Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2013 Glantal

Transcription

Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das
Berichtsjahr 2013
Glantal-Klinik Meisenheim
Ein Behandlungszentrum
des Landeskrankenhauses (AöR):
Qualitätsbericht 2013
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
............................................................................................................................. 3
A
Allgemein ............................................................................................................ 6
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................... 6
A-2
Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................ 6
A-3
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................. 7
A-4
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ....................................... 7
A-5
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses........................ 8
A-6
Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .................. 10
A-7
Aspekte der Barrierefreiheit ................................................................................ 11
A-9
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus .................................................... 11
A-10
Gesamtfallzahlen ................................................................................................ 12
A-12
Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ...... 14
A-13
Besondere apparative Ausstattung ..................................................................... 14
A-14
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement ................................... 15
B
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
........................................................................................................................... 16
B-1
Innere Abteilung ................................................................................................. 16
B-2
Chirurgie und Unfallchirurgie .............................................................................. 22
B-3
Neurologie .......................................................................................................... 29
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1
Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) ..................................................................... 36
C-1.1.[1]
Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0: ..................................... 36
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................. 59
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V ............................................................................................. 59
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung .............................................................................................. 59
C-5
Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB
V ......................................................................................................................... 59
C-6
Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr.
2 SGB V ............................................................................................................. 59
C-7
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3
Satz 1 Nr. 1 SGB V ............................................................................................. 60
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Einleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Position:
Assistent des Verwaltungsdirektors
Titel, Vorname, Name:
Daniel Böhm
Telefon:
06735/910-4210
Fax:
06735/910-4103
E-Mail:
d.boehm@gkm.landeskrankenhaus.de
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Position:
Direktorium der GKM
Telefon:
06753/910-0
Fax:
06753/910-4103
E-Mail:
info@gkm.landeskrankenhaus.de
Weiterführende Links
Link zur Homepage des Krankenhauses:
Link zu weiterführenden Informationen:
http://www.glantal-klinik-meisenheim.de
http://www.landeskrankenhaus.de
Link
Beschreibung
http://www.rhein-mosel-akademie.de
Institut für Fach- und
Führungskräfte im Gesundheitsund Sozialwesen
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Abbildung: Animation des Neubaus der Glantal-Klinik Meisenheim
Sehr geehrte Leserin,
sehr geehrte Leser,
wir freuen uns über ihr Interesse an der Glantal-Klinik Meisenheim und möchten Ihnen mit dem
vorliegenden Qualitätsbericht 2013 einen Überblick über unser Leistungsspektrum bieten sowie
den Weg der kontinuierlichen Verbesserung transparent darstellen.
Unter dem gemeinsamen Namen Glantal-Klinik Meisenheim wurden die Einrichtungen des
Landeskrankenhauses (AöR) in Meisenheim zum 1. Januar 2007 zusammengefasst. Das
Landeskrankenhaus (AÖR) ist als modernes Dienstleistungsunternehmen im Gesundheits- und
Sozialwesen in Rheinland-Pfalz Träger verschiedener Einrichtungen im psychiatrischpsychotherapeutischen und neurologischen Bereich sowie im Bereich der Geriatrie,
Sozialpädiatrie und Kommunikationsstörungen, der Chirurgie und Inneren Medizin.
Das Landeskrankenhauses (AöR) und seine Einrichtungen bieten vielfältige diagnostische und
therapeutische Möglichkeiten sowie hochqualifiziertes Fachpersonal, um eine umfassende und
kompetente Behandlung zu gewährleisten.
Als innovatives Unternehmen entwickeln wir - neben dem Bewährten - ergänzende und neue
Leistungsangebote nach dem jeweils aktuellen Bedarf im Sozial- und Gesundheitswesen.
Unsere Einrichtung ist ein lernfähiges und veränderungsbereites System. Jede einzelne
Mitarbeiterin und jeder einzelne Mitarbeiter trägt durch ihre/seine Leistung zur Erfüllung unserer
gemeinsamen Aufgabe bei. Wir qualifizieren uns systematisch weiter und verbessern ständig die
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Qualität unserer Leistungen. Im Mittelpunkt unserer Tätigkeit steht die wertschätzende und
respektvolle Gestaltung der individuellen Beziehungen zu unseren Patienten, Bewohnern sowie
sonstigen Nutzern unserer Angebote und Leistungen. Unsere Beziehungsaufnahme und -pflege
zeichnet sich durch Kontinuität, Empathie und Professionalität aus. Wir sehen unsere Patienten,
Bewohner und alle weiteren Nutzern unserer Angebote und Leistungen als Menschen mit
individueller Persönlichkeit und unveräußerlicher Würde.
Der Standort Glantal-Klinik Meisenheim
Wir, die Glantal-Klinik Meisenheim, sind ein Behandlungszentrum für Akutversorgung,
neurologische Spezialversorgung und Therapie von Kommunikationsstörungen
(Sprachheilzentrum) mit 203 Betten/Plätzen unterteilt in 4 Fachabteilungen mit unterschiedlichen
Schwerpunkten und Differenzierungen.
Unser Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität unserer Patienten und weiteren Nutzer. Dazu
bieten wir ihnen eine individuell abgestimmte und zielorientierte Diagnostik, Behandlung,
Betreuung, Förderung und Re-Integration.
Vor dem Hintergrund der gesundheitspolitischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen
handeln wir als modernes Dienstleistungsunternehmen nach (Unternehmens)strategischen und
wirtschaftlichen Grundsätzen. Diesbezüglich stellt das Qualitätsmanagement einen zentralen
Bestandteil der Glantal-Klinik Meisenheim dar.
Wir verfolgen den Weg der kontinuierlichen Verbesserung und stetigen Weiterentwicklung
unseres Unternehmens und sichern/stärken somit unsere Position am Wettbewerbsmarkt.
Auf diesem Wege wurde die Klinik im Jahr 2011 nach KTQ (Kooperation für Transparenz und
Qualität im Gesundheitswesen) zertifiziert und bereitet sich auf eine Re-Zertifizierung im Jahr
2015 vor.
Wir bedanken uns bei unseren Patientinnen und Patienten für das Vertrauen und hoffen, dass
Sie der Glantal-Klinik Meisenheim dieses Vertrauen auch in Zukunft entgegenbringen.
Bedanken möchten wir uns auch bei unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für ihren Einsatz
und Engagement. Mit Ihrem Einsatz sind sie Garant für die ständige gesicherte Qualität unserer
Leistungen.
Das Direktorium der Glantal-Klinik Meisenheim, vertreten durch Herrn Stephan Backs, Herrn
Klaus Clemens, Frau Dr. Ulrike von der Osten-Sacken und Frau Belinda Fuchs, ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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A
Allgemein
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname:
Hausanschrift:
Liebfrauenberg
55590 Meisenheim
Institutionskennzeichen:
260711863
Standortnummer:
00
Telefon:
Fax:
06753/910-0
06753/910-4103
E-Mail:
URL:
Ärztliche Leitung
Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Ärztliche Direktorin
Dr. med. Ulrike von der Osten-Sacken
06753/910-4131
06753/910-4133
u.osten-sacken@gkm.landeskrankenhaus.de
Pflegedienstleitung
Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Pflegedirektor
Klaus Clemens
06753/910-4421
06753/910-4423
k.clemens@gkm.landeskrankenhaus.de
Verwaltungsleitung
Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
A-2
Name:
Art:
Verwaltungsdirektor
Stephan Backs
06753/910-4110
06753/910-4103
s.backs@gkm.landeskrankenhaus.de
Name und Art des Krankenhausträgers
Landeskrankenhaus (AöR)
Öffentlich
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A-3
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus:
A-4
Nein
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Psychiatrisches Krankenhaus:
Regionale Versorgungsverpflichtung:
Nein
Nein
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A-5
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
Kommentar
MP04
Atemgymnastik/-therapie
MP06
Basale Stimulation
MP09
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von
Sterbenden
MP10
Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP12
Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
MP15
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitu
ngspflege
MP16
Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17
Fallmanagement/Case Management/Primary
Nursing/Bezugspflege
MP59
Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/ Konzentrationstraining
MP21
Kinästhetik
MP22
Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24
Manuelle Lymphdrainage
MP25
Massage
MP31
Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie
MP60
Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP34
Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
MP35
Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengym
nastik
MP37
Schmerztherapie/-management
MP63
Sozialdienst
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung
Sturzprophylaxe
von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP40
Spezielle Entspannungstherapie
Trauerbegleitung durch
Seelsorger
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Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
Kommentar
MP42
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
Pflegevisiten,
Pflegeexperten und
Pflegeexpertinnen
MP44
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP67
Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder
MP48
Wärme- und Kälteanwendungen
MP51
Wundmanagement
MP68
Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot
ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
MP52
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Schlaganfallselbsthilfe,
Rheumaliga
MP11
Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP45
Stomatherapie/-beratung
MP03
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP66
Spezielles Leistungsangebot für neurologisch
erkrankte Personen
In Kooperation
Netzwerk Pflege
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A-6
Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr.
Leistungsangebot
NM67
Andachtsraum
NM66
Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsgewohnheiten
(im Sinne von
Kultursensibilität)
NM02
Ein-Bett-Zimmer
NM14
Fernsehgerät am Bett/im
Zimmer
NM01
Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
NM49
Informationsveranstaltung
en für Patienten und
Patientinnen
NM30
Klinikeigene Parkplätze
für Besucher und
Besucherinnen sowie
Patienten und
Patientinnen
NM36
Schwimmbad/Bewegungs
bad
NM42
Seelsorge
NM18
Telefon am Bett
NM09
Unterbringung
Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM60
Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM10
Zwei-Bett-Zimmer
NM19
Wertfach/Tresor am
Bett/im Zimmer
Zusatzangaben
Kommentar
Angebote für besondere
Ernährungsgewohnheiten:
Vegetarische Küche
Kosten pro Tag: 2,00€
Kosten pro Stunde
maximal: 0€
Kosten pro Tag maximal:
0€
Kosten pro Tag: 0€
Kosten pro Minute ins
deutsche Festnetz: 0,15€
Kosten pro Minute bei
eintreffenden Anrufen: 0€
1,20 €
Bereitstellungsge
bühr
Schlaganfallselb
sthilfe,
Rheumaliga
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Nr.
Leistungsangebot
NM40
Empfangs- und
Begleitdienst für Patienten
und Patientinnen sowie
Besucher und
Besucherinnen durch
ehrenamtliche Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen
A-7
Zusatzangaben
Aspekte der Barrierefreiheit
Nr.
Aspekt der Barrierefreiheit
BF14
Arbeit mit Piktogrammen
BF26
Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges
Personal
BF24
Diätetische Angebote
BF25
Dolmetscherdienst
BF17
Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen
mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF04
Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
BF21
Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
BF09
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
A-8.1
Kommentar
Kommentar
werden bei Bedarf
beschafft (geleast)
Forschung und akademische Lehre
Nr.
Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten
FL06
Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
A-8.2
Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr.
Ausbildung in anderen Heilberufen
Kommentar
HB01
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerin
In Kooperation mit der
Rheinhessen-Fachklinik
Alzey
A-9
Betten:
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
203
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A-10
Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl:
Teilstationäre Fallzahl:
Ambulante Fallzahl:
A-11.1
3621
0
0
Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
9,0
Vollkräfte
- davon Fachärzte und Fachärztinnen
4,0
Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)
A-11.2
6 Personen
Pflegepersonal
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
53,2
Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
4,5
Vollkräfte
2 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
6,0
Vollkräfte
1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
2,0
Vollkräfte
ab 200
Stunden
Basiskurs
0 Personen
3 Jahre
4,8
Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen
Entbindungspfleger und Hebammen
Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen
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A-11.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal
Anzahl
(Vollkräfte)
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
4,8
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
0,8
SP02
Medizinischer Fachangestellter und Medizinische
Fachangestellte
5,0
SP55
Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und
Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin
(MTLA)
3,3
SP56
Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und
Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)
0,8
A-11.4
Hygienepersonal
Hygienepersonal
Anzahl
(Personen)
Kommentar
Krankenhaushygieniker und
Krankenhaushygienikerinnen
1
PD Dr. med. Christian Brandt der
Goethe Universitätsklinik
Frankfurt am Main als externer
Berater
Hygienebeauftragte Ärzte und
hygienebeauftrage Ärztinnen
2
Pro Fachbereich Innere/Chirurgie
und Neurologie einen
Hygienebeauftragten Arzt
Fachgesundheits- und
Krankenpfleger und
Krankenpflegerinnen
Kinderkrankenpfleger
Kinderkrankenpflegerinnen
für Hygiene und
Infektionsprävention
„Hygienefachkräfte“ (HFK)
2
Eine HFK in Ausbildung, eine
Krankenpflegerin in der
Hygieneabteilung
(Ausbildungsbeginn November
2014)
Die Hygienefachkräfte sind ein
mal wöchentlich in der GlantalKlinik Meisenheim
Hygienebeauftragte in der Pflege
7
Für jede Station und
Funktionseinrichtung eine
ausgebildete Hygienebeauftragte
Pflegekraft; Schulungsterim für
HBP für 2015 steht fest
Hygienekommission eingerichtet: Ja
Vorsitzende/r:
Dr. Ulrike von der Osten-Sacken; Ärztl. Direktorin
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A-12
Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
Position:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
A-13
Mitarbeiterin Abteilung QM
Natalie Cyndera
02632/407-5358
02632/407-5811
n.cyndera@landeskranenhaus.de
Vulkanstraße 58
56626 Andernach
Besondere apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h
verfügba
r
AA08
Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im
Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Ja
AA10
Elektroenzephalographiegerät
(EEG)
Hirnstrommessung
Ja
AA43
Elektrophysiologischer
Messplatz mit EMG, NLG,
VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung feinster
elektrischer Potentiale im
Nervensystem, die durch eine
Anregung eines der fünf Sinne
hervorgerufen werden
-
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A-14
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement
Kommentar /
Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und
Beschwerdemanagement eingeführt
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches
Konzept zum
Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung)
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit
mündlichen Beschwerden
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit
schriftlichen Beschwerden
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer
oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Ja
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Direktorium der Glantal-Klinik Meisenheim
Telefon:
06753/910-0
Fax:
06753/910-4103
E-Mail:
Straße, Nr.:
Liebfrauenberg
PLZ, Ort:
55590 Meisenheim
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Kommentar:
Das Direktorium der Glantal-Klinik Meisenheim
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Engelbert Lenz
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Kommentar:
Herr Engelbert Lenz
Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden
Kommentar:
Briefkasten für Kritik, Anregungen und Lob mit dazugehörigem
Formular: "Was können wir für Sie verbessern?"
Patientenbefragungen
Durchgeführt:
Ja
Einweiserbefragungen
Durchgeführt:
Ja
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B
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1
Innere Abteilung
B-1.1
Allgemeine Angaben
Fachabteilung:
Innere Abteilung
Fachabteilungsschlüssel:
0100
Art:
Belegabteilung
Chefarzt/Chefärztin:
Dr. med. Thorsten Blöck
Ansprechpartner:
Frau Lorenz
Hausanschrift:
Hinter der Hofstadt 8
55590 Meisenheim
Telefon:
Fax:
06753/126-4622
06753/962539
E-Mail:
URL:
B-1.2
Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Zielvereinbarung gemäß DKG:
Keine Vereinbarung geschlossen
Seite 16 von 60
B-1.3
Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit /
Fachabteilung
Nr.
Medizinische Leistungsangebote
VI14
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des
Pankreas
VI30
Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen
VI22
Diagnostik und Therapie von Allergien
VI15
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
VI10
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und
Stoffwechselkrankheiten
VI43
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
VI29
Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
VI02
Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten
des Lungenkreislaufes
VI07
Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
VI16
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI05
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und
der Lymphknoten
VI08
Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI11
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes
(Gastroenterologie)
VI24
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VI33
Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
VI09
Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
VI31
Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
VI19
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
VI01
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
VI04
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und
Kapillaren
VI42
Transfusionsmedizin
VI06
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
VI35
Endoskopie
VI17
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
VI03
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
VI39
Physikalische Therapie
Seite 17 von 60
Nr.
VI40
Schmerztherapie
VI20
Intensivmedizin
VI38
Palliativmedizin
VI18
Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
VC71
Notfallmedizin
VD04
Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut
VD07
Diagnostik und Therapie von Urtikaria und Erythemen
VD20
Wundheilungsstörungen
VH24
Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen
VI12
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs
VI13
Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums
VI25
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
VI34
Elektrophysiologie
VN19
VR01
Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02
Native Sonographie
VR03
Eindimensionale Dopplersonographie
VR04
Duplexsonographie
VR05
Sonographie mit Kontrastmittel
VR26
Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
B-1.4
Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit / Fachabteilung
Trifft nicht zu.
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
1228
0
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B-1.6
Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.6.1
Rang
ICD-1
0
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1
I50
159
Herzinsuffizienz
2
I10
77
Essentielle (primäre) Hypertonie
3
R55
52
Synkope und Kollaps
4
I48
49
Vorhofflimmern und Vorhofflattern
5
J20
48
Akute Bronchitis
6
J44
48
Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
7
I21
44
Akuter Myokardinfarkt
8
E11
38
Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2Diabetes]
9
A09
33
Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und
Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten
Ursprungs
10
I20
33
Angina pectoris
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B-1.7
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-1.7.1
Rang
OPS-301
Fallzahl
1
8-930
381
Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne
Messung des Pulmonalarteriendruckes und des
zentralen Venendruckes
2
8-800
58
Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und
Thrombozytenkonzentrat
3
9-320
16
Therapie organischer und funktioneller Störungen der
Sprache, des Sprechens, der Stimme und des
Schluckens
4
8-640
14
Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des
Herzrhythmus
5
1-204
13
Untersuchung des Liquorsystems
6
8-706
13
Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
7
8-981
12
Neurologische Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls
8
8-153
10
Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle
9
8-771
10
Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation
10
8-831
10
Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse
Gefäße
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulanzart
Belegarztpraxis am Krankenhaus (AM15)
Ambulanzart
Medizinisches Versorgungszentrum nach § 95 SGB V (AM10)
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B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Ra
ng
OPS-30
1
Fallzahl
1
1-650
87
Diagnostische Koloskopie
2
1-444
13
Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt
3
5-431
10
Gastrostomie
4
5-452
8
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem
Gewebe des Dickdarmes
5
1-642
5
Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenund Pankreaswege
6
5-513
4
Endoskopische Operationen an den Gallengängen
7
5-572
4
Zystostomie
8
5-399
<4
Andere Operationen an Blutgefäßen
9
5-429
<4
Andere Operationen am Ösophagus
10
5-534
<4
Verschluss einer Hernia umbilicalis
B-1.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Stationäre BG-Zulassung vorhanden:
B-1.11.1
Nein
Nein
Anzahl
Fälle je
Vollkraft
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
0 Vollkräfte
0,00000
0 Vollkräfte
0,00000
2 Personen
614,00000
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr.
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen)
AQ23
Innere Medizin
AQ25
Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr.
Zusatz-Weiterbildung
ZF28
Notfallmedizin
Seite 21 von 60
B-1.11.2
Pflegepersonal
Pflegepersonal
Anzahl
Fälle je
Vollkraft
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
18,3
Vollkräfte
67,10383
3 Jahre
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
und Gesundheits- und
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
1,0
Vollkräfte
1228,00000
2 Jahre
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
2,8
Vollkräfte
438,57144
1 Jahr
0 Vollkräfte
0,00000
ab 200
Stunden
Basiskurs
0 Personen
0,00000
3 Jahre
Operationstechnische Assistenten und
Assistentinnen
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr.
Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ08
Operationsdienst
B-1.11.3
Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für
Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Psychiatrische Fachabteilung:
Nein
B-2
Chirurgie und Unfallchirurgie
B-2.1
Allgemeine Angaben
Fachabteilung:
Chirurgie und Unfallchirurgie
1500
Art:
Belegabteilung
Herr Dr. med. Amin-Salehi
Ansprechpartner:
Frau Rohbogner
Seite 22 von 60
Hausanschrift:
Hinter der Hofstadt 8
55590 Meisenheim
Telefon:
Fax:
06753/126-4631
06753/126-4681
E-Mail:
URL:
B-2.2
Seite 23 von 60
B-2.3
Fachabteilung
Nr.
VC35
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
VR01
VK32
Kindertraumatologie
VO21
Traumatologie
VC42
Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC31
Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC41
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Knöchelregion und des Fußes
VC39
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte
und des Oberschenkels
VC22
Magen-Darm-Chirurgie
VC23
Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
VC29
Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC27
Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC26
Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC30
Septische Knochenchirurgie
VC36
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter
und des Oberarmes
VC37
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des
Ellenbogens und des Unterarmes
VC33
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC38
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des
Handgelenkes und der Hand
VC40
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies
und des Unterschenkels
VC32
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC34
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
VC28
Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC71
Notfallmedizin
Kommentar
Frakturen der
unteren und oberen
Extremitäten
nur Gallenchirurgie
Seite 24 von 60
Nr.
VC57
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC66
Arthroskopische Operationen
VC55
Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VH20
Interdisziplinäre Tumornachsorge
VD03
Diagnostik und Therapie von Hauttumoren
VD04
Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und
der Unterhaut
VC50
Chirurgie der peripheren Nerven
VC56
Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC21
Endokrine Chirurgie
VC63
Amputationschirurgie
VO15
Fußchirurgie
VO16
Handchirurgie
VO19
Schulterchirurgie
VO20
Sportmedizin/Sporttraumatologie
VI12
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des
Darmausgangs
VI18
Diagnostik und Therapie von onkologischen
Erkrankungen
VI29
Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
VI35
Endoskopie
VO11
Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungsund Bewegungsorgane
B-2.4
Kommentar
Trifft nicht zu.
B-2.5
782
0
Seite 25 von 60
B-2.6
B-2.6.1
Rang
ICD-1
0
Fallzahl
1
K40
62
Hernia inguinalis
2
S06
42
Intrakranielle Verletzung
3
S72
42
Fraktur des Femurs
4
S52
33
Fraktur des Unterarmes
5
K35
32
Akute Appendizitis
6
K80
27
Cholelithiasis
7
L03
27
Phlegmone
8
S32
26
Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens
9
S42
26
Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
10
K57
25
Divertikulose des Darmes
B-2.7
B-2.7.1
Rang
OPS-301
Fallzahl
1
5-916
62
Temporäre Weichteildeckung
2
8-930
45
3
5-896
36
Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit
Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und
Unterhaut
4
5-812
34
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an
den Menisken
5
8-800
26
Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und
Thrombozytenkonzentrat
6
5-794
16
Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im
Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens
7
5-470
12
Appendektomie
8
5-790
10
Geschlossene Reposition einer Fraktur oder
Epiphysenlösung mit Osteosynthese
9
5-787
9
Entfernung von Osteosynthesematerial
10
5-811
9
Arthroskopische Operation an der Synovialis
Seite 26 von 60
B-2.8
Ambulanzart
D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)
Ambulanzart
Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)
Ambulanzart
Notfallambulanz (24h) (AM08)
Ambulanzart
Ambulanzart
Privatambulanz (AM07)
Ambulanzart
B-2.9
Ra
ng
OPS-30
1
Fallzahl
1
5-812
67
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und
an den Menisken
2
5-530
59
Verschluss einer Hernia inguinalis
3
1-650
39
4
5-787
28
Entfernung von Osteosynthesematerial
5
5-469
27
Andere Operationen am Darm
6
5-534
19
Verschluss einer Hernia umbilicalis
7
5-811
18
Arthroskopische Operation an der Synovialis
8
5-493
17
Operative Behandlung von Hämorrhoiden
9
5-788
14
Operationen an Metatarsale und Phalangen des
Fußes
10
5-790
12
Geschlossene Reposition einer Fraktur oder
Epiphysenlösung mit Osteosynthese
Seite 27 von 60
B-2.10
B-2.11.1
Ja
Ja
Anzahl
Fälle je
Vollkraft
Belegärztinnen)
0 Vollkräfte
0,00000
0 Vollkräfte
0,00000
3 Personen
260,66666
Nr.
AQ62
Unfallchirurgie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr.
Zusatz-Weiterbildung
ZF28
Notfallmedizin
ZF34
Proktologie
Seite 28 von 60
B-2.11.2
Pflegepersonal
Pflegepersonal
Anzahl
Fälle je
Vollkraft
Ausbildungsdauer
10,6
Vollkräfte
73,77358
3 Jahre
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
0,5
Vollkräfte
1564,00000
2 Jahre
1,3
Vollkräfte
601,53851
1 Jahr
0 Vollkräfte
0,00000
ab 200
Stunden
Basiskurs
0 Personen
0,00000
3 Jahre
4,8
Vollkräfte
162,91666
3 Jahre
Assistentinnen
Nr.
PQ08
Operationsdienst
B-2.11.3
Nein
B-3
Neurologie
B-3.1
Allgemeine Angaben
Fachabteilung:
Neurologie
2800
Art:
Hauptabteilung
Dr. Ulrike von der Osten-Sacken
Ansprechpartner:
Frau Dagmar Greulach
Seite 29 von 60
Hausanschrift:
Liebfrauenbergstraße
55590 Meisenheim
Telefon:
Fax:
06753/910-0
06753/910-4103
E-Mail:
URL:
B-3.2
Seite 30 von 60
B-3.3
Fachabteilung
Nr.
VN14
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der
Nervenwurzeln und des Nervenplexus
VN11
Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten
und Bewegungsstörungen
VN08
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
VN07
Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des
Gehirns
VN19
VN12
Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten
des Nervensystems
VN05
Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN03
Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNSErkrankungen
VN13
Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden
Krankheiten des Zentralnervensystems
VN23
Schmerztherapie
VN24
Stroke Unit
VN16
Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der
neuromuskulären Synapse und des Muskels
VN06
Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des
Gehirns
VN04
Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen
Erkrankungen
VN15
Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und
sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VN02
Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären
Erkrankungen
VN10
Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die
vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
VN17
Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und
sonstigen Lähmungssyndromen
VN01
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
Erkrankungen
VR26
Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
Kommentar
Seite 31 von 60
Nr.
Kommentar
VN00
(„Sonstiges“)
Botulinumtoxina
mbulanz
VR02
Native Sonographie
VR05
Sonographie mit Kontrastmittel
VR04
Duplexsonographie
VR03
Eindimensionale Dopplersonographie
VR12
Computertomographie (CT), Spezialverfahren
VR11
Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VR09
Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren
VR10
Computertomographie (CT), nativ
VR01
VH07
Schwindeldiagnostik/-therapie
VI17
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen
Erkrankungen
VI24
VI25
Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstörungen
VI30
Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen
VI42
Transfusionsmedizin
VO05
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der
Wirbelsäule und des Rückens
VO06
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
VO18
Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie
VP10
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
Störungen
B-3.4
CT-Angio, PRT
Trifft nicht zu.
B-3.5
1611
0
Seite 32 von 60
B-3.6
B-3.6.1
Rang
ICD-1
0
Fallzahl
1
M51
170
Sonstige Bandscheibenschäden
2
I63
153
Hirninfarkt
3
G40
118
Epilepsie
4
M54
114
Rückenschmerzen
5
G45
84
Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte
Syndrome
6
G35
81
Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]
7
G20
55
Primäres Parkinson-Syndrom
8
R20
46
Sensibilitätsstörungen der Haut
9
G62
40
Sonstige Polyneuropathien
10
G44
38
Sonstige Kopfschmerzsyndrome
B-3.7
B-3.7.1
Rang
OPS-301
Fallzahl
1
1-204
413
Untersuchung des Liquorsystems
2
8-930
261
3
8-981
116
Neurologische Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls
4
9-320
114
Therapie organischer und funktioneller Störungen der
Sprache, des Sprechens, der Stimme und des
Schluckens
5
8-547
106
Andere Immuntherapie
6
8-918
71
Multimodale Schmerztherapie
7
3-820
52
Magnetresonanztomographie des Schädels mit
Kontrastmittel
8
3-800
49
Native Magnetresonanztomographie des Schädels
9
8-561
34
Funktionsorientierte physikalische Therapie
10
1-760
26
Belastungstest mit Substanzen zum Nachweis einer
Stoffwechselstörung
Seite 33 von 60
B-3.8
Ambulanzart
Privatambulanz (AM07)
Ambulanzart
D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)
Ambulanzart
Notfallambulanz (24h) (AM08)
Ambulanzart
Ambulanzart
B-3.9
Ra
ng
OPS-30
1
Fallzahl
1
1-650
<4
2
5-431
<4
Gastrostomie
3
5-572
<4
Zystostomie
B-3.10
B-3.11.1
Nein
Nein
Anzahl
Fälle je
Vollkraft
Belegärztinnen)
9,0
Vollkräfte
179,00000
4,0
Vollkräfte
402,75000
1 Personen
1611,00000
Seite 34 von 60
Nr.
AQ42
Neurologie
B-3.11.2
Pflegepersonal
Pflegepersonal
Anzahl
Fälle je
Vollkraft
Ausbildungsdauer
24,3
Vollkräfte
66,29630
3 Jahre
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
3,0
Vollkräfte
537,00000
2 Jahre
2,0
Vollkräfte
805,50000
1 Jahr
2,0
Vollkräfte
805,50000
ab 200
Stunden
Basiskurs
0 Personen
0,00000
3 Jahre
Assistentinnen
0 Vollkräfte
0,00000
3 Jahre
Nr.
PQ08
Operationsdienst
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt.
B-3.11.3
Nein
Seite 35 von 60
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden
Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V
(QS-Verfahren)
C-1.1.[1]
Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0:
Leistungsbereich
Fallzahl
Dokument
ationsrate
Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU)
45
100,00
Cholezystektomie (12/1)
29
100,00
GynÃ¤kologische Operationen (ohne Hysterektomien)
(15/1)
<4
0
Hüftgelenknahe Femurfraktur (17/1)
30
100,00
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)
60
96,70
C-1.2.[1]
Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QSVerfahren für 0:
C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur
Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.
C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den
Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den
Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich (LB)
Cholezystektomie
Qualitätsindikator (QI)
Verschluss oder Durchtrennung des
Ductus hepatocholedochus
Kennzahlbezeichnung
Hauptgallengangs nach Entfernung der
Gallenblase
Zähler / Nenner
0 / 29
Ergebnis (Einheit)
0,0%
Referenzbereich (bundesweit)
<= 0,0%
Vertrauensbereich
0,1 - 0,1%
Bewertung durch den Strukturierten
Dialog
R10
Seite 36 von 60
Cholezystektomie
Verhältnis der beobachteten zur
erwarteten Rate (O / E) an
Verschlüssen oder Durchtrennungen
des Ductus hepatocholedochus
Kennzahlbezeichnung
Hauptgallengangs nach Entfernung der
Gallenblase – unter Berücksichtigung der
Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich
zum Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
0,0
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
0,9 - 1,1
Dialog
N02
Cholezystektomie
Reintervention aufgrund von
Komplikationen
Kennzahlbezeichnung
Erneute Operation wegen Komplikationen
nach Entfernung der Gallenblase
Zähler / Nenner
0 / 29
Ergebnis (Einheit)
0,0%
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
2,3 - 2,5%
Dialog
N02
Seite 37 von 60
Cholezystektomie
Reinterventionen aufgrund von
Komplikationen
Kennzahlbezeichnung
nach Entfernung der Gallenblase – unter
Berücksichtigung der Schwere aller
Krankheitsfälle im Vergleich zum
Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
0,0
<= 2,3
Vertrauensbereich
1,0 - 1,1
Dialog
R10
Cholezystektomie
Reintervention aufgrund von
Komplikationen nach laparoskopischer
Operation
Kennzahlbezeichnung
nach Entfernung der Gallenblase mittels
Bauchspiegelung (Laparoskopie)
Zähler / Nenner
0/8
Ergebnis (Einheit)
0,0%
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
1,1 - 1,3%
Dialog
N02
Seite 38 von 60
Cholezystektomie
Sterblichkeit im Krankenhaus bei
geringem Sterblichkeitsrisiko
Kennzahlbezeichnung
Sterblichkeit während des
Krankenhausaufenthalts bei Patienten
ohne lebensbedrohliche Grunderkrankung
(ASA 1-3)
Zähler / Nenner
0 / 29
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 0,0%
Vertrauensbereich
0,1 - 0,1%
Dialog
R10
Gynäkologische Operationen
Fehlende Histologie nach isoliertem
Ovareingriff mit Gewebsentfernung
Kennzahlbezeichnung
Fehlende Gewebeuntersuchung nach
Operation an den Eierstöcken
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
-
<= 5,0%
Vertrauensbereich
1,5 - 1,7%
Dialog
N01
Seite 39 von 60
Vollständige Entfernung des Ovars
oder der Adnexe ohne pathologischen
Befund
Kennzahlbezeichnung
Entfernung der Eierstöcke oder der
Eileiter ohne krankhaften Befund nach
Gewebeuntersuchung
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
-
<= 20,0%
Vertrauensbereich
13,0 - 14,0%
Dialog
N01
Organerhaltung bei Ovareingriffen
Kennzahlbezeichnung
Keine Entfernung des Eierstocks bei
jüngeren Patientinnen mit gutartigem
Befund nach Gewebeuntersuchung
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
-
>= 77,8%
Vertrauensbereich
90,7 - 91,3%
Dialog
N01
Seite 40 von 60
Konisation bei Ektopie oder
Normalbefund
Kennzahlbezeichnung
Operation am Muttermund (sog.
Konisation) ohne bösartigen Befund
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
-
<= 11,5%
Vertrauensbereich
3,2 - 4,0%
Dialog
N01
Fehlende postoperative Histologie
nach Konisation
Kennzahlbezeichnung
Fehlende Gewebeuntersuchung nach
Operation am Muttermund (sog.
Konisation)
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
-
<= 5,0%
Vertrauensbereich
0,3 - 0,6%
Dialog
N01
Seite 41 von 60
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Präoperative Verweildauer über 48
Stunden nach Aufnahme oder
sturzbedingter Fraktur im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung
Operation über 48 Stunden nach Bruch
des Oberschenkelknochens und
Aufnahme im Krankenhaus
Zähler / Nenner
8 / 31
Ergebnis (Einheit)
25,8%
<= 15,0%
Vertrauensbereich
12,8 - 13,3%
Dialog
H20
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
bei endoprothetischer Versorgung
Kennzahlbezeichnung
Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei
Versorgung des Bruchs mittels
künstlichem Hüftgelenk
Zähler / Nenner
14 / 14
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
99,6 - 99,7%
Dialog
R10
Seite 42 von 60
Implantatfehllage, -dislokation oder
Fraktur
Kennzahlbezeichnung
Fehllage bzw. Lageveränderung der
fixierenden Metallteile oder erneuter
Bruch des Oberschenkelknochens
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
1,0 - 1,1%
Dialog
N02
Implantatfehllagen, -dislokationen oder
Frakturen
Kennzahlbezeichnung
Lageveränderung bzw. Funktionsstörung
der fixierenden Metallteile oder erneuter
Bruch des Oberschenkelknochens – unter
Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
6,7
<= 1,9
Vertrauensbereich
1,0 - 1,1
Dialog
U32
Seite 43 von 60
Endoprothesenluxation
Kennzahlbezeichnung
Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks
Zähler / Nenner
0 / 14
Ergebnis (Einheit)
0,0%
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
0,6 - 0,8%
Dialog
N02
Endoprothesenluxationen
Kennzahlbezeichnung
Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks
nach Bruch des Oberschenkelknochens –
unter Berücksichtigung der Schwere aller
Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
0,0
<= 6,3
Vertrauensbereich
0,8 - 1,0
Dialog
R10
Postoperative Wundinfektion
Kennzahlbezeichnung
Infektion der Wunde nach Operation
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
1,0 - 1,1%
Dialog
N02
Seite 44 von 60
postoperativen Wundinfektionen
Kennzahlbezeichnung
Infektion der Wunde nach Operation –
unter Berücksichtigung der Schwere aller
Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
2,9
<= 2,8
Vertrauensbereich
0,9 - 1,1
Dialog
H20
Reoperation aufgrund von
Komplikationen
Kennzahlbezeichnung
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
2,7 - 2,9%
Dialog
N02
Seite 45 von 60
Reoperationen aufgrund von
Komplikationen
Kennzahlbezeichnung
– unter Berücksichtigung der Schwere
aller Krankheitsfälle im Vergleich zum
Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
3,1
<= 4,1
Vertrauensbereich
0,9 - 1,0
Dialog
R10
Risikofaktor ASA 1 oder 2
Kennzahlbezeichnung
Krankenhausaufenthaltes bei ansonsten
gesunden oder leicht erkrankten Patienten
(ASA 1 oder 2)
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
<= 0,0%
Vertrauensbereich
0,6 - 0,8%
Dialog
R10
Seite 46 von 60
Risikofaktor ASA 3
Kennzahlbezeichnung
Krankenhausaufenthaltes bei Patienten
mit schwerer Allgemeinerkrankung (ASA
3)
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
5,0 - 5,3%
Dialog
N02
osteosynthetischer Versorgung
Kennzahlbezeichnung
Krankenhausaufenthaltes bei Versorgung
des Bruchs mittels fixierender Metallteile
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
<= 10,6%
Vertrauensbereich
4,6 - 5,0%
Dialog
R10
Seite 47 von 60
endoprothetischer Versorgung
Kennzahlbezeichnung
des Bruchs mittels künstlichem Hüftgelenk
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
<= 13,3%
Vertrauensbereich
5,7 - 6,2%
Dialog
R10
erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen
Kennzahlbezeichnung
des Bruchs – unter Berücksichtigung der
Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich
zum Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
0,9
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
1,0 - 1,0
Dialog
N02
Seite 48 von 60
Ambulant erworbene Pneumonie
Erste Blutgasanalyse oder
Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden
nach Aufnahme
Kennzahlbezeichnung
Messung des Sauerstoffgehalts im Blut
bei Lungenentzündung innerhalb von 8
Stunden nach Aufnahme
Zähler / Nenner
44 / 46
Ergebnis (Einheit)
95,7%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
97,2 - 97,3%
Dialog
R10
nach Aufnahme (nicht aus anderem
Krankenhaus)
Kennzahlbezeichnung
Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem
anderen Krankenhaus zuverlegte
Patienten)
Zähler / Nenner
43 / 45
Ergebnis (Einheit)
95,6%
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
97,3 - 97,4%
Dialog
N02
Seite 49 von 60
nach Aufnahme (aus anderem
Krankenhaus)
Kennzahlbezeichnung
Stunden nach Aufnahme (ausschließlich
aus einem anderen Krankenhaus
zuverlegte Patienten)
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
94,1 - 94,9%
Dialog
N02
Antimikrobielle Therapie innerhalb der
ersten 8 Stunden nach Aufnahme
(nicht aus anderem Krankenhaus)
Kennzahlbezeichnung
Behandlung der Lungenentzündung mit
Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach
Aufnahme
Zähler / Nenner
43 / 45
Ergebnis (Einheit)
95,6%
>= 90,0%
Vertrauensbereich
94,5 - 94,7%
Dialog
R10
Seite 50 von 60
Frühmobilisation innerhalb von 24
Stunden nach Aufnahme bei
Risikoklasse 1 (CRB-65-Score = 0)
Kennzahlbezeichnung
Frühes Mobilisieren von Patienten mit
geringem Risiko innerhalb von 24
Stunden nach Aufnahme
Zähler / Nenner
6/6
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
95,7 - 96,1%
Dialog
R10
Frühmobilisation innerhalb von 24
Stunden nach Aufnahme bei
Risikoklasse 2 (CRB-65-Score = 1 oder
2)
Kennzahlbezeichnung
Frühes Mobilisieren von Patienten mit
mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden
nach Aufnahme
Zähler / Nenner
25 / 27
Ergebnis (Einheit)
92,6%
>= 90,0%
Vertrauensbereich
90,8 - 91,1%
Dialog
R10
Seite 51 von 60
Verlaufskontrolle CRP oder PCT
innerhalb der ersten 5 Tage nach
Aufnahme
Kennzahlbezeichnung
Fortlaufende Kontrolle der
Lungenentzündung mittels Erhebung von
Laborwerten (CRP oder PCT) während
der ersten 5 Tage
Zähler / Nenner
41 / 41
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
98,1 - 98,2%
Dialog
R10
Überprüfung des diagnostischen oder
therapeutischen Vorgehens bei
Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1
oder 2)
Kennzahlbezeichnung
Prüfen der Diagnosestellung und
Behandlung bei Patienten mit mittlerem
Risiko
Zähler / Nenner
5/5
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
97,3 - 97,7%
Dialog
R10
Seite 52 von 60
Überprüfung des diagnostischen oder
therapeutischen Vorgehens bei
Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3
oder 4)
Kennzahlbezeichnung
Prüfen der Diagnosestellung und
Behandlung bei Patienten mit hohem
Risiko
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
-
>= 0,0%
Vertrauensbereich
1,5 - 2,8%
Dialog
N01
Vollständige Bestimmung klinischer
Stabilitätskriterien bis zur Entlassung
Kennzahlbezeichnung
Feststellung des ausreichenden
Gesundheitszustandes nach bestimmten
Kriterien vor Entlassung
Zähler / Nenner
29 / 29
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
92,7 - 93,0%
Dialog
R10
Seite 53 von 60
Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien
bis zur Entlassung
Kennzahlbezeichnung
Ausreichender Gesundheitszustand nach
bestimmten Kriterien bei Entlassung
Zähler / Nenner
28 / 29
Ergebnis (Einheit)
96,6%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
97,6 - 97,7%
Dialog
R10
Sterblichkeit im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung
Krankenhausaufenthalts
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
<= 13,8%
Vertrauensbereich
7,8 - 8,0%
Dialog
R10
Seite 54 von 60
Kennzahlbezeichnung
Krankenhausaufenthalts – unter
Bundesdurchschnitt
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
0,2
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
0,9 - 0,9
Dialog
N02
Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0)
Kennzahlbezeichnung
Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit
niedrigem Risiko
Zähler / Nenner
0/9
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 4,4%
Vertrauensbereich
1,5 - 1,8%
Dialog
R10
Seite 55 von 60
Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 bis
2)
Kennzahlbezeichnung
mittlerem Risiko
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
<= 14,4%
Vertrauensbereich
8,1 - 8,4%
Dialog
R10
Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 bis
4)
Kennzahlbezeichnung
hohem Risiko
Zähler / Nenner
<4
Ergebnis (Einheit)
-
<= 40,7%
Vertrauensbereich
22,6 - 24,1%
Dialog
R10
Seite 56 von 60
Bestimmung der Atemfrequenz bei
Aufnahme
Kennzahlbezeichnung
Messen der Anzahl der Atemzüge pro
Minute des Patienten bei Aufnahme ins
Krankenhaus
Zähler / Nenner
43 / 46
Ergebnis (Einheit)
93,5%
>= 98,0%
Vertrauensbereich
93,3 - 93,5%
Dialog
H20
Cholezystektomie
Kennzahlbezeichnung
Zähler / Nenner
0 / 29
Ergebnis (Einheit)
0,0%
nicht festgelegt
Vertrauensbereich
0,9 - 0,9%
Dialog
N02
Seite 57 von 60
Cholezystektomie
Kennzahlbezeichnung
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
0,0
<= 3,5
Vertrauensbereich
0,9 - 1,0
Dialog
R10
C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im
Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren
Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
A41 =
A42 =
A99
D5
0
D5
1
D9
9
H2
0
H9
9
N0
1
N0
2
N9
9
R1
0
S90
S91
S99
=
=
Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog
Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel
Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit
benannt
Sonstiges (im Kommentar erläutert)
Unvollzählige oder falsche Dokumentation
= Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht
= Sonstiges (im Kommentar erläutert)
= Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der Einrichtung
zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit
= Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten
sind
= Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
= Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
= Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog
= Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen
Seite 58 von 60
Legende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog
U3 = Besondere klinische Situation
1
U3 = Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
2
U9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)
9
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112
SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden
Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
Leistungsbereich
Schlaganfall
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) nach § 137f SGB V
Trifft nicht zu.
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen
vergleichenden Qualitätssicherung
Trifft nicht zu.
C-5
Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs.
3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Trifft nicht zu.
C-6
Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach §
137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Trifft nicht zu.
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C-7
Nr.
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im
Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V
Fortbildungsverpflichteter Personenkreis
Anzahl
(Personen)
1
Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
5
1.1
Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die
einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen
haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
[Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
2
Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den
Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen
erbracht haben
[Zähler von Nr. 2]
2
1.1.1
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Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2013 Glantal

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