טופס הזמנת ציוד תשע"ה

‫מחלקת חינוך‪ ,‬תרבות‪ ,‬נוער וספורט‬
‫טופס רכישת ציוד ‪ /‬תשע"ה‬
‫לביצוע הזמנה יש למלא את טופס הציוד בצורה מדויקת‪ ,‬תוך סימון הציוד המתבקש‪ ,‬מילוי מספר השחקן וכן מילוי‬
‫המידה המתבקשת‪ .‬את התשלום ניתן לבצע במזומן או בהמחאה בלבד לזכות ‪ ":‬גרונדמן שו "‪.‬‬
‫יש להעביר את הטופס בצירוף התשלום לידי מנהלתנית מועדון הכדורסל‪ ,‬טלי קסורלה ( פלא‪, 6933434050 .‬‬
‫כתובת מייל ‪ ,talykaso@yahoo.com‬פקס – ‪.) 651545446‬‬
‫ברצוני לרכוש עבור בני ‪ /‬בתי _____________________ המשחק ‪ /‬ת בקבוצת הליגה ________________‬
‫אצל המאמן __________________ את הציוד הבא ( נא לסמן ) ‪:‬‬
‫רשימת ציוד ‪:‬‬
‫סט משחק ‪ AVIA‬כחול ‪ /‬לבן ( שתי חולצות משחק ומכנס ) – מחיר ‪.₪ 416‬‬
‫סט אימון ( חולצה ומכנס דו צדדים ) – ‪.₪ 59‬‬
‫תיק ‪ AND1‬קטן – ‪.₪ 09‬‬
‫תיק ‪ AND1‬גדול – ‪.₪ 19‬‬
‫טרנינג פוטר ‪.₪ 416 - AND1‬‬
‫כדורסל גודל ‪₪ 46 – 9‬‬
‫מידה ‪ , _____ :‬מספר ‪._____:‬‬
‫המחיר כולל הדפסות‪.‬‬
‫סה"כ לתשלום ‪_______ :‬‬
‫מצ"ב תשלום באמצעות ‪:‬‬
‫מזומן‬
‫המחאה‬
‫ובזאת באתי על החתום ‪-‬‬
‫שם מלא ‪___________________ :‬‬
‫חתימה ‪__________________ :‬‬
‫מועדון הכדורסל הפועל חוף השרון‬