Abschlussbericht »Arztassistent« [*, 1,47 MB]

Transcription

Erarbeitung der konzeptionellen Grundlagen für die Entwicklung eines
auf den demografischen Wandel in Sachsen abgestimmten Studiengangs "Arztassistent" (Bachelor of Science) an der BA Plauen (II4)
Abschlussbericht
zu einem Projekt nach der Richtlinie der Sächsischen Staatskanzlei zur Förderung
von Maßnahmen für die Bewältigung des demografischen Wandels
(FRL „Demografie“)
Erstellt durch
Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH
Kirchstr. 8, 08645 Bad Elster
Autor
Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch
Wenn im vorliegenden Schriftstück bei der Bezeichnung von Personengruppen, Gesundheitsberufen und anderen Kollektiven die männliche Form verwendet wird, so sind damit
selbstverständlich Frauen und Männer gemeint. Die Verwendung der kürzeren männlichen
Form dient ausschließlich der besseren Lesbarkeit.
(Übernommen aus dem Gutachten 2007 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen "Kooperation
und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung")
Die in diesem Schriftstück zitierte Literatur stellt nur einen kleinen Ausschnitt der tatsächlich
evaluierten Dokumente dar und wurde vor allem wegen a) ihrer besonderen Bedeutung
und/oder b) wegen ihrer Beispielhaftigkeit angeführt.
Deutsches Institut für
Gesundheitsforschung
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Sparkasse Vogtl. Ktnr. 3723009009 BLZ 87058000
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung............................................................................................................ 5
1.1
Kontext......................................................................................................................5
1.2
Fragestellung ...........................................................................................................5
1.3
Zusätzliche Fragen ..................................................................................................6
2
Hintergrund ........................................................................................................ 7
3
Bestandsaufnahme ............................................................................................ 8
3.1
Methodische Grundansätze in der medizinischen Versorgung ..........................8
3.1.1
Evidenzbasierte Medizin.......................................................................................8
3.1.2
Die „International Classification of Diseases“ (ICD)..............................................8
3.1.3
Die „International Classification of Functioning, Disability, and Health“ (ICF) ......9
3.2
Bologna-Prozess und Akademisierung ...............................................................10
3.2.1
Der Bologna-Prozess..........................................................................................10
3.2.2
Der deutsche Kontext .........................................................................................12
3.2.3
Der Arztberuf im Bologna-Prozess .....................................................................13
3.3
Gesundheitsfachberufe (Internationale Perspektive).........................................14
3.3.1
Internationaler Konsensus: die Lancet Kommission...........................................15
3.3.2
Der „Nurse Practitioner“......................................................................................17
3.3.3
Der Physician Assistant ......................................................................................20
3.4
3.3.3.1
Der Physician Assistant in den USA ...........................................................20
3.3.3.2
Der Physician Assistant in Australien .........................................................22
Gesundheitsfachberufe (nationale Perspektive) ................................................24
3.4.1
Gutachten des Sachverständigenrates...............................................................25
3.4.1.1
Grundsätzliche Schlussfolgerungen ...........................................................26
3.4.1.2
Schwerpunkte der Betrachtung...................................................................27
3.4.2
Gutachten des Wissenschaftsrats 2012 .............................................................33
3.4.2.1
Analyse .......................................................................................................34
3.4.2.2
Empfehlungen.............................................................................................38
3.4.3
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Substitution ärztlicher
Leistungen in der Pflege .................................................................................................40
3.4.4
Forschungsgutachten des Deutschen Krankenhausinstituts..............................42
3.4.5
Erfahrungen aus Modellprojekten.......................................................................45
3.4.5.1
VERAH .......................................................................................................46
3.4.5.2
AGnES ........................................................................................................46
3.4.5.3
MoNi ...........................................................................................................47
3.4.5.4
AgnES, MOPRA, VerAH, EVA, HELVER ...................................................47
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3.4.5.5
3.5
4
Internationale Ebene...........................................................................................50
3.5.2
Ärztemangel in Deutschland...............................................................................51
3.5.3
Ärztemangel in Sachsen.....................................................................................56
3.5.4
Ärztemangel in der Region Vogtland ..................................................................58
3.5.5
Schlussfolgerungen ............................................................................................60
Arztassistent - Bedarf und Nachfrage .............................................................61
Der Bedarf im stationären Bereich.......................................................................61
4.1.1
Ebene Deutschland ............................................................................................61
4.1.2
Ebene Sachsen/Vogtland ...................................................................................62
4.2
Der Bedarf im niedergelassenen Bereich............................................................63
4.2.1
4.2.2
In Sachsen/Vogtland...........................................................................................65
4.3
Der (perspektivische) Bedarf im ländlichen Raum .............................................65
4.3.1
4.3.2
In Sachsen/Vogtland...........................................................................................66
Bewertung .........................................................................................................67
5.1
Ärztemangel in Sachsen: Perspektiven und Konsequenzen.............................67
5.2
Akademisierung nichtärztlicher Heilberufe: Perspektiven & Konsequenzen ..67
5.3
Staatliche Hochschulen: Perspektiven................................................................70
5.3.1
Allgemeine Aspekte ............................................................................................70
5.3.2
Berufakademien / Duale Hochschulen ...............................................................70
5.4
Bedarf an Arztassistenten.....................................................................................71
5.4.1
Im Krankenhaus..................................................................................................71
5.4.2
In der Arztpraxis..................................................................................................71
5.4.3
In der ambulanten Versorgung ...........................................................................72
5.5
6
Ärztemangel: Fakten und Perspektiven...............................................................50
3.5.1
4.1
5
Weitere Entwicklungen ...............................................................................49
Ergänzung: Zusätzliche Fragen im Zuwendungsbescheid................................72
Anhang...............................................................................................................75
6.1
Grundstruktur des Bildungswesens in der Bundesrepublik Deutschland.......75
6.2
Potentielle Praxispartner.......................................................................................76
6.3
Begründung des Gemeinsamen Bundesausschuss zur „Heilübertragungs-
richtlinie“ ...........................................................................................................................77
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1 Einleitung
1.1
Kontext
Die Alterung der Gesellschaft geht mit einem wachsenden Bedarf an medizinischen Leistungen einher. Chronische Erkrankungen, Multimorbidität, körperliche Behinderungen, kognitive
und sensorische Einschränkungen nehmen mit ansteigendem Alter an Häufigkeit zu. Eine
Vielzahl von Analysen und Projektionen zeigt die Problematik differenziert auf1. Dazu kommen langfristige Probleme der begrenzten finanziellen Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie ein Mangel an Ärzten, der in ländlichen und wenig besiedelten Regionen ausgeprägter ist als in Städten.
Diese Problematik ist insgesamt komplex und wird wohl nur zu bewältigen sein, wenn es
gelingt, eine ganze Reihe von Lösungsansätzen zu entwickeln und parallel zu implementieren. So werden im Freistaat Sachsen bereits erfolgreich Anreizsysteme für Ärzte entwickelt,
die die Tätigkeit in der niedergelassenen Praxis wieder attraktiver machen sollen. Im ländlichen Raum dürfte die Möglichkeit des Praktizierens in mehreren „Filialpraxen“, in denen jeweils für eine begrenzte Anzahl von Stunden pro Woche Sprechstunde gehalten wird, ebenfalls zur Verbesserung der Versorgung beitragen.
In diesem Kontext haben erste Initiativen in Deutschland, das in anderen Ländern bereits
erfolgreich implementierte Modell des Arztassistenten (Physician Assistent, „PA“), adaptiert
an die Strukturen der gesundheitlichen Versorgung und prioritäre Bedarfe, bereits positiven
Anklang gefunden. Der PA etabliert kein zusätzliches Berufsbild, das zur Ausübung der Heilkunde berechtigt wäre, vielmehr geht es um die Delegation ärztlicher Leistungen, die bei
entsprechend fundierter Ausbildung lege artis ausgeführt werden können und den Arzt quantitativ entlasten.
1.2
Fragestellung
Konkret sollen folgende Fragen untersucht werden:
Was sind antizipierbare Kernaspekte von Prognosen zur gesundheitlichen Versorgung
a) in Sachsen, b) im ländlichen Raum in Sachsen und c) im Vogtland im Besonderen?
Welche Ansätze lassen sich im nationalen Kontext erkennen, die gesundheitliche Versorgung mittelfristig sicherzustellen?
Welche Rolle zeichnet sich dabei für „nichtärztliche Gesundheitsfachberufe“ ab und wie
stellt sich die (akademische) Entwicklung jenseits des Medizinstudiums in Deutschland
dar?
1 Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006 Nov;3(11):e442 (verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1664601/)
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Gibt es besondere Aspekte, die für eine weitere Profilierung der staatlichen Berufsakademien in Sachsen als komplementäre akademische Struktur sprechen?
1.3
Zusätzliche Fragen
Im Zuwendungsbescheid wurden die folgenden weiteren Fragen formuliert:
Unter Berücksichtigung der demografischen Entwicklung, insbesondere im ländlichen Raum,
ist im Rahmen der Förderrichtlinie Demografie von Interesse, dass folgende Aspekte genauer untersucht und aufbereitet werden:
1. Was ist der tatsächliche und der zukünftige Bedarf an ärztlich delegierbaren Gesundheitsdienstleistungen (hier für den Raum Vogtlandkreis)?
2. Wie sieht die nichtärztliche Versorgungsstruktur im Vogtlandkreis aus und wie wird sie
sich entwickeln?
3. Von besonderem Interesse sind Erfahrungen zum »Physician Assistant« der Dualen
Hochschule Baden-Württemberg und die Übertragbarkeit auf Hochschulen im Freistaat
Sachsen (u.a. Einbindung Landesärztekammer, Krankenkassen ect.).
4. Da derzeit die Voraussetzungen für die Errichtung eines Studienganges »Arztassistent«
an einer Berufsakademie nicht bestehen, ist ein grundsätzlicher Überblick zu maßgeblichen
Möglichkeiten und Hindernissen für die Entwicklung eines solchen Studienganges an einer
sächsischen Hochschule zu erarbeiten - unter der Voraussetzung, dass ein tatsächlicher
Bedarf vorliegt.
5. Gibt es potentielle Praxispartner?
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2 Hintergrund
Das Durchschnittsalter der Bevölkerung im Vogtland ist schon heute das höchste aller Landkreise und Kreisfreien Städte in Sachsen und wird nach Berechnungen des statistischen
Landesamts bis 2025 von derzeit 47,6 Jahren auf etwa 52 1/2 Jahre, der Anteil der
60jährigen und Älteren wird von derzeit etwa 28% auf 46% steigen. Damit wird diese Altersgruppe im Vogtland die einzige sein, die auch in absoluten Zahlen zunehmen wird, und zwar
um ca. 15% von jetzt 80000 auf dann 92000 Personen2.
Daraus lassen sich zwanglos besondere Anforderungen an die medizinische und Gesundheitsversorgung der Bevölkerung der Region ableiten. Dies betrifft nicht nur die Akutversorgung bei schweren Erkrankungen sowie die fachärztliche Betreuung in den medizinischen
Zentren des Vogtlands, es betrifft nicht zuletzt auch die hausärztliche Versorgung (die den
quantitativ mit Abstand größten Teil des Bedarfs repräsentiert) sowie Strukturen und Kompetenzen vor allem im ländlichen Raum, um ein selbstbestimmtes Leben und Aktivität im Alter
möglichst lange zu erhalten. Letzteres findet sich als eines der Kernkonzepte auch in der
jüngst vorgestellten Demografiestrategie der Bundesregierung "Jedes Alter zählt" wider3.
2
3
www.statistik.sachsen.de/download/010_GB-Bev/Vogtlandkreis.pdf
http://www.demografiestrategie.de
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3 Bestandsaufnahme
3.1
3.1.1
Methodische Grundansätze in der medizinischen Versorgung
Evidenzbasierte Medizin
Zu Beginn der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts entwickelte sich das Konzept der „Evidence Based Medicine“ in kurzer Zeit zu einem neuen Grundparadigma in der medizinischen
Versorgung. Bereits längere Zeit zuvor war Kritik laut geworden, dass die Praxis der medizinischen Versorgung vieles nicht berücksichtigte, was eigentlich in den klinischen Entscheidungsprozess mit einfließen könnte. Untersuchungen hatten gezeigt, dass es in der Regel
mehr als ein Jahrzehnt dauerte, bis neue Erkenntnisse den Weg in die Lehrbücher fanden.
Einzelne Veröffentlichungen von Studienergebnissen ließen im konkreten Fall kaum eine
Einschätzung zu, ob die Ergebnisse mit hinreichender Verlässlichkeit verallgemeinerbar wären, da im Konzept meist nicht eingeschätzt werden konnte, wie viele andere Studien zum
Thema (nicht) veröffentlicht waren.
Eine aufwendige, umfassende Analyse aller relevanten Publikationsorgane nach Studien zu
einem Thema, eine methodisch valide Zusammenfassung durch „poolen“ der Ergebnisse
sowie eine regelmäßige Aktualisierung ist seit ihren Anfängen 1993 das Kernanliegen der
Cochrane Collaboration, einer internationalen „Bewegung“, der sich Wissenschaftler aus der
ganzen Welt anschließen (können), um nach festgelegten, transparenten Regeln das weltweit existierende Wissen zu einer klinischen (primär therapeutischen) Fragestellung zusammen zu tragen und zugänglich zu machen.
3.1.2
Die „International Classification of Diseases“ (ICD)
Logische Konsequenz aus diesem Ansatz ist es, Handlungsempfehlungen abzuleiten, die
auf diesen Erkenntnissen aufbauen und „normalerweise“ eine besonders große Wahrscheinlichkeit haben, eine bessere Strategie darzustellen als eine, die ausschließlich auf Individualwissen zurückgreift. Wenngleich immer wieder betont wird, dass diese sog. „evidenzbasierten Leitlinien“ keine Richtlinien darstellen, sondern eine Orientierung bzw. einen Behandlungskorridor, so ist diese Philosophie als „DRGs“ (diagnosis related groups) inzwischen der
dominierende Ansatz in der Vergütung medizinischer Leistungen. Vereinfacht gesagt wird
dabei jeder „Diagnose“, also der Klassifizierung einer Gesundheitsstörung nach dem System
der WHO-Klassifikation ICD 10 [International Classification of Diseases4] ein „wahrscheinlichstes“ Behandlungsschema zu Grunde gelegt, das gleichzeitig auch die Basis der Kostenkalkulation für die Vergütung der Behandlungsleistungen darstellt.
4 http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
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Das aktuell in Deutschland gültige DRG-System baut auf einem ursprünglich in Australien
entwickelten DRG-System auf. Während dort etwa ein Siebtel aller therapeutischen Leistungen abgebildet sind, sind es in Deutschland weit über 90%. An dieser Stelle soll die anhaltende Diskussion um das deutsche DRG-System nicht weiter kommentiert werden. Im Kontext der vorliegenden Fragestellung ist es aber zumindest in einer Hinsicht von Bedeutung,
nämlich der Frage, ob die gesamte medizinische Versorgung einem einzigen Grundprinzip
zugeordnet werden kann, nämlich dem, dass es stets ein aktuell bestes (wirksamstes) Procedere gibt.
Letzteres kann zwanglos z.B. für technische Disziplinen (z.B. die Chirurgie und andere invasiv tätige Fächer) oder viele Bereiche der Arzneimitteltherapie angenommen werden. Etwas
pauschalierend kann postuliert werden, dass dieses Grundprinzip im Bereich der kurativen
Versorgung eine hohe Wahrscheinlichkeit der Berechtigung hat. Ein kurativer Ansatz setzt
nämlich in der Regel voraus, dass es eine konkrete Ursache gibt, die behandelbar im Sinne
von beeinflussbar ist (vgl. die englische Begrifflichkeit „disease modifying“), oder anders gesagt, durch die therapeutische Entscheidung als Problem kausal oder symptomatisch beeinflussbar ist.
3.1.3
Die „International Classification of Functioning, Disability, and Health“ (ICF)
Das Konzept der WHO-Klassifikation der ICD kann auf einen mehr als hundertjährigen Entwicklungszeitraum zurückblicken. Schon vor etwa dreißig Jahren wurde allerdings zunehmend evident, dass sich damit nicht alles Relevante abbilden lässt. In Konsequenz wurde
bereits um ca. 1980 von der WHO eine ergänzende Klassifikation mit einem weiter gehenden, ressourcenorientierten ("bio-psycho-sozialen) Ansatz vorgestellt, die "International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps" (ICIDH), die allerdings erst Mitte
der 90er Jahre in deutscher Sprache publiziert wurde. Im Jahr 2001 wurde dann die 2. Version der ICIDH, die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) von
der Vollversammlung der WHO verabschiedet5 und ist durch eine Richtlinie des GemeinsaKörperliche und geistig/seelische Verfassung
(Gesundheitsstörung oder Krankheit)
ICD-10
Körperfunktionen
und -struktur
Umweltfaktoren
ICF
Aktivitäten
Partizipation
Persönliche Faktoren
Kontextfaktoren
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men Bundesausschusses aus dem Jahre 2004 (in Kraft getreten am 19.6.2009) das offizielle
Klassifikationssystem für die Rehabilitation in Deutschland6.
Die ICF beschreibt einerseits die Funktionsfähigkeit/Behinderung eines Patienten im körperlichen, geistigen und seelischen Bereich sowie die damit verbundene (eingeschränkte) Fähigkeit, bestimmte Aktivitäten auszuführen und die Konsequenzen daraus auf die Teilhabe in
allen Bereichen des Lebens und andererseits, als Kontextfaktoren, die äußeren (Umweltfaktoren) und inneren (personenbezogene Faktoren) förderlichen wie hinderlichen Einflüsse auf
Funktionsfähigkeit und Behinderung.
Dieser komplexe, multidimensionale Ansatz impliziert, dass es für ein „behandlungsbedürftiges Phänomen“ nicht unbedingt eine einzige (direkt therapeutisch angehbare) Ursache gibt,
sondern vielmehr einen dreidimensionalen Kontext. Er dürfte bei vielen Gesundheitsstörungen gerade älterer Menschen von besonderer Bedeutung sein. Es ergeben sich daraus auch
eine Reihe von Implikationen für die therapeutische Strategie und das „therapeutische
Team“, in das sich der Arztassistent einfügen würde.
3.2
3.2.1
Bologna-Prozess und Akademisierung
Der Bologna-Prozess
Der Bologna-Prozess ist ein gemeinsamer, auf der Kulturkonvention des Europarats basierender Reformprozess des Hochschulwesens, der am 19.06.1999 mit der Unterzeichnung
5 Fehler! Nur Hauptdokumentresolution WHA54.21), s.a. http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
6 http://www.g-ba.de/downloads/62-492-340/RL-Reha-2009-01-22.pdf
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der so genannten Bologna-Erklärung durch Hochschulminister und –ministerinnen aus 29
europäischen Ländern begann und heute 47 Mitglieder hat.
Die deutsche Kultusministerkonferenz der Länder beschreibt den Bologna-Prozess wie folgt7:
„Ziel des Bologna-Prozesses ist die Errichtung des Europäischen Hochschulraums (European Higher Education Area), der gekennzeichnet ist durch die uneingeschränkte Mobilität der
Studierenden, Absolventen und Absolventinnen, Hochschullehrer und Hochschullehrerinnen.
Zu den Kernzielen des Bologna-Prozesses gehören die gegenseitige Anerkennung von Studienleistungen und Studienabschlüssen, die Transparenz und Vergleichbarkeit der Abschlüsse im gestuften System, die europäische Zusammenarbeit in der Qualitätssicherung,
die Verwendung von Transparenzinstrumenten wie dem europäischen Kreditsystem ECTS,
der Zeugniserläuterung (Diploma Supplement) und des einheitlichen Qualifikationsrahmens
für Hochschulabschlüsse“.
In der Bologna-Erklärung sowie in den Kommuniqués der Ministerkonferenzen wurden nach
Darstellung des Bundesministeriums für Forschung und Bildung folgende Inhalte des Bologna-Prozesses vereinbart8:
-
Einführung eines Systems von verständlichen und vergleichbaren Abschlüssen (Bachelor und Master)
-
Einführung einer gestuften Studienstruktur
-
Transparenz über Studieninhalte durch Kreditpunkte und Diploma Supplement
-
Anerkennung von Abschlüssen und Studienabschnitten
-
Verbesserung der Mobilität von Studierenden und wissenschaftlichem Personal
-
Sicherung von Qualitätsstandards auf nationaler und europäischer Ebene
-
Umsetzung eines Qualifikationsrahmens für den Europäischen Hochschulraum
-
Steigerung der Attraktivität des Europäischen Hochschulraums auch für Drittstaaten
-
Förderung des lebenslangen Lernens
-
Verbindung des Europäischen Hochschulraums und des Europäischen Forschungsraums
Viele der genannten Ziele sind in den Bologna-Ländern zu einem großen Teil schon umgesetzt. Dennoch gibt es sowohl für Länder, die sich erst zu einem späteren Zeitpunkt dem
Bologna-Prozess angeschlossen haben, als auch für langjährige Mitgliedsländer noch Umsetzungsaufgaben. Dies betrifft etwa die Anerkennung von Qualifikationen, Studienleistungen und außerhalb der Hochschulen erworbener Kenntnisse und Fähigkeiten, die Steigerung
http://www.kmk.org/wissenschaft-hochschule/internationale-hochschulangelegenheiten/
Bundesministerium für Forschung und Bildung. Der Bologna-Prozess: eine europäische Erfolgsgeschichte (Statement vom 8.8.2012 auf
http://www.bmbf.de/de/3336.php)
7
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der Mobilität oder die Verbesserung der Berufsqualifizierung (Employability). Des Weiteren
muss in Zukunft auch verstärkt den geänderten Rahmenbedingungen insbesondere in Bezug
auf Demographie und Globalisierung Rechnung getragen werden. Chancengerechtigkeit und
Durchlässigkeit des Hochschulsystems - die soziale Dimension des Bologna-Prozesses müssen weiter verbessert werden.
3.2.2
Der deutsche Kontext
Vor dem Hintergrund einer schematischen Darstellung der "Grundstruktur des Bildungswesens in der Bundesrepublik Deutschland" in einem Diagramm mit Erläuterungen (Stand Januar 2012, Darstellung siehe Anlage 6.1) der KMK9 vermag die folgende, häufig verwendete
Darstellung des Bildungssystems in Deutschland diese Struktur annähernd korrekt anschaulich darzustellen.
Während Primär- und Sekundärbereich weiterhin national unterschiedlich strukturiert sein
können und werden, schafft der Bologna-Prozess für Menschen in Europa eine gemeinsame
Grundlage im Tertiärbereich der Bildung, dem Studium an einer Hochschule.
Die traditionelle akademische Instanz der Universität (mit Promotionsrecht) wird dabei mittlerweile ergänzt durch die Fachhochschulen und in jüngerer Zeit durch die Berufsakademien,
die sich folgerichtig in einigen Bundesländern inzwischen "Duale Hochschule" nennen (Bayern, Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen)
Die Wahrnehmung der Gemeinsamkeiten der unterschiedlichen Hochschulformen im sinne
einer „Ausbildungsebene“ wird nicht zuletzt durch den Bologna-Prozess entscheidend gefödert, in praxi durch die Studienabschlüsse Bachelor und Master. In diesem Sinne hat z.B.
auch das Bundesverfassungsgericht in einem Urteil im Jahr 2010 festgestellt10, dass Fachhochschulprofessoren den Universitätsprofessoren hinsichtlich der grundgesetzlichen Freiheiten gleichgestellt sind und damit frühere Entscheidungen zur Unterschiedlichkeit vor dem
Hintergrund neuer (europaweit einheitlicher) gesetzlicher Regelungen z.B. in den 80er Jah9
http://www.kmk.org/fileadmin/doc/Dokumentation/Bildungswesen_pdfs/dt-2012.pdf
http://www.bundesverfassungsgericht.de/entscheidungen/rs20100413_1bvr021607.html
10
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ren getroffene Unterscheidung zwischen wissenschaftlichen Ausbildungszielen an Universitäten und der Vorbereitung auf eine berufliche Tätigkeit durch anwendungsbezogene Lehre
an den Fachhochschulen revidiert.
Ein wesentlicher Unterschied zwischen klassischen Universitäten und Fachhochschulen besteht allerdings in der Trägerschaft. Während bis auf eine Ausnahme (Witten-Herdecke) alle
Universitäten in Deutschland staatlich sind, gibt es eine Vielzahl von Fachhochschulen in
privater Trägerschaft. Im Rahmen der Akademisierung der Pflege bzw. der Physiotherapie
gab dies in der Vergangenheit immer wieder Anlass zu Diskussionen über die angebotene
Ausbildungsqualität. Während staatliche Hochschulen einen öffentlichen Bildungsauftrag
wahrnehmen, müssen Hochschulen in privater Trägerschaft zuallererst betriebswirtschaftlich
denken und handeln, mithin die den eigenen wirtschaftlichen Erfolg vor die Erfüllung öffentlicher Belange stellen.
Berufsakademien und duale Hochschulen sind derzeit (noch) weitgehend in staatlicher Trägerschaft, duale Studiengänge werden aber zunehmend auch von Institutionen in privater
Trägerschaft angeboten. Dualen Studiengängen wird seitens des Wissenschaftsrates eine
zunehmend wichtige Bedeutung für den Bereich der Gesundheitsfachberufe zugedacht (siehe auch 3.4.2). Zusätzlich dürften sie sich in Zukunft als besonders wichtiges Instrument zur
Operationalisierung des im Bologna-Prozess festgeschriebenen Prinzips der „Durchlässigkeit“ erweisen.
3.2.3
Der Arztberuf im Bologna-Prozess
Die wissenschaftliche Fachzeitschrift „Public Health Forum“ legte in den vergangenen Jahren
wiederholt einen besonderen Fokus auf die die Perspektiven der Entwicklung im Bereich der
Gesundheitsfachberufe. In einem Heft zum „Schwerpunktthema: Berufsfelder“ (Heft 58) ging
Prof. Dr. Jürgen von Troschke konkret auf den Arztberuf im Bologna-Prozess ein11:
Dagegen hat die World Federation for Medical Education (WFME) 2005 zusammen mit der
Association for Medical Schools in Europe (AMSE) sowie der World Health Organization
(WHO, Europa) ein ‘‘Statement on the Bologna Process and Medical Education’’ veröffentlicht und kommt zu dem Ergebnis: ‘‘The organizations endorse the purpose of the Bologna
Declaration and support that medical education as a part of higher education should be fully
involved in the Bologna Process [dt.: Die Organisationen befürworten die Zielsetzung der
Bologna-Erklärung und unterstützen die volle Beteiligung der Ausbildung in der Medizin als
Teil der universitären Ausbildung am Bologna-Prozess.]’’
Die weitere Entwicklung in Deutschland und in Europa ist nur bedingt vorhersehbar. Trotzdem soll abschließend ein mögliches Szenario vorgestellt werden: Die Medizinischen Fakultäten in Deutschland greifen die Empfehlung des Sachverständigenrates auf und engagieren
11
von Troschke J. Der Arztberuf im Bologna-Prozess. Public Health Forum 2008;16(58):6-7
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sich in einer koordinierten Aus-, Weiter- und Fortbildung aller Gesundheitsberufe. Zu diesem
Zweck kooperieren sie mit den Landesärztekammern und den berufsständischen Vertretungen der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe ebenso wie mit den verschiedenen Organisationen der Gesundheitsversorgung. Auch mit den Fakultäten/Fachbereichen für angewandte
Gesundheitswissenschaften an den Fachhochschulen werden strategische Kooperationen
vereinbart; u.a. zur gemeinsamen Durchführung von Studiengängen und zur kooperativen
Betreuung von Promotionen. Auf diese Weise könnte eine praxisbezogene, aufeinander abgestimmte hochschulische Kompetenzvermittlung für alle Gesundheitsberufe gewährleistet
werden. Ein zentrales Element dabei könnten Basismodule sein, die Schlüsselkompetenzen
zur Gesundheitsversorgung vermitteln, wie Fähigkeiten zur Empathie, zur Vermittlung gesundheitsrelevanter Informationen, zur partizipativen Entscheidungsfindung sowie zur arbeitsteiligen vertikalen und horizontalen Kooperation in den Organisationen der Gesundheitsversorgung etc. Die verschiedenen Hochschulen entwickeln dazu eigenständige Profile
für ihre Angebote in Forschung und Lehre und veröffentlichen diese im Internet, sodass für
alle Beteiligten ein hohes Maß an Transparenz gewährleistet ist.
3.3
Gesundheitsfachberufe (Internationale Perspektive)
Es gibt viele Gründe, warum die Bedeutung nichtärztlicher Gesundheitsfachberufe in Zukunft
in relevantem Ausmaß zunehmen dürfte. Ein wichtiger Grund ist sicherlich die „Liberalisierung“ des Hochschulsystems durch den Bologna-Prozess. Andere Gründe sind die demographischen Entwicklungen in den westlichen Ländern, damit verbunden eine relative und
absolute Zunahme chronischer Erkrankungen, zunehmende Bedeutung von Prävention und
Gesundheitsförderung (in allen Lebensaltern), der medizinische Fortschritt, die Finanzierbarkeit der Systeme der gesundheitlichen Versorgung, der Ärztemangel (vor allem im Bereich
der Versorgung im ländlichen Raum), sich ändernde Bedarfe und Bedürfnisse (vgl.
12
) und
die damit auch verbundene massive Zunahme von Angebot und Nachfrage im sog. „zweiten
Gesundheitsmarkt“.
Vor diesem Hintergrund sollen durch eine umfassende Analyse die aktuelle Situation weltweit erfasst und die zu erwartenden Perspektiven mit besonderem Fokus auf die Gesundheitssysteme beschrieben werden sowie der Kontext von zwei nichtärztlichen Fachberufen,
die international in einigen Ländern gut etabliert sind und die beiden grundsätzlichen Beziehungen zur ärztlichen Versorgung repräsentieren, nämlich das Prinzip der Substitution ärztlicher Leistungen (Übertragung von ärztlichen Leistungen incl. Verantwortung auf andere Gesundheitsberufe) im Berufsbild des Nurse Practitioner und das der Delegation ärztlicher Leistungen (Durchführung ärztlicher Leistungen in Kooperation und unter ärztlicher Supervision)
im Berufsbild des Physician Assistant.
Resch KL. Von Bedarfen und Bedürfnissen – Gesundheit zwischen Solidarität und Kommerz. Forschende Komplemenärtmedizin.
2009;16:72–74 (http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?typ=pdf&doi=209149)
12
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Im Prinzip kann jede staatliche wie auch private Bildungseinrichtung, wenn sie bestimmte
formale Voraussetzungen erfüllt, ein Curriculum für einen Studiengang entwickeln. Sind gewisse formale Voraussetzungen erfüllt, kann ein Erfolg versprechender Antrag auf Akkreditierung bei einer dafür zugelassenen Institution gestellt werden.
Ein erfolgreich abgeschlossenes Studium in einem Studiengang, der in einem Mitgliedsland
des Bologna-Prozesses erfolgreich akkreditierter ist, führt automatisch zur Anerkennung des
Abschlusses im gesamten Geltungsbereich des Bologna-Prozesses. Das hat mittlerweile
dazu geführt, dass bei Schwierigkeiten um die akademische Anerkennung einer Ausbildung
in einem Land entsprechende Studiengänge in anderen Ländern akkreditiert und angeboten
werden wie z.B. durch die österreichischen privaten Bildungseinrichtungen „fhg – Zentrum
für Gesundheitsberufe Tirol GmbH (fhg GmbH)“ und „Donau-Universität Krems - Medizin,
Gesundheit und Soziales“. Ähnliche Beispiele gibt es zwischen den Niederlanden und Belgien [die der Autor dieses Dokuments als Mitglied eines internationalen Akkreditierungspanels kennen lernen konnte].
3.3.1
Internationaler Konsensus: die Lancet Kommission
Die englische Fachzeitschrift The Lancet, unbestritten die Nummer 1 in Europa und eine der
„Big Five“ weltweit, hat, unterstützt u.a. durch die Bill & Melinda Gates Foundation und die
Rockefeller Foundation, vor kurzem eine Kommission aus Fachleuten aus der ganzen Welt
zusammengerufen, um die Rahmenbedingungen für die Entwicklung der Ausbildung im Gesundheitssektor weltweit zu definieren. Der Abschlussbericht wurde Ende 2010 veröffentlicht
(„Gesundheitsberufe für ein neues Jahrhundert: Die Umgestaltung der Ausbildung zur Stärkung der Gesundheitssysteme in einer globalisierten Welt“)13.
Die zentralen Herausforderungen für die
Gesundheitssysteme im 21. Jahrhundert
sind in einer Abbildung „Figure 2“ exemplarisch dargestellt und geben besonders
prägnant die andernorts nicht selten umfänglich beschriebnen Aspekte wieder.
Harsche Kritik wird an der Ausbildung geübt: “Die Ausbildung in den Gesundheitsberufen hat nicht Schritt gehalten mit den sich
ändernden Herausforderungen, insbesondere auf Grund zersplitterter, überholter und statischer Curricula, die zu schlecht vorbereiteten Absolventen führt. Die Probleme sind systemischer Natur: die Kompetenzen passen nicht zu den Erfordernissen von Patienten und Bevölkerung, die Zusammenarbeit im Team ist schlecht entwickelt, der Berufsstatus ist immer
Frenk J et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world.
Lancet. 2010;376:1923-58
13
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noch geschlechtslastig, der Fokus liegt oft eng auf technischen Fertigkeiten statt auf einem
breiteren Verständnis des Kontexts, die Behandlung ist charakterisiert durch episodische
Intervention statt kontinuierliche Betreuung, die Ausrichtung ist einseitig auf den stationären
Sektor gerichtet zu Lasten der Primärversorgung, es gibt quantitative und qualitative Unausgewogenheiten im beruflichen Arbeitsmarkt, und es werden wenig ambitionierte Versuche
unternommen, das Gesundheitswesen in der Praxis zu verbessern. Bemühungen, diese Defizite anzugehen, laufen meist ins Leere, nicht zuletzt wegen des sog. Standesdünkels der
einzelnen Berufe, d.h. inhärenter Tendenzen der einzelnen Berufsgruppen, möglichst losgelöst oder sogar in Konkurrenz zu anderen zu agieren.“
Unter den „fünf wichtigsten
Aspekten der Globalisierung
der Ausbildung“ wird an erster
Stelle genannt: „... die Erkenntnis, dass wir zunehmend einen globalen Pool
von Gesundheitsberufen haben. Die Globalisierung der
Arbeitsmärkte führt auch dazu, dass Angehörige von Gesundheitsberufen sich aufmachen, über nationale Grenzen hinweg, und globale Fach-Gemeinschaften („communities of expertise“) bilden)“. Zur Perspektive der „reichen Länder“ heißt es, „die Aufnahme ausländischer Ärzte und Pflegekräfte, um
chronischen Engpässen zu begegnen, dürfte anhalten oder sogar noch zunehmen“.
Festgestellt wird auch, dass die industrialisierten Länder weiter entwickelte Gesundheitssysteme haben, die immer noch mit „kläglichem Teamwork quer durch starre Berufszweige“
(challenged by poor teamwork across rigid professions) kämpfen. Daraus abgeleitet wird die
Forderung „die Reform muss zuallererst mit einem Umdenken in den Köpfen beginnen, einer
Annahme der Herausforderungen und der Suche nach Lösungen“.
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Insgesamt werden 10 Reformen vorgeschlagen. An Nummer 1 „Die Adaptation kompetenzbasierter Curricula, die sich an rasch ändernden Erfordernissen orientieren anstatt durch ein
statisches Kurssystem. Die Kompetenzen sollten dabei an den lokalen Kontext angepasst
werden....“, gefolgt von der Forderung nach „Förderung einer interprofessionellen und
transprofessionellen Ausbildung, die berufsspezifische Barrieren durchbricht und dafür gemeinschaftliche und nicht-hierarchische Beziehungen in effektiven Teams weiter entwickelt.
Neben spezifischen Fertigkeiten sollte die interprofessionelle Ausbildung einen besonderen
Fokus auf übergreifende, allgemeine Kompetenzen legen wie analytische Fähigkeiten (...),
Führungsstil (...) und kommunikative Fähigkeiten (...).“ (siehe auch „Figure 9 und 10“)
Ebenso wird gefordert eine „Erweiterung von akademischen Zentren zu akademischen Systemen, um das traditionelle Kontinuum von Wissenschaft, Behandlung und Lehre an medizinischen Fakultäten und Krankenhäusern auf die Ebene der Primärversorgung bzw. den lokalen Kontext hin auszubauen.“ (siehe auch „Figure 5“)
3.3.2
Der „Nurse Practitioner“
Im Jahr 2000 erregte eine Reihe von 4 Studien mit sog. „Nurse Practitioners“ (NP) in England weit über das Vereinigte Königreich hinaus Aufsehen14. Dabei wurden in drei151617 der
vier Studien die Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder zur Behandlung einem NP oder
einem praktischen Arzt (GP) zugelost. In allen drei Studien waren die Kontaktzeiten beim NP
länger und Patienten signifikant zufriedener. In der vierten Studie wurden die Kosten genauer unter die Lupe genommen18. Die NPs wiesen weniger Patienten zur stationären Behand-
bt. Wenn Ärzte durch Schwestern „ersetzt“ werden. Dtsch Arztebl 2000;97:A2042
Shum C et al. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled study. BMJ
2000;320:1038
16 Kinnersley P et al. Randomised controlled trial of nurse practioner versus general practitioner care for patients requiring „same day“
consultations in primary care. BMJ 2000;320:1043
17 Lattimer V et al. Cost analysis of nurse telephone consultation in out of hours primary care: evidence from a randomised controlled trial.
BMJ 2000;320:1053
18 Venning P et al. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary
care. BMJ 2000;320:1048
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lung ein, was für das Gesundheitssystem die Kosten der NP mehr als ausglich. Die so behandelten Patienten gingen allerdings den Ärzten als „Einnahmequelle“ verloren.
Im gleichen Jahr wurden in der amerikanischen Ärztezeitschrift JAMA (!), die Ergebnisse
einer großen Vergleichsstudie auf der Ebene der Primärversorgung veröffentlicht19. Beteiligt
waren vier Praxen der Primärversorgung mit 17 Ärzten (510 behandelte Patienten) und eine
Praxis der Primärversorgung mit 7 NPs (806 behandelte Patienten). Die Behandlungsergebnisse und eine Reihe anderer Indikatoren unterschieden sich weder kurzzeitig noch über
einen längeren Zeitraum. Die Autoren konstatierten deshalb: „Auf der Ebene der ambulanten
Versorgung mit Patienten, die per Zufall GPs oder NPs zugelost wurden, und vor dem Hintergrund, dass Ärzte und NPs die gleichen Befugnisse, Verantwortlichkeiten, Leistungen und
administrative Aufgaben und NPs vergleichbare Patienten hatten wie die GPs waren die Ergebnisse vergleichbar“.
Zwei Jahre später wurde, ebenfalls im British Medical Journal, ein systematischer Review
von Studien zur Frage der Äquivalenz von NPs und GPs veröffentlicht. Berücksichtigt wurden insgesamt 11 vergleichende Studien und 23 Beobachtungsstudien aus Europa, Nordamerika, Australasien, Israel, Südafrika und Japan)20. Dabei waren die Patienten insgesamt
signifikant zufriedener mit der Behandlung durch die NPs, die Konsultationsdauer war bei
den NPs signifikant höher, ebenso die Anzahl der Untersuchungen. Keine Unterschiede zwichen GPs und NPs ergaben sich für die Kriterien Verschreibung, Wiedereinbestellung und
Überweisung. Die Versorgungsqualität war in einigen Aspekten bei den NPs sogar höher.
Deshalb schlussfolgern die Autoren: „Die zunehmende Verfügbarkeit von Nurse Practitioners
in der Primärversorgung führt wahrscheinlich zu einer hohen Patientenzufriedenheit und Behandlungsqualität“.
In 2005 wurde von einer holländischen Autorengruppe ein Cochrane-Review mit dem Titel
„Die Substitution von Ärzten durch Pflegekräfte in der Primärversorgung“21. Diese Reviews
zeichnen sich durch einen besonders hohen methodischen Standard aus und werden von
den Autoren bei Bedarf aktualisiert (aktuelle Version hier: 2009). In der „allgemein verständlichen“ Version der Zusammenfassung heißt es: „In der medizinischen Grundversorgung können entsprechend ausgebildete Pflegekräfte eine qualitativ vergleichbar hochwertige Versorgung liefern und vergleichbar gute gesundheitliche Outcomes für die Patienten erzielen wie
Ärzte. Allerdings sind die die verfügbaren Forschungsergebnisse bislang noch recht begrenzt
Viele Länder haben sich inzwischen damit befasst, die Grundversorgung von Ärzten auf
Pflegekräfte zu verlagern, um den Bedarf an Ärzten zu reduzieren und die Effizienz im Gesundheitswesen zu erhöhen unter der Vorstellung, dass Pflegekräfte eine qualitativ ver-
19 Mundinger MO et al. Primary care outcomes in patients treated by nurse practitio-ners or physicians: a randomized trial. JAMA. 2000
Jan 5;283(1):59-68.
20 Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent
care to doctors. BMJ 2002;324:819-23.
21 Laurant M et al. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001271
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gleichbar hochwertige Versorgung wie Ärzte zu niedrigeren Kosten bieten können. Dieser
Review ergab, dass die Qualität der Versorgung von Pflegekräften und Ärzten ähnlich ist, es
ist nicht klar, ob sich dadurch die Arbeitsbelastung der Ärzte verringert. Pflegekräfte neigen
zu mehr gesundheitlicher Beratung und die Patientenzufriedenheit ist höher als bei Ärzten.
Obwohl der Einsatz von Pflegekräften zu Lohnkosteneinsparungen führen könnte, lassen
Pflegekräfte mehr Tests und andere Dienstleistungen durchführen, die die möglichen Kosteneinsparungen verringern könnten.“
Gegenwärtig wird eine weitere, große Studie aus Holland ausgewertet22, in der untersucht
werden soll, ob „die Substitution eines GP durch einen NP in einer allgemeinärztlichen Gemeinschaftspraxis außerhalb der normalen Praxiszeiten effizient und sicher ist“. Dies könnte
im konkreten Kontext deshalb interessant sein, weil neben den USA, Australien und England, deren Gesundheitssystem (und Gewohnheiten und Erwartungen der Bevölkerung)
möglicherweise nur begrenzt mit den realen Verhältnissen in Deutschland vergleichbar sind,
in den Niederlanden in mancher Hinsicht besser übertragbare Erkenntnisse produziert werden könnten. Aufschlussreich ist in diesem Zusammenhang auch eine Analyse des niederländischen Gesundheitswesens durch das "European Observatory on Health Systems and
Policies", einer Partnerschaft zwischen dem WHO Regional Office for Europe und einer Reihe von Staaten der EU23, was die Entwicklung im Bereich der Substitution betrifft:
„Ein anderer eng damit zusammenhängender Trend, der die Gesundheitsberufe betrifft, ist
bekannt als “Substitution”. ... Substitution ist vor allem ein Produkt des Strebens nach Effizienz, ist aber wohl unausweichlich, um mit der zunehmenden Arbeitsbelastung der Ärzte zu
Rande zu kommen. Neue Berufe wie Praxis-Pflegekräfte, Nurse Practitioners, SpezialPflegekräfte und PAs werden ausgebildet, um die Lücke zu schließen, die sich zwischen
Ärzten (Hausärzten und Fachärzten) und der Pflege auftut. Diese Berufe haben mehr Verantwortung bekommen in Bezug auf die klinische Behandlung einerseits und Unterstützung
und Beratung von Patienten andererseits. Substitution kann auch gefunden werden im Bereich der häuslichen Versorgung in den Niederlanden. Mobile Pflegekräfte weiten ihr Berufsfeld tendenziell weiter aus und gründen zunehmend unabhängige Praxen. Daraus resultiert
eine wachsende Vielfalt an Kooperationen verschiedener Berufe im Bereich der Primärversorgung, aber auch zwischen Primär- und fachärztlicher bzw. Krankenhausversorgung. Zunehmend verwischende Grenzen und die Substitution zwischen verschiedenen Gesundheitsberufen ist zusätzlich befördert durch eine Reihe von Entwicklungen in Gesellschaft,
Politik und Technologie.“
Wijers N. The effectiveness of nurse practitioners working at a GP cooperative: a study protocol. BMC Fam Pract. 2012;13:75
Schäfer W et al. Health Systems in Transition. The Netherlands - Health system review
(www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/85391/E93667.pdf)
22
23
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3.3.3
Der Physician Assistant
In Deutschland wurde im Jahr 2005 von der Steinbeis University Berlin am Institute of
Healthcare Industries in Tübingen zum ersten Mal ein Bachelor-Studiengang „Physician
Assistant“ (PA) aufgelegt, im Jahr 2009 folgte die Mathias Hochschule Rheine University of
Applied Sciences und 2010 die Duale Hochschule Baden-Württemberg in Karlsruhe.
In einer ganzen Reihe von Ländern ist der PA demgegenüber ein integraler Bestandteil des
Versorgungssystems. Beispielhaft soll dazu kurz die Situation in den USA dargestellt
werden. Als Beispiel für ein Land, das sich derzeit intensiv mit den Möglichkeiten
auseinandersetzt, die der PA angesichts der Herausforderungen, mit denen sich das Gesundheitswesen konfrontiert sieht, soll Australien kurz skizziert werden.
3.3.3.1 Der Physician Assistant in den USA
Das Berufsbild des Arztassistenten ist in einer ganzen Reihe von Ländern, z.T. schon seit
vielen Jahren etabliert. In den USA gehen die Anfänge bis in die 60er Jahre des vergangenen Jahrhunderts zurück, Motivation zur Entwicklung des Berufsbilds war in erster Linie ein
damals prävalenter Mangel an Hausärzten.
In der weltweit größten und bedeutendsten medizinischen Fachdatenbank Medline, dem
elektronischen Inventar der US-amerikanischen National Library of Medicine, wurde im Jahr
1995 ein eigenes Schlagwort (sog. MeSH-Term) "Physician Assistants" vergeben. Dem
Schlagwort zugeordnet ist die folgende Definition: Health professionals who practice medicine as members of a team with their supervising physicians. They deliver a broad range of
medical and surgical services to diverse populations in rural and urban settings. Duties may
include physical exams, diagnosis and treatment of disease, interpretation of tests, assist in
surgery, and prescribe medications (Angehörige eines Gesundheitsfachberufs, die Medizin
als Mitglieder eines Teams unter ärztlicher Leitung praktizieren. Ihre Aufgaben können die
körperliche Untersuchung, die Diagnose und Therapie von Erkrankungen, die Auswertung
von Untersuchungsergebnissen, die Assistenz bei Operationen und das Verordnen von Medikamenten beinhalten).
Die von Medline ausgewählte Definition stammt übrigens von den Internet-Seiten der American Academy of Physician Assistants24, ein klares Indiz, dass das Selbstverständnis der Profession von der amerikanischen Ärzteschaft so akzeptiert wird.
24
http://www.aapa.org/the_pa_profession/what_is_a_pa.aspx
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Schon eine auf „MeSH Major Topics“ eingeschränkte Suchanfrage (also Artikel, bei denen
der Begriff bei der Verschlagwortung als „zentrales Thema“ klassifiziert wurde), zeigt eine bis
auf das Jahr 1970 zurückge180
hende durchgängige Präva-
160
lenz des MeSH-Begriffs mit
140
im Durchschnitt ca. 60 Beiträ-
120
gen pro Jahr (s.a. auch ne-
100
benstehende Graphik. Quelle:
80
eigene Berechnungen). Be-
60
sondere Schwerpunkte sind
dabei u.a. die Ausbildung, der
40
Rolle im Team, eigene For-
20
schungs- und Entwicklungs-
Medline "Physician Assistants" [MeSH Major Topic]
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
1972
1970
0
fragestellungen und ein breites Spektrum von Fragestellungen aus der beruflichen
Praxis sowie Aspekte der kontinuierlichen medizinischen Fortbildung.
Viele dieser Publikationen kommen aus den USA selbst, einige auch aus anderen Ländern.
Sie enthalten potentiell interessante Informationen zu einzelnen, konkreten Aspekten bzw.
können Aufschluss geben über Erfahrungen mit dem Arztassistenten in der täglichen Praxis
und in der interprofessionellen Kooperation. Auch wenn das deutsche und das USamerikanische Gesundheitssystem im Aufbau und in ihren Strukturen doch elementare Unterschiede aufweisen, so könnten gerade Erkenntnisse über die Versorgung im ländlichen
Raum (die USA sind in weiten Teilen sehr dünn besiedelt, übergeordnete Versorgungszentren sind oft sehr weit entfernt) von Interesse für dünner besiedelte Regionen in Deutschland
sein.
Letzterer Aspekt hat inzwischen seinen wissenschaftlichen Niederschlag in einer ganzen
Reihe von Untersuchungen und Publikationen gefunden. In einem 2010 veröffentlichten systematischen Review zur Rolle des PA in der Gesundheitsversorgung auf dem Land25 präsentieren die Autoren die Ergebnisse von 28 Studien zu diesem Thema. Sie konstatieren: „Insgesamt zeigt die Literaturanalyse, dass PAs einen kosteneffizienten, ergänzenden Beitrag
zur medizinischen Versorgung in ländlichen Gegenden leisten und dass dieser Beitrag geschätzt wird. Es zeigt sich auch, dass PAs auf dem Lande einen breiteren Aufgabenbereich
abdecken als PAs im städtischen Umfeld.“
Ein weiterer US-amerikanischer systematischer Review untersucht anhand von publizierter
Literatur, welchen Beitrag der Physician Assistant auf der Ebene der Primärversorgung leis-
25
Henry LR et al. The role of physician assistants in rural health care: a systematic review of the literature. J Rural Health. 2011;27:220
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ten kann26. Die Ergebnisse zeigen, dass es eine ganze Reihe von Bereichen gibt, in denen
der PA nicht nur den Arzt in relevantem Umfang unterstützen kann, sondern dass darüber
hinaus das Zusammenspiel von Arzt und PA einen günstigen Einfluss auf die Kosten der
Versorgung hat.
3.3.3.2 Der Physician Assistant in Australien
Im Jahr 2011 wurde „Health Workforce Australia“, eine gesetzlich verankerte Institution für
eine nationale, koordinierte Entwicklung einer Reform der Gesundheitsberufe vom Sachverständigenrat des australischen Gesundheitsministeriums beauftragt, ein Gutachten zur möglichen Rolle des Arztassistenten im australischen Gesundheitswesen zu erstellen. Ende des
Jahres wurden zwei umfangreiche Werke, das Gutachten selbst27 sowie die Ergebnisse einer Analyse der Literatur28 vorgelegt.
Letzteres unternimmt den Versuch, die aktuelle Situation der beruflichen Rahmenbedingungen des PA weltweit zu beschreiben, unterscheidet sich aber vom „systematisch wissenschaftlichen“ Ansatz des Cochrane Reviews vor allem dadurch, dass Analyse und Bewertung im Kontext der Erfordernisse und Möglichkeiten des australischen Gesundheitswesens
erfolgten und damit die bestmögliche Evidenzbasierung des „Final Reports“ gewährleisteten.
Umfang und Validität der Literaturanalyse lassen sich u.a. daran ermessen, dass auch die
zum damaligen Zeitpunkt existierenden Studienangebote in Deutschland erfasst, analysiert
und beschrieben sind. Daneben finden sich auch aussagekräftige Beschreibungen zur Ausbildung in den USA, Kanada, Großbritannien, den Niederlanden, Südafrika und schließlich
Australien und Neuseeland, zu den jeweiligen Zulassungen und Kompetenzen, Aspekten der
praktischen Tätigkeit in verschiedenen Subspezialisierungen und Bereichen der Gesundheitsversorgung sowie ein separater Punkt zum Thema Arztassistent im ländlichen Raum.
In der direkten Gegenüberstellung zwischen Arztassistent und Nurse Practitioner wird der
Vergleich wie folgt beschrieben:
Die Rolle von PA und NP sind weitgehend aufeinander abgestimmt, sowohl auf akademischer wie auch auf klinischer und individueller Ebene: beide sind in der Lage, einen Zugang
zu Gesundheitsleistungen auf mittlerer Ebene anzubieten – im stationären Bereich wie in der
hausärztlichen Versorgung. Beide haben eine ähnliche Ausbildung, beide führen körperliche
Untersuchungen durch, behandeln eine Reihe von Erkrankungen, veranlassen und interpretieren eine Reihe medizinischer Tests, und verordnen ein definiertes Spektrum von Medikamenten. Allerdings ist das Ausmaß der Überlappung nicht wirklich einfach nachzuvollziehen,
es gibt aber zumindest eine Reihe klarer Unterschiede zwischen den beiden Berufsbildern.
Der Hauptunterschied ist, dass NPs unabhängig und autonom in einer anspruchsvollen pfle-
Hooker RS, Everett CM. The contributions of physician assistants in primary care systems. Health Soc Care Community 2012;20:20
Health Workforce Australia 2012: The potential role of Physician Assistants in the Australian context – Final Report
28 Health Workforce Australia 2012: The potential role of Physician Assistants in the Australian context Volume 2 — Literature Review
26
27
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gerischen Spezialisierung arbeiten, während PAs unter Supervision eines Arztes tätig werden und ihr Aufgabenbereich definiert wird durch gemeinsam mit dem Arzt abgesprochene
Richtlinien.
Im Gegensatz zu NPs, bei denen ausgedehnte pflegerische Erfahrung Zugangsvoraussetzung zum Studium ist, kommen PA-Studenten aus einer Reihe von Gesundheitsberufen
Pflege, Pharmazie, Sanitäter, Physiotherapie und anderen Gesundheitsberufen. Im Gegensatz zu NPs können PAs auch chirurgische Fachkompetenzen in ihrem Curriculum haben.
Beschäftigungsmöglichkeiten und ein konkreter Bedarf für PAs werden vor allem in den folgenden Bereichen gesehen:
-
Versorgung im ländlichen Raum und abgelegen Regionen
-
Aufgaben im Krankenhaus und im Sozialdienst
-
In der niedergelassenen Arztpraxis
Im Bereich der hausärztlichen Versorgung werden vor allem folgende Fähigkeiten als besonders typisch und wichtig erachtet:
-
Die Fähigkeit, einschlägige körperliche Befunde zu erkennen
-
Kenntnisse über Anzeichen und Symptome
-
Erkennen von Erkrankungen, die einer Notfallbehandlung bedürfen
-
Durchführung einer körperlichen Untersuchung
-
Erfassen einer Anamnese
-
Herstellen eines Zusammenhangs zwischen aktuellen Beschwerden und Informationen aus der Krankenakte
-
Fähigkeit zur körperlichen Untersuchung auf bestimmte körperliche Erkrankungen
-
Kenntnis wichtiger Untersuchungstechniken
-
Effektive Kommunikation
Tätigkeitsbereiche in der Facharztpraxis werden bei allen wesentlichen Disziplinen gesehen
(Neonatologie und Kinderheilkunde, Gynäkologie und Geburtshilfe, Chirurgie, kardiovaskuläre Chirurgie und andere chirurgische Fachdisziplinen, Orthopädie, Onkologie, Genetik).
Im stationären Bereich werden die typischen Aufgaben sich in Standardbereichen der Aufgaben von Assistenzärzten abspielen. Entsprechende Übung und Erfahrung vorausgesetzt
können aber dort im Einzelfall auf Entscheidung eines ärztlichen Komitees weitere Aufgaben
übertragen werden wie z.B. Knochenstanzen, Pleurapunktionen, Lumbalpunktionen, Koronarangiographien, Gelenksinjektionen, Leberbiopsien, invasive radiologische und andere
Prozeduren. Zur Aufgabenbeschreibung des PA im Krankenhaus gehört demnach:
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-
Überprüfen der Patientenakte zur Abklärung des Gesundheitsstatus
-
Anamnese
-
Körperliche Untersuchung
-
Erkennen (ab)normaler Befunde in der Krankenakte und bei Laboruntersuchungen
-
Entwicklungsscreening bei Kindern
-
Umsetzen der ärztlichen Anordnungen zu diagnostischen Maßnahmen, Therapien
und Medikation
-
Übertragen von Verordnungen in die Krankenakte (überprüft durch den Arzt)
-
Blutabnahme und Gewinnung anderen Untersuchungsguts
-
Assistenz bei chirurgischen Interventionen
-
Präoperative und postoperative Versorgung
-
Patientenscreening zur Einschätzung de Notwendigkeit eines Arztbesuchs
Ein weiterer potentieller Aufgabenbereich ist die Notfallaufnahme. Aus den USA liegen hierzu positive Ergebnisse einer großen Zahl von Studien vor, denen zufolge etwa 2/3 aller akademischen Klinikzentren PAs in der Notfallaufnahme beschäftigen.
Das Gutachten selbst kommt zu dem Schluss, dass der Beruf des PA einen bedeutenden
Beitrag leisten könnte in der geplanten Umgestaltung des Gesundheitswesens in Australien,
nicht zuletzt in
-
einer Reduzierung der steigenden Kosten durch die Beteiligung einer qualifizierten
Berufsgruppe, die einen sicheren und effektiven Beitrag zu niedrigeren kosten leisten
kann
-
einer Zunahme der Produktivität andere Gesundheitsberufe und Ärzte, in dem sie
diese von einer Reihe von immer wiederkehrenden Routinedienstleistungen entlastet
und diese dadurch mehr Arbeitanteile in dem Segment leisten können, für das sie
qualifiziert sind.
Interessant ist in diesem Zusammenhang auch die Feststellung der Gutachter, dass „trotz
einer inzwischen zehnjährigen Debatte um den PA immer noch Missverständnisse bezüglich
der Rolle der PA und anderer Aspekte bei vielen Stakeholdern bestehen“, während „Stakeholder, die direkte Erfahrungen mit PAs oder PA-Studenten gemacht haben, überzeugt von
der Sicherheit und Eignung des PA-Berufs für das australische Gesundheitssystem sind.“
3.4
Gesundheitsfachberufe (nationale Perspektive)
Die Herausforderungen, denen sich das deutsche Gesundheitssystem stellen muss, unterscheiden sich nicht grundsätzlich von dem in anderen westlichen Ländern. Allerdings gilt es
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immer, Lösungen für den konkreten, strukturell vorgegebenen Kontext zu finden. Für die
Thematik „Perspektiven der Gesundheitsfachberufe“ sollen zu diesem Zweck drei maßgebliche Papiere herangezogen, analysiert und bewertet werden, die sich durch exemplarische,
unterschiedliche Grundpositionen zum Gesundheitssystem auszeichnen und deshalb in der
Zusammenschau ein möglichst zuverlässiges „dreidimensionales Bild“ ergeben.
Die Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen fokussieren primär auf die Entwicklungen der gesetzlichen Vorgaben zur Steuerung des Gesundheitssystems, die Gutachten des Wissenschaftsrates auf die des Bildungssystems und die Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses stellen die Weichen, um,
basierend auf den Erkenntnissen der Gutachten und politischen Entscheidungen, die entsprechenden Voraussetzungen zu schaffen.
Ergänzt werden diese Betrachtungen durch eine Analyse eines Gutachtens des deutschen
Krankenhausinstituts, dessen Fokus auf der Organisation des komplexesten Bereichs der
Gesundheitsversorgung liegt, der stationären Medizin. Hier ist schon durch äußere Umstände bedingt der Druck zur Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachberufe besonders groß,
funktionierende Lösungen also von besonderer Bedeutung.
3.4.1
Gutachten des Sachverständigenrates
Der „Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen“ (SVR)
hat die Aufgabe, im Abstand von zwei Jahren Gutachten zu erstellen29 und in diesem Rahmen
-
die Entwicklung in der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und
wirtschaftlichen Auswirkungen zu analysieren,
-
unter Berücksichtigung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandenen Wirtschaftlichkeitsreserven Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen zu entwickeln,
-
Vorschläge für medizinische und ökonomische Orientierungsdaten vorzulegen, sowie
-
Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens aufzuzeigen.
Die Gutachten werden dem Bundesministerium für Gesundheit übergeben und den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes vorgelegt. Der Sachverständigenrat wurde 1985 gegründet, seine Aufgaben sind aktuell im § 142 SGB V gesetzlich festgelegt.
Dort heißt es u.a.: „Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der
gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu
erstellen. Im Rahmen der Gutachten entwickelt der Sachverständigenrat unter Berücksichti-
29
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gung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandener Wirtschaftlichkeitsreserven
Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen und
zeigt Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens auf; er kann in
seine Gutachten Entwicklungen in anderen Zweigen der Sozialen Sicherung einbeziehen“.
Damit ist auch vorgegeben, dass der SVR den primären Fokus auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung setzt, während Aspekte der Entwicklung im Bildungsbereich im primären Fokus des Wissenschaftsrates liegen (vgl. 3.4.2).
3.4.1.1 Grundsätzliche Schlussfolgerungen
In seinem Gutachten 200730 setzt sich der SVR u.a. dezidiert mit der Frage der „Entwicklung
der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe als Beitrag zu einer effizienten und effektiven
Gesundheitsversorgung“ auseinander.
Eine der Grundpositionen des SVR ist dabei, dass unter Versorgungsgesichtspunkten das
medizinisch-wissenschaftliche Paradigma „absolute Wirksamkeit als vorrangige, notwendige
Bedingung“ zwar nicht grundsätzlich in Frage stellt wird, jedoch als nicht hinreichend: „Eine
zielorientierte Gesundheitsversorgung basiert auf einem Nutzenkonzept, das über die absolute Wirksamkeit hinaus Patienten- und gesellschaftliche Präferenzen einbezieht“. In diesem
Kontext wird beklagt, dass „es der deutschen Gesundheitspolitik nach wie vor an einer expliziten Zielorientierung“ mangele (Gesundheitsziele!), aber auch: „Partizipation und Eigenverantwortung von Patienten erlangen noch nicht die ihnen im Rahmen der Gesundheitsversorgung zukommende Bedeutung“ und „Trotz einiger positiver Ansätze weisen Gesundheitsförderung und Prävention beachtliche und noch nicht ausgeschöpfte Potentiale hinsichtlich einer Verbesserung der gesundheitlichen Outcomes auf“.
Letzteres fordert programmatisch ergänzend zum klassischen top-down-Ansatz (patriarchalischer Ansatz mit dem Arzt als fachlich kompetentes und daher handelndes Subjekt und dem
Patienten als Laien und daher passiven Objekt) einen partizipativen Ansatz. Der Verweis
gerade auf Gesundheitsförderung und Prävention lässt den Schluss zu, dass hier auch ein
gewisser „sektoraler“ Ansatz verfolgt wird, in dem die „absolute Wirksamkeit“ typischerweise
mit technisch (und oder pharmakologisch bzw. interventionell) anspruchsvoller Akutversorgung assoziiert wird, während der partizipative Ansatz eher „verhaltensassoziierten“ bzw.
patientenseitig steuerbaren Aspekten zugeordnet wird. Dieser Ansatz zieht sich durch das
gesamte Gutachten und zielt dabei über die ärztlich-interdisziplinäre Zusammenarbeit hinaus
auf „neue Kooperationsformen“ mit einer „stärkeren Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe“ ab, wobei dem SVR der eigene, vorgegebne Aspekte vorrangig zu bewertende
Ansatz durchaus bewusst ist, denn „die Forderung nach einer verbesserten Kooperation zielt
Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung
– Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung (Drs. 16/6339), Bonn 2007.
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primär auf eine effizientere und effektivere gesundheitliche Leistungserstellung und weniger
darauf ab, einem eventuellen Ärztemangel vorzubeugen“.
Ein „Neuzuschnitt von Aufgaben“, „flache, vernetzte Teamstrukturen“ bzw. eine „veränderte
Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen und damit die Implementierung neuer
Kooperationsformen und mit ihnen einhergehender Verantwortlichkeiten“ wird auch in Hinblick auf die immer bedeutsamer werdende Versorgung chronisch kranker und/oder multimorbider, vor allem älterer Menschen zum Beispiel im Rahmen der Integrierten Versorgung
oder Managed Care-Ansätzen gefordert.
3.4.1.2 Schwerpunkte der Betrachtung
3.4.1.2.1 Ziele einer neuen Aufgabenteilung
Dabei wird explizit gefordert, die Diskussion über die Grenzen einzelner Berufsgruppen hinweg zu führen: „Anstelle einer bislang favorisierten Fokussierung auf die Einzelinteressen
der jeweiligen Berufsgruppe und dem Versuch, die Situation allein innerhalb der Berufsgruppe zu optimieren, kann eine Ausweitung der Kooperation der Gesundheitsberufe für alle Beteiligten und nicht zuletzt für die Patienten weitaus vorteilhafter sein, als an den alten Mustern festzuhalten“ und dabei ggf. auch traditionelle Hierarchien in Frage zu stellen, damit
„das Selbstverständnis der Gesundheitsberufe sich dahingehend wandelt, dass flache, vernetzte Teamstrukturen als sinnvoll und tragfähig angesehen werden“. Als notwendig erachtet
wird dabei auch eine „Entkopplung von funktionalen und hierarchischen Befugnissen“.
Der SVR betont allerdings auch, dass die geforderten Veränderungen nicht von den Beteiligten alleine gestaltet werden können, sondern dass es dazu auch eines entsprechend adatierten un damit neu gestalteten rechtlichen Rahmens bedarf („jede Veränderung der Kooperation und der Aufgabenteilung zwischen den heute bestehenden Gesundheitsberufen der
Überprüfung und gegebenenfalls der Änderung der rechtlichen Voraussetzungen bedarf“)
bzw. dass auch Konsequenzen für die Ausbildung erforderlich sind „Darüber hinaus setzen
die Übernahme neuer Aufgabenfelder oder eine geänderte Verantwortung (Haftung) Anpassungen im Bereich der jeweiligen Primärqualifikationen der einzelnen Berufe oder entsprechende Weiterbildungen voraus“.
3.4.1.2.2 Status Quo der Zusammenarbeit
Als Ergebnis seiner Ist-Analyse zeigt sich für den SVR „gegenwärtig eine Reihe von Defiziten
auf, die im Prozess der Entwicklung einer verbesserten Arbeitsteilung neu gestaltet werden
sollten“. Konkret benannt werden dabei:
-
die Verteilung der Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen entspricht nicht den
demographischen, strukturellen und innovationsbedingten Anforderungen,
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-
hinsichtlich der Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen, insbesondere
zwischen Ärzten und der Pflege, besteht ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit,
-
die interprofessionelle Standardisierung ist zu wenig ausgeprägt, wodurch Zusammenarbeit und Delegation erheblich erschwert werden,
-
es zeigt sich eine nicht immer effiziente Arztzentriertheit der Krankenversorgung und
-
die Ausbildungen der Gesundheitsberufe bereiten nicht adäquat auf die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen vor.“
Was künftige interprofessionelle Standards anbelangt, so sollten diese „verstärkt auch die
Arbeitsanteile und Möglichkeiten zur Tätigkeitsübernahme nicht-ärztlicher Berufe beschreiben“.
Entwicklungsbedarf sieht der SVR auch in der mangelhaften Zusammenarbeit unterschiedlicher Gesundheitsberufe bei der Leitlinienentwicklung, die sich aktuell in erster Linie auf eine
„eine innerärztliche Interdisziplinarität“ beschränke. Die „mangelhafte interprofessionelle“
Zusammenarbeit resultiere in einem Zustand, der geprägt ist von "mangelhaftem Wissen um
die Tätigkeitsinhalte der jeweils anderen Berufsgruppen", was u.a. zur“ Verrichtung von Aufgaben, die unter dem eigenen Ausbildungsniveau liegen“, ein weiterer kontraproduktiver Aspekt im Hinblick auf eine effiziente Versorgung.
Zusammenfassend wird am Status Quo kritisiert, dass „die Ausbildung sämtlicher Gesundheitsberufe nur unzureichend auf eine spätere Kooperation“ ausgerichtet sei.
3.4.1.2.3 Aktuelle und zukünftige Anforderungen
Zentrale Anforderungen leitet der SVR vor allem aus der „Zunahme älterer, chronisch erkrankter und zunehmend multimorbider Patienten“ ab. Daneben wird auch vermeintlich weichen Faktoren eine bedeutende Rolle zugemessen wie z.B. der „Veränderung der Bedürfnisse und Bedarfe der Nutzer des Systems“ Das zentrale Problem besteht nach Ansicht des
SVR dabei „in einer unzureichend sektorübergreifenden Versorgung und dem Mangel an
interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen. Zunehmende Bedeutung gewinnt die
Sicherstellung des wachsenden Bedarfs an personellen Ressourcen für die Gesundheitsversorgung in einer immer älter werdenden Gesellschaft.“ Schließlich wird auch darauf hingewiesen, dass sich z.B. aus Entwicklungen des medizinisch-technischen Fortschritts (medizinische Interventionen, Fortschritte in der Biotechnologie bzw. Informations- und Kommunikationstechnologie) Konsequenzen für Arbeitsstrukturen, Arbeitsinhalte und -formen in der Gesundheitsversorgung ergeben und auch damit eine „Notwendigkeit, die Arbeitsverteilung
zwischen den Berufen im Gesundheitswesen anzupassen“.
Interessant sind auch die Erkenntnisse, die der SVR aus Anhörungen von verschiedenen
Berufsverbänden generiert bzw. die Schlüsse, die daraus abgeleitet werden. Dabei waren
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sich offensichtlich alle Verbände einig, dass Aus-, Weiter- und Fortbildung ein hoher Stellenwert für eine bessere Kooperation zukommt.
Optimierungspotentiale werden dabei u.a. in folgenden Bereichen der Versorgung gesehen:
-
neue Versorgungskonzepte (z. B. integrierte Versorgung, DMP),
-
Rehabilitation,
-
Versorgung in ländlichen Regionen (mit Ärztemangel),
-
Patientenberatung und -schulung,
-
Onkologie,
-
Palliativ- und Hospizversorgung,
-
Versorgung von Demenzpatienten, Chronikern, mehrfach erkrankten, älteren und
pflegebedürftigen Patienten
-
Versorgung von Patienten mit komplexen sozialen Problemen.
Nicht ganz unerwartet ist das Spektrum der Positionen zur „Notwendigkeit zur Reform der
(rechtlichen) Rahmenbedingungen einer Zusammenarbeit“ breit und wesentlich bestimmt
durch die aktuelle Rolle der Angehörigen der jeweiligen Berufsgruppe im Versorgungssystem. So vertritt die Ärzteschaft auf der einen Seite die Einschätzung, dass dass es „prinzipiell
keiner Veränderungen bedarf“, während „verschiedene nicht-ärztliche Berufsverbände die
ihrer Ansicht nach zu dominante Rolle der Ärzte in der Krankenversorgung zur Diskussion
und Veränderungsvorschläge auf den Prüfstand“ stellen, insbesondere im Hinblick auf eine
„unabhängigere Rolle bei der Ausübung des (Heil-)Berufes“ sowie einer „völlig eigenständigen Ausführung bestimmter Tätigkeiten“.
Der SVR befragte auch die Landesministerien, deren Interesse an der "Zukunftsgestaltung
des Professionenmix in der Gesundheitsversorgung" vor allem durch die Auswirkungen des
demographischen Wandels bestimmt ist und wesentlich abhängig von der Bevölkerungsdichte. Bundesländer mit geringer Bevölkerungsdichte ziehen dabei zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung gerade im ländlichen Raum auch "arztentlastende" Optionen in Erwägung
wie z. B. das Projekt AGnES (siehe ???), während Bundesländer mit hoher Bevölkerungsdichte Projekten mit neuen Kompetenzprofilen für nicht-ärztliche Gesundheitsberufe eine
höhere Priorität einräumen. Dabei verweist der SVR bereits 2007 auf "neue Berufsbilder, z.
B. das des operationstechnischen Assistenten" sowie "Modelle zur Akademisierung, z. B. der
Pflegeberufe".
3.4.1.2.4 Empfehlungen zur Zusammenarbeit
Eine klare Forderung des SVR besteht darin, neue Kooperationsformen und Kompetenzen
von Gesundheitsberufen „nicht primär aus der Perspektive der Berufsgruppen, sondern
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auf der Basis der zukünftigen Anforderungen an das Gesundheitssystem – d. h. aus
der Patientenperspektive – zu führen“.
Die wichtigsten künftigen Anforderungen ergeben sich aus Sicht des SVR aus der
-
Demografie (Alterung der Gesellschaft),
-
dem Krankheitsspektrum (Multimorbidität),
-
der Innovation (raschere Einführung neuer Methoden) und der
-
Integration der Versorgung (Aufhebung der sektoralen Gliederung).
Gefordert wird für die künftig erforderliche Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen „die Bereitschaft der einzelnen Leistungserbringer zum Umdenken, zum Paradigmenwechsel und damit zur Ablösung von traditionellen, inzwischen überholten Verfahren, die die
Ressourcen und die Steuerungshoheiten verteilen“.
In diesem Zusammenhang empfiehlt der SVR, wohl wissend um das Konfliktpotential seiner
Forderungen, ein schrittweises Vorgehen, beginnend mit einer „Abgabe ärztlicher Aufgaben
an nicht-ärztliche Gesundheitsberufe“ im Rahmen der Delegation, gefolgt von „regionalen
Modellprojekten zur Veränderung des Professionenmix und zur größeren Eigenständigkeit
nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe“. Ergänzend wird „bei Tätigkeiten, die das Versorgungsgeschehen bisher unzureichend abdeckt, z. B. im Bereich der Prävention, oder für
neue, z. B. technikgestützte Aufgaben“ empfohlen, „von vornherein eine Zuordnung zu
den entsprechenden Berufsgruppen vorzunehmen und verstärkt nicht-ärztliche Gesundheitsberufe einzubeziehen“.
Zusammengefasst spricht sich der SVR also dafür aus, dass bei bereits existierenden Kooperationen zwischen Ärzten und nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen im Rahmen von Modellprojekten eine „Schnittstellenoptimierung“ im Sinne einer Neujustierung der Zuständigkeiten erfolgen soll, während im Rahmen der bedarfsgerechten Weiterentwicklung von Versorgungsleistungen von vorneherein nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen eine größere Bedeutung zugemessen werden soll. Dies impliziert natürlich die Frage der Weiterentwicklung von
Berufsbildern und entsprechenden Aus-, Fort- und Weiterbildungscurricula.
Erneut verweist der EVR in diesem Zusammenhang darauf, dass vor allem „Alterung und
Multimorbidität die Gesundheitsversorgung vor große Probleme“ stellen. Explizit wird dabei
auch eine verstärkte Berücksichtung und Miteinbeziehung (positiver) internationaler Erfahrungen gefordert, so z.B. „die Übertragung der Prinzipien des Chronic Care Modells zur Verbesserung der ambulanten Versorgung in Deutschland und den verstärkten Einsatz nichtärztlicher Gesundheitsberufe für beratende, edukative, organisatorische und präventive Aufgaben“. Dabei wird festgestellt: „eine Tätigkeitsübertragung von Aufgaben insbesondere auf die Pflege und eine größere Handlungsautonomie derselben ist nicht zu umgehen,
wenn die Versorgung aufrechterhalten und verbessert werden soll“. In diesem Zusammen-
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hang wird auch gefordert, „die Übertragung internationaler, teilweise sehr weitreichender Modelle wie advanced nursing practice (z. B. nurse practicioners)“ zu prüfen. Im Bereich
der Pflege sind die Vorstellungen diesbezüglich schon sehr konkret. So sollte In Zukunft „die
Pflege eigenständig erstens den pflegerischen Bedarf einschätzen, zweitens Verantwortung
für die Durchführung der Pflege tragen, und drittens die Überprüfung der Resultate der pflegerischen Versorgung übernehmen“. Dabei sollte auch die „Verordnungsfähigkeit für Pflegebedarfsartikel in die Hand der Pflege gelegt werden“.
Das „transsektorale Case Management“ als „Fallführung über die Sektorengrenzen hinweg“
(z. B. ambulant, stationär, Rehabilitation) ist nach Auffassung des SVR „eine der vordringlichsten Forderungen der Zukunft“. Im Vordergrund steht dabei die „Prozessorientierung der
Versorgung, insbesondere beim Übergang von einem Sektor in einen anderen“. Vorgeschlagen wird konkret ein „neuer Beruf ,Case Manager‘“, alternativ müssten „bestehende Berufsgruppen diese Aufgabe übernehmen“. Um eine Entlastung der Ärztinnen und Ärzte zu erreichen, müsste „die ärztliche Berufsgruppe die prozessuale Steuerung durch nicht-ärztliche
Case Manager als maßgeblich und verbindlich“ anerkennen.
Das „hochspezialisierte Behandlungsteam im Krankenhaus“ sieht der SVR als ein positives
Beispiel und einen „innovationsnahen Bereich offen für neue Zuschnitte der Aufgabengebiete
der Berufsgruppen (z. B. Intensivmedizin, Transplantationsmedizin)“, nicht zuletzt weil „Innovationen in Team-Strukturen besser umgesetzt werden können als in starren hierarchischen
Strukturen, in denen Zuständigkeiten stets erst neu ausgehandelt werden müssen, bevor
innovative Methoden zugelassen werden“. Es wird empfohlen, die einschlägigen positiven
Erfahrungen in diesem Bereich zum Vorbild für „Spezialisierungen, Tätigkeitsübertragungen
als auch die Integration neuer Aufgaben“ zu nehmen, „um anderen Bereichen den Zusammenhang zwischen Organisationsstruktur und Innovationsfähigkeit zu verdeutlichen“, z.B.
beim „Einsatz von Chirurgie-Assistenten (Übertragung ärztlicher Tätigkeit, gleichzeitig Spezialisierung von z. B. Pflegekräften)“
3.4.1.2.5 Ausbildungsverantwortung
Ein „besseres Zusammenwirken aller Gesundheitsberufe“ und den „frühzeitigen Erwerb von
Kompetenzen im Bereich der Kooperation und Zusammenarbeit“ als entscheidendes gemeinsames zusätzliches Kriterium in den Curricula aller Gesundheitsberufe vor Augen plädiert der SVR dafür, „die Ausbildung aller Gesundheitsberufe auf das Handeln am gemeinsamen Gegenstand auszurichten“. Konkret angesprochen werden die Medizinischen Fakultäten der Universitäten. Sie „sollten daraus die Konsequenz ziehen, Ausbildungsverantwortung für alle, auch neue berufliche Zweige, die zur Heilkunde gehören, zu übernehmen“ und
prüfen, „inwieweit sie das Spektrum ihrer Professuren erweitern können, und zwar durch die
Integration von beispielsweise Pflegewissenschaften und -praxis, Physiotherapie, Logopädie
und weiteren Gesundheitsberufen“. Nicht klar wird hier allerdings, ob der SVR hier das existierende Spektrum von (staatlichen und privaten) Hochschulen und anderen Anbietern sowie
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geltende europaweit gültige Vereinbarungen (Bologna-Prozess!) hier mit einbezogen und
lediglich nicht besprochen oder schlichtweg nicht berücksichtigt hat. Jedenfalls tauchen damit assoziierte Begriffe wie „Fachhochschule“ oder „Bachelor“ im Gutachten nicht auf.
Insofern wäre zu hinterfragen, wieso nicht in Sachen Qualifizierung analog vorgegangen
werden sollte wie z.B. im Bereich der stationären Versorgung. Dort jedenfalls haben unterhalb der Ebene der „Maximalversorgung“ in den universitären Zentren natürlich auch regionale Krankenhäuser etc. ihren Platz – ohne dass damit notwendigerweise auf ein einheitliches Gesamtsystem der Versorgung verzichtet werden müsste.
Grundsätzlich ist nach Ansicht des SVR „der Akademisierungsprozess verschiedener Gesundheitsberufe positiv zu bewerten“. Für die Umsetzung, insbesondere die „Vereinheitlichung der bisher sehr heterogen angelegten Studiengänge ... sind die Länder bzw. die Universitäten in Zusammenarbeit mit den Fachvertretern in der Verantwortung“.
Neben der Weiterentwicklung der akademischen Ausbildung für Gesundheitsberufe fordert
der SVR auch „eine Abstimmung der unterschiedlichen Ausbildungsniveaus innerhalb der
einzelnen Gruppen nicht-ärztlicher Heilberufe“ und empfiehlt dabei „eine Arbeitsteilung zwischen den verschiedenen Niveaus, z. B. in der Pflege oder innerhalb der Physiotherapie“ vor
dem Hintergrund, dass „nicht jede Tätigkeit ... den Einsatz einer akademisch ausgebildeten
Fachkraft“ erfordert. Dabei betont der SVR: „Gestufte, aufeinander abgestimmte Berufsausbildungen bieten den Beschäftigten innerhalb einer Berufsgruppe zudem berufliche Zukunftsperspektiven und neue Karrieremöglichkeiten. Innerhalb einer Berufsgruppe, aber
auch zwischen Berufsgruppen entstehen so graduierte Verantwortlichkeiten.“
Für dringend erforderlich hält der SVR eine Modernisierung der Definition des Heilkundebegriffs, die aktuell noch auf dem Heilpraktikergesetz aus dem Jahre 1939 basiert, da „die Feststellung, Heilung und Linderung von Krankheiten, also die Ausübung der Heilkunde, nur im
Zusammenwirken aller Gesundheitsberufe effektiv und effizient sein kann.“
Dabei sollten auch „Aufgaben der Prävention, also der Verhinderung von Krankheiten, in die
Definition eingehen“ und überprüft werden „wie weit die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung der Ärzte, die in verschiedenen Rechtsnormen definiert ist, einer Veränderung
bedarf.“
Schließlich fordert der SVR im Interesse einer „guten Zusammenarbeit der zahlreichen Gesundheitsberufe in interprofessionellen Teams und über die verschiedenen Sektoren der
Versorgung .... eine zielorientierte Arbeitsteilung auf verschiedene Berufe, die sich gegenseitig Akzeptanz entgegenbringen und die spezifischen Kompetenzen der anderen respektieren.“ Dabei sollte sichergestellt werden, dass „in den Berufsbezeichnungen die Arbeitsteilung
in Teams Berücksichtigung findet“ und im Sinne partnerschaftlicher Zusammenarbeit „sollten
bei einer neuen Kategorisierung der Gesundheitsberufe die Bezeichnungen keine missverständliche Konnotation beinhalten, wie z. B. Unterteilungen in Heilberufe und Heilhilfsberufe
bzw. in Mediziner und medizinische Assistenzberufe“
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3.4.2
Gutachten des Wissenschaftsrats 2012
Der Wissenschaftsrat (WR) ist ein Gremium von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler,
die vom Bundespräsidenten auf gemeinsamen Vorschlag der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), der Max-Planck-Gesellschaft (MPG), der Hochschulrektorenkonferenz
(HRK), der Helmholtz-Gemeinschaft Deutscher Forschungszentren (HGF), der FraunhoferGesellschaft (FhG) und der Wissenschaftsgemeinschaft Gottfried Wilhelm Leibniz (WGL)
berufen werden. Er ist eines der wichtigsten wissenschaftspolitischen Beratungsgremien in
Deutschland. Er berät die Bundesregierung und die Regierungen der Länder in allen Fragen
der inhaltlichen und strukturellen Entwicklung der Wissenschaft, der Forschung und des
Hochschulbereichs. Daneben gehört es zu seinen Aufgaben, zur Sicherung der internationalen Konkurrenzfähigkeit der Wissenschaft in Deutschland im nationalen und europäischen
Wissenschaftssystem beizutragen. Die Empfehlungen des Wissenschaftsrates sollen mit
Überlegungen zu den quantitativen und finanziellen Auswirkungen sowie ihrer Verwirklichung
verbunden sein und den Erfordernissen des sozialen, kulturellen und wirtschaftlichen Lebens
entsprechen31.
Der WR gibt Empfehlungen und Stellungnahmen im Wesentlichen zu zwei Aufgabenfeldern
der Wissenschaftspolitik ab32., nämlich zu
den wissenschaftlichen Institutionen (Universitäten, Fachhochschulen und außeruniversitären Forschungseinrichtungen), insbesondere zu ihrer Struktur und Leistungsfähigkeit, Entwicklung und Finanzierung,
übergreifenden Fragen des Wissenschaftssystems, zu ausgewählten Strukturaspekten von
Forschung und Lehre sowie zur Planung, Bewertung und Steuerung einzelner Bereiche und
Fachgebiete.
Er ist damit das wohl hochrangigste Gremium, das sich mit Fragen der akademischen Struktur und Inhalte in Deutschland beschäftigt. Es kann und muss angenommen werden, dass
dabei primär nicht partikulare Interessen einzelner Professionen, Institutionen oder Fakultäten vertreten werden, sondern die akademischen Grundlagen und ihre Perspektiven insgesamt.
Erst vor wenigen Monaten (13.7.2012) legte der WR ein umfangreiches Gutachten mit dem
Titel „Empfehlungen zu hochschulischen Qualifikationen für das Gesundheitswesen“ vor. Der
von ihm beauftragte "Ausschuss Medizin" hat seinen Beratungen externe Studien und eigene Analysen ebenso zugrunde gelegt wie Gespräche mit und Anhörungen von wissenschaftlichen sowie wissenschafts- und gesundheitspolitischen Akteuren aus dem In- und Ausland33.
www.wissenschaftsrat.de
http://www.wissenschaftsrat.de/ueber-uns/aufgaben.html
33 Wissenschaftsrat WR. Empfehlungen zu hochschulischen Qualifikationen für das Gesundheitswesen. Berlin 2012:6 Drs 2411-12.
31
32
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3.4.2.1 Analyse
In einer umfassenden Analyse werden u.a.
⇛ die Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens,
⇛ die Zusammenarbeit der akademischen Berufe der Gesundheitsversorgung,
⇛ Stand und Entwicklung der hochschulischen Ausbildung sowie der Forschung und
wissenschaftlicher Karrierewege für die Gesundheitsversorgungsberufe sowie
⇛ Eckdaten zur Finanzierbarkeit
analysiert und beleuchtet.
3.4.2.1.1 Veränderung der Versorgungsbedarfe
Im Zentrum der Analyse stehen dabei über die traditionellen akademischen Berufsbilder des
Arzts, Zahnarzts und Apothekers vor allem solche Gesundheitsfachberufe, die sich bereits
erkennbar im in einem Prozess der Akademisierung befinden, also für die z.B. bereits erste
grundständige Studiengänge (derzeit meist modellhaft) eingerichtet wurden wie z.B. die
Pflege/Altenpflege, die Physiotherapie, die Ergotherapie, die Logopädie und der Hebammenberuf.
Der WR erwartet als Folge des demografischen Wandels „eine tief greifende Veränderung
der Versorgungsbedarfe“, vor allem durch die antizipierbar wachsende Zahl multimorbider,
chronisch erkrankter und pflegebedürftiger älterer Menschen sowie durch einen auch auf
demographischen Veränderungen wie auf sekularen Veränderungen des Arbeitsmarkts beruhenden perspektivischen Rückgang der Versorgung (chronisch) kranker und pflegebedüftiger Menschen im häuslichen Umfeld. Dadurch werde es „neben einer quantitativen Ausweitung zu einer qualitativen Veränderung der Versorgungsbedarfe“ kommen und in diesem
Zusammenhang zu einer erheblichen Zunahme der Bedeutung der „sektorenübergreifenden
und interdisziplinären Versorgung an den Schnittstellen der unterschiedlichen Gesundheitsversorgungsberufe“. Ebenfalls erwartet wird dabei eine „zunehmende Komplexität des Versorgungsauftrags, die aus dem medizinischen Fortschritt und der mit ihm verbundenen Erschließung neuer Möglichkeiten in der Diagnostik, Therapie, Prävention, Rehabilitation und
Pflege“.
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3.4.2.1.2 Kooperativ organisierte Gesundheitsversorgung
Für den WR ergeben sich daraus „weit reichende Folgen für die Arbeitsteilung im Gesundheitswesen“. Er hält deshalb insgesamt eine „stärker kooperativ organisierte Gesundheitsversorgung“ für erforderlich, in der „insbesondere die Angehörigen der Gesundheitsfachberufe nicht nur zunehmend komplexere Aufgaben erfüllen, sondern in einem gewissen Umfang
auch bestimmte, vormals von Ärztinnen und Ärzten wahrgenommene Aufgaben übernehmen“. In Konsequenz müssten in den Berufen der Gesundheitsversorgung die zukünftigen
Qualifikationserfordernisse höher sein und die fachlichen Qualifikationen und Qualifizierungswege sich stärker an den sich rasch ändernden Erfordernissen orientieren. Explizit wird
dabei die „Fähigkeit zur interprofessionellen Zusammenarbeit“ gefordert, nicht zuletzt da
„pflegerisches, therapeutisches und geburtshelferisches Fachpersonal bereits heute Aufgaben hoher Komplexität“ übernimmt und eine „weitere Komplexitätssteigerung“ absehbar ist.
So hält es der WR auch für wichtig, dass „die mit besonders komplexen Aufgaben betrauten
Angehörigen der Gesundheitsfachberufe ihr eigenes pflegerisches, therapeutisches oder
geburtshelferisches Handeln auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnis reflektieren, die zur
Verfügung stehenden Versorgungsmöglichkeiten hinsichtlich ihrer Evidenzbasierung kritisch
prüfen und das eigene Handeln entsprechend anpassen können“ – mit anderen Worten
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mehr Eigenverantwortung für ihr eigenes Tun entwickeln und die Fähigkeit dazu integraler
Bestandteil der (akademischen) Ausbildung wird.
Wiederholt weist der WR darauf hin, dass die künftigen Herausforderungen eine neue Basis
der Zusammenarbeit unterschiedlicher medizinischer Fachberufe erfordern: Auf Grund der
fortschreitenden Komplexitätssteigerung des Versorgungsauftrags befinden sich die Aufgabenprofile dieser Berufe in einem dynamischen Entwicklungsprozess, der auch Auswirkungen auf die Zusammenarbeit der Gesundheitsversorgungsberufe hat. Mehr Kommunikation,
mehr Kooperation, mehr Koordination, aber auch eine Entwicklung weg von traditionellen
Hierarchien hin zu einer stärkeren „Arbeitsteilung“ mit erweiterten Kompetenzen für nichtärztliche medizinische Fachberufe bis hin zur „eigenständigen“ Leistungserbringung implizit dabei die Forderung nach in einer Öffnung des Systems für mehr Qualifikation, ergänzt durch
eine entsprechende Adaptation der rechtlichen Rahmenbedingungen:
Die akademischen Berufe der Gesundheitsversorgung wirken in einem prinzipiell auf allen
Ebenen arbeitsteilig organisierten Gesundheitswesen zusammen. Dabei ist die Frage der
Aufteilung von Aufgaben und Verantwortungen im Gesundheitswesen von Rechtsunsicherheiten geprägt. Allerdings ist neben der Komplexität der Versorgungsaufgabe insbesondere
die Qualifikation der Berufe und ihrer einzelnen Angehörigen maßgebend für die im juristischen Einzelfall zu klärende Frage, ob eine Aufgabe von Beschäftigten der Gesundheitsfachberufe und gegebenenfalls mit welchen Sorgfaltspflichten für die Ärztinnen und Ärzte
übernommen werden kann oder nicht. Die Qualifikation kann vor diesem Hintergrund als
wesentlicher Treiber betrachtet werden, um andere Berufe – auch rechtlich – vermehrt in die
Lage zu versetzen, Aufgaben der Gesundheitsversorgung eigenständig zu übernehmen. Das
Ausbildungsrecht ist konstitutiv für die haftungsrechtlichen Entscheidungen.
Diese Forderungen stehen vor dem Hintergrund der Feststellung, dass aus verschiedenen
Gründen das Gesundheitswesen aktuell „stark an beruflichen Hierarchien orientiert“ ist, wobei man bislang ggf. "dem ärztlichen Beruf eine exklusive Rolle (Subordinationsprinzip) einräumte". Es wird darauf verwiesen, dass andere Länder bereits auf ähnliche Entwicklungen
reagiert haben, „indem sie die Arbeitsteilung im Gesundheitswesen stärker mit Blick auf kooperative Strukturen ausgerichtet wurden (Kooperationsprinzip)“.
Nichtärztliche Fachberufe werden in Zukunft „vermehrt eigenständig die entsprechenden
Interventionen evaluieren, ergebnisorientiert reflektieren und anpassen können“ müssen.
Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang der Hinweis, dass „die zunehmende Fokussierung auf den jeweils aktuellen Gesundheitszustand von Patientinnen und Patienten und die
bestehenden Möglichkeiten zur Unterstützung bei der Bewältigung der individuellen Folgen
von Krankheit, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit“ für alle Gesundheitsfachberufe relevant ist, „nicht nur in der medizinischkurativen Gesundheitsversorgung, sondern auch in Bereichen der Gesundheitsförderung, der Prävention und der Rehabilitation“. Dies kann als
deutlicher Hinweis auf die zunehmende Bedeutung der Philosophie der ICF (s.a. 3.1.3) und
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damit u.a. der konkreten Einbeziehung von persönlichen und Kontextfaktoren in die therapeutische Entscheidung, gerade jenseits des (ICD dominierten) kurativen Ansatzes in der
Medizin. Dies unterstreicht implizit auch die Bedeutung einer adäquaten Berücksichtigung
der „Rückseite der Medaille EBM“. So weist schon der Vater der Evidence Based Medicine in
seiner bis heute gültigen Beschreibung von 1996 darauf hin, dass klinische Kompetenz und
eine differenzierte Bewertung der konkreten, individuellen klinischen Situation der externen
Evidenz gleichwertige Determinanten für eine bestmögliche Patientenversorgung sind: „Ohne klinische Expertise besteht die Gefahr, dass die Praxis durch die “Evidenz” tyrannisiert
wird, da selbst eine exzellente externe Evidenz für einen individuellen Patienten nicht anwendbar oder nicht zutreffend sein kann“.34 Damit steigt die unmittelbare Entscheidungsverantwortung dessen, der im nächsten, konkreten therapeutischen Kontakt mit einem bestimmten Patienten ist – zulasten einer primär durch die „externe Evidenz“ dominierten Delegation
bzw. grundsätzlichen Hierarchie.
Schließlich sieht der WR auf das "deutsche Wissenschaftssystem und mit ihm die Hochschullandschaft gravierende Veränderungen" zukommen, so die "Notwendigkeit für die
Hochschulen, sich für neue gesellschaftliche Gruppen zu öffnen und entsprechend attraktive
Studienangebote zu entwickeln, sowie die steigende regionale Bedeutung von Hochschulen
in Zeiten demografischer Veränderungen“. Seiner Einschätzung nach berühren diese Veränderungen „die hochschulische Qualifizierung für Berufe der Gesundheitsversorgung in besonderer Art und Weise“.
3.4.2.1.3 Finanzierbarkeit
Auch Fragen der Finanzierbarkeit dürften dabei nicht unterschätzt oder gar außer Acht gelassen werden. Der WR thematisiert dies mit umfangreichen Statistiken, von denen im aktuellen Kontext die folgenden von besonderer Bedeutung sein dürften.
Schon heute wird etwa die Hälfte aller Ausgaben in der Versorgung von Menschen über 65
Jahren in Anspruch genommen bei einem Anteil von gut 20% an der Gesamtbevölkerung.
Für die am schnellsten anwachsende Bevölkerungsgruppe, die der über 85jährigen (mit einem Anteil von weniger als 2,5% an der Gesamtbevölkerung) bindet heute bereits über 10%
der gesamten Krankheitskosten35. Aktuell sind 37,4 % aller Beschäftigten in der Gesundheitsversorgung im Pflegebereich tätig gegenüber 12,4% in ärztlicher Tätigkeit und 7,2% in
therapeutischen Berufen. Dem stehen laufende Ausgaben für pflegerische Leistungen mit
einem Anteil von 18,2%, für ärztliche Leistungen mit 27,4% und für therapeutische Leistungen mit 5,3% der Gesundheitsausgaben in Deutschland gegenüber36.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ
1996;312:71-72
35 https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Gesundheitsausgaben/Gesundheitsausgaben.html
36 Quellen: Wissenschaftsrat und http://www.gbe-bund.de
34
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3.4.2.1.4 Hochschulausbildungen für Gesundheitsfachberufe
Im Gegensatz zum klassischen Hochschulstudium z.B. der Medizin oder Zahnmedizin ist die
aktuelle Situation heterogen, unübersichtlich und (auch für Studienwillige) kaum transparent.
So hat zwar in den letzten Jahren die Anzahl einschlägiger Studiengänge an Hochschulen
kontinuierlich zugenommen, die neu entstandenen Studienkapazitäten sind im Vergleich mit
den schulischen Kapazitäten "noch sehr überschaubar". Grundsätzlich lässt sich das bestehende Studienangebot in drei unterschiedliche Arten von Studiengängen unterteilen: Studiengänge, die eine abgeschlossene Ausbildung an einer berufsbildenden Schule und ggf.
Berufserfahrung voraussetzen sowie "grundständige Studiengänge", die als primärqualifizierend oder ausbildungsintegrierend angeboten werden. Bei ersteren wird die Berufsqualifizierung über das erfolgreiche Absolvieren eines Hochschulstudiums erreicht, bei letzteren durch
eine Verzahnung von schulischen und hochschulischen Ausbildungsanteilen: im Unterschied
zu einem dualen Studium findet die Ausbildung daher nicht nur in Verbindung von Hochschulen und Praxiseinrichtungen statt, sondern verteilt auf drei Bereiche mit je eigenen Verantwortlichkeiten; die ausbildungsintegrierenden Studiengänge zeichnen sich somit durch eine
triale Struktur aus.
3.4.2.2 Empfehlungen
Aus seiner zusammenschauenden Betrachtung der (hier in Ausschnitten referierten und teilweise zusätzlich erläuterten bzw. kommentierten) Ergebnisse der Analyse wird für den WR
„klar, dass die ausschließlich quantitative Steigerung von Versorgungsleistungen nicht ausreichen wird, um angemessen auf die auch qualitativ neuen Bedarfssituationen zu reagieren“. Vielmehr hält er eine „den veränderten Anforderungen angepasste Qualifikation der
Angehörigen der Gesundheitsversorgungsberufe sowie eine insgesamt stärker kooperativ
organisierte Gesundheitsversorgung“ für erforderlich. Dabei ist der WR der Auffassung,
„dass erheblicher Veränderungsbedarf insbesondere im Bereich der Gesundheitsfachberufe
besteht, in denen nicht nur die bereits angesprochene Entwicklung einer Komplexitätssteigerung traditioneller Aufgaben (‚Dinge anders tun‘), sondern auch ein fortschreitender Trend
zur Übernahme neuer, zum Teil vormals von Ärztinnen und Ärzten wahrgenommener Aufgaben (,andere Dinge tun‘) zu beobachten ist“. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang die
Einschätzung, dass es sich hierbei offensichtlich nicht um ein Binnenphänomen handelt,
sondern dass diese Entwicklung „im internationalen Kontext an vielen Stellen bereits deutlich
weiter fortgeschritten als in Deutschland“ ist. Daraus lässt sich zwanglos schlussfolgern,
dass entsprechende Entwicklungen sich in Deutschland letzten Endes wohl weitgehend analog vollziehen werden.
Im Zentrum der Empfehlungen stehen konkret neben den Themen Forschung und wissenschaftliche Karrrierewege vor allem Einschätzungen und Empfehlungen
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⇛ Zu künftigen Qualifikationserfordernissen in den Gesundheitsversorgungsberufen
(Qualifikationserfordernisse und -wege sowie Einschätzungen zum Personalbedarf im
Gesundheitswesen) und
⇛ zur Qualifizierung für Gesundheitsversorgungsberufe an Hochschulen
Der WR vertritt dabei die Auffassung, „dass eine Weiterentwicklung der bestehenden beruflichen Ausbildungsmöglichkeiten nicht ausreicht, um den mit besonders komplexen Aufgaben
betrauten Teil der Beschäftigten in den Gesundheitsfachberufen angemessen für ihre Tätigkeit zu qualifizieren“. Er hält deshalb „eine hochschulische Ausbildung für erforderlich, um die
notwendigen Fähigkeiten und Kompetenzen zu vermitteln“ und empfiehlt daher, „das in komplexen Aufgabenbereichen der Pflege- und der Therapieberufe sowie der Geburtshilfe tätige
Fachpersonal künftig an Hochschulen auszubilden“.
Gerade die grundständigen Studiengänge mit der Möglichkeit eines berufsqualifizierenden
Bachelor-Abschlusses, die es erst seit wenigen Jahren und in überschaubarer Zahl gibt, bieten nach Auffassung des Wissenschaftsrates "Ansatzpunkte für die Schaffung neuer Qualifizierungswege an Hochschulen; sie reichen jedoch nicht aus". Vielmehr sollte, „um den Anforderungen an die Berufsqualifizierung für bestimmte Aufgabenfelder in der Pflege, den
Therapieberufen und der Geburtshilfe gerecht zu werden, insbesondere das grundständige
Studienangebot mit dem ausschließlichen Ziel einer patientenorientierten Ausbildung erweitert werden“. Vor diesem Hintergrund plädiert der WR konkret für „den Ausbau von grundständigen Studiengängen mit dem Ziel eines zur unmittelbaren Tätigkeit am Patienten
befähigenden
pflege-,
therapie-
oder
hebammenwissenschaftlichen
Bachelor-
Abschlusses“.
Was die Struktur dieser Studiengänge anbelangt, so plädiert der WR (in Abweichung von
den Empfehlungen der Bund-Länder-Kommission zur Weiterentwicklung der Pflegeberufe)
eindeutig für primärqualifizierende Studiengänge, da diese “einige wesentliche Vorteile gegenüber ausbildungsintegrierenden Studiengängen“ bieten, so z.B. „dass das Studium bei
primärqulifizierenden Studiengängen an Hochschulen und mit diesen kooperierenden Praxiseinrichtungen stattfindet und daher dual aufgebaut ist, wohingegen die ausbildungsintegrierenden Studiengänge unter zusätzlicher Einbeziehung der berufsbildenden Schulen einer
trialen Struktur folgen“. Der WR hält es deshalb im Interesse „einer problemorientierten
und patientenzentrierten Ausbildung für wichtig, dass praktische Studienleistungen
im Curriculum weiterhin eine zentrale Bedeutung einnehmen und in professionsrelevanten Praxiseinrichtungen (Krankenhäuser, Praxen, Gesundheitszentren etc.) erbracht werden“.
Der WR spricht sich zudem dafür aus, „die primärqualifizierenden Studiengänge im Bereich der Pflege- und Therapieberufe und der Geburtshilfe stärker an den zu vermittelnden Kompetenzen zu orientieren und vor diesem Hintergrund erweiterte Möglichkeiten zur Abweichung von den Anforderungen an die Ausbildung an berufsbildenden
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Schulen zu schaffen“ In diesem Zusammenhang steht auch die Empfehlung, dass dies „im
Zuge der Einzelprüfungen von Studiengängen durch die zuständigen Behörden der Länder
stärker als bisher Anwendung“ findet, wobei die "Kompatibilität mit europäischen Studiengängen ... gewährleistet werden" sollte..
Die bisherigen Studienangebote werden vor allem von Fachhochschulen angeboten, nicht
zuletzt von solchen in nicht-staatlicher Trägerschaft. Vor diesem Hintergrund hält es der WR
„für erforderlich, die empfohlenen primärqualifizierenden Studiengänge stärker als
bisher an staatlichen Hochschulen und durchaus auch an Universitäten aufzubauen“
sowie nach Möglichkeit „eng mit einer Universität mit Medizinischer Fakultät zu kooperieren“.
Ausgehend von einer umfassenden Ist-Analyse fokussiert der WR in seinen Einschätzungen
und Empfehlungen in erster Linie auf die „etablierten“, zahlenmäßig bedeutendsten nichtärztlichen Gesundheitsfachberufe. ER lässt sich aber explizit die Möglichkeit offen, im Rahmen der weiteren Beobachtung der Entwicklungen weitere Empfehlungen auszusprechen
und dabei „die in den vorliegenden Empfehlungen nicht berücksichtigten, für eine Akademisierung aber ebenfalls in Frage kommenden medizinischtechnischen Assistenzberufe einzubeziehen“.
Der WR empfiehlt somit, künftig eine hochschulische Ausbildung für das in „komplexen Aufgabenbereichen der Pflege, der Therapieberufe und der Geburtshilfe tätige Fachpersonal“
und zwar „in erster Linie in Form von primärqualifizierenden, patientenorientierten Studiengängen mit dem Ziel eines zur unmittelbaren Tätigkeit am Patienten befähigenden BachelorAbschlusses“. Eine noch weiter gehende Forderung besteht darin, für „ausgebildete, erfahrene Kräfte attraktive Möglichkeiten zur akademischen Weiterbildung für spezialisierte patientenorientierte Aufgaben sowie für Tätigkeiten in der Lehre und im Gesundheitsmanagement“ zu eröffnen. Schließlich wird für eine möglichst starke Vernetzung der traditionellen
medizinischen Fakultäten mit neuen akademischen Studiengängen, die z.B. unter dem Dach
eines „Departments für Gesundheitswissenschaften“ organisiert und einer Medizinischen
Fakultät angegliedert sein könnten oder aber „eng mit einer Universität mit Medizinischer
Fakultät kooperieren“ sollten. In diesem Zusammenhang wird auch das Konzept eines Gesundheitscampus zur Umsetzung einer hochschul- bzw. fakultätenübergreifenden Lehre ins
Spiel gebracht.
3.4.3
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Substitution ärztlicher
Leistungen in der Pflege
Bereits mit dem Mitte 2008 in Kraft getretenen Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (besser
bekannt als „Pflegereform“), das die Pflegeversicherung besser auf die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen ausrichten sollte, hat der Gesetzgeber die Weichen für
eine grundsätzliche Übertragung bislang genuin ärztlicher Tätigkeiten auf einen nichtärztli-
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chen Fachberuf gestellt. Teil des Gesetzes ist eine Ergänzung des §63 SGB V durch einen
Absatz 3c). Dieser lautet: Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der
ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde
handelt und für die die Angehörigen der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe auf
Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind auf
diese vorsehen. Satz 1 gilt für die Angehörigen des im Altenpflegegesetz geregelten Berufes auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Altenpflegegesetzes entsprechend. Der
Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, bei welchen Tätigkeiten eine
Übertragung von Heilkunde auf die Angehörigen der in den Sätzen 1 und 2 genannten Berufe im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen
Bundesausschusses ist der Bundesärztekammer sowie den maßgeblichen Verbänden der
Pflegeberufe Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen.
Der darin formulierte Auftrag wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss umgesetzt und
resultierte in der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Festlegung
ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege
zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach §63 Absatz 3c SGB V (Richtlinie nach §63 Absatz 3c SGB V)“, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr.
46 (S. 1128) vom 21.03.201237. Darin „ein abschließender Katalog von ärztlichen Tätigkeiten“, insgesamt 31, aufgelistet, die im Rahmen von Modellvorhaben nach §63 Absatz 1 und
3c SGB V auf Berufsangehörige der Kranken- und Altenpflege zur selbständigen Ausübung
von Heilkunde übertragen werden können, sofern sie nach §4 Absatz 7 des jeweiligen Berufszulassungsgesetzes (Krankenpflegegesetz oder Altenpflegegesetz) qualifiziert sind.“
In einem umfangreichen Dokument38 werden auf über 160 Seiten die Argumente der Bundesärztekammer und der maßgeblichen Verbände der Pflegeberufe dokumentiert, bewertet
und Art und Umfang der Berücksichtigung in der Richtlinie dokumentiert.
Die Argumentation, auf die hier nicht im Einzelnen eingegangen werden soll, zeigt deutlich,
wie unterschiedlich die Positionen, nicht zuletzt in der Einschätzung der Konsequenzen für
die Qualität in der Versorgung derzeit (noch?) sind. Die Richtlinie selbst wie auch die Begründung lassen aber zwanglos den Schluss zu, dass diese Entwicklung in den nächsten
Jahren (einem internationalen Trend folgend) eine Fortsetzung finden dürfte, nicht zuletzt
weil die dort geforderten Anforderungen an die Qualität der Ausbildung bei der Entwicklung
entsprechender Curricula wohl kaum auf die derzeit von der Richtlinie ausgewiesenen 31
ärztlichen Tätigkeiten beschränkt sein dürfte bzw. sich beschränken ließe.
http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/77/
Gemeinsamer Bundesausschuss. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der
Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V (Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V)
http://www.g-ba.de/downloads/40-268-1807/2011-10-20_RL_%C2%A7-63_Abs-3c_Erstfassung_TrG.pdf
37
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3.4.4
Forschungsgutachten des Deutschen Krankenhausinstituts
Nachdem die Diskussion um eine Neuordnung oder neue Aufgabenverteilungen für die Berufsgruppen im Gesundheitswesen in den Jahren zuvor bereits zunehmend intensiv geführt
wurde, widmete u.a. auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen im Gutachten 2007 dieser Fragestellung ein eigenes und umfangreiches
Kapitel.
Während bis dato vor allem die Neuordnung der Berufsfelder von Ärzten und Pflegekräften
im Fokus lag, vergab das Bundesgesundheitsministerium Ende 2008 ein Forschungsgutachten zur "Weiterentwicklung der nicht-ärztlichen Heilberufe am Beispiel der technischen Assistenzberufe im Gesundheitswesen" an das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI). Gemäß Ausschreibungstext des BMG sollte der Fokus bei den technischen Assistenzberufen im Wesentlichen auf den Berufen und Qualifikationen der Medizinisch-technischen Assistenten
(MTA) sowie den technischen Assistenzberufen im Operations- und Anästhesiedienst liegen.
Deshalb beschäftigt sich das in im Dezember 2009 einer mehr als 200 Seiten starken Dokumentation vorgelegte Gutachten39. auch nicht mit anderen technischen Gesundheits- oder
Assistenzberufen.
Gegenstand des Gutachtens war die Beantwortung von 5 vorgegebenen Fragestellungen auf
der Basis von Literaturanalysen, Repräsentativbefragungen von Schulen und Krankenhäusern, Experteninterviews sowie Sekundäranalysen vorhandener Statistiken. Basierend auf
den fünf Forschungsfragen seien nachfolgend die wesentlichen Ergebnisse des Gutachtens
für den Themenbereich der Assistenzberufe mit Originalzitaten zusammengefasst.
Durch Hervorhebungen (Fettdruck) sind im Kontext der vorliegenden Analyse besonders
relevante Aussagen zudem besonders kenntlich gemacht.
3.4.4.1.1 Bestandsanalyse der Deutschland entwickelten oder in der Entwicklung befindlichen neuen Berufsbilder im Bereich der technischen Assistenzberufe mit ihren
vorgesehenen Tätigkeitsbereichen
In der Funktionspflege sind Weiterbildungen von Krankenschwestern oder -pflegern zu OP
oder Anästhesiepflegern seit Jahrzehnten etabliert und weitestgehend staatlich anerkannt.
Grundständige Ausbildungen oder Primärqualifikationen haben sich, bislang weitestgehend ohne staatliche Anerkennung, erst in letzter Zeit entwickelt. Im Einzelnen sind
hier zu nennen der OTA, der ATA und der CTA. Ebenfalls neueren Datums sind spezifische
Weiterbildungen zum Chirurgie-, Gefäß- oder Kardiovaskular-Assistenten oder in der akademischen Variante zum Bachelor für den "Physician Assistant". Die Aufgaben dieser
neuen Berufsgruppen reichen über die traditionelle Funktionspflege hinaus, insofern
sie primär bislang ärztliche Assistenztätigkeiten im OP übernehmen.
39 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Gesundheit/Sonstiges/Forschungsgutachten_ Weiterentwicklung_der_nicht-aerztlichen_Heilberufe_am_Beispiel_der_technischen_Assistenzberufe_im_Gesundheitswesen.pdf
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3.4.4.1.2 Bedarfsanalyse von Berufen im Bereich der technischen Assistenzberufe
Hinsichtlich des Bedarfs ist grundsätzlich zwischen einer quantitativen und einer qualitativen
Bedarfsanalyse zu unterscheiden. Die quantitative Bedarfsanalyse betrifft die erforderlichen
Personalzahlen in den verschiedenen Berufsgruppen. Mit der qualitativen Bedarfsanalyse
sollte ermittelt werden, welche neuen Qualifikationen im Bereich der technischen Assistenzberufe benötigt werden bzw. inwieweit dafür Aus- und Weiterbildungen anzupassen sind.
Der kumulative Effekt demografischer und technischer Entwicklungen sowie der Kompensation des aktuellen Personalmangels auf den quantitativen Bedarf an nicht-ärztlichen
Assistenzberufen in OP und Anästhesie dürfte höchstens bei gut 5% liegen. Im Vergleich zum MTA-Bereich ist dieser schwächere Effekt insbesondere Folge der Zunahme
chronisch degenerativer Erkrankungen, welche primär keine operativen Behandlungen bedürfen. Des Weiteren sind technisch Entwicklungen im OP-Bereich, vor allem die
Weiterentwicklung der minimal-invasiven Chirurgie wahrscheinlich in der Tendenz eher stellenneutral, insofern sie zwar Rationalisierungseffekte vor allem beim angelernten Personal
begünstigen, gleichzeitig aber zusätzlich qualifiziertes Personal erfordern. Mit Blick auf die
qualitative Bedarfsanalyse in OP und Anästhesie halten die Krankenhäuser in jedem
Fall das Berufsbild des OTA für sinnvoll und praxisnah. Deswegen wollen sie in Zukunft verstärkt OTA einstellen. Auch das neue Berufsbild des ATA trifft zumindest bei
Häusern mit einschlägigen OTA-Erfahrungen auf eine positive Resonanz. Angesichts
der Tatsache, dass vielerorts zumindest sporadisch die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch nicht-ärztliches OP-Personal gängige Praxis ist, besteht überdies im Grundsatz ein Bedarf für die Institutionalisierung des neuen Berufsbildes eines ChirurgieAssistenten oder vergleichbarer Qualifikationen.
3.4.4.1.3 Durchlässigkeiten im System der vorhandenen Berufe sowie weitergehende Möglichkeiten zur Verbesserung der Durchlässigkeiten bis hin zu einer gemeinsamen
Grundausbildung (common trunk)
Hier ist grundsätzlich zwischen vertikalen und horizontalen Durchlässigkeiten zu unterscheiden. Vertikale Durchlässigkeiten betreffen eine Abstufung zwischen Qualifikationsniveaus
und Aufstiegsoptionen innerhalb eines Berufsbildes. Horizontale Durchlässigkeiten zielen vor
allem auf gemeinsame Ausbildungsinhalte und Einsatzgebiete zwischen verschiedenen Berufen.
Im OP- und Anästhesiedienst gibt es zumindest mit Blick auf die fachlichen Inhalte größere
Durchlässigkeiten zwischen den jeweiligen Berufen. Diese resultieren zum einen daraus,
dass die Aus- und Weiterbildungen innerhalb der einzelnen Dienste in hohem Maße vergleichbar sind bzw. für identische Berufsbilder qualifizieren. Zum anderen gibt es auch zwischen den jeweiligen Diensten einen common trunk an fachlichen Inhalten, der beispielsweise in der OTA- und ATA-Ausbildung bei 50% des theoretischen Unterrichts liegt. Die Durchlässigkeiten in den Einsatzbereichen der Berufe im OP- und Anästhesiedienst sind dagegen
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bislang gering. Einstweilen übernehmen Funktionspfleger im OP bzw. in der Anästhesie respektive OTA und ATA kaum Aufgaben oder Funktionen der jeweils anderen Berufsgruppe,
weil sie hierfür nicht qualifiziert sind. Größere Durchlässigkeiten in den Einsatzbereichen
würden insofern eine integrierte oder generalistische Aus- oder Weiterbildung erfordern, sei es in Form besserer Andockmöglichkeiten der jeweiligen fachspezifischen Qualifikationen, sei es in Form einer neuen Qualifikation bzw. eines neuen Berufsbildes, das vorhandene Qualifikationen vereint. Vertikale Durchlässigkeiten sind im OP-Dienst grundsätzlich bzw. ansatzweise vorhanden, aber faktisch bislang nicht ausgeschöpft. Vereinfacht sind drei Qualifikationsstufen zu unterscheiden: OP-Personal ohne Aus/Weiterbildung, aus-/weitergebildete Fachkräfte und qualifizierte Chirurgie-Assistenten. Angesichts einer Fachkraftquote im OP von derzeit weniger als 50% sind gezielte Qualifizierungsangebote für angelerntes Personal eine Möglichkeit, die Quote respektive die vertikalen
Durchlässigkeiten im OP zu erhöhen. Für OTA und weitergebildete Fachpfleger bildet
insbesondere die Chirurgieassistenz eine mögliche und wichtige Aufstiegs- oder Karrieremöglichkeit mit steigendem Zukunftspotenzial.
3.4.4.1.4 Vorhandene Konzepte aus anderen Staaten (insbesondere aus der EU) und ihre
Übertragbarkeit
Im OP-Bereich zeigt ein Blick ins Ausland, dass es dort zum einen speziell qualifizierte
nicht- ärztliche Chirurgie- und Anästhesie-Assistenten gibt, die unter ärztlicher Aufsicht und Weisung bestimmte ärztliche Aufgaben wahrnehmen. Zum anderen existieren
im Bereich der Funktionspflege grundständige Ausbildungen für die operations- und anästhesietechnische Assistenz. Angesichts langjähriger und positiver Erfahrungen in Gesundheitssystemen auf vergleichbarem Entwicklungsniveau wie in Deutschland steht daher eine
grundsätzliche Übertragbarkeit auf hiesige Verhältnisse außer Frage. Bei OTA und ATA
handelt es sich um zeitgemäße Gesundheitsfachberufe, welche dem Trend zur Spezialisierung in der Medizin und Pflege Rechnung tragen und eine hochwertige Patientenversorgung maßgeblich unterstützen. Angesichts eines großen Bedarfs und einer starken
Nachfrage am Arbeitsmarkt, dem wachsenden Interesse vieler junger Menschen an einer
grundständigen Ausbildung in OP und Anästhesie und den sich hier bietenden Einsatz-,
Qualifizierungs- und Aufstiegsmöglichkeiten handelt es sich hier bei diesen Berufen fraglos um keine "Sackgassenberufe", wie kritische Stimmen immer noch behaupten. Die Einführung einer nicht-ärztlichen Chirurgieassistenz auch in Deutschland lässt sich vor
allem mit der Qualitätsverbesserung bei Assistenzaufgaben durch entsprechende
Spezialisierung, einer Entlastung der Ärzte sowie dem Ärztemangel in der Chirurgie
legitimieren. Ohnehin ist die nicht-ärztliche Chirurgieassistenz teilweise schon gängige
Praxis, eine formale Qualifikation würde somit zur Rechtssicherheit und Qualitätssicherung beitragen. Mit zeitlicher Verzögerung ist mit einer parallelen Entwicklung im Bereich der Anästhesieassistenz zu rechnen.
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3.4.4.1.5 Praktische Schlussfolgerungen mit Blick auf die Struktur und das Verfahren von
Berufsausbildungsregelungen
Im Unterschied zum MTA-Bereich gibt es in der Funktionspflege keine bundesstaatlichen Regelungen für grundständige Ausbildungen. Der dringendste Handlungsbedarf
besteht deswegen mit Blick auf ein Bundesgesetz zunächst zur Anerkennung und Ausbildung des OTA, da hier die Entwicklung am weitesten fortgeschritten ist. Ein OTA-Gesetz
schafft bundeseinheitliche Ausbildungsstandards, sichert eine hinreichende Finanzierung der
Ausbildungskapazitäten und steigert die Attraktivität des Berufsbildes. Die kurzfristige Realisierung eines OTA-Gesetzes ist deswegen besonders zu empfehlen. Schon aus bildungssystematischen Gründe erscheint zumindest mittelfristig ein bundeseinheitliches ATA-Gesetz gleichfalls empfehlenswert. Das Qualifikationsniveau der Aus- und Weiterbildungen in der Funktionspflege gilt gemeinhin als hoch. In diesem Zusammenhang ist
allenfalls zu hinterfragen, wie bei bereits weitergebildeten bzw. analog bei fertig ausgebildeten Fachkräften ein dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik entsprechendes
Qualifikationsniveau gesichert werden kann. Bislang erfolgt dies eher unsystematisch über
interne und externe Fortbildungen. Deswegen ist zumindest als freiwillige Option zu prüfen,
in der Funktionspflege die kontinuierliche Fortbildung ggf. stärker zu standardisieren. In
Deutschland haben in den letzten Jahren Art und Anzahl einschlägiger Weiterbildungsangebote für die Chirurgie-Assistenz zugenommen; ein Ende der Entwicklung ist nicht absehbar.
Deswegen stellt sich hier die Frage nach einer Standardisierung oder staatlichen Reglementierung in diesem qualifikatorisch wie rechtlich äußerst sensiblen Bereich. Einen "Wildwuchs" an nicht evaluierten, nicht qualitätsgesicherten oder nicht bedarfsgerechten
Angeboten gilt es in jedem Fall zu verhindern. Deswegen erscheint es in hohem Maße
empfehlenswert, Weiterbildungen im Bereich der nicht-ärztlichen Chirurgie-Assistenz durch
Weiterbildungsrichtlinien von Fachverbänden bzw. Fachgesellschaften oder über staatliche
Weiterbildungsordnungen der Länder zu regeln und anzukennen. Das gleiche gilt perspektivisch auch für die Anästhesie-Assistenz.
3.4.5
Erfahrungen aus Modellprojekten
Eine Reihe von Modellprojekten im niedergelassenen Bereich, auf die teilweise auch an anderer Stelle in diesem Dokument Bezug genommen wird, hat Szenarien gestestet, in denen
Hausärzte durch entsprechend weiter gebildete Medizinische Fachangestellte im Rahmen
der Delegation ärztlicher Leistungen entlastet werden sollten. Die unterschiedlich anspruchsvollen Weiterbildungskonzepte, die eigentlich alle positiven Anklang bei Ärzten und Patienten
gefunden haben, können auch als eine Art „Arztassistent light“ verstanden werden (s.a.
4.2.1). Einige wichtige Modelle sollen deshalb im Folgenden kurz charakterisiert bzw. bewertet werden.
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3.4.5.1 VERAH
Eine Fortbildung für Medizinische Fachangestellte zur “Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis“ (VERAH) wird vom Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) angeboten. Sie wird wie folgt beschrieben40:
"VERAH - eine Qualifizierungsoffensive für die Medizinische Fachangestellte in der Hausarztpraxis. Ziel ist es die Hausarztpraxis als „Ort der Versorgung“ zu stärken, die Berufszufriedenheit von Medizinischen Fachangestellten zu steigern und die Hausärztinnen und
Hausärzte durch hochqualifizierte Unterstützungsleistungen zu entlasten. Das VERAHKonzept ist gemeinsam mit dem Verband der Medizinischen Fachberufe (VMF), der Berufsvertretung der Medizinischen Fachangestellten, entwickelt worden".
Das Curriculum umfasst 200 Stunden mit 160 Unterrichtsstunden zu Casemanagement,
Präventionsmanagement, Gesundheitsmanagement, Technikmanagement, Praxismanagement, Besuchsmanagement, Notfallmanagement, Wundmanagement sowie 40 Stunden
Praktikum.
Zur "Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis" (VERAH), dem bislang einzigen bundesweiten Modell, wurden inzwischen annähernd 4000 Medizinische Fachangestellte ausgebildet. Die meisten VERAHs arbeiteten Mitte 2012 mit 1037 in Bayern und mit 1115 in Baden-Württemberg. 41.
Die Goethe-Universität Frankfurt ermittelte in ihrer Evaluation der "Hausarztzentrierten Versorgung" (HvZ)42, dass in Baden-Württemberg 29% der HvZ-Praxen eine VERAH beschäftigten. Besonders positiv war, dass von VERAHs wie Hausärzten eine Verbesserung in der
Patientenversorgung, insbesondere bei chronisch Kranken berichtet wurde. Ferner betrachten in der Auswertung 73% der VERAHs und 58% der Hausärzte die Tätigkeit der VERAH
als "eine spürbare Entlastung des Hausarztes". Für 56% der VERAHs und 38% der Hausärzte verbesserte sich die die Zusammenarbeit. Berichtet wurde allerdings auch von Praxen, in
denen die Arzthelferin die Fortbildung besuchen "musste", um die 5 Euro extra "kassieren"
zu können.
3.4.5.2 AGnES
Die „Arztentlastende, Gemeindenahe, E-healthgestützte Systemische Intervention" (AGnES)
kann als Versuch der zeitgemäßen Adaptation der in der früheren DDR populären Gemeindeschwestern betrachtet werden43. Die Originalarbeit zur Evaluation der AGnESModellprojekte in vier ostdeutschen Bundesländern, u.a. in Sachsen hat durch die Publikation im Deutschen Ärzteblatt das Modell auch dem Rest der Republik nahe gebracht. Ergebnis
http://www.verah.de/a7f7cf2f-df4e-4921-a1ff-2c901a12cde8.html?1252318927244
http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/versorgungsforschung/article/818963/modellvergleich-verah-haengt-alle-ab.html
42 http://www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/aktuelles/presse/presse12/presse097-12.pdf
43 Korzilius H, Rabbata S. Gemeindeschwestern, Geheimwaffe gegen Überlastung und Unterversorgung Dt Ärzteblatt 2006;103:A2629
40
41
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der Evaluation: „... eine hohe Akzeptanz des Konzepts bei den beteiligten Ärzten, Praxismitarbeitern und Patienten. Nach Ansicht der beteiligten Ärzte ist die Qualität der medizinischen
Versorgung innerhalb des AGnES-Konzeptes für die große Mehrheit der Patienten gut.“44
Im Sondergutachten 2012 des Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen wurde zum Modellprojekt AGnES im Bezug auf die Integration von Apotheken in die Arzneimittelversorgung bei sektorenübergreifenden Versorgungskonzepten
Stellung genommen: "In Mecklenburg-Vorpommern wurde im Rahmen des AGnES-Projektes
der Medikationscheck multimorbider, ambulanter Patienten durch Apotheker erprobt. Die
Kosten für eine Medikationsüberprüfung wurden mit etwa 26 Euro ermittelt, was angesichts
der vermeidbaren Medikationsprobleme für das gewählte Setting ein akzeptables KostenNutzen-Verhältnis darstellt (Fiß et al. 2011)" 45.
3.4.5.3 MoNi
Am Projekt "Modell Niedersachsen" (MoNi) nahmen zwischen November 2010 und Juni
2012 vier Hausärzte mit ihren Medizinischen Fachangestellten teil, die bisher 2.543 Hausbesuche durchführten. Im Juli 2012 zog Mark Barjenbruch, Vorstandsvorsitzende der Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) eine positive Zwischenbilanz: "Der Modellversuch hat bisher gezeigt, dass die Delegation von ärztlichen Leistungen auf Medizinische
Fachangestellte funktioniert und dies von den Patienten positiv aufgenommen wird."46
3.4.5.4 AgnES, MOPRA, VerAH, EVA, HELVER
In einem Review in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin 10/200947 wurde berichtet, dass im
Mai selben Jahres an der Universität Witten/Herdecke eine Expertentagung stattfand, bei der
Modellprojekte und Fortbildungsangebote (AgnES, MOPRA, VerAH, EVA, HELVER, Fortbildungs-Curricula der Bundesärztekammer, Fachwirtin für ambulante medizinische Versorgung) für Medizinische Fachangestellte und Pflegefachkräfte diskutiert wurden.
Man war sich einig, dass die Ansätze inhaltlich ähnliche Zielsetzungen haben, sich jedoch
unterscheiden "…hinsichtlich ihres Ausbildungsmodus (Zusatzqualifikation, (Aufstiegs-) Fortbildung, Training oder Lehrgang) sowie des zu leistenden Stundenumfanges (84 bis 820
Stunden)." Uneins waren sich die Experten darüber: "ob die neuen Qualifikationen von Berufsverbänden, Ärztekammern/KVen oder Universitäten entwickelt, verbreitet, evaluiert und
gesundheitspolitisch verantwortet werden sollen…" Resümiert wurde, dass weiterer Klä-
44 van den Berg N et al. AGnES: Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter Evaluation der Modellprojekte: Qualität und
Akzeptanz Dtsch Arztebl Int 2009;106:3
45 http://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2012/GA2012_Langfassung.pdf
46http://www.kvn.de/Medien/broker.jsp?uMen=e1e70363-b94e-4821-b7d8-f51106fa453d&uCon=92470e77-4ff3-7831-bb955431b8ff6bcb&uTem=aaaaaaaa-aaaa-aaaa-aaaa-000000000042
47http://www.online-zfa.de/media/article/2009/10/E253FF6A-4EBC-4988-8F7FA442DB036BD8/E253FF6A4EBC49888F7FA442DB036BD8_kalitzkus_1_original.pdf
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rungsbedarf bestehe, z.B. hinsichtlich der Anerkennung der Fortbildungen, Vergütung bzw.
finanziellen Unterstützung der Hausarztpraxen/MFA.
Hinsichtlich der Vergütung wirbt im April 2012 die AOK Plus in ihrem Newsletter Versorgungsmanagement48 für den Einsatz von VERAHs im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung Thüringen: "Während andere Kassen einen Hausbesuch inklusive Fahrtkosten
durch eine Arzthelferin mit 5,10 Euro abrechnen, zahlt die AOK PLUS 17 Euro." in Thüringen
bieten seit November 2010 die AOK PLUS und der Thüringer Hausärzteverband in Kooperation mit der Kassenärztlichen Vereinigung das Programm Hausarztzentrierte Versorgung
Thüringen (HzV-THR) an. Der Erfolg, bis Juli 2011 hatten sich bereits 50.000 Patienten eingeschrieben, wird auch im Einsatz der VERAHs begründet. So resümiert Dipl.-Med. Silke
Vonau, Hausärztin und Erste Vorsitzende des Thüringer Hausärzteverbandes in einer Pressemitteilung: "…Sehr gut finde ich, dass wir durch Versorgungsassistentinnen entlastet werden können und dadurch auch mehr Zeit für unsere Patienten haben."49
Einen guten Überblick über diese und weitere Modelle gibt eine Folie aus einem Vortrag zum
Thema „Herausforderungen an die Versorgung ländlicher Räume aus medizinischer Sicht“
des 2. Vorsitzender Sächsischer Hausärzteverbands, Dr. med. Gottfried Hanzl, auf einem
Fachkolloquium "Landleben - neu, anders, besser" des Sächsischen Staatsministeriums für
Umwelt und Landwirtschaft, auf der die unterscheidlichen Weiterbildungen übersichtlich einander gegenübergestellt sind (siehe unten).
http://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/thr/arztundpraxis/vertraege/vm/plus_newsletter_thr_0212_240412_web.pdf
https://www.aokplus-online.de/zielgruppe/presse/pressearchiv/einzelansicht/artikel/thueringen-gemeinsame-presseinformation-von-aokplus-die-gesundheitskasse-fuer-sachsen-und-thue.html
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3.4.5.5 Weitere Entwicklungen
Die Initiativen zur weiteren Profilierung nichtärztlicher Fachberufe gehen zur Zeit im Wesentlichen nicht von den akademischen bildungsträgern, sondern von den Stakeholdern wichtiger
Akteursgruppen aus, z.B. der Krankenhausgesellschaft oder großen privaten Klinikträgern im
stationären Bereich und den Organisationen von Haus- und Allgemeinärzten aus. So berichtet die Ärztezeitschrift Mecklenburg-Vorpommern vom 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012 in Rostock, der unter dem Motto „Zukunft der hausärztlichen Versorgung im ländlichen Raum“ stand50. Dort wurden die vorrangigen Probleme als Gründe für die Initiativen der Gesellschaft aufgelistet: Der zunehmende
Mangel an Hausärzten, die demographische Entwicklung, nicht nur in Deutschland, die finanziellen Beschränkungen, der Wunsch besonders jüngerer Mediziner nach Vereinbarkeit
von Beruf und Familie, die Suche nach einem guten soziokulturellen Umfeld haben die akademische Allgemeinmedizin zu vielen Projekten und Studien veranlasst. Daneben ging es
um „die Fragen der Kooperation, der Netzwerkbildung, ... die Zusammenarbeit im Team,
speziell auch mit Medizinischen Fachangestellten (MFA) ... die Schaffung von Gemeinschaftspraxen, die Arbeit als Angestellte im Medizinischen Versorgungs-Zentrum (MVZ) ...
zur Verringerung des Investitionsrisikos“.
Vorgestellt wurde dabei eine Studie aus Sachsen-Anhalt zur Schaffung von Filialpraxen, die
beispielhaft für eine bedeutsame Ausrichtung der Entwicklung neuer Organisationsformen
sein dürfte, die auch neue Formen der Kooperation zwischen Ärzten und nichtärztlichen Gesundheitsberufen erfordern/ermöglichen: „Bei diesem Modell ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV) der Träger. Die Investition an Räumen und Einrichtung erfolgt durch die Gemeinde oder den Kreis. Ein Organisationsbüro der KV ist für die Besetzung der Sprechstunden
durch Hausärzte, bei Bedarf anderer Fachärzte, zuständig. Es werden dafür „beginnende“
Ruheständler, potenziell Niederlassungswillige, Ärzte aus Rehabilitationseinrichtungen oder
Krankenhäusern, auch in Altersteilzeit geworben. In den Praxen arbeiten MFA, Arzthelferinnen und Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH). Eine Filialassistentin
besetzt die Praxis rund um die Uhr und ist erster Ansprechpartner für die Patienten! So entsteht ein vernetztes Versorgungszentrum mit hoher Flexibilität!“
Das Thema VERAH und MFA spielte in mehreren Vorträgen eine Rolle, vor allem im Zusammenhang mit Gesundheitsförderung und der Betreuung chronisch Kranker, auch wenn
für die Arbeit der VERAH noch Definitionen für deren Arbeitsgebiet fehlen, z.B. welche Aufgaben kann der Arzt delegieren, z. B. bei chronisch Kranken. Die DEGAM hat dem Bericht
zufolge für diese Fragestellungen eine eigene Arbeitsgruppe „WiForMFA“ (Wissenschaft und
Brock C. 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Ärzteblatt Mecklenburg-Vorpommern
2012;22:423
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Forschung für Medizinische Fachangestellte) gegründet, die sich besonders um Fragen der
Weiterbildung zu MFAs legt, weil die potenziellen Teilnehmer aus sehr unterschiedlichen
medizinischen Fachrichtungen für den Beruf der MFA geworben werden.
Interessant erscheint in diesem Zusammenhang auch eine Einschätzung der kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (die damit nicht alleine steht) im Rahmen eines Kongresses des
Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein (IQN) im Jahr 2010 zum Thema „Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen“, wonach eine Entwicklung nach englischem
Vorbild antizipiert wird (siehe folgende Reproduktion einer Vortragsfolie51, abgerufen auf den
Seiten der Ärztekammer Nordrhein52).
3.5
3.5.1
Ärztemangel: Fakten und Perspektiven
Internationale Ebene
Wie oben bereits mehrfach angesprochen, gehen alle wesentlichen Quellen weltweit davon
aus, dass vor allem demographische Veränderungen in den Ländern Europas, den USA und
anderen entwickelten Ländern mit einem immer deutlicher spürbareren Ärztemangel einher
gehen werden.
51
52
https://www.aekno.de/downloads/aekno/iqn-kooperation-04.pdf
http://www.aekno.de/page.asp?pageID=6817
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In nicht wenigen Ländern sind Initiativen von zum Teil beträchtlichen Ausmaßen im Gange,
das Problem nicht nur exakter zu quantifizieren, sondern vor allem nach Lösungen zu suchen, diese zu erproben und ggf. zu implementieren.
3.5.2
Ärztemangel in Deutschland
Im Rahmen dieser Analyse wurden intensive Bemühungen unternommen, das „Problem Ärztemangel“ auf nationaler Ebene zu objektivieren. Dabei fiel auf, dass zwei kontradiktorische
Grundpositionen die Diskussion bestimmen.
So ist im „Gesundheitsmonitor“ 2/2010 der Bertelsmann-Stiftung53 unter der Überschrift „Mythos Ärztemangel“ ausgeführt: „Die Debatte um den „Ärztemangel“ und seine Ursachen folgt
größtenteils der Linie, relativ unbedeutende aktuelle Tendenzen aufzubauschen, indem sie
einfach linear hochgerechnet werden, wichtige Informationen weglassen oder eine nach
Subgruppen oder Regionen differenzierte Diskussion vernachlässigen. Es wird jedoch kaum
thematisiert, dass weltweit nur fünf andere Länder weniger Einwohner pro Arzt aufweisen als
Deutschland: 1991 entfielen auf einen Arzt 346 Einwohner, 2007 waren es nur noch 224
(Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2005).“
Eine rezente Umfrage von BertelsmannStiftung und Barmer GEK zum Ärztemangel wurde im Dezember 2012 vorgestellt.
In der digitalen Pressemappe54 heißt es
dazu: "Die Zufriedenheit mit Anzahl und
Erreichbarkeit von Hausärzten und niedergelassenen Fachärzten ist gegenwärtig
hoch, in den Städten sogar etwas höher
als in den anderen Regionen. Tatsächliche
Zugangsprobleme scheinen eher gering
ausgeprägt zu sein. Wenn es Probleme
bei der Terminfindung gibt, so treten diese nach den Angaben der Befragten auf dem Land
nicht systematisch häufiger auf als in der Stadt." Eine dazu vorgelegte Graphik (siehe oben)
scheint dies zahlenmäßig eindrucksvoll zu bestätigen. Eingeräumt wird immerhin: Zukünftig
ist allerdings vermutlich ein höherer Versorgungsbedarf gerade in Ostdeutschland zu erwarten.
Im Ärzteatlas 2011 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO)55 wird einleitend festgestellt: "Es gibt in Deutschland nicht zu wenige, sondern eher zu viele Ärzte." In der Untersuchung wird kein Ärztemangel identifiziert, im Gegenteil (Zahlen siehe unten stehende Ta-
53
http://www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xbcr/SID-3489575E-EAEAF482/bst/Newsletter_2010-02_Mythen.pdf
54http://presse.barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presseinformationen/Archiv/2012/121210-Umfrage-
Aerztemangel/PDF-Digitale-Pressemappe,property=Data.pdf
http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ambulaten_versorg/wido_amb_pub-aerzteatlas2011_0511.pdf
55
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belle). Die Autoren resümieren: "Über alle Arztgruppen hinweg wird das Plansoll bundesweit
um 26 % übertroffen. Selbst im vieldiskutierten hausärztlichen Bereich ergibt sich bundesweit
ein Gesamtversorgungsgrad von 108 %." Das sind "demnach 8 % mehr Hausärzte im Jahre
2010 als in der Bedarfsplanung vorgesehen".
Beschrieben wird allerdings auch, dass es "gerade im hausärztlichen Bereich zum Teil
enorme regionale Unterschiede" gibt und daraus gefolgert, dass es zwar keinen Ärztemangel, aber "erhebliche Allokationsprobleme" und "Verteilungsprobleme" gibt. Im Bezug auf die
neuen Bundesländer wird im Fazit des Ärzteatlas 2011 erwähnt, dass dort viele Hausärzte
aus Altersgründen Praxisnachfolger suchen müssen und "Kritisch stellt sich die Lage allerdings in den Regionen dar, in denen ungünstige Faktoren kumulieren: niedriger ärztlicher
Versorgungsgrad, hoher Altersanteil bei den Ärzten und Schwierigkeiten mit der Wiederbesetzung (aufgrund regionaler Gegebenheiten).
Auch auf Länderebene wird das Thema Ärztemangel in Frage gestellt. Beispielsweise kommt
der Verband der Ersatzkassen Landesvertretung Niedersachsen in einem Positionspapier
"Ärztemangel?"56 im Mai 2010 u.a. nach einer Feststellung des für die Bedarfsplanung zuständigen Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu dem Schluss: "Weder der
Status quo, der einen historischen Höchststand der Versorgungsdichte ausweist, noch die
seriöse Prognose deuten auf einen Ärztemangel in Niedersachsen hin." Verbesserungspotential wird allerdings auch hier in der regionalen Verteilung sowie einem ausgewogenen
Verhältnis Haus- und Fachärzten gesehen.
In Sachsen-Anhalt hinterfragt die dortige Landesärztekammer allerdings in einer Pressemitteilung im November 2011 die Zahlenbasis für dergleichen Schlussfolgerungen: "Auf dem
Papier zu viel - auf dem Land zu wenig: Ist der Ärztemangel hausgemacht?"57. Laut Statistik
der Ärztekammer waren zum Jahresende 2010 in Sachsen-Anhalt 8251 Ärzte berufstätig:
"So viele, wie noch nie zuvor“. Dennoch beschreibt die Präsidentin der Landesärztekammer,
Dr. Simone Heinemann-Meerz: " Seit Jahren spüren wir in der Ärztekammer Sachsen-Anhalt
den zunehmenden Ärztemangel. Das zeigt sich u.a. in den vielen Patientenanfragen zur
Vermittlungshilfe von Arztterminen." Objektive Gründe für diese Diskrepanz sieht Dr. Heinemann-Meerz deshalb vor allem in der Statistik. Die Zahl, der in Teilzeit arbeitenden Ärzte
steigt bereits seit Jahren und schließt daraus: "… müssen wir ab sofort die Arbeitsstunden
vergleichen und nicht nur die Anzahl der berufstätigen Ärzte".
Wie sehr die Meinungen auseinandergehen, vermag ein Beitrag im Deutschen Ärzteblatt
deutlich zu machen58. Der Bericht zur Arztzahlstudie der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist überschrieben mit "Die Lücken werden größer - Der
Prognose zufolge ist ein Ende des Ärztemangels nicht in Sicht. Die Gründe sind vielfältig:
http://www.vdek.com/LVen/NDS/Politik/Standpunkte/1005_amb_versorg.pdf
http://www.aeksa.de/40presse/050Pressemitteilungen/994archiv2011/970Aerztemangel_Pressekonferenz/
58 Richter-Kuhlmann E. Die Lücken werden größer. Dt Ärzteblatt 2010;107:A1670
56
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Die demografische Entwicklung, der medizinische Fortschritt und ein hoher Frauenanteil in
der Medizin gehören dazu." Weiter heißt es im Text: „Als „Zahlentrickserei“ bezeichnet die
gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die neue Arztzahlstudie von Bundesärztekammer
(BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und ignoriert die Sorge um einen
künftigen Ärztemangel. „Wir haben mehr Fachärzte als genug, und es gibt keinen seriösen
Hinweis, dass sich dies in absehbarer Zeit ändern würde“, erklärte Johann-Magnus von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes, prompt. Die
ärztlichen Standesorganisationen sind sich hingegen sicher, dass der Ärztemangel in
Deutschland zunehmend zu einem ernsten Versorgungsproblem wird.“
Im Oktober 2012 meldete das Deutsche Ärzteblatt beunruhigende Zahlen:"Wenn Deutschland das augenblickliche Versorgungsniveau aufrechterhält, bleiben danach im Jahr 2020
rund 33.000 Arzt-Vollzeitstellen unbesetzt, 2030 sind bereits 76.000 Vollzeitstellen vakant,
das entspricht einem Bundesdurchschnitt von 23,7 Prozent der Stellen. Bis zum Jahr 2030
fehlen laut der Studie 106.000 Ärzte."59 Zu diesen Ergebnissen kam die Studie „112 – und
niemand hilft“ des Wirtschaftsprüfungsunternehmens PricewatherhouseCoopers (PwC). In
2020 prognostiziert die Studie etwa für Rheinland-Pfalz 43,3 % unbesetzte Arztstellen, für
Berlin nur 1,2 % und zeigt damit regional starke Unterschiede auf. Auf der Basis unterschiedlicher Szenarien ergibt sich doch eine nicht geringe Wahrscheinlichkeit für einen zunehmenden und erheblichen Ärztemangel (Siehe nachfolgende Graphik für Allgemeinmediziner).
59
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/51904/Studie-prognostiziert-dramatischen-Aerzte-und-Pflegenotstand
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Im oben schon zitierten Ärzteatlas 201160 stellte sich in Bayern der Ärzteüberschuss mit
112% als besonders hoch heraus (siehe Abbildung links" Soll-Ist-Vergleich – Gesamtversorgungsgrade der Hausärzte nach
KVen 2010"). "Die höchsten
Versorgungsgrade findet man
bundesweit
im
"Landkreis
Starnberg (Bayern) mit 148,4
%, …" Ebenfalls in der Spitzengruppe sind "München (Bayern)
mit 130,5 %" und der "Landkreis
Garmisch-Patenkirchen
(Bay-
ern) mit 130,4 %".
Vor der Gefahr, die Statistiken
in Bayern falsch zu interpretieren warnte Dr. Max Kaplan,
Präsident der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) im April 2011 im Bayerischen Ärzteblatt: „Eine rein zahlenmäßige Erfassung der berufstätigen Ärzte in Bayern ist für die Bewertung der Versorgungssituation nicht aussagefähig, da Köpfe nicht gleich Stellen sind."61 Bliebe alles beim Alten, so Dr. Kaplan, wird es "in 2020...in Bayern dann etwa 1.400 Hausärzte
weniger geben als bisher". Praxen würden geschlossen. Ursachen sieht Dr. Kaplan darin,
dass in den nächsten Jahren viele Hausärzte alterbedingt aus dem Berufsleben ausscheiden
werden und voraussichtlich zu wenige
junge nachrücken. Bereits im Mai 2012
stellte Dr. Kaplan in der Jahresversammlung des Bayerischen Landkreistages
eine "Prognose der hausärztlichen Versorgung" (siehe Abbildung nächste Seite)
vor, derzufolge in der Konsequenz - ohne
Gegensteuerung - das Versorgungsniveau in den kommenden Jahren deutlich
niedriger sein wird
Nach Einschätzung der Kassenärztlichen
Vereinigung Bayern (KVB) wird besonders in in Ober- und Unterfranken sowie
Niederbayern wird die Praxisnachfolge
schwierig werden. Dieser Herausforde-
60
61
http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ambulaten_versorg/wido_amb_pub-aerzteatlas2011_0511.pdf
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/45435/Bayern-steuert-trotz-steigender-Arztzahlen-auf-Aerztemangel-zu
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rung müssen sich manche Regionen Bayerns schon heute stellen, so konnten beispielsweise in 2009 in Niederbayern 42% der Praxen nicht nachbesetzt werden62. Auch in Ostbayern
herrscht bereits heute Ärztemangel, so müssen die vier bisher getrennte Bereitschaftsdienstgruppen in Cham, Furth im Wald, Bad Kötzting und Lam aufgelöst und zu einer neuen,
großen Gruppe zusammengefasst werden, denn in zwei Dienstgruppen war die notwendige
Mindestzahl an Ärzten unterschritten worden63.
In Nordrhein-Westfalen waren in 2011 nach Angaben der Ärztekammer Westfalen-Lippe
"etwa 1.500 klinische und 500 ambulante Arztstellen unbesetzt". Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Ärztekammer Nordrhein und der Bundesärztekammer, spricht vom Mangelberuf Hausarzt und führt an, dass bis 2020 "aus Altersgründen bundesweit ca. 24000
Hausärzte aus der Patientenversorgung ausscheiden…Nach den Zahlen des Bundesarztregisters seien etwa 20 Prozent der niedergelassenen Hausärztinnen und Hausärzte über 60
Jahre alt."64
In Hessen stellte Prof. Dr. Klaus Stegmüller (Fachbereich Pflege und Gesundheit, Hochschule Fulda), von der AOK in 2011 zum Thema Ärztemangel befragt, fest: "Nach den Maßgaben
der geltenden Bedarfsplanung gelten nur wenige Arztsitze als „offen“ und sind damit zu besetzen". Allerdings beschreibt er "…die Versorgungssituation in einer kleinräumigen Betrachtung vor allem bei der hausärztlichen Grundversorgung als heterogen und disparat", "sehr
gut versorgten lokalen Räumen stehen meist ländlich geprägte Regionen oder sozial benachteiligte Quartiere in Ballungsräumen gegenüber, in denen sich eine Unterversorgung
abzuzeichnen beginnt.."65 In einem Gutachten schlägt Prof. Stegmüller daher eine Neustrukturierung der Bedarfs- und Versorgungsplanung: "…geltende kapazitätsorientierte Bedarfsplanung kann weder regionale Unter- noch regionale Überversorgung verhindern" und
schlägt eine Weiterentwicklung zur "einer sektorübergreifenden Versorgungssteuerung" vor.
Erforderlich sei die "Entwicklung eines bundesweit einheitlichen Sets an aussagekräftigen
Indikatoren mit hohem Regionalbezug" etwa unter der Berücksichtigung von "Gesichtspunkten der Erreichbarkeit, der Wegezeit und der Wartezeit sowie einem epidemiologisch begründeten Bedarf.
Bis 2020 braucht Thüringen 1588 neue Hausärzte, so Matthias Zenker Geschäftsführer Kassenärztlichen Vereinigung im März 2013. "Ansonsten drohe über 600 Praxen im Freistaat
das Aus. Es scheiden gegenwärtig weit mehr Mediziner aus Altersgründen aus dem Berufsleben aus, als junge Ärzte nachkommen… Der Altersdurchschnitt der Hausärzte in Thüringen liegt gegenwärtig bei 54 Jahren"66 berichtete dazu Peter Kruchen, Referatsleiter im Thü-
http://www.br.de/themen/aktuell/inhalt/aerztemangel-land-bayern100.html
http://www.mittelbayerische.de/index.cfm?pid=10059&pk=898670
64 http://www.uni-wh.de/university/press/presse-details/artikel/aerztemangel-gefaehrdet-bedarfsgerechte-patientenversorgung-in-nrw/
65 http://www.aok.de/assets/media/hessen/hes_aok_forum_02_2011.pdf
66http://www.thueringer-allgemeine.de/web/zgt/leben/detail/-/specific/Thueringen-fehlen-in-den-naechsten-Jahren-1600-Hausaerzte1404734844
62
63
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ringer Sozialministerium. Ebenfalls im März 2013 kam für viele überraschend die Meldung,
dass "basierend auf den seit Jahresbeginn geltenden, bundesweiten Vorgaben zur Bedarfsplanung" der Verband der Ersatzkassen (vdek) für Thüringen vorläufig 77 statt der aktuelle
217 freie Hausarztsitze errechnete, also deutlich weniger. Dazu wird die Gesundheitsministerin Heike Taubert von der Ärztezeitung zitiert: Dies mag "im ersten Moment befremden, ändert jedoch nichts an der tatsächlichen Versorgungssituation. Es ist schwierig, Hausärzte für
eine Niederlassung zu gewinnen. Dabei ist es völlig unerheblich, wie hoch die Anzahl offener
Arztsitze planungstechnisch beschrieben wird".67
Diese Beispiele zeigen augenfällig, dass es sehr von der Definition abhängt, ob ein Ärztemangel angenommen wird. Zahlen der Bedarfsplanung scheinen aber kein guter Indikator für
die tatsächliche Situation zu sein. Immer wieder wird auch darauf hingewiesen, dass die Zunahme des Anteils von Ärztinnen und die damit korrespondierende verstärkte Entscheidung
zu einer durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit deutlich unter dem klassischen „Vollzeitniveau“ durch die über viele Jahre etablierten Statistiken nicht korrekt erfasst würden.
Dem soll hinzugefügt werden, dass es deutliche Anzeichen gibt, dass Frauen hier zwar möglicherweise aktuell eine „Vorreiterrolle“ spielen, sich die Zeichen aber mehren, dass Lebensmodelle, die weniger prioritär vom Beruf, dafür stärker von einer auch andere Bedürfnisse
bedienenden Zeitallokation geprägt sind, in Zukunft allgemein zunehmend populärer werden
dürften.
3.5.3
Ärztemangel in Sachsen
Thematisiert wird der Ärztemangel in Sachsen allgemein und im Vogtland im Besonderen
schon seit geraumer Zeit. Bereits im Jahr 2002 beschäftigte sich eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK differenziert mit dem Thema und analysierte die Situation in
den fünf neuen Bundesländern und Bayern, erstellte Modellrechnungen zu den Auswirkungen der Altersabgänge bei Vertragsärzten regional und arztgruppenpezifisch und rechnete
verschiedene Wiederbesetzungsszenarien von frei werdenden Arztsitzen durch68. Erkenntnis damals: Die These eines generell im Osten drohenden Ärztemangels ist im Hinblick auf
die ambulante Versorgung nicht haltbar. In vielen Facharztgruppen bleibt die Situation auch
nach dem altersbedingten Ausscheiden von Ärzten von Überversorgung geprägt; fachärztlich unterversorgte Regionen lassen sich nur vereinzelt erkennen. Auch bei Hausärzten
herrscht derzeit in einigen Gebieten Überversorgung; allerdings scheidet ein erheblicher Teil
der Hausärzte - in regional unterschiedlichem Ausmaß - in den nächsten Jahren altersbedingt aus. Um Versorgungsengpässe zu vermeiden, müsste ein Teil der frei werdenden
Hausarztsitze wieder besetzt werden. Die Dringlichkeit der Wiederbesetzung gestaltet sich
dabei regional sehr unterschiedlich. Konkret wurde hochgerechnet: „von den bis zum Jahr
67http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/bedarfsplanung/article/835011/ueberraschung-thueringen-weniger-freie-arztsitze-
gedacht.html
Klose J, Uhlemann Th, Gutschmidt S. Ärztemangel - Ärzteschwemme?Auswirkungen der Altersstruktur von Ärzten auf die vertragsärztliche Versorgung. Bonn, Wissenschaftliches Institut der AOK, 2003
68
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2010 insgesamt 1.429 altersbedingt frei werdenden Arztsitzen müssten lediglich ca. 90 Sitze
wieder besetzt werden, um eine ausreichende Versorgung in ganz Sachsen zu erreichen“.
Wie bei anderen derartigen Studien wurden dabei aber primär Ist und Sollzahlen in der Bedarfsplanung abgeglichen, der tatsächliche Bedarf aber nie methodisch adäquat ermittelt.
Dass alle Beteiligten die tatsächliche Situation anders wahrnahmen und wahrnehmen, lässt
sich zwanglos an der Vielzahl der Kommentare, Vorschläge und Maßnahmen ermessen, die
seither auf sächsischer wie auf Landkreisebene gemacht bzw. initiiert wurden.
Schon Mitte 2004 titelte die Sächsische Zeitung "Dramatischer Ärztemangel in den ländlichen Regionen"69. Weiter heißt es "Überall in ländlichen Regionen fehlen Ärzte, 60 Praxen
stehen bereits leer. Besonders schlimm ist es in der Lausitz, in Niederschlesien, im Vogtlandkreis und in Riesa-Torgau. Und es wird noch schlimmer: Die Kassenärztliche Vereinigung geht davon aus, dass bis zum Jahr 2012 von den 3100 sächsischen Hausärzten über
1250 ohne Nachfolger ausscheiden - 40 Prozent! Damit würde die Gesundheitsversorgung in
der Fläche zusammenbrechen. Ein Krisengipfel mit den Stakeholdern im Sächsischen
Staatsministerium sollte nach Auswegen suchen.
Im Jahr 2009 hat die Sächsische Landesärztekammer eine Koordinierungsstelle "Ärzte für
Sachsen" ins Leben gerufen, die potentiell Interessierten den Zugang zu allen möglichen
Informationen rund um die Berufsausübung in Sachsen schnell, einfach und transparent darstellt - mit dem Ziel, damit zusätzliche Ärzte nach Sachsen zu "locken"70.
In seinem Impulsreferat („Drohender Ärztemangel – aus Sicht der Sächsischen Landesärztekammer“) brachte der Präsident der Sächsischen Landesärztekammer, Prof. Jan Schulze,
auf der Initialveranstaltung am 17.10.2009 das Problem auf den Punkt: "Sachsen hat einen
manifesten Ärztemangel! Und der Bedarf an Ärzten wird noch steigen!". Gleichzeitig stellte er
69
70
http://www.sz-online.de/nachrichten/dramatischer-aerztemangel-in-den-laendlichen-regionen-711292.html
http://www.aerzte-fuer-sachsen.de/
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auch eine beeindruckende Vielfalt von "Maßnahmen gegen den Ärztemangel in Sachsen"
vor, u.a. für Ärzte, wie der hier abgebildete Ausschnitt aus seinem Referat belegt:
3.5.4
Ärztemangel in der Region Vogtland
Der Vorsitzende der Kreisärztekammer Vogtland konkretisierte das Problem etwa zeitgleich
im Sächsischen Ärzteblatt71 für die Region Vogtland: „Der Ärztemangel wird auch von Seiten
der Verwaltung als ein Hauptproblem bei der medizinischen Versorgung der Bevölkerung
erkannt. Gemeinsame Anstrengungen von Kammer und Landratsamt werden unternommen,
um schon Studenten an die Region zu binden und freie Arztstellen in Praxis und Klinik neu
zu besetzen“.
Der Vogtlandkreis stellte bereits Anfang 2003 ein regionales Konzept gegen den Ärztemangel vor. Im Punkt Zielstellung wurden bereis alle Beteiligten eingeladen, zusammen "Leitlinien und Lösungsansätze für die Akquise ärztlichen Nachwuchses" zu entwickeln72.
In Konsequenz organisiert das Amt für Wirtschaft/ Bildung/ Innovation der Landkreisverwaltung in Zusammenarbeit mit Akutkrankenhäusern und Kliniken seit dem Jahr 2004 im Vogtlandkreis einen "Tag der Gymnasien-Medizin". Gymnasiastinnen und Gymnasiasten der
Klassenstufen 9-12, die ein Studium in medizinischen Fachrichtungen anstreben oder noch
Entscheidungshilfen dazu brauchen, haben die einmalige Gelegenheit sowohl mit der Leitung des Klinikums als auch mit jungen Medizinern ins Gespräch zu kommen und sich selbst
ein Bild von der medizinischen Praxis eines Akutkrankenhauses oder einer Klinik zu machen.
„Diese Initiative dient der Gewinnung von medizinischem Berufsnachwuchs und ist ein Impuls dem drohenden Ärztemangel im Vogtland vorzubeugen und ein wichtiger Bestandteil
des mit der vogtländischen Kreisärztekammer vereinbarten regionalen Ärztekonzepts.“ wird
Landrat Dr. Lenk auf den Seiten des Vogtlandkreises zitiert73. In diesem Jahr, so berichtet
ein Artikel in der Freien Presse von der diesjährigen Veranstaltung in der Reichenbacher
Paracelsus-Klinik und konstatiert dazu: "Ärztekonzept ebnet Berufswege im Vogtlandkreis.
Seit zehn Jahren wirbt der Kreis mit wachsendem Erfolg um die Mediziner von morgen.74" In
diesem Zusammenhang wird auch die 2. Beigeordnete des Landkreises mit den Worten zitiert: Wir dachten damals, dass innerhalb von zehn Jahren mehr Praxen schließen würden.
Das war nicht der Fall, da heute noch viele Ärzte selbst im höheren Rentenalter praktizieren.
Sonst läge die Gesamtärztezahl vielleicht bei 75 Prozent."
Unter dem Motto Ärzte fürs Vogtland75 wurden inzwischen regionale Vereinbarungen mit den
Krankenhäusern und Kliniken des Vogtlandes getroffen, um Medizinstudenten die Möglichkeit zu geben, Betreuungsverträge abzuschließen. Für Praktikumsplätze, Ferienjobs und
Steiniger D. Der „vogtländische Kammerweg“ bei den Kreisgebietsreformen. Ärzteblatt Sachsen 2009;20:100
Konzept, Landratsamt Vogtland vom 11. April 2003
73 http://www.vogtlandkreis.de/shownews.php?id=2302
74 Möckel G. Ärztekonzept ebnet Berufswege im Vogtlandkreis. Freie Presse Oberes Vogtland vom 14.3.2013
75 http://www.vogtlandkreis.de/index.php, Button "Ärzte fürs Vogtland"
71
72
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Famulaturen werden dazu finanzielle Mittel bereitgestellt mit der Idee, möglichst frühzeitig
künftige Ärzte für das Vogtland zu begeistern.
Diesen Bemühungen stehen allerdings auch einige spezifische Standortnachteile gegenüber, die für das Vogtland eine zusätzliche Herausforderung darstellen. Das Vogtland mit
seiner „Grenzlage“ muss dabei besonders um eine gefühlte hohe Lebensqualität seiner Bürger bemüht sein, will man nicht gerade wichtige Leistungsträger im sozialen Gefüge an die
angrenzenden Bundesländer Bayern und Thüringen verlieren, die zwar grundsätzlich vor
ähnlichen Problemen stehen, aber eben auch mit immer neuen Initiativen versuchen, sich
Standortvorteile zu verschaffen.
Das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung76 stellt im Internet einen "Versorgungsatlas" zur Verfügung, der die Arbeit der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Krankenkassen und der Gesundheitspolitik unterstützen soll. Dort finden sich aufschlussreiche Analysen zu einem oftmals wenig beachteten Aspekt der Versorgung, nämlich der sog. "Mitversorgung"77. Diese Analysen stellen eine wichtige Ergänzung zu den von den Kassenärztlichen Vereinigungen vorgelegten Statistiken über die Zahl der Ärzte in einem Landkreis, da
sie das Ausmaß der Mitversorgung der Bevölkerung durch Ärzte aus angrenzenden Landkreisen quantifizieren. Aus den beiden diesem Atlas entnommenen und unten dargestellten
Abbildungen (links: Ärzte insgesamt, rechts: Hausärzte) wird ersichtlich, dass der Vogtlandkreis insgesamt „auf sich alleine gestellt“ ist, was für die hausärztliche Versorgung in Sachsen nicht untypisch ist, wohl aber für die Mitversorgung durch Fachärzte aus angrenzenden
Landkreisen auffällig niedrig. Nimmt man die Standorte Bad Elster und Bad Brambach im
Oberen Vogtland mit dazu, in denen zwar in insgesamt 9 Rehakliniken viele Ärzte tätig sind,
aber (fast) ausschließlich für Patienten, die ihren Wohnsitz nicht im Vogtland haben, so wird
76
77
http://www.zi-berlin.de/cms/index.php
http://www.versorgungsatlas.de/themen/versorgungsstrukturen/
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deutlich, dass aktuell und perspektivisch gerade für das Vogtland zusätzliche Bemühungen
um die Sicherstellung der Versorgung von prioritärer Bedeutung sind.
3.5.5
Schlussfolgerungen
Im Freistaat Sachsen allgemein und in der Region Vogtland im Besonderen muss davon
ausgegangen werden, dass de facto ein relevanter Ärztemangel besteht und dass dieser
durch die Vielzahl an bisher initiierten Maßnahmen ggf. abgemildert, keinesfalls aber gebannt sein dürfte. Dies gilt umso mehr für die mittelfristige weitere Entwicklung und im ländlichen Raum.
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4 Arztassistent - Bedarf und Nachfrage
Trotz intensiver Bemühungen fanden sich keine verwertbaren direkten Informationen, schon
gar nicht solche, die auf belastbaren Untersuchungen beruhen, die konkret quantitative Aussagen zum Bedarf an Arztassistenten im stationären und/oder niedergelassenen Bereich
ableiten ließen. Allerdings fanden sich im Verlauf der Recherchen zunehmend interessante
Indizien, die tatsächlich einen relevanten Bedarf in den beiden Dimensionen der Versorgung
annehmen lassen, ergänzt durch ein besonderes Setting, den ländlichen Raum.
Als von besonderer Relevanz dürften sich dabei die positiven praktischen Erfahrungen der
letzten Jahre mit verschiedenen Modellen der Weiterbildung von Pflegekräften und anderen
fachlich qualifizierten Mitarbeitern im stationären bzw. niedergelassenen Bereich erweisen,
auf die im Folgenden auch konkret Bezug genommen wird.
4.1
4.1.1
Der Bedarf im stationären Bereich
Ebene Deutschland
Im Rahmen der Recherchen zu diesem Projekt fiel immer wieder auf, dass es vor allem im
Bereich der ärztlichen Standesvertretungen dieser Frage mit gebührender Zurückhaltung
begegnet wird – ganz im Gegensatz etwa zu Chefätzen und medizinischen Direktoren größerer Klinika. Diese Situation wurde uns z.B. auch vom Rektor der Dualen Hochschule Baden-Württemberg, Herrn Prof. Richter bei einem persönlichen Gespräch zu den Erfahrungen
in seinem Bundesland bestätigt. Gerade Kliniken sind hier von einer pragmatischen Einschätzung der Pros und Contras geleitet.
Während die Ärzteschaft in den Anhörungen des Gemeinsamen zur „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf
Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde
im Rahmen von Modellvorhaben nach §63“
Bundesausschusses
(Details
siehe
3.4.3)
grundsätzlich gegen jede Art der Substitution
plädierte, hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft einen Katalog von Tätigkeiten, die
Angehörige der Pflegeberufe im Krankenhaus
eigenverantwortlich ausüben sollen, in die
Verhandlungen eingebracht....
Das Deutsche Ärzteblatt betitelte einen Beitrag
zum Thema Nichtärztliche Fachberufe im
Krankenhaus mit der Frage „Hilfe oder Kon-
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kurrenz?“78, um dann im Untertitel festzustellen: „Ärztliche Aufgaben werden zunehmend von
anderen Berufsgruppen übernommen –nicht zuletzt wegen des Ärztemangels. Dagegen gibt
es zwar Vorbehalte, doch die Neuverteilung der Zuständigkeiten ist längst Realität. Ein Insert
listet die wichtigsten dieser neuen Berufe (OTA, ATA, CTA, COA und PA auf, wobei die genannten Spezialisierungen grundsätzlich (auch) dem Arztassistent (PA) zugeordnet werden
könne. Weiter heißt es: „Vieles scheint derzeit unter dem Etikett „Delegation ärztlicher Leistung“ in den Krankenhäusern möglich, und die DKG als Interessenvertretung der Krankenhäuser zeigt sich offen gegenüber der Entwicklung neuer Berufsgruppen. Insbesondere der
Ärztemangel, der sich in den kommenden Jahren noch verschärfen werde, habe bei der
DKG zu einem Umdenken geführt, betonte Dr. med. Bernd Metzinger, DKG-Geschäftsführer
(Personalwesen und Krankenhausorganisation) bei der Hospital-Management-Konferenz
des DKI Mitte März in Düsseldorf. Circa 80 Prozent aller Kliniken hätten 2009 freie Arztstellen nicht besetzen können; insgesamt seien 5 000 Arztstellen unbesetzt geblieben. Bis 2017
sei ein Rückgang der Zahl der berufstätigen Ärzte um etwa 19 000 zu erwarten. Diesem
Problem könne man nicht allein mit der Rückkehr zu „originär ärztlichen Aufgaben“ begegnen, man müsse sich auch mit einer Neuverteilung der Aufgaben auseinandersetzen.
4.1.2
Ebene Sachsen/Vogtland
Auch im Freistaat Sachsen lassen sich
unterschiedliche
Positionen
beobachten. Während die BA Plauen
sich offensichtlich schwer tut, in den
zuständigen Ministerien Begeisterung
für das Projekt Arztassistent zu wecken, lobte die der TU Dresden nahestehende79 Dresden International University GmbH (DIU) bereits für 2012
einen Bachelorstudiengang „Physician
Assistant“ mit dem Schwerpunkt Urologie aus80. Im „Profil“ heißt es dazu: „Die
Übernahme nicht-ärztlicher Assistenzaufgaben durch qualifiziertes Pflegepersonal ist nicht nur in der Urologie
bereits gängige Praxis, so dass eine
formale berufliche Qualifikation für der-
Gerst T, Hibbeler B. Nichtärztliche Fachberufe im Krankenhaus - Hilfe oder Konkurrenz?
Dt Ärztebl 2010;107:A596
79 http://tu-dresden.de/die_tu_dresden/DIU/
80
http://www.dresden-international-university.com/index.php?id=42&no_cache=1&tx_abdownloads_pi1%5Baction%5D=getviewclicked
download&tx_abdownloads_pi1%5Buid%5D=517&tx_abdownloads_pi1%5Bcid%5D=495
78
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artige Aufgaben zur Rechtsicherheit und Qualitätssicherung beiträgt. Nicht zuletzt wird dadurch die Grundlage für eine Neuordnung medizinischer Leistungen in der Urologie gelegt
und ein neues attraktives Angebot für die berufliche Weiterqualifizierung geschaffen“.81 Es ist
also davon auszugehen, dass auch In Sachsen auf universitärer Ebene grundsätzlich ein
Bedarf gesehen wird, auch wenn sich das Vorstandsmitglied der Sächsischen Landesärztekammer Dr. med. Rainer Kobes in einem Statement für die „Projektionsebene Krankenhaus“
im Rahmen einer Kooperationsveranstaltung der Sächsischen Landesärztekammer mit der
DIU zum Thema "Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen" im Oktober 2012 eher
zurückhaltend äußert82. Allerdings listet auch Kobes eine Reihe von „weitgehend unstrittigen
Übertragungen auf und stellt fest, im Krankenhaus gebe sei eine Sonderform der Delegation,
die „Assistenz, bei der durch die vertikale, hierarchische Einordnung die Kontrollfähigkeit
durch den Arzt erhalten bleibt“
In Vorgesprächen zur Auslotung des Bedarfs im Vogtland bekundeten wichtige Klinikträger in
Westsachsen nicht nur ein hohes Interesse an einem Studiengang Arztassistent, es klang
deutlich an, dass, wenn ein solcher Studiengang nicht zeitnah in Sachsen zur Verfügung
steht, unternehmensintern eigene Ansätze realisiert würden.
4.2
Der Bedarf im niedergelassenen Bereich
Trotz langer und intensiver Recherchen konnten keine aussagekräftigen empirischen Untersuchen gefunden werden, aus denen sich das Problem des Ärztemangels in Sachsen allgemein und im Vogtland im Besonderen zuverlässig quantitativ ableiten ließe. Zahlen wie die
Anzahl der unbesetzten Arztstellen durch die KVen sind zwar hilfreich, bilden aber die konkrete Versorgungsrealität nur unzureichend ab. Dies gilt vor allem für den „gefühlten Ärztemangel“, der konkret ein Kriterium von zentraler Bedeutung für die Lebensqualität in einer
Region ist – statistisch gesehen ein „weicher Faktor“, für die Regionalentwicklung aber ein
klassischer „harter Faktor“. Die (auch) hierzu im Rahmen einer recht großen, landesweiten
Umfrage von der Partei „die LINKE“ aus dem Jahr 200783 dürfte die Stimmung im Lande einigermaßen realistisch wiedergeben, der Ansatz erlaubt aber keine quantitativen Aussagen.
Insbesondere ist hier wie bei anderen Erhebungen zu berücksichtigen, dass bei allgemeinen
Befragungen zur medizinischen Versorgung die Mehrheit der Bevölkerung keine aktuelle,
konkrete und fundierte Meinung vertreten dürfte, da die eigenen konkreten Erfahrungen wenig differenziert sind (immerhin ist der Großteil der Bevölkerung nur selten und/oder nicht
schwerer erkrankt). Aussagekräftige Erhebungen in Arztpraxen wären deshalb aus mehreren
Gründen hilfreich, hätten aber den Rahmen dieses Projekts gesprengt und waren deshalb
nicht intendiert. Immerhin scheinen durchgeführte stichprobenartige Einzelinterviews die An-
http://www.dresden-international-university.com/index.php?id=430&tx_abdownloads_pi1[category_uid]=7&tx_abdownloads_pi1[cid]
=1796&cHash=66f7f25961fc867bdcca54d1e0eceb5c
82 Klug W. Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen (Rubrik Berufspolitik). Ärzteblatt Sachsen 2012;23:453
83 Zur Situation der Gesundheitsversorgung in Sachsen. Eine nichtrepräsentative Umfrage der Fraktion DIE LINKE im Sächsischen Landtag zur ärztlichen Versorgung in Sachsen (
81
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nahme zu erhärten, dass gerade im ländlichen Raum der Zugang oft nicht leicht und die
Wartenzeiten erheblich sind. Umgekehrt klagen auch die Ärzte über chronische Überlastung
nicht zuletzt durch die zunehmende Menge an Routine-, Dokumentations- und Verwaltungstätigkeiten, aber auch durch die steigende Nachfrage nach ärztlichen Leistungen.
4.2.1
Ebene Deutschland
Dass es in Deutschland im niedergelassenen Bereich grundsätzlich einen nicht unerheblichen Bedarf an ärztlicher Assistenz gibt, dazu gibt es eine große Zahl an Belegen und Statements. Immer wieder berichtet auch das Deutsche Ärzteblatt darüber, etwa im Jahr 2006
mit der Überschrift „Gemeindeschwestern, Geheimwaffe gegen Überlastung und Unterversorgung“84 und dem Untertitel: „Case Manager, integrierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte oder schlicht Gemeindeschwestern – Ärztemangel und demografischer Wandel tragen
dazu bei, dass sich das Aufgabenspektrum von Krankenschwestern und Arzthelferinnen erweitert. Die Frage ist, wie weit?“ oder im Jahr 2012 mit einem Interview mit Dr. Steffen Kröhnert, vom Forschungsschwerpunkt regionale Bevölkerungsentwicklung in Berlin mit dem Titel: „Lieber eine Gemeindeschwester als gar kein Arzt"85.
Im letzten Jahr wurde eine Originalarbeit im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht, die wichtige
Aspekte der Delegation im hausärztlichen Bereich in Mecklenburg-Vorpommern erfasste86.
515 von 1096 ). Demnach delegieren 46 % der Hausärzte bereits Anteile der Hausbesuchstätigkeiten an medizinische Fachangestellte (z.B. VERAH, AGnES) vor allem Ärztinnen, in
ländlichen Gebieten Praktizierende und Inhaber einer Einzelpraxis. Die Delegierung wurde
von gut 3/4 der Antwortenden befürwortet (77,7 %). Wichtigste empfundene Mehrwerte waren Arbeitsentlastung (70 %) und höhere Berufszufriedenheit (48 %). 34 % der Hausärzte
würden die Qualifikationskosten für die MFA nicht tragen. Die Autoren folgern daraus: Die
Akzeptanz der Delegierung ist vor allem bei jüngeren Hausärzten hoch. Empfundene Mehrwerte und Barrieren sollten daher bei der Entwicklung zukünftiger arztentlastender Versorgungskonzepte stärker berücksichtigt werden, um die Attraktivität der strukturschwachen
Regionen für den Nachwuchs zu erhöhen.
Wenngleich hier in der Regel nicht explizit das Berufsbild des Arztassistenten thematisiert
wird, so kann doch zwanglos geschlossen werden, dass die (fast) durchweg positiven Statements vor dem Hintergrund eines Studiengangs mit Bachelor-Abschluss nicht plausibel
nachvollziehbar schlechter ausfallen können sollten.
Korzilius H, Rabbata S. Gemeindeschwestern, Geheimwaffe gegen Überlastung und Unterversorgung Dt Ärzteblatt 2006;103:A2629
Dt Ärzteblatt 2011;108:A2073
86 Dini L et al. Delegierung von Hausbesuchstätigkeiten an Medizinische Fachangestellte. Akzeptanz unter den Hausärzten MecklenburgVorpommerns. Dtsch Arzte bl Int 2012; 109(46): 795–801
84
85
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4.2.2
In Sachsen/Vogtland
Auch für den niedergelassenen Bereich soll an dieser Stelle, ergänzend zu entsprechenden
Einlassungen an anderer Stelle, auf die Kooperationsveranstaltung der Sächsischen Landesärztekammer mit der DIU zum Thema "Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen"
im Oktober 2012 eingegangen werden87. Eingangs weist der Autor des Beitrags, Prof. Dr.
med. habil. Winfried Klug, Vorsitzender des Redaktionskollegiums des Ärzteblatt Sachsen,
darauf hin, dass "die Art und Weise der persönlichen Leistungserbringung im stetigen Wandel ist. Zum einen führt der technische Fortschritt zu Neuerungen in der Berufsausübung.
Zum anderen bedingt der Fachkräftemangel, der sich seit einigen Jahren in der Ärzteschaft
abzeichnet, dass Aspekte der Delegation und Substitution bei der ärztlichen Leistungserbringung immer wieder neu erörtert und bisherige Praktiken hinterfragt werden“. Er weist in diesem Zusammenhang auch darauf hin, dass „die Bundesärztekammer .... daher die arztunterstützende und arztentlastende Delegation von Tätigkeiten an entsprechend qualifizierte
Gesundheitsberufe“ befürwortet. zur „Projektionsebene Ambulante Medizin“ zeigt sich Dr.
med. Michael Nitschke-Bertaud, ebenfalls Vorstandsmitglied der Sächsischen Landesärztekammer, aufgeschlossen: "Betrachtet man den Mikrokosmos Hausarztpraxis, eröffnen sich
jedoch bereits viele delegierte Tätigkeiten. Ob Blutabnahmen, Injektion oder Impfungen – ob
Blutdruckkontrollen oder Verbände. Auch Patientenbesuche durch Hilfskräfte sind bereits
möglich, wenn auch im begrenzten Rahmen." Unter Verweis auf existierende Kursangebote
(AGNES, VERAH) mit dem ziel, die Kompetenz der Fachangestellten weiter zu erhöhen,
stellt er fest: "Ziel ist das selbstständigere Absolvieren von Hausbesuchen und damit eine
größere Entlastung der Ärzte. Dem ist sicher zuzustimmen. Im Endergebnis steht für die zu
betreuenden Patienten somit mehr Zeit zur Verfügung."
4.3
4.3.1
Der (perspektivische) Bedarf im ländlichen Raum
Ebene Deutschland
Auf nationaler Ebene hat sich in den letzten Jahren der Dialog zwischen Ärzten und nichtärztlichen Fachberufen zunehmend intensiviert. So berichtete das Deutsche Ärzteblatt im
Frühjahr 2010 unter der Überschrift "Bessere Versorgung durch Kooperation"88 über die 22.
Konferenz der Fachberufe im Gesundheitswesen, bei der sich Vertreter von 40 Berufsverbänden bei der Bundesärztekammer trafen. Ein wichtiges Thema war der Fachkräftemangel,
der nicht allein die ärztliche Versorgung betrifft, sondern auch in der Pflege bereits deutlich
spürbar ist. „In ländlichen Regionen bleiben Arztsitze unbesetzt, Krankenhausärzte fehlen,
und in der pflegerischen Versorgung herrscht Personalknappheit bei gleichzeitig weiter steigender Arbeitsbelastung", wurde BÄK-Vizepräsidentin Dr. med. Cornelia Goesmann zitiert.
87
88
Klug W. Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen (Rubrik Berufspolitik). Ärzteblatt Sachsen 2012;23:453
Gerst T. Bessere Versorgung durch Kooperation. Dt Ärzteblatt 2010;107:A633
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4.3.2
In Sachsen/Vogtland
Am 16. November 2012 fand in Dresden der 5. Workshop zur Gesundheitswirtschaft Sachsens des Gesundheitsökonomischen Zentrums der TU Dresden (GÖZ) statt. In diesem
Rahmen nahm der stellvertretende Vorsitzende des Sächsischen Hausärzteverbandes, Dr.
med. Gottfried Hanzl, Stellung. Er sprach sich dabei grundsätzlich für bereits bestehende
Modelle zur „Delegierbarkeit von ärztlichen Leistungen“ in der Allgemeinarztpraxis (besonders auf dem Land und/oder in unterversorgten Gebieten) aus89, insbesondere für das VERAH-Konzept: „Sie ist beim Arzt angestellt und diesem unterstellt. Sie erbringt Leistungen
wie Blutabnahmen, Injektionen, Infusionen, Verbände, Wundbehandlung, Dokumentationen
at Aufzeichnung med-techn. Untersuchungen, Gespräche, Koordination von Leistung und
Sie kann bei Einbeziehung der Pflegedienste in die Versorgung diese anleiten und die Ausführungen auch kontrollieren und beraten. Bei der Einbeziehung der Pflege in die Versorgung muss beachtet werden, dass die Krankenkassen auf Wirtschaftlichkeit bestehen und
bei Nichtbeachtung Regresse aussprechen könnten. Es muss an die Haftung gedacht werden, bleibt diese beim behandelnden Arzt oder geht Sie auf den Apotheker über.“
Zusammenfassend kann hier festgestellt werden, dass auch in Sachsen Offenheit für und
Interesse an einer künftigen organisatorischen Weiterentwicklung der ländlichen Praxis in
Richtung eines interprofessionellen Teams unter der Supervision des Arztes besteht. Ein
entsprechend gut ausgebildeter Arztassistent könnte dabei das Haftungsrisiko für den Arzt
und das gesundheitliche Risiko für den Patienten noch weiter verringern als das bei den aktuellen Weiterbildungsmodellen der Fall ist. Idealerweise würde die Curriculumsentwicklung
in enger Zusammenarbeit mit den Hausärzten realisiert und dabei über empirische Einschätzungen hinaus konkrete Ergebnisse von inhaltlichen Bedarfsanalysen unter Einbeziehung
einer genügend großen Patientenstichprobe und/oder von Fokusgruppen mit einbeziehen.
89
http://www.tu-dresden.de/forschung/forschungskompetenz/kompetenzzentren/goez/news/Gottfried_Hanzl.pdf
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5 Bewertung
5.1
Ärztemangel in Sachsen: Perspektiven und Konsequenzen
Fasst man die schon fast unübersehbar große Zahl von Beiträgen zum Thema Ärztemangel
mit besonderem Fokus auf Sachen und das Vogtland zusammen, so ist festzustellen
-
eine Quantifizierung auf der Basis von Bedarfszahlen oder anderen statistischen
Kenngrößen alleine führt für weite Bereiche zu einer Unterschätzung des Problems
-
die vorhersehbaren Veränderungen im Morbiditätsspektrum im Gefolge des demografischen Wandels (zunehmender Anteil an älteren Patienten) wirken sich Problem
verstärkend aus
-
auch das hohe Durchschnittsalter dürften den Ärztemangel mittelfristig noch stärker
werden lassen
-
Ärztemangel ist kein regionales Phänomen. Anstrengungen und Initiativen zur Anwerbung (Abwerbung?) werden zunehmend in allen Bundesländern gestartet und
bestätigen damit einerseits die These, andererseits muss befürchtet werden, dass aktuelle Initiativen in Sachen bzw. im Vogtland mittelfristig eher weniger erfolgreich sein
werden.
-
Die Anwerbung ausländischer Ärzte mag regional die Auswirkungen des Ärztemangels positiv beeinflussen, mittelfristig wird sich das Problem, gerade in einem zusammenwachsenden Europa nicht zu Lasten anderer Regionen lösen lassen (konkret: die Finanzlast zur Linderung in dann besonders betroffenen Regionen Europas,
z.B. Spanien, müsste auch von Deutschland mit getragen werden).
Zusammenfassend kann deshalb festgestellt werden, dass der Ärztemangel ein real existierendes Problem darstellt, das sich perspektivisch noch verschärfen wird. Da es sich nicht um
ein regionales Problem handelt, werden regionale Initiativen zur Anwerbung von Ärzten alleine nicht ausreichen. Eine logische Konsequenz besteht in der Strategie, die (zu wenigen)
Ärzte so weit wie möglich von Tätigkeiten zu entlasten, die sie nicht unbedingt höchstpersönlich erbringen müssen und dazu entsprechende berufliche Qualifikationen zu entwickeln und
anzubieten.
5.2
Akademisierung nichtärztlicher Heilberufe: Perspektiven und Konsequenzen
-
Die gemeinsame Neuordnung des Tertiärbereichs in den Ländern Europas (BolognaProzess) eröffnet prinzipiell auch anderen Gesundheitsberufen außer dem des Arztes
einen akademischen Zugang
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-
Physiotherapie, Ergotherapie und Pflege sind in einigen Ländern der EU und zunehmend auch in Deutschland akademisch gut verankert, weitere folgen
-
Diesen Weg könnten grundsätzlich auch in anderen Ländern der EU bereits etablierte
Berufe gehen, die über das Delegationsprinzip hinaus (auch) eigenständig und direkt
bestimmte traditionell ärztliche Aufgaben übernehmen (Beispiel: Nurse Practitioner)
-
Die (nachvollziehbare) Feststellung des Wissenschaftsrats, dass Entwicklung im internationalen Kontext an vielen Stellen bereits deutlich weiter fortgeschritten ist als in
Deutschland, erzeugt einen nicht unerheblichen Handlungsdruck
-
Der Wissenschaftsrat, der eine über den Blickwinkel medizinischer Fakultäten hinausgehende, allgemein akademische Betrachtungsweise zu Grunde legt, formuliert
in seinem aktuellen Gutachten Forderungen für die weitere Entwicklung der Gesundheitsberufe im akademischen Kontext wie
o
Ausbau von grundständigen Studiengängen mit dem Ziel eines zur unmittelbaren Tätigkeit am Patienten befähigenden pflege-, therapie- oder hebammenwissenschaftlichen Bachelor-Abschlusses
o
die empfohlenen primärqualifizierenden Studiengänge stärker als bisher an
staatlichen Hochschulen anzusiedeln
o
Das Ausbildungsziel, nicht nur zunehmend komplexere Aufgaben erfüllen zu
können, sondern in einem gewissen Umfang auch bestimmte, vormals von
Ärztinnen und Ärzten wahrgenommene Aufgaben zu übernehmen“
-
Der Sachverständigenrat des Bundesgesundheitsministeriums (SVR) fordert neue
Kooperationsformen und Kompetenzen von Gesundheitsberufen und eine Diskussion, die „nicht primär aus der Perspektive der Berufsgruppen, sondern auf der Basis
der zukünftigen Anforderungen an das Gesundheitssystem – d. h. aus der Patientenperspektive – zu führen“ ist
-
.Der SVR fordert, nicht zuletzt in Hinblick auf die immer bedeutsamer werdende Versorgung chronisch kranker und/oder multi-morbider, vor allem älterer Menschen einen „Neuzuschnitt von Aufgaben“, „flache, vernetzte Teamstrukturen“ bzw. eine „veränderte Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen und damit die Implementierung neuer Kooperationsformen und mit ihnen einhergehender Verantwortlichkeiten“
-
In der stationären Versorgung sind eine ganze Reihe von Berufsbildern, die den Arzt
im Team bei definierten Tätigkeiten unterstützen oder ihm diese abnehmen, bereit
etabliert oder dabei, sich zu etablieren. Dies geschieht teilweise auf Eigeninitiative
großer (privater) Klinikträger.
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-
Die Versorgung gerade älterer, chronisch kranker Menschen wird künftig über weite
Strecken die Kooperation verschiedener Fachberufe bzw. die bedarfsgerechte
Erbringung unterschiedlicher Leistungen erfordern (im Sinne eines Case Management), von denen einige in den Bereich der jeweiligen „Kernkompetenzen“ fallen
werden, andere aber auch in den Bereich überlappender Kompetenzen.
-
Kernbereiche der ärztlichen Tätigkeit erfordern eine organisatorische und strukturelle
Komplexität (z.B. in Bezug auf die Praxiseinrichtung und das Vorhalten technischer
Geräte), die mit laufenden Kosten verbunden sind, die die Erbringung bestimmter
ärztlicher Leistungen unwirtschaftlich machen (können). Dies mag im konkreten Einzelfall durch den jeweiligen Arzt hingenommen werden, kann jedoch existenziell gefährdend werden, wenn bei tendenziell homogener Patientenstruktur (z.B. ältere
Menschen) bestimmte derartige Leistungen zu häufig erforderlich werden.
-
Das SGB V macht klare Vorgaben in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit. Implizit lässt
sich daraus auch ableiten, dass Leistungen vorrangig auf der Ebene erbracht werden, die die günstigsten Kosten hat (vgl. ambulant vor stationär), da sie sonst Ressourcen binden, die dringend für andere, weitere Versorgungsmaßnahmen gebraucht
werden.
-
Es kann grundsätzlich nicht ausgeschlossen werden, dass die Zuordnung bestimmter
Leistungen, gerade solcher, die von überschaubarer Komplexität sind, mit überschaubaren Risiken assoziiert sind und/oder keinen hohen technischen Aufwand erfordern, zu bestimmten nichtärztlichen Fachberufen (Stichwort Substitution statt Delegation) zum Gegenstand der Diskussion wird. Ein gut funktionierendes Konzept
Arztassistent könnte diese gegenstandslos machen oder zumindest Bedürfnisse danach relativieren.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass eine Akademisierung nichtärztlicher Heilberufe in den entscheidenden politischen Sachverständigengutachten sowohl aus bildungspolitischer Sicht wie aus Sicht der Gesundheitsversorgungssysteme so unisono und so weitreichend gefordert wird, dass nicht davon auszugehen ist, dass mittelfristig nicht wesentliche
Teile dieser Szenarien umgesetzt werden. Eine Chance, mögliche Konflikte zwischen einzelnen Berufsgruppen möglichst zu kontrollieren besteht wohl darin, gemeinsame Anstrengungen zu entwickeln, die komplexen Anforderungen der Zukunft arbeitsteilig zu organisieren.
Eine aktive Rolle der Ärzteschaft, wie dies bereits bei einigen Weiterbildungsmodellen für
Praxisassistenten der Fall ist, könnte hier in mehrfacher Hinsicht segensreich sein. Im stationären Bereich könnte durch ein stärkeres Engagement staatlicher Hochschulen ein wesentlicher Beitrag zur Sicherung einer hohen Qualität der Ausbildung geleistet werden. Ähnliches
gilt für den niedergelassenen Bereich und wird deshalb auch vom Wissenschaftsrat dringend
empfohlen.
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5.3
5.3.1
Staatliche Hochschulen: Perspektiven
Allgemeine Aspekte
Deutschland ist ein Land, das seinen Wohlstand vor allem hohen Bildungsstandards verdankt. Im Interesse einer effizienten Dienstleistungs-Binnenwirtschaft (auch: Gesundheitswirtschaft) muss dies auch für den Gesundheitsbereich gelten.
Die Etablierung und Implementierung gemeinsam erarbeiteter Ausbildungsstandards (Inhalte
und Ziele) mit breiter Akzeptanz dürfte die wohl beste Strategie zum Schutz vor qualitativ
weniger klaren Einflüssen und Angeboten aus dem Ausland sein. Ein klares Bekenntnis und
Engagement staatlicher Hochschulen als Rückgrat der Entwicklungen im Bereich der Gesundheitsberufe dient gleichermaßen der individuellen Sicherheit der Patienten wie dem effizienten Mitteleinsatz im Bereich der solidarisch finanzierten Sozialversicherungssysteme.
Ohne ein solches Engagement „leidet“ auch der Sektor der privaten Bildungsinstitute. Der
aktuell sich inflationär entwickelnde „Markt“ an Bachelor- und Masterstudiengängen „absorbiert“ einen nicht unbeträchtlichen Teil der personellen Kapazitäten an Studienwilligen, die
dann weniger gut ausgebildet sind als sie sein könnten und benachteiligt die Bildungsinstitute am Narkt, die an sich selbst hohe Ansprüche stellen und genau deshalb durch „Billiganbieter“ teils wirtschaftlich stark unter Druck geraten.
5.3.2
Berufakademien / Duale Hochschulen
Auch wenn inzwischen die Aufgabe akademisch-wissenschaftliche Forschung zu betreiben
nicht mehr auf die Universitäten beschränkt ist, so dürfte doch auch weiterhin Grundlagenforschung vorrangig an den Universitäten beheimatet sein. Forschung zur weiteren Entwicklung eines Fachgebiets aber kann nur aus dem Fachgebiet selbst heraus geschehen und ist
perspektivisch, gerade angesichts der schneller werdenden Entwicklungszyklen immer mehr
eine conditio sine qua non für einen akademischen Beruf. Dies hat z.B. die Pflegewissenschaft eindrucksvoll bewiesen, ein Bereich, der als Forschungsbereich an medizinischen
Fakultäten vormals (wenngleich durchaus aus nachvollziehbaren Gründen) kaum präsent
war.
Der in dieser Abhandlung hergeleitete steigende Bedarf an praxisnahen Ausbildungen mit
akademischen Kompetenzen (d.h. insbesondere die Fähigkeit zur eigenen Entscheidung und
zur eigenen Weiterbildung) stellt ein gewichtiges Argument für eine Aufwertung der Berufsakademien als Hochschulen mit dualen Studiengängen dar. So plädiert auch der Wissenschaftsrat einerseits ohne Wenn und Aber pro duales Studium, aber gegen das triale System
der „ausbildungsintegrierenden“ Studiengänge, bei dem im Unterschied zu einem dualen
Studium die Ausbildung nicht nur in Verbindung von Hochschulen und Praxiseinrichtungen
statt, sondern verteilt auf drei Bereiche mit je eigenen Verantwortlichkeiten.
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Ein weiterer wichtiger Aspekt sollte in diesem Zusammenhang entsprechend Würdigung finden: Berufsakademien haben (gerade in Sachsen) ihre Standorte auch außerhalb der großen Ballungszentren und erlauben deshalb landesweit eine „wohnortnahe“ Beziehung zwischen Hochschule und Praxispartnern.
Gerade im Bereich der dualen Studiengänge erscheint es von hervorragender Bedeutung,
ein möglichst großes Spektrum an zukunftsrelevanten und für die Prosperität des Freistaats
wichtigen Qualifikationen anzubieten, da damit ein erheblicher Aderlass an zu guter Ausbildung motivierten jungen Leuten („Brain drain“) vorgebeugt werden kann. Die Erfahrung zeigt,
dass gerade Studenten dualer Studiengänge durch die enge Beziehung zu ihrem Praxispartner mit besonders großer Wahrscheinlichkeit nach Studierende ein Übernahmeangebot erhalten – wer in einem anderen Bundesland „seinen“ Beruf studiert hat, bleibt dann auch
dort....
5.4
5.4.1
Bedarf an Arztassistenten
Im Krankenhaus
Der Bedarf an Arztassistenten im stationären Bereich ist groß, vor allem im Bereich der operativen Fächer, der Funktionsdiagnostik, der Anästhesie und der Notfallmedizin. Vor allem
große Klinikträger sind hier schon seit einiger Zeit aktiv. Auch die duale Hochschule BadenWürttemberg sieht hier die konkretesten Entwicklungspotentiale. In einer Umfrage für das
Deutsche Krankenhausinstitut gaben 19 % der Krankenhäuser außerdem an, dass sie eine
über den üblichen Rahmen der Delegation hinausgehende Neuverteilung der Aufgaben erproben90. Private Träger ließen im persönlichen Gespräch durchblicken, dass sie ggf. auch
eigene, unternehmensinterne Initiativen in Erwägung ziehen. Auch die klare Positionierung
der Deutschen Krankenhausgesellschaft kann hier als deutliches Zeichen interpretiert werden.
5.4.2
In der Arztpraxis
Eine zunehmende Zahl von Initiativen zur Weiterqualifizierung von Praxispersonal zu medizinischen Fachangestellten mit unterschiedlichen Bezeichnungen und Kompetenzen, das
proaktive Engagement entsprechender ärztlicher Fachverbände und die allgemein positive
Resonanz von allen Seiten bei der Evaluation entsprechender Modellprojekte spricht eine
deutliche Sprache. Der Beruf des Arztassistenten könnte in diesem Bereich eine einheitliche
und bedarfgerechte Qualifikation darstellen. Gerade eine proaktive Profilierung dieses Berufsbildes könnte der durchaus nicht unwahrscheinlichen Diskussion um eine Substitution
ärztlicher Leistungen und damit die Diskussion um konkurrierende Berufsbilder erheblich
Wind aus den Segeln nehmen.
90
Blum K et al. Krankenhaus Barometer. Umfrage 2007, hrsg. v. Deutsches Krankenhausinstitut, Düsseldorf 2007
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5.4.3
In der ambulanten Versorgung
Die vorliegende Analyse gibt vielfältige hinweise darauf, dass die Versorgung im ländlichen
Raum in der Zukunft eigene Wege wird beschreiten müssen. Auch hier liegen (ausschließlich) für das Berufsbild des Arztassistenten belastbare internationale Erfahrungen vor, die
zwanglos zu den existierenden Strukturen der Versorgung in Deutschland kompatibel entwickelt und gestaltet werden könnten. Gerade für Sachsen sind damit besondere Chancen für
die Versorgung im ländlichen Raum gegeben, mit einer Vorreiterrolle im Sinne eines attraktiven und innovativen Studienangebots über die Landesgrenzen hinweg vorstellbar.
5.5
Ergänzung: Zusätzliche Fragen im Zuwendungsbescheid
1. Was ist der tatsächliche und der zukünftige Bedarf an ärztlich delegierbaren Gesundheitsdienstleistungen (hier für den Raum Vogtlandkreis)?
-
Die Frage fokussiert auf die Entlastung der Ärzte im Vogtlandkreis durch Delegation.
Im konkreten Fall ist die Entscheidung zur Delegation von Leistungen eine autonome
Entscheidung des jeweiligen Arztes, wäre eine repräsentative Stichprobe oder eine
Vollerhebung erforderlich. Die für eine quantitative Abschätzung dieser Frage erforderliche repräsentative oder Vollbefragung war im Projekt so nicht vorgesehen und
hätte jedenfalls sowohl den zeitlichen wie den logistischen und finanziellen Rahmen
dieses Projekts gesprengt.
-
Für den niedergelassen Bereich können allerdings Zahlen aus den Modellprojekten
„AGnES“ einen guten Anhaltspunkt bieten.
-
Die weiter gehende Frage, welche Gesundheitsdienstleistungen könnten tatsächlich
oder künftig statt ausschließlich durch Ärzte höchstpersönlich in Kooperation mit oder
im Rahmen einer grundsätzlichen Übertragung auf andere Gesundheitsberufe geleistet werden (vgl. SVR: „Neuzuschnitt von Aufgaben“), kann im Rahmen dieses Projekts ebenfalls nicht konkret bzw. quantitativ beantwortet werden. Voraussetzung wäre z.B. ein Szenario, das bestimmte Qualifikationen des Arztassistenten zu Grunde
legt, daraus über die Delegation hinausgehende Annahmen macht, rechtliche Implikationen einbezieht und dann den medizinischen Bedarf dagegen projiziert. Klar kann
aber festgestellt werden, dass alle wesentlichen Gutachten davon ausgehen, dass
durch den demographischen Wandel der proportionale Anteil wie der quantitative Bedarf vor allem im Bereich des Managements chronischer Erkrankungen steigen wird.
Hier treten diagnostische Aspekte ebenso wie das Management akuter Notfälle quantitativ deutlich in den Hintergrund zu Gunsten eines „Case-Management“, also der
begleitenden Betreuung bei weitgehendkonstanten gesundheitlichen Rahmenbedingungen.
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2. Wie sieht die nichtärztliche Versorgungsstruktur im Vogtlandkreis aus und wie wird sie
sich entwickeln?
-
Die nichtärztliche Versorgungsstruktur im Vogtlandkreis zeigt aktuell keine spezifischen Besonderheiten. Ein Gutteil der in diesem Segment Beschäftigten ist in Krankenhäusern bzw. bei niedergelassenen Ärzten angestellt. In Krankenhäusern stehen
zahlenmäßig die Pflegekräfte im Vordergrund, gefolgt von Physiotherapeuten, Funktionsassistenten, Ergotherapeuten und einzelnen Vertretern anderer Berufgruppen
wie Logopäden etc.). Im Bereich der Pflege sind vor allem Pflegekräfte in Pflegeeinrichtungen und in ambulanten Pflegediensten beschäftigt. Im Oberen Vogtland (Bad
Elster und Bad Brambach) beschäftigen insgesamt 9 Rehabilitationskliniken neben
den genannten Berufsgruppen auch noch Ernährungstherapeuten, Sporttherapeuten
und andere rehabilitationsorientierte Fachberufe.
-
Schließlich finden einige Fachkräfte Beschäftigung im „zweiten Gesundheitsmarkt“,
vor allem bei den Staatsbädern und gesundheitsorientierten Fitnessstudios.
-
Im niedergelassenen Bereich ist zu erwarten, dass zunehmend von den Krankenkassen akzeptierte Delegationsmodelle organisatorisch integriert werden (derzeit insbesondere AGnES und VERAH) und zu zusätzlichen Beschäftigungsmöglichkeiten bzw.
zu einer Qualifizierung bestehender Beschäftigungsverhältnisse führen.
-
Grundsätzlich wird die Entwicklung auch der nichtärztlichen Versorgungsstruktur derzeit wesentlich durch die Möglichkeiten und Grenzen, die die Gesetzliche Krankenversicherung vorgibt, bestimmt. Allerdings gibt es auch im Vogtland erste Anzeichen,
dass (vor allem in Bereichen, die zunehmend restriktiver auf Krankenschein verordnet werden) die Bereitschaft in der Bevölkerung steigt, Leistungen auch selbst zu bezahlen.
3. Von besonderem Interesse sind Erfahrungen zum »Physician Assistant« der Dualen
Hochschule Baden-Württemberg und die Übertragbarkeit auf Hochschulen im Freistaat
Sachsen (u.a. Einbindung Landesärztekammer, Krankenkassen ect.).
-
Die konkreten Erfahrungen der dualen Hochschule sind in den entsprechenden Punkten dieser Dokumentation explizit eingearbeitet, soweit sie sich nicht mit Erkenntnissen aus anderen Quellen decken.
-
Dies betrifft insbesondere die Positionierung der ärztlichen Standesvertretungen einerseits und die von Kliniken (und ihren medizinischen Leitungen andererseits).
Krankenkassen interessieren sich zunehmend, in einigen Fällen auch schon sehr
konkret, vor allem, wenn es um kosteneffektive Versorgungsansätze geht.
-
Bestätigt wurden auch Erkenntnisse der Recherchen, dass Aspekte der Patientenzufriedenheit und der Qualitätssicherung durch ein transparentes Ausbildungscurricu-
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lum (alternativ zu bisherigen heterogenen „hausinternen“ Lösungen) geschätzt werden.
4. Da derzeit die Voraussetzungen für die Errichtung eines Studienganges »Arztassistent«
an einer Berufsakademie nicht bestehen, ist ein grundsätzlicher Überblick zu maßgeblichen
Möglichkeiten und Hindernissen für die Entwicklung eines solchen Studienganges an einer
sächsischen Hochschule zu erarbeiten - unter der Voraussetzung, dass ein tatsächlicher
Bedarf vorliegt.
-
Die vorliegende Dokumentation gibt über den dokumentierten konkreten Bedarf hinaus eine Vielzahl von Hinweisen, dass die Institutionalisierung eines Studiengangs
Arztassistent (für den stationären Bereich im Krankenhaus) an einer Staatlichen Studienakademie in Sachsen eine zukunftsorientierte Basis für die stationäre Versorgung im Freistaat einerseits und für weitere Spezialisierungen im niedergelassenen
Bereich mit besonderem Fokus auf den ländlichen Raum andererseits darstellen
würde.
-
Als wesentlichste Hindernisse präsentieren sich derzeit (noch?) die Problematik der
Finanzierung des Aufbaus eines zusätzlichen Studiengangs (ohne zusätzliche Mittel)
und eine nicht in allen maßgeblichen Stellen in Verwaltung und Verbänden uneingeschränkte Befürwortung. Details sind im Dokument beschrieben.
5. Gibt es potentielle Praxispartner?
-
Grundsätzliches Interesse haben auf Anfrage eine ganze Reihe von Krankenhäusern
in Sachsen und im nordbayerischen Raum bekundet. Inzwischen (Stand März 2013)
haben fünf Klinikträger mit insgesamt 8 Kliniken ihre Bereitschaft zugesichert, als
Praxispartner zur Verfügung zu stehen (Liste siehe 6.2).
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6 Anhang
6.1
Grundstruktur des Bildungswesens in der Bundesrepublik Deutschland
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6.2
Potentielle Praxispartner
A) edia.con gemeinnützige GmbH
Bethanien Krankenhaus Chemnitz gGmbH
Zeisigwaldstraße 101
09130 Chemnitz
Krankenhaus Bethanien Plauen
Dobenaustraße 130
08523 Plauen
B) HELIOS Region Ost
HELIOS Klinikum Aue
Gartenstraße 6
08280 Aue
HELIOS Klinikum Borna
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Leipzig
Rudolf-Virchow-Straße 2
04552 Borna
HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen
Röntgenstraße 2
08529 Plauen
C) Katholisches Krankenhaus „St. Johann Nepomuk”
Akademisches Lehrkrankenhaus des Universitätsklinikums Jena
Haarbergstraße 72, 99097 Erfurt
D) Klinikum Chemnitz gGmbH
Flemmingstraße 2
09116 Chemnitz
E) Klinikum Obergöltzsch Rodewisch
Stiftstraße 10
08228 Rodewisch
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6.3
Begründung des Gemeinsamen Bundesausschuss zur „Heilübertragungsrichtlinie“
Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde im
Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V
(Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V)
Vom 20. Oktober 2011
1. Rechtsgrundlagen
Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (Inkrafttreten 1.7.2008) wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, gemäß § 63 Abs. 3 c SGB V in einer Richtlinie festzulegen, bei welchen
Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf die Angehörigen der im Kranken- und Altenpflegegesetz geregelten Berufe im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Die Richtlinie des G-BA definiert damit den Rahmen, in dem Krankenkassen und ihre Verbände zur Verbesserung der Qualität
und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Modellvorhaben vereinbaren können. Die Vertragspartner
der Modellvorhaben können auf dieser Grundlage jeweils auswählen, welche Tätigkeiten sie im konkreten Modellversuch auf lokaler Ebene einbeziehen wollen. Grundsätzlich hat der G-BA sich bei der
Festlegung übertragbarer Tätigkeiten von der Zielsetzung leiten lassen, einen Rahmen abzustecken,
der eine patientengerechte Versorgung und zugleich die Erprobung praktischer Modelle zulässt. Der
die Modellversuche begleitenden Evaluation wird vorbehalten sein festzustellen, ob und auf welche
Weise sich mit einer Übertragung von Heilkunde auf Berufsangehörige der Kranken- und Altenpflege
die Versorgung von Patienten verbessern lässt.
2. Eckpunkte der Entscheidung
2.1. Aufbau der Richtlinie
Die Richtlinie ist in zwei Teile gegliedert.
Teil A regelt als Allgemeiner Teil die rechtlichen Grundlagen der Übertragung von Heilkunde auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege sowie Inhalt und Umfang der selbständigen Ausübung
der Heilkunde. Weiterhin beinhaltet Teil A Vorgaben zu verbindlichen Regelungsbestandteilen der
Modellvorhaben und Empfehlungen zu weiteren Inhalten der Modellvorhaben.
Teil B benennt als Besonderer Teil die einzeln übertragbaren ärztlichen Tätigkeiten, bei denen im
Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V eine Übertragung von Heilkunde auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung erfolgen kann. Zu den einzelnen Tätigkeiten gibt die Richtlinie vor, welche Qualifikationen jeweils erworben werden müssen, damit
die ärztliche Tätigkeit von Berufsangehörigen der Alten- und Krankenpflege erbracht werden kann.
2.2. Regelungsinhalte
A. Allgemeiner Teil
§1
Die Vorschrift benennt die gesetzlichen Grundlagen und den Regelungsgegenstand der Richtlinie.
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§2
Die Vorschrift definiert den Inhalt und Umfang der selbständigen Ausübung von Heilkunde. Gemäß §
63 Abs. 3c Satz 1 SGB V können Modellvorhaben eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei
denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Berufsangehörigen
der Alten- und Krankenpflege auf Grund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 KrPflG und § 4 Abs. 7
AltPflG qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Aus dieser Regelung lässt sich jedoch nicht ableiten, welche Intention der selbständigen Ausübung von Heilkunde zugrunde liegt. Nach der Gesetzesbegründung zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz sollen entsprechend qualifizierte Pflegefachkräfte ohne
vorherige ärztliche Veranlassung bestimmte ärztliche Leistungen erbringen können. Diese Pflegefachkräfte treten als eigenständige Leistungserbringer auf (BR-Drs. 718/07, S. 234). Diesen Ansatz hat der
Gesetzgeber durch die Änderung des § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V konkretisiert, nach der ärztliche Behandlung von Ärzten erbracht wird, soweit nicht in Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V etwas
anderes bestimmt ist.
§ 2 der Richtlinie bestimmt zur Festlegung des Rechtsrahmens, in dem sich die Modellvorhaben bewegen, dass die ärztlichen Tätigkeiten durch entsprechend qualifizierte Berufsangehörige der Altenund Krankenpflege selbständig und eigenverantwortlich ausgeübt werden. Die Selbständigkeit der
Ausübung ist dabei gekennzeichnet durch die Übernahme fachlicher, wirtschaftlicher und rechtlicher
Verantwortung. Der gesetzgeberischen Intention folgend, dass die selbständige heilkundliche Tätigkeit
ohne vorherige Veranlassung erbracht werden kann, regelt § 2 Abs. 2 Satz 3 der Richtlinie, dass vom
Verantwortungsübergang die Entscheidungsbefugnis umfasst ist, ob und in welchem Umfang die
selbständige Ausübung der Heilkunde durch Vornahme der übertragenen ärztlichen Tätigkeiten medizinisch geboten ist. Zur Abgrenzung der Verantwortlichkeitssphären zwischen Arzt und Pflegefachkraft
stellt § 2 Abs. 3 der Richtlinie klar, dass eine ärztliche Verantwortlichkeit für von Pflegefachkräften
nach dieser Richtlinie ausgeübte Tätigkeiten nicht besteht. Die ärztliche Verantwortlichkeit für eigene
Entscheidungen und Handlungen bleibt bestehen. Hiervon umfasst sind insbesondere auch Entscheidungen nach § 3 Abs. 2 der Richtlinie.
Die selbständige und eigenverantwortliche Ausübung der Heilkunde durch die Angehörigen der Pflegeberufe kann grundsätzlich nur im durch die Richtlinie vorgegebenen Rahmen erfolgen. Voraussetzung hierfür ist das Vorliegen einer ärztlichen Diagnose und Indikationsstellung und die Übertragung
der Aufgaben durch einen Arzt. 4
§3
Die Regelungen in § 3 der Richtlinie dienen der Bestimmung und Abgrenzung der jeweiligen Verantwortlichkeitssphären von Ärzten und qualifizierten Pflegefachkräften. Dazu normieren sie die beiderseitigen Mitteilungspflichten, welche sich aus der Einbindung der qualifizierten Pflegefachkräfte in das
Leistungsgeschehen ergeben.
Diagnostik und Indikationsstellung sind notwendige Voraussetzung der Vornahme weiterer ärztlicher
Tätigkeiten. Sie gehören zum Kernbereich ärztlichen Handelns und können daher nicht auf Pflegefachkräfte übertragen werden. Die selbständige Vornahme ärztlicher Tätigkeiten durch qualifizierte
Pflegefachkräfte setzt daher gemäß § 3 Abs. 1 Satz 1 der Richtlinie eine durch einen Arzt vorgenommene Diagnostik und Indikationsstellung voraus, deren Ergebnis den Pflegefachkräften jeweils mitzuteilen ist und an die diese bei der weiteren Vornahme selbständiger ärztlicher Tätigkeiten gebunden
sind. Indikationsstellung im Sinne dieser Richtlinie bedeutet die Feststellung der Eignung des vorliegenden Erkrankungsbildes für die Behandlung im Rahmen des Modellvorhabens. Sie kann dabei die
Festlegung einzelner von den Berufsangehörigen der Alten- und Krankenpflege im Rahmen ihrer
Ausübung selbständiger Heilkunde auszuwählender und durchzuführender Tätigkeiten umfassen.
Diese bestimmen sich nach der Anlage B der Richtlinie.
Die eigenständige Erbringung ärztlicher Tätigkeiten durch qualifizierte Pflegefachkräfte im Rahmen
der Modellvorhaben setzt ihre entsprechende Einbindung in das Leistungsgeschehen voraus. Hierzu
ist neben der Mitteilung von Diagnose und Indikation die Übertragung der Tätigkeit und deren nachfolgender Verantwortung notwendig. In welcher Form diese Einbindung in das ärztliche LeistungsgeDeutsches Institut für
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schehen erfolgt, liegt in der Verantwortung der Modellvorhabenträger je nach Ausgestaltung der einzelnen Modellvorhaben.
Da die selbständige Vornahme ärztlicher Tätigkeiten durch Pflegefachkräfte an die ärztliche Diagnose
und Indikationsstellung gebunden ist, findet die Befugnis zur selbständigen Ausübung von Heilkunde
gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie ihre Grenzen in anderweitigen entgegenstehenden ärztlichen Entscheidungen oder Maßnahmen. Diese sind der Pflegefachkraft entsprechend in einer dokumentierten
Mitteilung zu begründen. Zur Abgrenzung der Verantwortungsbereiche dient dazu die Regelung des §
3 Abs. 3, wonach, sofern die Pflegefachkraft zu Erkenntnissen kommt, die einer Vornahme der ihr
übertragenen ärztlichen Tätigkeiten entgegenstehen oder welche die ärztliche Diagnose und Indikationsstellung betreffen, umgehend der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin dokumentiert zu
informieren ist.
§4
Die selbständige Ausübung von Heilkunde umfasst auch die Befugnis zur im Zusammenhang mit den
selbständig ausgeübten ärztlichen Tätigkeiten stehenden Verordnung von bestimmten, im Rahmen
der Modellvorhaben zu definierenden Medizinprodukten und Hilfsmitteln sowie in der Richtlinie abschließend aufgeführten Heilmitteln sowie zur Veranlassung weiterer vertragsärztlicher diagnostischer
oder therapeutischer Leistungen durch vertragsärztliche Überweisungen.
Ob und in welchen Umfang dieses den Pflegefachkräften möglich sein soll, liegt in der Entscheidung
der jeweiligen Träger der Modellvorhaben. Zur Verwendung der in der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung eingesetzten Vordrucke haben die Partner der Bundesmantelverträge zuvor hierüber eine
Vereinbarung zu treffen.
§5
Zur praktischen Umsetzung der Vorgaben der Richtlinie in den Modellvorhaben haben deren Träger
sich hieraus ableitende Regelungsbestandteile
- zu den sachlichen, personellen und organisatorische Voraussetzungen,
- über Dauer, Inhalte und Zielsetzung,
- zur erforderlichen Kommunikation und Kooperation,
- über Verfahrensanweisungen für Behandlungspfade sowie
- zur Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität
verbindlich zu verankern. Diese Vorgaben dienen einer einheitlichen Umsetzung der Richtlinienvorgaben. Hierdurch wird das notwendige Maß an Rechtssicherheit gewährleistet, welches die Einbindung
von Pflegefachkräften in das ärztliche Leistungsgeschehen leistungs- und haftungsrechtlich erfordert.
§6
Neben den verpflichtenden Vorgaben nach § 5 der Richtlinie werden an die Modellvorhabenträger
weitere Regelungsbestandteile adressiert, die der einheitlichen Umsetzung der Modellvorhaben dienen, jedoch rechtlich nicht zwingend geboten sind. Als optionale Regelungen in Modellvorhaben sind
Regelungen zur interprofessionellen Kooperation und zur Vereinbarung eines Verfahrens zur Vergabe
von Leistungserbringer- und Betriebsstättennummern zwischen den Partnern des Bundesmantelvertrages vorgesehen.
B. Besonderer Teil
Teil B der Richtlinie legt fest, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde im Rahmen von
Modellversuchen erfolgen darf. Im Katalog des Teils B der Richtlinie werden die heilkundlichen Tätigkeiten diagnose und prozedurenbezogen abschließend aufgelistet. Diesen im Katalog beschriebenen
Tätigkeiten werden zugleich jeweils die erforderlichen Qualifikationsanforderungen an die Berufsangehörigen der Pflege zugeordnet.
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Diese übertragbaren Tätigkeiten beziehen sich grundsätzlich gleichermaßen auf den Anwendungsbereich der ambulanten ärztlichen Versorgung wie auch auf den Anwendungsbereich der stationären
Versorgung.
Bei den im Katalog aufgeführten Tätigkeiten handelt es sich um überwiegend komplexe Verrichtungen, die bei verschiedenen Behandlungen im Rahmen der Diagnostik und Therapie durchgeführt werden. Grundlage für diese Verrichtungen ist jeweils das Vorliegen einer ärztlichen Diagnose und Indikationsstellung. Qualifizierte Berufsangehörige der Pflege übernehmen auf dieser Grundlage im Rahmen
von definierten Behandlungsstandards und entsprechender Leitlinien Aufgaben, die in hohem Maße
eigenverantwortliches Entscheiden und Handeln erfordern. Dies beinhaltet, dass die Berufsangehörigen im vorgegebenen Rahmen entscheiden, ob und in welchem Umfang die selbständige Ausübung
der Heilkunde durch Vornahme der übertragenen ärztlichen Tätigkeiten geboten ist. Kann die Tätigkeit
durch die Pflegekraft nicht übernommen werden, ist der anordnende Arzt/die anordnende Ärztin hierüber zu informieren.
Der Grad der eigenverantwortlichen Aufgabenübernahme und Durchführung richtet sich nach den
vorhandenen Kompetenzen der Berufsangehörigen. Bei den Tätigkeiten, die im Rahmen dieser Richtlinie modellhaft erprobt werden sollen, bedarf es vor der Übertragung einer zusätzlichen theoretischen
und/oder praktischen Vertiefung beziehungsweise Ergänzung des entsprechenden Lehr- und Lernstoffes, um notwendiges Wissen zu erhalten und die erforderlichen Handlungskompetenzen sowohl
fachlich, methodisch und sozial als auch personell zu entwickeln. Das strukturierte Vorgehen beim
Erwerb dieses zusätzlichen Wissens muss zu einer erweiterten Grundqualifikation führen. Die in diesem Katalog definierten Handlungskomplexe eröffnen die Möglichkeit, Modellvorhaben flexibel auszugestalten. Hierzu gehört auch die selbständige Ausübung der Behandlung von diagnosebezogenen
heilkundlichen Tätigkeiten im Rahmen dieser Richtlinie.
Dazu benennt der Teil B die jeweils notwendigen Qualifikationsanforderungen, die zur entsprechenden selbständigen Heilkundeerbringung geboten sind. Die Qualifizierung von Berufsangehörigen der
Alten- und Krankenpflege gemäß § 63 Abs. 3c Satz 1 und 2 i.V.m. § 4 Abs. 2 und 7 KrPflG und § 4
Abs. 2 und 7 AltPflG erfolgt im Rahmen der Ausbildung zur Alten- beziehungsweise Krankenpflegekraft in staatlich anerkannten Schulen an Krankenhäusern, in staatlich anerkannten Schulen, die mit
Krankenhäusern verbunden sind oder an Hochschulen. Soweit die Ausbildung nach § 4 Abs. 7 AltPflG
und § 4 Abs. 7 KrPflG über die allgemeinen Ausbildungsinhalte hinausgeht, wird sie in Ausbildungsplänen der Ausbildungsstätten inhaltlich ausgestaltet, die vom Bundesministerium für Gesundheit im
Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen
sind. Die Genehmigung setzt voraus, dass sich die erweiterte Ausbildung auf ein vereinbartes Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V bezieht und die Ausbildung geeignet ist, die zur Durchführung
dieses Modellvorhabens erforderliche Qualifikation zu vermitteln.
Die qualifizierten Pflegekräfte erbringen gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V in den Modellvorhaben
gemäß § 63 Abs. 3c SGB V vom Arzt/von der Ärztin veranlasst bisher ausschließlich originär ärztliche
Leistungen. Die Modellvorhaben bestimmen daher 7 den Arztvorbehalt insofern neu, als dass die qualifizierten Pflegekräfte partiell in seinen Bereich als eigenständige Leistungserbringer eintreten. Die
von den Pflegekräften zu erbringenden selbständigen ärztlichen Tätigkeiten haben sich daher sowohl
aus berufs-, leistungs- als auch haftungsrechtlicher Perspektive am Maßstab des den ärztlichen Standard festlegenden aktuellen Stands der medizinischen Erkenntnisse auszurichten.
Die Aufnahme von Qualifikationsanforderungen für Pflegekräfte wird für erforderlich gehalten, um dem
in diesen Richtlinien verankerten Anspruch an qualitativer und verantwortlicher Durchführung heilkundlicher Tätigkeiten transparent Rechnung tragen zu können. Dessen ungeachtet ist es dem Gesetzgeber und Verordnungsgeber vorbehalten, die mit diesen Tätigkeiten verbundene erforderliche
angemessene Ausbildung festzulegen.
Ergibt sich auch aus dem Wortlaut des § 63 Abs. 3c Satz 3 SGB V, dass der G-BA lediglich die zu
übertragenden Tätigkeiten festzulegen hat, kann dies nicht dazu führen, dass die den Tätigkeiten
maßstabbildenden anhaftenden Qualifikationsanforderungen auf der Ebene der Modellvorhabenträger
oder Ausbildungsstätten festgelegt werden. Vielmehr gebietet die Einhaltung des einheitlichen StanDeutsches Institut für
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dards der Verantwortungsübernahme eine einheitliche Vorgabe der Qualifikationsvorgaben zur selbständigen Ausübung von Heilkunde gemäß § 63 Abs. 3c SGB V durch den G-BA, deren umsetzende
Vermittlung im Rahmen der Ausbildung dann gemäß § 4 Abs. 7 AltPflG und § 4 Abs. 7 KrPflG durch
die Ausbildungsstätten zu gewährleisten ist.
Getragen wird diese Regelungskompetenz des G-BA auch durch die Intention des Gesetzgebers,
nach der die nach § 63 Abs. 3c SGB V vorgesehenen Modelle durch die Auswahl der in den Modellvorhaben zu erbringenden Tätigkeiten den inhaltlichen Prüfungsmaßstab für die Genehmigung der
Ausbildungspläne bilden, die geeignet sein müssen, die erforderliche Qualifikation für die Durchführung der in dem jeweiligen Modellvorhaben vorgesehenen Tätigkeiten zu vermitteln (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 16/8525, Zu Artikel 16 Zu Nummer 3 (§ 4), S. 107). Hieraus lässt sich ableiten, dass den Ausbildungsstätten zwar die
Kompetenz zur Vermittlung der notwendigen Qualifikationen zukommt, eine einheitliche Vorgabe der
notwendigen Qualifikationsanforderungen jedoch in unmittelbarem Zusammenhang mit den zu übertragenden ärztlichen Tätigkeiten steht.
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