Beitrag das krankenhaus - deutsches palliativsiegel

das
Krankenhaus
Versorgungsforschung
4.2015
Prof. Dr. Wolfgang George/Dr. Gamal André Banat
Sterbesituation in stationären
Pflegeeinrichtungen
Im nachfolgenden Artikel wird über eine Studie des TransMIT-Projektbereichs für Versorgungsforschung, Gießen, zu
den Sterbebedingungen in stationären Pflegeeinrichtungen berichtet. Die Studie schließt an Untersuchungen zu den
Sterbebedingungen in deutschen Krankenhäusern aus den Jahren 1988 und 2012/2013 an (vergleiche das Krankenhaus 11/2013, Seite 1177 ff.). Neben den Zielen und Methoden werden die wichtigsten Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen dargestellt. Abschließend skizzieren die Autoren die Entwicklung des „Deutschen Palliativsiegels“ in Zusammenarbeit mit KTQ und beschreiben den Nutzen, den ihrer Überzeugung nach ein solches Siegel
für die Sterbenden, ihre Angehörigen, die beruflichen Helfer, das Management der Einrichtungen, die Kostenträger
sowie die komplementären Partner haben kann.
1. Ziele der Studie
Z
iel der im ersten Halbjahr 2014 durchgeführten Studie ist
es, die pflegerische, medizinische und psychosoziale Situation Sterbender in bundesdeutschen stationären Pflegeeinrichtungen zu beschreiben. Bisher gibt es keine umfassende
empirische Erhebung hierzu, obwohl die zunehmende Bedeutung der stationären Pflegeeinrichtungen als Sterbeort erkannt
ist (siehe etwa Statistisches Bundesamt 2011 oder Gaber, E.;
Wildner, M. 2011). Es kann davon ausgegangen werden, dass
gegenwärtig zwischen 30 und 40 Prozent aller Sterbefälle in
Deutschland in stationären Pflegeeinrichtungen stattfinden.
Abbildung 1: Aufbau des Befragungsinstruments
Ressource: Zeit,
Personal, Raum
Instrument
33 Items
330
8 Items
Arbeitsklima
3 Items
Kommunikation
3 Items
Angehörige
6 Items
Ausbildung
2 Items
Schmerzen
Lebenserhaltung
Aufklärung
7 Items
Würdevolles Sterben,
Eigene Belastung
4 Items
Angeschlossen wird in der vorgestellten Studie insbesondere
an eine vor einem Jahr bundesweit durchgeführte Untersuchung, in welcher die Sterbebedingungen in den bundesdeutschen Krankenhäusern beschrieben wurden (George, W.;
Dommer, E.; Szymczak, V. 2013). In der zurückliegenden Arbeit konnte aufgezeigt werden, dass – trotz Fortschritten gegenüber der Versorgungssituation vor 25 Jahren (George, W.;
Beckmann, D.; Vaitl, D. 1990) – die Versorgungsqualität in den
Krankenhäusern weiterhin durch verschiedene, zum Teil nicht
unerhebliche Problemlagen gekennzeichnet ist (George, W.
2013). Becker et al., die dasselbe Untersuchungsinstrument
zur Anwendung brachten, konnten zeigen, dass sich die Versorgungssituation auf Palliativstationen als signifikant besser
im Vergleich mit anderen Versorgungsbereichen unterscheidet.
2. Methode, Vorgehen und Stichprobe
Um die Betreuungssituation in den stationären Pflegeeinrichtungen zu beschreiben, wurde ein zu diesem Zweck nach den
Regeln der klassischen Testtheorie konstruierter und in mehreren umfassenden Studien validierter Fragbogen verwendet
(George, W.; Beckmann, D.; Vaitl, D. 1990). Ermittelt werden
pflegerische, medizinische und sozialpsychologische Aspekte
der Betreuungssituation. Das Messinstrument umfasst elf institutions- bzw. personenbezogene und 33 inhaltliche Variablen. Folgende Sachverhalte werden erfasst: zeitliche, personelle und institutionelle Ressourcen (Hilfsmittel, Räumlichkeit), Ausbildung, Arbeitsklima, Angehörigenintegration,
Kommunikation, Schmerz- und Symptomkontrolle, Lebenserhaltung, Aufklärung, Belastung der Helfer und würdevolles
Sterben. Ziel ist es, eine Art Screening der Gesamtsituation zu
erstellen (siehe X Abbildung 1).
Es beteiligten sich 2 613 Personen, von denen 2 080 in die
Auswertung gelangten. Es wurden zum Beispiel Mitarbeiter
aus beteiligten Krankenhäusern bzw. Hospizen ausgeschlos-
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das
Krankenhaus
sen. Ungefähr 14 Prozent der maßgeblich durch Mailkontakt angesprochenen 3 300 Organisationen konnten
erreicht werden. Aus methodischen
und inhaltlichen Gründen wurde in
den Auswertungsprozeduren, wo es
zweckmäßig erschien, eine Clusterung
der Daten vorgenommen. Für jede der
467 teilnehmenden Einrichtungen
wurde dann jeweils ein Mittelwert für
die einzelnen abhängigen Variablen ermittelt, unabhängig von der Anzahl
teilnehmender Mitarbeiter/-innen. Im
Durchführungsdesign wurde darauf
geachtet, möglichst alle Bundesländer
zu erreichen und die unterschiedlichen
Trägerschaften und Größen der Einrichtungen sowie deren Lage zu berücksichtigen. 35 Prozent der Einrichtungen konnten mit einem Onlinefragebogen, 65 Prozent durch einen Papierfragebogen erreicht werden. Auf
diese Weise sollte das Ausmaß sozialer
Erwünschtheit kontrolliert werden. Es
konnten Teilnehmer/-innen bzw. Einrichtungen aus allen Bundesländern
erreicht werden. In drei Bundesländern
ist es gelungen, über Forschungskooperationen interessierter Hochschulen sowohl die Datenerhebung und die
bundeslandspezifische Kontextuierung
zu präzisieren (zum Teil stehen diese
Ergebnisse noch aus).
Versorgungsforschung
Tabelle 1: Träger der Einrichtung
Träger
Gültige Werte
Fehlende Werte
Anzahl
Prozent
1
Freigemeinnütziger Träger
291
62,3%
2
Privater Träger
105
22,5%
3
Kommunaler Träger
46
9,9%
4
Anderer
System
Keine Angabe
4
0,9%
21
4,5%
Anzahl
Prozent
Tabelle 2: Größe der Einrichtung
Größe der Einrichtung
Wert
Gültige Werte
Fehlende Werte
1
bis 20 Pflegeplätze
4
0,9%
2
21 bis 50 Pflegeplätze
55
11,8%
3
51 bis 100 Pflegeplätze
231
49,5%
4
über 100 Pflegeplätze
175
37,5%
2
0,4%
Wert
Anzahl
Prozent
System
Tabelle 3: Lage der Einrichtungen
Lage der Einrichtung
Gültige Werte
1
Ländliche Region (Kleinstadt bzw.
auf dem Land)
193
41,3%
2
Stadt
266
57,0%
Fehlende Werte
System
8
1,7%
Tabelle 4: Beruflicher Status (Funktion)
Funktion
Gültig
Verteilungen der Stichprobe
Die X Tabellen 1 bis 4 zeigen Einzelheiten zur Verteilung der Stichprobe,
wie sie bei der Studie zur Anwendung
gekommen sind.
Wert
Fehlend
Häufigkeit
Mitarbeiter
Prozent
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
1.500
72,1
74,3
74,3
Azubi
179
8,6
8,9
83,1
Leitung
341
16,4
16,9
100,0
Gesamt
2.020
97,1
100,0
System
60
2,9
2.080
100,0
Gesamt
Ergebnisse
In einem ersten Teil der Ergebnisdarstellung (siehe X Tabelle 5) werden die Mittelwerte der einzelnen Items berichtet. Der
Begriff „Item“ ist in diesem Zusammenhang stets mit „Frage“
gleichzusetzen. Anschließend werden einige ausgewählte
Items ausgeführt. Zuletzt werden die Ergebnisse der Gruppenvergleiche berichtet.
3.1 Deskriptive Ergebnisse (Mittelwerte)
3.2 Ergebnisse zu ausgewählten Fragen
„ Die zeitlichen und personellen Ressourcen werden von
einem Drittel der Befragten in starkem Ausmaß problemati-
siert; ähnlich groß ist der Anteil der Befragten, die durchweg
gute Bedingungen benennen. Nur 34 Prozent berichten,
dass beruflich qualifizierte Pflegende die Sterbebetreuung
erbringen.
„ Ungefähr die Hälfte (53 Prozent) geben an, als Regelfall mit
komplementären Versorgungspartnern zu kooperieren.
„ 38 Prozent sehen sich gut bzw. sehr gut, 31 mangelhaft bzw.
ausreichend durch die Ausbildung auf die Sterbebetreuung
vorbereitet.
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331
das
Krankenhaus
Versorgungsforschung
„ 44 Prozent attestieren sich gute Mög-
Tabelle 5: Mittelwerte der Antworten auf gestellte Fragen
Item
MW
Ausprägung
Können Sie sich ausreichend Zeit für die Betreuung Sterbender nehmen?
Sind die Ärzte zur Stelle, wenn die Sterbenden diese benötigen?
Sind genügend qualifizierte Pflegepersonen verfügbar, um Sterbende zu
betreuen?
Sind genügend Seelsorger verfügbar, um Sterbende zu betreuen?
Wie sind die räumlichen Voraussetzungen geeignet, um Sterbende zu
betreuen?
Haben Sie im Bedarfsfall in Ihrer Einrichtung in der ganzheitlichen Sterbebegleitung ausreichend Unterstützung durch andere Institutionen wie niedergelassene Ärzte, Sozialstationen, ambulante Hospizversorgung, Hospize?
Werden sterbende Bewohner/-innen in Einzelzimmern betreut?
Wie häufig kommt es vor, dass Sterbende allein versterben?
Stehen den Pflegenden die benötigten Pflegehilfsmittel zur Betreuung Sterbender zur Verfügung?
Wie würden Sie die Vorbereitung auf die Betreuung Sterbender während
Ihrer Ausbildung beschreiben?
Haben Sie seit Ihrer Ausbildungszeit Fortbildungen besucht, in denen Sie für
die Arbeit mit Sterbenden qualifiziert wurden?
Wie schätzen Sie Ihre Einflussmöglichkeiten ein, auf die Art der Betreuung
Sterbender einzuwirken?
Wie kollegial ist der Umgang zwischen den verschiedenen Berufsgruppen
(zum Beispiel zwischen Pflegepersonal und Ärzten) an Ihrem Arbeitsplatz?
Wie kollegial ist der Umgang der Berufskollegen untereinander?
Wenn ein/e Bewohner/-in verstorben ist, wird dann im Team über diesen
Tod und seine Umstände gesprochen?
Wie oft wünschen Sie sich nach dem Tod eines/-r Bewohners/-in die
Möglichkeit eines Gesprächs mit Kollegen?
Wie oft wünschen Sie sich nach dem Tod eines/-r Bewohners/-in die
Möglichkeit eines Gespräches mit den Angehörigen des Verstorbenen?
Werden an Ihrem Arbeitsplatz die Angehörigen Sterbender dazu ermutigt,
sich bei der Pflege zu beteiligen?
Stört Sie die Anwesenheit von Angehörigen Sterbender bei der Ausübung
Ihrer beruflichen Tätigkeiten?
Könnten Sie sich vorstellen, Laienhelfer (zum Beispiel Ehrenamtliche) in die
Betreuung Sterbender mit einzubeziehen?
Wie häufig besteht nach dem Tod eines/-r Bewohners/-in, sofern Sie dies
wünschen, die Möglichkeit zu einem Gespräch mit den Angehörigen des
Verstorbenen?
Haben Sie für die Sterbebegleitung in Ihrer Einrichtung in ausreichender
Zahl Unterstützung durch für diese Aufgabe qualifizierte ehrenamtliche
Mitarbeiter/-innen?
Die Verwendung von Schmerzmitteln erfolgt an Ihrem Arbeitsplatz …
Insgesamt gelingt die Symptomkontrolle (Atemnot, Depression, Schmerzen
usw.) der sterbenden Pflegebedürftigen in meinem Arbeitsbereich …
Sind Sie der Auffassung, dass bei sterbenskranken Bewohnern/-innen zu
häufig lebensverlängernde Maßnahmen ergriffen werden?
Werden Sterbenskranke an Ihrem Arbeitsplatz über ihre Prognose aufgeklärt?
Werden die Bewohner/-innen über körperliche und seelische Belastungen
bei invasiven Therapieformen informiert und aufgeklärt?
Wenn Sie das Gefühl haben, dass ein/e sterbenskranker Bewohner/-in über
seine/ihre Krankheitsprognose informiert werden möchte, gehen Sie auf
dieses Bedürfnis ein?
Sind Sie der Meinung, dass die Aufklärung von sterbenskranken Bewohnern
über deren schlechte Prognose den weiteren Lebensverlauf ungünstig
beeinflusst?
Denken Sie, dass Sie aufgrund Ihrer Erfahrungen mehr oder weniger Angst
vor dem Sterben haben als andere Menschen?
Ist die Art, wie mit verstorbenen Bewohnern/-innen an Ihrem Arbeitsplatz
umgegangen wird, mit der Menschenwürde vereinbar?
Glauben Sie, dass an Ihrem Arbeitsplatz ein würdevolles Sterben möglich
ist?
3,3
3,3
3,0
immer (5)–(1) nie
immer (5)–(1) nie
immer (5)–(1) nie
3,2
3,2
immer (5)–(1) nie
3,6
immer (5)–(1) nie
4,0
2,9
4,3
immer (5)–(1) nie
immer (5)–(1) nie
immer (5)–(1) nie
2,8
mangelhaft (5)–(1) sehr gut
1,4
3,6
Ja=1
Nein=2
große(5)–(1) keine
3,8
sehr kollegial (5)–(1) unkollegial
4,0
4,0
sehr kollegial(5)–(1) unkollegial
immer (5)–(1) nie
3,6
immer (5)–(1) nie
3,4
immer (5)–(1) nie
3,4
immer (5)–(1) nie
1,8
immer (5)–(1) nie
4,0
sehr gut (5)–(1) gar nicht
3,8
immer (5)–(1) nie
2,9
immer (5)–(1) nie
2,8
3,9
zu wenig (1)–(5) zu viel
immer (5)–(1) nie
2,9
immer (5)–(1) nie
3,2
immer (5)–(1) nie
3,4
immer (5)–(1) nie
4,2
immer (5)–(1) nie
332
4.2015
2,6
immer (5)–(1) gar nicht
2,4
mehr (5)–(1) weniger
4,3
gar nicht (1)–(5)sehr
4,2
immer (5)–(1) nie
lichkeiten, auf die Situation Einfluss
zu nehmen.
„ Drei Viertel der Befragten geben an,
dass nach dem Tod eines Bewohners
ein Austausch mit den Kollegen/-innen stattfindet. Insgesamt wird ein
gutes Miteinander im Team angegeben.
„ In sechs von zehn Einrichtungen
besteht die Möglichkeit, dass Angehörige bei Bedarf übernachten können.
„ Angehörige werden zu 33 Prozent
verbindlich in die Pflege der Sterbenden einbezogen.
„ 27 Prozent der Befragten geben an,
dass ihre Einrichtung in der Regel
durch ehrenamtliche Mitarbeiter der
Sterbebegleitung unterstützt würde,
in dem restlichen Teil der Fälle gelingt dies nicht bzw. sporadisch.
„ Drei Viertel berichten eine angemessene Schmerztherapie und gelungene Symptomkontrolle. 30 Prozent
geben an, dass es grundsätzlich zu
keinen unnötig lebensverlängernden
Interventionen kommen würde,
26 Prozent berichten dies als Regelfall. Etwas größer (35 Prozent) ist der
Anteil derer, die angeben, dass in
ihrer Einrichtung die Bewohner
grundsätzlich über ihre Prognose
aufgeklärt würden.
„ Dass die Kundgabe der Prognose
den weiteren Verlauf ungünstig beeinflusst, geben über die Hälfte der
Befragten an (59 Prozent).
„ Obwohl ein Drittel der Befragten angeben, dass Patienten grundsätzlich
alleine versterben (und nur ein Drittel, dass dies selten bzw. nie der Fall
wäre), sind drei Viertel der Befragten
davon überzeugt, dass an ihrem Arbeitsplatz ein würdevolles Sterben
möglich sei.
Zusammenfassend müssen die zeitlich-personelle Ressource und auch die
notwendige Qualifikation der mit der
Sterbebetreuung beauftragten Mitarbeiter problematisiert werden. Nur wenige Mitarbeiter sehen sich durch Angehörige in ihrer Arbeit gestört, indes
ist deren Integration in die Versorgung
die Ausnahme. Dass so viele Bewohner
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das
Krankenhaus
alleine versterben, muss als ausgesprochen problematischer Befund bewertet
werden.
3.3 Gruppenvergleiche
Versorgungsforschung
Tabelle 6: Bedeutung der Gruppenvergleiche hinsichtlich der bedeutsamen, signifikant unterschiedlichen Items (Fragen)
Unabhängige Variable
Anzahl der signifikanten Items
Anteil der signifikanten Items in Prozent
Art der Trägerschaft
14
42%
Größe der Einrichtung
11
33%
11
33%
17
51%
19
57%
29
87%
Tabelle 6 zeigt übersichtsartig das
Lage der Einrichtung
Verhältnis der signifikanten Items (FraArt des Sterbeortes
gen) in Abhängigkeit der Art der TräBerufserfahrung
gerschaft, der Größe, Lage und Art des
Berufsfunktion
Sterbeortes (Pflegeeinrichtung bzw.
Krankenhaus, Berufserfahrung und berufliche Position).
Trägerschaft (mittlerer–geringer Einfluss): Zusammengefasst sind es die Pflegeeinrichtungen in kommunaler Trägerschaft, welche die besseren Voraussetzungen und Ergebnisse
vorweisen.
Größe der Einrichtung (mittlerer–geringer Einfluss): Es sind
die kleineren Einrichtungen, die über bessere Bedingungen
verfügen als Einrichtungen mit über 100 Plätzen.
Lage der Einrichtung (mittlerer Einfluss): In den Einrichtungen des ländlichen Raums werden die besseren Bedingungen beschrieben.
Vergleich Krankenhaus und Pflegeeinrichtungen (mittlerer
Einfluss): Im Vergleich des Sterbeortes Pflegeeinrichtung mit
dem Krankenhaus korrespondieren die Befunde inkonsistent.
Die besseren äußeren Rahmenbedingungen werden in den
Pflegeeinrichtungen beschrieben. Das Ausmaß der Kooperation oder Zusammenarbeit mit Dritten bleibt in den Pflegeeinrichtungen zurück. Deutlich wird, dass die Schmerztherapie
und Symptomkontrolle auch in Pflegeeinrichtungen gelingen
kann und die strukturellen Voraussetzungen vielerorts besser
geeignet sind als im Krankenhaus.
Berufserfahrung (mittlerer–großer Einfluss): Gezeigt werden kann ferner, dass die Länge der Berufserfahrung einen erheblichen Einfluss derart besitzt, dass die Erfahrenen die bestehende Situation akzentuierter problematisieren, sich zugleich aber stärker auf ihre eigenen Kompetenzen und Fähigkeiten verlassen.
X
3.3.1 Beruflicher Status
Die Art der beruflichen Funktion – ob Auszubildender, Mitarbeiter oder Leitungsperson – besitzt einen starken Einfluss
auf die Bewertung der Situation Sterbender in der jeweiligen
Einrichtung. Dabei korrespondieren Ergebnisse mit den typischen Rollenerwartungen. Da sich dieser Gruppenunterschied als stärkster Effekt der Studie darstellt, sollen die Ergebnisse ausführlicher beschrieben werden: Gerechnet wurde ein lineares Varianzkomponentenmodell mit der Prozedur
MIXED, um die Clustereffekte zu berücksichtigen. „Signifikante Items“ in X Tabelle 7 sind solche Fragen, die von den
verschiedenen Berufsgruppen signifikant unterschiedlich beantwortet wurden. Insgesamt werden 29 von 33 Fragen unterschiedlich bewertet. Die genauen Werte sind in der Studie
einsehbar.
Befundbeispiele: Leitungspersonen geben an, es stünden mehr
zeitliche Ressourcen und hinreichend qualifizierte Pflegende
zur Verfügung. Auch die Eignung der Räumlichkeiten und die
Verwendung von Einzelzimmern werden von den Befragten
aus der Leitungsgruppe weniger problematisiert. Die Unterstützung durch komplementäre Versorgungspartner wird vom
Leitungspersonal weit positiver beschrieben. Dies gilt auch in
Bezug auf die Verfügbarkeit von Pflegehilfsmitteln. Die Auszubildenden problematisieren ihre Ausbildung (zur Betreuung
Sterbender) am stärksten. Die eigene Einflussmöglichkeit bewerten das Leitungspersonal am weitreichendsten, das Klima
zwischen den Berufsgruppen und innerhalb der Pflege bewerten sie besser. Dass nach dem Versterben eines Bewohners im
Team darüber gesprochen wird, berichten die Leitungen am
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333
das
Krankenhaus
Versorgungsforschung
Tabelle 7: Unterschiede in Abhängigkeit des beruflichen Status
Zuordnung nach Skala
Items (Fragen)
Anzahl der Items
(signifikante Items)
Skala 1: Zeitliche, personelle und räumliche Situation
Zeit für Sterbebetreuung
Qualifizierte Pflegende
Genügend Seelsorger
Räumliche Voraussetzungen
Einzelzimmerbetreuung
Kooperation komplementäre Partner
8 (6)
Skala 2: Ausbildung
Qualität der beruflichen Ausbildung
2 (1)
Skala 3: Arbeitsklima
Eigener Einfluss
Klima zwischen den Berufsgruppen
Klima innerhalb der Pflege
3 (3)
Skala 4: Kommunikation
Teamgespräch
Wunsch nach kollegialem Gespräch
Wunsch nach Gespräch mit Angehörigen
3 (3)
Skala 5: Angehörigenintegration
Aktive Einbindung
Störqualität
Laienhelfer
Angehörigengespräche
Unterstützung durch Ehrenämtler
Skala 6: Schmerztherapie, Lebenserhaltung und Aufklärung
Symptomkontrolle
Lebensverlängerung
Prognosemitteilung
Information invasive Verfahren
Eingehen auf Informationsbedürfnis
Skala 7: Würdevolles Sterben,
eigene Belastung
Umgang mit dem Verstorbenen
Würdevolles Sterben
häufigsten. Auch der kollegial-persönliche Austausch und der
Wunsch, mit den Angehörigen zu sprechen, ist bei den Leitungskräften stärker ausgeprägt. Die aktive Einbindung der
Angehörigen sehen Auszubildende und Mitarbeiter weit weniger als die Leitungen. Auszubildende sehen sich durch die
Anwesenheit von Angehörigen am ehesten gestört. Sich vorzustellen, mehr Laienhelfer einzubeziehen, fällt ihnen am
schwersten. Die bereits existierende Unterstützung durch Ehrenämtler sehen die Leitungskräfte stärker. Gelungene Symptomkontrolle beschreiben die Leitungen verstärkt. Das lebenserhaltende Maßnahmen zu häufig durchgeführt werden,
wird seitens der Mitarbeiter stärker hervorgehoben. Es sind die
Auszubildenden, welche die Prognosemitteilung am zurückhaltendsten durchgeführt sehen, Gleiches gilt bei invasiven Therapien. Leitungen sehen sich am ehesten dazu bereit, auf ein
vorgetragenes Informationsbedürfnis direkt einzugehen. Eine
ungünstige Beeinflussung bei Information des Bewohners sehen Mitarbeiter und Auszubildende stärker als Leitungen. Den
Umgang mit den Verstorbenen problematisieren die Auszubildenden am stärksten, Gleiches gilt auch für das Ausmaß der
erreichten Menschenwürde bei der Betreuung Sterbender.
4.2015
dass die bestehenden Grundgesamtheiten der über 13 000 Einrichtungen
nach Art der Trägerschaft, Größe, Lage
und weiteren gültigen Kriterien abgebildet werden. Ziel eines solchen Vorgehens ist die Etablierung eines bundesweit gültigen Monitorings als Teil
des externen Qualitätsmanagements
(c).
Verbesserung der Versorgung: Aufgrund der ermittelten Ergebnisse lassen sich zahlreiche Interventionen bzw.
Verbesserungspotenziale benennen:
„ Verbesserung der Versorgung durch
Kooperationen und Vernetzung (hier
ist insbesondere auch an die regionale Hospizarbeit zu denken).
„ Transparenz erhöhen (Berichtswesen, regionale Unterstützer, Hau7 (5)
särzte, SAPV, MDK etc.).
„ Berufliche Ausbildung in der Sterbebetreuung ausbauen und praxisnah
vor Ort gestalten.
„
Angehörigen-, Freundes-, nachbar4 (2)
schaftliche und kommunale Integration forcieren.
„ Qualifizierungsheterogenität der Helfer in den Einrichtungen gezielt nutzen.
„ Hausärzte fördern und fordern.
„ Einrichtungen mit guter Betreuung identifizieren und gezielt als Lernwerkstätten und Ausbildungsorte nutzen.
6 (5)
4.1 Entwicklung bzw. Einführung „Deutsches Palliativsiegel“
Empfehlungen
Durch das gewählte Studiendesign konnte gezeigt werden,
dass verschiedene Pflegeeinrichtungen bereits über eine gute
bzw. sehr gute Versorgungsqualität verfügen bzw. dass eine
weitere, noch größere Gruppe die Verbesserung der Sterbeversorgung als Gegenstand der Einrichtungsentwicklung erkannt
hat. Diese Beobachtung führte unter anderem dazu, dass die
im Rahmen der Studiendurchführung gesammelten Erfahrungen zugunsten eines neuen Verfahrens in der Zusammenarbeit mit der KTQ GmbH (Kooperation Transparenz und
Qualität) zusammengeführt wurden. Dieses berührt folgende
sechs Prozess- bzw. Strukturebenen (in Bezug auf die Qualität
der Betreuung Schwerstkranker und Sterbender): So hat man
auch in Irland mit der Einführung eines Qualitätssiegels gute
Erfahrungen sammeln können (Haase, T., McKeown, K. et al.
2014)
Wissenschaftliche Anschlussarbeiten: Die Autoren empfehlen,
durch weitere Forschungsarbeiten die Anzahl der partizipierenden Einrichtungen zu erhöhen, um die Ergebnisse zu ergänzen (a). Die Einschätzung der Angehörigen sollte erfasst
werden (b). Die Bundesländer sollten so eingebunden werden,
1. Einrichtungs- bzw. normatives Management
2. Personal(entwicklung)
3. Prozess(entwicklung), zum Beispiel PDCA-Zyklus, CIRS,
kontinuierliche Verbesserung
4. Kooperation
334
4.2015
das
Krankenhaus
Versorgungsforschung
5. Strukturelle Rahmenbedingungen
6. Betreuung und Behandlungsprozesse
Ziel der eingegangenen Kooperation und des Siegels ist es,
möglichst viele Pflegeeinrichtungen und auch Krankenhäuser
im Rahmen des systematischen, im Sinne des an der Patientenorientierung geübten Qualitätsmanagements dezidiert für
eine gelungene palliative Versorgung auszuzeichnen. Diese
Einrichtungen zeigen mit ihrer Zertifizierung transparent das
Interesse am Wohl des Patienten und seiner Angehörigen –
auch wenn sich diese in einer sehr schwierigen Gesamtsituation befinden: eine Lebensphase, die mitunter einen längeren
Zeitraum in Anspruch nimmt und das soziale Umfeld des Erkrankten betrifft. Aktuell werden erste Praxisimplementierungen bzw. Verfahrensprüfungen in unterschiedlichen Settings vollzogen. Hierbei ist es das Ziel, einen gültigen und zugleich effizienten Vorgehensprozess zu etablieren. Bereits
gesammelte QM-Erfahrungen der Einrichtungen bzw. der
Mitarbeiter werden bestmöglich berücksichtigt.
3.
4.
Siegelerwerb im Rahmen des KTQ-Verfahrens
Der Ablauf zur Ermittlung der Voraussetzungen zur Auszeichnung mit dem Prüfsiegel orientiert sich an der von KTQ geübten Vorgehensweise. Dieses Vorgehen erfasst den Versorgungsprozess des Schwerstkranken und Sterbenden von dessen Aufnahme bis hin zur Abschiednahme. Im Rahmen der
KTQ-Selbstbewertung werden zusätzlich insgesamt 20 Versorgungsaspekte zur Beantwortung gebracht. Da diese Fragen
überwiegend in einer Interaktion zu den sechs benannten Kategorien stehen, bietet es sich an, diese parallel zum KTQ-Fragenkatalog zu bearbeiten. So entsteht für die Mitarbeiter ein
effizientes Bearbeiten der Selbstbewertung mit dem vertiefenden Schwerpunkt palliative Versorgung des Patienten
Nutzen des Prüfsiegels
Der Erfolg des neuen Prüfsiegels wird maßgeblich davon abhängen, wie groß dessen Nutzen von den Betroffenen bewertet
wird. Die Autoren sind sich sicher, dass das Prüfsiegel substanziellen Nutzen bietet:
5.
6.
von Verstorbenen wird ebenso sichergestellt wie die damit
einhergehende administrative Regulation. Über den Tod
hinaus werden den Angehörigen organisatorische sowie
psychologische Unterstützungen aktiv angeboten.
Für die beruflichen Helfer (insbesondere Pflegende und Ärzte):
Die Verbindlichkeit des Vorgehens wird erhöht. Informations- und Kommunikationssituationen werden etabliert
bzw. verbindlicher eingeführt. Dies führt nicht nur zu Entlastungen, sondern auch zu verbesserter Einsatzplanung,
koordinierter Fortbildung etc. Ärzte und Pflegende, die
sich für Sterbende engagieren, werden fachlich bestärkt
und erhalten Anerkennung.
Für das Management/den Einrichtungsträger: Die Auszeichnung mit dem Qualitätssiegel ist dem externen und internen Image der Einrichtung zuträglich. Interne Zuständigkeiten und Abläufe werden verbindlich reguliert und
sollten sich auch auf das Arbeitsklima positiv auswirken. Es
ergeben sich wünschenswerte Konsolidierungen mit den
komplementären Versorgungspartnern, zum Beispiel dem
ambulanten Sektor. Die Hospizbewegung hat gezeigt, dass
sich eine breite gesellschaftliche Verantwortlichkeit zugunsten einer bestmöglichen Betreuung Sterbender und
Schwerkranker herstellen lässt. Hiervon können die stationären Einrichtungen profitieren: Die Bürger sowie der einzelne Patient und dessen Familie verstehen, dass in zahlreichen Situationen das Krankenhaus/die stationäre Pflegeeinrichtung der bestmögliche Ort zum Sterben ist. Dies
verantwortungsbewusst zu ermöglichen, wird als Zeichen
von Kompetenz der Einrichtungsträger eingeschätzt.
Für den Kosten- bzw. Versicherungsträger: Die Mitglieder (und
auch deren Familienangehörige, die häufig Mitglied in derselben Krankenkasse sind) bestmöglich versorgt zu wissen,
ist zentrales Anliegen aller Krankenkassen.
Für die komplementären Partner: Für die ambulanten bzw.
sektoriellen Partner ist es nützlich zu wissen, wie die Betreuung Sterbender in der stationären Einrichtung organisiert ist: sowohl für eine begründete Einweisung als auch
für die Entwicklung und Etablierung integrierter Versorgungsangebote oder einer spezialisierten ambulanten palliX
ativen Versorgung (SAPV).
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1. Für den Sterbenden: Die Ziele zur Betreuung Schwerstkranker und Sterbender, wie sie etwa in der Charta zur Betreuung Schwerstkranker und Sterbender (www.charta-zur-betreuung-sterbender.de) oder den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebetreuung (www.
bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.6.5048) formuliert sind, werden durch den Erwerb des Siegels in hohem
Maß umgesetzt und sichern damit die verbleibende Lebensqualität des Sterbenden bestmöglich.
2. Für die Angehörigen und Familie: Die Orientierung an der
Situation, den Bedürfnissen und Möglichkeiten des familiären Systems ermöglicht es, dass die Angehörigen nach
ihren Möglichkeiten in den Versorgungsprozess einbezogen und damit auch entlastet werden. Die Abschiednahme
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335
das
Krankenhaus
Versorgungsforschung
Interessenten an den genaueren Ergebnissen der Studie und
dem Handlungsumfeld „Sterben in stationären Pflegeeinrichtungen“ sind auf das im Literaturverzeichnis aufgeführte,
gleichnamige Buch verwiesen.
4.2015
Statistisches Bundesamt (2011). Gesundheit. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern. Fachserie 12, Reihe 6.2.1, Wiesbaden
Anschriften der Verfasser
3. Kongress „Sterben im Krankenhaus und stationären Pflegeeinrichtungen“: Gießen, 6. November 2015.
Literatur
Gaber, E; Wildner, M. (2011): Sterblichkeit, Todesursachen und regionale Unterschiede. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 52. Hrsg. v. Robert-KochInstitut. Berlin
Prof. Dr. Wolfgang George , Medizinischer Psychologe, Leiter
TransMIT-Projektbereich für Versorgungsforschung, Kerkrader Straße 3,
35394 Gießen/PD Dr. Gamal André Banat, Hochwaldkrankenhaus,
Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Chaumontplatz 1,
61231 Bad Nauheim
„
George, W.; Beckmann, D.; Vaitl, D. (1990): Aktuelle empirische Daten zur Sterbesituation im Krankenhaus. Medizinische Welt (41), 375–378
George, W.; Dommer, E.; Szymczak, V. (Hrsg.) (2013): Sterben im Krankenhaus.
Situationsbeschreibung, Zusammenhänge, Empfehlungen. Gießen: Psychosozialverlag.
George, W.; Banat, A. (2013): Ärzte über Kritik an der Ausbildung, Deutsches
Ärzteblatt Jg. 111 Heft 9
George, W. (Hrsg.) (2014): Sterben in stationären Pflegeeinrichtungen, Psychosozialverlag
Haase, T.; McKeown, K. et al. (2014): Sterben in Krankenhäusern und hospizfreundlichen Krankenhäusern. In: George (Hg.) Sterben in stationären Pflegeeinrichtungen, Psychosozialverlag
Jors, K.; Adami, S.; Xander, C.; Meffert, C.; Gärtner, J.; Bardenheuer, H.; Buchheidt,
D.; Mayer-Steinacker, R.; Viehrig, M.; George, W.; Becker, G.: Dying in Cancer Centers: Do the circumstances allow for a dignified death? Cancer J, 2014
Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in
Deutschland
Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe und die parlamentarische Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium, Annette Widmann-Mauz, haben Ende vergangenen Jahres ein Eckpunktepapier vorgelegt. Diese Eckpunkte bilden die
Grundlage für einen Gesetzentwurf, der die Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland verbessern soll. Dazu erläuterte
Minister Gröhe: „Ich möchte, dass schwerstkranke Menschen
in ihrer letzten Lebensphase wissen, dass sie nicht alleingelassen werden. Dazu gehört auch, dass wir die Hospizbetreuung
und die Versorgung mit schmerzlindernder Palliativmedizin
weiter ausbauen. Insbesondere im ländlichen Raum fehlt es
noch an ausreichenden Angeboten. Deshalb werden wir mit
einem Palliativgesetz die ambulante ärztliche Palliativversorgung weiterentwickeln und die Hospizarbeit finanziell besser
fördern. Ziel ist ein flächendeckendes Hospiz- und Palliativangebot in ganz Deutschland. Ganz wichtig ist zudem, die Sterbebegleitung in Pflegeeinrichtungen zu stärken. Viele Menschen verbringen ihre letzten Lebensmonate dort. Deshalb
sollen Pflegeeinrichtungen sicherstellen, dass Bewohner stationärer Einrichtungen ein ihren Wünschen entsprechendes
Angebot an Palliativversorgung und Hospizbetreuung in ihrer
letzten Lebensphase erhalten. Dazu sollen Pflegeeinrichtungen
stärker mit Hospizdiensten und Ärzten kooperieren. Zudem
sollen Versicherte künftig einen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse bei der Aus336
Deutsches Palliativsiegel in Verbindung mit KTQ-Zertifizierung im Bereich Krankenhaus/Pflege möglich: „Im Zusammenhang mit den KTQ-Zertifizierungsverfahren
möchten wir Sie auf die Kooperation mit dem Medizinischen Seminar George (MeSeGe) als Träger des Siegels
„Deutsches Palliativsiegel“ hinweisen. Die KTQ-GmbH ist
der einzige und exklusive Kooperationspartner für das
Deutsche Palliativsiegel. Interessierte Einrichtungen können das Siegel beim MeSeGe beantragen (george@transmit.de).“
Aus: KTQ-Newsletter, 20. März 2015
wahl und Inanspruchnahme von Leistungen der Palliativ- und
Hospizversorgung erhalten.“
Das Eckpunktepapier wurde in enger Abstimmung mit den
Abgeordneten Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher
der CDU/CSU-Fraktion, Emmi Zeulner, Mitglied der AG Gesundheit der CDU/CSU-Fraktion, Prof. Dr. Karl Lauterbach,
stellvertretender Vorsitzender der Fraktion der SPD, und Hilde
Mattheis, gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Fraktion,
erarbeitet und ist auf der Webseite des BMG, www.bmg.bund.
de, verfügbar.
Der Gesetzentwurf sieht laut Spiegel unter anderem folgende Schritte vor.
Hospize: Die Kassen sollen künftig für Erwachsene 95 Prozent statt der bisherigen 90 Prozent der Kosten zahlen. Es gibt
zudem einen Mindestzuschuss, der von 198,45 € auf 255,15 €
pro Tag und Patient steigen soll.
Krankenhäuser: Bisher haben rund 15 Prozent der Krankenhäuser, die eine Palliativstation haben, mit den Kassen vereinbart, dass diese die Kosten umfangreicher tragen. Die anderen Häuser müssen das in dem auch sonst gültigen PauschalBezahlsystem abrechnen, was nach Regierungsangaben nicht
reicht. Deshalb sollen die Kliniken künftig einseitig erklären
können, dass sie eine solche Station aufbauen wollen. Die Kassen müssen die Behandlungen dann außerhalb des Pauschalsystems bezahlen.
Vernetzung: Medizinische und pflegerische Versorgung
sollen besser vernetzt werden. Gerade in strukturschwachen
Gebieten sollen die Angebote erweitert werden.
„