelle
• Besuchsdienst
• Berufsgenossenschaftliche-Sprechstunde
• Bibliothek
• Cafeteria
• Dolmetscherdienste
• Fernsehen auf der Station
• Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Essenszusammenstellung frei wählbar (Komponentenwahl)
Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
Kulturelle Angebote (Ausstellungen, Theaterangebote)
Parkanlage
Patientenfürsprecherin
Rundfunkempfang am Bett/im Zimmer
Seelsorge/Grüne Damen
Telefon
Unterbringung Begleitperson
Verpflegung wie vegetarisch, koscher, entsprechend religiöser Riten möglich
11
Basisteil
Allgemeine
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen
Fachabteilungen:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung
Nein
Ja
A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?
Anästhesiologie:
• anästhesiologische Versorgung bei
• Kinderchirurgischen Eingriffen
• Zahnärztlichen Eingriffen
• HNO-Eingriffen
• Ambulante Endoskopie der oberen Luftwege
Die KV (Krankenversicherung) – Ermächtigung besteht für Kinder, die chirurgisch
und zahnärztlich ambulant zu behandeln sind.
Kinderchirurgie
• gesamtes Spektrum der allgemeinen Kinderchirurgie
• Sprechstunden mit Überweisung zu allen chirurgischen Erkrankungen
• zehn spezifizierte operative Eingriffe der Kinderchirurgie
Die KV-Ermächtigung besteht für alle übrigen ambulant erbringbaren Leistungen.
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
mit Sozialpädiatrischem Zentrum und Perinatalzentrum :
• gesamtes Spektrum der Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. Besondere Schwerpunkte liegen in der Infektiologie und Immunologie, der Rheumato-,
der Nephro-, der Kinderkardio-, der Diabeto-, der Pulmono- und Allergo-, der
Hämato- und Onko-, der Kinderneuro- und -epileptologie- sowie Neonatologie
für Reif- und Frühgeborene und der pädiatrischen Intensivmedizin
• Pädiatrische Notfallambulanz mit 20.000 Konsultationen pro Jahr
• Spezialsprechstunden für überwiesene Patienten nach Terminvereinbarungen
• enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen pädiatrischen Kollegen inkl.
konsiliarischer Beratungen
12
KV-Ermächtigungen bestehen für folgende ambulante Leistungen:
• Konsiliaruntersuchungen nach Überweisung von Fachärzten für Kinder- und
Jugendmedizin
• Allergietestungen und Hypo-Sensibilisierungen
• für besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Diabetes mellitus,
Leukämie und Krebs, Epilepsie und cerebrale Bewegungsstörungen, Phenylketonurie und weitere Enzymdefekterkrankungen, immunologische Abwehrstörungen sowie immunreaktive Erkrankungen, Nierenerkrankungen
• Kinderkardiologie
• Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)
Das SPZ ist eine Einrichtung zur ambulanten Diagnostik und Behandlung für
Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsauffälligkeiten, chronisch neurologischen Erkrankungen oder Behinderungen. Ziel ist es, die Kinder individuell und
ressourcenorientiert zu behandeln und zu fördern sowie Eltern und betreuende
Einrichtungen zu beraten.
Radiologische Klinik:
• Ultraschalldiagnostik inklusive farbkodierter Dopplersonographie
• Konventionelle Röntgendiagnostik bis zum 16. Lebensjahr, bei Behinderten bis
zum 18. Lebensjahr.
Die folgenden Einrichtungen sind für alle drei Krankenhäuser der Kliniken der
Stadt Köln gGmbH tätig:
Institut für Pathologie:
• Statische DNA-Zytometrie
• BAL-Diagnostik incl. Lymphozytensubtypisierung
• Der Institutsleiter ist anerkannter Experte auf dem Gebiet der Lungenpathologie (incl. Pleuradiagnostik), Umweltpathologie und der berufsgenossenschaftlichen Begutachtung.
• niedergelassener Kassenarzt (Pathologe) im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung
• Gesamte Pathologie
13
Basisteil
Allgemeine
Institut für Transfusionsmedizin:
• ambulante Transfusionen und Aderlasstherapien für alle Privatpatienten und
für Pflichtversicherte, soweit sie von ermächtigten Ärzte des Klinikums überwiesen werden
• Gerinnungsdiagnostik
• Immunhämatologische Diagnostik
• uneingeschränkt HLA-Merkmalbestimmungen/Antikörperscreening HLA Diagnostik
• HLA Diagnostik auf Überweisung von ermächtigten Ärzten
• Ambulante Transfusionen für Patienten, die in den Kliniken der Stadt Köln
gGmbH behandelt wurden
• Gerinnungsdiagnostik auf Überweisung von ermächtigten Ärzten, die bei den
Klinken der Stadt Köln gGmbH tätig sind
Zentrallabor und Krankenhaushygiene:
• Notfallanalytik
• Routineanalytik (klin. Chemie, Hämatologie, Hämostasiologie, Urinanalytik)
• Spezialanalytik (spezielle Proteine, Drug-Monitoring, Medikamentenspiegel,
Infektionsserologie, Aminosäurenanalytik, Allergiediagnostik, Hormonanalytik)
• Mikrobiologie, Hygiene
• Überwachung der POCT-Analytik
• Drogenanalytik für externe Drogenambulanzen
A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der
Berufsgenossenschaft?
Abteilung für Kinderchirurgie, Prof. Dr. med. A. Holschneider
Röntgenabteilung, Dr. med. M. W. Kellner
A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten
A-2.1.1 Apparative Ausstattung
14
Vorhanden
Verfügbarkeit 24
Stunden sichergerstellt
Apparategemeinschaft
Angiographie
Ja
Ja
Mit dem Krankenhaus
Merheim
Computertomographie
Ja
Ja
Mit dem Krankenhaus
Merheim
Elektroenzephalogramm
Ja
Ja
Endoskopie
Ja
Ja
Herzkatheterlabor
Ja
Ja
Mit der Universitätsklinik Köln
und der Klinik St. Augustin,
Bonn
Magnetresonanztomographie
Ja
Ja
Mit dem Krankenhaus Merheim
Röntgendiagnostik konventionell
Ja
Ja
Sonographie hochauflösend
Ja
Ja
Szintigraphie
Ja
Ja
A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten
Vorhanden
Apparategemeinschaft
Bestrahlung
Ja
In Absprache mit der Radiologischen
Klinik Merheim
Dialyse
Ja
Peritonealdialyse auf der Intensivstation, Hämodialyse nach Absprache in
Kooperation mit der Kinderklinik der
Universität zu Köln
Eigenblutspende
Ja
mit dem Institut für Transfusionsmedizin in Merheim
Entfernung von Fremdkörpern in der
Luft- und/oder Speiseröhre
Ja
Ergotherapie
Ja
Logopädie
Ja
Physiotherapie
Ja
Schmerztherapie
Ja
Speiseröhrenerweiterung
Ja
Postoperative Schmerztherapie
Ja
Psychoedukation
Nein
Psychotherapie:
Gruppen- und
Einzeltherapie
Ja
Thrombolyse
Ja
In Kooperation mit dem Sozialpädiatrischen Zentrum und ab Herbst 2005
auch mit der Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie
15
Basisteil
Fachabteilungsbezogene
B-1
Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
B-1.1 Anästhesiologie
Chefarzt:
Leitender Oberarzt:
Sekretariat:
Tel.:
Email:
Dr. med. J. Holzki
Dr. med. M. Laschat
Frau Mehlhorn
0221-8907-5264
holzkij@kliniken-koeln.de
Besonderheiten:
Kooperation mit den Universitäten Aachen, Heidelberg, Köln und Rotterdam
B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung
• Alle anästhesistischen Verfahren in der Kinder-und Jugendmedizin
• Operative Intensivmedizin
• Schmerztherapie
• Luftwegsendoskopien/Fremdkörperentfernungen
• Oesophagoskopie, -bougierung
• Transfusionswesen
B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung
Endoskopie der Atemwege, der Speiseröhre und Bougierung der Speiseröhre,
Betreuung von Kindern mit Epidomolysis bullosa, Kehlkopferkrankungen, Fehlbildungen der Speiseröhre
B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung
Kehlkopfchirurgie mit HNO-Praxis, ambulante Zahnbehandlung
B-1.1 Kinderchirurgie
Chefarzt:
Leitender Oberarzt:
Sekretariat:
Tel.:
Email:
16
Prof. Dr. med. A. M. Holschneider
Ab 01.09.2005 Priv. Doz. Dr. Dr. med. T. M. Boemers
Dr. med. R. Engelskirchen
Frau Herschel
0221-8907-5261
holschneidera@kliniken-koeln.de
Ab 01.09.2005 boemerst@kliniken-koeln.de
Besonderheiten:
• Kooperation mit der Universität zu Köln auf verschiedenen Ebenen
• Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln, Chefarzt der Kinderchirurgie ist Lehrkörper der Universität zu Köln
• Enge Kooperation für bestimmte Eingriffe mit internationalen Operationszentren, wie dem Zentrum für angeborene Fehlbildungen in Cincinnati, Ohio, USA
Die Kinderchirurgische Klinik der Städtischen Kliniken Köln gGmbH ist eine der
größten kinderchirurgischen Einheiten Deutschlands und Versorgungszentrum in
Nordrhein-Westfalen. Sie besitzt neben den unten angegebenen Schwerpunkten
eine zentrale Einheit von 4 Betten für Kinder mit Verbrennungen, die im Rahmen
einer kinderchirurgisch/pädiatrisch/anästhesiologischen Intensivstation vorgehalten werden. Sie vertritt das gesamte Gebiet der Kinderchirurgie (Allgemeinchirurgie des Kindesalters) und arbeitet in speziellen Fragen mit allen Spezialisten der
verschiedensten Fachdisziplinen im Klinikumbereich und der Universität zu Köln
zusammen. Dies betrifft z. B. die pränatale Diagnostik und Behandlung von intrauterin erkannten Fehlbildungen.
Allgemeine Kinderchirurgie, Abdominalchirurgie, Urologie, Traumatologie,
Tumor-, Plastische-, Verbrennungs-, Laserchirurgie, Neurologie, Endoskopie und
Gastroenterologie.
• Gastroenterologie
• Thoraxchirurgie
• Kinderurologie
• Kindertraumatologie
• Ausschnitte der Kinderneurochirugie: Hydrozephalus und Myelomeningozelen
•
•
•
•
Kinderhandchirurgie
Laserchirurgie im Kindesalter
Minimalinvasive (laparoskopische) Chirurgie im Kindesalter
Endoskopie im Kindesalter einschließlich gastroenterologischem Labor
siehe A-1.9 und B-1.3
17
Basisteil
B-1.5 Die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004
Rang
DRG
3-stellig
Text
Fallzahl
1
M04
Operationen am Hoden
313
2
B80
Sonstige Kopfverletzungen
(z. B. Gehirnerschütterung)
200
3
J11
Sonstige Operationen der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust
164
4
G10
Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien) bei Säuglingen
im 1. Lebensjahr
119
5
M03
Operationen am Penis (z.B. Vorhautbeschneidung)
114
6
G07
Blinddarmentfernung
113
7
L70
Krankheiten der Harnorgane, ein Behandlungstag
104
8
L06
Kleine Operationen an der Harnblase
95
9
I13
Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein und/
oder am Sprunggelenk
92
10
I74
Verletzung an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß
80
11
G66
Bauchschmerzen oder Entzündung der Lymphknoten des Dünndarmgekröses
78
B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004
18
ICD-10
Nummer
(3-stellig)
Fälle
absolute
Anzahl
Text
1
Q62
255
einen zweiten Harnleiter herstellen
2
Q53
202
beidseitiger Hodenhochstand
3
S06
195
Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn Verletzungen
4
K40
193
Eingeweidebruch (=Hernie) an der Leiste
5
D18
184
Gefäßknäuel an Ohr, Nase, Mund und Rachen (Blutschwämmchen)
6
S52
147
Unterarmbruch
7
Q54
119
Fehlbildung der Harnröhre
8
K35
110
Akute Blinddarmentzündung
9
K22
92
Sonstige Erkrankungen der Speiseröhre (z.B. Verschluss
oder Schleimhautriss)
10
S42
85
Schlüsselbeinbruch, Bruch des Schulterblattes und des
Oberarmknochens
B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr
2004
OPS-301
Nummer
(4-stellig)
Fälle
absolute
Anzahl
Text
1
8902
664
Narkose über eine intravenöse Infusion kombiniert mit der
Inhalation von Narkosemitteln
2
8930
410
Beobachtung der Atmung und des Herz-Kreislaufsystems
über Monitor
3
1620
347
Lungenspiegelung zur Diagnostik
4
8390
292
Lagerungsbehandlung (z.B. Gipsbett)
5
8831
247
Legen, Wechsel und Entfernung eines venösen Gefäßzugangs
6
5530
240
Verschluss eines Leistenbruchs
7
5624
174
Hodenentfernung
8
5631
158
Probeentnahme im Bereich des Nebenhodens
9
5921
156
Säuberung einer Wunde und Entfernung von erkranktem
Gewebe
10
8121
152
Darmspülung
11
5645
151
Plastische Rekonstruktion bei männlicher Harnröhrenfehlbildung
B-1.1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin mit Sozialpädiatrischem Zentrum und
Perinatalzentrum
Chefarzt und
Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. M. Weiß
Leitender Oberarzt: Dr. med. U. Knoop
Sekretariat:
Frau Tönnes
Tel.:
0221-8907-5201
Email:
weissm@kliniken-koeln.de
Besonderheiten:
• Status als Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln mit Ausbildung von PJ-Studierenden
• Kooperationspartner im Koordinierungszentrum für Klinische Studien der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (KKSK)
19
Basisteil
• Gesamtes Spektrum der Pädiatrie mit den entsprechenden Spezialisierungen
• Maximalversorgung in der allgemeinen Kinder- und Jugendmedizin mit Allergologie und Pulmologie, Diabetologie, Endokrinologie, Gastroenterologie,
Hämatologie und Onkologie, Epileptologie und Neurologie, Infektiologie und
Immunologie, Kinderkardiologie, Nephrologie, Rheumatologie, Neonatologie
und pädiatrischer Intensivmedizin
• 152 stationäre Betten mit 6 allgemeinpädiatrischen Stationen (inkl. separater
Frühgeborenen- und Säuglingsstation) und 2 Intensivstationen (neonatologische und pädiatrische Intensivstation sowie Intensivstation im Perinatalzentrum Holweide). Die pflegerische Versorgung richtet sich nach den Aspekten
der einzelnen Fachabteilungen unter Einbeziehung von Standards.
• Infektio-, Immuno-, Hämato- und Onkologie, Rheumato-, Nephro-, Diabeto-,
Allergo-/Pulmono- und Endokrinologie, Gastroenterologie, Neurologie und
Epileptologie
• Sozialpädiatrisches Zentrum (siehe A-1.9)
• Behandlung von Spina bifida (offener Rücken)
• beratende und begleitende Unterstützung der Eltern durch Pflegende
B-1.5 Die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004
20
Rang
DRG
3-stellig
Text
Fallzahl
1
G67
Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene
Krankheiten der Verdauungsorgane
686
2
E69
Bronchitis oder Asthma
507
3
P67
Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht, ohne größerer Operation oder Langzeitbeatmung
493
4
E62
Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane
342
5
B76
Anfälle
276
6
D63
Mittelohrentzündung oder Infektionen der oberen Atemwege
271
7
R65
Blutkrebs, solide Krebserkrankungen (z. B. Krebs unklarer Lokalisation) oder gutartige Geschwulst, ein Behandlungstag
222
8
Z64
Verschiedene allgemeine Faktoren, die den Gesundheitszustand
beeinflussen
182
9
L63
Entzündungen der Blase, Harnröhre und Harnleiter
156
10
D68
Krankheiten an Ohr, Nase, Mund oder Hals, ein Behandlungstag
140
B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004
ICD-10
Nummer
(3-stellig)
Fälle
absolute
Anzahl
Text
1
J20
407
Akute Bronchitis
2
J18
324
Lungenentzündung durch unbekannte Erreger
3
C91
310
Blutkrebs, der von den Lymphknoten ausgeht (=lymphatische Leukämie)
4
A09
300
Durchfall, Magen-Darm-Entzündung, vermutlich durch
Mikroorganismen (z.B. Viren, Bakterien) verursacht
5
J06
231
akute Infektion an mehreren oder nicht näher bezeichneten Stellen der oberen Atemwege (z.B. Kehlkopf-RachenEntzündung)
6
P07
224
Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert
7
Z03
196
Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen z.B. auf eine Vergiftung
8
G40
184
Anfallsleiden (=Epilepsie)
9
A08
171
Virusbedingter Darminfekt
10
N39
130
Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.B. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust)
B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004
OPS-301
Nummer
(4-stellig)
Fälle
absolute
Anzahl
Text
1
1207
958
Elektroenzephalogramm (Darstellung der Hirnströme)
2
8010
505
Gabe von Medikamenten, Flüssigkeit und/oder Mineralsalzen über das Blutgefäßsystem bei Neugeborenen
3
8930
412
Beobachtung der Atmung und des Herz-Kreislaufsystems
über Monitor
4
8015
313
Ernährung über den Magen-Darm-Trakt (z.B. mittels Sonde,
Magenfistel) als medizinische Hauptbehandlung
5
8390
289
Lagerungsbehandlung (z.B. in einem Gipsbett)
6
8900
281
Narkose über eine intravenöse Infusion von Narkosemitteln
7
1208
258
Registrierung besonderer Hirnstromableitungen
8
8560
228
Lichttherapie
9
3800
187
besondere Röntgenaufnahme des Schädels
10
8016
183
Ernährung unter Umgehung des Verdauungstraktes (z.B. Infusionen in Blutgefäße) als medizinische Hauptbehandlung
21
Basisteil
B-1.1 Radiologische Klinik
Chefarzt:
Leitender Oberarzt:
Sekretariat:
Tel.:
Email:
Dr. med. und Dipl.-Chem. M. W. Kellner
N.N.
Frau Westkamp
0221-8907-5289 (06.00-12.00 Uhr)
0221-8907-5286 (nach 12.00 Uhr)
kellnerm@kliniken-koeln.de
Besonderheiten:
Im Betriebsteil Merheim wird unter der Leitung von OA Dr. med. Diederichs eine
Nuklearmedizinische Abteilung betrieben. (Weitere Daten siehe Qualitätsbericht
Merheim www.kliniken-koeln.de)
• Ultraschalldiagnostik inklusive farbkodierter Dopplersonographie
• Konventionelle Röntgendiagnostik der gesamten Kinderradiologie
• Untersuchungen mit Großgeräten wie CT, MRT in Absprache mit Holweide und
Merheim
Siehe B-1.2
Siehe B-1.2
B-1.1 Pflegedienst
Pflegedirektion:
Stellvertretung:
Sekretariat:
Tel.:
Email:
22
Frau H. Vornweg-Hiemenz
Frau M. Heinen
Frau Neinert
0221-8907-5563
vornwegh@kliniken-koeln.de
B-1.2 Leistungsspektrum der Fachabteilung
• Interdisziplinäres Belegungskonzept für alle Stationen (Bereichspflege)
• Pflegerische Versorgung in der Bereichspflege und nach Pflegestandards
• Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung von Untersuchungen nach Untersuchungsstandards
• Umsetzung der (Pflege-) Expertenstandards des DNQP (Deutsches Netzwerk
für Qualitätsentwicklung in der Pflege): Dekubitusprophylaxe, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Kontinenzförderung, Entlassungsmanagement
• Case Management in der Neonatologie
• Stillberatung
• Beratung und Begleitung der Eltern
Siehe B-1.2
Siehe A-1.8 und B-1.2
Zentrale Einrichtungen der Kliniken der Stadt Köln gGmbH
B-1.1 Institut für Pathologie
Chefarzt:
Priv. Doz. Dr. med. M. Brockmann
Leitender Oberarzt: Dr. med. T. Gumprich
Sekretariat:
Frau Arenz
Tel.:
0221-8907-3280
Email:
pathologie@kliniken-koeln.de
Besonderheit:
Der Institutsleiter ist Molekularpathologe, ein entsprechendes Labor existiert
noch nicht.
Das Institut für Pathologie der Kliniken der Stadt Köln, angesiedelt im Krankenhaus
Merheim, versorgt alle drei Häuser mit seinen Leistungen.
Gesamtes Spektrum der diagnostischen Pathologie auf dem Niveau eines Maximalversorgers, einschließlich
• Neuropathologie,
• Hämatopathologie,
• Paidopathologie und
• Obduktionen für alle drei Häuser als interne Maßnahme der Qualitätssicherung.
23
Basisteil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pathologie der Lunge und der Thoraxorgane
Gynäkopathologie incl. Mammadiagnostik
gastro-intestinale Pathologie
Urogenitale Pathologie
Neuropathologie
HNO-Pathologie
Paidopathologie
Hämatopathologie
Osteo- und Weichteilpathologie
Dermatohistologie
Transplantatpathologie
• Konsiliarius (Zweitmeinung) für andere Pathologen zur Lungen- und Pleurapathologie, Umweltpathologie und der berufsgenossenschaftlichen Begutachtung
• Zytologie, speziell die extragenitale Zytologie einschließlich statischer DNAZytometrie und die Diagnostik bronchiolo-alveolärer Lavagen incl. durchflußzytometrischer Lymphozytensubtypisierung
B-1.1 Institut für Transfusionsmedizin
Chefärztin:
Priv. Doz. Dr. med. R. Dörner
Leitender Oberarzt: Dr. med. M. Compes
Sekretariat:
Frau Linnartz
Tel.:
0221-8907-3741
Email:
doernerr@kliniken-koeln.de
Besonderheiten:
• Kooperation mit Eurotransplant Leiden und der Deutschen Stiftung Organtransplantation
• Kooperation mit den Transplantationszentren der Universitätskliniken Aachen,
Bonn, Düsseldorf, Köln
• Herstellung und Bereitstellung von Blutkomponenten:
Blutspende, Verarbeitung der Blutspenden, Blutdepot, transfusionsserologische Voruntersuchungen, Verträglichkeitstestungen
• Spezielle immunhämatologische Leistungen:
Abklärung von auffälligen Screeninguntersuchungen, Allo- und Autoimmunhämolysen, Transfusionsreaktionen
24
• Hämostaseologische Leistungen:
Thrombophilie, Blutungsneigung, Wirkungsnachweis bei Einsatz von Plasma
und Plasmaderivaten, Monitoring der Anitkoagulation, Nachweis von Hemmkörpern, Thrombozytenfunktionsstörungen
• Transplantationsserologische Leistungen:
HLA-Typisierung, AK-Screening, AK-Identifizierung, X-Match
• Ambulante Transfusionen
Siehe B-1.2
Siehe auch A-1.9
B-1.1 Zentralapotheke
Leitung:
Stellvertretung:
Sekretariat:
Tel.:
Email:
Frau Wiesmeier
Frau Seibt
0221-8907-3499
0221- 8907-13308
wiesmeiere@kliniken-koeln.de
Die Patientinnen und Patienten der Kliniken der Stadt Köln gGmbH werden von
der Zentralapotheke mit den notwendigen Arzneimitteln versorgt. Zu den Aufgaben der Zentralapotheke gehören unter anderem folgende Bereiche:
• Die Versorgung von Patienten mit Arzneimitteln, die dem aktuellen Stand der
medizinischen Wissenschaft entsprechen sicherzustellen. Wirtschaftliche und
qualitative Aspekte spielen bei der Auswahl der Medikamente die entscheidende Rolle.
• Vorräte an Arzneimitteln und Medizinprodukten vor Ort auf den Stationen
nach § 14 Apothekengesetz und § 32 Apothekenbetriebsordnung zu überprüfen, dazu gehört beispielsweise die Überprüfung des Verfalldatums, die
ordnungsgemäße Aufbewahrung der Medikamente und die angemessene
Vorratshaltung.
• Auslieferung der bestellten Medikamente aller drei Betriebsteile innerhalb von
24 Stunden nach Bestellung
• Zentrale Zytostatika-Zubereitung
• Herstellung von Mischinfusionsbeuteln zur parenteralen Ernährung von Kindern
• Medikamentenherstellung in individueller Dosierung
25
Basisteil
Siehe B-1.2
Siehe B-1.2
B-1.1 Zentrallabor/Krankenhaushygiene
Chefarzt:
Prof. Dr. Dr. med. R. Keller
Leitende Oberärztin: Dr. med. R. Schwarz
Sekretariat:
Frau Omurtak
Tel.:
0221- 8907-3557
Email:
kellerr@zentrallabor-kliniken-koeln.de
Besonderheiten:
• Kooperation mit dem Labor des Krankenhauses Gummersbach
• Kooperation mit der RehaNova
• Notfallanalytik
• Routineanalytik (klinische Chemie, Hämatologie, Hämostasiologie,
Urinanalytik)
• Spezialanalytik (spezielle Proteine, Drug-Monitoring, Medikamentenspiegel, Infektionsserologie, Aminosäurenanalytik, Allergiediagnostik,
Hormonanalytik)
• Mikrobiologie, Hygiene
• Überwachung der POCT-Analytik
Siehe B-1.2
Siehe A-1.9
26
Basisteil
Fachabteilungsübergreifende
B-2
Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl)
im Berichtsjahr 2004: 543
B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl)
der Fachabteilungen im Berichtsjahr
Schl.
nach
§ 301
SGB V
Fachabteilung
1300
Kinderchirurgie
EBM-Nummer
(vollstellig)
in umgangssprachlicher
Klarschrift
Fälle
absolut
1
1741
Beschneidung der Vorhaut;
Plastische OP der Vorhaut
oder Frenulums
247
2
2361
Metallentfernung; Entfernung von Knochenverbundmaterialien
104
3
2620
Leistenbruch
104
4
2621
Nabel- oder Narbenbruch
21
5
3040
Lippen- oder Zungenbandplastik
17
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr 2004)
Hochschulambulanz (§ 117 SGB V)
:0
Psychiatrische Institutsambulanz (§118 SGB V)
:0
Sozialpädiatrisches Zentrum (§119 SGB V)
:3409
B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. 2004)
Abteilung
Anzahl
der beschäftigten Ärzt/innen
insgesamt
Anzahl
der Ärzt/innen
in der Weiterbildung
Anzahl
Ärzt/innen mit
abgeschlossener
Weiterbildung
Anzahl der
Ärzt/-innen
mit Weiterbildungsbefugnis
3700
Anästhesiologie
11
0
11
1
1300
Kinderchirurgie
19
3
16
1
1000
Klinik für
Kinder- und
Jugendmedizin
mit Perinatalzentrum und
39
24
15
4
Sozialpädiatrischem Zentrum
6
0
6
0
27
Basisteil
Fachabteilungsübergreifende
Radiologische
Klinik
5
0
4
1
Institut für
Pathologie
4
2
3
1
Institut für
Transfusionsmedizin
8
2
4
1
Zentrallabor
5
1
2
2
Gesamt
97
32
45
11
Zentrale Einrichtungen:
Es bestehen folgende Weiterbildungsbefugnisse:
Anästhesiologie:
• Volle Weiterbildungsbefugnis Allgemeinanästhesie
• Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin
Klinik für Kinderchirurgie:
• Volle Weiterbildungsbefugnis Kinderchirurgie
Kinder- und Jugendmedizin mit Perinatalzentrum und Sozial Pädiatrischem
Zentrum:
• Volle Weiterbildungsbefugnis Kinder- und Jugendmedizin
• Allergologie
• Kinderkardiologie
• Neonatologie
• Volle Weiterbildungsbefugnis Schwerpunkt Kinderradiologie und
• Ausbilder in der Pädiatrischen Sonographie der DEGUM (Deutsche Gesellschaft
Ultraschall in der Medizin)
28
Institut für Pathologie
• Volle Weiterbildungsbefugnis für das Gebiet Pathologie
Institut für Transfusionsmedizin
• Volle Weiterbildungsbefugnis für das Gebiet Transfusionsmedizin
Zentrallabor/Krankenhaushygiene
• Volle Weiterbildungsbefugnis für das Gebiet Laboratoriumsmedizin
• Volle Weiterbildungsbefugnis für das Gebiet Mikrobiologie
B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.2004)
Prozentualer
Anteil der Krankenschwestern/-pfleger
mit entsprechender Fachweiterbildung
(3 Jahre plus
Fachweiterbildung)
Abteilung
Anzahl der
beschäftigten
Pflegekräfte
insgesamt
Prozentualer
Anteil der
examinierten
Krankenschwestern/pfleger
(3 Jahre)
3700
Anästhesiologie
12
100%
25%
0%
3600
Intensivmedizin
68
100%
16,17%
0%
1300
Kinderchirurgie
51
100%
0%
0%
1000
Klinik für
Kinder- und
Jugendmedizin
110
100%
0%
0%
Mit Perinatalzentrum
19
100%
15,78%
0%
OP
15
86,67%
40%
0%
Gesamt
307
97,71%
16%
0%
Prozentualer
Anteil Krankenpflegehelfer/in
(1 Jahr)
29
Basisteil
Qualitätssicherung
C
Qualitätssicherung
C-1
Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum
nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
Für das Kinderkrankenhaus greift diese Regelung nicht.
C-3
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart.
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt
das Krankenhaus an folgender Qualitätssicherungsmaßnahme
(Leistungsbereiche) teil:
Ergebnisse der Neonatalerhebung Nordrhein von 2004 (Auszüge)
30
C-4
Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-ManagementProgrammen (DMP)
Ein Disease Management Programm für Asthma bronchiale befindet sich in der
Entwicklung. Bei der Einführung wird sich die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
aktiv beteiligen.
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V
Die Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung greift nicht für das Kinderkrankenhaus.
31
Systemteil
Qualitätspolitik
D
Qualitätspolitik
Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik
werden im Krankenhaus umgesetzt:
Mit der KTQ®-Zertifizierung im Mai 2004 hat das Kinderkrankenhaus Amsterdamer
Str. einen anerkannten Qualitätsstandard und ein umgesetztes Qualitätsmanagement nachgewiesen. Es wurde als erstes in Köln und als erstes der drei Krankenhäuser der Kliniken der Stadt Köln gGmbH zertifiziert.
Die übergeordneten Qualitätsziele sind in unserem berufsgruppenund hierarchieübergreifend entwickelten Leitbild beschrieben. Neben unserem ethischen
Grundsatz „Die Würde des Menschen ist unantastbar!“ und dem situativ kooperativen Führungsstil sind im Leitbild für die Bausteine Patienten- und Kundenorientierung, Medizinisches Spektrum, Mitarbeiterorientierung, Kooperation und Kommunikation, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Innovation, Qualitätsmanagement,
Umweltschutz und Wirtschaftlichkeit jeweils Ziele, Maßnahmen und Qualitätskriterien definiert.
An den folgenden Zielen orientieren sich alle Abteilungen:
Patienten- und Kundenorientierung
• Im Zentrum aller Aktivitäten stehen der Patient und dessen ganzheitliche Versorgung unter Achtung der Menschenwürde und der Persönlichkeitsrechte.
• Diagnostik, Therapie, Pflege und Begleitung orientieren sich am Patienten.
• Der Patient wird verständlich und einfühlsam über seine Erkrankung informiert.
• Der Patient wird rechtzeitig auf seine geplante Entlassung vorbereitet.
• Unser Umgang mit Patienten und allen weiteren Kunden (z.B. Eltern, einweisenden Ärzten, Angehörigen) ist dienstleistungsorientiert.
Medizinisches Spektrum
• Das medizinische Spektrum hat in allen Fachbereichen dem aktuellen Stand
der wissenschaftlichen Medizin zu entsprechen.
• Alle Maßnahmen werden nach dem neuesten Wissensstand sorgfältig geplant
und durchgeführt.
• Unsere Patienten werden auf hohem Niveau versorgt.
32
Mitarbeiterorientierung
• Führungsgrundsätze sind verbindlich und gelten für das Miteinander aller Beschäftigten.
• Alle Mitarbeiter werden in die ihr Arbeitsfeld betreffenden Veränderungsprozesse einbezogen.
• Förderung der beruflichen Qualifikation der Mitarbeiter
• Schaffung motivationsfördernder Arbeitsbedingungen
Kooperation und Kommunikation
• Wir sehen Kommunikation und Kooperation als wesentliche Pfeiler des gesellschaftlichen und des Arbeitslebens.
• Wir kommunizieren offen und wertschätzend nach innen und außen, dadurch
werden Stimmungen, Sorgen und Ängste der Patienten und Mitarbeiter wahrgenommen.
• Wir arbeiten mit unseren Patienten, Kunden und Mitarbeitern berufsgruppenund krankenhausübergreifend zusammen und nehmen ihre Anliegen ernst.
• Wir fördern unser Miteinander und stellen uns einheitlich dar.
Aus-, Fort- und Weiterbildung
• ist durch eine qualifizierte Ausbildung an unseren Ausbildungsstätten für Gesundheits-, Kranken- und Kinderkrankenpflege, Operationstechnische Assistenten (OTA), in unseren akademischen Lehrkrankenhäusern und
• durch ein umfassendes Angebot an Fort- und Weiterbildung für alle Berufsgruppen gesichert.
Innovation
• Ziel ist es, laufend einen möglichst hohen Innovationsgrad in allen Betriebsteilen und Mitarbeitergruppen zu erreichen und Marktpositionen auch innovativ
auszubauen.
• Wir berücksichtigen bei Handlungen und Entscheidungen neue Erkenntnisse
und Verfahren und hinterfragen die Effizienz bestehender Verfahren, Strukturen und Traditionen.
• Ziele, Strukturen, Abläufe, Leitlinien und Standards sollen gemeinsam weiterentwickelt oder neu geschaffen werden. Die Möglichkeiten, die neue Methoden und Verfahren mit sich bringen, werden angemessen berücksichtigt.
Qualitätsmanagement
• Alle Abteilungen haben konkrete Qualitätsziele, die am Leitbild ausgerichtet
sind. Diese werden regelmäßig bewertet und fortgeschrieben.
• Ausgehend von unseren Stärken und Schwächen gestalten wir einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der zu effektiven und effizienten Arbeitsab-
33
Systemteil
Qualitätspolitik
läufen führt. Hierdurch wird die Zufriedenheit unserer Patienten, Kunden und
Mitarbeiter erhöht und die Wirtschaftlichkeit gesichert.
• Unsere Mitarbeiter arbeiten konstruktiv krankenhaus-, berufsgruppen-, abteilungs- und hierarchieübergreifend miteinander und beteiligen sich an der
Entwicklung unserer Unternehmenskultur.
• Unsere Patienten, Kunden und Mitarbeiter sind über die Aktivitäten und Ergebnisse des Qualitätsmanagements (QM) informiert.
Umweltschutz
• Wir sind nicht nur der Gesundheit der Menschen verpflichtet, sondern auch
dem Schutz der Umwelt.
• Der effiziente und umweltbewusste Einsatz aller Mittel (z.B. Wasser, Abwasser,
Energie) und Materialien (z.B. medizinischer Bedarf) ist eine Verpflichtung für
jeden Mitarbeiter.
Wirtschaftlichkeit
• Ziel ist die langfristige Existenzsicherung unserer Kliniken zur dauerhaften
Erfüllung ihres erteilten Versorgungsauftrages durch eine höchstmögliche
Wirtschaftlichkeit in allen Betriebsteilen.
• Wir verstehen unter wirtschaftlichem Handeln, den Bedürfnissen der Patienten, Mitarbeitern und Kunden mit den uns zur Verfügung stehenden finanziellen Mitteln und einer möglichst hohen Qualität zu entsprechen.
Ausgehend von diesen übergeordneten Zielen vereinbaren die Vorgesetzten mit
ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im jährlichen Zielvereinbarungs-/Fördergespräch die für das jeweilige Jahr wichtigsten Ziele.
Durch die Rezertifizierung nach KTQ® findet alle drei Jahre eine umfassende
Stärken-Schwächen Analyse statt, die auch das Leitbild und dessen Umsetzung
evaluiert. Ausgehend von unseren Stärken und Schwächen wird der kontinuierliche Verbesserungsprozess von und mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern
gestaltet. Der Prozess wird durch das Qualitätsmanagement in Absprache mit der
Geschäftsführung und der Steuergruppe (vertreten sind u.a. die obere Leitungsebene aller drei Berufsgruppen und der Betriebsrat) koordiniert.
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller Berufsgruppen und Hierarchieebenen entwickeln in Qualitätszirkeln, Projektgruppen sowie in ihren Funktionen Lösungen
zu den analysierten Schwächen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind über
verschiedene Medien über die Aktivitäten des Qualitätsmanagements informiert
und wissen, wie sie sich beteiligen können.
34
Systemteil
E
Qualitätsmanagement und dessen Bewertung
E-1
Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus
stellt sich wie folgt dar:
Die Abteilung Qualitätsmanagement (ein Leiter und eine Mitarbeiterin) ist der
Geschäftsführung direkt unterstellt.
Die Jahresplanung des Qualitätsmanagements wird jeweils zu Jahresbeginn im
Rahmen eines Zielvereinbarungs- und Fördergesprächs zwischen der Geschäftsführung und dem Leiter des Qualitätsmanagements vereinbart. Sie wird im Intranet veröffentlicht.
Die Planung wird auf der Grundlage von Qualitätsanalysen oder aktuellen Anliegen aus den Abteilungen wie folgt ergänzt:
Die Geschäftsführung (für krankenhausübergreifende Themen) und die Steuergruppe (für krankenhausspezifische Themen) entscheiden, an welchen Themen
von wem bis wann gearbeitet wird. Die Steuergruppe setzt sich u.a. aus Vertreterinnen und Vertretern der obersten Leitungsebene aller Berufsgruppen, sowie einem Mitglied des Betriebsrates zusammen. Sie tagt ca. alle acht bis zwölf
Wochen. Ziele, Kompetenzen, Aufgaben, Mitglieder und Arbeitsweise sind in der
Geschäftsordnung definiert. Die Ergebnisse der KTQ®-Selbst- und Fremdbewertung und durchgeführter Befragungen, Anregungen von Mitarbeiterinnen sowie
die Rückmeldungen unserer Patienten sind die Grundlage für Verbesserungsmaßnahmen.
Verbesserungen werden durch die Geschäftsführung bzw. Steuergruppe in Form
von Aufträgen für Qualitätszirkel-, Projektgruppen oder Mitarbeiter/innen mit entsprechenden Funktionen initiiert. Vor jedem Start eines Qualitätszirkels oder einer
Projektgruppe wird ein Projektauftrag vereinbart und im Intranet veröffentlicht.
Für die Moderation der Qualitätszirkel wurden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
aus allen Berufsgruppen ausgebildet. Das Qualitätsmanagement kontrolliert
gemeinsam mit den Auftraggebern den Erfolg der umgesetzten Maßnahmen.
Die Ergebnisse werden über die Leitungsbesprechungen, auf Informationsveranstaltungen, im Intranet, in Schaukästen, über Rundschreiben, Emails und in der
Mitarbeiterzeitung veröffentlicht.
35
Systemteil
E-2
Qualitätsbewertung
Die Grundlage unserer Qualitätsbewertungen ist der „PDCA-Zyklus“:
Plan:
Do:
Check:
Act:
Liegt ein Konzept mit definierten Zielen und Verantwortlichkeiten vor?
Ist das Konzept bekannt und wird es in allen Bereichen umgesetzt?
Werden die formulierten Ziele durch die Umsetzung erreicht?
Werden aus der Zielkontrolle die richtigen Schlussfolgerungen gezogen?
Die Kliniken der Stadt Köln gGmbH mit den drei Betriebsteilen ist nach KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen®, www.KTQ.de) zertifiziert. Im Mai 2004 wurde das Kinderkrankenhaus als erstes Krankenhaus in Köln
und erster Betriebsteil der Kliniken der Stadt Köln gGmbH erfolgreich visitiert. Das
Zertifikat ist bis zum 23.06.2007 gültig und wird alle drei Jahre überprüft.
Der Arbeitskreis „Das freundliche Kinderkrankenhaus“ nimmt Lob und Kritik der
Eltern und der Patienten entgegen. Mitglieder sind die Patientenfürsprecherin,
die stellvertretene Pflegedirektorin, jeweils ein Oberarzt aus der Kinderchirurgie und der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, die Vertreterin der Schule für
Gesundheits-, Kranken- und Kinderkrankenpflege, die Leiterin der Physiotherapie,
der katholische Seelsorger und eine Kinderkrankenschwester. Moderiert wird der
Arbeitskreis vom Qualitätsmanagement.
Im Februar 2005 hat die Auswertung und Präsentation der Ergebnisse der Elternbefragung von 2004 statt gefunden. 294 Bögen wurden abgegeben. 91,6% aller
Befragten beurteilen unser Haus insgesamt mit ausgezeichnet, sehr gut oder gut,
6,6% mit annehmbar und 1,7% mit schlecht. Die ärztliche und pflegerische Betreuung wurde von den Eltern insgesamt mit sehr gut bis gut (Mittelwert: 1,8 und 1,6)
bewertet.
Im März 2005 wurde die Befragung wiederholt. Innerhalb von 8 Wochen wurden
300 Bögen abgegeben. Die Ergebnisse der Befragung aus 2004 wurden geringfügig verbessert.
Weitere Ergebnisse stehen beim Qualitätsmanagement zur Verfügung
(Tel.: 0221-8907-2813).
Qualitätsziele der Abteilungen für 2005/2006:
Anästhesiologie:
• Den Eltern wird am Entlassungstag der endgültige Arztbrief mitgegeben.
36
Kinderchirurgie:
Die Klinik wird Ende 2005 neu besetzt. Die Ziele werden von und mit Priv. Doz. Dr.
Dr. Boemers für 2006 festgelegt.
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, mit Perinatalzentrum und Sozial Pädiatrischen Zentrum:
• Erstellung von Arztbriefen und Dokumentation im Krankenhausinformationssystem am Entlassungstag
• Schritte in die integrierte Versorgung besonderer pädiatrischer Krankheitsbilder
• Ausbau von Fortbildungen und Qualitätszirkeln mit niedergelassenen Pädiatern
• Ziel ist, im Qualitätszirkel Sozial-Pädiatrisches-Zentrum den Verlauf der Terminvergabe an Patienten transparent und effizient zu gestalten und in einer
Verfahrensanweisung festzuhalten.
• Leistungsanforderungen der Stationen sind innerhalb von 24–48 Stunden erledigt.
• Der endgültige Arztbrief wird in der Regel im ambulanten Bereich sofort und
beim stationären Patienten innerhalb von 24–48 Stunden erstellt.
• Alle drei Monate Teilnahme am QZ der niedergelassenen Radiologen im
St. Elisabeth Krankenhaus Hohenlind.
• Alle 3-6 Monate Teilnahme am Kinderradiologischen Schaukasten NRW und
Niederlande.
Pflegedienst:
• Unterstützung der Eröffnung der neuen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit qualifizierten Mitarbeitern und der Entwicklung des Pflegekonzeptes
• Gestaltung eines abgestuften Stationskonzeptes
• Optimierung und kundenfreundlichere Gestaltung der Abläufe in den Ambulanzen
Institut für Pathologie:
• Aufbau Qualitätszirkel Histologie
• Aufbau eines Pathologie-spezifischen Qualitätsmanagement, evt. mit Akkreditierung
• Aufbau des Rheinischen Tumorzentrums Köln
37
Systemteil
Institut für Transfusionsmedizin:
•
•
•
•
Schulung der Mitarbeiter in allen Bereichen steigern
Fortbildung intensivieren
Optimierung der Selbstversorgung der Patienten mit Blutkomponenten
Optimierung der Blutkomponentensicherheit durch Einführung der Anti-Hbc
Testung jeder Blutspende
• Akkreditierung des HLA Labors durch die Europäische Gesellschaft für Immungenetik
• Hausinterne Inspektionen entsprechend festgelegtem Qualitätsmanagement
in allen Bereichen
Zentralapotheke:
• Die Antibiotika werden patientenbezogen ausgegeben. Nach fünf Tagen intravenöser Antibiotikagabe wird von dem ärztlichen Personal überprüft, ob die
Therapie den gewünschten Erfolg zeigt oder verändert werden muss. Dieses
Vorgehen dient der sicheren und wirtschaftlichen Therapie.
• Die parenterale und enterale Ernährung wird für intensivpflichtige Patienten
individuell in einem Ernährungsteam abgestimmt, um den Patienten entsprechend seiner Bedürfnisse zu ernähren.
• Im zentralen Arzneimittelinformationssystem können sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über Neuerungen und Änderung zu Arzneimitteln jederzeit informieren.
Zentrallabor/Krankenhaushygiene:
• Erlangung der Akkreditierung nach DIN ISO 15189
• Integration von Point of Care Geräten
E-3
Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V
Für das Kinderkrankenhaus werden diese Daten nicht erhoben.
Unter C-3 sind die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung nach Landesrecht
auszugsweise abgebildet.
38
Systemteil
Qualitätsmanagementprojekte
F
Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
Folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements sind durchgeführt
worden:
„Einführung von Zielvereinbarungs-/Fördergesprächen in allen Berufsgruppen und in
allen drei Betriebsteilen der Kliniken der Stadt Köln gGmbH“:
Projektziele
• Die Vertrauensatmosphäre zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitern wird
gestärkt.
• Die Stärken und Schwächen, auch die Zusammenarbeit zwischen Vorgesetzten
und Mitarbeitern, werden reflektiert.
• Gemeinsame Ziele, insbesondere zu den Aufgabenschwerpunkten und entsprechenden Qualifizierungsmaßnahmen, werden vereinbart.
• Die persönlichen Kompetenzen, insbesondere die Fach- und Sozialkompetenz,
werden gesteigert.
• Die/der Mitarbeiter/in wird zur beruflichen Entwicklung beraten.
• Die im Leitbild formulierten Ziele, Maßnahmen und Qualitätskriterien werden
individuell konkretisiert.
Projektteam
Mitglieder der Projektgruppe Personalentwicklung
• Leiter der Personalabteilung
• Leiterin des Instituts für Aus-, Fort- und Weiterbildung
• Vertreter der Pflegedirektoren/innen
• Vertreterin der Verwaltungsleiter/innen
• Oberarzt als Vertreter des ärztlichen Dienstes
• Mitglied des Betriebsrats (bis Mitte 2004: Personalrat)
• Gleichstellungsbeauftragte
• Leiter des Qualitätsmanagements als Moderator
Projektschritte
• Dezember 2002: Das Konzept wird in der Betriebsleitung und im Personalrat
vorgestellt und verabschiedet.
• bis Dezember 2003: Zweitägige Pflichtschulungen für alle Führungskräfte
durchführen und für neue Führungskräfte fortsetzen.
• Januar-Februar 2004: Konzept über ein Rundschreiben, einen Artikel in der
Mitarbeiterzeitung, das Intranet und Informationsveranstaltungen in allen drei
Krankenhäusern kommunizieren und veröffentlichen.
• ab 2004: Die jährlichen Zielvereinbarungsgespräche werden verpflichtend
umgesetzt.
39
Systemteil
• April 2005: Die Rückmeldebögen der Mitarbeiter zur Durchführung der Gespräche sind ausgewertet.
• Juli 2005: Die Ergebnisse der Auswertung der Rückmeldebögen sind in der
Mitarbeiterzeitung veröffentlicht.
Evaluation des Projektes
Über 50 % der Zielvereinbarungs-/Fördergespräche wurden 2004 durchgeführt:
• 90% im Pflegebereich
• 70% bei den Medizinisch-Technischen Assistentinnen
• 25% im ärztlichen Bereich
• 25% in der Verwaltung
Das Zielvereinbarungs-/Fördergespräch wurde von 330 Mitarbeitern mit einem
Rückmeldebogen beurteilt. Zwischen den Einschätzungen der einzelnen Berufsgruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede.
Einige Kernaussagen der Auswertung :
97 % hielten die Art und Weise der Rückmeldung für angemessen.
96 % der Mitarbeiter hatten den Eindruck, dass die Vorgesetzten sich auf das
Gespräch gut vorbereitet haben.
93% gaben an, dass Ziele vereinbart wurden.
90 % gaben an, dass ihr/e Vorgesetzte/r offen für eine Rückmeldung zum
Führungsverhalten war.
76 % gaben an, dass das Gespräch für die Verbesserung ihrer
Arbeitszufriedenheit sehr wichtig oder wichtig sei.
74 % sehen durch das Gespräch positive Auswirkungen auf die Arbeitsbeziehung
mit den Vorgesetzten.
69 % sehen durch das Gespräch positive Auswirkungen auf die Zusammenarbeit
in ihrem Team.
61 % erwarten zukünftig durch das Gespräch positive Auswirkungen auf die
Arbeitsqualität.
Resümee/Ausblick
Es hat sich gezeigt, dass in den meisten Fällen die Zeit für die Gespräche gut investiert war, trotz der anfänglichen Bedenken. Die Gespräche leisten einen Beitrag zur
Mitarbeiterzufriedenheit und haben auch positiven Einfluss auf unternehmerische
Ziele, vor allem auf die Arbeitsqualität. Dies sollte die bisher kritischen Führungskräfte motivieren, die Gespräche mit ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu
führen.
Im nächsten Schritt werden die Vorgesetzen nach ihrer Einschätzung zu den Gesprächen befragt.
40
Abteilungsübergreifende Projekte und Qualitätsmanagement-Aktivitäten mit
Beteiligung von Kolleginnen und Kollegen aller Abteilungen
• Zertifizierung nach KTQ® (Kooperation und Transparenz im Gesundheitswesen®)
• Leitbildaktion 2004: Leitbildkalender
• Erarbeitung eines Konzepts zur internen Qualitätssicherung und Konzeption
eines internen Qualitätsberichts
• Einführung und Durchführung eines Systems zur Erfassung und Auswertung
von Patientenrückmeldungen (Lob und Kritik)
• Einführung und Durchführung von Projektmanagement; Schulung der Projektleitungen
• Durchführung eines berufsgruppenübergreifenden Einführungstages
• Umsetzung des Medizinproduktegesetzes
• Schulung der Mitglieder des eingerichteten Klinischen Ethik-Komitees, Durchführung eines Ethik-Tags.
• Erarbeitung eines Programms mit gesundheitsfördernden Maßnahmen für
die Mitarbeiter/-innen durch den Gesundheitszirkel (z.B. Wirbelsäulen- und
Entspannungsgymnastik, Lauftreff, Walking)
• Durchführung eines zweitägigen Strategieworkshops für das Kinderkrankenhaus
• Durchführung einer Elternbefragung mit einem strukturierten Fragebogen
• Zusammenstellung und kontinuierliche Aktualisierung des Angebotes an Spezialambulanzen sowie Messung der Wartezeiten und Umsetzung organisatorischer Maßnahmen in der Notaufnahme über einen Qualitätszirkel
• Erarbeitung von Standards zur Anforderung von Untersuchungen und therapeutischen Maßnahmen (z.B. für die Physiotherapie und das Labor) über einen
Qualitätszirkel
• Patientendatendokumentation verbessern
• Konzeption therapeutischer und pädagogischer Angebote
Abteilungsspezifische Projekte und Qualitätsmanagement-Aktivitäten
Anästhesiologie
• Ultraschallkontrolle von zentralen Venenkathetern und Periduralkathetern
• Weiterführung der vorhandenen anästhesiologischen, endoskopischen, intensivtherapeutischen Leistungen sowie der Schmerztherapie
41
Systemteil
Kinderchirurgie
• Qualitätssicherungsmaßnahmen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
• Qualitätssicherungsmaßnahmen der UEMS (Union of European Medical Specialists), hier auch Zertifizierung als Internationales Trainingszentrum für Kinderchirurgie vor 3 Jahren in 2002
• persönliche Qualitätssicherung im Rahmen der CME (Continous Medical Education), regional durch Ärztekammer Nordrhein, überregional durch EACCME der
UEMS Brüssel
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin mit Perinatalzentrum und Sozial Pädiatrischen Zentrum
• Neonatalerhebung Nordrhein-Westfalen
• Infektiologische Surveillance auf Intensivstation mit dem RKI, Berlin (NEO-KISS)
• Teilnahme an Therapiestudien in der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie
und Hämatologie (GPOH)
• Repräsentation in zahlreichen pädiatrischen Fachgesellschaften (DGKJ, DGPI
u.a.) und aktive Teilnahme an Leitlinien- und Standarderstellungen
• Die ärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nehmen an 2 Std. Fortbildung
pro Woche teil.
• 20 % der Zielvereinbarungs-/Fördergespräche wurden durchgeführt.
• Im Kinderkrankenhaus finden regelmäßig pädiatrische Fortbildungsveranstaltungen mit anschließendem Qualitätszirkel Allergologie/Asthma bronchiale
statt.
Radiologische Klinik
• Tägliche Fallbesprechung
• abteilungsinternes Incident-Reporting
• Bedarfsabhängige Fehleranalyse im diagnostischen Tool
Pflegedienst
• 30 Standards erstellt
• 100% Leistungsbeurteilungen durchgeführt
• 95% Zielvereinbarungs-/Fördergespräche durchgeführt
• 19 Fortbildungsstunden pro Mitarbeiter/-in im Jahr durchgeführt
• 8 Zusatzqualifikationen erworben
• 70 Kinderkrankenpflegeschüler/-innen betreut
• 5,87% Krankenstand
• 1,54% Kündigungen
42
Schwerpunkte in der Entwicklung
• Beratung, Training und Coaching der Stationsleitungen im Hinblick auf ihre
Rollendefinition wurde erfolgreich abgeschlossen, die Sicherheit in der Funktionsausübung wurde dadurch deutlich erhöht.
• Zwei pflegewissenschaftliche Studenten haben auf einer Station exemplarisch
den Beratungsbedarf von Eltern ermittelt. Auf dieser Basis wurde ein Trainingsprogramm für die Mitarbeiter entwickelt, mit dem bereits in 2005 begonnen
wurde.
• Auf mehreren Stationen wurde Kinästhetik für Patienten, deren Eltern und für
die Mitarbeiter angeboten, ein regelmäßiges Training wird fortgeführt.
• Für Diabetes-Patienten und deren Eltern wurden Schulungen entwickelt.
• Die Pflegedokumentation wurde deutlich verbessert, Schnittstellen mit den
Ärzten abgestimmt und die Vorbereitungen für die EDV-Dokumentation initiiert.
• Ein Projekt zur Optimierung der OP-Organisation wurde begonnen.
• Die pflegerischen Aufgaben wurden um- bzw. neustrukturiert.
• Die Pflegestandards werden überarbeitet und mit den Krankenhäusern in Holweide und Merheim abgestimmt.
Institut für Pathologie
• Qualitätszirkel Zytologie
• Ringversuche Immunhistochemie
• (Gynäkologisch-)Onkologischer Arbeitskreis Köln rechtsrheinisch
• 42 Obduktionen mit Letalitätskonferenz
• 49 Obduktionen für das Krankenhaus Holweide und das Kinderkrankenhaus,
externe Krankenhäuser und Berufsgenossenschaften mit Letalitätskonferenz
Institut für Transfusionsmedizin
• Akkreditierung des HLA Labors durch die Europäische Gesellschaft für Immungenetik
• Hausinterne Inspektionen entsprechend festgelegtem Qualitätsmanagement
in allen Bereichen
43
Systemteil
Zentralapotheke
• 2x im Jahr überprüft die Arzneimittelkommission, ob die Arzneimittel dem
aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechen.
• 2x im Jahr werden die Vorräte an Arzneimitteln und Medizinprodukten auf den
Stationen überprüft.
• Die Zytostatika-Zubereitung wird zentral, patientenindividuell und GMPgerecht (good manufacturing practice = gute Herstellungspraxis) von pharmazeutischem Personal durchgeführt. Die aseptische Arbeitsweise wird täglich
durch die Mikrobiologie überprüft.
• 2x im Jahr verpflichtende Teilnahme an der Fortbildung „Umgang und Entsorgung von Zytostatika“ für das Pflegefach- und Reinigungspersonal
• Dokumentation der Plasmaderivate
• Mischinfusionsbeutel – zur parenteralen Ernährung von Kindern – werden nach
GMP-Richtlinien unter Reinraumbedingungen automatengesteuert in einem
geschlossenem System hergestellt.
Zentrallabor/Krankenhaushygiene
• Interne Qualitätskontrolle nach den Richtlinien der Bundesärztekammer
• Externe Qualitätskontrolle durch Teilnahme an Ringversuchen
• Einführung eines QM- Systems nach DIN ISO 15189
• Regelmäßige Fortbildungen
44
Systemteil
Weitergehende Informationen
G
Weitergehende Informationen
Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:
Die jeweiligen Chefärzte der Abteilungen, die Pflegedirektion und das Medizincontrolling koordiniert vom Qualitätsmanagement, Dipl.-Pflegemanagerin,
Frau Michaela Lübbert, Tel.: 0221-8907-2813
Ansprechpartner/-innen:
Geschäftsführung
Medizinischer Geschäftsführer
Herr Prof. Dr. med. Jekabs U. Leititis .....................0221-8907-2015
Örtliche Betriebsleitung:
Ärztlicher Direktor
Herr Prof. Dr. med. Michael Weiß .........................0221-8907-5201
Pflegedirektorin
Frau Hildegard Vornweg-Hiemenz ......................0221-8907-5335
Verwaltungsleiterin
Frau Gudrun Quotschalla.....................................0221-8907-5301
Leiter Qualitätsmanagement:
Herr Carsten Thüsing ...........................................0221-8907-2785
Öffentlichkeitsarbeit:
Frau Monika Funken ............................................0221-8907-2343
Leiter Medizincontrolling:
Herr Dr. med. Thomas Plaster ..............................0221-8907-2862
Patientenfürsprecherin:
Frau Sonja Hahn ..................................................0221-8907-5313
Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):
Homepage
Leitbildbroschüre
www.kliniken-koeln.de/Zentrale/Index.ASP)
®
KTQ Qualitätsbericht
www.ktq.de
Programm für Aus-,
Fort- und Weiterbildung
45
Anhang
46
Qualitätsbericht 2004
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach
§ 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
Kinderkrankenhaus Amsterdamer Str.
Amsterdamer Str. 59
50735 Köln
Amsterdamer Straße - Holweide - Merheim - Amsterdamer Straße - Holweide - Merheim - Amsterdamer Straße - Holweide Merheim -

Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße

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