leseprobe

LESEPROBE
XIV
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1
Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Phänomenologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterschiedliche Typen von Triggerpunkten . . .
Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geschichtlicher Rückblick . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
2
3
4
4
2
Myofasziale Triggerpunkte . . . . . . . . .
9
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
Klinik myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . . . . .
Merkmale myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . .
Diagnostik myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . .
Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medizinische Untersuchungsmethoden . . . . . . .
Histologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . .
Messungen des biochemischen Milieus . . . . . . . .
Untersuchung der lokalen Durchblutung . . . . . .
Chronische Muskelschmerzen –
Veränderungen der Nozizeption . . . . . . . . . . . . . .
Übertragener Schmerz (Referred Pain) . . . . . . . .
Modell der Energiekrise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ursachen für die Entstehung myofaszialer
Triggerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktivierungsmechanismen –
Deaktivierungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . .
Prädisponierende und perpetuierende Faktoren
9
9
13
16
16
17
40
44
2.2.6
2.2.7
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
44
47
48
54
54
Muskulär bedingte Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . .
Funktionsstörungen der Gelenke . . . . . . . . . . . . .
Irritation von Nervenstrukturen . . . . . . . . . . . . . .
Innere Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
74
75
75
75
5
Therapie myofaszialer Schmerzen . . .
77
5.1
5.1.1
5.1.2
Therapie myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . .
Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsmöglichkeiten
myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuelle Triggerpunkt-Therapie . . . . . . . . . . . . . .
Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Effekte der manuellen Triggerpunkt-Therapie . .
Mechanischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biochemischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reflektorischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funktioneller Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitiv-verhaltenszentrierter Aspekt . . . . . . . . .
Energetischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Holodynamischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Management myofaszialer Schmerzen . . . . . . . .
Planung und Aufbau der Behandlungen . . . . . . .
Kombination der manuellen
Triggerpunkt-Therapie mit anderen
Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapieresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
77
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
5.1.3
5.1.4
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.6
5.2.7
5.3
5.3.1
5.3.2
58
59
5.3.3
3
Triggerpunkt-induzierte Störungen . .
3.1
Direkt durch Triggerpunkte induzierte
Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Störungen der Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vegetativ-trophische Störungen . . . . . . . . . . . . . .
Indirekt durch Triggerpunkte induzierte
Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Störungen infolge von Hartspannsträngen . . . . .
Störungen infolge von
Bindegewebsveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
Myofasziales Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
78
80
102
106
106
109
111
112
113
115
116
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124
127
60
6
Indikationen – Kontraindikationen . . 138
60
60
60
60
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
60
60
6.2
6.2.1
6.2.2
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Myofasziales Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entrapment-Neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Narben und andere Veränderungen
des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Absolute Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . .
Relative Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
62
4
Diagnostik myofaszialer Schmerzen .
63
4.1
4.1.1
4.1.2
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.3
Clinical Reasoning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schmerzmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Myofaszialer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prinzipien der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Probebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
63
66
66
66
67
71
71
72
74
138
138
140
150
151
151
151
7
Manuelle Therapie der Muskulatur . . 152
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
7.1.8
7.1.9
7.1.10
7.1.11
Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. deltoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. supraspinatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. infraspinatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. teres minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. subscapularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. teres major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. latissimus dorsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pectoralis major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. coracobrachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pectoralis minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. serratus anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gautschi, Manuelle Triggerpunkt-Therapie (ISBN 9783131474728) © 2013 Georg Thieme Verlag KG
153
156
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160
162
164
168
170
172
176
178
182
Inhaltsverzeichnis
7.1.12
7.1.13
7.1.14
7.1.15
7.1.16
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.2.8
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5
7.3.6
7.3.7
7.3.8
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.4.5
7.4.6
7.4.7
7.4.8
7.4.9
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.5.5
7.5.6
7.5.7
7.6
7.6.1
7.6.2
7.6.3
7.6.4
Mm. rhomboideus minor und major . . . . . . . . . .
M. trapezius transversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. trapezius ascendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. subclavius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skapulo-thorakales Gleitlager . . . . . . . . . . . . . . . .
Nacken und Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. trapezius descendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. levator scapulae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. sternocleidomastoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. scaleni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiefe prävertebrale Muskulatur: M. longus colli,
M. longus capitis, M. rectus capitis anterior,
M. rectus capitis lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. splenius capitis und M. splenius cervicis . . . .
Zervikaler M. erector spinae: Mm. semispinalis
capitis und cervicis, Mm. longissimus capitis
und cervicis, Mm. multifidi und Mm. rotatores .
Mm. suboccipitales: Mm. rectus capitis posterior
major und minor, Mm. obliquus capitis inferior
und superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kiefer und Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. masseter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. temporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pterygoideus medialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pterygoideus lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suprahyoidale Muskulatur: M. digastricus,
M. stylohyoideus, M. mylohyoideus,
M. geniohyoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infrahyoidale Muskulatur: M. sternohyoideus,
M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus,
M. omohyoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gesichtsmuskulatur: M. orbicularis oculi,
M. zygomaticus, Platysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. occipitofrontalis (M. epicranius) . . . . . . . . . . .
Rumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. erector spinae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. quadratus lumborum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. abdominales: M. obliquus externus
abdominis, M. obliquus internus abdominis,
M. transversus abdominis; M. rectus abdominis,
M. pyramidalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. iliopsoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. serratus posterior superior . . . . . . . . . . . . . . . .
M. serratus posterior inferior . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. intercostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diaphragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fascia thoracolumbalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gesäß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. gluteus maximus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. gluteus medius und M. gluteus minimus . . . .
M. piriformis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. obturatorius internus und Mm. gemelli . . . . .
M. obturatorius externus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. quadratus femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beckenbodenmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oberschenkel und Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. tensor fasciae latae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. sartorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pectineus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. adductor longus und brevis . . . . . . . . . . . . .
186
188
190
192
194
196
198
202
206
210
214
218
7.6.5
7.6.6
7.6.7
7.6.8
7.6.9
7.7
7.7.1
7.7.2
7.7.3
7.7.4
7.7.5
7.7.6
7.7.7
7.7.8
220
7.7.9
224
226
230
232
236
238
242
7.7.10
7.8
7.8.1
7.8.2
7.8.3
7.9
7.9.1
7.9.2
246
7.9.3
250
252
254
258
264
270
276
280
282
284
286
288
292
294
296
298
300
302
304
306
308
312
314
316
318
7.9.4
7.9.5
7.9.6
7.9.7
7.9.8
7.9.9
7.9.10
7.9.11
7.9.12
7.9.13
7.9.14
M. adductor magnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. gracilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. quadriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. semitendinosus und semimembranosus,
M. biceps femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. popliteus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterschenkel und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. gastrocnemius und M. plantaris . . . . . . . . . . .
M. soleus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. flexor digitorum longus und hallucis longus
M. tibialis posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. tibialis anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. extensor digitorum longus, M. extensor
hallucis longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mm. peroneus longus, brevis und tertius . . . . . .
M. extensor digitorum brevis,
M. extensor hallucis brevis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muskeln der Planta pedis (oberflächliche Schicht):
M. flexor digitorum brevis, M. abductor hallucis,
M. abductor digiti minimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muskeln der Planta pedis (tiefe Schicht):
Mm. quadratus plantae, flexor hallucis brevis,
adductor hallucis, lumbricales, interossei . . . . . .
Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. triceps brachii, M. anconeus . . . . . . . . . . . . . . .
M. biceps brachii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterarm und Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. brachioradialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handextensoren: Mm. extensor carpi radialis
longus und brevis, M. extensor carpi ulnaris . . . .
Fingerextensoren: M. extensor digitorum
communis, M. extensor indicis . . . . . . . . . . . . . . .
M. abductor pollicis longus, Mm. extensor pollicis
longus und brevis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. supinator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pronator teres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. palmaris longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handflexoren:
Mm. flexor carpi radialis und ulnaris . . . . . . . . . . .
Fingerflexoren:
Mm. flexor digitorum superficialis und profundus
M. flexor pollicis longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. pronator quadratus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thenarmuskeln:
M. abductor pollicis brevis, M. adductor pollicis,
M. flexor pollicis brevis, M. opponens pollicis . . .
Hypothenarmuskeln:
M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi,
M. opponens digiti minimi, M. palmaris brevis . .
Interdigitalmuskeln: Mm. lumbricales und Mm.
interossei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
320
322
324
330
334
336
340
344
348
350
352
354
356
358
360
364
370
372
376
378
380
384
386
390
394
396
398
400
402
404
406
408
410
414
416
8
Neuromuskuläre Entrapments . . . . . . 418
8.1
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
Nervenwurzelkompressionen . . . . . . . . . . . . . . .
Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. musculocutaneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gautschi, Manuelle Triggerpunkt-Therapie (ISBN 9783131474728) © 2013 Georg Thieme Verlag KG
419
420
420
422
422
425
XV
XVI
Inhaltsverzeichnis
N. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plexus lumbalis und lumbosacralis . . . . . . . . . . . .
N. femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. cutaneus femoris lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis,
N. genitofemoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. obturatorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. ischiadicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. peroneus (fibularis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Weitere Entrapments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N. occipitalis major/Ramus dorsalis des
2. Zervikalnervs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rami dorsales der Spinalnerven . . . . . . . . . . . . . .
Entrapments im Bereich der distalsten
Nervenstrecke (distale Mini-Entrapments) . . . . .
468
9
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
470
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.1.6
9.1.7
Screening-Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterarm – Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LBH: Lenden – Becken – Hüfte . . . . . . . . . . . . . . .
Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
470
472
477
478
488
494
496
503
8.2.5
8.2.6
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.5
8.3.6
8.3.7
8.3.8
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
432
438
443
444
445
448
449
451
453
459
462
464
464
466
Unterschenkel – Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pain Guides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nacken- und Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) . . . . . . . .
Schulterschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interskapuläre und subskapuläre Schmerzen . . .
Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ellbogenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterarm- und Handschmerzen . . . . . . . . . . . . . .
Low Back Pain (unspezifische untere
Rückenschmerzen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.9
Hüft- und Leistenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.10 Knieschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.11 Achillodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3.12 Unterschenkel- und Fußschmerzen . . . . . . . . . . .
9.1.8
9.1.9
9.2
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
9.3.5
9.3.6
9.3.7
9.3.8
505
507
509
509
510
514
522
530
533
540
544
549
557
561
564
566
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abkürzungsverzeichnis der Muskeln . . . . . . . . . .
572
585
589
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
Gautschi, Manuelle Triggerpunkt-Therapie (ISBN 9783131474728) © 2013 Georg Thieme Verlag KG
2.1 Klinik myofaszialer Triggerpunkte
2
Myofasziale Triggerpunkte
„Myofasziale Triggerpunkte sind die am
häufigsten übersehene Ursache chronischer
Schmerzen.“
Prof. David G. Simons
2.1
Klinik myofaszialer
Triggerpunkte
Myofasziale Triggerpunkte (mTrPs) kommen im Vergleich zu
ligamentären, tendinösen, periostalen oder subkutanen TrPs
sehr häufig vor. Sie sind klinisch und wissenschaftlich am
besten untersucht und dokumentiert.
2.1.1
Merkmale myofaszialer
Triggerpunkte
MTrPs lösen spezifische Symptome aus. Werden vom Patienten solche Symptome beschrieben und/oder findet der Therapeut in der körperlichen Untersuchung solche Merkmale,
sind sie als Zeichen zu erkennen und als Hinweis auf ein
möglicherweise myofaszial (mit-)verursachtes Problem
ernst zu nehmen. Nachfolgend sind die klinischen Merkmale
mTrPs beschrieben.
Schmerz
Schmerzqualität
Patienten mit mTrPs klagen meist über Schmerzen. Die Qualität der Schmerzen, die durch aktive mTrPs verursacht werden, kann sehr unterschiedlich sein. Häufig werden die
Schmerzen als „dumpf“ oder „ziehend“ beschrieben, sie können aber auch „stechenden“ oder „brennenden“ Charakter
haben. Gelegentlich empfinden Patienten eher Taubheitsgefühle und Parästhesien als Schmerzen im eigentlichen
Sinn.
Übertragener Schmerz – Referred Pain
Jeder Muskel zeigt ein für ihn typisches Ausstrahlungsgebiet
(Referred Pain Pattern). Die für jeden Muskel charakteristischen Referred Pain Patterns wurden von Travell und Simons
(2002) in ihrem Grundlagenwerk „Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Point Manual“ erstmals systematisch
beschrieben. Sie zeigen, wohin TrPs in einem bestimmten
Muskel mit großer Wahrscheinlichkeit ausstrahlen
(Abb. 2.1). Auch Dejung (2009) dokumentierte anhand von
über 1500 Einzelbeobachtungen die Referred-Pain-Muster
übertragener Schmerzen. Die in den USA und in der Schweiz
erfassten Schmerzmuster decken sich weitgehend; gelegentlich zeigen sich aber auch Differenzierungen (Abb. 2.1,
Abb. 2.2). Im Einzelfall kann es auch individuelle Abweichungen vom gängigen Ausstrahlungsmuster geben. Die im
Praxisteil dieses Buchs gezeigten Muster der Schmerzübertragung basieren auf den Arbeiten von Travell und Simons
(2002), Dejung (2009), Baldry (1997) und Irnich (2009)
sowie auf der eigenen, inzwischen über 20-jährigen klinischen Erfahrung (Kap. 7).
Wiedererkennen von Schmerz – Pain Recognition
Werden in der palpatorischen Untersuchung oder durch
Dehn- und Anspannungstests (respektive Dry Needling) eindeutig diejenigen Schmerzen reproduziert, die der Patient
aus seinem Alltag kennt, liegen aktive mTrPs vor. Dieses Wiedererkennen der bekannten Schmerzen (Pain Recognition)
ist das Leitkriterium zur Identifikation aktiver TrPs.
Hartspannstrang
MTrPs bewirken immer eine Verkürzung derjenigen Muskelfasern, in die sie eingebettet sind. Diese kontrakten Muskel-
Schmerzlokalisation
Oft fällt es den Patienten schwer, die Schmerzen präzise zu
lokalisieren. Manchmal äußern sie jedoch eine klare Vorstellung, der Schmerz befinde sich „oberflächlich“ in subkutanen Geweben, im Muskel oder „tief im Gelenk drin“. Die
Schmerzen können lokal am Ort des palpierten mTrP bleiben, mehrheitlich jedoch strahlen sie in mehr oder weniger
weit entfernt liegende Körperregionen aus, in der Regel nach
peripher. In 10 % der Fälle sind die Schmerzen nur lokal spürbar, bei ca. 5 % strahlen sie von peripher nach zentral aus.
Abb. 2.1 Myofaszialer Triggerpunkt (x) und Referred Pain (rot) im
M. tensor fasciae latae (nach Travell u. Simons 2002).
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9
10
2 Myofasziale Triggerpunkte
Lokale Zuckungsreaktion
Wird ein mTrP mechanisch gereizt, kontrahiert das Muskelfaserbündel, in dem sich der mTrP befindet, manchmal blitzartig und löst sich sofort wieder (Abb. 2.3). Diese lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch Response) ist immer ein objektives Zeichen für das Vorliegen eines mTrP.
Bewegungseinschränkung
a
b
Abb. 2.2 Schmerzübertragungsgebiet (rot) des M. tensor fasciae
latae (nach Dejung 2009).
faserbündel sind bei oberflächlich liegenden Muskeln einfach zu tasten. Am deutlichsten sind die Hartspannstränge
fühlbar, wenn man quer zur Faserrichtung der Muskulatur
palpiert; sie durchziehen den Muskel vom Ursprung bis zum
Ansatz. Wird ein mTrP erfolgreich behandelt, schwächt sich
dieser tastbare Befund ab und verschwindet mitunter ganz.
„Knötchen“
Folgt die tastende Hand einem Hartspannstrang, spürt man
oft knötchenartige Verdichtungen im verspannten Faserbündel. Diese Stellen fühlen sich ödematös verquollen an. Bei
chronischen myofaszialen Schmerzen erscheinen sie wie
Bindegewebsknötchen, die früher als Myogelosen bezeichnet wurden (S. 38 und Glossar S. 585).
Inmitten dieser knötchenartigen Verdichtung liegt eine
abgegrenzte, maximal druckschmerzhafte Zone. Sie hat
einen Durchmesser von weniger als 1 mm und stellt den
eigentlichen mTrP dar. Bereits 1 mm neben dieser Kernzone
maximaler Empfindlichkeit sind die mittels Druck provozierbaren Schmerzen erheblich geringer. Das ödematös
verquollene Knötchen kann mehrere empfindliche Stellen
enthalten und in chronischen Fällen bindegewebig umhüllt
sein, sodass es in Einzelfällen eine Dicke von mehr als 1 cm
aufweisen kann (Dejung 2009). Im M. trapezius pars descendens und der kranialen Anteile der Pars transversa ist dieses
Phänomen der Verquellung, die über den einzelnen Hartspannstrang hinausreicht, sehr häufig zu finden.
Aktive mTrPs führen fast immer zu einem eingeschränkten
passiven Bewegungsausmaß. Die verminderte Beweglichkeit ist verursacht durch
■ Hartspannstränge (d. h. durch infolge von TrPs verkürzte
Muskelfaserbündel)
■ Schmerzen, die ausgelöst werden durch eine frühzeitige
überschwellige mechanische Stimulierung der mTrPs in
den verkürzten Hartspannsträngen
■ Angst vor schmerzhaften Bewegungen
■ bindegewebige Verkürzungen, Adhäsionen und Fibrosierungen, die bei chronischen Fällen zusätzlich die volle Beweglichkeit behindern (Dejung 2009)
Die durch TrPs verursachte Bewegungseinschränkung ist in
manchen Muskeln ausgeprägter (z. B. M. subscapularis) als
in anderen (z. B. M. latissimus dorsi).
Dauern Hartspannstrang und Bewegungseinschränkungen über längere Zeit an, muss die antagonistisch wirkende
Muskulatur gegen erhöhten Widerstand arbeiten. Diese unphysiologische Belastung kann zur Bildung sekundärer
mTrPs in den Antagonisten der primär von TrPs befallenen
Muskulatur führen.
Klinik: Anterior Knee Pain
Bei Patienten mit vorderen Knieschmerzen (Anterior Knee
Pain) lässt sich häufig von mTrPs im M. vastus medialis, M.
vastus intermedius, M. rectus femoris (gelegentlich auch im
M. vastus lateralis, M. adductor magnus oder M. iliopsoas) aus
der bekannte vordere Knieschmerz reproduzieren. Nach einer
Behandlung der gefundenen mTrPs tritt zumeist eine Besserung ein, die aber manchmal nur vorübergehend und nicht
von Dauer ist.
kontrakte
Muskelfaserbündel
lokales Zucken
eines Muskelfaserbündels
Abb. 2.3 Lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch Response). Das
kontrakte Muskelfaserbündel des Hartspannstrangs zieht sich bei
mechanischer Stimulation des Triggerpunkts manchmal blitzartig
zusammen und löst sich sofort wieder (schematische Darstellung
nach Travell u. Simons 2002).
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308
7.6 Oberschenkel und Knie
7.6
Oberschenkel und Knie
Abb. 7.234 Hüft-, Oberschenkel- und Kniemuskulatur.
Ansicht von lateral.
Proc. spinosus,
L IV
Spina iliaca
posterior superior
Crista iliaca
Spina iliaca
anterior superior
M. gluteus
medius
M. tensor
fasciae latae
M. gluteus
maximus
M. sartorius
M. rectus
femoris
Tractus
iliotibialis
M. iliacus
M. biceps femoris,
Caput longum
M. vastus
lateralis
Lig. longitudinale
anterius
Crista iliaca
M. vastus
lateralis
M. psoas
major
Spina iliaca
anterior
superior
M. piriformis
M. tensor
fasciae latae
M. biceps femoris,
Caput breve
M. iliopsoas
Lig. inguinale
M. obturatorius
externus
Symphysis
pubica
M. pectineus
Patella
Caput fibulae
M. peroneus
longus
M. gastrocnemius
Lig. patellae
Tuberositas
tibiae
M. adductor
longus
M. sartorius
M. rectus
femoris
M. gracilis
M. tibialis
anterior
M. adductor
magnus
Tractus
iliotibialis
M. vastus
medialis
M. vastus
lateralis
Patella
Caput
fibulae
Lig. patellae
Pes anserinus
superficialis
a
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318
7.6 Oberschenkel und Knie
7.6.4
Mm. adductor longus und brevis
Abb. 7.252
Anatomie
■
Mm. adductor longus und brevis.
M. adductor longus
nahe der Symphyse (Ramus superior ossis pubis, zwischen Symphyse und Ansatz des
M. pectineus)
Ursprung
■
Ansatz
■
Femur, mittleres Drittel (Linea aspera)
Ursprung
■
Ramus inferior ossis pubis
Ansatz
■
■
M. adductor brevis
Femur im mittleren Drittel (Linea aspera: unmittelbar proximal, lateral und dorsal
des M. adductor longus)
Der M. adductor brevis wird praktisch vollständig vom M. pectineus und vom M. adductor longus überdeckt
(Abb. 7.235).
Funktion
Innervation
■
Hüftgelenk
■
■
■
■
N. obturatorius, R. anterior (L 2 – L 4)
ADD
Flexion (bis 70° Hüftflexion); Extension (ab 80° Hüftflexion)
IR/AR – je nach Faserverlauf und Ausgangsstellung
Stabilisation des Hüftgelenks in der Frontal- und Sagittalebene (Einbeinstand)
„Eine Exstirption der Mm. adductor longus, brevis und magnus führte zum Verlust von
70 % der Adduktionskraft, jedoch nur zu leichter bis mäßiger Beeinträchtigung beim
Gehen, Treppensteigen oder Springen“ (Travell u. Simons 2002, S. 324).
Referred Pain
■
■
■
Symptome
tief in der Leiste und proximal davon
in den Oberschenkel (anteromedial) ausstrahlend
ausstrahlend zum Knie (proximal und medial) sowie zum Unterschenkel (medial)
Schmerzen
■
■
■
■
auslösende
Faktoren
Funktionsstörungen
■
Überlastung
■
■
Hinweise für den
Therapeuten
■
■
■
in der Leiste
mediale Knieschmerzen
Unterschenkelschmerzen (medial)
bei Aktivität und Belastung zunehmend (selten Ruheschmerzen)
Bewegungseinschränkung der ABD im Hüftgelenk
akut: Fußballspielen, Ausrutschen auf Glatteis, Skisturz etc.
chronisch
– langes Sitzen mit übereinandergeschlagenen Beinen, Krafttraining, Reiten
– Coxarthrose als prädisponierender/unterhaltender Faktor → sekundär myofasziale Schmerzen
TrPs in den Mm. adductor longus und brevis sind eine sehr häufige Ursache von Leistenschmerzen.
Schmerzprovokation über das Viererzeichen (Patrick-Test; Abb. 9.19 h, S. 500)
Mediale Knieschmerzen können durch TrPs im M. adductor longus verursacht sein (Schmerzzunahme im
vorderen Oberschenkel beim Treppabgehen).
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7.6.4 Mm. adductor longus und brevis
■
■
■
Empfehlungen für
den Patienten
■
■
■
Der M. adductor longus ist im proximalen Drittel meistens gut palpabel (Abb. 7.253); die TrPs sind in diesem
Bereich in der Regel mit einem Zangengriff einfach zu behandeln (Abb. 7.254).
Der M. adductor brevis wird großteils vom M. pectineus und vom M. adductor longus überdeckt. Seine
Behandlung kann zwischen dem medialen Rand des M. pectineus und dem lateralen Rand des M. adductor
longus sowie durch die ihn überdeckenden Muskeln hindurch erfolgen (Abb. 7.235, Abb. 7.255). Seine
medialen Anteile sind manchmal aus Seitenlage direkt behandelbar, indem der Therapeut – vom M. adductor
magnus her kommend – dem hinteren Schambeinast entlang nach ventral tastet; der M. adductor brevis
liegt zwischen dem M. adductor magnus (dorsal liegend) und dem M. adductor longus (ventral liegend;
Abb. 7.237, Abb. 7.256).
Der M. adductor longus bildet zusammen mit dem M. adductor magnus die Rückwand des Adduktorenkanals. Die Vorderwand wird durch den M. sartorius und den Vastus medialis gebildet. Im Adduktorenkanal
verlaufen A. und V. femoralis und der N. saphenus → bei der Behandlung berücksichtigen.
geeignete Ausgangsstellungen zur manuellen Therapie: Rückenlage (Abb. 7.253 – Abb. 7.255) oder Seitenlage (Abb. 7.256).
Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren
– Beinposition beim Sitzen prüfen
– Krafttraining anpassen
Selbstbehandlung der TrPs
Dehnen (zusammen mit den anderen Adduktoren; Abb. 7.261, Abb. 7.266)
Abb. 7.253 Palpation und manuelle Therapie: Der M. adductor
longus bildet die mediale Grenze des femoralen Dreiecks, das in
„Viererzeichenstellung“ sichtbar wird. Proximal wird das Trigonum
femorale vom Lig. inguinale, lateral vom M. sartorius begrenzt.
Abb. 7.254 M. adductor longus. Manuelle Kompression (Technik I)
bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) mit Zangengriff.
Abb. 7.255 M. adductor brevis. Manuelle Kompression (Technik I)
bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) des M. adductor brevis
kann zwischen dem M. adductor longus und M. pectineus oder
durch den M. pectineus (bzw. M. adductor longus) hindurch erfolgen.
Abb. 7.256 Mm. adductores. Ausgangsstellung für manuelle
Kompression (Technik I), Aufdehnen der TrP-Region (Technik II),
Fasziendehnung (Technik III) bzw. Faszientrennung (Technik IV) der
Mm. adductor longus, brevis und magnus sowie des M. gracilis aus
Seitenlage, wobei das zu behandelnde Bein unten liegt.
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OBERSCHENKEL
UND KNIE
■
319