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Schulter – Arm
Schulter – Arm - Schmerz Prof. Dr. med. Helmut Buchner Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Schulter – Arm - Schmerz Definition – klinische Untersuchung Ort des Schmerzes: in der Schulter und oft unter oder neben Schulterblatt und Oberarm. Ortsbeschreibung fast immer diffus, Schwerpunkt wechselnd. Wenn Schmerz entlang Dermatom, dann weist das auf eine Nervenschädigung hin (Wurzel- oder Plexusläsion), kann aber auch bei gesicherten Wurzelläsionen fehlen. Zeitdynamik des Schmerzbeginns: Schmerzen setzen zu meist subakut über Stunden oder Tage ein – der Beginn kann nicht genau angegeben werden. Verlauf der Schmerzintensität: Unter entspannter Körperhaltung geringe Besserung. Schmerz fast immer von gleichbleibender Stärke, aber auch betont im Liegen in der Nacht, gleich bei welcher Ursache. Charakteristik des Schmerzes: dumpf, drückend, brennend - stechend ist charakteristisch für Nervenschädigung, besonders wenn Ausbreitung entlang Dermatom. Auslösbarkeit des Schmerzes: Schmerzen nehmen durch jedwede Armbewegung oder Belastung zu. Begleitende Symptome: Es muss nach vorangehenden Traumen, z.B. Stürzen gefragt werden. 1 Schulter – Arm - Schmerz Klinische Untersuchung Inspektion der Haut – Rötungen, Pusteln, Blässe, Pulse. Passive Beweglichkeit von Schulter, Ellenbogen- und Handgelenk. Dabei ist darauf zu achten, dass die Hebung des Arms tatsächlich im Schultergelenk erfolgt und nicht durch eine Rotation des Schulterblatts. Aktive Beweglichkeit und Kraftprüfung Muskeleigenreflexe Gebiet von eventuell angegebenen Sensibilitätsstörungen Schulter – Arm - Schmerz Wurzelsegmente • Kennmuskeln • Dermatome Delank und Gehlen Neurologie 2005 Thieme 2 Schulter – Arm - Schmerz Diagnostisches Vorgehen: Akut aufgetretene Schmerzen Chronisch bestehende Schmerzen mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Chronisch bestehende Schmerzen mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks, mit oder ohne Paresen Schulter – Arm - Schmerz Überlappung mit anderen Leitsymptomen: Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) Schmerzen, deren Ursache und Schwerpunkt am Arm liegen, werden häufig auch in der Schulter empfunden. Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Schulter- und Nackenschmerzen sind Leitsymptom zervikaler Bandscheibenvorfälle als auch von Verspannungen von Nacken- und Schultermuskulatur. Dann sind die Schmerzen in der Regel verstärkt durch Kopfdreh- oder Beugebewegungen in die dem Schmerz gegenüberliegende Richtung. Nackensteife und Kopfschmerz Werden als Schwerpunkt Nacken- und Kopfschmerzen angegeben bestehen oft auch geringere für die diagnostische Suchrichtung zweitrangige Schulterschmerzen. 3 Schulter – Arm - Schmerz Diagnostisches Vorgehen – Zusatzdiagnostik mit welcher Fragestellung und wann? Schmerzen akut aufgetreten vs. chronisch - Untersuchungsbefund • Akute starke Schmerzen mit Paresen - umgehende Bildgebung der HWS (MRT) • Akute starke Schmerzen ohne Paresen - Diagnose schnell sichern. Aus Anamnese und Untersuchung nicht zuverlässig möglich einen Pneumothorax oder Herzinfarkt auszuschließen - Röntgen Thorax / EKG / Blutuntersuchungen. Schnelle und wirksame Schmerzbehandlung an erster Stelle. • Chronische Schmerzen - schmerzfreie Intervalle, einschränkte passive Beweglichkeit des Schultergelenks - ohne Paresen Periarthropathia humeroscapularis oder ein Impingement Syndrom. Schultergelenk Röntgen - MRT der Schulter. • Chronische Schmerzen mit voller passiver Beweglichkeit mit oder ohne schmerzfreie Intervalle und ohne Paresen - Schmerzbehandlung an erster Stelle. Zusatzdiagnostik: Röntgen Thorax (Pancoast-Tumor), MRT der HWS (zervikaler Bandscheibenvorfall / intramedulläre Läsion) und ggf. Lumbalpunktion (Plexusneuritis / Radikulitis). Schulter – Arm - Schmerz Notfall ? – ambulant vs. stationär Dringlichkeit der Zusatzuntersuchungen richtet sich nach: • Ausmaß der Schmerzen - akut aufgetreten oder chronisch bestehend ? • Paresen schnell entstanden ? • In der Regel Klärung der Ursache ambulant binnen weniger Tage • Bei akuten stärksten Schmerzen mit oder ohne Paresen, beim Entstehen von Paresen mit oder ohne Schmerzen ist eine schnellst mögliche Ursachenklärung erforderlich. 4 Schulter – Arm - Schmerz Definition • akute starke Schmerzen mit Paresen / Sensibilitätsstörungen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • akute starke Schmerzen ohne Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich Akut mit oder ohne Paresen Chronisch mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen • Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der HWS (MRT) • ohne Paresen: Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen • Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung • einschränkte passive Beweglichkeit des Schultergelenks ¾Erkrankung des Gelenks • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Chronisch seit Wochen • volle Beweglichkeit des Schultergelenks • keine Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich • mit Paresen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Röntgen Schultergelenk • MRT Schultergelenk • Röntgen Thorax • Bildgebung der HWS (MRT) • Lumbalpunktion Ursachen • Zervikaler Bandscheibenvorfall • Plexusneuritis • Radikulitis • Schultersteife • Arterieller Verschluss • Pneumothorax • Herzinfarkt • Diszitis • Periarthropathia humeroscapularis • Impingement Syndrom • Zervikaler Bandscheibenvorfall / Radikulitis • Plexusneuritis / PancoastTumor • Intramedulläre Läsion • Psychogener SchulterArm-Schmerz Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Zervikaler Bandscheibenvorfall Die Schmerzen setzen akut oder auch subakut ein und sind dumpf diffus. Nackenschmerzen und eine Verstärkung der Schmerzen durch Kopfbewegungen fehlen oft. Paresen können schon mit Beginn oder erst im Verlauf entstehen. Die Muskeleigenreflexe entsprechen den Paresen. Eine Hypästhesie ist selten, eine Dysästhesie häufiger, wird aber selten in der typischen Ausbreitung entlang eines Dermatoms angegeben. 5 Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Plexusneuritis (Neuralgische Schulteramyotrophie) Typisch ist ein subakut einsetzender unerträglicher dumpf drückender Schmerz mit Attacken stechender Schmerzen. Sensibilitätsstörungen fehlen. Paresen entstehen erst nach wenigen Tagen und betreffen zumeist die proximalen Muskeln, selten auch die Hand. Die Diagnose einer Plexusneuritis erfordert den Ausschluss eines zervikalen Bandscheibenvorfalls. Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Radikulitis (Zoster, Borreliose) Eine Mono-Radikulitis ist klinisch nicht von einem zervikalen Bandscheibenvorfall unterscheidbar. Es fehlt meist die muskuläre Verspannung im Nacken. 6 Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Schultersteife Die Schmerzen setzen perakut meist ausgelöst durch eine alltägliche Bewegung ein. Der Schmerz wird initial als sehr stark aber abnehmend binnen einer Stunde beschrieben, wird aber erneut verstärkt durch Bewegungen der Schulter. In entspannter Haltung wird der Schmerz deutlich besser. Der Arm wird im Schultergelenk steif gehalten, die Muskeln sind deshalb deutlich angespannt. Eine hoch dosierte Schmerztherapie verbunden mit Muskelentspannung führt zu deutlicher Besserung binnen Stunden. Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Arterieller Verschluss Es treten akut stärkste Schmerzen fast immer im ganzen Arm auf. Weiter besteht ein belastungsabhängiger Schmerz, eine Blässe und die Pluse sind nicht tastbar. 7 Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Pneumothorax Es bestehen dumpfe, diffus verteilte, leichte bis stärkste Schmerzen, die in der Regel aber keinesfalls immer atemabhängig zunehmen. Der Schmerz hat den Schmerpunkt häufig im Rücken. Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Herzinfarkt Der Schmerz ist in der linken Schulter ausstrahlend in die Innenseite des linken Arms und kann sehr unterschiedlich in der Stärke und Charakteristik sein. 8 Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Akut Diszitis Eine Diszitis führt in der Regel zu starken Nackenschmerzen. Kommt es zu einer radikulären Läsion, dann ist klinisch keine Unterscheidung von einem zervikalen Bandscheibenvorfall möglich. Schulter – Arm - Schmerz Definition Akut mit oder ohne Paresen Chronisch mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen • akute starke Schmerzen mit Paresen / Sensibilitätsstörungen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • akute starke Schmerzen ohne Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen • Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der HWS (MRT) • ohne Paresen: Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen • Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung • einschränkte passive Beweglichkeit des Schultergelenks ¾Erkrankung des Gelenks • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Chronisch seit Wochen • volle Beweglichkeit des Schultergelenks • keine Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich • mit Paresen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Röntgen Schultergelenk • MRT Schultergelenk • Röntgen Thorax • Bildgebung der HWS (MRT) • Lumbalpunktion Ursachen • Zervikaler Bandscheibenvorfall • Plexusneuritis • Radikulitis • Schultersteife • Arterieller Verschluss • Pneumothorax • Herzinfarkt • Diszitis • Periarthropathia humeroscapularis • Impingement Syndrom • Zervikaler Bandscheibenvorfall / Radikulitis • Plexusneuritis / PancoastTumor • Intramedulläre Läsion • Psychogener SchulterArm-Schmerz 9 Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Chronisch mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Periarthropathia humero- Hier werden viele entzündliche und degenerative Ursachen zusammengefasst. Der Schmerz besteht scapularis fast immer schon lange in wechselnder Intensität, meist mit schmerzfreien Intervallen von Tagen bis Monaten. Er ist lokalisiert in der Schulter ohne Ausbreitung und wird durch passive wie aktive Bewegungen verstärkt. Das liegen auf der Schulter verstärkt den Schmerz. Der Arm kann nicht über die Horizontale abduziert oder eleviert werden. Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Chronisch mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Impingement Syndrom Der klinische Verdacht gründet auf die Angabe eines verstärkten oder provozierbaren Schmerz beim Anheben des Arms, ist also deutlich bewegungsabhängig. 10 Schulter – Arm - Schmerz Definition • akute starke Schmerzen mit Paresen / Sensibilitätsstörungen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • akute starke Schmerzen ohne Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich Akut mit oder ohne Paresen Chronisch mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen • Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der HWS (MRT) • ohne Paresen: Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen • Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung • einschränkte passive Beweglichkeit des Schultergelenks ¾Erkrankung des Gelenks • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Chronisch seit Wochen • volle Beweglichkeit des Schultergelenks • keine Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich • mit Paresen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) • Nackensteife und Kopfschmerz Notfall • Röntgen Schultergelenk • MRT Schultergelenk • Röntgen Thorax • Bildgebung der HWS (MRT) • Lumbalpunktion Ursachen • Zervikaler Bandscheibenvorfall • Plexusneuritis • Radikulitis • Schultersteife • Arterieller Verschluss • Pneumothorax • Herzinfarkt • Diszitis • Periarthropathia humeroscapularis • Impingement Syndrom • Zervikaler Bandscheibenvorfall / Radikulitis • Plexusneuritis / PancoastTumor • Intramedulläre Läsion • Psychogener SchulterArm-Schmerz Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen Zervikaler Bandscheibenvorfall / Radikulitis Plexusneuritis / Pancoast-Tumor Der Schmerz ist über Tage bis Wochen entstanden, dauerhaft vorhanden und fast immer radikulär ausstrahlend. Paresen entstehen meist erst deutlich verzögert oder nicht. 11 Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen Intramedulläre Läsion Der Schmerz ist brennend und andauernd vorhanden. Er ist nicht typischerweise radikulär ausgebreitet und oft bestehen trophische Störungen der Haut. Schulter – Arm - Schmerz Ursachen Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen Psychogener SchulterArm-Schmerz Das ist eine Ausschlussdiagnose, aber keineswegs selten. Die Diagnose wird unterstützt, wenn der Bericht dramatisierend und bedrängend vorgetragen wird. Wie bei sehr vielen psychogenen Symptomen gibt es häufig einen somatischen Kern der Schmerzen. 12 Schulter – Arm - Schmerz Definition Akut mit oder ohne Paresen Chronisch mit eingeschränkter passiver Beweglichkeit des Schultergelenks Chronisch mit voller Beweglichkeit des Schultergelenks mit oder ohne Paresen • akute starke Schmerzen mit Paresen / Sensibilitätsstörungen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • akute starke Schmerzen ohne Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich Überlappung mit anderen Leitsymptomen • Regional begrenzter Schmerz (Armschmerz) • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen • Nackensteife und Kopfschmerz Diagnostisches Vorgehen Notfall • mit Paresen: umgehende Bildgebung der HWS (MRT) • ohne Paresen: Röntgen Thorax, EKG, Blutuntersuchungen • Schmerzen seit vielen Tagen oder Wochen mit schmerzfreien Intervallen in entspannter Haltung • einschränkte passive Beweglichkeit des Schultergelenks ¾Erkrankung des Gelenks • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Chronisch seit Wochen • volle Beweglichkeit des Schultergelenks • keine Paresen ¾keine klinische Eingrenzung der Ursachen möglich • mit Paresen ¾Nervenwurzel- oder Plexusläsion • Akute oder wiederkehrende Nackenschmerzen Notfall • Röntgen Schultergelenk • MRT Schultergelenk • Röntgen Thorax • Bildgebung der HWS (MRT) • Lumbalpunktion Ursachen • Zervikaler Bandscheibenvorfall • Plexusneuritis • Radikulitis • Schultersteife • Arterieller Verschluss • Pneumothorax • Herzinfarkt • Diszitis • Periarthropathia humeroscapularis • Impingement Syndrom • Zervikaler Bandscheibenvorfall / Radikulitis • Plexusneuritis / PancoastTumor • Intramedulläre Läsion • Psychogener SchulterArm-Schmerz 13
