להורדת המאמר המלא - העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה

‫היחידה לטיפול ומחקר בהפרעות אכילה‬
‫מרפאה לבריאות הנפש הנוטרים‬
‫(דוידסון) רעננה‬
‫• ד"ר עינת צוברי‪ ,‬חיה דורון‪ ,‬תמי לוינגר‪,‬‬
‫רותי שרף‪ ,‬נסיה זיפמן וד"ר אבלין שטיינר‬
‫• מרכז לבריאות הנפש שלוותה‬
‫• שירותי בריאות כללית‬
‫‪• eynat@dr-zubery.co.il‬‬
‫‪• etzubery@clalit.org.il‬‬
‫מבוא‬
‫•‬
‫•‬
‫מורכבות הטיפול בסובלים מהפרעות אכילה נובעת בראש וראשונה‬
‫מההתנגדות הגלויה או הסמויה לטיפול‪ .‬המודל המשפחתי שנציג היום‬
‫הוא תוצר של חיפושי דרך להתמודדות עם אתגרים ועמידות לשינוי‬
‫שהציבו בפנינו המטופלים ובני משפחותיהם‬
‫מההיבט האינטרא‪-‬פסיכי‪ ,‬סימפטום זה כפי שמוצא את ביטויו בדרך‬
‫האכילה או אי האכילה ובגודל הגוף‪ ,‬מבטא אצל מתבגרים רבים זעקה‬
‫אילמת של קונפליקט תלות עצמאות‪ ,‬אקט נואש לנפרדות מחד‪,‬‬
‫והתנהגות שמחייבת טיפול אימהי כבתינוק מאידך‪ .‬אצל מתבגרים‬
‫אחרים הינו תגובה לאירועי חיים בלתי נסבלים והגוף הוא הדרך‬
‫היחידה לספר את הסיפור‬
‫מבוא‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פענוח תהליך זה שברובו אינו מודע טמון בין היתר בהבנת הדנמיקה בין‬
‫ההורים לנערה‪ ,‬מקומה בזוגיות שביניהם ומקומה אצל כל אחד מהם‬
‫לחוד‬
‫אחת השאלות שמעסיקות אותנו בטיפול בילדים ובנוער‪ ,‬היא באיזה‬
‫אופן לערב את ההורים בטיפול‬
‫בהפרעות אכילה מעורבות מותאמת של ההורים מהרגע הראשון של‬
‫המשבר הכרחית כמעט תמיד לצורך יעילות הטיפול במתבגר ובבוגר‬
‫הצעיר‬
‫התערבות בשעת משבר(‪)1‬‬
‫•‬
‫בעיתוי שבו מתרחשת הפניה למרפאה להפרעות אכילה המטופלת‬
‫והוריה במשבר ‪ ,‬זאת ללא קשר לחומרת הפרעת האכילה‬
‫•‬
‫בעיתוי זה‪ ,‬כאשר מתרחשת פנייה לבקשת עזרה מקצועית‪ ,‬חלה הפרה‬
‫באיזון( הומואסטזיס) המשפחתי‬
‫•‬
‫החולי שהוכחש לרוב זמן לא מועט ע"י המטופל ואחרים משמעותיים‬
‫בסביבתו‪ ,‬מגיע למודעות‪ ,‬אם ע"י הסביבה או ע"י המטופל עצמו‬
‫התערבות בשעת משבר(‪)2‬‬
‫•‬
‫המטופלת במשבר כיון שמבינה שמוכרחה לקבל עזרה‪ ,‬היא חשופה‬
‫ללחץ המשפחתי או הסביבתי (ביה"ס) ומפחדת להיפרד מ"הזהות‬
‫החולה שלה"‬
‫•‬
‫יש לאבחן מה הביא את המשפחה בעיתוי הזה לפנות לעזרה בשילוב‬
‫עם הבנת הטריגר לפרוץ המחלה(סדק)‬
‫•‬
‫התערבות מותאמת ‪,‬תאפשר למשפחה לשתף פעולה בפרוטוקול‬
‫הטיפולי (ננסח ביחד עם ההורים את ההשערה)‬
‫התערבות בשעת משבר (‪)3‬‬
‫•‬
‫הצוות המאבחן צריך לשדר בטחון ונחישות בניהול המשבר‬
‫•‬
‫מצב גופני ונפשי אקוטי‪ ,‬מחייב התערבות מיידית ונחושה‬
‫•‬
‫כל תוכנית צריכה לקחת בחשבון דה‪-‬קומפנסציה רפואית‬
‫ופסיכיאטרית מעת לעת‬
‫רציונל למודל המשפחתי‬
‫•‬
‫בשנות השבעים עד אמצע שנות התשעים‪ ,‬תיאוריות משפחתיות‬
‫בהפרעות אכילה הדגישו טיפול משפחתי מערכתי (מינושין‪ ,‬פלצולי)‬
‫•‬
‫החוקרים בשני העשורים האחרונים תמימי דעים שהניסיון לאפיין מבנה‬
‫של משפחות הסובלות מא‪.‬נ‪ .‬או ב‪.‬נ‪ .‬נכשל (מודל טרנס דיאגנוסטי)‬
‫•‬
‫בשל האקוטיות של ההפרעה‪ ,‬הדנמיקה במשפחה מושפעת רבות‬
‫מהדאגה לבריאותה של המטופלת וקשה להבחין מתי החלה‬
‫הרציונל למודל המשפחתי‬
”The existence of eating disorder in most families,
seems to lead to fixed patterns of interaction around
it.
Just as an eating disorder becomes a buffling and
impenatrable autonomous condition within the
individual, the organization of the family around the
individual and her behavior have a life of its own”
Collahan & Senior (1995)
‫רציונל למודל המשפחתי‬
‫בשני העשורים האחרונים מודגש הטיפול באינדיבידואל‬
‫•‬
‫(בכל גיל) עם הבנה של הקונטקסט המשפחתי(מודסלי)‬
‫• הפרדת הטיפול בין הנערה להוריה חשובה בשל סוגיית‬
‫הנפרדות‪ ,‬הדפוסים החזרתים של האינטראקציה בין הנערה‬
‫לבני משפחתה שמתמצים בסוגיית האוכל ומראה הגוף‬
‫• במשפחות עם רמת ביקורת גבוהה (‪( EE‬וקונפליקטים סוערים‬
‫בין הנערה להוריה ובין ההורים לבין עצמם‬
‫• במידה ויש חשד לאלימות מילולית‪ ,‬פיזית ומינית‬
‫• אחוזים גבוהים של הפרעות חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬הפרעות אכילה‬
‫בקרב ההורים (‪)Treasure‬‬
‫הרציונל למודל המשפחתי‬
‫•‬
‫מודגש הצורך להבין את הדיאלוג הלא מודע בין הורים לבת כפי‬
‫שמבוטא דרך הסימפטום‬
‫•‬
‫בהפרדת הטיפול נוצר מרחב המאפשר לנערה לבדוק מה משמש‬
‫אובייקט האוכל בדיאלוג שלה עם הוריה ומאפשר להורים לבדוק‬
‫בנפרד ממנה‪" ,‬מי" הנערה הזאת עבורם‪ ,‬מה התפקיד המשפחתי‬
‫שנושאת ולברר את השפעת הזוגיות והקשיים בזוגיות על ההורות‬
‫המודל המשפחתי במרפאה (‪)FB-FT‬‬
‫‪Family Based Program Focused on Parents‬‬
‫אז מהם השלבים של טיפול משפחתי ממוקד הורים?‬
‫תהליך האבחון וקביעת תוכנית הטיפול‬
‫• שלב ראשון‪ :‬ייצוב מצב גופני והפחתת התנהגויות מזיקות‬
‫פסיכותרפיה תמיכתית‪ ,‬קבוצה פסיכו ‪ -‬חינוכית להורים (‪ 6‬מפגשים)‬
‫• שלב שני‪:‬פסיכותרפיה פסיכו דינמית לנערה ו"פסיכותרפיה הורית"‬
‫פסיכו דינמית במסגרת קבוצתית (‪ 25‬מפגשים)‬
‫• שלב שלישי‪" :‬פסיכותרפיה הורית" פרטנית‪ ,‬זוגית או משפחתית‬
‫בהתאם לצורך‬
‫שלב ‪ :1‬תיאור קבוצה פסיכו חינוכית‬
‫•‬
‫טיפול פסיכו חינוכי הינו חלק מהגישה הקוגניטיבית התנהגותית והפך‬
‫להיות חלק בטיפול –‪ED‬‬
‫הרכב‪-‬שני הורים מכל סוגי ה‪.‬א כיון שלהטרוגניות ‪ -‬כוח טיפולי‪ .‬עד ‪10‬‬
‫זוגות‪ .‬שני ההורים חייבים להשתתף בקבוצה גם אם הם גרושים‪ .‬לגיוס‬
‫האבות לקבוצה ערך טיפולי חשוב‬
‫•‬
‫משך ‪ -‬שישה מפגשים בני שעה וחצי‪ .‬מקבלים חומר כתוב‬
‫•‬
‫מי לא משתתף? הורים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות חמורות‪,‬‬
‫הורים עם רמה גבוהה של קונפליקטים בזוגיות‬
‫•‬
‫תיאור קבוצה פסיכו חינוכית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הכוח הקבוצתי בראשית הכניסה למרפאה מפחית רגשות של‬
‫בושה‪ ,‬אשמה וכישלון שעלולים להתעורר מול מטפל אחד‬
‫הקבוצה ממוקדת בשילוב של מתן מידע על הפרעת האכילה‬
‫וגורמיה‪ ,‬בהתמודדויות היומיומיות של כל משפחה ומקנה כלים‬
‫להתמודד עם המצב האקוטי‬
‫מטרות המנחים‪ :‬להעלות חרדה מחד ולהפחית אשמה מאידך‪,‬‬
‫לטעת תקווה‪ ,‬לעשות הערכה לכוחות של ההורים להתמודד עם‬
‫משימות היום‪-‬יום במיוחד במצבים של אשפוז בית‬
‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‪-‬‬
‫‪ 25‬מפגשים‬
‫•‬
‫הצטלבות בין שני סוגי העברה ‪ :‬העברה אופקית המתרחשת בין‬
‫חברי הקבוצה להעברה אנכית המתרחשת בין המנחים לקבוצה‬
‫•‬
‫הדיאלקטיקה שבין האוניברסלי לפרטיקולרי‬
‫•‬
‫התבוננות על הפרעת האכילה כאוסף תסמינים לבין התבוננות‬
‫כסימפטום‬
‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬
‫• הצטלבות בין שני סוגי העברה העברה אופקית המתרחשת‬
‫בין חברי הקבוצה להעברה אנכית המתרחשת בין המנחים‬
‫לקבוצה‬
‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬
‫• הדיאלקטיקה שבין האוניברסלי לפרטיקולרי‬
‫שלב ‪ :2‬פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬
‫• התבוננות על הפרעת האכילה כאוסף תסמינים לבין התבוננות‬
‫כסימפטום‬
‫הדרכת הורים‬
‫האכילה‪ :‬שדה קרב של קונפליקט תלות‪-‬‬
‫עצמאות‬
‫מסקנה‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫עידוד לנפרדות‬
‫הכנת המזון והגשתו‬
‫ישיבה בנוכחות הנערה‬
‫האכילה באחריותה‬
‫התייחסות ההורים למבנה גופה או צורת אכילתה של הנערה יקבעו במידה רבה כיצד תחוש‬
‫ביחס לגופה‬
‫התרומה של פסיכותרפיה הורית‬
‫קבוצתית‬
‫• הכוחות הפועלים בהצלבה של העברה אופקית המתרחשת בין‬
‫חברי הקבוצה להעברה אנכית המתרחשת בין המנחים‬
‫לקבוצה מאפשרים לנוע בין התבוננות על הפרעת האכילה‬
‫כאוסף תסמינים לבין התבוננות כסימפטום ומחייב לנוע‬
‫בנדנדה שבין האוניברסלי לפרטיקולרי לכוון האחרון‬
‫התרומה של פסיכותרפיה הורית קבוצתית‬
‫•‬
‫התהליך הקבוצתי איפשר לתמר לבדוק "מי" כל אחת מהבנות עבורה‪ ,‬את‬
‫תהליכי ההזדהות והנפרדות המורכבים עימן‪ ,‬זאת באמצעות שיח עם‬
‫הורים אחרים ובאמצעות מעורבות הולכת וגדלה של אברהם‬
‫•‬
‫בכך התהליך הקבוצתי מדרבן דרך מפגש עם אחרים לבדוק את העמדה‬
‫המאפיינת כל אחד וכיצד עמדה זו משפיעה על התקדמות להחלמה‬
‫•‬
‫הממצא העיקרי הוא מעורבות מותאמת יותר של שני ההורים והבנה טובה‬
‫יותר של מה משמש "אובייקט האוכל" ביחסיה של טלי עם הוריה‬
‫• שלב ‪ :3‬פסיכותרפיה הורית פרטנית‪ ,‬זוגית או‬
‫משפחתית‬
‫– האם נושאת הסימפטום היא בהכרח‬
‫המטופלת המרכזית?‬
‫אז את מה הילדים "אוכלים"‬
‫ואת מי ההורים "מאכילים"?‬
‫העיסוק בגוף ובאוכל כשדה קרב לאירועי חיים וקונפליקט‬
‫תלות‪-‬עצמאות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ד"ר עינת צוברי‪ ,‬עו"ס קלינית‪,‬‬
‫אחראית היחידה‬
‫חיה דורון‪ ,‬עו"ס קלינית‬
‫יעל שטראוס הנדל עו"ס קלינית‬
‫רות ארצי‪ ,‬עו"ס קלינית‬
‫אפרת רבינסקי לוי‪,‬עו"ס קלינית‬
‫רותי שרף‪ ,‬פסיכולוגית קלינית‬
‫ד"ר שירי שדה שרביט‪ ,‬פסיכולוגית‬
‫קלינית‬
‫ד"ר חוה בר דוד‪,‬מתמחה בפסיכולוגיה‬
‫חמוטל כהן‪ ,‬מטפלת בתנועה‬
‫גליה רחמני‪ ,‬מטפלת בתנועה‬
‫אסתי מנקובסקי‪ ,‬מטפלת באמנות‬
‫ריבה פרי‪ ,‬ביבליותרפיה‬
‫• ד"ר אבלין שטיינר פסיכיאטרית‬
‫מבוגרים‪,‬מנהלת מרפאת‬
‫"הנוטרים"‬
‫• ד"ר אורית ושלר‪,‬‬
‫פסיכיאטרית ילדים‬
‫• ד"ר דניאל הרדוף‪ ,‬רופא מתבגרים‬
‫• עירית הלוי‪,‬אחות‬
‫דיאטניות קליניות‪:‬‬
‫• נעמה בינסטד‬
‫• רינת גרונדמן‪-‬שם טוב‬
‫• נופר מילר‪-‬מאירי‬
‫• קרן לונגו‪,‬מטפלת בתנועה‬
‫• נסיה זיפמן עו"ס קלינית‬
eynat@dr-zubery.co.il
etzubery@clalit.org.il