ZUSAMMENFASSUNG DER LEISTUNGEN

University of California—Extension
Programme English Language und International Education
KRANKENVERSICHERUNGSPLAN 2016
Studenten, Gastprofessoren, Stipendiaten oder andere Personen mit einem gültigen Reisepass oder Nicht-Einwanderungsvisum, die sich
vorübergehend außerhalb ihres Heimatlandes aufhalten und die keine permanente Aufenthaltserlaubnis für die USA besitzen, sind zum Abschluss
dieser Versicherung verpflichtet, während sie an ihrer Universität in der Ausbildung tätig sind. Die Universität kann Personen, die bereits unter einem
anderen, durch die Regierung oder Botschaft gesponserten Plan versichert sind, eine Befreiung erteilen.
Als OPT-Studierender (Optional Practical Training – freiwilliges Praktikum) oder CPT-Studierender (Curricular Practical Training – Pflichtpraktikum)
können Sie unter diesem Plan versichert sein, sofern Folgendes zutrifft: 1) Ihr OPT/CPT folgt unmittelbar auf ein Studium und 2) Ihr OPT/CPT dauert
nicht länger als 12 Monate. Nähere Einzelheiten erfahren Sie im International Student Office Ihrer Universität.
Studenten können bis zu 30 Tage vor Beginn des Studienprogramms in die Versicherung eintreten. Studenten können zwischen den Semestern in die
Versicherung eintreten.
Wenn Sie in den Plan aufgenommen werden, können Sie auch Ihren Ehepartner oder Ihr/e Kind/er im Alter von unter 26 Jahren anmelden.
Unterhaltsberechtigte Angehörige müssen an dem Tag angemeldet werden, an dem Sie sich anmelden, oder innerhalb von 31 Tagen nach der Heirat,
Geburt, Adoption, Ankunft in den USA oder wenn Ihre andere Versicherung erlischt. Bitte wenden Sie sich an die Universität, um unterhaltsberechtigte
Angehörige anzumelden.
Bei Fragen bezüglich Leistungen oder Ansprüchen wenden Sie sich bitte unter der Rufnummer 1-800-468-4343 an Personal Insurance Administrators,
Inc. Die Planbroschüre und Ausweiskarten stehen unter www.4studenthealth.com/extension zum Herunterladen zur Verfügung.
AUSWEIS
Die Universitätsverwaltung händigt Ihnen den Versicherungsausweis aus. Falls Sie keinen Ausweis erhalten oder ihn verlieren, können sie ihn
unter www.4studenthealth.com/extension herunterladen. Tragen Sie Ihren Versicherungsausweis immer bei sich. Ihr Ausweis kann auch für Ihre
versicherten unterhaltsberechtigten Angehörigen genutzt werden.
WO UND WIE SIE EINE BEHANDLUNG ERHALTEN
Student Health Center – Gesundheitszentrum für Studierende
Student Health Centers bieten Studenten häufig ein breites Spektrum an ärztlichen Behandlungen zu reduzierten Preisen an. Studenten lassen
sich nach Möglichkeit im Health Center der Universität, an der sie eingeschrieben sind, ärztlich behandeln, bevor sie außerhalb der Universität
um Behandlung nachsuchen. (Hinweis: UCLA-Studenten sollten zum UCLA Medical Center, nicht zum UCLA Student Health Center gehen.) Die
Selbstbeteiligungszahlung wird erlassen, wenn der versicherte Student zuerst das anerkannte Student Health Center in Anspruch nimmt (dies gilt nicht
für unterhaltsberechtigte Angehörige). Kontaktieren Sie das Student Health Center der Universität und fragen Sie nach, ob dieser Versicherungsplan
anerkannt wird. Eventuell wird eine Praxisgebühr erhoben, die zum Zeitpunkt des Arztbesuches entrichtet werden muss. Es ist auch möglich, dass
Behandlungen im Voraus bezahlt und der von der Versicherung getragene Anteil anschließend durch einen Erstattungsanspruch beantragt werden
muss. In diesem Fall sollten Sie eine Rechnung mit Angabe der Einzelposten verlangen und mit dem Antrag einreichen.
Rezepte
Sie können Ihre Rezepte in einer beliebigen Apotheke einlösen, müssen aber bei der Abholung den vollen Betrag bezahlen. Anschließend können Sie
einen Erstattungsanspruch für den von der Versicherung getragenen Anteil einreichen.
PPO-Netzwerk
Der Versicherungsschutz dieses Plans umfasst den Zugang zu einem Netzwerk medizinischer Fachkräfte, einschließlich Ärzten und Krankenhäusern,
die als bevorzugte Leistungsanbieter (Preferred Provider Organization, PPO) bezeichnet und über das First Health Network angeboten werden. Falls
Sie einen Anbieter außerhalb des Student Health Centers benötigen, sollten Sie sich an einen PPO-Anbieter wenden. Sie können zwar jeden beliebigen
Anbieter Ihrer Wahl aufsuchen, doch bei einem Arzt oder Krankenhaus aus dem PPO-Netzwerk zahlen Sie eine geringere Selbstbeteiligung. Für einen
PPO-Anbieter wenden Sie sich zuerst an das First Health Network unter der Rufnummer 1-800-226-5116 oder unter www.myfirsthealth.com. Vor
dem Aufsuchen eines solchen Anbieters sollten Sie immer dort anrufen, um die Mitgliedschaft im PPO-Netzwerk zu bestätigen.
Notaufnahme vs. Notversorgungszentrum
Bitte rufen Sie bei einem medizinischen Notfall die Telefonnummer 911 an oder suchen die nächstgelegene Notaufnahme auf. Wenn das Health
Center bzw. die Praxis Ihres Arztes geschlossen ist und Sie dringend medizinische Versorgung brauchen, die Erkrankung oder Verletzung jedoch
NICHT lebensgefährlich ist, sollten Sie versuchen, ein PPO-Notversorgungszentrum statt einer Notaufnahme aufzusuchen. Diese Einrichtungen sind
oft abends und an Wochenenden geöffnet, und Sie bezahlen dort gewöhnlich weniger als in einer Notaufnahme. Eine vollständige Liste der PPOKrankenhäuser und -Ärzte erhalten Sie unter der Nummer 1-800-226-5116 oder unter www.myfirsthealth.com. Um eine Notversorgungsklinik in
Ihrer Nähe zu finden, rufen Sie bitte die Webseite des First Health Network auf und wählen Sie unter „Providers“ (Anbieter) unten links auf der Seite
„Urgent Care Centers“ (Notversorgungszentren) aus.
Lokale Urgent Care Centers und Krankenhäuser für den PPO-Plan
Beachten Sie bitte, dass die Inanspruchnahme einer Urgent Care Clinic (Ambulanz) anstatt der Notaufnahme eines Krankenhauses die Kosten senken
kann, für die die versicherte Person selbst aufkommen muss. Ambulanzen bieten medizinische Versorgungsleistungen zur Behandlung von leichten
Verletzungen oder Erkrankungen an, wenn eine sofortige Versorgung notwendig ist. Um eine Ambulanz in Ihrer Nähe zu finden, rufen Sie bitte die
Website www.myfirsthealth.com auf und wählen Sie unter „Providers“ (Anbieter) unten links auf der Seite „Urgent Care Centers“ (Ambulanzen) aus.
Ein Teilliste von im First Health Network PPO enthaltenen Urgent Care Centers und Krankenhäuser finden Sie nachstehend. Vergewissern Sie sich
immer vorher beim Anbieter, dass dieser dem Netzwerk noch angehört.
Raum Berkeley/Oakland
• Concentra Urgent Care
• Alta Bates Summit Medical Center
• St. Francis Memorial Hospital
Raum Riverside
• Loma Linda University Medical Center
• Riverside Community Hospital
Raum Davis
• UC Davis Medical Center
• U.S. HealthWorks Medical Group
• Mercy General Hospital
• Sutter Davis Hospital
Raum San Diego
• UC San Diego Medical Center
• Partners Urgent Care
• Sharp Memorial Hospital
• Scripps Memorial Hospital
Raum Irvine
• Hoag Hospital Irvine
• Newport Urgent Care
• University Hospital Costa Mesa
• Coastal Communities Hospital
Raum Santa Barbara
• The MedCenter Urgent Care
• Goleta Valley Cottage Hospital
• Santa Barbara Cottage Hospital
• Santa Ynez Valley Cottage Hospital
PLATIN
ZUSAMMENFASSUNG DER LEISTUNGEN
ANSPRUCHSBERECHTIGUNG UND ANMELDUNG
Versicherungsplanlevel
Raum Los Angeles
• Ronald Reagan UCLA Medical Center
• Santa Monica UCLA Medical Center
• West LA Urgent Care
• Cedars-Sinai Medical Center
Santa Clara/San Jose Area
• Santa Clara Urgent Care
• Santa Clara Valley Medical Center
• Regional Medical Center of San Jose
Dieses Dokument stellt eine kurze Zusammenfassung des Versicherungsplans dar.
Bei etwaigen Abweichungen zwischen diesem Dokument und dem Versicherungsvertrag hat der Versicherungsvertrag Vorrang.
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ZUSAMMENFASSUNG DER LEISTUNGEN – Seite 2
NUTZUNG DER VERSICHERUNG UND BEGLEICHUNG IHRER RECHNUNGEN
Nachdem Sie im Plan eingeschrieben sind:
1. Lassen Sie sich nach Möglichkeit im Health Center der Universität, an der Sie eingeschrieben sind, ärztlich behandeln, bevor Sie außerhalb der
Universität um Behandlung nachsuchen. (Hinweis: UCLA-Studenten sollten zum UCLA Medical Center, nicht zum UCLA Student Health Center
gehen.) Kontaktieren Sie das Student Health Center der Universität und fragen Sie nach, ob dieser Versicherungsplan anerkannt wird. Eventuell wird
eine Praxisgebühr erhoben, die zum Zeitpunkt des Arztbesuches entrichtet werden muss. Es ist auch möglich, dass Behandlungen im Voraus bezahlt
und der von der Versicherung getragene Anteil anschließend durch einen Erstattungsanspruch beantragt werden muss. In diesem Fall sollten Sie
eine Rechnung mit Angabe der Einzelposten verlangen und mit dem Antrag einreichen.
2. Wenn es Ihnen nicht möglich ist, sich von der Gesundheitseinrichtung in der Universität behandeln zu lassen, nutzen Sie Anbieter des PPONetzwerks (Preferred Provider Organization, Organisation bevorzugter Anbieter). Sie können zwar jeden beliebigen Anbieter Ihrer Wahl aufsuchen,
doch bei einem Arzt oder Krankenhaus aus dem PPO-Netzwerk zahlen Sie normalerweise eine geringere Selbstbeteiligung. Für einen PPO-Anbieter
wenden Sie sich zuerst an das First Health Network unter der Rufnummer 1-800-226-5116 oder rufen Sie die Website www.myfirsthealth.com auf.
Vor dem Aufsuchen eines solchen Anbieters sollten Sie immer dort anrufen, um die Mitgliedschaft im PPO-Netzwerk zu bestätigen.
3. Wenn es sich um einen Notfall handelt, rufen Sie 911 an oder begeben Sie sich in die Notfallaufnahme des nächsten Krankenhauses. Bitte wenden
Sie sich innerhalb von zwei Geschäftstagen nach Ihrer Aufnahme ins Krankenhaus (bei einem Aufenthalt von mindestens 18 Stunden) unter der
Nummer 1-888-638-5706 an American Health Holding.
4. Bei einer Krankenhausaufnahme, einschließlich stationär durchgeführten Operation, oder einer Krankenhausaufnahme im Notfall müssen
Sie American Health Holding (im Fall geplanter Eingriffe) fünf Tage vorher oder innerhalb von zwei Arbeitstagen (im Fall einer notfallmäßigen
Krankenhausaufnahme) telefonisch unter 1-888-638-5706 benachrichtigen.
5. Legen Sie Ihren Versicherungsausweis bei jedem Besuch einer Arztpraxis, einer Ambulanz oder eines Krankenhauses vor. Personal Insurance
Administrators, Inc., ist unter der auf dem Ausweis angegebenen Nummer erreichbar (1-800-468-4343).
6. Wenn Sie behandelt werden, wird zuerst der Selbstbehalt verlangt, und erst dann tritt die Versicherungsleistung ein (außer wenn anderweitig
angegeben). Der Selbstbehalt des versicherten Studierenden wird erlassen, wenn dieser sich zuerst zwecks Behandlung an das Student Health
Center der Universität wendet bzw. von diesem überwiesen wird.
7.
Nachdem Sie von einem PPO-Anbieter behandelt wurden, sendet dieser eventuell für Sie die Rechnung direkt an den Sachbearbeiter für
Versicherungsleistungen. In diesem Fall erhalten Sie eine Erklärung der Leistungen mit Angabe der versicherten Leistung und des restlichen Betrags,
der Ihnen vom Leistungserbringer in Rechnung gestellt wird. Das Versicherungsunternehmen wird Sie eventuell kontaktieren, um weiterführende
Informationen zu erhalten.
8. Reicht der Leistungserbringer die Gebühren nicht direkt ein, suchen Sie einen nicht dem PPO-Netzwerk angeschlossenen Anbieter auf oder
zwecks Erstattung verschreibungspflichtiger Medikamente sind Sie für die Einreichung des Anspruchs verantwortlich. Bitten Sie nach erhaltener
Behandlung um eine Einzelabrechnung („itemized bill“). Sie benötigen diese Rechnung zur Einreichung Ihres Anspruchs. Eine Einzelabrechnung
ist eine Liste der Verfahren oder Dienste mit den jeweils damit verbundenen Gebühren des Krankenhauses oder der Arztpraxis. Dann senden Sie
innerhalb von 90 Tagen nach der Behandlung sämtliche Einzelabrechnungen, Quittungen für verschreibungspflichtige Medikamente und Ihre
Überweisung an nachstehende Anschrift:
Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040
9. Haben Sie zuerst das Student Health Center Ihrer Universität aufgesucht und eine Überweisung erhalten, sollte diese Überweisung ebenso beigelegt
werden; andernfalls wird der Selbstbehalt nicht erlassen.
10. Bei Fragen zum Status Ihres eingereichten Anspruchs oder bei Fragen zu den Planleistungen rufen Sie bitte bei Personal Insurance Administrators,
Inc. an: 1-800-468-4343, Montag - Freitag, 8.00 Uhr bis 17.00 Uhr. (Freitags 16.00 Uhr) Pacific Time. Bewahren Sie immer eine Kopie von allen
Dokumenten auf, die Sie mit Ihrem Erstattungsantrag einreichen.
INFORMATIONEN ZU DEN PLANLEISTUNGEN
Versicherungsgesellschaft: Nationwide Life Insurance Company
Bei Fragen bezüglich Anspruchsberechtigung, Leistungen oder Ansprüchen wenden Sie sich bitte unter der Rufnummer +1-800-468-4343 an Personal
Insurance Administrators, Inc. Die Planbroschüre und eine Ausweiskarte können Sie unter www.4studenthealth.com/extension herunterladen.
Name der Universität
University of California, Berkeley—Durchwahl
University of California, Davis—Durchwahl
University of California, Irvine—Durchwahl
University of California, Los Angeles—Durchwahl
University of California, Riverside—Durchwahl
University of California, San Diego—Durchwahl
University of California, Santa Barbara—Durchwahl
University of California, Santa Cruz—Durchwahl
Vertragsnummer
+1-302-086-0413
+1-302-085-0413
+1-302-087-0413
+1-302-088-0413
+1-302-089-0413
+1-302-091-0413
+1-302-092-0413
+1-302-093-0413
WICHTIGE ANMERKUNG: Dieses Dokument enthält ausschließlich eine kurze Übersicht zum Krankenversicherungsplan der UC Extension English
Language and International Education Programs. Die vollständigen Bestimmungen des Plans, einschließlich Leistungen, Einschränkungen,
Ausschlüsse, Definitionen und Geltendmachung von Ansprüchen sind der Planbroschüre unter www.4studenthealth.com/extension zu
entnehmen. Bei etwaigen Abweichungen zwischen diesem Dokument und der Planbroschüre hat die Broschüre Vorrang.
Übersetzte Versionen dieser Zusammenfassung sind online verfügbar in arabischer, chinesischer, französischer, deutscher, italienischer,
japanischer, koreanischer, portugiesischer, russischer, spanischer und türkischer Sprache. Bei etwaigen Abweichungen zwischen der englischen
Version der Broschüre und der übersetzten Version hat die englische Version Vorrang.
Sie haben das Recht, kostenlos die Dienste eines Dolmetschers in Anspruch zu nehmen und sich die Versicherungsdokumente in Ihrer
Heimat- oder bevorzugten Sprache vorlesen zu lassen. Um diesen kostenlosen Dienst zu nutzen, rufen Sie die auf Ihrem Versicherungsausweis
angegebene Nummer oder 1-800-468-4343 an. Weitere Unterstützung erhalten Sie gerne vom Department of Insurance des US-Bundesstaates
Kalifornien unter der Nummer 1-800-927-4357.
Krankenversicherungsplan 2016
ÜBERSICHT ÜBER DIE LEISTUNGEN 2016
Nachstehend finden Sie eine kurze Beschreibung der laut Plan gedeckten Leistungen. Bitte lesen Sie auch die Broschüre zum Plan für eine ausführliche Erklärung der
Leistungen und Einschränkungen.
wenn Sie vom Student Health Center überwiesen werden. Unterhaltsberechtigte Angehörige können die
Student Health Centers auf dem Campus nicht nutzen.)
Praxisgebühr
Ihr Selbstbeteiligungsbetrag (für die meisten Dienstleistungen, außer wie unten angegeben)
Höchstbetrag für die Selbstbeteiligung
PPO
NICHT-PPO
$75 pro Verletzung oder
Erkrankung
$75 pro Verletzung oder Erkrankung
nicht zutreffend
0 %
50 %
6.350 USD pro Person / 12.700 USD pro Familie pro Vertragsjahr
Der Versicherte ist für die Zahlung der 75 USD Selbstbehalt pro Verletzung bzw. Krankheit verantwortlich, bevor die Versicherung Leistungen erbringt, außer wie nachstehend angegeben.
VON DER VERSICHERUNG ZU ZAHLEN
MAXIMALE LEISTUNG
VON DER VERSICHERUNG GEZAHLTER SELBSTBETEILIGUNGSBETRAG
VORSORGE-/WELLNESS-LEISTUNGEN
Well Adult Care, Well Baby Care und Well Child Care (Vorsorgeuntersuchungen für Erwachsene,
Babys und Kinder) sowie Impfungen
nur insoweit, als vom US-Gesundheitsministerium empfohlen
(siehe Broschüre für nähere Informationen)
STATIONÄRE BEHANDLUNG †
NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY
Unbegrenzt, außer wenn angegeben
100 % des zugelassenen
50 % der angemessenen und
Höchstbetrags (Preferred
üblichen Gebühren (Reasonable and
Allowance, PA)
Customary, R&C)
PPO
SELBSTBETEILIGUNG ERLASSEN
PPO
Unterbringung/Zimmer und Verpflegung im Krankenhaus und verschiedene Krankenhauskosten
Geburtshilfe / neonatale Betreuung
Chirurgenhonorare
Assistenzchirurg
Anästhesist
Radiologische Leistungen*
Vorstationäre Untersuchungen
Arztbesuche*
Behandlung von psychischen Erkrankungen / S ubstanzbedingter Störungen
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
Arztbesuche
Notfallkosten Notaufnahme, einschließlich ärztlicher Gebühren
100 % des PA
100 % des PA
AMBULANTE BEHANDLUNG
Ambulanz (Urgent Care)
Chirurgenhonorare
Assistenzchirurg
Anästhesist
Ambulante Operationen – Verschiedenes
Rehabilitation/Behandlung von Entwicklungsstörungen
Diagnostische Röntgen- und Laboruntersuchungen
Behandlung von psychischen Erkrankungen / S ubstanzbedingter Störungen
Strahlentherapie und Radiologische Leistungen*
Chemotherapie
Medizinische Tests und Verfahren
AMBULANT VERORDNETE VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGE MEDIKAMENTE
NICHT-PPO
100 % des PA
50 % der R&C
NICHT-PPO
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
100 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
PPO
NICHT-PPO
50 % der R&C
100 % der in Rechnung gestellten
Gebühren
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
100 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % der in Rechnung gestellten Gebühren
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
Hinweis: Der Versicherte muss für eingelöste Rezepte bei der Abholung den vollen Betrag
entrichten und anschließend einen Erstattungsantrag einreichen.
50 % der Ist-Gebühren, 100 % für generische
Empfängnisverhütungsmittel
SONSTIGES
PPO
Krankenwagendienste
Dauerhafte medizinische Ausrüstung/Orthopädische Stützen und Geräte/Prothesen und
Orthesen
Gebühren des beratenden Arztes
Allergietest und -behandlung
Zahnbehandlung für Kinder beschränkt auf Versicherte unter 19 Jahren
Augenoptische Behandlung für Kinder beschränkt auf Versicherte unter 19 Jahren
Mutterschaftsversorgung/Routinedienstleistungen vorgeburtliche Untersuchungen,
Erstuntersuchung nach der Geburt, Routineuntersuchungen und Ultraschall
Mutterschaftsversorgung/Diagnostische Leistungen einschließlich Komplikationen in der
Schwangerschaft
Selbstbestimmter Schwangerschaftsabbruch
Zugelassene klinische Studien für lebensgefährliche Störungen oder Erkrankungen
WAHLLEISTUNGEN
Private-Duty Nurse (Privatkrankenpflege)
Tuberkuloseuntersuchung, unabhängig von einer medizinischen Notwendigkeit
Zahnbehandlung nur für Verletzungen an gesunden, natürlichen Zähnen
Reparatur von Brillen, Kontaktlinsen und Hörgeräten, soweit als direkte Folge einer
Verletzung erforderlich
Behandlung im Herkunftsland; begrenzt auf maximal $100.000 pro Vertragsjahr
Behandlungen ohne Notfallversorgung außerhalb der USA
MEDIZINISCHE EVAKUIERUNG / RÜCKFÜHRUNG STERBLICHER ÜBERRESTE
Medizinische Notevakuierung
Rückführung sterblicher Überreste
SELBSTBETEILIGUNG ERLASSEN
100 % der R&C
100 % der R&C
NICHT-PPO
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
100 % des PA
50 % der R&C
für nähere Informationen siehe Broschüre
für nähere Informationen siehe Broschüre
50 % der R&C
100 % des PA
SELBSTBETEILIGUNG ERLASSEN
wie jede andere Erkrankung bezahlt
100 % des PA
50 % der R&C
Wird wie jede andere Erkrankung bezahlt
100 % des PA
100 % des PA
100 % des PA
100 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50 % der R&C
50.000 USD (SELBSTBEHALT ERLASSEN)
25.000 USD (SELBSTBEHALT ERLASSEN)
†† Für eine Krankenhausaufnahme ist eine „Pre-Certification“ (vorherige Genehmigung) erforderlich.
* Radiologie und ärztliche Dienste im Krankenhaus sind zu 100 % gedeckt, wenn die Behandlung durch einen nicht dem PPO-Netzwerk angeschlossenen Anbieter in einer dem
PPO-Netzwerk angeschlossenen Einrichtung erfolgt.
ZUSAMMENFASSUNG DER LEISTUNGEN – Seite 3
VOM VERSICHERTEN ZU ZAHLEN
Ihre Selbstbeteiligung (Im Student Health Center sind Studenten von der Selbstbeteiligung befreit oder
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ZUSAMMENFASSUNG DER LEISTUNGEN – Seite 4
KRANKENVERSICHERUNGSPLAN 2016
AUSSCHLÜSSE
Sofern nicht ausdrücklich vorgesehen, werden keine Leistungen für Verlust oder Kosten gezahlt, die durch Behandlungen, Dienste oder Bedarfsmaterial im
Zusammenhang mit Folgendem verursacht bzw. mitverursacht wurden oder aus Folgendem hervorgehen:
1. Brille, Kontaktlinsen, Untersuchung der Sehschärfe und Augenuntersuchungen (außer im Fall einer Verletzung); oder radiale Keratotomie oder
ähnliche operative Verfahren zur Korrektur von Sehfehlern, soweit diese nicht mit einer Erkrankung zusammenhängen; Reparatur oder Ersatz von
Brille und Kontaktlinsen, sofern nicht als unmittelbare Folge einer Verletzung erforderlich. Diese Ausschlüsse gelten nicht für Leistungen, die vom
Affordable Care Act vorgeschrieben sind.
2. Hörgeräte sowie Anpassung, Reparatur oder der Ersatz von Hörgeräten, außer im Fall eines Unfalls oder einer Verletzung. Diese Ausschlüsse gelten
nicht für Leistungen, die vom Affordable Care Act vorgeschrieben sind.
3. Kosmetische Behandlungen, kosmetische Operationen, plastische Chirurgie, daraus resultierende Komplikationen, Folgen und Folgezustände oder
andere Dienste und Bedarfsmaterialien, die nach Feststellung der Versicherung hauptsächlich zur Verbesserung des Aussehens und nicht einer
körperlichen Funktion oder Kontrolle einer organischen Erkrankung bestimmt wird, außer wie im Vorliegenden vorgesehen oder für die Behandlung
einer Verletzung, die gemäß diesem Vertrag versichert ist. Zur Verbesserung einer körperlichen Funktion gehört nicht die Verbesserung des
Selbstwertgefühls, das Konzept des Selbstbildes oder die Minderung sozialer, emotionaler oder psychischer Belastungen. Zu den nicht versicherten
Behandlungen gehören unter anderem: Gesichtslifting; Schlupflid; abstehende Ohren; Hautnarben, Warzen, nicht bösartige Leberflecke und Läsionen,
es sei denn, sie sind medizinisch notwendig; Haarwachstum; Haarentfernung; Korrektur der Brustgröße, -asymmetrie oder -form durch Verkleinerung,
Vergrößerung oder Brustimplantate (außer zur Korrektur von Missbildungen aufgrund von Brustamputation oder Lymphknotendissektion); und
Nasenscheidewandverkrümmung, einschließlich submuköser Resektion, ausgenommen der medizinisch notwendigen Behandlung einer akuten
eitrigen Sinusitis. Dieser Ausschluss bezieht sich nicht auf Wiederherstellungschirurgie im Rahmen oder nach einer Operation infolge von Trauma,
Verletzung, Infektion oder anderen Krankheiten des betroffenen Körperteils.
4. Operationen zur Angleichung/Umwandlung des Geschlechts, außer es besteht eine medizinische Notwendigkeit oder wenn die Behandlung
andernfalls in Abwesenheit einer Diagnose der Geschlechtsdysphorie durch den Versicherungsvertrag gedeckt ist. Dieser Ausschluss gilt nicht für die
damit verbundene Psychotherapie oder Hormontherapie.
5. Behandlungen, Dienste oder Bedarfsmaterialien, die für die Diagnose, Pflege oder Behandlung der betreffenden Krankheit oder Verletzung nicht
erforderlich sind, außer wie im Vorliegenden angegeben. Dies gilt selbst dann, wenn sie vom Student Health Center bzw. dem behandelnden Arzt oder
Zahnarzt des Versicherten verschrieben, empfohlen oder genehmigt werden.
6. Behandlungen, die von der American Medical Association (AMA) als unsicher oder experimentell bzw. als Produkt in der Prüfphase gelten und die
daraus folgenden Komplikationen, ausgenommen in Verbindung mit einer zugelassenen klinischen Studie.
7. Zahnärztliche Behandlung oder Behandlung der Zähne, des Zahnfleischs oder der zahntragenden Strukturen, außer wie hier angegeben. Diese
Ausschlüsse gelten nicht für Leistungen, die vom Affordable Care Act vorgeschrieben sind.
8. Reproduktionsmedizinische Leistungen, Leistungen zur Behandlung von Unfruchtbarkeit, einschließlich u. a.: Behandlung von Unfruchtbarkeit (bei
Männern oder Frauen), einschließlich Diagnose, Diagnosetests, Medikamente, Operationen, Bedarfsmittel und Befruchtungsverfahren, die zum
Zweck oder mit der Absicht der Empfängniseinleitung bereitgestellt werden, voreheliche Untersuchungen, organisch oder anderweitig bedingte
Impotenz, Aufhebung einer Sterilisation, Aufhebung einer Vasektomie. Befruchtungsverfahren können sein: Ovulationseinleitungsverfahren, In-vitroBefruchtung, künstliche Befruchtung, Embryotransfer oder ähnliche Verfahren, die die Reproduktionsfähigkeit steigern oder verstärken.
9. Unterbringung im Krankenhaus bzw. andere Leistungen oder Behandlungen, die ohne Anrechnung oder Zahlungspflicht empfangen werden.
10. Dienste, die vom Gesundheitsdienstleistungsanbieter des Versicherten üblicherweise kostenlos zur Verfügung gestellt werden, bzw. Dienste, die über
eine Student-Health-Gebühr versichert bzw. bereitgestellt wurden.
11. Behandlung in einem staatlichen Krankenhaus, es sei denn, die versicherte Person ist rechtlich zur Zahlung einer solchen Behandlung verpflichtet.
12. Sämtliche Dienste eines Arztes oder einer Krankenschwester bzw. eines -pflegers, der/die ein Familienmitglied der versicherten Person ist.
13. Nach dem Ende des Versicherungsschutzes des Versicherten erbrachte Dienstleistungen, außer wie ausdrücklich in der Leistungsverlängerungsklausel
vorgesehen.
14. Gemäß der Leistung in Bezug auf ambulant verschreibungspflichtige Medikamente, wie in der Übersicht der Leistungen beschrieben, jegliche
Medikamente, für die Folgendes gilt: a) frei verkäuflich erhältlich (Over the Counter, OTC), es sei denn, sie sind unter Vorsorgedienstleistungen
aufgeführt, b) für Alopezie (Haarverlust) oder Hirsutismus (Haarentfernung), c) zur Gewichtskontrolle, d) für Muskelaufbautraining verwendete
Anabolika, e) zur Behandlung von Unfruchtbarkeit, f) kosmetisch, einschließlich u. a. Entfernung von Falten oder anderen Hautunreinheiten, die auf
Alterung oder einen körperlichen Reifungsprozess zurückzuführen sind, g) Medikamente mit der Aufschrift „Achtung - laut Bundesgesetz nur für
klinische Untersuchungen zugelassen“ oder experimentelle Medikamente, h) nach Ablauf der Versicherungsdeckung gekauft, i) Wiederbefüllung,
deren angegebene Anzahl überschritten wurde oder die ein (1) Jahr nach Verschreibungsdatum ausgegeben wird, j) eine Bedarfsmenge, die dreißig
(30) Tage übersteigt, k) wenn die FDA bestimmt, dass das Medikament für die Behandlung der Erkrankung, für die das Medikament verschrieben
wurde, kontraindiziert ist oder aus jeglichen Gründen als experimentell erachtet wird, außer in Verbindung mit einer genehmigten klinischen Studie.
15. Leistungen zur Behandlung einer Verletzung oder Erkrankung, die infolge eines begangenen oder versuchten Verbrechens entstanden ist.
16. Krieg oder Kriegshandlungen, erklärt oder nicht erklärt, oder während des Dienstes in den Streitkräften eines Landes.
17. Dienstleistungen zur Gewichtsreduzierung.
18. Für internationale Studierende Behandlung im Heimatland, die in einem Versicherungsjahr USD 100.000 überschreitet.
19. Biofeedback.
20. Diagnose und Behandlung von Schlafstörungen, insbesondere Schlafstudien.
21. Langfristige Versorgung.
Dieses Dokument stellt eine kurze Zusammenfassung des Versicherungsplans dar.
Bei etwaigen Abweichungen zwischen diesem Dokument und dem Versicherungsvertrag hat der Versicherungsvertrag Vorrang.