Prix Florent Lalonde – 2015 - l`Assemblée de la francophonie de l

FORMULAIRE DE MISE EN CANDIDATURE
Prix Florent Lalonde – 2015
Vise à reconnaître les efforts et l’engagement d’un bénévole au sein de la communauté
ÉTAPE 1 : LE OU LA CANDIDAT (E)
Nom*
Coordonnées
Adresse* ________________________________________________________________
Ville* ______________
Province* _ ________________Code postal*___________
Courriel* _____________________________Site Internet________________________
Téléphone en journée* (____) _
Téléphone en soirée (____)
Télécopieur (____) _______________________________________________
*Champs obligatoires
Décrivez l’implication bénévole du candidat (ou de la candidate) proposé(e) et son impact sur
la communauté franco-ontarienne (150 mots maximum).
Prix de reconnaissance de L’Assemblée 2015
Page 1 sur 3
ÉTAPE 2 : LES PROPOSEURS
Candidature soumise par :
Appuyée de:
Nom* : ___________________________
Nom* : ___________________________
Adresse* : ________________________
Adresse* : ________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Téléphone* : (_ __) ________________
Téléphone* : (_____) _
Courriel* : ______________________
Courriel* : ________________________
Signature : ____________________
Signature : _______________________
Date : __________________________
Date : ___________________________
*Champs obligatoires
Pourquoi avez-vous nominé cette personne ? (150 mots maximum)
Prix de reconnaissance de L’Assemblée 2015
Page 2 sur 3
ATTESTATION DU OU DE LA CANDIDAT (E)
Nom : _________________________________________________________
J’accepte d’être mis(e) en candidature pour cette reconnaissance:
Signature : _____________________________Date : __________________
DOCUMENTS REQUIS
o Curriculum vitae et biographie à jour
o Photo en format JPEG ou TIF
DATE LIMITE POUR ENVOYER LES TROUSSES DE MISE EN CANDIDATURE
Les formulaires de mise en candidatures ainsi que tous les documents requis doivent
être envoyés par VOIE ÉLECTRONIQUE UNIQUEMENT à l’Assemblée de la francophonie
de l’Ontario, au plus tard le vendredi 24 juillet 2015, à 16 h à l’adresse courriel :
mroy@monassemblee.ca.
Veuillez prendre note que toute trousse de mise en candidature reçue après cette date
ou incomplète sera automatiquement considérée inadmissible. Une trousse
incomplète est une trousse dont le formulaire de mise en candidature n’a pas été
dûment complété et/ou qui ne contient pas toutes les documents complémentaires
requis.
Prix de reconnaissance de L’Assemblée 2015
Page 3 sur 3