שברים מבודדים של עצם הסירה Scaphoid bone(: סיווג, טיפול ותוצאות (

‫סקירות‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 150‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2011‬‬
‫שברים מבודדים של עצם הסירה‬
‫(‪ :)Scaphoid bone‬סיווג‪ ,‬טיפול ותוצאות‬
‫תקציר‪:‬‬
‫שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של‬
‫שורש כף היד‪ ,‬ושיעורו מגיע ל־‪ 11%‬מכלל השברים בגפיים העליונים‪ .‬על פי רוב נגרם‬
‫השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים‪ .‬אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית‬
‫ונתמך בצילום רנטגן פשוט‪ .‬בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (‪,)CT‬‬
‫מיפוי עצמות ותהודה מגנטית (‪ ,)MRI‬משפרות את סגוליות האבחנה‪.‬‬
‫שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס‪ .‬כאשר קיימת‬
‫תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית‪ ,‬נדרש‬
‫ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית‪ ,‬באמצעות ברגים חלולים‪ .‬המטרות בניתוח הן להפחית‬
‫את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד‪ ,‬תוך הקטנת הסיכון‬
‫לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה‪ ,‬דוגמת שינויים‬
‫דלקתיים בשורש כף היד‪ ,‬פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים‪.‬‬
‫טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום‬
‫השבר‪ ,‬צורתו ומידת התזוזה בין החלקים‪.‬‬
‫זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה‪ ,‬הם המפתח להצלחת הטיפול‪.‬‬
‫מילות מפתח‪:‬‬
‫עצם הסירה; שבר עם תזוזה; ברגים; חוסר איחוי; שינויים דלקתיים‪.‬‬
‫‪:KEY WORDS‬‬
‫‪.Scaphoid; Displaced fractures; Cannulated screws; Nonunion; Arthritics changes‬‬
‫הקדמה‬
‫עצם הסירה (הסקפואיד) (להלן עה"ס)‪ ,‬כפי שנקראת על שם צורתה‪,‬‬
‫היא אחת משמונה עצמות כף היד המרכיבות את שורש כף היד‪,‬‬
‫ולה חשיבות רבה במנגנון התנועה והיציבות של האחרון‪ .‬שבר‬
‫בעה"ס נפוץ ביותר בגיל המבוגר ופחות בילדים [‪ .]1‬בסקר שנבדקה‬
‫בו שכיחות שבר זה באוכלוסיה של יותר משני מיליון תושבים‬
‫בנורבגיה‪ ,‬נמצא כי שבר של עה"ס מהווה ‪ 2%‬מכלל השברים‪ ,‬עד‬
‫כ–‪ 60%‬מכלל שברי עצמות שורש כף היד וכ–‪ 11%‬מכלל שברי הגפיים‬
‫העליונים [‪ .]2‬לעיתים קרובות מאובחן שבר בעצם הסירה בטעות‬
‫ככאב בשורש כף היד ואינו מטופל כראוי; מצב זה עלול להסתיים‬
‫בריפוי לקוי עם חוסר איחוי או איחוי במנח שאינו בעמדה אנטומית‪,‬‬
‫המוביל בהמשך לאי יציבות בין שורות שורש כף היד ובעקבותיה‬
‫לשינויים דלקתיים‪ ,‬לנוקשות ולכאב ממושך בשורש כף היד [‪.]6,5‬‬
‫הטיפול בסיבוכים של שבר בעה"ס הוא מאתגר‪ ,‬בשל האנטומיה‬
‫המורכבת ואספקת הדם הבעייתית באזור זה [‪.]4,3‬‬
‫אנטומיה ופתו–מכאניקה‬
‫השם 'סקפואיד' מקורו מהמילה היוונית ‪ ,Skaphē‬שפירושה סירה‪ .‬זוהי‬
‫העצם הגדולה בשורה המקורבת של העצמות הקרפליות של שורש‬
‫כף היד‪ ,‬אשר בנויה מחלק רחיקני (דיסטלי) בעל מבנה גבשושי‪ ,‬מחלק‬
‫אמצעי המכונה 'מותניים'‪ ,‬ומחלק קריבני (פרוקסימלי)‪ .‬כשמונים‬
‫אחוזים משטח פניה של עה"ס מכוסים בסחוס [‪ ,]6,5‬ועל פני יתרת‬
‫שטח פניה קיימים משטחים לא סחוסיים‪ ,‬היוצרים רכס גרמי עם‬
‫נקבים‪ ,‬שדרכם חודרים כלי דם לתוך העצם [‪.]4,3‬‬
‫תהליך ההתגרמות של עה"ס מתחיל בגיל ‪ 6-5‬שנים ומסתיים בגיל‬
‫ההתבגרות‪ ,‬לרוב בגיל ‪ 15-13‬שנים‪ .‬אספקת הדם העיקרית של עה"ס‬
‫מיכאל דרקסלר‬
‫אמיר חיים‬
‫תמיר פריטש‬
‫ישי רוזנבלט‬
‫חטיבה אורתופדית ב'‪ ,‬מרכז רפואי סוראסקי‬
‫והפקולטה לרפואה סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל‬
‫אביב‪ ,‬תל אביב‬
‫מגיעה מהעורק הרדיאלי ומסעיפיו השונים‪ 80%-70% :‬מכלל אספקת‬
‫הדם בתוך העצם ובקוטב המקורב שלה מגיעים מסעיפים של העורק‬
‫הרדיאלי‪ ,‬אשר חודרים דרך אזור הרכס הגבי (הדורסלי)‪ ,‬ואילו אספקת‬
‫הדם לאזור הגבשושית בקצה המרוחק שלה (‪ )Distal tuberosity‬מקורה‬
‫מסעיפים של ה–‪( ]4,3[ Volar radial artery‬תרשים ‪ .)1‬מאחר שעצם‬
‫הסירה מכוסה ברוב שטחה בסחוס‪ ,‬מגיעה אספקת הדם לתוך העצם‬
‫מהחלק המרוחק לחלק המקורב‬
‫בזרימה לאחור (‪ ,)Retrograde‬בעיקר ˆ ˆנודעת חשיבות רבה לאבחון‬
‫מהסעיפים הגביים (הדורסליים) של‬
‫מוקדם של שבר עצם הסירה ומתן‬
‫העורק הרדיאלי [‪( ]4,3‬תרשים ‪.)1‬‬
‫טיפול מיד עם קביעת האבחנה‪.‬‬
‫לעה"ס מתחברות רצועות רבות‪,‬‬
‫חיצוניות ופנימיות‪ ,‬האחראיות ˆ ˆכאשר השבר נותר ללא‬
‫תזוזה‪ ,‬הטיפול הוא לרוב‬
‫ליציבות שורש כף היד‪ ,‬וליציבות‬
‫קיבוע ממושך בגבס‪ ,‬אך כאשר‬
‫שבין שורות כף היד ובתוכן [‪.]6,5‬‬
‫קיימת תזוזה‪ ,‬נדרש ניתוח‪.‬‬
‫שבר בלתי יציב בעה"ס מאפשר‬
‫תנועה אחורית סיבובית של עצם‬
‫ה–‪ Lunate‬ביחד עם המקטע השבור ˆ ˆחיבור לקוי עלול לגרום‬
‫להפרעה בתנועתיות של‬
‫המקורב של עה"ס‪ ,‬המחובר אל‬
‫שורש כף היד ולשינויים ניווניים‬
‫האחרונה‪ ,‬ואילו המקטע השבור‬
‫קשים עד לדלקת שורש כף היד‪.‬‬
‫המרוחק של עה"ס נותר מכופף‪,‬‬
‫תוך יצירת עיווג המכונה 'דבשת'‬
‫(‪ .]8,7[ )Humpback deformity‬במצב שכזה‪ ,‬נותרת הפרעה בתנועות‬
‫שורש כף היד גם לאחר החלמת השבר‪ ,‬ובהמשך מופיעים שינויים‬
‫ניווניים חמורים בשורש כף היד [‪.]6,5‬‬
‫שבר בעה"ס מתרחש לרוב בעקבות נפילה עם יד מושטת לפנים‬
‫כאשר‪ ,‬שורש כף היד נדחס לאחור תוך כדי סטייה רדיאלית‪ .‬במנגנון‬
‫זה נגרם לרוב שבר ללא תזוזה של מותן עה"ס [‪ .]16-14‬במחקר‬
‫שנערך על גופות‪ ,‬יצרו ‪ Weber‬ו– ‪ ]15[ Chao‬שבר בעה"ס על ידי‬
‫‪50‬‬
‫סקירות‬
‫תרשים ‪:1‬‬
‫אספקת הדם העיקרית של עצם עה"ס מגיעה מהעורק הרדיאלי ומסעיפיו‬
‫השונים‪.‬‬
‫‪ 80%-70%‬מכלל אספקת הדם בתוך העצם ובקוטב המקורב שלה מגיעה מסעיפים‬
‫של העורק הרדיאלי‪ ,‬החודרים דרך אזור הרכס הדורסלי‪ ,‬ואילו אספקת הדם לאזור‬
‫הגבשושית בקצה המרוחק שלה (‪ )Distal tuberosity‬מקורה מסעיפים של עורק ה–‪Volar‬‬
‫‪.radial artery‬‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 150‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2011‬‬
‫בדיקות דימות‬
‫צילום רנטגן‪ :‬בשל הצורה המיוחדת של עצם הסירה המורכבת‬
‫מזוויות וגבשושיות רבות‪ ,‬דרושים מספר צילומים בזוויות שונות כדי‬
‫לאבחן בוודאות קיומו של שבר‪ .‬המנחים המקובלים לדימות עה"ס‬
‫כוללים צילומים במנחי ‪PA with ulnar deviation (Scaphoid view) ,PA‬‬
‫(מנח המאפשר להדגים את הקוטב המקורב של עה"ס)‪True lateral ,‬‬
‫‪ view‬וצילום צדדי המבוצע בסיבוב היד כלפי מטה (פרונציה) של ‪45‬‬
‫מעלות‪ ,‬המדגים את השליש האמצעי והרחיקני של עצם הסירה‪.‬‬
‫מיפוי עצמות עם טכנציום‪ :‬עדיף לבצע בדיקה זאת כעבור מספר‬
‫ימים ממועד החבלה‪ ,‬על מנת להגביר את מהימנותה‪ Murphy .‬וחב'‬
‫[‪ ]17‬הראו‪ ,‬כי למיפוי שנעשה ארבעה ימים לאחר השבר‪ ,‬יש רגישות‬
‫של ‪ 100%‬וייחודיות של ‪ ,92%‬בעוד שיכולת הניבוי החיובית עומדת‬
‫על ‪ 65%‬ויכולת הניבוי השלילית על ‪.100%‬‬
‫טומוגרפיה מחשבית ( ‪ :)CT‬נחשבת שיטה יעילה להערכת‬
‫והגדרת מיקום‪ ,‬צורה ותזוזה של השבר‪ .‬בדיקה זו ניחנה ברגישות‬
‫ובייחודיות גבוהות‪ .‬הצילומים נעשים במישור קורונלי וסגיטלי‬
‫בחתכים דקים של מ"מ אחד [‪.]19,18‬‬
‫תהודה מגנטית‪ :‬לבדיקה זו יש רגישות וייחודיות גבוהות לזיהוי‬
‫שברים בעה"ס‪ ,‬גם ב–‪ 48‬השעות הראשונות שלאחר החבלה‪ .‬ניתן‬
‫לזהות באמצעות הבדיקה שבר סמוי טרי וחוסר חיבור של שבר‪.‬‬
‫המגבלות העיקריות של בדיקה זו הן עלות גבוהה וזמינות נמוכה [‪.]20‬‬
‫בדיקת דימות בשלבי ההחלמה של השבר‬
‫כיפוף אחורי של שורש כף יד ב–‪ 100-95‬מעלות; הם מצאו‪ ,‬כי במנח‬
‫זה רוב העומס עובר דרך החלק הרדיאלי של שורש כף היד‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫‪51‬‬
‫שברים בעה"ס מלווים כמעט תמיד בכאב בשורש כף היד‪ ,‬עם רגישות‬
‫ומלאות באזור 'קופסת ההרחה' (‪ .)Snuff box‬ניתן להפיק כאב על ידי‬
‫אחיזת האגודל והפעלת לחץ אקסיאלי של האגודל כנגד עה"ס‪ ,‬ובנוסף‬
‫באמצעות הטיה אולנרית של שורש כף היד‪ ,‬תוך לחיצת כף היד‬
‫המשולבת בסיבוב כף היד כלפי מטה (פרונציה) (תרשים ‪Powell .)2‬‬
‫וחב' [‪ ]9‬הסיקו‪ ,‬כי מהימנותן של בדיקות אלו היא בעיקר בשלילת‬
‫שבר (‪ ,)100% - Negative predictive value‬בעוד שיכולת הניבוי‬
‫החיובית (‪ )Positive predictive value‬שלהן עומדת על ‪ 52%‬בלבד‪.‬‬
‫כאשר מתעורר חשד קליני לשבר בעה"ס ללא עדות לשבר בצילום‬
‫רנטגן‪ ,‬יש לבצע קיבוע של שורש כף היד בגבס קצר‪ ,‬עם או ללא‬
‫הכללה של האגודל (‪ ,)Thumb spica‬וכעבור כשבועיים לחזור על‬
‫בדיקה גופנית וצילומים [‪ .]28‬אם בבדיקה החוזרת עדיין קיים חשד‬
‫קליני לשבר ללא ממצא תומך בצילום הרנטגן ‪ -‬מומלץ לבצע בדיקת‬
‫דימות נוספת כמו טומוגרפיה מחשבית (‪ ,)CT‬תהודה מגנטית (‪)MRI‬‬
‫או מיפוי עצמות [‪ ,]11-13‬תוך המשך גיבוס עד לשלילה ודאית של‬
‫קיום שבר‪ .‬אם קיימת עדות בבדיקת הדימות לשבר ללא תזוזה‪,‬‬
‫מומלץ המשך קיבוע בגבס לפי מיקום השבר‪ ,‬כפי שיפורט בהמשך‪.‬‬
‫‪ Amadio‬וחב' [‪ ]21‬הגדירו זוויות הנמדדות לאורך עה"ס‪ ,‬העוזרות‬
‫לנבא את הסיכוי לחוסר איחוי במקרה של שבר‪ .‬המדידות נעשות על‬
‫גבי חתכים של בדיקת הטומוגרפיה המחשבית‪ ,‬הן במישור הקורונלי‬
‫והן במישור הסגיטלי [‪ .]21‬הזווית מחושבת על ידי העברת שני קווים‬
‫רוחביים בחלק המרוחק ובחלק המקורב של עה"ס‪ ,‬ומדידת הזווית‬
‫הנוצרת בין שני קווים אנכיים לקווי הרוחב‪ .‬העוברים דרך מרכז עה"ס‪:‬‬
‫זווית הגדולה מ–‪ 40‬מעלות במנח הקורונלי וזווית גדולה מ–‪ 30‬מעלות‬
‫במנח הסגיטלי‪ ,‬מצביעות על סיכון גבוה לחוסר איחוי של השבר [‪]21‬‬
‫(תרשים ‪ Bain .)3‬וחב' [‪ ]22‬הציעו להתבסס על היחס שבין הגובה‬
‫לרוחב של עצם הסירה כמדד נוסף להערכת הסיכוי לריפוי השבר;‬
‫יחס מעל ‪ 0.65‬מצביע על קריסת העצם ויצירת 'דבשת' (‪Humpback‬‬
‫‪ ,)deformity‬המצריכה תיקון בניתוח (תרשים ‪ .)4‬מדד נוסף‪ ,‬שהוצע‬
‫על ידי ‪ Smith‬וחב' [‪ ]23‬הוא הזווית‪ ,‬הנמדדת בצילום טומוגרפיה‬
‫מחשבית במנח סגיטלי‪ ,‬בין האנכים העוברים דרך מרכז העצם‪,‬‬
‫המקבילים לשטח הפנים הקורטיקלי המקורב והמרוחק‪ .‬זווית גדולה‬
‫מ–‪ 32‬מעלות מעידה על יצירת 'דבשת' בעלת סיכוי גבוה לחוסר איחוי‬
‫של השבר בעתיד [‪.]23‬‬
‫דרכי סיווג של השברים‬
‫קיימות מספר דרכי סיווג של שבר בעה"ס‪ ,‬המבוססות על מיקום‬
‫השבר‪ ,‬יציבותו והזווית שנוצרת בין המקטעים‪ .‬כשבעים וחמישה‬
‫אחוזים משברי עה"ס נגרמים באזור המותן‪ ,‬וכ–‪ 20%‬נגרמים באזור‬
‫השליש המקורב [‪.]24‬‬
‫‪ ]24[ Russe‬סיווג את השברים בעה"ס לאלכסוני וורטיקלי‪,‬‬
‫לאלכסוני אופקי ולרוחבי ‪ -‬זאת על פי הזווית של השבר לעומת ציר‬
‫עה"ס וציר האמה‪ .‬שברים אלכסוניים וורטיקלים מהווים כ–‪ 5%‬מכלל‬
‫השברים‪ ,‬והכוחות היוצרים סוג זה של שבר הם כוחות גזירה‪ .‬ציר‬
‫השבר מקביל לציר האמה‪ ,‬וקיים סיכוי גבוה לתזוזה על רקע חוסר‬
‫יציבות‪ ,‬הגורמת לחוסר איחוי‪ .‬שבר אלכסוני אופקי נוצר על ידי‬
‫סקירות‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 150‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2011‬‬
‫כוחות דחיסה‪ ,‬זהו שבר יחסית יציב עם סיכויים טובים לאיחוי‪ .‬שבר‬
‫רוחבי הוא השבר הנפוץ ביותר (‪ .)80%‬הכוחות היוצרים סוג זה של‬
‫שבר הם כוחות גזירה ודחיסה‪ .‬ציר השבר אנכי לציר עה"ס וסיכוייו‬
‫להתאחות טובים [‪.]24‬‬
‫‪ ]25[ Herbert‬סיווג את השבר על פי מיקומו‪ ,‬יציבותו והכרוניות‬
‫שלו‪ .‬להלן סוגי השברים‪ :‬סוג ‪ - A‬שבר באזור המותן ללא תזוזה או‬
‫שבר גבשושית מרוחקת‪ ,‬מוגדר כשבר יציב; ‪ - B‬שבר באזור המותן‬
‫עם תזוזה של מעל מ"מ אחד‪ ,‬שבר אלכסוני ושבר של קוטב מקורב‪,‬‬
‫מוגדר כשבר לא יציב; ‪ - C‬שבר עם סימני עיכוב איחוי; ו–‪ - D‬שבר‬
‫עם סימנים של חוסר איחוי‪.‬‬
‫תרשים ‪:2‬‬
‫בדיקה גופנית של עצם הסירה‪:‬‬
‫‪ - A‬כאב מופק בלחץ על "קופסת הרחה"‪ - B ,‬ניתן להפיק כאב ע"י אחיזה של האגודל‬
‫והפעלת לחץ אקסיאלי של האגודל כנגד עה"ס ‪ - C ,‬לחץ על חלק מקורב של עה"ס‬
‫על ידי כיפוף דורסלי של שורש כף יד‪ - D ,‬כאב מופק באמצעות הטיה אולנרית של‬
‫שורש כף היד תוך לחיצת כף היד המשולבת בפרונציה‪.‬‬
‫טיפול בשבר סמוי‬
‫לעיתים קרובות מאובחן שבר בעה"ס בטעות ככאב בשורש כף היד‪.‬‬
‫יתרה מזו‪ ,‬חלק מהשברים מאובחנים באיחור רב ואינם מטופלים‬
‫כראוי [‪ .]26‬הצלחת הטיפול בשברים אלה תלויה בגילוי מוקדם‬
‫של השבר ובטיפול בגבס לתקופה ארוכה‪ ,‬לפי מיקום השבר; על פי‬
‫הדיווחים בסדרות שונות‪ ,‬שיעור חוסר החיבור של שברי עה"ס נע‬
‫בין ‪.]27[ 25%-5%‬‬
‫במצב של שבר סמוי‪ ,‬נמצא בבדיקה הגופנית נפיחות ורגישות‬
‫באזור 'קופסת ההרחה' וכאב בהנעת שורש כף היד‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫בצילומי הרנטגן של נפגעים אלה לא מודגם קו שבר‪ .‬הגישה הנפוצה‬
‫לטיפול במצב שכזה היא קיבוע בגבס למשך שבועיים [‪ .]28‬לאחר‬
‫שבועיים מתבצעת ביקורת במרפאה המשלבת בדיקה גופנית נוספת‬
‫וצילומים נשנים‪ .‬אם ממצאי הבדיקה הנשנית אינם חד משמעיים‬
‫ובצילום לא מודגם קו שבר‪ ,‬מומלץ לחדש את הקיבוע בגבס ולבצע‬
‫בדיקת דימות נוספת‪ ,‬כגון מיפוי עצמות וטומוגרפיה מחשבית‬
‫[‪ .]28,17‬אם הבדיקה הגופנית מעלה חשד לשבר ובצילום מודגם‬
‫קו שבר‪ ,‬או לחלופין‪ ,‬קיימת קליטה מוגברת במיפוי העצמות או‬
‫שמודגם קו שבר ללא תזוזה בבדיקת הטומוגרפיה המחשבית ‪ -‬אזי‬
‫מומלץ המשך טיפול שמרני בשבר באמצעות קיבוע בגבס [‪.]28,17‬‬
‫ביצוע ראשוני של טומוגרפיה מחשבית עוד בחדר המיון מיד‬
‫כשעולה חשד לשבר בעצם הסירה‪ ,‬יסייע במניעת טיפול יתר לא‬
‫הכרחי ובחיסכון בעלויות הקשורות בטיפול כזה [‪ .]26‬בסקר שנערך‬
‫לאחרונה בישראל בקרב אורתופדים העובדים בחדר מיון בסוגיית‬
‫האבחון והטיפול בשבר עה"ס סמוי‪ ,‬נמצא כי אין הסכמה מלאה‬
‫בנוגע לבדיקה הקלינית והדימותית המדויקות ביותר לאבחון השבר‬
‫הסמוי; רובם (‪ )69%‬העדיפו לבחור בדיקה קלינית כמתואר לעיל‪,‬‬
‫בשילוב עם צילומי רנטגן פשוטים לאבחון חשד לשבר סמוי‪ ,‬ולאחר‬
‫מכן קיבוע שורש כף היד בגבס‪ ,‬כולל האגודל [‪.]29‬‬
‫טיפול בשבר ללא תזוזה‬
‫קיימת מחלוקת באשר לשיטה העדיפה לקיבוע בגבס‪ .‬במספר‬
‫עבודות נבדקה החשיבות של אורך הגבס (מעל או מתחת למרפק)‬
‫ומנח שורש כף היד (עם‪/‬ללא הכללת האגודל) בתוך הגבס‪ ,‬על‬
‫סיכויי החלמת השבר; מעבודות אלה עולה‪ ,‬כי לא נמצא הבדל‬
‫מהותי במידת הזיוות (‪ )Angulation‬והסיבוב (‪ )Rotation‬של השבר‬
‫בטיפול בגבס עם או ללא הכללת האגודל [‪.]32-30‬‬
‫בהחלטה על משך הקיבוע בגבס ובבדיקות הדימות המבוצעות‬
‫במהלך המעקב‪ ,‬יש להביא בחשבון גם את מיקום השבר‪ .‬ככל‬
‫שהשבר בעה"ס ממוקם בקצה המרוחק של העצם‪ ,‬כך אספקת הדם‬
‫באזור ויכולת האיחוי טובות יותר‪ ,‬ולפיכך ניתן להסתפק בקיבוע‬
‫לזמן קצר באופן יחסי‪ ,‬לרוב ‪ 8-4‬שבועות [‪ .]34‬כאשר השבר ממוקם‬
‫באזור המותן‪ ,‬קיים סיכוי גבוה לאיחוי ‪ -‬מעל ‪ ,90%‬אם כי נדרש‬
‫תרשים ‪:3‬‬
‫מדידת זוויות תוך סקפואידיות‪:‬‬
‫המדידות נעשות על גבי חתכים של בדיקת ה–‪ CT‬הן במישור הסגיטלי משמאל ‪,A -‬‬
‫והן במישור הקורונלי מימין ‪.B -‬‬
‫הזווית מחושבת על ידי העברת שני קווים רוחביים בחלק המרוחק ובחלק המקורב‬
‫של עה"ס‪ ,‬ומדידת הזווית הנוצרת בין שני קווים אנכיים לקווי הרוחב‪ .‬העוברים דרך‬
‫מרכז עה"ס‪ :‬זווית הגדולה מ–‪ 40‬מע' במנח הקורונלי וזווית גדולה מ–‪ 30‬מע' במנח‬
‫הסגיטלי מצביעות על סיכון גבוה לשבר שאינו מאוחה‪.‬‬
‫קיבוע בגבס למשך ‪ 12-8‬שבועות‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לבצע מעקב טומוגרפיה‬
‫מחשבית בביקורות מרפאה כדי לשלול תזוזה [‪ .]33‬אספקת הדם‬
‫בשבר בקצה המקורב של עה"ס‪ ,‬מוגבלת‪ ,‬ולכן נדרש קיבוע בגבס‬
‫לזמן ארוך של ‪ 23-12‬שבועות [‪ , ]24‬הכולל מעקב טומוגרפיה‬
‫מחשבית לווידוא איחוי ולשלילת תזוזה‪ .‬לנוכח זאת‪ ,‬גוברת הנטייה‬
‫לטפל בשברים מקורבים של עה"ס על ידי קיבוע בניתוח‪.‬‬
‫קיבוע ממושך בגבס כרוך בחסרונות‪ ,‬כגון צורך בביקורי מרפאה‬
‫רבים‪ ,‬ביצוע צילומי רנטגן תכופים‪ ,‬סיכון מוגבר לפגיעה בעור באזור‬
‫שמתחת לגבס‪ ,‬וסיכון להתפתחות נוקשות של המפרק המקובע‪ .‬לכן‪,‬‬
‫ניתן לשקול ניתוח גם בשברי עה"ס ללא תזוזה‪ ,‬בעיקר בשברים באזור‬
‫המותן‪ ,‬תוך התאמה לצרכיו של החולה‪ :‬מקצועו‪ ,‬עיסוקיו וסגנון חייו‪.‬‬
‫הניתוח המקובל בשברים ללא תזוזה הוא קיבוע בברגים נטולי‬
‫ראש (הקבורים לכל אורכם בתוך עה"ס)‪ .‬קיבוע שכזה יכול להתבצע‬
‫בגישה פתוחה או בגישה מלעורית‪ .‬במחקרים שנערכה בהם השוואה‬
‫‪52‬‬
‫סקירות‬
‫תרשים ‪:4‬‬
‫עיוות ה"דבשת" (‪ :)Humpback deformity‬המדידה נעשית בחתכים סגיטליים של‬
‫בדיקת ‪.CT‬‬
‫משמאל‪ :‬אנטומיה תקינה של עה"ס עם זווית תוך סקפואידית תקינה (עד ‪ 32‬מע') ‪-‬‬
‫מצביע על יחס תקין בין הקוטב המרוחק לקטב המקורב של עה"ס‪.‬‬
‫מימין‪ :‬יצירת עיוות ה"דבשת" על ידי יתר דורסיפלקציה של הקוטב המקורב לעומת‬
‫המרוחק‪ ,‬ועל ידי כך הגדלת הזווית התוך סקפואידית (מעל ‪ 32‬מע')‪.‬‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 150‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2011‬‬
‫גישה זו לתקן את ה'דבשת' אם זו נוצרה‪ .‬אחד החסרונות בגישה זו‬
‫כולל יצירת צלקת בעור שמקשה על תנועת שורש כף היד‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫קיימים אמצעים שונים לקיבוע השבר כגון ברגים נטולי ראש‪ ,‬כבלי‬
‫קירשנר וכדומה‪.‬‬
‫גישה דורסלית פתוחה‪ :‬מקנה חשיפה טובה לאזור הקוטב‬
‫המקורב של עה"ס‪ ,‬ובמהלכה‪ .‬יש להקפיד שלא לפגוע ברכס האחורי‬
‫של הרדיוס‪ ,‬משם מגיעה אספקת הדם העיקרית לעה"ס‪.‬‬
‫בשתי הגישות המצוינות לעיל (הוולרית והדורסלית)‪ ,‬לא נמצאו‬
‫הבדלים בזמן איחוי ובתפקוד היד לאחר האיחוי‪ .‬בנוסף‪ ,‬בזמן הקיבוע‬
‫יש לכוון את הבורג למרכז עה"ס בכל המנחים‪ ,‬מקביל לציר האורך‬
‫ומאונך לקו השבר‪ ,‬על מנת ליצור דחיסה מלאה של השבר [‪.]38‬‬
‫סיבוכים‬
‫בין קיבוע בגבס לקיבוע בניתוח בשברי עה"ס ללא תזוזה‪ ,‬לא‬
‫הודגם כל יתרון כלשהו בקיבוע בניתוח לעומת קיבוע בגבס בהיבט‬
‫התפקודי [‪ ,]37-35‬למעט חזרה מהירה יותר לעבודה [‪ .]37‬יתרה מזו‪,‬‬
‫קיבוע בניתוח אינו נטול סיכונים‪ ,‬וחלקם יפורטו בהמשך‪.‬‬
‫טיפול בשבר עם תזוזה‬
‫קיים הבדל משמעותי בהתייחסות ובטיפול בשברי עה"ס‪ ,‬עם‬
‫או ללא תזוזה‪ ,‬בשל הסיכון הגבוה לחוסר איחוי ולנמק גרמי (‬
‫‪ (Osteonecrosis‬הקיים בקרב ‪ 55%-50%‬מהמטופלים [‪,]26,21,8‬‬
‫ובעיקר כשמודגמת תזוזה בין מרכיבי השבר‪ .‬הטיפול בשברי עה"ס‬
‫עם תזוזה מצריך שחזור אנטומי של מרכיבי השבר וקיבוע פנימי‬
‫יציב‪ ,‬על מנת שתתאפשר הפעלה מהירה של שורש כף היד לאחר‬
‫הניתוח‪ .‬הטיפול בשבר עם תזוזה צריך להיות מהיר ומצריך לעיתים‬
‫קרובות בדיקת דימות מדויקת‪ ,‬כמו טומוגרפיה מחשבית טרום‬
‫ניתוחית‪ ,‬שתאפשר לקבוע יחס ומרחק בין חלקי השבר‪ .‬במאמרים‬
‫שונים שפורסמו [‪ ,]26,22,21‬הוגדרה תזוזה בשברי עה"ס ככזו‬
‫הגדולה ממ"מ אחד בין החלקים בצילום רגיל בכל מנח‪:‬‬
‫‪Lateral intrascphoid angle > 30º ,PA intrascaphoid angle > 40º,‬‬
‫‪Height-to length ratio > 0.65 ,Humpback deformity,‬‬
‫‪Scapho-lunate angle > 60º ,Radio-lunate angle > 30º .‬‬
‫כאשר אחד מהמנחים הללו מופיע בבדיקת הדימות ואינו מתוקן‬
‫במהלך הניתוח‪ ,‬קיים סיכון גבוה לחוסר איחוי של השבר [‪.]26,22,21‬‬
‫שבר בקצה המרוחק של עה"ס מחייב התייחסות והפנייה לניתוח‬
‫בכל החולים‪ ,‬וזאת בשל אספקת הדם הדלה לאזור שמגיעה מהחלק‬
‫המרוחק של עה"ס לכיוון החלק המקורב בזרימה לאחור (רטרוגרדית)‪,‬‬
‫בעיקר מהסעיפים הגביים (דורסליים) של העורק הרדיאלי [‪.]4,3‬‬
‫שיטות קיבוע‬
‫‪53‬‬
‫קיבוע מלעורי‪ :‬מקובל מאוד כיום בשברים ללא תזוזה או בשברים‬
‫עם תזוזה שהוחזרו בצורה אנטומית‪ .‬ניתן לבצעו בגישה וולרית או‬
‫דורסלית‪ .‬לא נמצא הבדל בזמן שנדרש לאיחוי השבר לאחר ניתוח‬
‫לעומת קיבוע בגבס [‪ ,]37-35‬אך נמצא כי זמן החזרה לעבודה‬
‫מתקצר משמעותית לאחר קיבוע בניתוח [‪.]37‬‬
‫גישה וולרית פתוחה‪ :‬הגישה הקלאסית על שם ‪,]24[ Russe‬‬
‫מקנה חשיפה טובה לאזור המותן והקוטב המרוחק של עה"ס‪ ,‬ללא‬
‫פגיעה בכלי הדם העיקריים‪ ,‬הנמצאים דורסלית‪ .‬בנוסף‪ ,‬מאפשרת‬
‫קיימים סיבוכים שונים לטיפול בשברי עה"ס‪ ,‬הנובעים מהיעדר טיפול‬
‫בשבר או מקיבוע לא מספק‪ .‬הסיבוכים הללו כוללים חסר איחוי‬
‫(‪ ,(Nonunion‬שעלול להוביל בהמשך לשינויים ניווניים עד כדי קריסת‬
‫העצמות הקרפליות של שורש כף היד (‪SNAC - Scaphoid nonunion‬‬
‫‪ ;)advanced collapsed‬איחוי במנח שאינו אנטומי (‪ ;)Malunion‬נמק‬
‫א־וסקולרי של הקוטב המקורב של עה"ס (]‪A vascular nercosis [AVN‬‬
‫‪ )of proximal pole‬וכדומה‪.‬‬
‫הדיווחים בספרות על שכיחות חוסר איחוי ) ‪( Nonunion‬‬
‫של שברי עה"ס נעים בין ‪ .]27,26,24[ 25%-5%‬גורמים המעלים‬
‫שכיחות חסר איחוי כוללים תזוזה של השבר הגדולה ממ"מ אחד‪,‬‬
‫שברים של הקוטב המקורב של עה"ס‪ ,‬נמק גרמי (‪,)Osteonecrosis‬‬
‫שברים לא יציבים מסוג ‪ Vertical oblique‬ועישון [‪ .]39,38‬במצבים‬
‫הללו‪ ,‬עשויים שיעורי חוסר האיחוי להגיע ל־‪.]39[ 55%-50%‬‬
‫חוסר איחוי מתבטא באופן קליני בכאב‪ ,‬בהגבלה בתנועת שורש‬
‫כף היד ובירידה בחוזק הלחיצה‪ Mack .‬וחב' [‪ ]10‬דיווחו על מהלך‬
‫התפתחות השינויים הניווניים בשורש כף היד בחולים עם חוסר‬
‫איחוי של עה"ס [‪ .]10‬בעשור הראשון שלאחר השבר נראים‬
‫השינויים הניווניים רק בעה"ס עצמה‪ .‬בעשור השני חלה התקדמות‬
‫של שינויים אלו גם לאזור המפרק הרדיו–סקפואידי‪ ,‬ואילו בעשור‬
‫השלישי מערבים השינויים את כל מפרקי שורש כף היד ‪(Pancarpal‬‬
‫)‪ .arthritis‬כאשר שבר בעה"ס אינו מתחבר או מתחבר במנח שאינו‬
‫אנטומי‪ ,‬או אז משתנה כל הקינמאטיקה של עצמות הקרפוס‪,‬‬
‫ושינוי זה עלול להוביל לדלקת של המפרקים הרדיוקרפליים‬
‫והמידקרפליים‪ ,‬בתבנית הדומה לזו של חולים עם פגיעה ברצועה‬
‫ה–‪.]40,21,10,8[ Scapholunate interosseous ligament‬‬
‫לסיכום‬
‫לעצם הסירה נודעת חשיבות עליונה במנגנון התנועה של שורש כף‬
‫היד‪ ,‬ולמעשה היא הגשר העיקרי בין שתי השורות הקרפליות של‬
‫כף היד‪ .‬שבר בעה"ס נפוץ מאוד ונגרם לרוב כתוצאה מנפילה עם‬
‫יד מושטת לפנים‪ .‬האבחנה של השבר מתבססת על בדיקה גופנית‬
‫וצילומי רנטגן‪ .‬כשלושים אחוזים מהשברים אינם נראים בצילום‬
‫הראשון‪ ,‬ומטופלים אלה זקוקים לקיבוע זמני בגבס ולבדיקות‬
‫דימות נוספות עד לאישוש‪/‬שלילת האבחנה‪ .‬שברים ללא תזוזה‬
‫מטופלים לרוב באופן שמרני באמצעות קיבוע בגבס‪ ,‬למעט שברים‬
‫בקוטב המקורב של עה"ס‪ ,‬המקובעים בניתוח‪.‬‬
‫כיום גוברת המגמה לנתח גם שברים ללא תזוזה הממוקמים במותן‬
‫עה"ס‪ ,‬בעיקר בקרב ספורטאים‪ ,‬ובקרב חולים צעירים ופעילים‪ ,‬מתוך‬
‫כוונה לקצר את משך חוסר הנעת שורש כף היד וההיעדרות מעבודה‪.‬‬
‫חוסר איחוי או פגם באיחוי של שבר בעה"ס‪ ,‬צפויים להוביל‬
‫סקירות‬
2011 ‫ • ינואר‬1 '‫ • חוב‬150 ‫הרפואה • כרך‬
‫ מיכאל דרקסלר‬:‫מחבר מכותב‬
'‫חטיבה אורתופדית ב‬
‫ תל אביב‬,‫מרכז רפואי סוראסקי‬
03-6974720 :‫טלפון‬
03-5221201 :‫פקס‬
drexler@smile.net.il :‫דוא"ל‬
‫לשינויים ניווניים הנובעים מחוסר יציבות בשורש כף היד; שינויים‬
.‫ בנוקשות ובירידה בכוח האחיזה‬,‫אלה מתבטאים בכאבים‬
‫ עם צפי‬,‫טיפול בסיבוכים אלו כרוך על פי רוב בניתוח נוסף‬
‫לירידה שאריתית קבועה בטווח התנועה וחולשה יחסית של שורש‬
,‫ זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה‬,‫ מכאן‬.‫כף היד‬
.‫הם המפתח להצלחת הטיפול‬
•
‫ביבליוגרפיה‬
54
1. Stahl S, Scaphoid fractures
in children. Harefuah,
2000;138:842-3, 910.
2. Hove LM, Epidemiology
of scaphoid fractures in
Bergen, Norway. Scand J
Plast Reconstr Surg Hand
Surg, 1999;33:423-6.
3. Gelberman RH & Menon
J, The vascularity of the
scaphoid bone. J Hand
Surg [Am], 1980;5:508-513.
4. Taleisnik J & Kelly PJ,
The extraosseous and
intraosseous blood supply
of the scaphoid. Bone J
Bone Joint Surg Am, 1966;
48: 1125-1137.
5. Berger RA & Landsmeer JM,
The palmar radiocarpal
ligaments: a study of adult
and fetal human wrist
joints. J Hand Surg [Am],
1990;15:847-54.
6. Bettinger PC, Linscheid
RL, Berger RA & al, An
anatomic study of the
stabilizing ligaments
of the trapezium and
trapeziometacarpal
joint. J Hand Surg [Am],
1999;24:786-98.
7. Sanders WE, Evaluation of
the humpback scaphoid
by computed tomography
in the longitudinal axial
plane of the scaphoid. J
Hand Surg [Am], 1988;
13:182-187.
8. Jiranek WA, Ruby LK,
Millender LB & al, Longterm results after Russe
bone-grafting: the effect of
malunion of the scaphoid.
J Bone Joint Surg Am,
1992;74:1217-1228.
9. Powell JM, Lloyd GJ &
Rintoul RF, New clinical
test for fracture of the
scaphoid. Can J Surg,
1988;31:237-8.
10.Mack GR, Bosse MJ,
Gelberman RH & Yu E, The
natural history of scaphoid
non-union. J Bone Joint
Surg Am, 1984;66:504-9.
11.Temple CL, Ross DC,
Bennett JD & al,
Comparison of sagittal
computed tomography
and plain film radiography
in a scaphoid fracture
model. J Hand Surg [Am],
2005;30:534-42.
12.Breederveld RS &
Tuinebreijer WE,
Investigation of computed
tomographic scan
concurrent criterion
validity in doubtful
scaphoid fracture of
the wrist. J Trauma,
2004;57:851-4.
13.Kumar S, O’Connor A,
Despois M & Galloway
H, Use of early magnetic
resonance imaging in
the diagnosis of occult
scaphoid fractures: the
CAST Study (Canberra
Area Scaphoid Trial). NZ
Med J, 2005;118:U1296.
14. Frykman G, Fracture of
the distal radius including
sequelae — shoulder-handfinger syndrome, disturbance
in the distal radio-ulnar joint
and impairment of nerve
function. A clinical and
experimental study.
Acta Orthop Scand.
1967; Suppl 108:3+.
15.Weber ER, Chao EY. An
experimental approach to
the mechanism of scaphoid
waist fractures. J Hand
Surg [Am], 1978;3:142-8.
16.Mayfield JK, Mechanism
of carpal injuries. Clin
Orthop Relat Res,
1980;149:45-54.
17.Murphy DG, Eisenhauer MA,
Powe J & Pavlofsky W, Can a
day 4 bone scan accurately
determine the presence
or absence of scaphoid
fracture? Ann Emerg Med,
1995;26:434-438.
18.Compson JP, The anatomy of
acute scaphoid fractures: a
three-dimensional analysis
of patterns. J Bone Joint
Surg Br, 1998;80:218-224.
19.Nakamura R, Imaeda T,
Horii E & al, Analysis
of scaphoid fracture
displacement by threedimensional computed
tomography. J Hand Surg
[Am], 1991;16:485-492.
20.Hunter JC, Escobedo
EM, Wilson AJ &
al, MR imaging of
clinically suspected
scaphoid fractures.
AJR Am J Roentgenol,
1997;168:1287-1293.
21.Amadio PC, Berquist TH,
Smith DK & al, Scaphoid
malunion. J Hand Surg
[Am], 1989;14:679-687.
22.Bain GI, Bennett JD,
MacDermid JC & al,
Measurement of the
scaphoid humpback
deformity using
longitudinal computed
tomography: intra- and
interobserver variability
using various measurement
techniques. J Hand Surg
[Am], 1998;23:76-81.
23.Douglas K, Smith MD,
Ronald L & al, Scaphoid
anatomy: evaluation
with complex motion
tomography. Radiology,
1989; 173:177-180.
24.Russe O, Fracture of
the carpal navicular.
Diagnosis, non-operative
treatment, and operative
treatment. J Bone Joint
Surg Am, 1960;42:759-68.
25.Herbert TJ, Fractured
scaphoid. St. Louis: Quality
Medical; 1990.
26. Ty JM, Lozano-Calderon
S & Ring D, Computed
tomography for triage of
suspected scaphoid fractures.
Hand (N Y), 2008;3:155-8.
Epub 2007 Sep 15.
27.Cooney WP 3rd, Dobyns JH
& Linscheid RL, Nonunion
of the scaphoid: analysis
of the results from bone
grafting. J Hand Surg
[Am], 1980;5:343-54.
28.Gelberman RH, Wolock BS
& Siegel DB, Fractures and
non-unions of the carpal
scaphoid. J Bone Joint Surg
Am, 1989; 71:1560-1565.
29.Chechik O & Rosenblatt Y,
Management of clinically
suspected scaphoid
fractures: a survey of current
practice in Israel. IMAJ,
2009: 4: April: 225-228.
30. Clay NR, Dias JJ, Costigan
PS & al, Need the thumb be
immobilised in scaphoid
fractures? A randomised
prospective trial. J Bone Joint
Surg Br, 1991;73:828-32.
31.Kaneshiro SA, Failla JM
& Tashman S, Scaphoid
fracture displacement
with forearm rotation in
a short-arm thumb spica
cast. J Hand Surg [Am],
1999;24:984-91.
32.Schramm JM, Nguyen
M, Wongworawat MD
& al, Does thumb
immobilization contribute
to scaphoid fracture
stability? Hand (N Y),
2008;3(Epub 2007 Aug 7).
33.Rhemrev SJ, van Leerdam
RH, Ootes D & al, Nonoperative treatment of
non-displaced scaphoid
fractures may be preferred.
Injury, 2009 ;40:638-41.
Epub 2009 Mar 25.
34.Prosser AJ, Brenkel IJ
& Irvine GB, Articular
fractures of the distal
scaphoid. J Hand Surg [Br],
1988;13:87-91.
‫סקירות‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 150‬חוב' ‪ • 1‬ינואר ‪2011‬‬
‫‪39.Szabo RM & Manske D,‬‬
‫‪Displaced fractures of‬‬
‫‪thescaphoid. Clin Orthop‬‬
‫‪Relat Res, 1988;230:30-8.‬‬
‫‪40.Ruby LK, Stinson J & Belsky‬‬
‫‪MR, The natural history‬‬
‫‪of scaphoid non-union. A‬‬
‫‪review of fifty-five cases.‬‬
‫‪J Bone Joint Surg Am,‬‬
‫‪1985;67:428-32.‬‬
‫‪immobilization for‬‬
‫‪nondisplaced scaphoid‬‬
‫‪fractures. J Bone Joint Surg‬‬
‫‪Am, 2001;83:483-8.‬‬
‫‪38.Jeon IH, Micic ID, Oh CW‬‬
‫‪& al, Percutaneous screw‬‬
‫‪fixation for scaphoid‬‬
‫‪fracture: a comparison‬‬
‫‪between the dorsal and the‬‬
‫‪volar approaches. J Hand‬‬
‫‪Surg Am, 2009;34:228-36.e1.‬‬
‫‪and radiological outcome‬‬
‫‪of cast immobilisation‬‬
‫‪versus surgical treatment‬‬
‫‪of acute scaphoid fractures‬‬
‫‪at a mean follow-up of 93‬‬
‫‪months. J Bone Joint Surg‬‬
‫‪[Br], 2008;90-B:899-905.‬‬
‫‪37.Bond CD, Shin AY,‬‬
‫‪McBride MT & Dao‬‬
‫‪KD, Percutaneous‬‬
‫‪screw fixation or cast‬‬
‫‪35.Saeden B, Tornkvist H,‬‬
‫‪Ponzer S & Hoglund M,‬‬
‫‪Fracture of the carpal‬‬
‫‪scaphoid. A prospective,‬‬
‫‪randomised 12-year‬‬
‫‪follow-up comparing‬‬
‫‪operative and conservative‬‬
‫‪treatment. J Bone Joint‬‬
‫‪Surg Br, 2001;83:230-4.‬‬
‫‪36.Dias J J, Dhukaram V,‬‬
‫‪Abhinav A & al, Clinical‬‬
‫כרוניקה‬
‫לקראת פיתוח תרכיב משופר נגד שפעת‬
‫וואי וחב' ניסו גישה חדשה לפיתוח תרכיב נגד שפעת (‪Science‬‬
‫‪ .)doi:10.1126/science.1192517‬החוקרים חיסנו עכברים וסמורים‬
‫( ‪ )FERRETS‬בדנ"א המקדד לחלבון המאלוטינין של הזן ‪H1N 1‬‬
‫של נגיף השפעת‪ ,‬ובהמשך חיסנו את החיות בתרכיב עונתי נגד‬
‫שפעת או בנגיף אדנו שתיפקד כנשא לחלבון ההמאלוטינין‪.‬‬
‫השילוב בין שני החיסונים הישרה ייצור נוגדנים המנטרלים‬
‫כנגד טווח רחב של זני שפעת שניסו החוקרים ‪ -‬זנים שהופיעו‬
‫משנת ‪ 1934‬עד ‪.2007‬‬
‫הנוגדנים הללו גם הגנו על בעלי החיים בפני הוקעה בנגיף‬
‫שפעת‪ .‬משטר דומה של חיסון בקופים הביא ליצירת נוגדנים‬
‫מנטרלים גם בחיות אלה‪.‬‬
‫איתן ישראלי‬
‫כרוניקה‬
‫חיסון נגד שפעת של נשים הרות מיטיב עם הילוד‬
‫אייק וחב' בדקו את יעילות החיסון של נשים הרות על עמידות‬
‫התינוקות לשפעת שישה חודשים ממועד הלידה (‪http://link.‬‬
‫‪ .)reuters.com/gub96p Arch Pediatr Adolesc Med 2010‬המחקר‬
‫נערך בשמורות אינדיאנים‪ ,‬שם התינוקות רגישים יותר לזיהומי‬
‫מערכת הנשימה מאשר האוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫החוקרים בדקו ‪ 1,160‬נשים וילדיהן במשך שלוש עונות‬
‫שפעת בין השנים ‪ .2005-2002‬שיעור מחלות שפעת ודמויות־‬
‫שפעת היה ‪ 6.7‬ל־‪ 1,000‬ימי אדם‪ ,‬לתינוקות שאמהותיהם חוסנו‬
‫נגד שפעת‪ ,‬לעומת ‪ 7.2‬ל־‪ 1,000‬ימי אדם כשהאמהות לא חוסנו‪.‬‬
‫כאשר נבדק דם התינוקות‪ ,‬נמצא יחס הפוך בין רמת הנוגדנים‬
‫בדם ובין שכיחות השפעת‪ .‬החוקרים סיכמו‪ ,‬כי חיסון נגד שפעת‬
‫חשוב לנשים הרות‪ ,‬וכי יש לו השפעה מיטיבה גם על הילודים‬
‫במשך שישה חודשים לפחות‪.‬‬
‫איתן ישראלי‬
‫כרוניקה‬
‫טמיפלו יעיל נגד נגיף השפעת מסוג ‪H1N5‬‬
‫דרייר וחב' דיווחו על ‪ 308‬חולים שנדבקו בשפעת מסוג ‪H1N5‬‬
‫ב־‪ 12‬מדינות‪ ,‬בעיקר באסיה‪ ,‬וטופלו בתרופות שונות ( ‪http://‬‬
‫‪.)link.reuters.com/hym87p J Infect Dis 2010;202:1154‬‬
‫מאה וחמישים (‪ )150‬חולים טופלו בטמיפלו בלבד‪ 24 ,‬בנוגדי‬
‫נגיפים אחרים‪ ,‬ואילו ‪ 134‬לא נטלו תרופות נוגדות נגיפים‪ .‬שיעור‬
‫ההישרדות בכל האוכלוסייה היה ‪ ,43.5%‬אך בנוטלי טמיפלו היה‬
‫שיעור ההישרדות ‪ 60%‬לעומת ‪ 24%‬בלבד בקבוצה שלא נטלה כל‬
‫תרופות‪ .‬שיעור ההישרדות היה ‪ 83%‬בקרב חולים שנטלו טמיפלו‬
‫‪55‬‬
‫תוך יומיים מהופעת התסמינים ‪ 63% -‬יותר מקבוצת הבקרה ללא‬
‫תרופות‪ .‬התחלת טיפול בטמיפלו בין היום השלישי לשמיני מהופעת‬
‫התסמינים העלה את שיעור ההישרדות ב־‪ 21%‬לערך (ל־‪ ,)50%‬אך‬
‫לאחר היום השמיני לא נמצאה הטבה בנטילת התרופה‪.‬‬
‫חוקרים אחרים הציעו‪ ,‬כי טיפול בריכוז גבוה של פרמאוויר‬
‫או זאנאמיוויר (פעמיים ביום ‪ 150‬מ"ג) במשך ‪ 10-7‬ימים‪ ,‬עשוי‬
‫להיות מערך טיפול עדיף על פני מערך הטיפול הרווח בטמיפלו‪.‬‬
‫איתן ישראלי‬