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Anamnesebogen – Traditionelle chinesische Medizin Sehr geehrte/er
TCM-Ä rztin und HP Frau Ching-Chu Liang Anamnesebogen – Traditionelle chinesische Medizin Sehr geehrte/er Patient/in, vor einer Akupunkturbehandlung oder Therapie mit chinesischen Arzneikräutern erstellen wir eine Diagnose nach den Kriterien der chinesischen Medizin. Um das ärztliche Gespräch und die Untersuchung vorzubereiten, beantworten Sie bitte in Ruhe folgende Fragen. Herzlichen Dank! Datum:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Name, Vornameˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Alter: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍVerheiratet/ Ledig: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Beruf: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍZahl der Kinder: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Größ e: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍGewicht: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Wegen welcher Beschwerden wü nschen Sie eine Behandlung? Operationen/Unfälle: Welche Medikamente nehmen Sie ein? Welche Krankheiten kommen in Ihrer Familie häufig vor? Sind Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, Welche? Anamnesebogen HP Liang, Seite - 1 - Bei der Beantwortung der Fragen bedeuten: 1 = nein/nie 2 = leicht/gelegentlich 3 = stärker / häufig 4 = ausgeprägt, ständig, sehr oft Lebensführung Arbeiten Sie zuviel Treiben Sie Sport 1234 1234 Alkohol Kaffee 1234 1234 Leiden Sie unter Stress Essen Sie unregelmäßig 1234 1234 Nikotin Drogen 1234 1234 Vorlieben: (z.B. herzhaft, süß, scharf, salzig, sauer, bitter, Milchprodukte, Käse, Salate, Obst, kaltes/warmes Essen), Vegetarier. Allgemeine Zeichen Blasses Gesicht Allgemeine Abgeschlagenheit 1234 Durst vermindert/ 1234 1234 mit will nicht trinken Durst vermehrt/ 1234 mit will trinken(warm trinken/ kalt trinken+rot Gesicht+puls Beschleunigt und exundanter數/ leichter Durst+Halsschmerzen +Fieber/ sofortiges Erbrechen beim Wassertrinken/ vermehrte Urinausscheidung+Heisshunger+Gewichtsverlust) mit will nicht trinken(trockener Mund、Zungenbelag+rote Zunge/ Fiebergefühl aber Hauttemperatur nicht angestiegen+ Schweregefühl am Kopf +schmutziggelber Zungenbelag/ trockener Mund will mit Wasser spülen) Antriebsarm, „Startprobleme “ 1 2 3 4 Hitzewallungen leichter Temperaturanstieg nachmittags (15~17Uhr) 1234 gefühltes Fieber aber Hauttemperatur nicht angestiegen in den Handtellern /an den Fußsohlen/Herzgefühl unwohl Niedriger Blutdruck Hoher Blutdruck/ 1234 1234 Nachtschweiß / Schwitzen an Händen/ Füßen 1234 1234 Zugluft /Windempfindlichkeit Geschwollene Hände 1234 1234 Temperaturempfinden normal/ Temperaturempfinden zu kalt/ 1234 1234 Geschwollene Füße Schweregefühl (Kopf / Beine) Taubheitsgefühl/Kribbeln 1234 1234 1234 Temperaturempfinden zu warm 1234 Temperaturempfinden zu kalt und warm 1 2 3 4 zu bestimmter /unbestimmter Zeit Händen oder Füßen Kalte Hände 1234 Kalte Füße 1234 Herzstolpern Enge oder Druck in der Brust 1234 1234 Herz Herzklopfen in Ruhe Herzklopfen bei Belastung 1234 1234 Anamnesebogen HP Liang, Seite - 2 - Brust Brustschmerzen oder Seitenschmerzen in Brusthöhe 1234 Spannung an einer bestimmten Stelle/oder mit leichter Reizbarkeit oder gelben Augen oder stechenden Schmerzen/ keine bestimmte stelle/brennen Schmerzen+rotes Gesicht und rote Augen/mit Hustenschmerzen Bauch Wie oft haben Sie Stuhlgang am Tag _______ Oberbauchschmerzen 1234 mit Nahrungsaufnahmesschmerzen/mit hungerartigen Schmerzen/Verbesserung bei Wärme/ mit brennenden Schmerzen+Heiß hunger+starker Geruch des Stuhls und Mundgeruch/ mit brennenden Schmerzen+Hunger aber Appetitmangel+roter Zunge mit weniger Zungenbelag/ mit Spannungsschmerzen+Aufstossen+stärkere Schmerzen bei Ä rger/ mit stechenden Schmerzen an einer bestimmten Stelle und Schmerzen bei Druck auf best. Stelle mit unangenehmen Schmerzen und Verbesserung bei Wärme+wässeriges Erbrechen unter Bauchschmerzen 1234 mit unangenehmen Schmerzen+Verbesserung bei Wärme+Appetitmangel und Stuhl – ungeformt/ mit Spannlungsschmerzen+schwierigem Wasserlassen/ mit Verstopfung Stuhl - Konsistenz normal mit schwerem Ausscheiden/ 1234 1234 Darmgeräusche Völlegefühl/ Blähungen 1234 1234 1234 Stuhl - Konsistenz zu hart 1234 Druckgefühl im Oberbauch Stuhl - Konsistenz zu trocken 1234 Ü belkeit/ mit verlängerter Ausscheideszeit/mit wenigen Malen ausscheiden/ Stuhl - Konsist.weich / ungeformt 1 2 3 4 Erbrechen/ 1234 mit ungeformt wie wässerig 1234 Aufstoßen/ 1234 1234 Durchfall 1234 Sodbrennen 1234 mit plötzlich Bauchschmerzen+Afterbrennen o. Schleim im Stuhl+schmutziggelbem Zungenbelag/ mit Durchfall nach Schmerzen+Bauchblähungen/ mit chronische+unverdaute Nahrungsreste im Stuhl/ mit chronische+trocken und ungeformt Stuhl wechseln/oder erst trocken dann ungeformt/ mit chronische morgendl. Durchfall+Körpertemperaturempfinden zu kalt+LDW Schmerzen/ mit Schleim und Blut im Stuhl/ Starker Geruch des Stuhls 1234 unverdaute Nahrungsreste imStuhl/1 2 3 4 Appetitmangel/ Heißhunger 1234 1234 mit starkem Geruch + weniger Bauchschmerzen nach der Stuhlausscheidung Afterbrennen/ Hämorrhoiden 1234 Organsenkungen (z.B. Blase)/ Blutiger Stuhl/ 1234 mit hellroter Farbe / dunkelroter Farbe / zuerst blutig, dann Stuhl 1234 Anamnesebogen HP Liang, Seite - 3 - Mund Mundgeruch Trockenheit im Mund/ 1234 1234 Zungengeschwüre (Aphthen) bitterer Mundgeschmack 1234 1234 Zahnfleischbluten/ Herpes der Lippen/ 1234 1234 pappiger Mundgeschmack/ Geschmacksverlust 1234 1234 Lunge und Atmung Infektanfälligkeit Luftnot in Ruhe/ 1234 1234 Allergie/ Heiserkeit/ 1234 1234 Luftnot bei leichter Belastung/ Schwitzen in Ruhe/ 1234 1234 verstopfte Nase/ Schleim in Nasennebenhöhlen/ 1234 1234 Schwitzen bei Belastung/ 1234 Schwäche des Geruchssinnes/ 1234 Husten 1234 trocken bellend schwach Auswurf 1234 klar weiß gelb locker zäh Haut fettige unreine Haut trockene Haut 1234 1234 Hautausschlag Juckreiz 1234 1234 brüchige Nägel 1234 Haarausfall 1234 Ohr Schwerhörigkeit Ohrgeräusche/ 1234 1234 Drehschwindel Benommenheitsschwindel 1234 1234 Augen Trockenheitsgefühl der Augen/ 1234 verschwommenes Sehen/ 1234 Brennen 1234 Kontaktlinsen,(Lese)-Brille/ 1234 Nacht- oder Farbblindheit 1234 Gynäkologie, Zyklus und Blutung Ausfluss Unregelmäßiger Zyklus 1234 verführt Blutung/verspätete Blutung genereller Ausfluss Länge des Zyklus in Tagen: ˍˍˍˍˍˍ Tag des Eisprungs : ˍˍˍˍˍˍ Konsistenz des Ausflusses: Farbe des Ausflusses : Ausfluss um den Eisprung/ 1234 wiederholte Scheideninfektion Schmerz um den Eisprung 1234 1234 zäh flüssig ˍˍˍˍˍˍ 1234 Blutung: Länge der Blutung in Tagen: ˍˍˍˍˍˍ Gynäkologische Krankheiten: Neigung zur Zystenbildug/ 1234 Blutung normal Blutung zu schwach/ 1234 1234 Myome/ Endometriose 1234 1234 Blutung zu stark 1234 Endometriose Grad 1234 Anamnesebogen HP Liang, Seite - 4 - Farbe des Blutes: hellrot kirschrot dunkelrot Operation wann? Konsistenz des Blutes: zäh normal dünnflüssig kleine Klumpen im Blut (1Cent ) 1 2 3 4 PCO Syndrom: PCO Syndrom/ 1234 große Klumpen im Blut Amenorrhoe/ 1234 1234 Schmerzen bei der Blutung : im Unterbauch im Rücken/ 1234 1234 Zysten an den Eierstöcken männliche Hormone zu hoch/ Insulinresistenz/ Besserung durch Wärme Besserung durch Kälte 1234 1234 Einnahme von Kortison Einnahme von Metformin ja nein ja nein 1 2 3 4 Tage: Einnahme von Hormonen ja 1 2 3 4 Tage : Menopause ja nein PMS: Brustspannung vor der Blutung Gereiztheit vor der Blutung Wasserlassen Gesamtmenge des Urins: viel normal wenig 1234 1234 1234 nein häufiger Farbe des Urins: ____________ Harnträufeln Wie oft müssen Sie nachts Wasserlassenˍˍˍˍ Harninkontinenz/ 1234 1234 wiederholte Blasenentzündung/ 1234 Harndrang/ 1234 Impotenz Unfruchtbarkeit 1234 1234 Sexuelle Unlust 1234 Gefühlsleben aufbrausend, leicht reizbar 1234 grüblerisch 1234 allgemeine innere Unruhe Nervosität 1234 1234 traurig Vergesslichkeit 1234 1234 Angstgefühle niedergedrückte Stimmung 1234 1234 Konzentrationsschwäche Schreckhaftigkeit/ 1234 1234 Schlaf Einschlafstörung 1234 viele Träume oder Alpträume 1234 Sexualität Durchschlafstörung/ 1234 Morgens frühes Erwachen 1234 Wie oft wachen Sie auf?ˍˍˍˍˍˍ/□um01:00-03:00 □um03:00-05:00 □die ganze Nacht mit leichter Reizbarkeit und bitterem Geschmack im Mund/ mit Oberbauchvöllgefühl+Körperschweregefühl+bitterem Geschmack im Mund/ mit Herzklopfen+blassem Gesicht+Oberbauchvöllgefühl+ungeformtem Stuhl/ mit Herzklopfen+schwacher LDW+Nachtschweiss oder Hitzewallungen+Ohrgeräusche/ mit Angstgefühlen+Herzklopfen+Schwitzen in Ruhe/ ist die Nacht erholsam? ja nein Schläfrigkeit/ 1234 mit Körperschweregefühl+Oberbauchvöllegefühl/ Trinken Sie Nachts? Essen Sie Nachts? Nachts unruhige Beine ja nein ja nein 1234 mit oft starker Müdigkeit+Durchschlafstörung/ Nachts trockener Mund/ 1234 mit verstärkter Schläfrigkeit nach dem Essen+allgemeiner Abgeschlagenheit+Appetitmangel/ Nachts heiße Füße/ Füße ausser der Bettdecke 1234 Anamnesebogen HP Liang, Seite - 5 - Rücken und Gelenkprobleme Kälte der Lendenwirbelsäule schwache Lendenwirbelsäule 1234 1234 Nackenschmerzen Schulterschmerzen/ 1234 1234 Tief sitzender Kreuzschmerz 1234 mit Ausstrahlung nach Arm/Kopf/ mit Schweregefühl an LDW mit Taubheitsgefühlen/Kribbeln am Arm mit unangenehmen Schmerzen/ mit bekanntem Bandscheibenvorfall mit Ausstrahlung nach den Seiten oder hinten am Bein/bis zu hinter dem Kniegelenk mit plötzlichen Schmerzen und Ausstrahlen nach dem Bauch+Urin mit Blut Verletzung?OP? Knieprobleme Fersenbeinschmerzen 1234 1234 Kopfschmerzen ganzer Kopf Stirnkopfschmerzen/ 1234 1234 mit Schienbein-/ Kniegelenkproblemen Sehnenentzündungen 1234 Hinterkopfschmerzen Schläfenkopfschmerz/ 1234 1234 Muskelkrämpfe 1234 Schmerz diffus generelle Muskelverspannung Kieferverspannung 1234 1234 Schmerzcharakter dumpf ziehend bohrend stechend pochend punktuell tief oberflächlich Zähneknirschen/Beißschiene 1 2 3 4 mit Gehirntumor/traumatischer Verletzung/ Migräne: mit Ohr-Augen-Nase-Erkrankung/ Anzahl pro Woche/Monat:ˍˍˍˍˍˍ mit Nackenschmerzen+vermehrt bei Wind+nicht Durst/ Lokalisation:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Durst+rotes Gesicht、Zungenspitze、gelber Zungenbel./ Begleiterscheinungen: ˍˍˍˍˍˍˍ Auslöser: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ mit Schweregefühl+Appetitmangel+ungeformtem Stuhl/ leicht reizbar+Schlafstörung+ bitterer Mundgeschmack Besserung durch: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍ Medikamente: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ +rotes Gesicht、Zungspitze、gelber Zungenbelag/ mit Schwindel+basses Gesicht+Müdigkeit+Herzklopfen/ Bei Rücken oder Gelenkschmerzen : mit Brustdruck-Oberbauchvöllegefühl+ schmutzigem Welche Gelenke sind betroffen?ˍˍˍˍ Zungenbelag/ Anlaufschmerz/ 1234 Schwindel+Ohrgeräusche+schwache LDW+Müdigkeit/ Steifigkeit Schweregefühl/ Schwellungsgefühl 1234 1234 1234 Besserung durch Bewegung Besserung durch Ruhe Besserung durch Wärme/ Wärmegefühl 1234 Besserung durch Kälte/ 1234 Schmerz mehr Nachts Schmerz mehr Tags 1234 1234 vermehrt bei kaltem Wetter vermehrt bei nassem Wetter/ 1234 1234 springt von Gelenk zu Gelenk 1234 Schmerzen fixiert an einem Ort 1234 1234 1234 1234 Anamnesebogen HP Liang, Seite - 6-
