Solicitud de Seguro Accidentes Personales

SUCURSAL:
CODIGO:
AGENCIA:
CODIGO:
FECHA:
SOLICITUD No.:
COORDINACIÓN:
CODIGO:
PLAN No.:
CEDULA No.:
FECHA DE NACIMIENTO:
CODIGO:
CLASE DE RIESGO:
RIF Nro. J-00148811-1
SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE
ACCIDENTES PERSONALES
I. DATOS DEL ASEGURADO
TITULAR DE LA PÓLIZA:
NACIONALIDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
F
SOLT.
M
PROFESIÓN:
CAS.
CARGO:
DIVORC.
CODIGO:
VEN.
OCUPACIÓN:
CODIGO:
EXT.
OTRO
DEPENDENCIA:
CODIGO UBICACIÓN:
INGRESO MENSUAL:
CODIGO POSTAL:
TÉLEFONO:
CODIGO POSTAL:
TÉLEFONO:
DIRECCIÓN DE COBRO:
LOCALIDAD:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
LOCALIDAD:
II. COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURAS
SUMA ASEGURADA
TASA
DESCUENTO
RECARGO
PRIMA ANUAL
SUMA ASEGURADA
TASA
DESCUENTO
RECARGO
PRIMA ANUAL
MUERTE
INVALIDEZ PERMANENTE
INDEMNIZACIÓN SEMANAL
GASTOS MÉDICOS
SUB - TOTAL
III. COBERTURAS A INCLUIR CON EXTRA PRIMA
COBERTURAS
TOTAL PRIMA ANUAL
FORMA DE PAGO:
VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
DESDE:
HASTA:
IV. BENEFICIARIOS
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DE IDENTIDAD
DISTRIBUCIÓN SUMA ASEGURADA
FECHA DE NACIMIENTO
1. CONYUGE
2. PADRE
2. MADRE
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
4. HERMANO
4. HERMANO
5. OTRO
5. OTRO
V. CUESTIONARIO
ESTATURA MTS.:
PESO Kg.:
ES UD. ZURDO:
EN CASO DE SER
PILOTO, INDIQUE:
LICENCIA No.:
HORAS DE VUELO:
DEPORTES QUE
PRACTICA:
1
SI
RELIZA VUELOS EN AERONAVES PARTICULARES:
NO
SI
EN CALIDAD DE:
PASAJERO
TRIPULANTE
PILOTO
DESEA ESTAR ASEGURADO DURANTE EL VUELO Y MANEJ0 DE LA AERONAVE:
SI
2
MANEJA UD. MOTOCICLETAS, MOTONETAS O SCOOTERS?: DESEA ESTAR ASEGURADO DURANTE EL EJERCICIO DE ESAS
ACTIVIDADES?:
SI
NO
SI
NO
HA SUFRIDO UD. ALGUN ACCIDENTE?
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FECHA,
NATURALEZA DE LAS LESIONES Y ESTADO ACTUAL
ADOLECE DE MUTILACIONES O DEFECTOS FISICOS?
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE DETALLES:
PADECE O HA PADECIDO DE ENFERMEDADES TALES
COMO: EPILEPSIA, VERTIGOS, ENFERMEDADES MENTALES
O DEL SISTEMA NERVIOSO, DEL CORAZÓN, HIPERTENSIÓN,
VENAS
NO
TIPO DE AERONAVE:
VARICOSAS,
DIABETES,
GOTA,
TUMORES,
ENFERMEDADES DE LOS PULMONES, RIÑONES, OJOS,
OIDOS, PARALISIS, REUMATISMO?.
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE:
3
TRABAJA SOBRE EDIFICIOS, TECHOS Y
ANDAMIOS?:
SI
NO
NO
DESEA ESTAR ASEGURADO MIENTRAS LO PRACTICA?
SI
NO
TRABAJA EN LUGARES DONDE HAYA MATERIA INFLAMABLE?:
SI
NO
COMPAÑÍA DE SEGUROS
POSEE OTRAS PÓLIZAS DE VIDA O ACCIDENTES
PERSONALES?
SI
PÓLIZA No.
SUMA ASEGURADA
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE:
LE HAN RECHAZADO SOLICITUDES DE SEGUROS DE
ACCIDENTES PERSONALES?
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE
VI. OBSERVACIONES
VII. DECLARACIONES DEL SOLICITANTE
Yo, _______________________________________________________, en mi carácter de Solicitante, declaro que he leído cuidadosamente todas las preguntas de cuestionario precedente y doy fe que las respuestas e informaciones por mi
proporcionadas son verdaderas, completas y exactas. Asimismo declaro que no he omitido ningún hecho ni circunstancia que pueda modificar la opinión de LA ASEGURADORA en cuanto a la aceptación del riesgo. Igualmente declaro conocer las
condiciones generales, condiciones particulares y anexos de contratación, asi como los límites de coberturas presentes en la póliza a emitir por parte de Universitas de Seguros, C.A.
Por otra parte, bajo fe de juramento declaro que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza cuya suscripción que en este acto solicito, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes,
haberes, títulos o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
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NOMBRE DEL PRODUCTOR
CODIGO N o:
FIRMA DEL PRODUCTOR
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FIRMA DEL ASEGURADO
C.I. N o:
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS MEDIANTE OFICIO No. 005764 DE FECHA 23 DE SEPTIEMBRE DE 1996.
UNIVERSITAS DE SEGUROS, C.A.
RIF Nro. J-00148811-1
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No 83
Av. Tamanaco, Torres IMPRES - Médico, Piso 2 El Rosal. Caracas - Venezuela
Máster: (0212) 901.75.11 Atención Telefónica: 0800-SUNIVER (786.48.37)