Bahan Kuliah Epidemiologi (IPH 516)

Bahan Kuliah Epidemiologi (IPH 516)
 Definisi
 Tujuan Investigasi wabah
 Pola temporal, spatial dan hewan
 10 langkah investigasi wabah


Wabah (epidemik) adalah rangkaian kejadian
penyakit yang terjadi secara berkelompok dalam
suatu waktu dan tempat.
Kasus penyakit baru terjadi dengan tingkat
frekuensi yang lebih tinggi dari pada biasanya
(keadaan normal). Tingginya tingkat kejadian
penyakit tersebut relatif, tergantung seberapa
besar biasanya terjadi pada populasi tertentu di
area yang sama dan pada musim yang sama
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyehatan Lingkungan Pemukiman 1981
 Wabah adalah peningkatan kejadian kesakitan
atau kematian yang telah meluas secara cepat,
baik jumlah kasusnya maupun daerah
terjangkit
Undang-undang RI No 4 th. 1984 tentang
wabah penyakit menular
 Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu
penyakit menular dalam masyarakat yang
jumlah penderitanya meningkat secara nyata
melebihi dari pada keadaan yang lazim pada
waktu dan daerah tertentu serta dapat
menimbulkan malapetaka

Untuk penyakit tertentu (misalnya penyakit
eksotik), meskipun ditemukan satu kasus sudah
dapat dikatakan wabah jika terjadi pada
peternakan yang tidak pernah terinfeksi
sebelumnya


dideteksi dari analisis data surveilans rutin
adanya laporan petugas, pamong ataupun
warga yang cukup perduli




Mengadakan penanggulangan dan pencegahan
Kesempatan mengadakan penelitian dan
pelatihan
Pertimbangan Program
Kepentingan Umum, Politik dan Hukum
Adalah suatu prosedur yang sistematis untuk
mengetahui penyebab dan sumber terjadinya
epidemik.
Harus dapat menjawab:


Apakah masalahnya?
Apa langkah – langkah yang harus diambil
untuk menyelesaikan permasalahan tersebut?
 Bagaimana mencegah kejadian tersebut dimasa yang
akan datang?
 Apakah kemungkinan sumber infeksinya dan
apakah peternakan lain dapat terinfeksi?
Skala Prioritas Dalam Melakukan Investigasi dan
Penanggulangan (Control) Wabah Berdasarkan
Sumber, Cara Penularan, dan Agen Penyebab
Sumber/Cara Penularan
Agen
Penyebab
Diketahui
Tidak
Diketahui
Diketahui
Tidak Diketahui
Investigasi +
Control +++
Investigasi +++
Control +++
Investigasi +++
Control +
Investigasi +++
Control +
Kasus penyakit tidak tersebar secara acak
dalam populasi tetapi terjadi dengan pola
tertentu.
 Jika pola tersebut dapat diketahui maka
akan mengarahkan investigator dalam
membuat hipotesis mengenai faktor-faktor
penyebab penyakit

 Tiga tipe utama pola penyebaran
penyakit:
 Temporal (Waktu)
 Spasial
 Hewan


Merupakan grafik plot antara waktu (sumbu X)
dan jumlah kasus (sumbuY)
Grafik seperti itu disebut sebagai kurva epidemik;
bentuknya dapat memberikan informasi
mengenai sifat alamiah dari suatu epidemik:
Bersumber umum (misalnya food atau water-borne)
atau propagated (penyebaran dari hewan ke
hewan)



Mendapatkan Informasi tentang perjalanan wabah
dan kemungkinan kelanjutan
Bila penyakit dan masa inkubasi diketahui, dapat
memperkirakan kapan pemaparan terjadi 
memusatkan penyelidikan pada periode tersebut
Kesimpulan pola kejadian -- apakah bersumber
tunggal, ditularkan dari orang ke orang, atau
campuran keduanya



Untuk membuatnya dibutuhkan informasi
tentang waktu timbulnya gejala pertama.
 tanggal timbulnya gejala pertama
 jam timbulnya gejala pertama, untuk masa
inkubasi sangat pendek







Pertimbangkan bentuknya.
Bentuknya ditentukan oleh: cara penularan & periode
pemaparan
1. Cara penularan penyakit
a. Point source epidemic, pemaparan bersumber tunggal
dan waktu yang singkat
b. Continuous common source epidemic: periode
pemaparan memanjang --> kurva berpuncak tunggal & datar
c. Intermittent common source epidemic: lama
pemaparan dan jumlah orang yang terpapar tak beraturan
besarnya, kurva bergerigi tak beraturan
d. Propagated epidemic: penularan dari hewan ke hewan,
berpuncak banyak, berjarak 1 masa inkubasi
KURVA EPIDEMIK
F
r
e
k
u
e
n
c
y
Plateau
Ascending
Part
Descending part
Secondary peak
Index case
Endemic
level
Time
1. Tingkat Endemik
 Tingkat penyakit yang terjadi secara “normal”
dalam suatu populasi – harus digambarkan pertama
kali
2. Bagian menaik (Ascending part)
 Vertikal pada point source epidemimic, misalnya
Penyakit foodborne atau waterborne
 Curam jika periode inkubasi pendek dan transmisi
efisien
 Kurang curam/tinggi pada propagated epidemics
3. Bagian yang mendatar
4. Bagian menurun
 Ukurannya tergantung pada banyaknya hewan
yang peka
5. Puncak sekunder
 Adanya hewan baru yang peka atau terjadi
perpindahan hewan dari area epidemik ke tempat
baru yang peka
Puncak kecil pertama
 Mungkin mendahului puncak utama
 Menggambarkan indeks kasus
 Interval dari puncak pertama ke puncak utama
dapat mengindikasikan periode inkubasi

Point source:
 Periode pemaparan singkat dan simultan
 Biasanya memiliki satu puncak, kecuali jika terdapat
kasus sekunder
Periode Inkubasi
 Jarak antara waktu paparan efektif suatu agen
dengan munculnya gejala penyakit (onset)

Contoh: Sepuluh ekor sapi perah menderita
keracunan makanan yang diperkirakan terjadi
pada saat diberi pakan pada siang hari, tanggal 1
Maret 1997, jam 13.00. Saat timbulnya gejala
pertama adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
tanggal 1 Maret jam 24.00
tanggal 1 Maret jam 18.30
tanggal 2 Maret jam 01.00
tanggal 1 Maret jam 21.00
tanggal 1 Maret jam 16.00
tanggal 1 Maret jam 19.00
tanggal 1 Maret jam 19.00
tanggal 1 Maret jam 20.00
tanggal 1 Maret jam 19.00
tanggal 1 Maret jam 18.00
Tentukan masa inkubasi terpendek, terpanjang, dan
median masa inkubasi?

Masa inkubasi terpendek adalah 3 jam (kasus no.
5) dan yang terpanjang 12 jam (kasus no. 3)
1. tanggal 1 Maret jam 16.00
2. tanggal 1 Maret jam 18.00
3. tanggal 1 Maret jam 18.30
4. tanggal 1 Maret jam 19.00
5. tanggal 1 Maret jam 19.00
6. tanggal 1 Maret jam 19.00
7. tanggal 1 Maret jam 20.00
8. tanggal 1 Maret jam 21.00
9. tanggal 1 Maret jam 24.00
10.tanggal 2 Maret jam 01.00
Median kelompok ini terletak pada penderita no. 5 1/2
( berasal dari (n +1)/2 , yang dalam hal ini (10 + 1)/2
Sehingga median masa inkubasinya adalah jarak antara
jam 13.00 ke jam ( 19.00 + 19.00 ) / 2 = 19.00 yaitu 6 jam
1.
2.
Bila penyakit belum diketahui, informasi
tentang masa inkubasi bersama diagnosis
penyakit dapat mempersempit differential
diagnosis
Untuk memperkirakan saat terjadinya
penularan
Tabel 1
Distribusi frekuensi penderita diare berdasarkan masa inkubasinya,
kecamatan M, tahun 1996
Masa inkubasi
(dalam hari)
Frekuensi
Frekuensi
kumulatif
0-1
2
2
2-3
5
7
4-5
10
17
6-7
9
26
8-9
5
31
10-11
3
34
12-13
2
36
14-15
1
37
jumlah
37
Hitunglah median masa inkubasi
Median = B + [(Pm – f) / (fm – f)] x i
B
Pm
f
fm
I
= batas atas dari kelas dibawah kelas median
= posisi median
= frekuensi kumulatif dari kelas dibawah
median
= frekuensi kumulatif dari kelas median
= besarnya interval kelas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Posisi median = (37 + 1)/2 = 19
Kelas median adalah kelompok 6-7 hari
Oleh karena antara tiap kelas interval ada selang satu
hari, maka batas antara masing-masing interval
dianggap terdapat pada pertengahan selang tersebut,
sehingga untuk kelas 6-7 hari batasnya adalah 5,5 – 7,5
hari, sedangkan untuk kelas 2-3 hari adalah 1,5 – 3,5
hari. Dengan demikian interval masing-masing kelas
adalah 2 hari.
Frekuensi kumulatif kelas median = 26
Frekuensi kumulatif kelas dibawah kelas median = 17
Dengan menggunakan rumus, didapat hasil sbb:
Median = 5,5 + [(19-17)/(26-17)] x 2 hari = 5,94 hari atau
5 hari 22 jam 33 menit 36 detik


Dapat digambarkan dengan berbagai tipe
pemetaan. Identifikasi pola spasial juga
membantu dalam penentuan sifat alamiah suatu
penyakit
Jenis peta yang biasanya digunakan adalah spot
maps dan transparent overlay maps.

Skala distribusinya tergantung kepada tujuan
investigasi.
Misalnya: AI mungkin di petakan di pedesaan,
kecamatan, kabupaten, provinsi dan negara.

Pemetaan dapat dikombinasikan dengan waktu
dan tempat
Belinyu
3.51
Gunung Muda
3.72
Riau Silip
0.38
Sinar Baru
9.52Sungailiat
Pemali
0.83
0.65
Kenanga
0.58
Bakam
1.34
Puding Besar
2.15
Legend
Batu Rusa
1.27
0.38
0.39 - 0.46
0.47 - 0.58
0.59 - 0.65
Petaling
0.46
0.66 - 0.83
0.84 - 1.27
1.28 - 1.34
1.35 - 2.15
2.16 - 3.72
3.73 - 9.52



Biasanya dipadukan dengan pola temporal, spasial
atau keduanya.
Pola ini terutama disebabkan oleh adanya
kerentanan atau ketahanan pada sekelompok hewan
baik terjadi secara alamiah maupun buatan.
Pada saat wabah biasanya beberapa resistensi
buatan dapat memperoteksi hewan yang sehat.
Misalnya: hewan tidak terpapar suatu penyakit
karena terletak di kandang yang terpisah

Pola ini digunakan sebagai kelompok
pembanding dalam membuat tabel attack
rate. Umur, asal, jenis kelamin, keturunan
dan genetik sering menggambarkan sifat
indung semang.


Buat 10 daftar yang akan dilakukan pada
investigasi wabah
Tidak semua langkah penting untuk diikuti
dalam setiap wabah, dan tidak selalu harus
berurutan; mungkin pada beberapa kegiatan
dimulai secara serempak.

Jika diagnosa sudah dilakukan, maka
harus diverifikasi oleh investigator yang
biasa melakukannya melalui pencatatan
hasil pemeriksaan patologi klinik dan
pengambilan spesimen


Tujuan dalam pemastian diagnosis adalah (1) untuk
memastikan bahwa masalah tersebut telah
didiagnosis dengan patut (2) untuk menyingkirkan
kemungkinan kesalahan laboratorium yang
menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan
Semua temuan klinis harus disimpulkan dalam
distribusi frekuensi
 Distribusi ini penting untuk menggambarkan spektrum
penyakit, menentukan diagnosis, dan mengembangkan
definisi kasus

kunjungan terhadap satu atau dua penderita

Bila jumlah kasus yang dilaporkan melebihi jumlah
yang diharapkan, kelebihan ini tidak selalu
menunjukkan adanya wabah. Peningkatan yang
demikian disebut Pseudo Epidemik, contohnya:
1. Perubahan cara pencatatan dan pelaporan kasus
2. Adanya cara diagnosis baru
3. Bertambahnya kesadaran peternak untuk mengobati
ternaknya
4. Adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa
5. Bertambahnya jumlah hewan yang rentan



Sangat penting, terutama jika diagnosa
yang dilakukan adalah diagnosa sementara
Membuat kriteria yang mencakup kasus
yang diteliti
Mencakup seluruh kasus yang diteliti dan
mengeluarkan kasus yang secara klinis tidak
berhubungan
 Kasus Pasti (Confirmed): Harus disertakan
pemeriksaan lab hasil +
 Kasus Mungkin (Probable): Harus memenuhi semua
ciri klinis penyakit, tanpa pemeriksaan lab
 Kasus Meragukan (Possible): Biasanya hanya
memenuhi sebagian gejala klinis saja


“Apakah ini suatu epidemik? Untuk menjawab hal
ini, hitung attack rate (AR) dan bandingkan
dengan keadaan normal atau kejadian yang
diharapkan dari penyakit (atau kematian).
Attack rate adalah mengukur kejadian dan dapat
dihitung dengan rumus berikut ini:
AR =
Kasus baru (dan/atau kematian) x 100
Total jumlah hewan yang berisiko

Untuk mengetahui sebaran temporal suatu kasus
baru, harus digambarkan beberapa kurva
epidemik dengan menggunakan berbagai
interval waktu (x-axis) yang mungkin sesuai
untuk penyakit yang dipelajari, misalnya: jam,
hari, minggu.
Gordis p17


Sketsa topografi suatu daerah dengan kasus di
dalamnya atau layout suatu kandang dengan
kasus di dalamnya.
Perhatikan hubungan antara kasus dan antara
lokasi kasus dan ciri-ciri fisik lainnya.




Umur
Tujuan
Asal
Garis keturunan (garis keluarga)


Menghitung attack rate (AR) spesifik-faktor--umur, jenis kelamin, asal, pakan, kandang, dan
lain-lain. Perhitungan hanya dilakukan pada
hewan yang berhubungan dengan faktor.
Buatlah tabel AR – dalam tabel AR,
dibandingkan nilai AR antara hewan yang
terpapar faktor yang tidak terpapar faktor.

Tabel attack rate
Faktor
Terpapar faktor
Total
Sakit/Mati
Sehat
Tidak terpapar faktor
AR
AR1
Total
Sakit/Mat
i
Sehat
AR
AR2

Perhitungan attack rate dengan 1 faktor risiko
(unggas yang dipelihara dengan dicampur)
Faktor
Jumlah dengan
Total
Pencam
puran
4687
Sakit/
Mati
Jumlah tanpa
Sehat
1956 2731
Total
Sakit/
Mati
220
2
AR1
41.7
%
Attributable risk = 41.7% - 0.9% = 40.8%
Sehat
AR2
218
0.9%
Relative risk = 41.7/ 0.9 = 45



Attack rate tertinggi(AR1) pada kelompok yang
terpapar faktor
Attack rate terendah (AR2) pada kelompok yang
tidak terpapar faktor
Perbedaan attack rate yang terbesar
 attributable risk = AR1 - AR2

Relative risk
 RR = AR1/AR2

Sesuaikan dengan faktor pola dan sebaran penyakit

Mengembangkan satu atau lebih hipotesa:
a) jenis epidemik : Point epidemic vs.
Propagated epidemic;
b) sumber epidemik : bersumber umum,
multiple exposure;
c) Kemungkinan model penyebaran : kontak,
kendaraan, vektor.


Periksa apakah hipotesis tersebut sesuai
untuk semua faktor, misalnya cocok untuk
semua observasi. Jika tidak sesuai, maka
dilakukan revisi terhadap hipotesis tersebut.
Buat rekomendasi untuk tindakan korektif
(misalnya: mengubah pakan, menghilangkan
burung liar, dll) dan untuk tindakan
pencegahan di masa yang akan datang.


Termasuk pengujian secara klinik, patologi,
mikrobiologi, dan toksikologi pada jaringan, pakan,
benda, dan lain-lain – termasuk diagram secara
detail, grafik alur persiapan pakan dan perpindahan
hewan.
Meliputi tindak lanjut epidemiologik, misalnya
mencari kasus tambahan di kandang yang lain atau
wabah yang sama di lokasi yang lain.


Menelusuri perpindahan ke dalam dan keluar
kandang.
Keberhasilan penelusuran tergantung kepada
kualitas pencatatan dan identifikasi hewan
secara individual.

Meliputi percobaan klinis terhadap hewan
yang peka untuk membuktikan penyebab
suatu penyakit.
Instrumen Pengumpulan Data
Survei


“Pekerjaan belum lengkap sampai laporan
selesai.”
Penting untuk menyelidiki wabah dan dilaporkan
secara akurat, tepat dan presentasi dilakukan
secara profesional.
Laporan
Deskriptif
Fakultas Kedokteran Hewan
Institut Pertanian Bogor
Departemen Pertanian
Republik Indonesia
Lembar
Informasi
Dipublikasi dalam Jurnal Ilmiah
RISK FACTORS FOR NATIVE CHICKEN INFECTION WITH AVIAN
INFLUENZA H5N1, SUMATERA AND KALIMANTAN ISLANDS,
INDONESIA, 2005
1Abdul Zahid, 2Etih Sudarnika and 3Chaerul Basri
1,2,3 Laboratory of Epidemiology, Faculty of Veterinary Medicine, IPB, 16680,
Darmaga, Bogor, Indonesia.
e-mail: 1zahid@ipb.ac.id, 2etih@ipb.ac.id, 3chaerul@ipb.ac.id
Abstract. The cross sectional study had been carried out in November to December 2005 at
Kalimantan and Sumatera Islands, Indonesia. The objective of this study was to identify the risk
factor of H5N1 avian influenza virus of native chicken. 12,713 serum samples of chicken from 498
farmers was collected. The H5N1 virus was tested by Haemagglutination Inhibition (HI) test from
serum samples and the information of risk factor was obtained from a questionnaire. The
questionnaire included farmer’s characteristic and farm management. Logistic regression model showed
that an association with H5N1 virus infection risk at a 5% significance level was found for chicken
house sanitation (moderate:OR=3.297, 95%CI 1.575 -7.466, dirty:OR=4.392, 95%CI 1.81511.179), feeding equipment sanitation (moderate:OR=2.292, 95%CI 1.150-4.763,
dirty:OR=4.351, 95%CI 1.908-10.236), drinking equipment sanitation (moderate:OR=2.503,
95%CI 1.240-5.300, dirty:OR=6.235, 95%CI 2.705-5.013) and chicken run sanitation
(moderate:OR=2.807, 95%CI 1.403- 5.969, dirty:OR=3.647, 95%CI 1.393- 9.706).