Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS) und seine Spektrumstörungen

FASD-ZENTRUM -BERLIN Prof. Dr. Hans-Ludwig Spohr
Klinik f. Kinder-und Jugendpsychiatrie, Charité Berlin
. W.Hoggarth
Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS) und
seine Spektrumstörungen (FASD)
16.März 2016
H.L.Spohr
Teil I
Das Syndrom
Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)
Today we use the term as an umbrella
FAS
pFAS
ARND
ARBD
=
=
=
=
Fetal Alohol Syndrome
Partial Fetal Alcohol Syndrome
Alcohol Related Neurodeveopmental Disorders
Alcohol Relate Birth Defects
Risiken für die Kindesentwicklung durch Alkohol
• Bis 1973 kannten wir keine Risiken!
• Im Gegenteil wurden einmütig nur die Alkoholiker-Väter für
etwaige kindliche Schäden verantwortlich gemacht.
• Alkohol in der Schwangerschaft wurde sogar manchmal als
wehenstillendes Mittel verwandt.
• Die Kinderärzte und Dysmorphologen D.Smith und K.Jones
aus Seattle beschrieben erstmalig 1973 ein bis dahin
unbekanntes Syndrom und nannten es „FAS“.
D.W.Smith 1926-1981
„Fetal Alcohol Syndrome“(FAS)
• Sie beschrieben in der Zeitschrift „Lancet“ anhand von 9 auffällig
dysmorphen Kindern in ihrer Klinik ein Syndrom ähnlich geschädigter
Kinder, dessen einzige Gemeinsamkeit der chronische Alkoholabusus
der Mütter in der Schwangerschaft war.
• Danach wurde das FAS rasch ein weltweit diagnostiziertes Syndrom bei
Kindern.
• Heute ist es eines der häufigsten teratogen ausgelösten Ursachen für
eine angeborene psychomentalen Entwicklungsstörung.
Teratogene Drogen
1. Nikotin
2. Alkohol
3. Cocain
Heroin
Cannabis
Tierexperimentelle Befunde zum FAS
Sulik KK et al.
Fetal alcohol syndrome: Embryogenesis in a mouse model.
Science 214, 936-938 (1981)
Lobe Analysis
The frontal lobes, making logical decisions
150000
Controls
p = .0003
FAS
Volume
120000
90000
p = .0002
p = .018
60000
p = .030
30000
0
Frontal
Temporal
Parietal
Lobe
*
Slide: Courtesy of Professor E Riley University of San Diego
Occipital
Fetales Alkoholsyndrom (FAS)
•
•
•
Pränatale und postnatale Wachstumsstörung
ZNS-Dysfunkrion (Neurologie, Entwicklung, Intelligenz)
Charakteristische kraniofaziale Dysmorphie:
a.
b.
c.
d.
Mikrocephalie
Schmale Augenlider
Schmales Oberlippenro /
flache Maxilla-Region /
e.
wenig moduliertes Philtrum
Sokol & Clarren, Alcoholism,1989
Warum ist die Diagnose „FAS“ schwer zu stellen
•
Es gibt kein „pathognomonisches“ diagnostisches Symptom für das FASD!
•
Das „typische diagnostische Gesicht“ des FAS kommt nur zu etwa 15% der Fälle
vor!
•
Ko-Morbiditäten (Aufmerksamkeitsstörungen wie ADS, Wachstumsstörungen,
organische Fehlbildungen, kognitive Störungen, etc.) können die ätiologische
Diagnose maskieren..
•
Alkohol in der Schwangerschaft ist weiterhin ein Tabu-Thema!!
Inzidenz, Prävalenz und Kosten
•
FASD hat eine Inzidenz von 1-3(5) / 1000* Geburten in der normalen
Bevölkerung;
•
3-4000 betroffene Kinder pro Jahr in Deutschland!
Die Prävalenz in Canada** 1:100 Lebendgeburten; Kosten : 22.000 C$/ Jahr
pro Patient; Gesamtkosten (1-53 Jahre)/Jahr ergeben 5 Mill.C$***
•
wenige „full blown syndromes“ werden bei Geburt oder kurz danach
diagnostiziert !
•
Es gibt kein „pathognomonisches“ diagnostisches Symptom für das FASD
•
Es wird heute einen Anstieg von „ polydrug-addicted“ Frauen während der
Schwangerschaft beobachtet.
Verlaufstudien zur Entwicklung von
Kindern mit pränataler Alkoholexposition
H.Spohr, HC.Steinhausen
DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994
• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre
n = 60 Patienten*
• Euromac-Studie
n = ca. 6000 Geburten **
• Prospektive Dystrophie-Studie
n = 47 / 1009 Geburten
***
• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter
* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994
2007
n =37 Patienten****
*** Monatsschr Kinderhk 1995; **** J. Pediatrics
Fetales Alkohol Syndrom
10 Monate
3 Jahre
10 Jahre
Fetale Alkoholeffekte
(Partielles FAS)
3 Jahre
10 Jahre
31 Jahre
Fetales Alkohol Syndrom
8 Monate
3 Jahre
15 Jahre
26 Jahre
„Follow up“ des Intelligenz- Quotienten (n=60)
Untersuchung nach 10 Jahren
______________________________________________________________
Erstuntersuchung
Q 115-86
85-71
70-51
50-36
35-21
<20
___________________________________________________________
IQ 115-86 n=19
14
4
1
-
-
-
IQ 85-71
n=19
1
15
2
1
-
-
IQ 70-51
n=11
-
-
3
6
2
-
IQ 50-36
n= 3
-
-
-
2
1
-
IQ 35-21
n= 7
-
-
-
1
2
4
IQ <20
n= 1
IQ< 70 = 22 / 60 (initial);
IQ< 70 = 26 / 60 (nach 10 Jahren);
Prenatal Alcohol Exposure and Persistent Developmental Consequences
Persistierende Psychopathologie
» Sprachstörungen
»
»
»
»
Automatismen/Stereotypien
Ängste
Hyperkinetische Störungen!
Störungen der Exekutiv-Funktionen
6
FAS adult
• Bisher ein Syndrom der Kinderärzte und Kinder -u.
Jugendpsychiater (Entdeckung des Syndroms 1973)
• Es gibt keine eindeutigen Richtlinien und Leitlinien für
Erwachsene
• Sämtliche Körperparameter sind pädiatrische Daten bis 18 J.
– Jährlich werden 3-4000 Neugeborene mit FAS/ pFAS geboren;
– nach 10 Jahren sind dies 40.000 Betroffene und
– nach 20 Jahren ca. 100.000 erwachsene Patienten mit diesem Syndrom
• Erwachsenenpsychiater und Neurologen kennen das Syndrom
nicht !
FAS adult
• Ein vager Hinweis auf mütterlichen Alkoholismus in
der SS und spätere Probleme reichen für eine
Diagnose nicht aus
• Es muss versucht werden, die Diagnose anhand von
Kindheitsdaten und früheren ärztlichen Unterlagen:
Körperparameter, Gesichtsdysmorphie, Kopfumfang
und Alkohol in der Schwangerschaft zu belegen
• Aus ethischen Gründen darf eine Diagnose nur mit
Zustimmung des betroffenen Patienten gestellt
werden.
Verlaufstudien zur Entwicklung von
Kindern mit pränataler Alkoholexposition
H.Spohr, HC.Steinhausen
DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994
• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre
n = 60 Patienten*
• Euromac-Studie
n = ca. 6000 Geburten **
• Prospektive Dystrophie-Studie
n = 47 / 1009 Geburten ***
• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter
n =37 Patienten****
* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994
*** Monatsschr Kinderhk 1995; **** J. Pediatrics 2007
Erwachsene FAS/FAE-Patienten
Junge Erwachsene mit FAS/FAE
Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)
Erwachsene FAS/FAE-Patienten
Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)
Erwachsene FAS/FAE-Patienten
V. K. FAS adult, 59 Jahre
(code-Wert 3/4/3/3)
Kasuistik Volker K. , geb. 11.02.1957
• Vorstellung 07.08.2014:
• Wunsch : seine Vergangenheit differenziert aufzuarbeiten
• FAS bedingte Blockaden selbst abzubauen oder zu
umgehen
• Bei akuter Krankheit oder „Versagen im Alltag“
kompetente Hilfe zu bekommen
Kasuistik Volker K. , geb. 11.02.1957
•
•
•
•
•
•
•
Mangelgeburt
War als Kind immer nur „das Männlein“.
Zu kleiner Kopf und typische kraniofaziale Dysmorphie ; noch heute !
Kennt seine Mutter „ fast nur mit der Flasche am Hals“. Bis heute schwere
Alkoholikerin; in der SS „ nur Dunkelbier getrunken“.
Seit 16.Lebensjahr selber :Alkoholiker bis 23.Lj. Zwei Jahre ambulante
Suchttherapie
Hat mit Hilfe Schule bis zum Abitur besucht! War sprachlich immer gut
Musikstudium! Abschluss als Klavierlehrer, kein freier Pianist wegen
fehlendem Gedächtnis
Verheiratet
Oft Angststörungen; Panikattacken; Depressionen; zwanghafte Züge
Starke Konzentrationsstörungen; muss alles akribisch planen
•
Diagnose nach dem 4-digit code:
•
•
•
3/4/3/3
= FAS adult
Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)
Intelligenz ( FAS / FAE)
All (N= 37)
FAS (N=22)
FAE (N=15)
N
%
N
%
N
%
_____________________________________________________________
>85
12 32.9
6
27.3
6
40
IQ 71-85
10 26.6
5
22.7
5
33.3
IQ <70
15
40.5
11
50.0
4
26.7
______________________________________________________________
Chi2= 2.01; df=2; p=n.s.
Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)
Today we use the term as an umbrella
FAS
pFAS
ARND
ARBD
=
=
=
=
Fetal Alohol Syndrome
Partial Fetal Alcohol Syndrome
Alcohol Related Neurodeveopmental Disorders
Alcohol Relate Birth Defects
Grenzen der Diagnostik
2
20% FAS; 80% abortive Formen
(Susan Astley, 2012)
FAS
pFAS
FASD is like an iceberg; most of the problem is hidden from view
YABCL (Youth Adult Behavior Check List);
Profil bei FAS und Kontrollkollektiv
YABCL Profile in FAS and Controls
1.0
.8
.6
z-scores
.4
.2
.0
-.2
-.4
-.6
FAS
-.8
-1.0
Controls
anxious
somatic
w ithdraw n
attention***
thought***
aggressive***
intrusive***
delinquent*
YABCL Profile in FAS / FAE
1.0
.8
.6
z-scores
.4
.2
.0
-.2
-.4
-.6
FAE
-.8
-1.0
FAS
anxious
somatic
withdrawn
attention
thought
aggressive
intrusive
delinquent
„ Secundary Disability ”-Study
Fetal Alcohol and Drug Unit Seattle ,Washington
Ann P. Streissguth et al, 1997 (Final report)
Age 3-51years (median 14.2 years)
FAS = 178 ;
FAE = 26o ;
90 patients > 21 years ; (median 25,6 years)
60% white, 25% Indian, 14% Black and Hispanics
“Secondary disabilities”
1. Mental health problems
90% of FAS/FAE subjects:
a) 61% ADHD in childhood;
b) ca.50% clinical Depression in adulthood
2. Disrupted school experience
60% FAS/FAE > 12 years:
a) due to learning disabilities
b) due to behavioral disturbance
“Secondary disabilities”
3. Trouble with the law
60% charged or convicted with a crime
a) 14% in childhood ( 6-11 years of age)
b) 58% of all adult clients
4. Confinement
50% of all subjects (> 12 years) experienced:
a) 23% due to inpatient psychiatric care
b) 15% inpatient chemical dependency care;
c) 35% incarcerated for a crime
“Secondary disabilities”
5. Inappropriate sexual behavior
50% older than 12 years.:
a.) sexual advances
b.) exhibitionism, voyeurism
c.) promiscuity
6. Alcohol and drug problems
30% of all FAS/ FAE-subjects older than 12 years,
a.) FAE> FAS
b.) age group 21-51 years > 12-21 years.
Berliner FAS Langzeit Studie
(1977-2003)
Lebensperspektive als Erwachsener
mit einem FAS
Living place
Independent living; (11/37)
29.5 %
Dependent living; (26/37)
70.5 %
Employment
Employed or earning money (5/36)
13.8 %
Unemployed (31/36)
86.2 %
Teil II
• Warum bekommen FAS-Patienten
Schwierigkeiten mit dem Gesetz?
The NSW prison system admits, it does not diagnose
foetal alcohol spectrum disorder (FASD) in either the
adult or juvenile justice system (2015)
New South Wales ist ein Bundesstaat im Südosten
Australiens mit Sydney als Hauptstadt.
Menschen mit FASD verstoßen gegen Gesetze,
ohne es zu „wollen“
3 Beispiele:
• T.,26 Jahre, ist wegen Diebstahl vor Jahren mehrere Monate
inhaftiert gewesen. Ihm droht jetzt eine erneute Gefängnisstrafe,
weil er die Auflagen des Gerichts trotz Bewährungshelfer nicht
erfüllt. Der Richter bat um ein ausführliches Gutachten.
• R., 22 Jahre, ist angeklagt, weil er in einer Gruppe „Sieg Heil“Rufe“ mitgemacht habe und einer Frau (aus der Clique) heftig in
den Bauch geschlagen habe. Der Patient hat ein „FAS adult“
und die Pflegemutter bat die Richterin, einen Gerichts-Gutachter
einzusetzen. R. wurde freigesprochen
• S., eine 29-jährige Frau ist angeklagt, weil sie immer „schwarz“
fährt und über 5000.-Euro Schulden angehäuft hat. Der Anwalt
bat um ein Gutachten. Die Verhandlung steht noch aus.
FASD-Charakteristika
• Es ist ein Mangel an Impulskontrolle;
• Ein Mangel an der Fähigkeit, über zukünftige Konsequenzen
ihres momentanen Handelns und ihrem aktuellen Verhalten
nachzudenken.
• Es bestehen Schwierigkeiten: Zu planen, Ursache und Wirkung
zu verstehen, Verantwortung zu übernehmen,
• Fehlende Empathie und fehlende Frustrationstoleranz
• Fehlende soziale Kompetenz, um ein angemessenes Urteil
über das eigene Tun zu fällen. Tendenz zu aggressiven
Ausbrüchen („explosive episodes“).
• Anfälligkeit für Gruppendruck („peer pressure“) z.B. ein
Vergehen zu verüben, um seinen Freunden zu imponieren.
„The Silent Disease“
Weder Ärzte, noch Richter oder
Vollzugsbeamten in Gefängnissen kennen dieses
Krankheitsbild
Eine Diagnose hilft den Betroffenen Patienten z.Z.
noch kaum!
• 1. es gibt äußere Gründe dafür
• 2. es liegt an der syndromalen Störung selbst
Äussere Gründe
• 70-80% der betroffenen Patienten sind pFAS oder „polydrug“geschädigt
• Nur ein Bruchteil wird deshalb diagnostiziert
• Die hohe Zahl an Straffälligen in den USA: Nur Menschen mit
IQ < 70 bekommen staatliche Hilfe, alle anderen sind „oft auf
der Straße“ und sind gefährdet durch Drogen und Kriminalität
• In Deutschland u. z.B. in Schweden geht die staatliche Fürsorge
für Jugendliche und junge Erwachsene deutlich länger
Syndromale Störung
• Viele der oben schon genannten Charakteristika
• Kognitive Inkompetenz
• ADHS, Distanzlosigkeit etc., Depressionen
- „explosive episodes“
- „peer pressure“
•
Exekutive Funktionsstörungen
Exekutive Dysfunktion (EF)
•
Bei den EF handelt es sich um Funktionen, die für die bewußtseinsnahe
Steuerung von nicht automatisierten Handlungsabläufen des Alltags
zuständig sind.
•
Aufgrund der Exekutiven Dysfunktion sind die betroffenen Kinder (auch
bei normalem IQ !) zum Beispiel nicht in der Lage, ihre Aufmerksamkeit
auf relevante Informationen zu richten und die irrelevanten, nicht
wichtigen Informationen zu unterdrücken, also im alltäglichen Leben
Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden.
•
Sie haben Probleme mit der Ablauforganisation des Alltags, können
Erfahrungen nicht „kodieren“ bzw. „speichern“ und machen wegen des
fehlenden Speichers eines Arbeitsgedächtnisses immer wieder das
Gleiche falsch und können nicht aus ihren Fehlern lernen.
Häufigkeit der Straffälligkeit ?
• Ann. Streissguth et al.,Wasington (1997):
90 Erwachsenen (Mittel 25 Jahre) mit FASD : 35 %
waren straffällig geworden
• Spohr & Steinhausen (2007):
37 jungen Erwachsenen (Mittel 21 Jahre): Keine oder nur geringe
erhöhte Rate an Straffälligkeit (bisher). Zunehmende Tendenz bei
Gutachtertätigkeit vor Gericht erkennbar
• Strömland et al.,Schweden (2015)
79 Patienten ( Mittel 32 Jahre): Keine signifikante
Erhöhung von Gefängnisstrafen zur Kontrollgruppe (6% vs. 4%)
Im Gericht
•
Eingeschränkte Fähigkeit, eine Gerichtsverhandlung und
eine Verurteilung zu verstehen
• Eingeschränkte Fähigkeit, die eigene Tat zu beurteilen, z.B.
machen sie ein sie belastendes Eingeständnis einer Tat, nur um
dem Richter zu gefallen
• Menschen mit FASD tendieren nicht zu immer schwereren
Vergehen. Sie neigen aber zu Wiederholungen trotz Bestrafung!
(„I want. I take“.)
3 Möglichkeiten
• 1. Verurteilung
• 2. Freispruch
• 3. Sicherheitsverwahrung
• Wichtig: Keine Einstelllung des Verfahrens wegen
Geringfügigkeit, sondern Freispruch aufgrund eines
FAS! (Die Diagnose muss in die Gerichtsakte)
Sicherungsverwahrung
• Im Deutschen Strafrecht ist die Sicherungsverwahrung eine
freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung. Sie
soll dazu dienen, die Allgemeinheit vor gefährlichen Straftätern zu
schützen, und hat somit Präventivfunktion.
• Die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung ist grundsätzlich
unbefristet, was nach einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 5. Februar 2004[6] im Einklang mit der Verfassung
steht.
• Mindestens alle zwei Jahre, beginnend mit dem ersten Tag der
Unterbringung, muss geprüft werden, ob weiterhin die Gefahr
besteht, dass der Täter außerhalb des Vollzugs rechtswidrige
Taten begehen wird.
Empfehlungen an das Gericht
1. Freispruch aufgrund des diagnostizierten FAS!
2. Einleitung einer vollen gesetzlichen Betreuung
3. Wohnform in einer spezialisierten 24-Stunden betreuten
therapeutischen Einrichtung (1:1 Betreuung)
4. Mit Unterstützung der Agentur für Arbeit müssen für die weitere
berufliche Entwicklung staatliche Leistungen zur Teilnahme am
Arbeitsleben im Sinne des § 33, SGB IX, insbesondere durch
Einrichtungen der beruflichen Integration, gemäß § 35, SGB IX er
wirkt werden.
5. Fortsetzung einer ev. ambulanten psychiatrischen Behandlung
6. (Eine Sicherheitsverwahrung ist vernichtend für diese Menschen!)
NO !
fMRT Studien an FAS-Patienten im Vergleich zu Kontrollen bei der Lösung einer
Kognitiven Aufgabe
A. Kontrollgruppe
B. Intaruterin alkoholexponierte Gruppe
Bei insgesamt 22 Jugendlichen (Pränantal alkoholexponiert n=10; Kontrollgruppe n=12)
zwischen10-18 Jahren wurde bei der Lösung einer kognitiven Aufgabe (spatial working
memory task) ein funktionelles MRT durchgeführt.
Ergebnis: Bei der Alkoholgruppe zeigte sich im fMRT eine deutlich größerer Aktivierung des
Gehirns, in den frontalen, temporalen, occipitalen und subcorticalen Regionen im Vergleich
zur gesunden Kontrollgruppe.
Lobe Analysis
The frontal lobes, making logical decisions
150000
Controls
p = .0003
FAS
Volume
120000
90000
p = .0002
p = .018
60000
p = .030
30000
0
Frontal
Temporal
Parietal
Lobe
*
Slides Courtesy of Professor E Riley University of San Diego
Occipital
Exekutive Dysfunktion (EF)
-
Störung der Exekutiv-Funktionen: z.B. Planung, Handlungsinitiierung,
verbale Flüssigkeit, Perseverationsneigung etc.
- Neuroanatomisch Korrelate für EF: historisch Frontalhirnsyndrom;
Frontaler Cortex, subcorticale Strukturen, Balken, Basalganglien
frontocerebellare Schleife etc.
- Diese Strukturen werden z.Z. intensiv mit ,modernen Bildverfahren bei
Patienten mit FASD untersucht
Thalidomidembryopathie
„Contergan“
Thalidomid führt, innerhalb der ersten drei
Monate der Schwangerschaft eingenommen,
zu schweren Fehlbildungen der Gliedmaßen
(Dysmelien), speziell zum Fehlen von Röhrenknochen (Phokomelien).
Thalidomid blockiert den Wachstumsfaktor (Vascular Endothelial Growth Factor).
Am: 40. und 44. Tag treten Arm-, und zwischen
dem 43. und 46. Tag Beinfehlbildungen auf.
Die Dosis ist für das Ausmaß der Schädigung
nicht relevant.
Berliner FAS Langzeit Studie
(1977-2003)
Lebensperspektive als FAS-adult
Lebensbedingungen
Unabhängiges Leben (11/37)
Leben in Abhängigkeit (26/37)
Beruf, Arbeit
Anstellung, Geld verdienen (5/36)
ohne Beruf (31/36)
29.5 %
70.5 %
13.8 %
86.2 %
„ Secundary Disability ”-Study
Fetal Alcohol and Drug Unit Seattle ,Washington
Ann P. Streissguth et al, 1997 (Final report)
Age 3-51years (median 14.2 years)
FAS = 178 ;
FAE = 26o ;
90 patients > 21 years ; (median 25,6 years)
60% white, 25% Indian, 14% Black and Hispanics
“Secondary disabilities”
3. Trouble with the law
60% charged or convicted with a crime
a) 14% in childhood ( 6-11 years of age)
b) 58% of all adult clients
4. Confinement
50% of all subjects (> 12 years) experienced:
a) 23% due to inpatient psychiatric care
b) 15% inpatient chemical dependency care;
c) 35% incarcerated for a crime
“Secondary disabilities”
7. Dependent living
70% needed some sort of assisted living ((group home,living
with familiy or friends )
a.) FAS=FAE, m=f (70-73%)
b.) f FAE (70%) < mFAE (100%) !
8. Problems with employment, unemployment
83% needed ongoing job training,could not keep a job or
were unemplyed